(CLA) graveallegati.usl4.toscana.it/dl/20150603125749810/pdta-cla.pdf · momento attuale è l’unico mezzo per la cura di un gran numero di patologie d’organo, sia acute che croniche,

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione della Cerebrolesione Acuta (CLA) grave

Generalità 2/30

Il presente PDTA è stato realizzato da: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)

Bagatti Sara, referente medico del PDTA, IAS Coordinamento Donazione e trapianti Caselli Serena, referente infermieristico del PDTA, Coordinamento donazione e trapianti Ceccotti Selenia, infermiere, Coordinamento donazione e trapianti Bellini Filippo, infermiere, UOC Emergenza e Accettazione Benucci Cristiana, infermiere, UOC Neurologia Bettocchi Daniela, medico, UOC Anestesia e Rianimazione Bonechi Cristina, medico, UOC Medicina generale 1 Caruso Alba, medico, IAS Stroke Unit Coduti Italia, infermiere, UOC Medicina generale 2 Colzi Gianluca, medico, UOSD Emergenza Territoriale De Antoniis Francesco, medico, UOC Emergenza e Accettazione Grande Letizia, infermiere, UOC Geriatria Iaculli Antonietta, infermiere, UOC Anestesia e Rianimazione Nesti Alessandra, medico, UOC Geriatria Risaliti Filippo, medico, UOC Medicina generale 2 Trombacco Laura, infermiere, UOSD Emergenza Territoriale Valdiserri Marco, infermiere, UOC Medicina generale 1.

LISTA DI DISTRIBUZIONE

Descrizione Direttore Sanitario Direttore Zona Distretto Direttore Medico Presidio Ospedaliero Direttori Dipartimenti Direttori UUOOCC Direttori UUOOSSDD IAS P.O. e Coordinatori Sanitari Team multidisciplinare del PDTA UOC Qualità Accreditamento e Trasparenza L’originale del presente documento è depositato presso la UOSD Governo clinico e liste d’attesa. Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link:� PDTA) e attraverso il programma “White Paper” visibile attraverso Intranet aziendale.


Generalità 3/30

SOMMARIO

1. Generalità .................................................................................................................................4 1.1 Proposito- Osservazione- Revisione- Criteri Generali dei PDTA- Criteri di riferimento dei PDTA- Obiettivi del presente PDTA- Indicatori del presente PDTA- Campo di applicazione del presente PDTA- Applicazione dei PDTA e Monitoraggio del PDTA .............................................4 1.2 Riferimenti ...........................................................................................................................6 1.3 Definizioni / Abbreviazioni..................................................................................................8 2. Premessa...................................................................................................................................9 3. Percorso Assistenziale - Management....................................................................................11 4. Rappresentazione del Percorso Assistenziale.........................................................................12 4.1. 1) Setting Territorio-Ospedale: 118- UOC Emergenza e Accettazione .............................12 4.2. 2) Setting Ospedale: UOC Emergenza e Accettazione (DEU)–Terapia Intensiva............14 4.3. 3) Setting Ospedale-Territorio: Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione) - UOC Recupero e rieducazione funzionale...............................................................................................19 4.4. 4) Setting Ospedale: dal Ward alla Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione)...28 5. Registrazioni e Allegati ..........................................................................................................30


Generalità 4/30

1. GENERALITÀ

1.1 PROPOSITO- OSSERVAZIONE- REVISIONE - CRITERI GENERALI DEI PDTA- CRITERI DI

RIFERIMENTO DEI PDTA- OBIETTIVI DEL PRESENTE PDTA- INDICATORI DEL PRESENTE

PDTA- CAMPO DI APPLICAZIONE DEL PRESENTE PDTA- APPLICAZIONE DEI PDTA E

MONITORAGGIO DEL PDTA

Proposito Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA contestualizzando le linee guida e le buone pratiche (EBM -Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based Nursing), considera gli aspetti organizzativi e gestionali per un percorso sicuro, semplice, efficace, sostenibile, ottimizzante le risorse, senza fasi inutili con responsabilità definite (chi fa, che cosa) per l’integrazione della continuità delle cure.

Osservazione L’osservazione: - delle indicazioni Cliniche e Terapeutiche si configura come “indicazione” e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili; i redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali - del percorso Organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni nelle quali sussistano cause di manifesta impossibilità.

Revisione Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.

Criteri Generali dei PDTA

Sono: - il miglioramento continuo dell’assistenza - la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di appropriatezza ed efficacia e di efficienza dell’uso delle risorse e sicurezza del paziente - la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente al fine di assicurare equità nella presa in carico - la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve concorrere con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta sinergica e adeguata al problema di salute in oggetto - la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici - la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale - la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda - la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità economica per PDTA) - il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio PDTA e relativa pianificazione assistenziale - l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget - la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- Medico Specialista) - la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente attraverso la corretta informazione, il supporto educativo, il self management e anche l’ascolto attivo del paziente esperto.


Generalità 5/30

Criteri di riferimento dei PDTA

Sono: - la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza professionale - la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne) - l’efficienza dell’uso delle risorse strutturali e di personale.

Obiettivi del presente PDTA

Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati-obiettivi: - migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali per massimizzare un’assistenza precoce - ottimizzare i livelli di qualità delle cure prestate, fornendo una accoglienza e un regime di ricovero appropriato per minimizzarne gli esiti, favorendo l’accesso corretto alle cure di fine vita e garantendo la corretta attenzione (clinica, organizzativa e medico-legale) alla fase terminale della malattia - monitorare i livelli di qualità delle cure prestate attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati - migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i parenti dei pazienti - definire il percorso diagnostico-terapeutico della CLA grave con GCS<9 - ottimizzare il livello di segnalazione dei cerebrolesi gravi acuti a rischio di evoluzione verso la morte cerebrale, provenienti dal territorio (accessi al DEU) o generati dai reparti di degenza - standardizzare una valutazione multidisciplinare della lesione per ottenere il miglior livello di assistenza nei casi non passibili di monitoraggio invasivo (monitoraggio PIC) o senza indicazione chirurgica - condividere i criteri di appropriatezza del ricovero dei cerebrolesi acuti gravi a rischio di evoluzione verso la morte cerebrale - migliorare le strategie terapeutiche di terapia intensiva del paziente cerebroleso con lesione devastante, che debba essere considerato, se arriva a morte, possibile donatore di organi e tessuti (la donazione di organi è di importanza rilevante perché al momento attuale è l’unico mezzo per la cura di un gran numero di patologie d’organo, sia acute che croniche, altrimenti mortali) - standardizzare le strategie di mantenimento del potenziale donatore di organi e/o tessuti secondo le indicazioni degli standard regionali e nazionali - contribuire all’abbattimento liste di attesa per il trapianto.

Indicatori del presente PDTA

A) Processo 1) N° di pazienti eleggibili entrati nel PDTA /N° totale pazienti eleggibili* 2) N° di pazienti CLA<9 monitorati nel PDTA secondo i criteri adottati/ N° totale cerebrolesi acuti che hanno avuto accesso alle strutture ospedaliere 3) N° di pazienti ricoverati per CLA (ICD-9, ICD-10) deceduti entro le 72 h dal ricovero fuori dalla Terapia Intensiva 4) N° pazienti dimessi dalla Terapia Intensiva 5) N° accertamenti di morte encefalica/N° posti letto in Terapia Intensiva B) Mes B6.1.1 Percentuale di Morti Encefaliche individuate. *sono da considerare eleggibili tutti i cerebrolesi gravi acuti senza controindicazioni assolute alla donazione di organi.


Generalità 6/30

Campo di applicazione del presente PDTA

Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti adulti affetti da cerebrolesione grave acuta con GCS < 9 di questo Presidio Ospedaliero/Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.

Applicazione dei PDTA e Monitoraggio del PDTA (pag. 29)

Strumenti di valutazione - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento. - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.

