PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

City Hospital Name Address BADUNG RS. KHUSUS BEDAH BIMC NUSA DUA BALI BLOK D KAWASAN BTDC NUSA DUABADUNG KLINIK PRATAMA SADA JIWA BR PASEKAN, SEMBUNG, MENGWIBADUNG OPTIK TUNGGAL DISCOVERY SHOPPING MAL ( KUB ) JL. KARTIKA PLAZA KEL.KUTA, KEC.KUTA, GF MG 12B - 12CBADUNG OPTIK TUNGGAL BALI BEACH WALK ( BWK ) JL.PANTAI KUTA-BALI.80361 (SAHID KUTA LIFESTYLE RESORT) BANJAR PANGABETAN, KEC.KUTA, KAB.BADUNGBADUNG RS. BALI JIMBARAN JL. KAMPUS UNUD LING. PERARUDAN, JIMBARAN , KEC. KUTA SELATAN, KAB. BADUNG, BALIBADUNG KLINIK DWI KARYA USADHA JL. RAYA KEROBOKAN LINGKUNGAN BANJAR CAMPUAN KEL. KEROBOKAN KEC. KUTA UTARABADUNG KLINIK TAKENOKO JL. SUNSET ROAD NO.77A, KUTABANGLI RS. BANGLI MEDIKA CANTI JL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG, BANGLI, BALIBULELENG LAB. PRODIA SINGARAJA JL. NGURAH RAI NO. 67 D, SINGARAJABULELENG APOTEK K-24 SINGARAJA JL. AHMAD YANI NO. 72 B SINGARAJABULELENG OPTIK INTERNASIONAL SINGARAJA JL. SUDIRMAN NO. 43 SINGARAJABULELENG RSU. PARAMASIDHI JL. A.YANI NO.171ABULELENG RSU. KERTHA USADA JL. CENDRAWASIH, NO.5-7, SINGARAJADENPASAR RS. SURYA HUSADHA JL. PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASARDENPASAR BALI ROYAL HOSPITAL (BROS) JL. TANTULAR NO.6 RENONDENPASAR RS. BHAKTI RAHAYU DENPASAR JL. GATOT SUBROTO II, NO.11DENPASAR KLINIK PENTA MEDIKA JL. TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88DENPASAR RS. PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN, 9XDENPASAR RSU. KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR, NO.120DENPASAR RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28DENPASAR RS. PURI RAHARJA JL. WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASARDENPASAR KLINIK&APOTEK KF 34 DENPASAR JL. DIPONEGORO NO.125, DENPASARDENPASAR RS. BALIMED (d/h RS BALI MEDISTRA) JL. MAHENDRADATTA, NO.57XDENPASAR RS. DHARMA YADNYA JL. WR.SUPRATMAN NO. 256, TOHPATIDENPASAR RSIA. PURI BUNDA JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19DENPASAR KLINIK QUANTUM SARANA MEDIK JL. RAYA SESETAN, NO.20DENPASAR RSU. SURYA HUSADHA UBUNG JL. COKROAMINOTO, NO.356, DENPASARDENPASAR KLINIK MERDEKA MEDICAL CENTER (MMC) MERDEKA VIII/2 TANJUNG BUNGKAK-DENPASARDENPASAR OPTIK INTERNASIONAL BALI 4 (Jl.DIPONEGORO) JL. DIPONEGORO NO. 220DENPASAR OPTIK INTERNASIONAL DIPONEGORO BALI JL. DIPONEGORO 100 KOMP. PERT. DIPONEGORO MEGAH B1-B2DENPASAR OPTIK INTERNASIONAL TIARA BALI JL. LETJEN SUTOYO SUPER MARKET TIARA DEWATADENPASAR OPTIK TUNGGAL THE VILLAGE SEMINYAK ( TVS ) JL. KAYU JATI KELURAHAN BASANGKASA SEMINYAK, GF – 8DENPASAR OPTIK TUNGGAL GALERIA BALI ( GLB ) DENPASAR JL.RAYA BY PASS, I.GUSTI NGURAH RAI SIMPANG DEWA RUCI KOTA Ground Floor /1B-48 ( Area Dome )DENPASAR OPTIK SEIS LEVEL 21 JL. TEUKU UMAR NO. 1, DENPASAR, BALIDENPASAR OPTIK SEIS MAL BALI RAMAYANA LANTAI 2, JL. DIPONEGORO, DENPASAR-BALIDENPASAR OPTIK SEIS MAL BALI GALLERIA LANTAI DASAR UNIT NO. IB - 49 JL. RAYA BY PASS NGURAH RAI BALIDENPASAR APOTIK KIMIA FARMA NO.66 PATIMURA JL. PATIMURA NO.59 DENPASARDENPASAR KLINIK BHAKSENA TRAGIA JL. BY PASS NGURAH RAI KOMPLEKS PERTOKOAN TRAGIA BLOK D 20-22 NUSA DUADENPASAR KLINIK & APOTEK KF 82 JL. KARTIKA PLAZA, NO.67, KUTA-BALIDENPASAR KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI JL. SERMA KAWI NO. 13-17, DAUH PURI KELOD, DENPASAR BARATDENPASAR KLINIK & APOTEK KF 108 JL. T.UMAR 246, DENPASARDENPASAR KLINIK & APOTEK KF 232 JL. RAYA KEROBOKAN 140, SEMINYAK, KUTADENPASAR KLINIK & APOTEK KF 236 JL. DANAU BATUR RAYA, TM GRIYA, JIMBARANDENPASAR LAB. PRODIA WIDYA HUSADHA JL. DIPONEGORO NO. 192 DENPASARDENPASAR KLINIK UTAMA BUNGA EMAS JL. MELATI NO.1 DENPASAR TIMURDENPASAR OPTIK INTERNASIONAL BALI 2 PERTOKOAN KARTIKA UDAYANA,JL. LETDA MADE PUTRA KAV. 1DENPASAR KLINIK UTAMA RAWAT INAP SARI DHARMA JL. PULAU SERAM IDENPASAR Dr. NI WAYAN DEWI EKA RAHAYU DEWI JL. DANAU BERATAN, BR.ANGGARKASIH, SANURDENPASAR LABORATORIUM KLINIK UTAMA NIKI DIAGNOSTIC CENTER JL. GATOT SUBROTO II NO. 5 DENPASAR, BALIDENPASAR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BINA USADA JL. GATOT SUBROTO NO.455 XDENPASAR KLINIK UTAMA BALI HUSADA CIPTA CANTHI JL. PULAU NUSA PENIDA NO.26DENPASAR BALAI PENGOBATAN ANUGRAH JL. NANGKA SELATAN NO.87 ADENPASAR PRAKTEK BERSAMA BHAKTI RAHAYU JL. GATOT SUBROTO II D-2 NO.6DENPASAR TF 12 DENPASAR JL. SERMA TUGIR NO.16DENPASAR LAB KF DENPASAR APOTEK KIMIA FARMA NO. 34,JL. DIPONEGORO NO.125 DENPASAR BALIGIANYAR RS. KASIH IBU SABA GIANYAR JL. RAYA PANTAI SABA NO 9 DESA SABA, GIANYAR BALIGIANYAR RSU. GANESHA JL. RAYA CELUK SUKAWATIGIANYAR KLINIK BHAKTI RAHAYU GIANYAR JL. ASTINA SELATAN 7GIANYAR RS. FAMILI HUSADA JL. ASTINA TIMUR, SAMPLANGAN, KEC.GIANYAR, KAB. GIANYARGIANYAR RSU. PREMAGANA JL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA AYU, BANJAR TUBUH, BATU BULAN - SUKAWATIGIANYAR OPTIK INTERNASIONAL GIANYAR JL.I.GUSTI NGURAH RAI - PERTOKOAN MANDALA GIRI (KOMP PERTOKOAN MALL HARDYS) - GIANYARGIANYAR RS. ARI CANTI GIANYAR JL. RAYA MAS UBUD GIANYARJEMBRANA RS. BALIMED NEGARA JL. HAYAM WURUK NO.23 DESA DANGINTUKADAYAJEMBRANA RSU. BUNDA JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM,KARANGASEM KLINIK PENTA MEDICA CANDIDASA JL. RAYA MANGGIS NO. 88, KAB. KARANGASEM, BALIKARANGASEM RS. BALIMED KARANGASEM JL. NENAS KECICANG BEBANDEM, KARANGASEM, BALIKLUNGKUNG RS. BINTANG JL. NGURAH RAI NO. 10 SEMARAPURA KLUNGKUNG - BALIKLUNGKUNG KLINIK BHAKSENA KLUNGKUNG JL. GAJAH MADA 29KLUNGKUNG RSU PERMATA HATI KLUNGKUNG JL. KECUBUNG NO.22, SEMARAPURAKUTA KLINIK KYOAI BALI JL. BYPAS NGURAH RAI NO.9 CKUTA OPTIK SEIS LIPPO PLAZA SUNSET GROUND FLOOR NO. 09 JL. SUNSET ROAD, KUTAKUTA OPTIK SEIS KUTA ICON MALL LANTAI GF NO. 35 JL. KARTIKA PLAZA - KUTAKUTA KLINIK KASIH IBU KOMPLEKS PERUM BUMI DALUNG PERMAI, BLOK C1-C4KUTA OPTIK SEIS KUTA SQUARE PERTOKOAN KUTA SQUARE BLOK D NO 21 JL BAKUNGSARI KUTA BALIKUTA SILOAM HOSPITALS BALI JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTAKUTA OPTIK SEIS BEACHWALK LANTAI 2 NO. A-5 SAHID KUTA LIFESTYLE RESORT JL. PANTAI KUTA, BALI 80361KUTA OPTIK SEIS BALI DISCOVERY MAL GROUND FLOOR NO. MG-18 JL. KARTIKA PLAZA -KUTAKUTA KLINIK BHAKTI RAHAYU - DALUNG JL. PADANG LUWIH NO.88 B, DALUNGKUTA RSU. KASIH IBU KEDONGANAN JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANANNUSA DUA KLINIK PRIMA MEDIKA JL. BY PASS NGURAH RAI, PERTOKOAN NIAGA, NO.81NUSA DUA RSU. SURYA HUSADHA NUSA DUA JL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14NUSA DUA KLINIK BHAKSENA MONANG MANING JL. BATUKARU 89 MONANG MANINGNUSA DUA KLINIK & APOTEK KF 126 JL. BY PASS NGURAH RAI NO 890,NUSA DUARENON RSIA HARAPAN BUNDA JL. TUKAD UNDA NO.1SANUR KLINIK & APOTEK KF 173 JL. BY PASS NGURAHRAI 232,SANURSANUR KLINIK REMEDIUM CARE JL. BY PASS NGURAH RAI NO.243SINGARAJA RSU. SHANTI GRAHA DSN. TAMAN SARI, DS. SULANYAH, KEC. SERIRIT SINGARAJASINGARAJA KLINIK BHAKTI RAHAYU SINGARAJA JL. PANDU NO.11 BR.TEGAL DESA SANGSIT, SAWANTABANAN PRAKTEK dr. MARIA WAHYU DARUKI JL. BATUKARU 2 TUAKILANGTABANAN OPTIK INTERNASIONAL TABANAN JL. GAJAH MADA NO. 13 (DEPAN PASAR TABANAN)TABANAN RS. WISMA PRASANTI JL. YAH GANGGA NO. 9 TABANAN , BALITABANAN RSU. KASIH IBU TABANAN JL. FLAMBOYAN NO. 9 ( KAMPUNG KODOK ) TEGAL BELODAN TABANANTABANAN APOTIK & KLINIK KIMIA FARMA.102 TABANAN JL. NGURAH RAI NO.74 A TABANANTABANAN PRODIA TABANAN JL. NGURAH RAI NO. 43 KEDIRI TABANANTABANAN RS. BHAKTI RAHAYU TABANAN JL. RAYA BATU KARU NO.2TABANAN RS. DHARMA KERTI JL. TERATAI NO.16, DAUN PALAUBUD UBUD CLINIC JL. TJAMPUHAN, NO.36, P.O.BOX 10, UBUD, GIANYARBANGKA BARAT KLINIK BAKTI TIMAH PARITTIGA JEBUS JL. RAYA PARIT TIGA DESA PUPUT, PARITTIGA- JEBUSBANGKA INDUK RS. ARSANI JL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB. BANGKA BLITUNGBANGKA SELATAN KLINIK BAKTI TIMAH TOBOALI JL. JEND.SUDIRMAN NO.227 TOBOALIBANGKA TENGAH SILOAM HOSPITALS BANGKA BELITUNG JL. SOEKARNO HATTA KM.5BANGKA UTARA KLINIK MEDIKA STANNIA BELINYU JL. DEPATI AMIR NO.1E BUKIT KETOK, BELINYUBELITUNG KLINIK UTAMA BAKTI TIMAH TANJUNG PANDAN JL. MELATI NO.32 TANJUNG PANDANBELITUNG KLINIK UTAMA BELITUNG JL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN BELITUNGBELITUNG RS. UTAMA TANJUNG PANDAN JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 RT.019 RW. 008 KEL. DESA LESUNG BATANG, KEC. TANJUNG PANDAN, KAB. BELITUNGBELITUNG OPTIK INTERNASIONAL MANGGAR JALAN JEND. SUDIRMAN KEC. MANGGAR KAB. BELITUNG TIMUR PROV. SUMATERA SELATAN KEP. BANGKA BELITUNGBELITUNG OPTIK INTERNASIONAL TANJUNG PANDAN JL. SRIWIJAYA KOMPLEK RUKO SRIWIJAYA NO.C05 TANJUNG PANDAN- BANGKA BELITUNGBELITUNG TIMUR KLINIK PRATAMA BAKTI TIMAH MANGGAR JL. GAJAH MADA NO.146 DESA LALANG, MANGGARMUNTOK RS BAKTI TIMAH MUNTOK JL. RAYA TIMAH KOMP. PUSMETPANGKAL PINANG RS. MEDIKA STANNIA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIATPANGKAL PINANG RS KALBU INTAN MEDIKA JL. BASUKI RACHMAD NO.888, BATU INTAN, GIRIMAYAPANGKAL PINANG PRODIA PANGKAL PINANG JL. KH. ABDURRAHMAN SIDDIQ NO. 176, PANGKAL PINANGPANGKAL PINANG RS. KHATOLIK BHAKTI WARA JL. SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180

