Formulir Klaim Rawat Inap dan Pembedahan

Hospitalisation and SurgicalClaim Form(Provider/Reimbursement)

Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines

i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. This form shall be filled in correctly, completely and clearly. Claim can only be processed if all supporting documents have been completed.

ii. Semua dokumen pendukung asli harap dilampirkan. All original documents shall be attached.

Bagian IKeterangan Peserta Section 1 - Information of Claimant(diisi oleh Peserta yang mengajukan klaim / filled in by claimant) 1. Nama Perusahaan/Pemegang Polis :

Company Name/Policy Holder’s name 2. Nama Pekerja :

Employee’s Name 3. NIP :

NIP 4. Nomor Rekening Bank Pekerja untuk :

Pembayaran Klaim Reimbursement Employee’s Bank Account Number for Reimbursement Claim Settlement

5. Nama Pemilik Rekening : Bank Account Holder Name

6. Nomor Rekening : Bank Account Number

7. Nama Pasien : Patient’s Name

8. Hubungan Dengan Pekerja : Relationship To The Employee

9. Tanggal Lahir : Date of Birth

10. Nomor Kartu Peserta : Member ID Card Number

11. Email : Email

12. Apakah perawatan ini akibat dari kecelakaan? Is the treatment caused by an accident oYa / Yes oTidak / No ( Jika “ya” mohon dicantumkan / If the answer is yes, please describe)a. Tanggal kecelakaan :

Date of the accidentb. Penyebab dari kecelakaan :

Cause of the accident 13. Apakah Tertanggung pernah mendapat perawatan sebelumnya untuk keadaan/

penyakit ini? Do the Claimant had previous treatment for this condition/illnessoYa / Yes oTidak / NoJika ”ya” mohon diberikan keterangan lengkap pada lembar terpisah If yes, please provide complete description on separate sheeta. Nama Dokter yang merawat :

The treating Doctor’s name

Page 1 of 4

14. Apakah Tertanggung atau anggota keluarga mempunyai asuransi kesehatan yang lain? Whether Insured or a family member have other health insuranceoYa / Yes oTidak / No( Jika “ya” mohon dicantumkan / If the answer is yes, please describe)a. Nama perusahaan asuransi :

Insurer company’s nameb. Nomor Polis :

Policy Number

Pernyataan/Surat KuasaDeclaration/Authorization

Saya/Kami menyatakan bahwa seluruh informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya dan Saya/Kami tidak menahan/menyembunyikan informasi yang mempengaruhi PT Chubb General Insurance Indonesia dalam pertimbangan klaim. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar.I/We declare that the information given in the above are true and complete in every detail and I/We do not withhold any information likely to affect PT Chubb General Insurance Indonesia’s consideration of the claim. I/We understand the claim may be refused or reduced if the given information is incorrect.

Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia mengumpulkan dan menyimpan data pribadi Saya/Kami untuk menyediakan, mengelola, mengembangkan dan menawarkan berbagai produk dan jasa asuransi kepada Saya/Kami. Untuk mencapai hal tersebut, PT Chubb General Insurance Indonesia dapat mengungkapkan data pribadi Saya/Kami kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk para penyedia jasa dan perusahaan lain dalam kelompok usaha PT Chubb General Insurance Indonesia. Saya/Kami setuju bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya/Kami dengan cara yang demikian.I/We understand and agree that PT Chubb General Insurance Indonesia collect and record My/Our personal data to provide, manage, develop and offer various insurance product and service to Me/Us. To achieve this, PT Chubb General Insurance Indonesia may disclose My/Our personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including service providers and other companies within PT Chubb General Insurance Indonesia’s group of business. I/We hereby consent to PT Chubb General Insurance Indonesia recording, using and disclosing My/Our personal data in this way.

Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan Saya/Kami untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT Chubb General Insurance Indonesia atau mereka yang mewakilinya, dan Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia untuk memperoleh setiap dan semua informasi berhubungan dengan hal tersebut.I/We hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital/Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to My/Our condition to PT Chubb General Insurance Indonesia or their Authorised Representative and I/We hereby authorize PT Chubb General Insurance Indonesia to obtain such knowledge and information with that regards. Tanda tangan & nama Pasien / Signature & Name of Patient

Tanggal / Date

( Jika pasien dibawah usia 18 tahun, ditandatangani oleh orang tua atau wali)(If patient is under 18 years old, parent or guardian hould sign this section)

Page 2 of 4

Bagian IIDiisi oleh Dokter yang MerawatSection II - Completed by the Treating Doctor

1. Keterangan umum General informationa. Nama Pasien :

Patient’s name b. Umur : Jenis Kelamin:

Age Sex c. Nama Dokter yang merawat :

Treating Doctor’s name d. Nama dan alamat Rumah Sakit :

Name and address of the Hospital Kota: Kode Pos : City Postal Code Nomor Telepon: Nomor Faks : Phone Number Fax Number

2. Anamnesia Anamnesia a. Keluhan utama Pasien :

Main symptom of Patient b. Keluhan tambahan :

Additional symptom c. Pemeriksaanfisikyangdilakukan :

Physical examinations were performedd. Terapi yang diberikan :

Therapy givend. Diagnosa :

Diagnosee. Alasan sehingga Pasien dirujuk :

untuk perawatan inap The reason of reffering Patient for hospitalisation

f. Adakah pemeriksaan patologi yang disarankan? Mohon jelaskan alasan dilakukannya pemeriksaan patologi ( jika ada) dari diagnosa diatas? Is there any pathology examination suggested? Please explain the reason for pathology examination (if any) of the above diagnosis

g. Apakah diagnosa berhubungan dengan penyakit bawaan/kongenital/hormonal? oYa / Yes oTidak / No Is the diagnose related to hereditary/congenital/hormonal

Jika ya, jelaskan If yes, please explain

h. Apakah pasien pernah mendapat perawatan sebelumnya untuk keadaan/penyakit ini? oYa / Yes oTidak / No Do the patient had received previous treatment for this condition/illness

Jika ya, mohon dicantumkan perawatan apa yang diberikan dan kapan? If yes, please stated what treatment given and when

i. Apakah cedera disebabkan oleh kecelakaan? oYa / Yes oTidak / No Were your injuries caused by an accident

Jika ya, kecelakaan apakah If yes, what accident

• Terkait dengan kendaraan bermotor oYa / Yes oTidak / No Motor vehicle related oTidak oYa, mohon dilengkapi : Tanggal Jam No Yes, please complete Date Time

• Terkait dengan dengan pekerjaan Work related oTidak oYa, mohon dilengkapi : Tanggal Jam No Yes, please complete Date Time

Mohon diberikan penjelasan detail kecelakaan dalam lembar terpisah Please provide accident detail on a seperate sheet

Page 3 of 4

3. Perawatan Treatmenta. Jika dilakukan pembedahan, sebutkan tindakan pembedahannya

If surgery was performed, please specify the details

b. Perawatan lainnya yang diberikan selama dirawat inap di Rumah Sakit Other treatment which given during hospitalisation

4. Periode perawatan Rumah Sakit Period of Hospitalisation treatmenta. Tanggal dan pukul waktu masuk Tanggal (Tgl/Bln/Thn) Jam

Date and time admission Date (DD/MM/YY) Timeb. Tanggal dan pukul waktu keluar Tanggal (Tgl/Bln/Thn) Jam

Date and time discharge Date (DD/MM/YY) Timec. Kontrol pasca perawatan inap

Check up after hospitalisationd. Anjuran Dokter

Doctor suggestion

Pernyataan Dokter Doctor Declaration

Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar. I, the treating Doctor declare that the information given above is complete and true.

Tanda Tangan & nama Dokter Signature and Doctor’s name

Stempel Stempel Rumah Sakit / Hospital Stamp

Tanggal /Date

Page 4 of 4

Chubb. Insured.SM

PT Chubb General Insurance Indonesia. Jl. Mangga Dua Raya, Komplek Grand Boutique Centre Blok E No. 2-4 Jakarta 14430, Indonesia. Tel: +62-21 6230 9433. Fax: +62-21 612 6641/42/43/45. Hotline: 1500 257. Web: www.chubb.com/id.

PT Chubb General Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

06/16