1.2 RIFERIMENTI

Riferimenti intranet Gestione del Rischio Clinico. DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie. Aggiornato secondo le migliori evidenze scientifiche, i documenti e/o siti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti: 1) Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2005 2) Servadei F, Verlicchi A, Soldano F, Zanotti B, Piffer S. Descriptive epidemiology of head injury in Romagna and Trentino. Comparison between two geographically different Italian regions. Neuroepidemiology 2002;21(6):297-304 3) Engberg Aa W, Teasdale TW. Traumatic brain injury in Denmark 1979-1996. A national study of incidence and mortality. Eur J Epidemiol 2001;17(5):437-42 4) Firsching R, Woischneck D. Present status of neurosurgical trauma in Germany. World J Surg 2001;25(9):1221-3 5) Kay A, Teasdale G. Head injury in the United Kingdom. World J Surg 2001;25(9):1210-20 6) Brell M, Ibanez J. [Minor head injury management in Spain: a multicenter national sur-avey] Neurocirugia (Astur) 2001;12(2):105-24 7) Masson F, Thicoipe M, Aye P, et al. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective a.population-based study. J Trauma 2001;51(3):481-9 8) Servadei F, Antonelli V, Betti L, et al. Regional brain injury epidemiology as the basis for planning brain injury treatment. The Romagna (Italy) experience. J Neurosurg Sci 2002;46(3-4):111-9 9) Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2(7872):81-4 10) Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, et al. Prospective validation of a proposal for diagnosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(3):410-6 11) Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J.International trends in mortality from stroke,1968 to1994.Stroke2000;31:1588-1601 12) Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA,Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of populaCS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 43-53 13) Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors. Global burden of the disease study. Lancet 1997; 349: 1436-1442 14) Marini C., Baldassarre M., Russo T., De Santis F., Sacco S., Ciancarelli I., Carolei A.: Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study. Neurology


Generalità 7/30

2004;62:77-81 15) The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Prevalence of chronic diseases in older Italians: comparing self-reported and clinical diagnoses. Int J Epidemiol 1997;26: 995-1002 16) Di Carlo A, Baldereschi M, Gandolfo C, Candelise L, Ghetti A, Maggi S, Scafato E., Carbonin P, Amaducci L, Inzitari D, for the ILSA working group. Stroke in an Elderly Population. Incidence and Impact on Survival and Daily Function. The Italian Longitudinal Study on Aging. Cerebrovasc Dis 2003,16: 141-150 17) Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Schmidt R, Hofman A. Frequency of stroke in Europe:A collaborative study of population-based cohorts. ILSA Working Group and the Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Italian Longitudinal Study on Aging. Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S28-S33 18) Sacco S, Di Gianfilippo G, Di Napoli M, Santalucia P, Euforbio M, Triggiani L, Cimini L, Ciancarelli, De Santis F, Olivieri L, Pistoia F, Marini C, Carolei A. L’ictus in Italia: Risultati a 5 anni de L’Aquila Stroke Registry (1994-1998) e confronto con studi comparabili di popolazione nazionali ed internazionali per una politica di gestione programmata della patologia. Riv Ital Neurobiol 2006;2:109-136 19) Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993; 24:796-800 20) Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993; 24: 796-800 21) Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, trends and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50: 1413-1418 22) Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van GijnJ. Case- fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997; 28: 660-664 23) Inagawa T. Trends in Incidence and Case Fatality Rates of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Izumo, Japan between 1980- 1989 and 1990-1998. Stroke 2001; 32: 1499- 1507 24) Guia de buenas practicas en el proceso de la donaciòn de organos, ONT 2011 25) Linee guida CNT 2012 26) Raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’ammissione e la dimissione dalla terapia intensiva e per la limitazione dei trattamenti in terapia intensiva. Min Anestesiologica vol 69. n°3:111-118, 2003 27) Task Force of the American College of Critical Care medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999;27 (3):633-638 28) Legge n.91 aprile 1999 29) “Management of the heartbeating brain-dead organ donor” BJC 2012 108(S1):i96-i107 30) Manuale TPM-VII Ed (2012) 31) DGR. 576 /2014 (Adozione Nuovo impianto documentale) 32) Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999;27 (3):633-638 33) Progetto mantenimento Organo Polmone (versione 16/12/2013) 34) Manuale Qualità per l’Accreditamento Percorso Donazione di organi e tessuti Codice Aziendale: 01203MQA01 35) PDTA Ictus 36) Decreto ministeriale 15 maggio 1992, Gazzetta Ufficiale 25 maggio 1992, n.121 (testo aggiornato al 9.12.2005): ”Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza” 37) Protocollo Terapeutico assistenziale Gestione del paziente con sindrome post arresto cardiaco e ipotermie terapeutica moderata cod.az. 01106PTC05 38) Procedura Specifica Accertamento di morte per ACR e gestione della salma, cod. az. 01150PRS08 39) Cartella infermieristica codice aziendale IC000MOD01 40) Linee di indirizzo gestione del processo assistenziale nell'area delle terapie intensive codice aziendale IC000PTC01.


Generalità 8/30

1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI

ACR: Arresto Cardio Respiratorio APR: Anamnesi patologica remota CAM: Commissione Accertamento Morte CL: Coordinamento Locale CLA: Cerebrolesione acuta CNT: Centro Nazionale Trapianti CRAOT: Centro Regionale Allocazione Organi e Tessuti CVC: Catetere venoso centrale EON: Esame obiettivo neurologico etCO2: End tidal CO2 GCS: Glasgow Coma Scale H:Ospedale h: Ora, ore I3R: Inoltro gravità 3 Rosso in Pronto Soccorso (I3: soggetto con compromissione delle funzioni vitali, R: codice rosso) ISTAT: Istituto nazionale di Statistica ME: Morte Encefalica NCH: Neurochirurgia NR: Neuroradiologia NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale OTT: Organizzazione Toscana Trapianti Pz.: Paziente,pazienti TINCH: Terapia Intensiva Neurochirurgia TI: Terapia Intensiva ~: Circa C.O. 118 FI – PO: Centrale Operativa 118 Firenze – Prato.


Premessa 9/30

2. PREMESSA

Definizione La grave cerebrolesione acquisita (CLA) è un danno cerebrale dovuto a trauma cranioencefalico o ad altre cause (anossia cerebrale, emorragia, ischemia, ecc.), tale da determinare una condizione di coma, più o meno protratto (ma comunque di durata >alle 24 ore), e menomazioni senso-motorie, cognitive o comportamentali, che conducono a disabilità oppure a morte. La CLA caratterizza quindi un insieme di condizioni di origine diversa che si connotano per il fatto di produrre un danno encefalico severo, le cui conseguenze si protraggono nel tempo, determinando disabilità temporanea o permanente, e per la definizione di “acquisito” che sottolinea una precedente “normalità” di funzionamento. Una importante distinzione, per il diverso spettro di menomazioni e disabilità residue e per la diversa incidenza nelle varie fasce di età, è quella fra cerebrolesioni di origine traumatica e cerebrolesioni di origine non traumatica (emorragica, anossica, infettiva). Una persona affetta da CLA necessita di appropriatezza degli interventi nella fase dell’emergenza e di un tempestivo ricovero in sede idonea per trattamenti rianimatori o neurochirurgici di durata variabile da alcuni giorni ad alcune settimane (fase acuta). Se la lesione non può essere guarita la cura del pz. è volta alla cura di quegli organi che possono diventare oggetto di prelievo a scopo di trapianto. Cerebrolesioni di origine traumatica Trauma cranico: danno procurato al capo da una forza fisica esterna ad esso. L’incidenza del trauma cranico europeo è stimata attorno ai 235 casi/100.000 abitanti/anno

(1) .

Il trauma cranico rappresenta, per frequenza e per impiego di risorse, uno dei maggiori problemi sanitari, risultando la 1a causa di morte in Italia fra i 15-44 anni (ISTAT. Anuario. Cause di Morte). L’incidenza di ricovero in ospedale in Italia è di ~ 250-300 casi/100.000 abitanti/anno

(2)

,la gran parte classificati come traumi minori, questi dati sono sovrapponibili a quelli di altri paesi europei (3-7)

. L’incidenza di pz. in coma dopo trauma cranico è di ~ 20-25 casi/100.000 abitanti/anno (ISTAT, Annuario,Cause di Morte). In Italia la 1a causa del trauma sono gli incidenti stradali, seguiti dalle cadute accidentali.