Page 1 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

PANGKAL PINANG RSIA. MUHAYA JL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA, GERUNGGANG, KEP BANGKA BLITUNGPANGKAL PINANG KLINIK & APOTEK KF 118 JL. A.YANI, P.PINANGPANGKAL PINANG RS. BAKTI TIMAH PANGKAL PINANG JL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANGPANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKA JL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN PANGKAL PINANGPANGKAL PINANG OPTIK INTERNASIONAL PANGKAL PINANG 1 JL. SUKARNIO HATTA NO.282 PANGKAL PINANGPANGKAL PINANG SUN CLINIC EL-JOHN PLAZA, JL. SUKARNO HATTA, NO.208CILEGON RB & KLINIK AFINA JL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGONCILEGON OPTIK SEIS CILEGON CENTER MAL CILEGON CENTER MAL, JL. JEND.AHMAD YANI, SUKMAJAYA, JOMBANGCILEGON KLINIK BONA MEDIKA FESTIVAL RUKO BONA KARTA BLOK A31-32 CILEGONCILEGON LAB KF CILEGON D/A APOTEK KIMIA FARMA JL. SULTAN AGENG TIRTAYASA NO.12C CILEGONCILEGON KLINIK & APOTEK KF 140 JL. S.A. TIRTAYASA NO 12CILEGON RSIA. MUTIARA BUNDA CILEGON JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2 SIMPANG TIGA CILEGONCILEGON RS. KURNIA CILEGON JL. JOMBANG MASJID NO.4CILEGON KLINIK FATIMAH CILEGON JL. AHMAD YANI KM. 14 RUKO MONALISA B1 NO. 1 LINKCIBEBER TIMUR RT. 01 RW 01CILEGON KLINIK KELUARGA PULO AMPEL JL. SALIRA INDAH DS.SUMURANJA PULOAMPELCILEGON OPTIK ROYAL CILEGON JL. SA. TIRTAYASA RUKO CILEGON PERMAI BLOK A NO. 6, SIMPANG CILEGONCILEGON KLINIK & RB CIGADING MEDIKA JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN CILEGON BANTENCILEGON KLINIK ISNA MEDIKA JL. RAYA MERAK KM.8 KESERANGAN KEL.RAWA ARUM, KEC.GROGOLCILEGON LAB. PRODIA CILEGON JL. SULTAN AGENG TIRTAYASA NO. 8, CILEGON - BANTEN 42414CILEGON KLINIK GRIYA SEHAT PERUMAHAN GRIYA CILEGON BLOK D6-7 KEL.WARINGIN KURUNGI, KEC.KRAMATWATU 42161CILEGON LAB. BIOMED CAB. CILEGON JL. JEND AHMAD YANI NO 130 A-C CILEGONCILEGON KLINIK IKHLAS MEDIKA IV KOMPLEK PONDOK CILEGON INDAH ( PCI ) BLOK A 19 NO.10CILEGON KLINIK & APOTEK KF 268 PCI CILEGON (GROUP 140) PONDOK CILEGON INDAH BLOK A4 NO.01CILEGON - BANTENCILEGON KLINIK INSAN PRIMA RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8, CILEGONCILEGON KLINIK MUTIARA BUNDA JL. S.A TIRTAYASA NO. 86, CILEGONCILEGON KLINIK ANANDA CILEGON JL. R. SUPRAPTO KM.8CILEGON APOTIK & KLINIK ANNISA SEHAT(D/H PRIMA HUSADA) RUKO CILEGON CITY SQUARE ( SAMPING GIANT-PCI) BLOK B3;5 E3;5CILEGON APOTIK LABORA FARMA JL. ALUN-ALUN UTARA, NO.23CILEGON KLINIK ALFINA JL. RAYA SERANG RUKO PCI BLOK KK I NO 7-8 CILEGONCILEGON KLINIK AL FALAH RUKO SUKMAJAYA BLOK.B NO.20 SUKMAJAYACILEGON RS. KRAKATAU MEDIKA JL. SEMANG RAYA - CILEGONLEBAK RS. KARTINI LEBAK JL. SUNAN KALIJAGA NO.325 BLOK PAPANGGO CIJORO PASIR KEC. RANGKASBITUNG KAB. LEBAK,PANDEGLANG KLINIK ALFURQON JL. RAYA LABUAN KM 2 TOROGONG MARGASANA - PANDEGLANGPANDEGLANG KLINIK DIFFA JL. RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENESRANGKASBITUNG KLINIK DAN APOTEK MEDIKA JL. AHMAD YANI RANCASEMA - RANGKASBITUNGRANGKASBITUNG KLINIK SEHAT RABINZA JL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA, BLOK B1-2RANGKASBITUNG RS. MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41SERANG RSU. IBUNDA SERANG JL. KI UJU NO.1 KAUJON MESJID KUNOSERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 JL. RAYA SERANG - JAKARTA KM.04 PAKUPATAN (DEPAN KAMPUS UNTIRTA)SERANG KLINIK CIJAWA MEDIKA JL. KH. A. FATAH HASAN NO.8SERANG RS. FATIMAH SERANG RUKO SERANG CITY SQUARE BLOK A NO. 1, JL. SERANG CILEGON KM 3.5 KEL. DRANGONG KEC. TAKTAKANSERANG RSIA. PERMATA SERDANG JALAN WARINGIN KURUNG RT 001/003 DESA SERDANG, KECAMATAN KRAMATWATU KABUPATEN SERANG, BANTEN 42161SERANG RS. KURNIA SERANG JL. RAYA CILEGON KM.8, DESA KRAMATWATUSERANG RS. BUDI ASIH JL. K.H. SOHARI, NO.39SERANG KLINIK ANDRI MEDISTRA JL. N. RAYA SERANG JAKARTA KM 8 CIRUAS, SERANG - BANTENSERANG KLINIK & APOTEK KF 472 SERANG BARU (GROUP 140) JL. AHMAD YANI NO. 57,SERANGSERANG KLINIK & APOTEK KF 253 (GROUP 140) JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114 SERANG- BANTENSERANG OPTIK INTERNASIONAL SERANG 1 RUKO CIPARE BLOK A NO.3 JL. A.YANI NO.3 4 SERANGSERANG KLINIK ALTIS JL. RAYA CILEGON KM.2 SABRNG RT.01/05, SERDANG KEC. KRAMATWATU, SERANGSERANG RS. SARI ASIH SERANG JL. JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN, CIPOCOKSERANG RS. HERMINA CIRUAS (D/H RS. CITRA MEDIKA CIRUAS JL. RAYA SERANG KM.9 DS.RANJENG - CIRUASSERANG KLINIK & APOTIK BONA MEDIKA SERANG JL. RAYA SERANG - CILEGON, LEGOK SUKMAJAYA RUKO NO.5A1SERANG KLINIK JANNAH JL. KH.ABDUL HADI NO.13 KEBUN JAHE, SERANGSERANG KLINIK SERANG MEDIKA JL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA BLOK 5C NO.1SERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.9SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6SERANG KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE SERANGSERANG KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN JL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILANSERANG KLINIK KRAKATAU MEDIKA SERANG JL. TB SUWANDI, KAV KEMUNING NO. 1 LINGKAR SELATAN KEC SERANGSERANG RSIA. PURI GARCIA JL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL PADANG LEGOK, SERANG BANTEN 42162TANGERANG RSIA. BUNDA SEJAHTERA JL. RAYA PURI AGUNG NO 3, KOTA BARU- PASAR KEMISTANGERANG RSIA. BUNDA SEJATI JL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNGTANGERANG RB & KLINIK MUTIARA OBBINI MEDIKA JL. RAYA KRESEK NO.27, DS.MERAK, BALARAJATANGERANG RB & KLINIK PERMATA - DR JAMILAH JL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM. CIBODASTANGERANG RSIA. MURNI ASIH JL. RAYA LEGOK NO.86, BOJONGNANGKA, MEDANG PAGEDANGANTANGERANG RSIA. PRATIWI JL. RHM NOERADJI, NO.42, KARAWACITANGERANG KLINIK SELARAS JL. RAYA SERPONG BSD SEKTOR IV,RUKO E.NO.43-45 SERPONG-TANGERANGTANGERANG RSU. BHAKTI ASIH JL. RADEN SALEH, NO.10, KARANG TENGAHTANGERANG RS. ISLAM ASSHOBIRIN JL. RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG - SERPONG UTARATANGERANG RS. AWAL BROS TANGERANG (D/H RS. GLOBAL MEDIKA JL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOLTANGERANG RSIA. SELARAS CIKUPA JL. RAYA SERANG KM.18,5 DS BOJONG, KEC CIKUPA KAB. TANGERANGTANGERANG OPTIK SEIS GIANT CBD BINTARO 1ST FLOOR NO. F4 BLOK CBD B7/A7TANGERANG OPTIK SEIS PLAZA BINTARO JAYA LANTAI I BLOK F.05 - 06 JL. BINTARO UTAMA III BINTARO JAYA SEKTOR IIIA TANGERANGTANGERANG OPTIK SEIS AEON MALL JL GRAND BOULEVARD BSDTANGERANG RS. TIARA TANGERANG JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA, KEC. KARAWACI, TANGERANGTANGERANG CLINIC ICON 8 JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD CITY , TANGERANGTANGERANG RS. HERMINA BITUNG JL. RAYA SERANG KM. 10 RT 001/RW 004 KEL. CURUNG DESA KADU. KAB. TANGERANGTANGERANG MITRA MEDICARE PASAR KEMIS JL. RAYA OTONOM PASAR KEMIS-CIKUPA RUKO NO.7 RT 08/02KEC SINDANG JAYATANGERANG MITRA MEDICARE JATIUWUNG KOMP. RUKO SASTRA BLOK A-20, JL.GATOT SUBROTO KM.5 KEC.JATIUWUNGTANGERANG KLINIK ALFA KOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3, KEL. BATU CEPER, TANGERANGTANGERANG RB & KLINIK KELUARGA SEHAT VILLA REGENSI II BLOK AD NO.1-2 PASAR KEMISTANGERANG KLINIK TIGA MANDIRI JL. CABE RAYA NO 68D PONDOK CABE, TANGERANG SELATANTANGERANG RSB. PERMATA SARANA HUSADA JL. PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2, PAMULANGTANGERANG RSIA. TIARA TANGERANG JL. RAYA SERANG, NO.1, KM.14.5, CIKUPATANGERANG KLINIK AMIRA GRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD, TANGERANG SELATANTANGERANG RSIA. CINTA KASIH JL. CIPUTAT BARU RAYA NO.10 CIPUTATTANGERANG KLINIK KARTIKA JL. WR SUPRATMAN NO.51 RENGAS CIPUTAT TIMUR, TANGERANG SELATANTANGERANG KLINIK PRADHANA RUKO PANORAMA NIAGA NO.16-19 JL. HALIM PERDANA KUSUMA, JURUMUDI BARU, BENDATANGERANG KLINIK MELIA MEDIKA KOMP. RUKO DUTA GARDEN SQUARE BLOK C NO 2, TANGERANGTANGERANG MOM & CHILD CARE CLINIC JL.RAYA KELAPA DUA RUKO PDA KAV.25-29 GADING SERPONGTANGERANG RS. HERMINA TANGERANG JL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARUTANGERANG RS. KARANG TENGAH MEDIKA (GROUP YADIKA) JL. KARYAWAN IV, KARANG TENGAH TANGERANGTANGERANG RSIA. KELUARGA KITA JL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS SUKABAKTI CURUGTANGERANG RS. MEDIKA BSD JL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7, BSD TANGERANGTANGERANG RS. AN-NISA TANGERANG JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODASTANGERANG RS. PREMIER BINTARO (d_h RS.INTERNASIONAL BINTARO) JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYATANGERANG RS. MULIA INSANI JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANGTANGERANG RS. MULYA JL. KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANGTANGERANG KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. KI HAJAR DEWANTORO RT 04/03 NO 7 KEL GONDRONG, CIPONDOHTANGERANG RSIA. BUAH HATI CIPUTAT JL. ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT - TANGERANGTANGERANG CIPUTRA HOSPITAL JL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 00/08 SEKTOR 3,4 KEC PANONGANTANGERANG SMILE N SHINE DENTAL CARE CENTER ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D NO.6TANGERANG KLINIK SATELIT GSM BINTARO JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX RUKO ELANG RAYA KAV.1 NO.10-11TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 219 JL. IR H JUANDA NO 111 SITUGINTUNG, CIPUTATTANGERANG APOTIK FARMARIN IV BINTARO JL. RAYA PONDOK BETUNG NO. 46, BINTARO UTAMA SEKTOR 3 BLOK AM, BINTARO JAYATANGERANG KLINIK & APOTEK KF 115 JL. PAMULANG PERMAI RAYA D2 / IATANGERANG RSIA. DHIA JL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA CIPUTAT, TANGERANG SELATANTANGERANG KLINIK & APOTEK KF 78 JL. A YANI NO 135 TANGERANGTANGERANG HINENI DENTAL CLINIC 1 GRIYA JAKARTA JL. MENTENG RAYA B2 /19 PAMULANG, TANGERANGTANGERANG RS. PERMATA IBU TANGERANG JL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRANTANGERANG HINENI DENTAL CLINIC 2 RUKO VILLA MELATI MAS BLOK SR 15/18 BUMI SERPONG DAMAI TANGERANGTANGERANG PAMULANG MEDICAL CENTER (PMC) JL. RAYA PAMULANG BLOK D 2/2 PAMULANG, TANGERANG SELATANTANGERANG RSIA. PUTRA DALIMA GRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27, BUMI SERPONG DAMAITANGERANG RS. UIN SYARIF HIDAYATULLAH JL. IR.H.JUANDA NO.95 CIPUTAT

Page 2 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

TANGERANG RB & KLINIK METTA MEDIKA JL. LIO BARU NO.1 BATUJAYA , BATU CEPERTANGERANG KLINIK SARANA MEDIKA BARU JL. RAYA PERUMAHAN KOTA BUMI KP.TERITI DS.KARET.SEPATANTANGERANG RS. ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC) JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IXTANGERANG RB & KLINIK 24 JAM BUNAR MEDIKA JL. RAYA CISOKA ADIYASA NO.64 KP.BUNAR DESA SUKATANI CISOKA - TANGERANGTANGERANG RS. QADR KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUATANGERANG RS. BHINEKA BAKTI HUSADA JL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE PAMULANGTANGERANG RB & KLINIK BUNDA MULYA (H.UPEN) JL. SUMANTRI NO.11 MEKAR MULYA, PARUNG PANJANGTANGERANG KLINIK KARUNA MEDIKA JL. IMAM BONJOL KAV.19-20TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT JL. RAYA SERANG KM 14,8 RUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM CITRA RAYA- CIKUPATANGERANG KLINIK MAHARANI JLN. BOROBUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II BENCONGAN KELAPA DUA, TANGERANGTANGERANG RS. MELATI TANGERANG JL. MERDEKA, NO.92 TANGERANGTANGERANG KLINIK PROVITA JL. IR.H.JUANDA NO.125 CIPUTATTANGERANG MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG JL. HONORIS RAYA KAV.6, KOTA MODERNLAND / KODYA DATI IITANGERANG RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO.38TANGERANG RS. SARI ASIH CIPUTAT JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT, TANGERANG SELATANTANGERANG RSU. SARI ASIH SANGIANG JL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANGTANGERANG KLINIK SATELIT GSM TANGERANG JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG, RUKO MODERNLAND BLOK AR NO 19-20TANGERANG KLINIK TOMANG MEDICAL CENTER (TANGERANG) RUKO GLOBAL MANSION BLOK RA NO.04 PERUK, TANGERANGTANGERANG RS. MEDIKA LESTARI JL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK LESTARI BLOK C.1 NO.1-2 CILEDUGTANGERANG EKA HOSPITAL BSD CENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD CITYTANGERANG RSU. ST CAROLUS SUMMARECON JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING SERPONGTANGERANG KLINIK SATELIT BIMC BINTARO JL. BINTARO UTAMA BLOK AM 33 SEKTOR III BINTARO JAYA-TANGERANGTANGERANG OPTIK TUNGGAL LIVING WORLD (LWT) JL.ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.21, ALAM SUTERA-SERPONGTANGERANG RS. AMINAH TANGERANG JL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A KREO SELATAN-LARANGANTANGERANG RS EMC TANGERANG d/h RS. USADA INSANI JL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOHTANGERANG MEDIPRO CLINIC PASAR KEMIS PERUM WISMA MAS, BLOK A1, NO.30-31, PASAR KEMIS, KUTA JAYATANGERANG DENTAL PREMIER BINTARO ( D/H DENTAL INTERNASIONAL JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYATANGERANG RSIA. BUAH HATI PAMULANG JL. RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA PAMULANGTANGERANG RS. OMNI ALAM SUTERA JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONGTANGERANG LAB. PRODIA BUMI SERPONG DAMAI (BSD) JL. LETNAN SUTOPO, RUKO GOLDEN MADRID BLOK B NO.1-2, BUMI SERPONG DAMAITANGERANG RSIA. CITRA ANANDA JL. RE MARTADINATA NO. 30, CIPUTATTANGERANG RS ARIA SENTRA MEDIKA d/h RSIA RADEN PANJI SOEROSO JL. ARIA PUTRA NO.9 KEDAUNG PAMULANG, TANGERANG SELATANTANGERANG KLINIK SATELIT GSM CENGKARENG AREA PERKANTORAN GARUDA SENTRA OPERASI (GSO) GEDUNG POLIKLINIK GSM BANDARA SOEKARNO-HATTA CENGKARENGTANGERANG KLINIK & LAB BETH RAPHA AGAVE INSANI JL. MAULANA HASANUDIN Gg.AMPERA II NO.7-8, PORIS GAGA, BATU CEPERTANGERANG KLINIK & APOTEK KF 447 CIRENDEU JL. CIRENDEU RAYA NO.27C CIPUTATTANGERANG KLINIK PESONA LEGOK JL. RAYA LEGOK KM 7 DESA CIJANTRA KEC. LEGOK, KARAWACI, TANGERANG, BANTENTANGERANG OPTIK TUNGGAL BINTARO LIFE STYLE ( BLS ) JL.LINGKAR TOL, KELURAHAN PONDOK JAYA, KEC.PONDOK ARENTANGERANG KLINIK & APOTEK KF 267 BINTARO JL. BINTARO UTAMA V BLOK EA 2 NO.35 BINTAROTANGERANG LAB. PRODIA BINTARO RUKO KEBAYORAN ARCADE 2 SEKTOR 7, BLOK 33-35, BINTAROTANGERANG KLINIK ECO MEDIKA JL. ECOPOLIS UTAMA CITRA RAYA, TANGERANGTANGERANG KLINIK & APOTEK KF 0535 PONDOK PINANG Jl. Ciputat Raya No. 2 Tangerang SelatanTANGERANG KLINIK DR JERRY JL. RAYA STPI CURUG RUKO SELATAN NO. 11 RT. 004/002 CURUG KULON, KEC. CURUG, KAB. TANGERANGTANGERANG PRODIA GADING SERPONG RUKO PARAMOUNT CENTER 1A/ 32 JL. KELAPA DUA, GADING SERPONG, TANGERANGTANGERANG RS. DR. SUYOTO PUSREHAB KEMHAN JL. RC VETERAN NO. 178 BINTAROTANGERANG JAKARTA BOUTIQUE DENTAL CENTER (JBDC) JL. MALEO RAYA BLOK . JE 8/9 BINTARO, PONDOK PUCUNG, PONDOK AREN, TANGERANG SELATANTANGERANG LAB. PRODIA TANGERANG SUTERA NIAGA I NO. 21, RUKO ALAM SUTERA, SERPONG, TANGGERANG 15325TANGERANG RS. PERMATA PAMULANG JL. RAYA SILIWANGI NO.1 A, PAMULANGTANGERANG KLINIK & APOTEK KF BERINGIN JL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI, TANGERANGTANGERANG KLINIK PRATAMA JL. CIRARAB RAYA NO.61 KEC. LEGOK TANGERANG - BANTENTANGERANG KLINIK JATI ELOK KOMP. BUMI JATI ELOK BLOK A I NO 7, JL. RAYA LEGOK-PARUNG PANJANG KM. 3,MALANGNENGAH, PAGEDANGAN, TANGERANG, BANTENTANGERANG MEDICAL CARE JL. HOS COKROAMINOTO NO. 64A, CILEDUGTANGERANG KLINIK SYIFA JL. RAYA PAMULANG II, BENDA BARAT 13 BLOK B-10 NO.15 PAMULANG BARAT, PAMULANGTANGERANG RS. INSAN PERMATA JL. BHAYANGKARA 1 NO.68 PAKUJAYA, SERONG UTARA - TANGERANG SELATANTANGERANG OPTIK SEIS LIPPO SUPERMAL KARAWACI LANTAI UG NO. 46 & 47TANGERANG OPTIK SEIS LIVING WORLD ALAM SUTERA GROUND FLOOR NO. 18 ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.21 ALAM SUTERA, SERPONG 15325TANGERANG OPTIK SEIS SUMMARECON MAL SERPONG LANTAI DASAR UNIT GF-221 SENTRA GADING SERPONG JL. BOULEVARD GADING SERPONG TANGERANG 15810TANGERANG OPTIK SEIS MAL ALAM SUTERA ALAM SUTERA, SERPONG JL. JALUR SUTERA BARAT KAV. 16 ALAM SUTERA, TANGERANGTANGERANG OPTIK SEIS MALL BALEKOTA FIRS. T FLOOR NO. IC-36 JL. JEND. SUDIRMAN TANGERANGTANGERANG KLINIK PERTAMEDIKA PONDOK RANJI JL. WR SUPRATMAN NO.43 (KAMP.UTAN) TANGERANG SELATANTANGERANG KLINIK & APOTEK KF PALEM SEMI JL. RUKO BARCELONA NO.23 PERUMAHAN PALEM SEMI KARAWACI TANGGERANGTANGERANG KLINIK & APOTEK KF CITRA RUKO TAMAN PALMA JL. RAYA BOULEVARD BLOK G1 NO.25R CITRA RAYA-CIKUPATANGERANG OPTIK INTERNASIONAL CILEDUG CILEDUG RAYA RUKO CBD CILEDUG A5 NO.6 CILEDUG TANGGERANGTANGERANG OPTIK INTERNASIONAL CITRA RAYA RUKO MELIA RESIDENCE BLOK X02/15 R JL. CITRA RAYA-BOULEVARD, CIKUPATANGERANG APOTEK OLAF JL. BINTARO UTAMA BLOK ED I NO. 38 SEKTOR VTANGERANG OPTIK SEIS BINTARO JAYA XCHANGE MALL GROUND FLOOR NO. 217 JL. BOULEVARD BINTARO JAYA, SEKTOR 7 BLOK B7/C2 NO.1 TANGERANG SELATAN 15224TANGERANG SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (KARAWACI) JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600TANGERANG AUDY DENTAL BINTARO RUKAN VICTORIAN BINTARO BLOK AA NO.03, JL. BINTARO UTAMA SEKTOR 3A, PONDOK AREN, TANGERANG SELATANTANGERANG J & J DENTAL CARE TANGERANG JL. RAYA KELAPA DUA PARAMOUNT SPARKS BLOK A NO. 18 KEC. KELAPA DUA TANGERANGTANGERANG KLINIK GRAHA MITRA TANGERANG JL. PANDAN RAYA NO. 21 PERUMNAS 1 CIBODASARI, CIBODAS TANGERANGTANGERANG RS. ARIYA MEDIKA JL. INDUSTRI RAYA BLOK A NO.1-11, JATAKETANGERANG RS MITRA KELUARGA GADING SERPONG JL. RAYA LEGOK - KARAWACI, KEL. MEDANGTANGERANG LAB BIO MEDIKA BSD RUKO TOL BOULEVARD BSD CITY BLOK G NO.10-11TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT II JL. PAHLAWAN SERIBU RAYA RUKO TOL BOULEVARD BLOK B NO.18.BSD CITYTANGERANG KLINIK TIRTA SANTOSO JL. RAYA SERANG KM 27, NO.111 POS SENTUL JAYA, BALARAJATANGERANG KLINIK DARMA NUSANTARA JL. RAYA SERANG KM 9 BITUNG KADU CURUGTANGERANG RSU. DINDA JL. GALUH NO.2, GATOT SUBROTO KM.5 JATIUWUNGTANGERANG RS. HERMINA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA NO.2 KERTAMUKTI, CIPUTATTANGERANG OPTIK TUNGGAL LOTTE MART BINTARO ( LMB ) JL.MH.THAMRIN,CBD AREA KAV.BLOK B7/01-06, BINTARO JAYA SEKTOR 7-KEL.PONDOK JAYA-KEC.PONDOK AREN,TANG SEL.15224 LANTAI 2

