Formulir Klaim KehilanganAtau Kerusakan Terhadap Benda Bergerak

Loss or Damage to Moveable Property Claim Form

Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines

i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. This form shall be filled in correctly, completely and clearly. Claim can only be processed if all supporting documents have been completed.

ii. Semua dokumen pendukung asli harap dilampirkan. All original documents shall be attached.

Keterangan Peserta Information of Claimant 1. Nama Tertanggung :

Name of Insured2. Alamat :

Address

3. Kode Pos : Postal Code

4. Nomor Telepon : Phone Number

5. Email : Email

6. Nomor Polis : Policy Number

7. Nomor Kartu Kredit : Credit Card Number

8. Tipe Kartu kredit :o Classic o Gold oPlatinum Type of Credit Card (Pilih salah satu / Please select one)

9. Saat Kehilangan atau Kerusakan : Jam Tempat Date of Loss or Damage Time Place

10. Dimana barang tersebut disimpan sewaktu berada didalam perjalanan Where the goods were kept during transit

11. Kantor Polisi di mana kehilangan dilaporkan Police Station to which loss was reported Tanggal/ Date

12. Terangkan dengan jelas menurut keyakinan dan kepercayaan Anda bagaimana kehilangan atau kerusakan terjadi: Please state briefly to the best of your knowledge and belief how the loss or damage occurred

13. Apakah Anda mencurigai suatu pihak yang terlibat? Have you had any suspicion as to any parties implicated Jika demikan, jelaskan If so, please give particular

Page 1 of 3

14. Apakah Anda pemilik tunggal dari barang yang hilang atau rusak: Are you the sole owner of the property lost or damage

15. Apakah barang-barang yang Anda tuntut ini diasuransikan kepada Asuransi lain terhadap semua atau sebagian risiko, yang dijamin oleh polis di atas? Is the property in respect of which you are making a claim insured with any other Insurer against all or any of the risks covered by the above Policy Jika demikian, berikan keterangan If so, give particular

16. Apakah Anda pernah membuat tuntutan pada suatu penanggung mengenai kehilangan atau kerusakan terhadap suatu resiko yang ditanggung oleh Polis tersebut diatas? Have you ever made a claim on any Insurer in respect of loss or damage by any of the risks covered by the above Policy Jika Ya, mohon jelaskan If so, please give particulars

17. Sebutkan jumlah tuntutan secara terperinci di bagian berikutnya Please state the total amount claimed as set out in below detail

Keterangan Tuntutan Statement of Claim • Formulir ini harus dilengkapi dan dikembalikan kepada Perusahaan dalam waktu tujuh hari setelah diterima oleh si penuntut; sebelum

mengisi pemohon klaim diminta untuk membaca kondisi-kondisi pada Polis; jika dibuat keterangan palsu untuk menguatkan tuntutan, maka tuntutan akan batal. This form must be completed and delivered to the Company within seven days of its receipts by the claimant; before completing it, the claimant is requested to read the conditions of the policy; if false statement is made in support of claim, the claim shall be void.

• Si penuntut harus segera mengambil langkah–langkah yang praktis untuk mengikuti jejak dan mendapatkan kembali atau melindungi harta bendanya dan melapor pada polisi. The claimant must promptly take all practicable steps to trace and recover or preserve the property and notify the police.

• Kecuali disebutkan dalam polis, jumlah yang dituntut untuk suatu barang dibatasi dengan nilainya pada waktu kehilangan. Unless otherwise stated in the policy, the amount that can be claimed on any articles is limited to the actual value at the time of loss. Barang yang Hilang/Rusak / Article Stolenor Damaged

Nama dan Alamat Dari SiapaBarang Dibeli / Name and Address of Party from Whom Article was Purchased

TanggalPembelian /DatePurchased

Harga Pembelian / Price Paid

NilaiSekarang /Present Value

Penjelasan Kehilanganatau Kerusakan /Details of Loss or Damage

Pembelian

Date

Purchased

Mohon lampirkan laporan kepolisian untuk kehilangan yang diakibatkan pencurian. Please attach police report for losses involving theft.

Saya/Kami menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar untuk tiap hal dan bahwa tidak ada keterangan yang disembunyikan. I/We declare the foregoing particulars to be true in every respect and that no information has been suppressed.

Saya/Kami menyatakan bahwa jumlah yang dituntut sebanding dengan jumlah di mana saya/kami berhak menuntut sesuai dengan syarat pada polis. I/We declare that the sum claimed represents the amount I am/We are entitled to claim in accordance with the terms of the policy.

Page 2 of 3

Page 3 of 3

Chubb. Insured.SM

PT Chubb General Insurance Indonesia. Jl. Mangga Dua Raya, Komplek Grand Boutique Centre Blok E No. 2-4 Jakarta 14430, Indonesia. Tel: +62-21 6230 9433. Fax: +62-21 612 6641/42/43/45. Hotline: 1500 257. Web: www.chubb.com/id.

PT Chubb General Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

06/16

Pernyataan/Surat KuasaDeclaration/Authorization

Saya/Kami menyatakan bahwa seluruh informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya dan Saya/Kami tidak menahan/menyembunyikan informasi yang mempengaruhi PT Chubb General Insurance Indonesia dalam pertimbangan klaim. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar.I/We declare that the information given in the above are true and complete in every detail and I/We do not withhold any information likely to affect PT Chubb General Insurance Indonesia’s consideration of the claim. I/We understand the claim may be refused or reduced if the given information is incorrect.

Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia mengumpulkan dan menyimpan data pribadi Saya/Kami untuk menyediakan, mengelola, mengembangkan dan menawarkan berbagai produk dan jasa asuransi kepada Saya/Kami. Untuk mencapai hal tersebut, PT Chubb General Insurance Indonesia dapat mengungkapkan data pribadi Saya/Kami kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk para penyedia jasa dan perusahaan lain dalam kelompok usaha PT Chubb General Insurance Indonesia. Saya/Kami setuju bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya/Kami dengan cara yang demikian.I/We understand and agree that PT Chubb General Insurance Indonesia collect and record My/Our personal data to provide, manage, develop and offer various insurance product and service to Me/Us. To achieve this, PT Chubb General Insurance Indonesia may disclose My/Our personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including service providers and other companies within PT Chubb General Insurance Indonesia’s group of business. I/We hereby consent to PT Chubb General Insurance Indonesia recording, using and disclosing My/Our personal data in this way.

Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi lainnya, broker dan agen asuransi tentang informasi yang berhubungan dengan kredit atau catatan klaim asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.I/We authorize PT Chubb General Insurance Indonesia to give and obtain from other insurers, insurance reference bureau and credit reporting agencies any information relating to the insured credit or insurance history as well as insurance claim information obtained during the course of this contract.

Nama & tanda tangan Pemohon Klaim / Name & Signature of Claimant

Tanggal / Date

Cara Pembayaran Klaim Method of Claim Payment

Nama Pemegang Polis : Policy Holder’s Name

Nomor Polis : Policy Number

Informasi Bank Bank Transfer Information

Nama Bank-Cabang : Name of Bank-Branch

Nomor Rekening : Account Number

Atas Nama : In the Name of

Nama & tanda tangan Pemegang Klaim / Name & Signature of Claim Holder

Tanggal / Date