(8)

Sono da considerare, tra le concause, le tossicosi (abuso d’alcool e uso di droghe), che possono rendere difficile l’esame neurologico obiettivo. I pz. con trauma cranico sono stati divisi in tre gruppi, in accordo con la Glasgow Coma Score (GCS)

(9)

e cioè: 1) Gravi (GCS 3-8) 2) Moderati (GCS 9 -13) 3) Lievi (GCS 14-15). Ogni categoria “dovrebbe avere”una omogeneità di rischio di ematoma intracranico e di prognosi. Tuttavia, in pz. con trauma cranico lieve sono state riconosciuti diversi sottogruppi considerando come segni clinici che aumentano il rischio di ematoma la presenza di amnesia, cefalea, vomito, perdita di coscienza o di deficit neurologici , mentre i fattori di rischio sono la coagulopatia, l’ età >60, la epilessia pre trauma, l’abuso di alcool e droghe e la frattura cranica

(10) . Cerebrolesioni di origine non traumatica (emorragica, anossica, infettiva) Ictus cerebrale rappresenta la: - 2a causa di morte nel mondo e la 3a causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori

(11)

.


Premessa 10/30

-1a causa di disabilità nell’anziano con un rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario

(12-14)

. Nella popolazione anziana (65-84 anni) italiana il tasso di prevalenza è 6,5%

(15-18)

. L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni. La frequenza delle diverse forme di ictus si suddivide: - forme ischemiche 82,6% - emorragie intraparenchimali 13,5% - emorragie subaracnoidee 2,7% - forme non classificabili 1,2%

(8)

. In Italia ogni anno vi sono 196.000 nuovi ictus, di cui il 20% decede nel 1o mese successivo all’evento e circa il 30% sopravvive con esiti gravemente invalidanti. Dei 196·000 nuovi ictus l’80% sono primi episodi, il 20% sono recidive. La mortalità ad 1 anno dei pz. con ictus ischemico è ~ il 30-40%, mentre la frequenza di recidiva è tra 10-15% nel 1o anno e tra 4% e 9% nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale

(19)

. L’emorragia cerebrale parenchimale comporta una mortalità acuta (40-50% circa ad un mese) nettamente più alta rispetto alle forme ischemiche globalmente considerate, simile, peraltro, a quella che è presente negli infarti totali del circolo anteriore (39% a 30 giorni). La mortalità acuta è pertanto molto più precoce nelle forme emorragiche. Nella 1a settimana, infatti, ~ il 30-40% dei pz. con emorragia cerebrale decede contro il 17% degli infarti totali anteriori. Superata la fase acuta, la mortalità a lungo termine non differisce molto rispetto all’infarto cerebrale (62% ad 1 anno)

(20)

. L’emorragia subaracnoidea, pur rappresentando solo il 3% di tutti gli ictus è responsabile del 5% degli esiti fatali

(21)

. La mortalità acuta ad un mese è simile a quella dell’emorragia intraparenchimale, attestandosi a circa il 40%

(22) .

Anche per le emorragie subaracnoidee, il tasso di fatalità acuta riguarda soprattutto la 1a settimana, periodo in cui si concentra ~ il 75% dei decessi del 1o mese

(23) .

Fra le cause di CLA, seppur in minima misura, concorre anche l’edema cerebrale maligno che si può produrre in alcuni casi di ACR ripreso o in gravi meningoencefaliti.


Percorso Assistenziale - Management 11/30

3. PERCORSO ASSISTENZIALE - MANAGEMENT

Pz. con GCS ALTO (≥ 9) e stabile clinicamente

Valutazione in DEU diagnosi radiologica

acquisizione ulteriori elementi anamnestici

Consulenza neurologica e consulenza rianimatoria valutazione GCS e instabilità parametri vitali

Pz. con lesione operabile

Sospetto clinico

118 attivo su allertamento C.O. 118 FI – PO

Valutazione in reparto di degenza medica

diagnosi radiologica acquisizione ulteriori elementi anamnestici

Medico H reparto degenza medica

Pz. con GCS BASSO (<9) o instabile clinicamente

Recupero clinico/cronicizzazione

Morte cerebrale

Pz. con lesione non operabile

Ricovero in Degenza Ordinaria o

Neurologia o Stroke Unit

Fattori di rischio Elementi anamnestici

Trasferimento in Neuroradiologia interventistica

o NCH o TINCH

Ricovero in Terapia Intensiva

Infermiere Coordinatore o delegati segnala e-mail, entro 48 h, il ricovero (nominativo, data di nascita, diagnosi, data e ora dell’accesso in reparto, reparto)

al [email protected] per monitoraggio dati-andamento ricovero ↓

IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue monitoraggio dati-andamento ricovero

Percorso donazione organi e tessuti

Manuale Qualità per l’Accreditamento Percorso Donazione di organi e tessuti

01203MQA01

Riabilitazione/dimissione


Rappresentazione del Percorso Assistenziale 12/30

4. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE

4.1. 1) SETTING TERRITORIO -OSPEDALE: 118- UOC EMERGENZA E ACCETTAZIONE

Intervento su codice CLA Valutazione pz sul posto: -Raccolta dati anamnestici (evento e tempo 0 ultimo momento in assenza di sintomatologia ,APR, estremi medico curante e familiari) -PV, glicemia al dito - GCS scritta su apposita griglia con eventuale rivalutazione seriata ogni 30 minuti o al variare della condizione clinica -Ossigeno se ipossico (SO2 <92% o non determinabile) -Accesso venoso o accesso intraosseo -Trattamento eventuale ipoglicemia -ECG -Eventuale terapia se comorbidità -Eventuale IOT se GCS <9 a protezione delle vie aeree -Comunicazione rientro codice I3R -Trasporto in sicurezza

Alterazioni ABC

Chiamata al 118

Infermiere C.O. 118 FI – PO raccoglie dati anagrafici ed esegue triage telefonico

(Dispatch)

Sì

No

Fattori di rischio Elementi anamnestici

Sospetto lesione acuta

Trasporto in DEU

Invio ALS


1) Setting Territorio-Ospedale: 118- UOC Emergenza e Accettazione 13/30

118 Triage telefonico Ricevuta la chiamata, l’infermiere della C.O. 118 FI – PO: - raccoglie i dati anagrafici - valuta l’ABC (Airway, Breathing, Circulation), secondo procedura regionale codificata nel sistema Dispatch - se stato di coscienza alterato comunque provocato e sospetto di Score Glasgow Coma Scale diminuito , invia un mezzo ALS in codice rosso secondo procedure interne - comunica con il mezzo tramite computer di bordo su cui è possibile visualizzare la sintesi delle condizioni cliniche del pz. rilevate al momento dell’intervista telefonica. Intervento su codice CLA Il Medico EST(zona) e l’infermiere Emergenza Territoriale (se ambulanza ALS) o i volontari del Soccorso di livello base ed avanzato (se ambulanza BLS) intervengono per: a) valutare l’ABC e trattare i parametri vitali alterati b) confermare il sospetto di CLA e valutazione secondo GCS scritta su apposita griglia con

eventuale rivalutazione seriata ogni 30 minuti o al variare della condizione clinica c) stabilire l’ora di insorgenza dei sintomi (si considera come tempo 0 l’ultimo momento in cui

il pz. era, o è stato osservato, in assenza della sintomatologia) d) raccogliere l’anamnesi personale, l'anamnesi patologica remota (APR), la documentazione

sanitaria oltre ad indicare nominativo e recapito telefonico del medico curante, ove possibile e) attivare il DEU per il rientro verso l’UOC Emergenza e accettazione di un pz. con CLA f) assicurarsi, ove possibile, che i familiari o i presenti al fatto si rechino subito in DEU (in

alternativa, ove possibile, procurarsi i recapiti telefonici). Le manovre sanitarie sono:

• controllare i parametri vitali (PA,FC,SPO2) comprensivi di glicemia al dito, determinazione punteggio secondo GCS

• ossigenoterapia (se il pz. è ipossico: SO2 <92% e se SO2 non determinabile) • reperire un accesso venoso periferico (CVP) di grosso calibro, ove possibile, per esecuzione

fluidoterapia per infusione di colloidi o cristalloidi in base all’indicazione (segnalare la quantità somministrata per evitare emodiluizione; è da preferirsi l’utilizzo di soluzione fisiologica). Evitare la soluzione glucosata, a meno che non vi sia uno stato ipoglicemico da trattare, e le soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45%, Glucosio 5%) per il rischio di incremento dell’edema cerebrale

• dopo due tentativi inefficaci di inserimento CVP, considerare accesso intraosseo • in caso di ipoglicemia, trattare con boli di glucosio 33% e glucosata 5% fino a risoluzione • eseguire, se possibile, ECG 12 derivazioni • evitare la somministrazione di ipotensivi, specie quelli a rapida induzione, a meno che non vi

siano comorbidità (IMA, dissecazioni,...) • valutare intubazione orotracheale se GCS <9 a protezione delle vie aeree • trasportare in sicurezza • comunicare del rientro in codice I3R [inoltro gravità 3 Rosso in Pronto Soccorso (I3: soggetto

con compromissione delle funzioni vitali, R: codice rosso)].


2) Setting Ospedale: UOC Emergenza e Accettazione (DEU)–Terapia Intensiva 14/30

4.2. 2) SETTING OSPEDALE: UOC EMERGENZA E ACCETTAZIONE (DEU)–TERAPIA INTENSIVA

Medico Emergenza e accettazione

Valuta pz (ABCD..)

GCS<9 Sì Valutazione con

rianimatore IOT e stabilizzazione

Consulto NCH o NR

Lesione non chirurgica

Ricovero in TI o altra degenza

No Valutazione Neurologo e Valutazione Rianimatore

Condivisione regime di ricovero

Lesione vascolare Invio in NR

secondo procedura

Infermiere Coordinatore o delegati segnala e-mail, entro 48 h, i nominativi dei ricoverati in codice giallo o rosso e la diagnosi di ricovero, al

[email protected] per monitoraggio dati-andamento ricovero

↓ IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue

monitoraggio dati-andamento ricovero

Infermiere Emergenza e accettazione

(Parametri vitali,Accesso venoso, Prelievi, ECG,

se possibile SNG, catetere vescicale)

1)Notizie anamnestiche disponibili 2)Rischio per HIV/epatite 3)Malattie infettive pregresse 4)Uso di sostanze stupefacenti 5)Neoplasie 6)Familiarità per neoplasie 7)Anamnesi Interventi chirurgici 8)Gravidanza in atto 9)Aborto recente 10)Cardiopatia 11)Pneumopatia 12)Epatopatia 13)Nefropatia 14)Diabete 15)Altre malattie autoimmuni 16) Ipertensione 17)Uso cronico di farmaci 18)Dislipidemie 19)Etilismo 20)Tabagismo

Esecuzione TC cranio-encefalo

Valutazione con neurologo

Lesione chirurgica Invio in NCH

secondo procedura



Medico Emergenza

e accettazione

valuta pz (ABCD..)

Infermiere Emergenza e accettazione

(parametri vitali, accesso venoso, prelievi, ECG,

se possibile SNG e catetere vescicale)

2) Emorragia cerebrale intraparenchimale spontanea

Valutazione Neurologo entro 25 minuti dall’arrivo

(storia, clinica, diagnosi concomitanti, terapia domiciliare, NIHSS cod. az. 01515MOD01 ,

GSC, parametri vitali, esami coagulativi, collaborare

all’impostazione di eventuali terapie)

Indicazioni chirurgiche se emorragie :

-cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o segni compressione tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare -lobari di medie (30 e <50 cm3) o grandi o (>50 cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione strutture vitali intracraniche o erniazione - intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose

Consulto NCH o NR Senza indicazioni chirurgiche

3) Ictus ischemico GCS<9 ↓

Valutazione Neurologo entro 25 minuti dall’arrivo

(ora inizio sintomi , storia clinica, diagnosi concomitanti, terapia domiciliare, criteri di in-

esclusione trombolisi, NIHSS cod. az. 01515MOD01, GCS )

↓

-Richiede TC cranio diretta e/o Angio TC intracranica confermando il codice rosso trombolisi preannunciato e concorda tempo di arrivo in sala TC - segue pz in sala TC per lettura immediata

↓ Se non terapia trombo-

litica venosa o arteriosa

o alla trombe-ctomia

meccani-ca

Se trombolisi venosa

↓

Vedi PDTA Ictus sulla intranet

Se intervento combinato di

trombolisi venosa e trombectomia

meccanica ↓

pz.in PS per iniziare trombolisi

venosa e invio Neuroradiologia interventistica

Firenze per trombectomia

meccanica

1)Notizie anamnestiche disponibili 2)Rischio per HIV/epatite 3)Malattie infettive pregresse 4)Uso di sostanze stupefacenti 5)Neoplasie 6)Familiarità per neoplasie 7)Anamnesi Interventi chirurgici 8)Gravidanza in atto 9)Aborto recente 10)Cardiopatia 11)Pneumopatia 12)Epatopatia 13)Nefropatia 14)Diabete 15)Altre malattie autoimmuni 16)Ipertensione 17)Uso cronico di farmaci 18)Dislipidemie 19)Etilismo 20)Tabagismo

GCS<9 emodinamicamente stabile e non ↓

consulenza rianimatoria eventuale ricovero in Terapia intensiva

GCS≥9 emodinamicamente stabile e non

↓ Stroke Unit

Infermiere Coordinatore o delegati segnala con e-mail entro 48 h, il ricovero (nominativo, data di nascita, diagnosi, data e ora dell’accesso in reparto, reparto)

al [email protected],. IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue monitoraggio dati-andamento ricovero

1) Trauma Cranico

Grave ↓

Valutazione Neurologo se

GCS≤8 Allerta precoce

Neurologo se pz non richiede intubazione

immediata, per valutazione neurologica

pre-somministr.ne farmaci per

sedazione/intubazione

Neurologo Esegue EON,valuta

diametro pupillare,GSC, Pa, O2

terapia, terapia sedativa miorilassante

Approfondisce anamnesi,valuta TC

cranio-cervicale ↓

Consulto NCH ↓

Valutazione Neurologo

ripetuta per monitorare eventuale

deterioramento neurologico da

segnalare al neurochirurgo

GCS<9 Valutazione ←Sì ←

con rianimatore IOT stabilizzazione ↓

TC Cranio-encefalo

→No →Valutazioni Neurologo e Rianimatore per condivisione regime di ricovero



L’infermiere dell’ UOC Emergenza e accettazione: - applica il braccialetto identificativo al pz. -controlla i parametri vitali (PA, SO2, FC, FR, T°) -somministra O2 in caso di ipossia -posiziona accesso venoso periferico -esegue il prelievo delle urgenze per il laboratorio analisi -esegue l’ECG - se possibile posiziona il:

- catetere vescicale - SNG.

Il medico dell’UOC Emergenza e accettazione: -valuta immediatamente all’arrivo del pz..l’ABCD -se GCS < 9 chiama Rianimatore (n urgenze TI: 3712) -se GCS<9 estrema attenzione alla protezione vie aeree, se urgentissimo IOT anche prima dell’arrivo del rianimatore -esegue emogasanalisi arteriosa (eventuale correzione acidosi, insufficienza respiratoria, disionie, anemia, ipoglicemia) -stabilisce l’ora di inizio dei sintomi e la dinamica (emorragia cerebrale traumatica/spontanea – ictus ischemico – post-anossico) -contatta immediatamente i familiari ed i testimoni - raccoglie l’anamnesi patologica (neoplasia, malattie infettive, etc.) farmacologica (TAO) - fa eseguire TC cranio-encefalo -richiede consulenza del Neurologo (n. cercapersone 6220).