UNIT.NO.2TANGERANG OPTIK TUNGGAL MAL ALAM SUTERA ( AST ) JL.JALUR SUTERA BARAT KAV.16, ALAM SUTERATANGERANG KLINIK SULTAN MEDIKA JL. RAYA KAWASAN INDUSTRI NO.1 PRAPATAN ROMA, PASAR KEMISTANGERANG RSIA. BUN JL. KOSAMBI TIMUR RAYA NO.2, RT.03/ RW.06 (KOSAMBI TIMUR BARAT) KEL.KOSAMBI TIMUR, KEC.KOSAMBI, TANGERANGTANGERANG LAB.KF PAMULANG JL. PAMULANG PERMAI RAYA NO. D2/1A, TAMGERANGTANGERANG RS. KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI BSD COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF DISTRICT BSD KAV.7 TANGERANG SELATANTANGERANG RB & KLINIK 24 JAM DIANA PERMATA MEDIKA JL. MH.THAMRIN NO.888CTANGERANG RSIA ILANUR JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJATANGERANG OPTIK TUNGGAL SUMARECON MAL SERPONG ( SMS 2 ) JL. BOULEVARD GADING SERPONGTANGERANG OPTIK TUNGGAL SUPERMAL KARAWACI ( SKW ) 105 BULEVARD DIPONEGORO # 00 - 00 Lt.Upper Ground 94TANGERANG BUNDA DALIMA HOSPITAL NUSALOKA BLOK J.11, NO.1 SEKTOR XIV, SERPONGTANGERANG RS. HERMINA SERPONG JL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG, TANGERANG SELATANTANGERANG OPTIK TUNGGAL TANGERANG CITY ( TAC ) JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.1, CIKOKOL TANGERANG. 15117TANGERANG KLINIK TUMBUR JL.PAHLAWAN NO.4 SITUGINTUNG REMPOA CIPUTAT TIMURTANGERANG RS. AQIDAH JL. RADEN FATAH NO.40 PARUNG SERAB, CILEDUGTANGERANG KLINIK ICHSAN BINTARO KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 1-22, JL. BOULEVARD BINTARO JAYA SEKTOR 7/ BINTARO JAYA - TANGERANG SELATAN 15229TANGERANG RS. SARI ASIH CILEDUG JL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUGTANGERANG BETHSAIDA HOSPITAL DISTRICT TIVOLLI NO.1 PARAMOUNT SERPONG, JL. BOULEVARD RAYA GADING SERPONG KAV.29TANGERANG RSIA. MUTIARA BUNDA TANGERANG JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUGTANGERANG SELATAN BINTARO WOMEN & CHILDREN CLINIC JL MALEO RAYA BLOK JC 1 NO.6 PONDOK PUCUNGTANGERANG SELATAN RSIA. VITALAYA JL. RAYA SILIWANGI NO.1 PERUM PONDOK BENDA INDAH NO.1, PAMULANGTANGERANG SELATAN RUMAH INDONESIA SEHAT HOSPITAL (RIS) JL. LENGKONG GUDANG TIMUR RAYA NO.777, BSD CITYTANGERANG SELATAN UNION DENTAL CLINIC RUKO GOLDEN MADRID 2 BLOK F NO 25, BSD CITY. TANGERANG SELATAN 15310TANGERANG SELATAN KLINIK BERKAH SALAMAH PLAZA KERTAMUKTI BLOK H JL. KERTAMUKTI NO.1 CIPUTAT TIMURTANGERANG SELATAN RS. PONDOK INDAH BINTARO JAYA CBC EMERALD BLOK CE/C NO. 01, BOULEVARD BINTARO JAYATANGERANG SELATAN KLINIK PERI GIGI BINTARO BINTARO XCHANGE MALL LG.108 CBD EMERALD CE/A NO. 1 BOULEVARDTANGERANG SELATAN ORANGE DENTAL AESTHETICS CENTER RUKO MELIA WALK BLOK MDA 16 & 17 JL. BOULEVARD GRAHA RAYA - BINTAROTANGERANG SELATAN FRIENDLY DENTAL CARE BSD RUKO BIDEX B16, BSD CITY, SERPONGBENGKULU KLINIK RAWAT INAP RAFAELA KENCANA JL. FLAMBOYAN DESA GIRI KENCANA NO. 104 KETAHUN BENGKULU UTARA, BENTONGBENGKULU APOTEK KIMIA FARMA 220 BENGKULU JL. S. PARMAN BENGKULUBENGKULU LAB KF BENGKULU JL. S.PARMAN NO.113 BENGKULUBENGKULU OPTIK INTERNASIONAL BENGKULU 2 JL.MT.HARYONO NO.17 - SIMPANG MASJID JAMIK TENGAH PADANG - KOTA BENGKULUBENGKULU OPTIK INTERNASIONAL BENGKULU 3 JL. SUPRAPTO NO. 142 (SIMPANG LIMA) BENGKULUBENGKULU RS. TIARA SELLA JL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULUBENGKULU OPTIK INTERNASIONAL BENGKULU 1 MEGA MALL BENGKULU LT.DASAR NO.D06 JL. K.Z. ABIDIN II PASAR MINGGU BENGKULUBENGKULU RS. BHAYANGKARA BENGKULU JL. VETERAN, NO.2BENGKULU APOTEK KIMIA FARMA 72 BENGKULU JL. SUPRAPTO NO. 48 BENGKULU

Page 3 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULU JL. MAHONI NO.10, PADANG JATIBANTUL RS. PKU MUHAMMADIYAH BANTUL JL. JEND. SUDIRMAN 124-126BANTUL RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA JL. PARANGTRITIS KM 4,5 Gg. WIJAYAKUSUMA 212, BANGUNHARJO SEWONBANTUL LAB. CITO BANTUL JL. RAYA BANTUL KM.10 MELIKAN LOR,BANTUL YOGYAKARTAKULON PROGO LAB. CITO WATES JL. BRIGJEN KATOMSO NO. 67 WATES YOGYAKARTASLEMAN RS. PKU MUHAMMADIYAH GAMPING JL. WATES KM 5,5 GAMPING SLEMAN YOGYAKARTASLEMAN RS. AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA JL. KABUPATEN (LINGKAR UTARA) KRONGGAHAN, TRIHANGGO, GAMPINGSLEMAN RS. AT-TUROTS AL-ISLAMY YOGYAKARTA JL. KLACI I MARGOLUWIH SEYEGENSLEMAN RSI. YOGYAKARTA PDHI JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN, SLEMAN, YOGYAKARTASLEMAN JOGJA INTERNATIONAL HOSPITAL (JIH) JL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATURSLEMAN RSU. QUEEN LATIFA JL. RING ROAD BARAT NO. 118 MLANGI NOGOTIRTO GAMPING SLEMANSLEMAN RS. HERMINA YOGYA JL. MATARAMAN HERMINA RT 06 RW 50 GONDANGAN RINGINSARI MAGUWOHARJO, DEPOKSLEMAN OPTIK SEIS JOGJA CITY MAL LANTAI GF UNIT 36 JL. MAGELANG KM 6 NO. 18 SINDUADI, MLATI, SLEMAN, YOGYAKARTAYOGYAKARTA KIMIA FARMA 21 JL. MALIOBORO - YOGYAYOGYAKARTA OPTIK SEIS LIPPO MALL SAPHIRE JOGJA GROUND FLOOR UNIT NO. G-05 JL. LET. JEND. ADI SUCIPTO NO. 24-32YOGYAKARTA RS. BETHESDA YOGYAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN NO.70YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 225 JL. GODEAN KM 5 NO. 23 MODINANYOGYAKARTA KIMIA FARMA 401 JL. SETURAN,C 3/B, JOGJAYOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 275 JL. KALIURANG KM.6 NO.48YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 70 JL. ADISUCIPTO 63A, JOGJAKARTAYOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 316 JL. PALAGAN, JOGJAYOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS YOGYAKARTA JL. LAKSDA ADISUCIPTO N0. 32-34 DEMANGAN GONDOKUSUMAN YOGYAKARTAYOGYAKARTA RSU. BETHESDA LEMPUYANGWANGI JL. HAYAM WURUK NO.6YOGYAKARTA RS. HAPPYLAND MEDICAL CENTER JL. IPDA TUT HARS. ONO NO. 53, TIMOHOYOGYAKARTA RS. LUDIRA HUSADA TAMA JL. WIRATAMA NO.4 TEGALREJOYOGYAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA JL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20YOGYAKARTA LAB. PRAMITA SULTAN AGUNG JL. SULTAN AGUNG NO.67YOGYAKARTA OPTIK INTERNASIONAL YOGYA 1 JL. MATARAM NO. 64 YOGYAKARTAYOGYAKARTA KLINIK DENTAL PRIMA MEDIKA JL. TAMAN SISWA NO.70 WIROGUNAN, MERGANGSANYOGYAKARTA LAB. KF KALIURANG YOGJAKARTA D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO. 275 JL. KALIURANG KM 6 NO.48 YOGYAKARTAYOGYAKARTA OPTIK TUNGGAL LIPPO PLAZA JOGJA ( LMY ) JL. LAKSDA ADISUCIPTO 32-34 DEMANGAN, GONDOKUSUMAN YOGYAKARTA. 55001YOGYAKARTA OPTIK TUNGGAL AMBARUKMO MAL YOGYA ( AMY ) JL. LAKSDA ADISUCIPTO - YOGYAKARTAYOGYAKARTA OPTIK TUNGGAL MALLIOBORO MAL ( MYG ) JL. MALIOBORO NO. 52-58 YOGYAKARTAYOGYAKARTA THC, TF 22 YOGYAKARTA JL. TIMOHO NO. 86 YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. MATA DR.YAP JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5YOGYAKARTA KLINIK KHADIJAH JL. PURWANGGAN NO. 45YOGYAKARTA OPTIK SEIS HARTONO MALL JOGJA GROUND FLOOR UNIT #60 JL.RAYA RING ROAD UTARA,CONDONG CATUR, SLEMAN,YOGYAKARTAYOGYAKARTA OPTIK INTERNASIONAL YOGYA AMBARUKMO PLAZA AMBARUKMO GF A- 24 JL. LAKSADA ADISUCIPTO YOGYAKARTAYOGYAKARTA LAB. PRODIA MANGKUBUMI YOGYAKARTA JL. PANGERAN MANGKUBUMI NO. 50 YOGYAKARTA 55232YOGYAKARTA LAB. PRODIA BINTARAN YOGYAKARTA JL. BINTARAN KULON NO. 28 YOGYAKARTA 55151YOGYAKARTA OPTIK SEIS PLASA AMBARRUKMO LANTAI DASAR NO. B 8 & 9 JL. LAKSDA ADISUCIPTO YOGYAKARTAYOGYAKARTA LAB. CITO YOGYAKARTA JL. ATMOSUKARTO NO. 4 KOTABARU YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. AN NUR JL. N.COLOMBO, NO. 14, YOGYAKARTAYOGYAKARTA OPTIK SEIS MAL MALIOBORO UPPER GROUND UNIT 26-27 JL. MALIOBORO NO. 52-58 SEMARANGYOGYAKARTA OPTIK SEIS MAL GALERIA (JOGJA) LANTAI DASAR UNIT 22, 23, 25 - 27 JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 99 - 101 YOGYAKARTAYOGYAKARTA KLINIK FARMARIN YOGYAKARTA JL. P. MANGKUBUMI NO. 73 YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. PANTI RAPIH JL. CIK DITIRO, NO.30YOGYAKARTA APOTEK FARMARIN YOGYAKARTA JL. P. MANGKUBUMI NO.73 YOGYAKARTAJAKARTA OPTIK SEIS GRAND GALAXY PARK JL. GRAND GALAXY BOULEVARD NO.1JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 96 JL. LET JEND S PARMAN KAV G/12, SLIPI, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT RS. KANKER DHARMAIS JL. LETJEN.S. PARMAN, KAV. 84-86. SLIPIJAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 254 JL. RAYA POS PENGUMBEN NO.11 JAKARTA BARATJAKARTA BARAT RS. BHAKTI MULIA JL. AIPDA K.S.TUBUN, NO.79JAKARTA BARAT JESSLYN MEDICAL CENTER PERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63 CENGKARENGJAKARTA BARAT RS. PONDOK INDAH PURI INDAH JL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN SELATANJAKARTA BARAT RSUD. CENGKARENG JL. N. KAMAL RAYA, BUMI CENGKARENG INDAH, CENGKARENG TIMURJAKARTA BARAT RS. HERMINA DAAN MOGOT JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, PERUMAHAN DAAN MOGOT BARU, CENGKARENGJAKARTA BARAT LAB. PRAMITA KEBON JERUK (BONJER) JL. KELAPA DUA RAYA NO.18 KEBON JERUKJAKARTA BARAT RS. GRHA KEDOYA JL. PANJANG NO 26, KEDOYA UTARAJAKARTA BARAT KLINIK MHT CENGKARENG JL. DAAN MOGOT, KM.17JAKARTA BARAT RSAB. HARAPAN KITA JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPIJAKARTA BARAT RS. ROYAL TARUMA JL. DAAN MOGOT NO.34 GROGOLJAKARTA BARAT KLINIK MHT KALIDERES PERTOKOAN RUKO INDAH KALIDERES JL. PETA SELATAN BLOK A/1-2 KALIDERESJAKARTA BARAT KLINIK MHT ANGKE JL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS BLOK D-9B NO.2-3JAKARTA BARAT KLINIK YADIKA TEGAL ALUR JL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALURJAKARTA BARAT RS. JANTUNG HARAPAN KITA JL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPIJAKARTA BARAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEBON JERUK) JL. ARJUNA UTARA NO.50, KEBON JERUKJAKARTA BARAT KLINIK KUSUMA I JL. PETA SELATAN, NO.50 kalideresJAKARTA BARAT KLINIK TOMANG (TANJUNG DUREN ) JL. TANJUNG DUREN RAYA NO.2JAKARTA BARAT RS. CIPUTRA CITRA GARDEN CITY JL. BOULEVARD BLOK G-1 NO.1 CITRA 5 - CITRA GARDEN CITY, PEGADUNGAN, KALIDERESJAKARTA BARAT LAB BIO MEDIKA KEDOYA JL. ARJUNA NO.10JAKARTA BARAT RS. CENDANA JL. RAYA KEDOYA NO.2 KEBON JERUKJAKARTA BARAT AUDY DENTAL GREENVILLE JL RATU KEMUNING BLOK BK NO.6 GREENVILLEJAKARTA BARAT TOOTH AND TEETH DENTAL CLINIC RUKAN PURI BOTANICAL RESIDENCE BLOK I 10 JL. JOGLO RAYA NO.51 KEMBANGANJAKARTA BARAT KLINIK UTAMA NABIELLA MEDIKA MERUYA (GMM) JL. MERUYA ILIR (UTARA) NO.27, KEMBANGAN (samping POM Bensin Pasar Pengapuan)JAKARTA BARAT RSUD TAMAN SARI JL. MADU NO.10 KEL MANGGA DUA KEC TAMANSARI JAKARTA BARATJAKARTA BARAT RS ANGGREK MAS JL. ANGGREK NO.2B RT.009/02 KELAPA DUA, KEBON JERUKJAKARTA BARAT OPTIK TUNGGAL TAMAN ANGGREK MAL ( AGR ) JL. S. PARMAN KAV. 21JAKARTA BARAT OPTIK TUNGGAL CIPUTRA, MAL ( CTL ) JL. ARTERI S. PARMAN UG/40JAKARTA BARAT OPTIK TUNGGAL MAL CENTRAL PARK ( CPJ ) JL. S. PARMAN KAV. 28 Upper Ground Floor 127JAKARTA BARAT KLINIK TAMAN ANGGREK KONDOMINIUM TAMAN ANGGREK TOWER 2 LT.7 JL. LETJEND S. PARMAN KAV.21JAKARTA BARAT RS. MEDIKA PERMATA HIJAU JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64JAKARTA BARAT HAPPY DENTAL CLINIC CIPUTRA MALL CIPUTRA MALL LT.4 JL. S PARMAN, GROGOL, PETAMBURANJAKARTA BARAT RS. SUMBER WARAS (Grogol) JL. KYAI TAPA - GROGOLJAKARTA BARAT KLINIK KTA SRENGSENG JUNCTION JL. SRENGSENG RAYA NO.69 SRENGSENG, KEMBANGANJAKARTA BARAT OPTIK INTERNASIONAL MDS 2 MANGGA DUA SQUARE LT.LOWER GROUND BLOK A NO.91-92JAKARTA BARAT TF 8 SLIPI JL. S PARMAN KAV.8 TOMANG - GROGOL, PETAMBURANJAKARTA BARAT LABKLINIK GUNUNG SAHARI KALIDERES JL. RUKO CITRA GARDEN II BLOK I.5 NO. 3 A RT/RW 001/012 KEL. PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT OPTIK SEIS CENTRAL PARK JL. S. PARMAN KAV. 28 UPPER GROUND FLOOR UG-107 JAKARTA 11470JAKARTA BARAT RS. JAKARTA EYE CENTER (JEC) KEDOYA JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 KEDOYAJAKARTA BARAT TOOTHS KINGDOM DENTAL CARE GROGOL JL. JELAMBAR UTAMA SAKTI II NO.20A, GROGOLJAKARTA BARAT RS. PELNI JL. AIP II K.S.TUBUN, NO.92-94, PETAMBURANJAKARTA BARAT KLINIK TERATAI KEBON JERUK JL. KEBON JERUK RAYA NO.68 RT.001/RW.011 KEBON JERUKJAKARTA BARAT RS. PATRIA IKKT JL. CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES TNIJAKARTA BARAT OPTIK TUNGGAL NEO SOHO MALL PODOMORO CITY ( NSC ) JL. LETJEND S.PARMAN KAV.28, JAKARTA BARAT.11470JAKARTA BARAT OPTIK TUNGGAL LIPPO MALL PURI @ST.MORITZ ( STM ) JL.PURI INDAH BULEVAR BLOK U1, PURI INDAH, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT KLINIK PRATAMA ST. CAROLUS CENGKARENG JL. PUSPA RAYA NO.1, CENGKARENG TIMURJAKARTA BARAT KLINIK CIPUTRA CITRA GARDEN CITY JL. CITRA 2 BLOK J 2 CITRA GARDEN CITY RT. 002/RW. 012 KEL. PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUKJAKARTA BARAT KLINIK VIVA MEDIKA CENTRO CITY JL. MACAN KAV. 4-5 BLOK S16-S20, RT 010/001, KEL. KEDOYA UTARA KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT BAMED HEALTHCARE JL. PENYELESAIAN TOMANG IV KAVLING. DKI BLOK 95 NO. 1, MERUYA UTARA - KEMBANGANJAKARTA BARAT RSIA. BINA SEHAT MANDIRI JL. DURI RAYA NO. 22 KEL. DURI KEPA KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT KLINIK KL JL. ARIES UTAMA BLOK E.1 NO.1 N-M, MERUYA UTARA, KEMBANGANJAKARTA BARAT PRODIA CIDENG JL. CIDENG BARAT NO. 36 A, JAKARTA PUSAT 10150JAKARTA BARAT PRODIA DAAN MOGOT BARU RUKO DAAN MOGOT BARU JL. TAMPAK SIRING BLOK KJG NO.10JAKARTA BARAT KLINIK BETHESDA MEDIKA JELAMBAR JL. JELAMBAR JAYA RAYA NO. 15 E DAN 16B R. 010 RW. 002, KEL. JELAMBAR BARU KEC. GROGOL PETAMBURAN, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT KLINIK MAYAPADA CENTRAL PARK JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND SHOPPING ARCADE BEAUFORT 8 NO. AC, KEL. TANJUNG DUREN SELATAN, KEC. GROGOL PETAMBURAN,

JAKARTA BARATJAKARTA BARAT OPTIK SEIS THE ST. MORITZ JL. PURI INDAH RAYA BLOK U1 LANTAI UPPER GROUND UNIT UG - 62 PURI INDAH, CBD, JAKARTA BARAT 11610JAKARTA BARAT OPTIK SEIS NEO SOHO FIRST FLOOR NO. L1-107 & L1-108 JL. S. PARMAN KAV.28 KEL. TJ DUREN SELATANJAKARTA BARAT KLINIK MIRACLE - WSA GD. WISMA ASIA SLIPI LT 7 JL. TETJEN S PARMAN KAV. 79 SLIPIJAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 282 JL. AIPDA KS TUBUN NO.84 B-C JAKARTAJAKARTA BARAT LAB. PRODIA PURI INDAH KOMPLEK SENTRA NIAGA PURI INDAH BLOK T/6 NO.28, JL. PURI LINGKAR DALAM JAKARTA BARATJAKARTA BARAT OPTIK INTERNASIONAL KALIDERES KOMP.PERUMAHAN CITRA GARDEN CITY 1 RUKO D7 NO.5 JL. PETA BARATJAKARTA BARAT OPTIK SEIS MAL CIPUTRA ( JL. ARTERI ) JL. ARTERI S. PARMAN, GROGOL UPPER GROUND UNIT UG 13-14

Page 4 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

JAKARTA BARAT OPTIK SEIS MAL TAMAN ANGGREK JL. LET.JEN S.PARMAN KAV 21 UPPER GROUND LOT NO. U-80 SLIPI - JAKARTA 11470JAKARTA BARAT OPTIK SEIS MAL PURI INDAH JL. PURI AGUNG, PURI INDAH GROUND FLOOR UNIT 41A- 41BJAKARTA BARAT MITRA KELUARGA KALIDERES JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERESJAKARTA BARAT GETHEALTHY CLINIC RUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA 6, KALIDERES, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT KLINIK PRATAMA ROYAL TARUMA 1 APARTMENT MEDITERANIA GARDEN RESIDENCES-1, JL. TANJUNG DUREN RAYA KAV. 5-9 KEL. TANJUNG DUREN SELATAN, KEC. GROGOL

PETAMBURAN, JAKARTA BARATJAKARTA BARAT PRODIA KEDOYA -JL. KEDOYA AGAVE RAYA, PERKANTORAN TOMANG TOL RAYA BLOK A II/22, JAKARTA BARAT 11520JAKARTA BARAT KLINIK DR. SANDER B (N/B KLINIK DAYA MEDIKA) JL. TOMANG TOL RAYA A1 NO 17-18 KEDOYA SELATAN, KEBON JERUKJAKARTA PUSAT LAB. PRAMITA SAMAN HUDI JL. SAMANHUDI NO.21JAKARTA PUSAT LAB. BIO MEDIKA CIUJUNG JL. CIUJUNG NO.10 CIDENGJAKARTA PUSAT KLINIK IN HARMONY JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH XV/BLOK B NO. 8C, KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR KECAMATAN CEMPAKA PUTIH , JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT OPTIK SEIS GREEN PRAMUKA SQUARE Jl. Jend Ahmad Yani Kav. 49JAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL PLAZA INDONESIA ( PIN) JL. MH. THAMRIN NO. 69/70JAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL CARL ZEISS EXPERIENCE STORE (CZ_PIN) JL. MH. THAMRINJAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL PLAZA SENAYAN ( SSQ ) JL. ASIA AFRIKA NO. 8 Lt. II /269,271JAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL PURI INDAH MAL ( PUM ) JL. PURI AGUNG, PURI INDAH GF/3132JAKARTA PUSAT KLINIK JAKARTA EYE CENTER (JEC) TAMBORA JL. IMAN MAHBUD NO.31 DURI PULO, GAMBIRJAKARTA PUSAT KLINIK&APOTEK MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY APARTEMEN GREEN PRAMUKA CITY, TOWER ORCHID LT P1, DAERAH PERENCANAAN 2, JL. A.YANI KAV.49, RAWASARI, CEMPAKA PUTIHJAKARTA PUSAT RS. UPN CIPTO MANGUNKUSUMO (KENCANA) JL. DIPONEGORO NO.71JAKARTA PUSAT KLINIK GARUDA SENTRA MEDIKA (GSM) KEMAYORAN JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1, KEMAYORANJAKARTA PUSAT BUNDA INTERNATIONAL CLINIC JL. TEUKU CIK DITIRO NO.12, MENTENGJAKARTA PUSAT RS. JAKARTA JL. GARNISUN NO.1 JEND. SUDIRMAN, KAV.49JAKARTA PUSAT LABKLINIK GUNUNG SAHARI JL. GUNUNG SAHARI RAYA NO.51 A3, KEL. GUNUNG SAHARI SELATAN, KEC. KEMAYORAN, 10610 JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT RS. HUSADA JL. RAYA MANGGA BESAR NO.137-139JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (Kemayoran) The Mansion Kemayoran, Bougenvile - Fontana Tower, Lt.18-19 Jl. Trembesi Blok D-4, Bandar Baru KemayoranJAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL PASAR BARU ( PBR ) JL. PASAR BARU NO. 83JAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL ATRIUM PLAZA ( ATR ) JL. SENEN RAYA NO.135JAKARTA PUSAT RSU. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENGJAKARTA PUSAT RSUD. TARAKAN JAKARTA JL. KIYAI CARINGIN NO.7JAKARTA PUSAT RS. ST.CAROLUS JL. SALEMBA RAYA NO.41JAKARTA PUSAT RSU. EVASARI JL. RAWAMANGUN NO.47 - PRAMUKAJAKARTA PUSAT RS. KHUSUS THT-BEDAH PROKLAMASI JL. PROKLAMASI NO.43JAKARTA PUSAT RSIA. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENGJAKARTA PUSAT RSIA. YPK MANDIRI JL. GEREJA THERESIA, NO. 22JAKARTA PUSAT RS. AL DR MINTOHARDJO JL. BENDUNGAN HILIR NO.17JAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.IKA) JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24JAKARTA PUSAT RS. KHUSUS BEDAH SS MEDIKA JL. SALEMBA I NO 11 JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT PACIFIC HEALTHCARE INDONESIA PLAZA INDONESIA LT.7 JL. MH THAMRIN KAV.28-30JAKARTA PUSAT LABORATORIUM KIMIA FARMA CIKINI MENTENG HUIS KIMIA FARMA LT.DASAR JL.CIKINI RAYA NO.2-4JAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.KARTIKA) JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24JAKARTA PUSAT KAIKOUKAI CLINIC SENTRAL SENAYAN I,GF & MF,JL. ASIA AFRIKA NO.8 GELORA BUNG KARNO SENAYAN JAKARTA PUSAT - 10270JAKARTA PUSAT RS. KRAMAT 128 JL. KRAMAT RAYA NO.128JAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL SENAYAN CITY ( SNC ) JL. ASIA AFRIKA - JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT OPTIK TUNGGAL PLAZA SEMANGGI ( SMG ) JL. JEND. SUDIRMAN KAV.50JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC UOB JL. MH THAMRIN NO.8-9, ANZ SQUARE (UOB PLAZA) BASEMENT 1 UNIT C 1-3JAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE GRAND INDONESIA MENARA BCA LT.9 JL. MH. THAMRIN, JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT RSIA. TAMBAK JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAIJAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO (NON. PAV) JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 2 JL. RAYA SENEN NO. 66JAKARTA PUSAT MP DENTAL CENTER HOTEL INTERCONTINENTAL LG FLOOR R27-28, JL. JEND SUDIRMAN KAV.10-11, KEL. KARET TENGSIN, KEC. TANAH ABANGJAKARTA PUSAT RS. LADOKGI JL. FARMASI NO.1, TANAH ABANG, JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT OPTIK SEIS PASAR BARU JL. PASAR BARU NO. 101JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS PLAZA INDONESIA JL. M.H. THAMRIN NO.28-30 LANTAI 3 NO. E14 & E15 JAKARTA PUSAT 10350JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS GRAND INDONESIA MALL JL. MH. THAMRIN NO. 1 LT. 2 WEST MALL UNIT WM-2-20 JAKARTA 10310JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS PLAZA ATRIUM JL. SENEN RAYA NO.135 LANTAI DASAR UNIT G.43-44JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS PLAZA GAJAH MADA JL. GAJAH MADA NO. 19 - 26 LANTAI DASAR NO. 47 - 49JAKARTA PUSAT KLINIK ASHA JL. JOHAR NO.1A MENTENGJAKARTA PUSAT KLINIK GRAHA PT YPK MANDIRI GEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LOBBY SELATAN,JL. IMAM BONJOL NO.61JAKARTA PUSAT E-LABS, TF 6 PERCETAKAN NEGARA JL. PERCETAKAN NEGARA NO.17JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS PLAZA SENAYAN JL. ASIA AFRIKA NO. 8 LANTAI 2 NO. 257C, 259C, 230B & 232B JAKARTA PUSAT 10270JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS SENAYAN CITY JL. ASIA AFRIKA LOT 19 FIRS. T FLOOR NO. 1 - 29 JAKARTA PUSAT 10270JAKARTA PUSAT FHL DENTAL CLINIC GEDUNG BRI II LT.15 SUITE 1509, JL. JEND. SUDIRMAN NO.44-46JAKARTA PUSAT HENDRA HIDAYAT DENTAL CENTER (HHDC) THAMRIN CITY - OFFICE SUITE FLOOR 3 UNIT 2, JL. KH. MAS MASYUR JAKARTAJAKARTA PUSAT APOTEK K24 RADEN SALEH JL. RADEN SALEH NO. 39 G JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 1 JL. GARUDA NO.47, KEMAYORANJAKARTA PUSAT KINAN MEDICAL CENTER KOMPLEK RUKO RAWASARI MAS NO.B10 JL. PERCETAKAN NEGARA, CEMPAKA PUTIH JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT KLINIK PRODIA HEALTH CARE KRAMAT JL. KRAMAT RAYA NO.150JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA KYOAI MEDICAL SERVICES WISMA KEIAI LT.6 JL. JEND SUDIRMAN KAV.3-4JAKARTA PUSAT HENDRA HIDAYAT IMPLANT CENTER SAHID SUDIRMAN RESIDENCE LT. 1 UNIT 1, JL. JEND. SUDIRMAN NO. 86 JAKARTA PUSATJAKARTA PUSAT APOTIK FARMARIN I KEBON SIRIH GEDUNG BANK INDONESIA JL. KEBON SIRIH NO 82 DAN 84 GEDUNG KEBON SIRIH LT 1JAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO(P.IMAM SUJUDI) JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO.24JAKARTA PUSAT RSIA. BUDI KEMULIAAN JL. BUDI KEMULIAAN NO.25JAKARTA PUSAT RS. PGI CIKINI JL. RADEN SALEH NO.40 CIKINIJAKARTA PUSAT RS. BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9JAKARTA PUSAT LAB. KLINIK BIOTEST MENTENG JL. SUMATERA RT. 002 / 04, MENTENGJAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE ( GD INDOFOOD ) INDOFOOD TOWER - PLAZA SUDIRMAN LT 8, JL. JEND SUDIRMAN KAV 76-78JAKARTA PUSAT RS. ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH) JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA EYE CENTER (JEC) MENTENG JL. CIK DI TIRO 46, MENTENGJAKARTA PUSAT APOTEK KIMIA FARMA MENTENG HUIS JL. CIKINI RAYA NO. 02 MENTENG HUISJAKARTA PUSAT RSU. MENTENG MITRA AFIA JL. KALI PASIR, NO.9 MENTENGJAKARTA PUSAT RS. PERTAMINA JAYA JL. A.YANI NO.2JAKARTA PUSAT RS. ABDI WALUYO JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33JAKARTA PUSAT KLINIK YES CARE JL. WAHID HASYIM NO. 31CJAKARTA PUSAT KLINIK MHT SERDANG JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORANJAKARTA PUSAT SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL JL. JEND.SUDIRMAN KAV.86 KARET, TANAH ABANGJAKARTA PUSAT RS. MH. THAMRIN INTERNASIONAL JL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28JAKARTA PUSAT RS. MITRA KELUARGA KEMAYORAN JL. HBR MOTIK LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORANJAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO (P.DARMAWAN) JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24JAKARTA PUSAT RS. HERMINA KEMAYORAN (d/h RSIA HERMINA PODOMORO) JL. SELANGIT BLOK B.10, KAV.4 GUNUNG SAHARI, KEMAYORANJAKARTA SELATAN MEDIKALOKA HEALTHCARE CENTER RDTX TOWER GROUND & 2 ND FLOOR. JL. PROF.DR.SATRIO KAV. E IV NO.6 MEGA KUNINGAN, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN RSU. PETUKANGAN JL. CILEDUG RAYA NO.8A PETUKANGANJAKARTA SELATAN RSU. AULIA JL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARS. A, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN OPTIK SEIS MELAWAI RAYA (NO. 65) JL. MELAWAI RAYA NO. 65 KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN KLINIK EPICENTRUM MEDICAL CENTER EPIWALK OFFICE SUITES LT. 3 UNIT B 316-317 KOMP. RASUNA EPICENTRUM, JL. H.R RASUNA SAID , KARET KUNINGAN, SETIABUDIJAKARTA SELATAN OPTIK SEIS MELAWAI IX (NO.28) JL. MELAWAI IX NO.28 BLOK M KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CIPUTRA MEDICAL CENTER LOTTE SHOPPING AVENUE FL.5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF.DR. SATRIO KAV.3-5, KARET, SETIABUDIJAKARTA SELATAN AIC - MEDICAL IMAGING DIAGNOSTIC CENTER KUNINGAN CITY MALL LT.1 B-C -D, JL. PROF SATRIO KAV.18JAKARTA SELATAN MRCCC-SILOAM HOSPITALS SEMANGGI (D/H SPECIALIST C JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI SETIABUDI (BELAKANG UNIV. ATMAJAYA ) JAK- SELJAKARTA SELATAN LAB. KLINIK BIOTEST WIJAYA JL. WIJAYA I NO 58, KEBAYORAN BARU, JAK-SELJAKARTA SELATAN AIS HEALTHCARE GEDUNG CITY PLAZA LT P9, JL. GATOT SUBROTO 42 (KAWASAN WISMA MULIA)JAKARTA SELATAN ALEA DENTAL CLINIC JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7 RT.006/RW.004, KEL. CIPETE SELATAN, CILANDAK, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN OPTIK SEIS PLAZA BLOK M UNIT UG 16-17 JL. BULUNGAN NO. 76 JAKARTA SELATAN 12130JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS CILANDAK TOWN SQUARE LEVEL 2 (FIRS. T FLOOR) NO.139 JL. TB. SIMATUPANG, JAKARTA SELATAN 12430JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS PLAZA SEMANGGI LANTAI UG NO. 036 KAWASAN BISNIS GRANADA JL. JENDERAL SUDIRMAN KAV. 50 JAKARTA 12930JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS PACIFIC PLACE 3RD FLOOR NO. 3-41A JL. JEND. SUDIRMAN KAV.25 JAKARTA SELATAN 12190JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS MALL PEJATEN VILLAGE LANTAI DASAR NO. G-18 JL. WARUNG JATI BARAT NO. 39 JATI PADANG - PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN OPTIK SEIS GANDARIA CITY MALL GROUND FLOOR NO. G-57B JL. KH. M. SYAFI¿I HADZAMI NO. 8 JAKARTA SELATAN 12240JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS KALIBATA CITY LANTAI GF, BLOK C NO. 11 JL. KALIBATA RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN - 12750JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS KOTA KASABLANKA UPPER GROUND FLOOR NO. UG-47 JL. CASABLANCA RAYA KAV.88 JAKARTA 12870JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS LIPPO MALL KEMANG UPPER GROUND NO. UG-30 JL. PANGERAN ANTASARI NO.36 KEMANG JAKARTA 12150JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS LOTTE SHOPPING AVENUE CIPUTRA WORLD 1, LANTAI F4 NO. 23 JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5 SETIABUDI, JAKARTA 12940JAKARTA SELATAN KLINIK TRIHATI PLUS RUKAN ROYAL PALACE, JL. PROF. DR. SOEPOMO SH NO.178A BLOK A5, MENTENG DALAM, TEBETJAKARTA SELATAN THC, TF 7 GMP GEDUNG GRAHA MERAH PUTIH LT 1 JL. GATOT SUBROTO KAV 52 JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK BHUMYAMCA MEDIKA JL. RAYA CILANDAK KKO,JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 47 JL. RADIO DALAM RAYA 1-5, JAKARTA SELATAN