Il neurologo in UOC Emergenza e Accettazione può trovare 3 scenari. 1) Nel Trauma cranico grave (evento traumatico che interessa il distretto cranio-encefalico con GCS ≤ 8) il neurologo: - deve essere allertato precocemente per permettere, se il pz. non richiede intubazione immediata, di effettuare e registrare una valutazione neurologica prima di somministrare i farmaci necessari alla sedazione/intubazione -esegue EON con valutazione del diametro pupillare e compilazione della GCS. Descrive la GCS separatamente nelle sue 3 componenti (apertura occhi, verbale, risposta motoria), e registra il diametro e la reattività pupillare - quando valuta GSC annotare la pressione arteriosa, la ossigenazione e se concomitante terapia sedativa, analgesica o miorilassante - approfondisce l’anamnesi patologica, farmacologica e tossica - valuta TC Cranio-cervicale - contatta il neurochirurgo di guardia per attivare la consulenza con invio delle immagini con:

2) Nell’emorragia cerebrale intraparenchimale spontanea il neurologo esegue la valutazione neurologica : - entro 25 minuti dall’arrivo in UOC Emergenza e accettazione - confermando, tramite il contatto immediato con i familiari, il verbale della C.O. 118 FI – PO e l’anamnesi raccolta dal medico dell’UOC Emergenza e accettazione:

• la storia clinica • le diagnosi concomitanti • la terapia domiciliare

- comprendendo NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale, cod. az. 01515MOD01) e GCS - controllando i parametri vitali e gli esami emocoagulativi e collaborando all’impostazione di eventuali terapie. In caso di emorragie: � cerebellari di diametro >3 cm con quadro di

deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare

� lobari di medie (30 e <50 cm3) o grandi o (>50 cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione

� intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose

il neurologo richiede la consulenza neurochirurgica presso la NCH di Firenze con:

a)contatto telefonico con il medico di guardia della NCH al cellulare di servizio (331.6225069) b) invio di un FAX con i dati personali e clinici del paziente (faxserver 055.7947756) c) invio delle immagini di TC cranio in formato DICOM mediante il sistema RIS-PACS. - ripete la valutazione neurologica per monitorare un eventuale deterioramento neurologico da segnalare al neurochirurgo.

Se emorragie cerebrali con: - GCS≥9 senza indicazioni chirurgiche dispone il ricovero in Stroke Unit - GCS<9 senza indicazioni chirurgiche chiede la consulenza rianimatoria.



3) Nell’Ictus ischemico il neurologo: - esegue la valutazione neurologica entro 25 minuti dall’arrivo in UOC Emergenza e accettazione - confermando, anche tramite il contatto immediato con i familiari: � l’ora di inizio dei sintomi � la storia clinica � le diagnosi concomitanti � la terapia domiciliare � i criteri di inclusione e di esclusione alla trombolisi - compila NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale, cod. az. 01515MOD01) e GCS - richiede la TC cranio diretta e/o l’Angio TC intracranica confermando il codice rosso trombolisi preannunciato e concorda il tempo di arrivo in sala TC. Il neurologo segue il pz. in sala TC per la lettura immediata e decide se il pz.: a) rimane candidato alla trombolisi venosa, vedi PDTA Ictus b) è candidato ad un intervento combinato di trombolisi venosa e trombectomia meccanica per cui viene ricondotto in UOC Emergenza e accettazione per iniziate la trombolisi venosa e essere inviato presso a Neuroradiologia interventistica di Firenze per la trombectomia meccanica c) non è candidato alla terapia trombolitica venosa o arteriosa o alla trombectomia meccanica e ha un GCS≥9 ed è emodinamicamente stabile per cui viene ricoverato in Stroke Unit o presso il reparto di Neurologia d) non è candidato alla terapia trombolitica venosa o arteriosa o alla trombectomia meccanica e ha un GCS<9 ed è emodinamicamente stabile per cui esegue la consulenza rianimatoria. Il medico rianimatore in UOC Emergenza e accettazione: - ha il ruolo di sostenere le funzioni vitali del pz. qualunque sia la noxa che produce la CLA - provvede quindi alla protezione delle vie aeree, all’incannulamento di CVC se necessario immediatamente, all’assistenza al pz. durante tutti gli accertamenti effettuati in UOC Emergenza e accettazione e in Radiologia, alla comunicazione con i familiari del pz -coordina, dopo aver condiviso con colleghi e consulenti il regime appropriato di ricovero, il trasferimento del pz in NCH, in TINCH, in TI, Stroke Unit o altro reparto di degenza.


3) Setting Ospedale-Territorio: Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione) - UOC Recupero e rieducazione funzionale 19/30

4.3. 3) SETTING OSPEDALE-TERRITORIO : TERAPIA INTENSIVA (UOC ANESTESIA E RIANIMAZIONE ) - UOC RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE

Donazione

GCS<9

Medico TI -IOT -Ventilazione protettiva -CVC toracico -Catetere arterioso -Eventuale ipotermia terapeutica -Anamnesi completa -Goal standard mantenimento -Segnalazione e aggiornamento continuo CL

Infermiere TI -Gestione vie aeree -Gestione vie venose -Gestione via arteriosa -Eventuale ipotermia terapeutica o dispositivi riscaldamento -Prelievo pre-emodiluizione -Misurazione temperatura in continuo -Misurazione etCO2

Scenario B verso la riabilitazione -GCS in miglioramento o stabilizzazione a qualunque livello di GCS -Consulenza Neurologo e/o Fisiatra - Dimissione in reparto o in UOC Recupero e rieducazione funzionale

GCS=3 con segni di ME

Consulenza Neurologo e tracciato EEG e presenza criteri eseguibilità CAM

Operazioni di prelievo

Ricomposizione e consegna defunto

Consulenza Neurologo e tracciato EEG e assenza criteri eseguibilità CAM

Stabilizzazione del pz fino al raggiungimento delle condizioni eseguibilità CAM compresa se

del caso prova di flusso

CAM

Sì Mantenimento fino al trasferimento in SO

Deconnessione da tutti i device

Scenario A verso la morte

encefalica

No Mantenimento fino al termine lavori CAM



Le fasi sono: 1) Accoglienza del pz. celebroleso 2) Prelievi pre-emodiluizione

Scenario A : verso la morte encefalica

3) Mantenimento del potenziale donatore 4) Assistenza durante l’accertamento di morte e nelle ore successive 5) Trasporto del paziente/potenziale donatore (per diagnostica o in sala operatoria) 6) Aspetti relazionali: la relazione d’aiuto e la famiglia 7) Il ruolo del personale del Coordinamento Locale (CL)

Scenario B: verso la riabilitazione

Se il pz beneficia dei trattamenti medici (e chirurgici se ve ne sono stati) e tende a risolvere la lesione provocata dell’insulto ischemico/emorragico, riacquisirà almeno in parte le proprie competenze neurologiche. In tutti questi casi il pz verrà sottoposto a valutazione fisiatrica in base alla quale verrà stabilito il successivo livello di assistenza (vedi PDTA ICTUS presente sulla intranet).