Page 5 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 152 JL. RAYA PASAR MINGGU KM 18JAKARTA SELATAN APOTIK FARMARIN VI RASAMALA WISMA PPBI JL. RASAMALA NO.2 PANCORANJAKARTA SELATAN KLINIK NAMIRA JL. JATIPADANG RAYA NO. 62 PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JASA PATRA JASA OFFICE TOWER, JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV.32-34JAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA SINABUNG JL. SINABUNG II NO. 32 AF KEL. GUNUNG KEC. KEB. BARU JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN BRAWIJAYA CLINIC & LIFE STYLE JL. KEMANG RAYA, NO. 83, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK AJI WARAS CILANDAK JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA JAKARTA LAND (WTC) GED. WTC II LOWER GROUND FLOURJL. JEND SUDIRMAN KAV. 29 JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK AJI WARAS KARANG TENGAH JL. KARANG TENGAH RAYA NO.60 LEBAK BULUS, CILANDAKJAKARTA SELATAN APOTIK FARMARIN III BIDAKARA GED. BINASENTRA KOMP. BIDAKARA JL. GATOT SOEBROTO KAV. 71 - 73 JAKARTAJAKARTA SELATAN RSIA. ASIH JL. PANGLIMA POLIM I NO.34 MELAWAIJAKARTA SELATAN RS. MATA AINI JL. H.R.RASUNA SAID (KUNINGAN)JAKARTA SELATAN KLINIK NDH (RAJA SERVICE) JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54AJAKARTA SELATAN ALL CARE DENTAL CENTRE PLAZA 5 BLOK B NO.15 JL. MARGAGUNA PONDOK INDAHJAKARTA SELATAN RS. KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANG JL. CIRANJANG NO.20-22 KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN H2E DENTAL CLINIC MENARA KUNINGAN, JL. HR.RASUNA SAID BLOCK X-7 LT1. UNIT I, KUNINGANJAKARTA SELATAN MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC) GEDUNG MENARA MULIA, LG-SUITE 018, JL. JEND.GATOT SUBROTO KAV.9-11JAKARTA SELATAN RS. GANDARIA JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN KLINIK TRIAZ PERSADA GRAHA CIMB NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND. SUDIRMAN KAV.58JAKARTA SELATAN RSIA. BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120JAKARTA SELATAN PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER MAMPANG JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO.150 MAMPANGJAKARTA SELATAN ADITYA MEDICAL CENTER JL. ADITYAWARMAN I NO.14, KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN RS. AGUNG JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUTJAKARTA SELATAN RS. JAKARTA MEDICAL CENTER JL. BUNCIT RAYA NO.15JAKARTA SELATAN MEDICARE CLINIC MENARA KADIN INDONESIA LT. 27, JL. H.R. RASUNA SAID, BLOK X-5, KAV.2-3JAKARTA SELATAN RSIA. DUREN TIGA JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORANJAKARTA SELATAN KLINIK SPESIALIS & APOTIK, RSB. ESTI JL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA MAMPANGJAKARTA SELATAN RSIA. KEMANG MEDICAL CARE JL. AMPERA RAYA NO.34, KEMANGJAKARTA SELATAN KLINIK FAMILY DENTISTRY JL. PANGLIMA POLIM II/2JAKARTA SELATAN RSU. KARTINI CILEDUG JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL.CIPULIR, KEC.KEBAYORAN LAMAJAKARTA SELATAN KLINIK THAMRIN TAMAN SARI APARTMEN TAMAN SARI SEMANGGI TOWER A UNIT GF.15 JL. AKRI NO.134 KARET SEMANGGI, SETIABUDIJAKARTA SELATAN KLINIK JMC DHARMA BHAKTI JL. CILANDAK KKO RAYA NO.45JAKARTA SELATAN MHDC BULOG GEDUNG BULOG 2 PUSDIKLAT GROUND FLOOR JL. KUNINGAN TIMUR BLOK M2/5JAKARTA SELATAN KLINIK MHDC KALIBATA JL.TMP KALIBATA RAYA NO.1, KALIBATA CITY SQUARE, GROUND FLOOR C-05JAKARTA SELATAN DE BLITZR DENTAL CARE Bellezza Shopping Arcade Lt.2 Unit 30&31 Jl.Letjen Soepeno No.34 Arteri Permata Hijau JKT SELATAN 12210JAKARTA SELATAN LAB. PRODIA ARTERI ARTERI PONDOK INDAH, JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 31 C, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 12240JAKARTA SELATAN OPTIK INTERNASIONAL ITC KUNINGAN JL. PROF.DR.SATRIO LT.DASAR BLOK.B4 NO.3-3AJAKARTA SELATAN BIC CLINIC BUNDA PACIFIC PLACE PACIFIC PLACE, LEVEL B1 - 17A, JL. JEND.SUDIRMAN KAV.52-53JAKARTA SELATAN SILOAM HOSPITALS SIMATUPANG JL. RA KARTINI NO.8 CILANDAKJAKARTA SELATAN KLINIK GLOBAL DOCTOR JLN. WARUNG JATI BARAT NO. 98, LOT 7-9, PEJATENJAKARTA SELATAN KLINIK YADIKA PETUKANGAN JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN - JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN RS ALI SIBROH MALISI JL. WARUNG SILAH NO.1, CIPEDAK, JAGAKARSAJAKARTA SELATAN RS. SETIA MITRA JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82, CILANDAKJAKARTA SELATAN OPTIK TUNGGAL KOTA KASABLANKA ( KAS ) JL. CASABLANKA RAYA KAV.88JAKARTA SELATAN OPTIK TUNGGAL GANDARIA MAIN STREET/CITY (GAN) JL. K.H SYAFII HADZAMI NO.8 GANDARIA-JAKSELJAKARTA SELATAN OPTIK TUNGGAL KEMANG EXION VILLAGE JAKARTA ( KEV ) EXION MALL KEMANG VILLAGE,36 P.ANTASARI,KEMANG,JAKSEL.12150JAKARTA SELATAN OPTIK TUNGGAL KALIBATA CITY SQUARE ( KCJ ) JL.KALIBATA RAYA NO.1, JAKARTA SELATAN. 12750JAKARTA SELATAN CLINIC 18 GEDUNG 18 OFFICE PARK KAV.18 LANTAI MEZZANINE.M2, KEBAGUSANJAKARTA SELATAN RSIA. ANDHIKA JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04 GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN RSU. MUHAMMADIYAH TAMAN PURING JL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN RS. MEDISTRA JL. JEND.GATOT SUBROTO KAV.49JAKARTA SELATAN DIVINE DENTAL CLINIC WORLD TRADE CENTER 3, RETAIL PODIUM LANTAI 2, JENDRAL SUDIRMAN KAV 29-31JAKARTA SELATAN LAB. CITO JAKARTA JL. RS. FATMAWATI NO. 27 A, RT.001 RW.006 KEL. GANDARIA SELATAN, CILANDAK, JAKSELJAKARTA SELATAN APOTEK YPK LISNA- PLN PUSAT JL. WIJAYA I NO.61JAKARTA SELATAN RAYS INTERNATIONAL DENTAL CLINIC JL. BRAWIJAYA VIII NO.2JAKARTA SELATAN THE CLINIC AESTHETIC SKIN AND DENTAL CENTER PASIFIC PLACE MALL B1 FLOOR UNIT 15, JL.JEND. SUDIRMAN KAV. 52-53, SENAYAN, KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN OPTIK SEIS PONDOK INDAH MALL II LANTAI DASAR NO. G-20 JL. KARTIKA UTAMA V-TAJAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF NO. 55 KEBAYORAN JL. KEBAYORAN LAMA NO. 34K JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK MOESLICHAN JL. CIPETE NO.3 RT.014/RW.003, CIPETE SELATAN, CILANDAKJAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG EYE CLINIC LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN APOTEK KIMIA FARMA DUREN TIGA PLN PUSLITBANG JL. DUREN TIGA NO 102 JAKARTA 12760JAKARTA SELATAN RS. PONDOK INDAH JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAHJAKARTA SELATAN KLINIK PRATAMA PALAPA DENTIST JL. PALAPA I NO.4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN PRODIA KAMPUNG MELAYU JL. KH ABDULLAH SYAFEI NO. 28KEBON BARU, TEBET JAKARTA SELATAN, 12830JAKARTA SELATAN TIDI DENTAL CLINIC JL. TEBET BARAT VII NO. 49 RT. 004 RW. 004, KEL. TEBET BARAT KEC. TEBET, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK MEDEX GEDUNG ENERGY TL B1, JL. JEND SUDIRMAN KAV. 52-53 JAKARTA12190JAKARTA SELATAN KLINIK YEMIMA MEDICAL CENTER JL. RAYA LENTENG AGUNG NO.09 JAGAKARSAJAKARTA SELATAN RS. SIAGA RAYA JL. PEJATEN BARAT KAV.4-8, PASAR MINGGU, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN PRODIA BONA INDAH RUKO BONA INDAH BLOK A2/ KAV. C7, JL. KARANG TENGAH RAYA LEBAK BULUS, JAKARTA 12440JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS MAL PONDOK INDAH I LANTAI DASAR NO. 012 & 013 JL. METRO PONDOK INDAH KAV IV/TA PONDOK INDAH, JAKARTA SELATAN 12310JAKARTA SELATAN LAB. PRODIA PASAR MINGGU JL. RAYA PASAR MINGGU/ 98E, PEJATEN BARAT, PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN APOTEK KF55 CINERE PLN P3B JB KRUKUT-LIMO, CINERE 16514, KOTAK POS 159 CINERE JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN RS. TRIA DIPA JL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORANJAKARTA SELATAN KLINIK MATA NUSANTARA (Lebak Bulus) JL. R.A. KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS, JAKARTA 12440JAKARTA SELATAN FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK OFFICE EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL. H.R. RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDIJAKARTA SELATAN KLINIK MAYAPADA GD. MAYAPADA TOWER II LT.2, JL.JEND.SUDIRMAN KAV.27, KARET, SETIABUDIJAKARTA SELATAN KLINIK PERMATA MEDIKA JL. RAYA TANJUNG BARAT NO. 111 RT/RW 007/004, KEL. TANJUNG BARAT, KEC. JAGAKARSA, JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK SUNFLOWER DENTAL & HEALTH CARE KOMP. BUMI KARANG INDAH JL.KARANG INDAH BLOK A2/4, LOEBAK BULUSJAKARTA SELATAN OPTIK INTERNASIONAL FATMAWATI JL. RS. FATMAWATI NO.22 A, PENGAYOMAN - CIPETEJAKARTA SELATAN RS. ASRI JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20, MAMPANG, PANCORANJAKARTA SELATAN LAB. PRODIA KEBAYORAN JL. GUNAWARMAN NO.77, KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN OPTIK INTERNASIONAL POINS SQUARE POINS SQUARE LT.GROUND BLOK A 135 JL. LINGKAR LUAR SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK INDO DENTAL CENTER WOLTER KEBAYORAN BARU JL. WOLTER MONGINSIDI NO.97 RAWA BARAT KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA PHE JL. TB SIMATUPANG KAV.99 PHE TOWER LT.2JAKARTA SELATAN LAB BIO MEDIKA GANDARIA JL. GANDARIA I NO.95-97JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 42 JL. SULTAN HASANUDDIN NO.1 KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA SUMATERA EYE CENTER (SMEC) TEBET JL. PERSADA RAYA NO.70 B RT.03/RW.15 MENTENG DALAM, TEBETJAKARTA SELATAN KLINIK DENTALOSOPHY JL. SENOPATI NO.16, KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN HOSPITAL JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARAJAKARTA SELATAN MEDIKA PLAZA WTC 2 CLINIC WTC 2 LOWER GROUND FLOOR JL. JEND. SUDIRMAN KAV 29JAKARTA SELATAN KLINIK MEDIKA PLAZA BELTWAY BELTWAY OFFICE PARK , GD ANNEX LT. 1 JL. AMPERA RAYA NO. 9-10, RAGUNAN PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN RS. TEBET JL. LETJEND MT. HARYONO NO.8 KAV.13, PANCORANJAKARTA SELATAN LAB. KF KEBAYORAN LAMA JL. KEBAYORAN LAMA NO. 50JAKARTA SELATAN OPTIK TUNGGAL PONDOK INDAH MAL ( PIM ) JL. METRO PONDOK INDAH Lt. I/115JAKARTA SELATAN OPTIK TUNGGAL PRESTIGE ( PI 2 ) JL. METRO PONDOK INDAH SOUTH SKYWALK Lt.1 No. S 124 - 125JAKARTA SELATAN HAPPY DENTAL CLINIC ONE BELPARK MALL ONE BELPARK MALL LT.LG, JL.RS.FATMAWATI NO.01 PONDOK LABU, CILANDAKJAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CONFIDENTA CLINIC JL.KEBAGUSAN I NO.4, RT002/01 (KOPINDOSAT), KEBAGUSAN, PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN AUDY DENTAL CIPETE JL. CIPETE RAYA NO.55, CIPETEJAKARTA SELATAN RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI JL. CIPUTAT RAYA NO.40 KEBAYORAN LAMAJAKARTA SELATAN KLINIK PRATAMA TAKENOKO MEDICAL CENTRE PALMA PALMA TOWER, LT. MEZANIN UNIT 1-3, JL. RA. KARTINI II-S/KAV.6, PONDOK PINANG, KEBAYORAN LAMAJAKARTA SELATAN KLINIK TIGA DENTAL JL. FALATEHAN 1 NO.30 KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (MHJS) JL. LEBAK BULUS I KAV.29JAKARTA SELATAN KLINIK ROYAL HEALTH CARE JL. BUNCIT RAYA NO.99 KALIBATA, PANCORANJAKARTA SELATAN RS. METROPOLITAN MEDICAL CENTRE (MMC) JL. HR. RASUNA SAID, KAV. C21, KUNINGANJAKARTA SELATAN THC TLT GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER LT.2 JL.GATOT SUBROTO KAV.52, KUNINGAN BARAT, MAMPANG PRAPATANJAKARTA SELATAN OPTIK SEIS KUNINGAN CITY UPPER GROUND NO. UG-16 JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 18 SETIABUDI, KUNINGAN, JAKARTA 12940JAKARTA SELATAN GOOD DOCTORS MEDICAL CENTER KOMP.EPICENTRUM RASUNA, EPICENTRUM WALK OFFICE SUITE LT.3 UNIT A 310-311JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA INDO MEDIKA INTERNATIONAL PLAZA OLEOS LG UNIT B JL. TB SIMATUPANG KAV.53A, KEBAGUSAN, PASAR MINGGUJAKARTA SELATAN BALI DENTAL CARE JL. PAKUBUWONO VI NO.111 JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN AUDY DENTAL KEMANG JL BANGKA RAYA NO.40 E, KEMANGJAKARTA SELATAN J & J DENTAL CARE RADIO DALAM JL. RADIO DALAM RAYA NO.9A RT.008/RW.002 GANDARIA, KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN RS. ZAHIRAH JL. SIRSAK NO.21, JAGAKARSAJAKARTA SELATAN SUDIRMAN MEDICAL CENTER JL. SETIABUDI TENGAH NO.18JAKARTA SELATAN RS. PUSAT PERTAMINA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU

Page 6 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

JAKARTA SELATAN RS. PRIKASIH JL. RS. FATMAWATI, NO.74, PONDOK LAB. U - CILANDAKJAKARTA SELATAN BIDAKARA MEDICAL CENTER (BIMC) GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR, KOMP.BIDAKARA, KAV.71-73, PANCORANJAKARTA SELATAN OMDC DENTAL CLINIC JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO.6AJAKARTA SELATAN ASTER DENTAL CLINIC JL. EPICENTRUM WALK OFFICE LT 7 NO 0715 A JAKARTA SELATANJAKARTA SELATAN KLINIK PRODIA WOMENS HEALTH CENTRE (PWHC) JL. WOLTER MONGINSIDI NO.77 KEBAYORAN BARUJAKARTA SELATAN KLINIK PRODIA SENIOR HEALTH CENTRE (PSHC) JL. METRO PONDOK INDAH IB-32 KEBAYORAN LAMAJAKARTA SELATAN DENTIC CLINIC JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 17 H ARTERI PONDOK INDAHJAKARTA SELATAN GOOD PRACTICE CLINIC JL. BANGKA RAYA NO.106 B KEL. PALE MAMPANG, KEC. MAMPANG PRAPATANJAKARTA SELATAN TEBET DENTAL CLINIC JL. TEBET BARAT 8/18 KEL. TEBET BARAT, KEC. TEBETJAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE TEBET JL. TEBET RAYA No.14 B RT.001/002 TEBET BARAT, TEBETJAKARTA SELATAN RSU. YADIKA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMAJAKARTA TIMUR KLINIK MIRACLE - MATRAMAN GD BCA MATRAMAN LT. BASEMEN JL. MATRAMAN RAYA JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR OPTIK SEIS CIBUBUR JUNCTION GROUND FLOOR NO. 28-29 JL. JAMBORE NO.1 CIBUBUR JAKARTA TIMUR 13720JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS MAL CIPUTRA CITRAGRAN CIBUBUR GROUND FLOOR NO. 51 JL. ALTERNATIF CIBUBUR CILEUNGSI KM. 4 JATIKARYA, CIBUBUR 17435JAKARTA TIMUR OPTIK INTERNASIONAL CILILITAN (PGC) GD.PGC LT.1 NO.432-433, JL. MAYJEN SUTOYO NO.76 CILILITANJAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 48 JL. MATRAMAN RAYA NO 55 JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF LAP.TEMBAK JL. LAWU B1 NO.1 CIBUBUR LAPANGAN TEMBAK CIBUBURJAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMA BPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26 GEDONG, PASAR REBO, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR RSIA. AL-FAUZAN (JAKARTA ISLAMIC HOSPITAL) JL. PEDATI NO 3 RT 5 RW 7, KAMPUNG TENGAH KRAMAT JATIJAKARTA TIMUR RSIA. SAMMARIE BASRA JL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK BAMBU, DUREN SAWITJAKARTA TIMUR APOTEK KIMIA FARMA 193 JL. UTAN KAYU NO 105 P JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR KLINIK MUTIARA SENTRA MEDIKA JL. CAWANG BARU UTARA NO. 18 CAWANG BARU, JAKTIMJAKARTA TIMUR RS. ANTAM MEDIKA JL. PEMUDA RAYA NO.1A PULOGADUNGJAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN SATRIA JL. ARUN IX NO. 2 MEDAN SATRIA CAKUNG JAKARTA TIMUR 17132JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG JAKARTA JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR KLINIK SATELIT BIMC PENGGILINGAN APOTIK FARMARIN II JL. KOMP. TAMAN PULO INDAH BLOK I NO. 7-8 KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 4 JL. PERSERIKATAN 7-8, RAWAMANGUNJAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 147 JL. DUREN SAWITJAKARTA TIMUR RS. KESDAM CIJANTUNG JL. MAHONI NO.1, CIJANTUNG II PASAR REBOJAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 49 JL. P. REVOLUSI 53, PD. BAMBU, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR RS. JANTUNG BINA WALUYA CARDIAC CENTER JL. TB SIMATUPANG NO.71JAKARTA TIMUR RSIA. RESTI MULYA JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 5 PENGGILINGAN CAKUNGJAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA BINA HUSADA BAKTI JL. RAYA PENGGILINGAN RAYA NO.12 RT.07/08, PENGGILINGAN, CAKUNGJAKARTA TIMUR KLINIK YADIKA CIBUBUR JL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-CIBUBURJAKARTA TIMUR KLINIK SUCI HUSADA JL. SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN - CIRACASJAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA MEDIKA KRAMAT JATI JL. BATU AMPAR III NO.55 , RT.011/002 KRAMAT JATIJAKARTA TIMUR RS. RAWAMANGUN JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31JAKARTA TIMUR RB & KLINIK ANNISA CIRACAS JL. CIRACAS NO.18JAKARTA TIMUR RSIA. BUNDA ALIYAH JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK BAMBUJAKARTA TIMUR RS. YADIKA PONDOK BAMBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU - JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR RS. OMNI MEDICAL CENTER JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20JAKARTA TIMUR RS. PREMIER JATINEGARA ( RS MITRA INTERNASIONAL) JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87JAKARTA TIMUR KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR JL. LAPANGAN TEMBAK NO.1 CIBUBURJAKARTA TIMUR KLINIK PONDOK GEDE AGUNG JL. RAYA HANKAM, NO.58C-D, PONDOK GEDEJAKARTA TIMUR RS. KARTIKA PULOMAS JL. PULOMAS TIMUR K NO.2 BLOK G-H-C/1JAKARTA TIMUR RSU. UKI JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANGJAKARTA TIMUR KLINIK MHT TEGALAN JL. TEGALAN NO. 30JAKARTA TIMUR RS. AU DR.ESNAWAN ANTARIKSA JL. MERPATI NO.2 LANUD HALIM PERDANAKUSUMAJAKARTA TIMUR RB & KLINIK 24 JAM MHT PONDOK GEDE D/H RS PONDOK G JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATIJAKARTA TIMUR RB & KLINIK SEJAHTERA CIRACAS JL. RAYA CIRACAS NO.7JAKARTA TIMUR KLINIK IBIN SINA JL. PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWITJAKARTA TIMUR KLINIK MITRA CAKUNG JL. BALAI RAKYAT NO.38 GEMPOL, CAKUNGJAKARTA TIMUR KLINIK SAPTA MITRA JALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12, MALAKAJAYAJAKARTA TIMUR RS. HARAPAN JAYAKARTA JL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNGJAKARTA TIMUR RS. HERMINA JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126JAKARTA TIMUR RS. DHARMA NUGRAHA JL. BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUNJAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK PUTEWA JL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17 HJAKARTA TIMUR KLINIK CONDET JAYA JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPARJAKARTA TIMUR RSIA. ALVERNIA AGUSTA JL. PEMUDA NO.80, KEL.JATI, KEC.PULOGADUNGJAKARTA TIMUR RB & KLINIK AL - FAUZAN JL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG CONDETJAKARTA TIMUR LAB. PRAMITA MATRAMAN JL. MATRAMAN RAYA NO.24 - 26JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN JL. MUNDU RAYA NO.1 JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR OPTIK SEIS AEON MALL CAKUNG PS. MODERN JKT GARDEN CITY, JL. CASSIA UTAMA NO. 46, RT 8/6 CAKUNG, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR OPTIK TUNGGAL PLAZA CIBUBUR 2 ( PC2 ) JL. ALTERNATIF TRANS YOGIE KM 2-3 Lt.1 No.10JAKARTA TIMUR RS. KHUSUS MATA SMEC (SUMATERA EYE CENTER) JAKARTA JL. PEMUDA NO.36, RAWAMANGUNJAKARTA TIMUR AUDY DENTAL PONDOK BAMBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.15 PONDOK BAMBUJAKARTA TIMUR RS. PUSAT OTAK NASIONAL JL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR 13630JAKARTA TIMUR RS. HAJI JAKARTA JL. RAYA PONDOK GEDEJAKARTA TIMUR KLINIK DEVITA JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 JATINEGARAJAKARTA TIMUR RS. HARAPAN BUNDA JL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44JAKARTA TIMUR RS. BHAYANGKARA TK.1 R.SAID SUKANTO (POLRI) JL. RAYA BOGOR KRAMAT JATI RS POLRIJAKARTA TIMUR KLINIK GIGI ARDAYA APARTEMEN BASSURA CITY TOWER GERANIUM LT. GF BLOK BL 05-06, CIPINANG BESAR SELATAN JATINEGARAJAKARTA TIMUR OPTIK TUNGGAL ARION PLAZA ( ARI ) JL. PEMUDA KAV. 3-4 RAWAMANGUNJAKARTA TIMUR KLINIK UTAMA ARDITA CILANGKAP Jl. RAYA CILANGKAP NO.105-108, CILANGKAP, CIPAYUNGJAKARTA TIMUR RSIA. SAYYIDAH JL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK KELAPA, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR KLINIK MGM 24 KRAMAT JATI JL. INPRES NO.19 KP. TENGAH, KRAMAT JATIJAKARTA TIMUR KLINIK UTAMA ASSHOMADIYAH JL. AL.BAIDHO RAYA NO.2A KEL.LUBANG BUAYA, KEC.CIPAYUNGJAKARTA TIMUR KLINIK ZAFIRA MEDIKA KAYUMANIS JL. KAYUMANIS TIMUR NO.37 RT.014/002, KAYUMANIS, MATRAMANJAKARTA TIMUR RS. COLUMBIA ASIA PULOMAS JL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMASJAKARTA TIMUR KLINIK FAIRY JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 8B PONDOK BAMBU, DUREN SAWITJAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA ARDITA CILANGKAP JL. RAYA CILANGKAP NO.130 RT.01 RW.05 CILANGKAP CIPAYUNGJAKARTA TIMUR KLINIK ARDITA CIRACAS JL. RAYA CIRACAS NO.3 RT.01/RW.02 CIRACASJAKARTA TIMUR KLINIK TJAKRA JL. RAYA BOGOR, KM.24, NO.35, SUSUKAN CIRACASJAKARTA TIMUR KLINIK TERATAI PONDOK BAMBU JL. PONDOK BAMBU BATAS NO. 14 RT. 003 RW. 02, KEL.PONDOK BAMBU, KEC. DUREN SAWIT, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR APOTIK FARMARIN II PENGGILINGAN PERUM TAMAN PULO INDAH BLOK I NO.7-8 PENGGILINGAN CAKUNGJAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKA PRAKARSA (MEDSA) JL. RADEN INTEN II NO.31 DUREN SAWITJAKARTA TIMUR KLINIK GIGI DENT SMILE RAWAMANGUN Jl. Paus No.7 RT.002/007 Kel.Rawamangun, Kec.Pulogadung Jakarta TimurJAKARTA TIMUR RS. MASMITRA JL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK GEDEJAKARTA TIMUR RSIA. RESTU KASIH JL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATIJAKARTA TIMUR KLINIK ANDA JL. BARET BIRU III NO.6 KALISARI, PASAR REBOJAKARTA TIMUR RS. ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI) JL. RAYA PONDOK KOPIJAKARTA TIMUR RS. HARUM SISMA MEDIKA JL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIMJAKARTA TIMUR OPTIK TUNGGAL CIPINANG INDAH MALL (CIN) JL.RAYA KALIMALANG, KAV.88JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA ST CAROLUS CIJANTUNG JL. RAYA BOGOR KM 24,6 CIJANTUNG, PASAR REBOJAKARTA TIMUR OPTIK SEIS LIPPO PLAZA KRAMATJATI JL. RAYA BOGOR KM.19 KRAMAT JATIJAKARTA TIMUR OPTIK TUNGGAL BASSURA CITY ( BCJ ) JL. BASUKI RAHMAT NO.1A – JAKARTA. 13410JAKARTA TIMUR RSUP. PUSAT PERSAHABATAN JL. PERSAHABATAN RAYA NO. 1JAKARTA TIMUR RS. MEDIROS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA ST.CAROLUS SAMADI KLENDER JL. K.H. MAISIN NO 58. KAV. BULAK KLENDERJAKARTA TIMUR KLINIK MITRA JL. RAYA PENGGILINGAN KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR RS. GIGI DAN MULUT ANGKATAN UDARA (RSGMAU) JL. PUNTODEWO NO. 1DIRGANTARA II RT. 001/RW.02, KEL. HALIM , KEC. MAKASAR, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR MITRASANA PT JL. PULO LENTUT NO.12JAKARTA TIMUR KLINIK CEMPAKA JL. RAYA PULAU GEBANG NO. 86 RT 06 RW 06, CAKUNGJAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKIDS PINTU 1 GF BLOK D NO. 2 GREEN TERRACE TAMAN MINI INDONESIA INDAH, KEL. CEGER, KEC. CIPAYUNG, JAKARTA TIMURJAKARTA TIMUR OPTIK SEIS MALL BASSURA CITY JL. BASUKI RAHMAT NO.1A CIPINANG BESAR SELATAN JATINEGARAJAKARTA UTARA ROYAL PROGRESS INTERNATIONAL HOSPITAL JL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE IJAKARTA UTARA RS. PURI MEDIKA JL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA KLINIK SOLA GRACIA MEDICAL CENTER JL. SUNTER AGUNG UTARA BLOK A 17 D NO 1JAKARTA UTARA LAB. KLINIK BIOTEST PLUIT JL. PLUIT SAKTI RAYA NO 25 JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING PERMAIJAKARTA UTARA RS. ATMA JAYA JL. PLUIT RAYA NO.2JAKARTA UTARA RS. SUKMUL JL. TAWES NO.18 - 20, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA RS. PANTAI INDAH KAPUK JL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUKJAKARTA UTARA KLINIK GADING UTAMA JL. KELAPA GADING BOULEVARD CN 2/25