1) Accoglienza del pz. cerebroleso Il medico di TI: - raggiunge col pz. la postazione assegnata - procede a IOT se ancora non fosse avvenuta e collega il pz. al ventilatore cercando di impostare fin da subito una ventilazione di tipo protettivo -posiziona un catetere centrale trilume toracico per monitoraggio, rilevamento parametri e infusioni - incannula vaso arterioso - se la CLA è dovuta ad ACR e le condizioni cliniche lo consentano, dispone per l’effettuazione della ipotermia terapeutica (vedi Protocollo Terapeutico assistenziale Gestione del paziente con sindrome post arresto cardiaco e ipotermie terapeutica moderata cod.az. 01106PTC05) - procede agli adempimenti burocratici del caso, terminando la raccolta puntuale dell’anamnesi. L’infermiere di TI , per la gestione del pz. neuroleso, all’ingresso del pz. in terapia intensiva (GSC<9) predispone, o verifica la presenza, dei seguenti presidi, prelievi ematici e indagini strumentali: -accesso vie aeree per ventilazione invasiva -monitoraggio continuo funzione cardiaca -accesso venoso centrale toracico trilume (giugulare/succlavia) per monitoraggio PVC e infusione farmaci -accesso venoso periferico di grosso calibro per infusioni rapide -accesso arterioso per monitoraggio continuo PA e prelievi EGA -saturimetro -misurazione etCO2 -sistema monitoraggio continuo temperatura corporea vescicale (in alternativa gastrica o rettale) -sistema di umidificazione attiva per il circuito ventilatorio e sistema a circuito chiuso per aspirazione -SNG -disponibilità sistemi di riscaldamento (coperta termica e sistema di riscaldamento fluidi) -disponibilità sistemi di raffreddamento



-effettuazione prelievi preemodiluzione, urgenza e gruppo sanguigno*, colturali, tamponi, ECG e rx torace. *Il prelievo per il gruppo va inviato con urgenza, inserendo nelle note della richiesta la dicitura “ Urgente per identificazione probabile donatore”. E’ mandatario comunicare al Coordinamento Locale l’ingresso del pz. in terapia intensiva con una mail al Coordinamento Locale. L’indirizzo mail è [email protected]. Per comunicazioni urgenti il numero di riferimento è 3289856786 (coordinatore locale) attivo h24. 2) Prelievi pre-emodiluizione Il trattamento in terapia intensiva del pz. cerebroleso acuto grave prevede molto spesso la somministrazione di soluzioni elettrolitiche, plasma-expander/sangue ed emoderivati in quantità tali da costituire rischio di emodiluizione. L’emodiluizione può inficiare la valutazione siero-infettivologica del pz. potenziale donatore portando a risultati falsamente negativi e condizionando la valutazione di rischio del donatore. Quindi l’infermiere all’ingresso in terapia intensiva del cerebroleso: - effettua il prelievo da accesso venoso o arterioso dei campioni ematici che costituiscono ‘il prelievo pre-emodiluizione’ - conserva i contenitori primari in frigo a 4° centigradi per 48 h nell’emoteca di reparto, dotata di strumenti di tracciabilità della temperatura (in alternativa, centrifuga e conservazione in laboratorio, a disposizione del coordinamento locale) - applica su ogni campione etichetta adesiva (formato etichetta del programma Degenza, già in uso per la C.I) contenente i dati del pz., data prelievo e sigla dell’infermiere che effettua il prelievo - registra i prelievi pre-emodiluizione nell’apposito registro pz. (ammissione/dimissione) Sono predisposte buste apposite con la seguente tipologia di contenitori primari:

Sierologia -n.4 provette (tappo giallo) da 5 ml da siero con attivatore della coagulazione -n.1 provetta (tappo viola) da 6 ml con EDTA.

Biomolecolari n.3 provette ( tappo madre perla) da 5 ml con gel separatore e K2 EDTA.

Archivio biologico -n.4 provette (tappo viola) da 4 ml con EDTA -n.2 provette provette (tappo giallo) da 5 ml con attivatore della coagulazione.



Scenario A : verso la morte encefalica 3) Mantenimento del potenziale donatore (livello medico) Il pz. con CLA grave ad andamento ingravescente, non passibile di trattamento chirurgico, ha una prognosi molto severa. Se il trattamento medico consentirà una stabilizzazione del quadro clinico saranno probabili, come già descritto, gravi disalibità fino allo stato vegetativo. Molto più spesso invece si andrà incontro alla ME. Il trattamento medico impostato al mantenimento della stabilità emodinamica, metabolica e neuroendocrina sarà in ogni caso necessario per 3 motivi fondamentali per: - la ripresa o la stabilizzazione delle condizioni del pz - il raggiungimento delle condizioni necessarie all’accertamento della ME - la preservazione della vitalità e funzionalità degli organi potenzialmente utilizzabili a fini di trapianto. Ogni pz. che non beneficiando della terapia medica andrà incontro a morte encefalica dovrà essere considerato un potenziale donatore di organi, senza riguardo per l’età anagrafica. Alla base delle strategie per il mantenimento degli organi c’è il tentativo di portare il donatore ai parametri fisiologici. Questo è il “gold standard” ultimo, non solo per non perdere donatori durante il mantenimento, ma anche per avere organi idonei al trapianto, e favorire un buon outcome dei riceventi. Il medico rianimatore quindi: - garantisce una corretta ossigenazione in tutti i distretti - ottimizza la funzione cardiocircolatoria - gestisce al meglio la fluidoterapia. Di seguito i goal standard espressi in letteratura ed adottati con apposita scheda dalla Regione Toscana: a) gli obiettivi 1.PaO2 > 80mmHg 2. PaO2 > 300 mmHg (in FiO2=1 e PEEP=5) 3. 35< CO2 < 45 mmHg 4. SpO2 sat>=95 5. PO2/FiO2>=300 (con: 6<TV<8 ml/Kg,) 6. Pressione di Plateau< 28 cm H2O; oppure pressione transpolmonare 15-20 cm H2O) 7. PAS fra 100 mm Hg e 150 mm Hg 8. PAM >60 mm Hg (> 90 nell’anziano e nell’iperteso) 9.PVC 8-10 mmHg 10. FC 60-100 b/min 11. Glucosio 80-150 mg/dl 12. elettroliti: Na 130-150 mmol/L K 3,5-4,5 mEq/L Ca 8,4-10,2 mg/100ml Cl 98-106 mEq/L 13. Ph 7.35-7.45 (raccomandate frequenti misurazioni dei lattati per monitorare la perfusione d’organo) 14. Hb>= 9g/dL Hb 10 (se polmone) 15. Albumina>2g/L 16. Diuresi = 1-3 ml/Kg/h 17. T° >= 35°C



18. Controllo di eventuali infezioni in atto 19. Bilancio idrico negativo (per polmone). b) farmaci Per raggiungere gli obiettivi di riferimento è necessaria una politerapia che varia a seconda delle condizioni cliniche del caso. Diamo qui di seguito i dosaggi consigliati di alcuni farmaci. E’ sempre preferibile una politerapia per evitare dosaggi massimali di ciascun farmaco, piuttosto che una monoterapia ad alti dosaggi. 1. Esmololo (bolo 1 mg/kg in 30 sec., seguito da 150 300 mcg/Kg/min poi a scalare) nelle tachicardie e ipertensioni che si hanno durante la tempesta neurovegetativa 2. Nitroglicerina 0,5-5 y/Kg/min 3. Labetalolo bolo 20 mg seguito da IC di 1-2 mg/min 4. Dopamina 0,1- 10 y/Kg/min 5. Dobutamina 0,1-10 y/Kg/min 6. Adrenalina 0,01-0,02 y/Kg/min fino ad un max di 0,1 y/Kg/min 7. Vasopressina 0,5-2,4 U/h (preceduto da un bolo di 1 U) * 8. Metilprednisolone (bolo 15mg/Kg ) ** 9. i.Triiodothyronina (T3) 4y in bolo seguita da IC di 3y/h somministrare prima 500ml di glucosio al 5% in quanto farmaco ipoglicemizzante ** 10. Insulina in IC per mantenere una glicemia fra 80 e 150 mg/dl 11. Amiodarone (aritmie sopraventricolari) 150 mg in 10 ml di sol.fis. poi IC 10 mcg/Kg/min 12. Lidocaina (aritmie ventricolari e extrasistoli ventricolari) 1 mg/Kg ev seguito da IC di 40mcgr/Kg/min + defibrillazione sincrona 13. Isoproterenolo(bradiaritmie) una fl da 0,2 mg in 10 ml di sol.fis. da ripetere se occorre 14. N-acetylcysteine 600–1000 mg dopo esami contrastografici come angiografica, angio-TC o coronarografia. * All’uso della Noradrenalina è preferibile l’uso della Vasopressina. ** Recenti studi hanno messo in evidenza inoltre l’efficacia della terapia ormonale metilprednisolone e tri-iodothyronine (T3) nei donatori di cuore e polmone. La somministrazione precoce di steroidi diminuisce la produzione di citochine e può prevenire le alterazioni indotte dai mediatori dell’infiammazione, stabilizzare le membrane cellulari, ridurre l’adesione delle molecole alla superficie cellulare ed evitare la perossidazione lipidica dopo un periodo di ischemia. Ormai molta letteratura supporta i benefici della somministrazione di metilprednisolone (15 mg/Kg in bolo fino ad un massimo di 1 gr. Il timing di somministrazione dovrebbe coincidere con la diagnosi di morte encefalica).