Page 7 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

JAKARTA UTARA RSIA. FAMILY KOMPLEK PERUMAHAN PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5AJAKARTA UTARA RS. PELABUHAN JAKARTA JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA KLINIK MITRA MEDIKA TIPAR JL. TIPAR CAKUNG NO.37 SUKAPURA, CILINCINGJAKARTA UTARA PRODIA PANTAI INDAH KAPUK RUKAN GOLD COAST B2-B3 PANTAI INDAH KAPUKJAKARTA UTARA LAB BIO MEDIKA KELAPA GADING JL. RAYA BOULEVARD TIMUR BLOK NE-01/66-67 KELAPA GADINGJAKARTA UTARA KLINIK PRODIA SUNTER GRIYA JL. GRIYA UTAMA BLOK A. NO.22 SUNTER AGUNG, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA OPTIK TUNGGAL EMPORIUM PLUIT MALL ( EMP ) JL. PLUIT SELATAN RAYA Upper Ground Floor-Unit UG-31JAKARTA UTARA OPTIK TUNGGAL PLUIT VILLAGE MALL ( MMP ) JL. PLUIT INDAH RAYA GF/18JAKARTA UTARA PRODIA KELAPA GADING JL. BOULEVARD RAYA BLOK H 4 NO. 15, KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA UTARA 14240JAKARTA UTARA KLINIK PRATAMA ST YOSEF (GROUP RS ST CAROLUS) JL.GANGGENG VI NO.9, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA RS. HERMINA PODOMORO JL. DANAU SUNTER 2 BLOK E3 NO.28-30 SUNTER AGUNG, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA HAPPY DENTAL CLINIC BAYWALK MALL BAYWALK MALL LT.4 JL.PLUIT KARANG AYU, PENJARINGANJAKARTA UTARA KLINIK INDO DENTAL CENTER PLUIT RUKO CBD PLUIT BLOK B-2 JL. PLUIT SELATAN RAYA PENJARINGANJAKARTA UTARA RSIA. ST.YUSUF TANJUNG PRIOK (GROUP RS ST CAROLUS) JL. GANGGENG RAYA NO. 9, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA RSIA. GRAND FAMILY JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMP.ELANG LAUT BOULEVARD KAV.1 NO.1, PENJARINGANJAKARTA UTARA RS. SATYA NEGARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1JAKARTA UTARA DENTAL UNIVERSE INDONESIA JL. BOULEVARD RAYA BLOK LB. 3 NO. 32, KELAPA GADING, JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA LABKLINIK GUNUNG SAHARI KELAPA GADING JL. BOULEVARD RAYA FV - 1 NO. 18 KEL. KELAPA GADING TIMUR KEC. KELAPA GADING, JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA KLINIK MATA NUSANTARA (PANTAI INDAH KAPUK) RS. PANTAI INDAH KAPUK LT.8, JL. PANTAI INDAH UTARA NO. 3, KEL. KAPUK MUARA, PENJARINGAN, JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA OPTIK TUNGGAL MAL KELAPA GADING III ( KG3 ) JL. KELAPA GADING BOULEVARD BLOK MJAKARTA UTARA OPTIK TUNGGAL MAL ARTHA GADING ( MAG ) JL.BOULEVARD ARTHA GADING SELATAN NO.1JAKARTA UTARA RS. PORT MEDICAL CENTER JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA RS. MULYASARI JL. RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA KLINIK ORTHO SMILE DENTAL CARE JL. BOULEVARD ARTHA GADING RUKO GADING BUKIT INDAH P. II KELAPA GADINGJAKARTA UTARA AUDY DENTAL PANTAI INDAH KAPUK JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, RUKO ELANG LAUT BLOK NO.20JAKARTA UTARA KLINIK SYIFA MEDICAL CENTRE JL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA KOJA KEC. KOJAJAKARTA UTARA RS. PLUIT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2 PENJARINGANJAKARTA UTARA KLINIK PERTAMEDIKA DELI JL. SUNTER II NO.13 KEL.RAWA BADAK UTARA KEC.KOJA, TANJUNG PRIOKJAKARTA UTARA OPTIK SEIS PLUIT VILLAGE LANTAI DASAR NO. G-65 JL. PLUIT INDAH, JAKARTAJAKARTA UTARA AUDY DENTAL KELAPA GADING RUKO MAL OF INDONESIA BLOK K NO.3 KELAPA GADINGJAKARTA UTARA J & J DENTAL CARE PENJARINGAN RUKO CORDOBA BLOK G NO. 16 JL. MARINA RAYA INDAH GOLF NO.2 KEL.KAMAL MUARA KEC. PENJARINGAN JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA CLINIC PROTERA KIRANA BOUTIQUE OFFICE F2 NO. 1-2, KELAPA GADING, JAKARTA 14240JAKARTA UTARA KLINIK PESONA TANAH PASIR JL. TANAH PASIR RUSUN PENJARINGAN BLOK MAWAR I A KEL.PENJARINGAN,KEC.PENJARINGAN, JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA RS. DUTA INDAH JL. TELUK GONG RAYA NO 12 RT.007/007 KEC. PENJARINGAN KEL.PENJAGALAN JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA KLINIK PRODIA SUNTER JL. DANAU SUNTER UTARA BLOK C1 NO.14, SUNTER AGUNGJAKARTA UTARA PRODIA PLUIT -KOMP. RUKO SENTRA BISNIS PLUIT, JL. PLUIT SAKTI RAYA NO. 28 A BLOK A-6, JAKARTA UTARA 14440JAKARTA UTARA OPTIK SEIS MAL KELAPA GADING 2 JL. BULEVAR KELAPA GADINGBLOK M LANTAI DASAR UNIT 145 KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA 14240JAKARTA UTARA OPTIK SEIS MAL KELAPA GADING 3 JL. BULEVAR KELAPA GADINGBLOK M LANTAI DASAR UNIT 09 KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA 14240JAKARTA UTARA OPTIK SEIS MAL ARTHA GADING JL. BULEVAR ARTHA GADING GROUND FLOOR BLOK B7 - 01JAKARTA UTARA OPTIK SEIS MALL OF INDONESIA GROUND FLOOR NO. B8 KELAPA GADING, JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA OPTIK SEIS EMPORIUM PLUIT MALL UPPER GROUND FLOOR NO.UG-32 JL. PLUIT SELATAN RAYA, JAKARTA UTARA 14440JAKARTA UTARA RS. ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) JL. TIPAR CAKUNG NO.5JAKARTA UTARA OPTIK SEIS OPTIK SEIS PIK AVENUE FIRS FLOOR UNIT 1F-B2 JL. PANTAI INDAH KAPUK BOULEVARDJAKARTA UTARA OPTIK SEIS BAYWALK MALL PLUIT LANTAI 1 (FF) NO. 1-27 JL. PLUIT KARANG AYU BLOK B1 UTARA RT. 020 RW. 002 KELURAHAN PLUIT KECAMATAN PENJARINGAN, JAKARTA

UTARA 14450JAKARTA UTARA FRIENDLY DENTAL CARE JL. DANAU SUNTER UTARA BLOK C1 / 4 B JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA APOTEK KIMIA FARMA 46 JL. RAWA BADAK NO. 3, KOJA, JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA KLINIK BERSALIN LESTARI JL. MANGGAR NO.141 KEL.LAGOA, KEC.KOJA TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARAJAKARTA UTARA MITRASANA KELAPA GADING JL. BOULEVARD TIMUR RAYA BLOK NB I NO.36 PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADINGJAKARTA UTARA RS. GADING PLUIT JL. BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADINGJAKARTA UTARA KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA JL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT, CILINCINGGORONTALO PRODIA GORONTALO JL. NANI WARTABONE, GORONTALO (EKS JL. DI PANJAITAN NO. 27, GORONTALO 96115)GORONTALO OPTIK TUNGGAL GORONTALO MALL ( GOM ) JL. HOS COKROAMINOTO NO.1 GF – TD -26GORONTALO RSIA. SITTI KHODIJAH GORONTALO JL. NANI WARTABONE NO. 101 d/h JL. AHMAD YANIGORONTALO RSUD. DR M MOHAMMAD DUNDA JL. ACHMAD A.WAHAB ( EKS AHMAD YANI NO.53) LIMBOTOGORONTALO OPTIK INTERNASIONAL GORONTALO 1 JL. A. YANI NO. 143 GORONTALOGORONTALO OPTIK SEIS CITIMALL GORONTALO JL. HOS COKROAMINOTO NO. 1 KEL HELEDULAA SELATAN, KEC KOTA TIMUR, GORONTALOJAMBI RSU. BAITURRAHIM JAMBI JL. PROF. M. YAMIN SH NO. 30 LEBAK BANDUNG - JAMBIJAMBI RS. ST.THERESIA JL. SUTOMO NO.19JAMBI RS. MITRA JAMBI JL. JENDRAL BASUKI RAHMAT NO. 77 PAAL LIMA KOTA BARUJAMBI RS. ISLAM ARAFAH JL. EMPU GANDRING NO.1 KEBUN JERUK, JAMBIJAMBI RS. KAMBANG JAMBI JL. KOL. AMIR HAMZAH N0 53, KEL SELAMAT KEC.JELUTUNG JAMBI 36129JAMBI OPTIK TUNGGAL WTC BATANG HARI JAMBI ( WBJ ) JL. SULTAN THAHA NO.17 Lantai Dasar Blok G.No.1JAMBI APOTEK KIMIA FARMA 208 JL. SOEMANTRI BROJONEGORO NO. 1JAMBI RSU ERNI MEDIKA JL. SIPAHUTAR LGR. BARLIN RT. 12 TALANG BAKUNG, KEC. PALMERAH, KOTA JAMBIJAMBI SILOAM HOSPITALS JAMBI (D/H RS. ASIA MEDIKA) JL. SOEKARNO - HATTA, PAALMERAH JAMBIJAMBI PRODIA JAMBI JL. URIP SUMOHARDJO 2-3, TELANAI PURA, JAMBIJAMBI RSIA. ANNISA JAMBI JL. KABIA NO 04 RT 01 KEL. KEBUN HANDIL KEC JELUTUNG KOTA JAMBIJAMBI OPTIK INTERNASIONAL JAMBI 1 JL. HUSNI THAMRIN NO.110 SIMPANG MANGGA., JAMBIJAMBI OPTIK INTERNASIONAL JAMBI 3 JL. KOL.ABUNJANI NO.11 SIPIN JAMBIJAMBI KLINIK & APOTEK KF 299 JL. R.MATTAHER NO.40, RAWASARI, JAMBIJAMBI RS. ROYAL PRIMA JAMBI JL. RADEN WIJAYA RT 035 KEL. THEHOKMUARA BUNGO RS. SENTRAL MEDIKA MUARA BUNGO JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA BUNGO, JAMBIMUARA BUNGO RSIA. PERMATA HATI MUARA BUNGO JL. LEBAI HASAN RT. 06 RW. 02 KEL. SUNGAI PINANG, KEC. BUNGO DANI, KAB. BUNGOBANDUNG RSU. BINA SEHAT JL. RAYA DAYEUH KOLOT NO.325BANDUNG RS MATA BANDUNG EYE CENTER JL. BUAH BATU NO.147 RT.007/006 LENGKONG, TURANGGABANDUNG THC, TF 2, E-LABS BUAH BATU JL. TERUSAN BUAH BATU NO.33BANDUNG RS. KARISMA CIMAREME Jl. RAYA CIMAREME NO.235 NGAMPRAH, BANDUNG BARATBANDUNG KLINIK BRAWIJAYA BANDUNG JL. KH. ACHMAD DAHLAN NO. 40, BUAH BATU, BANDUNGBANDUNG KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI JL. MOCH. TOHA NO.77 CIGERELENG, REGOLBANDUNG RSIA. LIMIJATI JL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39BANDUNG RSIA. GRHA BUNDA JL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG, JAWA BARATBANDUNG KLINIK PRATA MEDKLINIK RUKO PARAHYANGAN OFFICE PARK UNIT A8-A9, THE SUITES METRO APARTEMENT, JL. SOEKARNO-HATTA NO.693BANDUNG MITRA MEDICARE RANCAEKEK BANDUNG JL. RAYA BANDUNG GARUT KAMP.WARUNG CINA NO.318 DESA LINGGAR RANCAEKEKBANDUNG RSU KEBONJATI BANDUNG JL. KEBONJATI NO.152 KEBONJERUK, ANDIRBANDUNG RS. SANTO BORROMEUS BANDUNG JL. IR.H.JUANDA NO.100 LEBAK GEDE COBLONGBANDUNG RS. ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS, NO.161BANDUNG KLINIK RAGA SEHAT JL. RAYA PANGALENGAN KP.GARDUH RT.02/RW.01 DESA JAGABAYA, CIMAUNGBANDUNG LAB. KLINIK BIOTEST BUAH BATU JL. BUAH BATU NO 241 TELP.022 731 3535BANDUNG KIMIA FARMA 319 METRO JL. VENUS RAYA NO 27BANDUNG APOTEK KIMIA FARMA 381 KOPO JL. KOPO CIRANGRANG NO.638 BANDUNGBANDUNG KIMIA FARMA SETIABUDI JL. DR.SETIABUDHI NO 36, BANDUNGBANDUNG RSGM. MARANATHA JL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT. 01, RW. 04, KEL. SUKAWARNA, KEC. SUKAJADIBANDUNG KLINIK KIMIA FARMA 11 JL. WR.SUPRATMAN NO.72BANDUNG RS. CAHYA KAWALUYAN JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS PADALARANGBANDUNG OPTIK INTERNASIONAL BANDUNG LENGKONG JALAN LENGKONG BESAR NO. 5 BANDUNGBANDUNG OPTIK INTERNASIONAL BANDUNG CIHAMPELAS CIHAMPELAS WALK GROUND FLOOR NO. G-37 JL. CIHAMPELAS NO. 160 BANDUNGBANDUNG RSU MELINDA 2 JL. DR.CIPTO NO.1 PASIRKALI, CICENDOBANDUNG LAB. KLINIK BIOTEST KOPO BIHBUL JL. KOPO BIHBUL TELP.0225417175BANDUNG LAB. PRODIA BUAH BATU JL. BUAH BATU NO. 160, BANDUNG 40265BANDUNG LAB. PRODIA KURDI JL. MOH TOHA NO. 126 BANDUNGBANDUNG RS. IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161BANDUNG PRODIA KOPO JL. KOPO PERMAI I BLOK 55 A / 6, BANDUNG 40227BANDUNG OPTIK SEIS PASKAL 23 KOMP.PASKAL HYPER SQUARE, JL.PASIR KALIKI 25-27 BLOK D-18BANDUNG RS KHUSUS GINJAL NY R.A. HABIBIE JL. TUBAGUS ISMAIL NO.46BANDUNG KLINIK BONA MITRA KELUARGA Perumahan Permata buah batu, Blok R14-R16, RT/RW 03/07, DS. Lengkong, Kec. BojongsoangBANDUNG BANDUNG HEART CLINIC JL. BUAH BATU NO.211BANDUNG RSU. HERMINA PASTEUR JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEURBANDUNG RSKIA. HARAPAN BUNDA BANDUNG JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL. MARGASARI KEC. BUAHBATU, BANDUNG 40286BANDUNG KLINIK JASMINE MQ MEDIKA JL. DAYANG SUMBI NO.10 RT.03/03 LEBAK SILIWANGI, COBLONGBANDUNG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA SULAJANA 4 JL. SULAJANA NO.4BANDUNG KIMIA FARMA SINDANGLAYA JL. AH.NASUTION NO.126 B BANDUNGBANDUNG RS. AL ISLAM BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO.644BANDUNG OPTIK TUNGGAL PARIS VAN JAVA ( PVJ ) JL. SUKAJADI BANDUNG UTARABANDUNG OPTIK TUNGGAL CIHAMPELAS WALK BANDUNG ( CWB) JL. CIHAMPELAS 160 BANDUNG