4) Assistenza durante l’accertamento di morte e nelle ore successive Il medico di TI: -al momento della morte cerebrale verifica che non esista nessuna condizione che non ne consenta l’accertamento, il pz deve: a) essere stabile da un punta di vista cardiorespiratorio, metabolico b)essere non ipotermico c) non avere in infusione farmaci neurodepressivi d)essere stato senza condizioni cliniche ostacolanti la elicitazione bilaterale dei riflessi del troncoencefalo - se rilevate alcune di queste condizioni, dopo averlo concordato con il neurologo, predispone il pz all’esecuzione della prova di flusso (angioTAC, scintigrafia cerebrale, ecodoppler transcranico) - verificata la compresenza di tutti gli elementi utili alla diagnosi di morte encefalica richiede la consulenza neurologica con una valutazione elettroencefalografica -se confermata la diagnosi di morte si informa la direzione sanitaria che istituisce la CAM (Commissione Accertamento Morte). Il medico di guardia TI : - deve seguire le indicazioni riportate nel “Progetto mantenimento Organo Polmone”(33), adottato come riferimento dalla Organizzazione Toscana Trapianti, in merito alla corretta gestione delle vie aeree, ai parametri per la ventilazione protettiva, alle manovre di reclutamento alla esecuzione del test di apnea - collabora inoltre con il personale del Coordinamento Locale alla richiesta delle consulenze necessarie alla valutazione del potenziale donatore - effettuerà le tecniche di mantenimento del cadavere da protrarsi, in caso di donazione degli organi, fino al trasporto in SO del donatore. L’infermiere di TI: - effettua il necessario monitoraggio e la registrazione dei parametri vitali standard ogni 4 h sul diario clinico compresa la somministrazione del GCS (il pz cerebroleso è per sua natura un tipo di pz instabile da un punto di vista emodinamico e respiratorio, nel periodo precedente ME sono da prevenire gravi instabilità emodinamiche, respiratorie e metaboliche, per garantire le condizioni per la morte cerebrale, espresse dalla Legge e la corretta preservazione degli organi oggetti di prelievo) - fornisce l’assistenza infermieristica [l'assistenza infermieristica in terapia intensiva è strutturata in tre livelli di assistenza, di cui i riferimenti sono la cartella infermieristica codice aziendale IC000MOD01 ed il protocollo operativo “Linee di indirizzo gestione del processo assistenziale nell'area delle terapie intensive” codice aziendale IC000PTC01. Nel primo livello definito standard si garantiscono piani di assistenza standard relativi ad un pacchetto di diagnosi " di base" valido per tutti i pz. in terapia intensiva. In aggiunta saranno garantiti anche il secondo livello di assistenza, più specifico: di tipo respiratorio e neurologico. Il protocollo operativo (di cui sopra) contiene in dettaglio la definizione e le specificazioni di tutti i piani di assistenza] - dall’inizio dell’accertamento della ME in poi, monitorizza in continuo e registra i parametri vitali e ventilatori ogni ora fino all’ingresso in SO (se alla CAM seguirà la donazione di organi) - interrompe la nutrizione



- segue le indicazioni riportate nel “Progetto mantenimento polmone” (33) adottato come riferimento dalla Organizzazione Toscana Trapianti in merito alla corretta gestione delle vie aeree e alla tecnica di bronco aspirazione. 5) Trasporto del paziente/potenziale donatore (per diagnostica o in sala operatoria) Anche durante il trasporto il livello di assistenza e monitoraggio devono essere ottimali perché: -il prelievo di organi è un intervento di urgenza/emergenza per le possibili condizioni di deterioramento degli organi del cadavere e le condizioni cliniche dei riceventi - la condizione di “cadavere a cuore battente” è caratterizzata da estrema fragilità emodinamica e metabolica - trasferire il cadavere a cuore battente dalla T.I. alla sala operatoria o alle altre unità operative ospedaliere per indagini diagnostiche supplementari necessarie (es.: accertamenti radiologici o angiografici) può costituire una fase critica. Quindi il o per il “cadavere a cuore battente”: - il responsabile del trasporto in sala operatoria (o in altre sedi) è il medico anestesista-rianimatore - viene accompagnato (nel tragitto dalla terapia intensiva) da un medico rianimatore, coadiuvato da un infermiere e da un OSS per garantire, oltre all’accuratezza dell’assistenza, anche possibili manovre di rianimazione cardiopolmonare - viene trasportato preferibilmente sul proprio letto per ridurre al minimo gli spostamenti del corpo - al momento del trasferimento, dovrà essere quanto più possibile stabile emodinamicamente e metabolicamente; se al momento del trasferimento le condizioni del pz sono tali da rendere insicuro il mantenimento della stabilità emodinamica, si attenderà il ripristino delle condizioni di stabilità e rinviare il trasferimento per il tempo necessario - durante il trasporto deve essere ventilato con apposito ventilatore da trasporto e avere lo stesso setting di monitoraggio e controllo dello stato clinico che ne ha consentito il mantenimento fino a quel momento - identificazione del donatore e modulistica di accompagnamento del cadavere:

-cartella clinica -braccialetto identificativo -documenti di necroscopica (Procedura Specifica Accertamento di morte per ACR e gestione della salma, codice aziendale: 01150PRS08)

- presidi indispensabili previsti per il trasferimento: -bombola di ossigeno piena -sistema di ventilazione da trasporto (ventilatore da trasporto, indispensabile se saranno prelevati i polmoni; pallone autoespansibile con reservoir/circuito va e vieni) -monitor per la registrazione della pressione arteriosa, dell’attività cardiaca, dei valori di saturazione -monitor defibrillatore -set per intubazione -farmaci per l’emergenza -pompe per controllo e mantenimento di eventuali infusioni/trasfusioni in corso.



6) Aspetti relazionali: la relazione d’aiuto e la famiglia Il medico e l’infermiere della T.I. o il medico e l’infermiere del CL forniscono supporto alla famiglia come parte integrante del PDTA per facilitare una corretta elaborazione della fase acuta del lutto, e non è finalizzato all’autorizzazione/non opposizione al prelievo. Solo il personale adeguatamente formato (senza riguardo alla U.O. di appartenenza purchè riconosciuto come figura autorizzata all’interno del percorso donativo aziendale) potrà formulare l’autorizzazione/non opposizione al prelievo (che è l’epifenomeno di un percorso assistenziale che pone la persona al centro delle cure) e inoltre consente l’espressione dei riti religiosi a tutte le differenti possibili etnie. Il personale sanitario del percorso donativo aziendale : - accompagna i familiari del potenziale donatore di organi durante tutto il percorso della donazione, dall’accoglienza al congedo - rinnova ai familiari la disponibilità ad ulteriori contatti per eventuali informazioni, o anche per un supporto psicologico nel tempo, questo permetterà un congedo corretto che, nonostante il dolore, restituirà dignità a tutte le persone coinvolte e renderà ad esse possibile, ma soprattutto meno gravoso, il processo di elaborazione del lutto - con il massimo impegno degli operatori della TI garantisce privacy ai familiari del potenziale donatore, e allo stesso tempo protezione e privacy per gli utenti presenti nell’unità operativa di terapia intensiva “open space”. 7) Il ruolo del personale del Coordinamento Locale (CL) Il Coordinamento Locale è l’organismo nominato dal Direttore Generale per la gestione in Azienda del percorso del procurement di organi e tessuti. Deve essere informato tempestivamente del ricovero di un pz. con CLA in modo da poter organizzare il proprio personale. Durante la CAM il Coordinatore medico e l’infermiere espletano tutte le procedure inerenti:

- la segnalazione al CRAOT dell’inizio dei lavori della CAM - il prelievo ematico ed il successivo invio dei campioni ematici ai Laboratori di AV Centro

o AV NO in caso di pz in età da prelievo di pancreas o rene-pancreas, tramite il vettore regionale trasporti

- la compilazione dei dati sulla piattaforma e-Git - la collaborazione con il personale della TI medico e infermieristico nella corretta gestione

del potenziale donatore - la gestione i rapporti con i familiari del potenziale donatore - coordinano l’esecuzione delle consulenze e di eventuali esami di approfondimento

richiesti dal CRAOT - coordinano inoltre i rapporti con il personale Sala Operatoria, con gli anestesisti e con

medici e biologi delle equipe dei prelevatori perché le operazioni di avvengano nei tempi e nei modi concordati con il CRAOT

- coordinano le operazioni di ricomposizione del cadavere, inviandolo secondo la procedura in essere verso il locale Sosta Salme con la documentazione adeguata e gestendo la riconsegna del corpo alla famiglia.



Il neurologo in TI: - in caso di allerta da parte del rianimatore di una condizione clinica di morte cerebrale, ne verifica la sussistenza e attiva il tecnico reperibile di neurofisiologia per la esecuzione dell’EEG -se l’EEG conferma la diagnosi di morte cerebrale partecipa alla commissione di accertamento di morte -se l’EEG NON conferma la diagnosi strumentale di morte cerebrale programma un nuovo controllo a distanza a seconda della situazione clinica -se l’EEG non è eseguibile, o esistono impedimenti alla elicitazione bilaterale dei riflessi di tronco dispone, in accordo con il rianimatore, per la esecuzione della prova di flusso. Il tecnico di neurofisiopatologia in TI viene allertato dal neurologo ed esegue i tracciati EEG come disposto dalla legge (D.M. dell’11/04/2008 “Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte”) dopo aver verificato le condizioni tecniche per la sua esecuzione. Il medico legale in TI: la figura di medico legale all’interno della CAM è definita dalla legge (D.M. dell’11/04/2008 “Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte”) e in ogni caso chiunque sia in quel momento incaricato del ruolo verrà allertato dal personale del Coordinamento Locale sugli orari di convocazione della CAM stessa.


4) Setting Ospedale: dal Ward alla Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione) 28/30

4.4. 4) SETTING OSPEDALE: DAL WARD ALLA TERAPIA INTENSIVA (UOC ANESTESIA E RIANIMAZIONE )

GCS<9

Medico di reparto -ABCD -GCS <9 -Chiamare rianimatore/neurologo -EGA -Anamnesi

Infermiere di reparto -Parametri vitali -O2 terapia -Accesso venoso -Carrello urgenza -ECG

Pz. rimane nel reparto di degenza ordinaria

Approccio di cura intensivo

Lesione non chirurgica

Ricovero in posto letto monitorizzato in Stroke Unit o TI

Predisposizione al trasporto (monitoraggio, IOT)

TAC cranio TAC cranio-encefalo

Lesione chirurgica

Consulenza NCH per eventuale trasferimento

Infermiere Coordinatore o delegati segnala e-mail, entro 24 h, il ricovero

(nominativo, data di nascita, diagnosi, data e ora dell’evento in reparto, reparto)

al [email protected] per monitoraggio dati-andamento ricovero

↓

IAS Coordinamento Donazione e trapianti con Degenze esegue monitoraggio

dati-andamento ricovero

Approccio di cura non intensivo


4) Setting Ospedale: dal Ward alla Terapia Intensiva (UOC Anestesia e rianimazione) 29/30

La CLA è un evento che può presentarsi ovunque in Ospedale, sia come insorgenza di nuova malattia che come complicanza di affezione precedente o di manovra strumentale. Il Medico di Reparto: -valuta l’ABCD -chiama Rianimatore se GCS < 9 (n. urgenze TI: 3712) e Neurologo (cell 6220) -se GCS<9 fa estrema attenzione alla protezione vie aeree ponendo il pz. in posizioni che ostacolino l’inalazione -esegue emogasanalisi arteriosa -stabilisce l’ora di inizio dei sintomi -verifica anamnesi patologica (neoplasia, malattie infettive, etc.) farmacologica (TAO).

L’Infermiere di Reparto: -controlla i parametri vitali (PA, SO2, FC, FR,) -somministra O2 in caso di ipossia -posiziona accesso venoso periferico -predispone il carrello dell’urgenza -esegue l’ECG -se possibile posiziona: - catetere vescicale

- SNG.

Il Rianimatore in reparto: -valuta la condizione del pz. in rapporto al GCS e all’anamnesi -condivide con gli altri colleghi se il pz. è passibile di un approccio di cure intensivo - stabilizza in ogni caso il pz. e se il pz. deve essere trasferito in regime intensivo lo accompagna ad effettuare la TAC cranio - in presenza di lesione chirurgica attiva con il neurologo la consulenza neurochirurgica ed l’eventuale trasferimento in NCH - se la lesione non è chirurgica procede al ricovero in ambiente intensivo. Il Neurologo in reparto: -valuta il pz. e con i colleghi stabilisce il piano di indagini e il regime di ricovero successivo - se ricovero in TI il pz verrà sottoposto in ogni caso ad indagine TAC cranio.

Monitoraggio del PDTA 1) La segnalazione dal reparto sede di ricovero al CL: - è proattiva alla corretta presa in carico e alla gestione delle cerebrolesioni acute gravi, e alla sensibilizzazione del personale sanitario nei confronti delle esigenze trapiantologiche - dovrà pervenire dall’Infermiere Coordinatore o da loro delegati dei vari reparti, con e-mail al [email protected] con i seguenti dati del pz: il nominativo, la data di nascita, il reparto di ricovero, la diagnosi - se l’evento avviene in reparto medico come patologia a nuova insorgenza è da comunicare la data e l’ora dell’evento non essendo significativa la data di ricovero - rispettando i tempi, entro 24 ore dall’accesso in H/insorgenza ex –novo della patologia se già ricoverato. 2) Il CL: - con un registro digitale rileva in tempo reale (entro le 24 h dall’evento) il percorso del pz. - traccia il PDTA CLA per fini statistici-studio epidemiologico e per individuare eventuali fughe (tali eventi sono da valutare e sottoporre in audit dei reparti che sono responsabili della correttezza dell’invio dei dati) - verifica con il SW ‘Degenza’ i dati ottenuti, ove l’attività di report non sia corretta annoterà i casi per una revisione delle cartelle cliniche dei pz. coinvolti e istituirà ove necessario con cadenza trimestrale degli audit con i reparti coinvolti


Registrazioni e Allegati 30/30

- gestisce i dati, invia un report semestrale a tutti i reparti coinvolti (Direttore, Infermiere coordinatore e delegati) - comunica i dati nel report annuale alla Direzione Aziendale e a OTT - verifica l’aderenza al PDTA CLA, la corretta valutazione della CLA grave, le possibilità di recupero della lesione, la valutazione del potenziale donativo aziendale e il contributo alla donazione e all’abbattimento delle liste di attesa dei pz. in attesa di trapianto.

5. REGISTRAZIONI E ALLEGATI

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) – cod. az. 01515MOD01

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(CLA) graveallegati.usl4.toscana.it/dl/20150603125749810/pdta-cla.pdf · momento attuale è l’unico mezzo per la cura di un gran numero di patologie d’organo, sia acute che croniche,