Page 8 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

BANDUNG OPTIK TUNGGAL BANDUNG INDAH PLAZA ( BIP ) JL. MERDEKA NO. 56 BANDUNGBANDUNG OPTIK TUNGGAL BANDUNG SUPERMAL ( BSM ) JL. GATOT SUBROTO 289BANDUNG RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53BANDUNG LAB KF CIHAMPELAS JL. CIHAMPELAS NO.9 BANDUNGBANDUNG LAB. KF BUAH BATU JL. BUAH BATU NO.186A BANDUNGBANDUNG LAB. KF DAGO UNPAD APOTEK KIMIA FARMA DAGO UNPAD JALAN. IR.H. JUANDA NO.248 BANDUNGBANDUNG KLINIK KASIH JAYA JL. TAMAN KOPO INDAH I NO.30BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA II JL. TITIRAN NO.16BANDUNG RS. RAJAWALI JL. RAJAWALI NO.38BANDUNG RS. KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA JL. LL.RE MARTADINATA NO.28BANDUNG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 10 JL. BRAGA, NO.2-4-6BANDUNG RS. IMC BANDUNG JL.RAYA CIMAREME NO.170-173 NGAMPRAH, PADALARANG, BANDUNG BARATBANDUNG THC, TF 1, E-LABS SENTOT JL. SENTOT ALIBASYAH NO.4BANDUNG RS. SANTO YUSUP JL. CIKUTRA NO.7BANDUNG RSIA. MELINDA JL. PAJAJARAN, NO.46BANDUNG KLINIK UTAMA MONALISA JL. MOCH. RAMDHAN NO.32BANDUNG RS. BUNGSU JL. VETERAN, NO.6BANDUNG RS. AMC (ANNISA MEDICAL CENTER) JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEKBANDUNG SANTOSA BANDUNG INTERNASIONAL HOSPITAL JL. KEBON JATI NO.38BANDUNG KLINIK AN-NUR JL. DR. SETIA BUDI NO.63BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18BANDUNG APOTEK FARMARIN BANDUNG TUBAGUS ISMAIL 3 JL. BRAGA NO. 108 BANDUNG 40111BANDUNG OPTIK SEIS PARIS VAN JAVA GROUND FLOOR UNIT G-B-52 JL. SUKAJADI NO. 137 - 139 BANDUNGBANDUNG RSU. PINDAD JL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517 (PAPANGGUNAN)BANDUNG KLINIK & APOTIK K-24 JL. LASWI NO.1A,BANDUNGBANDUNG KLINIK & APOTEK KF 43 JL. BUAH BATU, BANDUNGBANDUNG KLINIK & APOTEK KF 320 JL. CINUNUK NO.192BANDUNG KLINIK JAYA SENTOSA JL. SUNDA NO.75, BANDUNGBANDUNG KLINIK JAYA ABADI ( GROUP JAYA SENTOSA) JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNGBANDUNG LAB. PRODIA BANDUNG JL. WASTUKENCANA NO.38 BANDUNGBANDUNG APOTEK FARMARIN BANDUNG 2 TUBIS JL. TUBAGUS ISMAIL NO.79 RT/RW 004/012 KEL.SEKELOA KEC. COBLONG BANDUNGBANDUNG TF 3 GEGER KALONG JL. GEGER KALONG HILIR NO 47BANDUNG RS. HERMINA ARCAMANIK JL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50 ARCAMANIKBANDUNG KLINIK & APOTEK KF 12 JL. IR H JUANDA NO1 BANDUNGBANDUNG KLINIK & APOTEK KF 14 JL. CIAMPELAS 7, BANDUNGBANDUNG KLINIK UTAMA AL-ISLAM JL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG 40121BANDUNG KLINIK MIRACLE ASIA AFRIKA JL. ASIA-AFRIKA NO. 122-124 RT 06/01 KEL PALEDANG KEC. LENGKONG BANDUNGBANDUNG LAB. PRODIA MTC METRO INDAH MALL BLOK B NO.5, JL. SOEKARNO HATTA, BANDUNGBANDUNG LAB. PRODIA PASIRKALIKI JL. PASIRKALIKI NO. 225, BANDUNGBANDUNG OPTIK SEIS FESTIVAL CITYLINK BANDUNG GROUND FLOOR NO.GF 17 JL. PETA NO.241BANDUNG LAB. KLINIK BIOTEST NARIPAN JL. NARIPAN NO. 41 BANDUNGBANDUNG KLINIK UTAMA BANDUNG EYE CENTER JL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR BANDUNG, BANDUNGBANDUNG OPTIK SEIS BANDUNG INDAH PLAZA LANTAI GF# 22 - 23 JL. MERDEKA NO. 56 BANDUNGBANDUNG OPTIK SEIS TRANS STUDIO MALL GROUND FLOOR NO. A009 & B009 JL. GATOT SUBROTO 289, BANDUNGBANDUNG OPTIK SEIS ISTANA PLAZA GROUND FLOOR NO. C2 JL. PASIR KALIKI NO. 121 - 123 BANDUNGBANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO JL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463BANDUNG KIMIA FARMA 127 BANDUNG JL. RAYA UJUNG BERUNG NO.40 BANDUNGBANDUNG KLINIK KIMIA FARMA 289 BANDUNG JL. BKR NO.87BANDUNG OPTIK SEIS CIHAMPELAS WALK GROUND FLOOR NO. G-21 & SG-16 JL. CIHAMPELAS NO. 160BANDUNG PRODIA MAJALAYA JL. BABAKAN NO.60 MAJALAYABANDUNG PRODIA BANJARAN JL. PAJAGALAN NO. 10 BANJARANBANDUNG LAB. PRODIA BUMI MAS KENCANA RUKO BUMI MAS KENCANA, JL. AH. NASUTION 928 B CIKADUT BANDUNGBANJAR LAB. PRODIA BANJAR JL. STADION PATROMAN KAV III NO. 3BEKASI RB & KLINIK HARAPAN SEHAT CIBITUNG JL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNGBEKASI RS. PERMATA BUNDA BEKASI PERUM GRAMAPURI TAMANSARI C1/8-10 CIBITUNGBEKASI KLINIK DIPONEGORO JL. DIPONEGORO NO.26 TAMBUNBEKASI RS. JUWITA JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASIBEKASI KLINIK PERMATA BUNDA BEKASI JL. BOSIH RAYA RUKO KARTIKA WANASARI BLOK.C1/4 CIBITUNGBEKASI RS. PERMATA CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6ABEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA I JL. NUSANTARA RAYA NO.2 PERUMNAS III BEKASI TIMURBEKASI RS. SETO HASBADI JL. RAYA SEROJA NO.19 BEKASIBEKASI RB. BUNDA AUNI VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKA JL. PEMUDA, NO.33, KRANJIBEKASI RS. BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11BEKASI KLINIK MHT BEKASI JL. H.M JOYO MARTONO NO.31B BEKASI TIMURBEKASI RS. BELLA JL. IR. H.JUANDA NO.141BEKASI RS. MEKAR SARI JL. MEKAR SARI NO.1BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA I JL. IR H JUANDA NO.38 CBEKASI KLINIK FAJAR MEDIKA ( GROUP KARYA MEDIKA ) RUKO KAWASAN INDUSTRI MM2100, CIBITUNGBEKASI KLINIK MUTIARA I (CITRA HUSADA I) PERUM METLAND JL. KALIMAYA 6 BLOK L2 / 1 BEKASIBEKASI KLINIK KARYA MEDIKA III (APOTIK MEKAR ASRI) JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK BUYUNGBEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDA SETU PERUM GRAHA MUSTIKA MEDIA, BLOK A5, NO.15, SETUBEKASI RSIA SELASIH MEDIKA JL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARATBEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT III PERUMAHAN VILLA MUTIARA JAYA, BLOK MB 16/7, CIBITUNGBEKASI KLINIK HOSANA MEDICA MANGUN JAYA (HOSANA MEDIKA IV JL. MANGUN JAYA INDAH II BLOK G10 NO. 3 TAMBUN BEKASI 17510BEKASI RS. BUNDA MULIA (d/h) RSIA SRITINA JL. IMAM BONJOL NO.80A CIKARANG BARAT, BEKASIBEKASI KLINIK SATELIT GSM BEKASI BEKASI SQUARE NO 65-66 JL. AHMAD YANI PEKAYON JAYA BEKASI SELATANBEKASI RS. KARTIKA HUSADA SETU JL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG SETU BEKASIBEKASI RS. TIARA BEKASI JL. RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC. BABELAN KAB. BEKASIBEKASI RB & KLINIK 24 JAM GIZAR JL. RAYA CIBARUSAH NO. 18 KP. PEGAULAN SUKARESMIBEKASI RS. AWAL BROS BEKASI BARAT JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANGBEKASI RS. HARAPAN MULIA JL. RAYA CIBARUSAH NO. 5 KB. KOPI, CIBARUSAH JAYA KAB. BEKASIBEKASI RB & KLINIK AMIRA CIKARANG JL. RAYA BY PASS LEMAH ABANG, CIKARANG TIMURBEKASI APOTIK FARMARIN VII BEKASI JL. GURAME RAYA PERTOKOAN KAV.29 PERUMNAS KAV.29 PERUMNAS II KEL, KAYU RINGIN RAYA KEC BEKASI SELATAN.BEKASI KLINIK MANDIRI PERUM VILLA MUTIARA CIKARANG BLOK R 26-27 CIKARANG SELATANBEKASI KLINIK BATARA SATU MEDIKA JL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04 TELUK PUCUNG, BEKASI UTARABEKASI KLINIK BERKAH JL. URIP SUHARJO NO. 10 CIKARANG UTARA, BEKASIBEKASI RB & KLINIK KELUARGA SEHAT BEKASI JL. ALAMANDA INDAH BLOK QK NO 1, HARAPAN INDAHBEKASI RSU. DR. ADAM TALIB JL. TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNGBEKASI RB & KLINIK GUCI MEDIKA JL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBUBEKASI KLINIK YAKESTI BEKASI JL. RAYA NAROGONG KM.9 NO.45 BOJONG MENTENG, RAWA LUMBUBEKASI KLINIK CEMERLANG SEHAT MANDIRI (CSM) KOMPLEK TRIAS ESTATE, JL. APEL RAYA BLOK A2 NO.2 RT 04/19, DESA WANASARI, CIBITUNGBEKASI KLINIK SIERRA MITRA JL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B, MARGAMULIA, BEKASI UTARABEKASI RS. PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO.9, MUSTIKA JAYABEKASI RB & KLINIK TIARA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN TELUK PUCUNGBEKASI RS. JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGANBEKASI RS TAMAN HARAPAN BARU (d/h praktek bersama dokter) JL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG KEC. MEDAN SATRIABEKASI RS. MULTAZAM MEDIKA JL. PERUMAHAN JATIMULYA NO.1 TAMBUN SELATANBEKASI RS. HERMINA GRAND WISATA JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I, GRAND WISATABEKASI RS. KARYA MEDIKA CIBITUNG JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT, CIBITUNGBEKASI RB. ASYIFA HUSADA MEDICAL CENTER PERUM. BEKASI REGENCY I BLOK K I NO. 1, CIBITUNGBEKASI KLINIK, RB. & APOTIK JATI ASIH JL. JATI ASIH RAYA NO.91 BEKASIBEKASI KLINIK VNV MEDIESTETI KOMPLEK PEMDA BLOK C KAV 60 B, JL WARUNG BUAH KOMSEN JATI ASIH BEKASIBEKASI RB & KLINIK ANGELIKA (RB. DEBORAH) PERUMAHAN PONDOK TANAH MAS JL. BOSIH RAYA BLOK E15 NO.12-13 CIBITUNGBEKASI RSU. MITRA MEDIKA JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH SELATAN KAWASAN MM 2100 KP KAMURANG RT 1/1 CIKEDOKAN, CIKARANG BARATBEKASI KLINIK MELVIANA JL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 PERUMNAS III BEKASIBEKASI RS. SENTOSA BEKASI ( Group Siloam ) JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI TIMURBEKASI RS. GRAHA JUANDA JL. IR. H. JUANDA, NO.326BEKASI RS. RAWA LUMBU JL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBUBEKASI RSB. MEKAR MULIA JL. KASUARI IV NO. 1-2, SEKTOR MEKAR ALAM, PASIMAL - CIKARANG BARUBEKASI KLINIK MITRA MEDIKA BEKASI JL. AGUS SALIM NO. 173BEKASI RS. BUDI LESTARI JL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II, KALIMALANGBEKASI KHARISMA MEDICAL CENTER JL. CAMAN RAYA NO.54 JATIBENINGBEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA2 JL. KH. FUDHOLI (KEBON KPI) DESA KARANG ASIH, KEC. CIKARANG UTARA KAB. BEKASI

Page 9 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

BEKASI KLINIK RAWAT INAP PEDULI SEHAT JL. RAYA PILAR SUKATANI KP. SUKAMANTRI NO 62 RT 03/03 DS SUKARAYA KEC KARANG BAHAGIABEKASI KLINIK & APOTIK MAHADINA MEDIKA JL. KH. BOSIH NO.9 CIBITUNGBEKASI KLINIK MITRA SEHAT CIKARANG JL. RAYA KP. JARAKOSTA RT. 02/01 KEL. DANAU INDAH, KEC. CIKARANG BARAT BEKASIBEKASI KLINIK PERMATA GADING PERUMAHAN VILLA GADING HARAPAN BLOK AF 2/25 KEL.KEBALEN, KEC.BABELAN BEKASIBEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASI RUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J NO. 17, JL. KALIMALANG RAYA - BEKASI BARATBEKASI KLINIK & APOTEK KF 367 JL. JATIMEKAR NO. 33 JATIASIHBEKASI OPTIK SEIS MEGA BEKASI HYPERMALL UPPER GROUND NO. 111, 112, 117 & 118 JL. RAYA AHMAD YANI, BEKASIBEKASI OPTIK SEIS METROPOLITAN MALL LANTAI I NO. 35 JL. KH. NOR ALIE BEKASIBEKASI OPTIK SEIS BEKASI SQUARE GROUND FLOOR NO.187-188 JL. AHMAD YANI KAV.1 BEKASI BARATBEKASI OPTIK SEIS SUMMARECON MAL BEKASI GROUND FLOOR NO. 122 JL. BULEVAR AHMAD YANI BLOK M, BEKASI 17142BEKASI KLINIK & APOTEK KF 347 JL. PEKAYON RAYA BEKASIBEKASI KLINIK BETHESDA MEDIKA MEGA BEKASI HYPERMALL LT.1 NO.179, JL. JEND.A.YANI NO.1 BEKASIBEKASI RS. HERMINA GALAXY JL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11BEKASI RB & KLINIK MUSTIKA MEDIKA JL. CIKETING RAWA MULYA KEL.MUSTIKAJAYA KEC.MUSTIKAJAYA BEKASIBEKASI KLINIK TAMAN FIRDAUS MEDIKA PERUM TAMAN FIRDAUS RESIDENCE BLOK A 06 NO.17 CIBARUSA BEKASIBEKASI KLINIK VILLA BEKASI INDAH JL. GUNUNG DIENG RAYA BLOK B3 NO.11/12 TAMBUN SELATAN, BEKASIBEKASI KLINIK ADITAMA MEDIKA JL. PERUMAHAN TAMAN RAYA BLOK D.4 NO 9, TAMBUN BEKASIBEKASI MITRASANA BUMYAGARA TAMAN BUMYAGARA A.04 KEL MUSTIKA JAYABEKASI MITRASANA MOCHTAR TABRANI JL. KH MUCHTAR TABRANI RT 003 RW 03 KEL. PERWIRA KEC. BEKASI UTARA KOTA BEKASIBEKASI MITRASANA WIBAWA MUKTI JL. WIBAWA MUKTI RT.01/11 KP.PEDURENAN, JATIASIHBEKASI MITRASANA KALIABANG "RUKO FITRA JAYA, JL. KALIABANG RT 01/06 NO. 7 KEL PERWIRA KEC BEKASI UTARABEKASI MITRASANA PONDOK TIMUR PONDOK TIMUR INDAH BLOK G NO 1 PONDOK TIMURKEL JATIMULYA KEC TAMBUN SELATAN KAB BEKASIBEKASI KLINIK LIANCO MEDICAL CENTER JL. CUT MUTIA NO. 99 BEKASI, 17111BEKASI RSU. AS-SHOFWAN JL. RAYA KARAWANG BEKASI KM 30 DS. BOJONGSARI KEDUNGWARINGIN KAB. BEKASIBEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA II PERUM REGENSI - BEKASI TIMURBEKASI APOTEK KIMIA FARMA CAHAYA AMALIA JL. KH.MUCHTAR TABRANI NO.3-4, KEL.PERWIRA BEKASI UTARABEKASI KLINIK & RB KARUNIA MEDIKA CENTER JL. GATOT SUBROTO NO. 37 RT.003/002 KEL. CIKARANG - BEKASIBEKASI KLINIK ASYIFA HUSADA PERUM. VILLA MUTIARA JAYA BLOK N. 78 /11-12, WANAJAYA, CIBITUNGBEKASI RS. KARTIKA HUSADA TAMBUN JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, DESA MANGUN JAYA, TAMBUN - BEKASIBEKASI RB. WIJAYANTI JL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO 17, TELAJUNG-CIKARANG BARATBEKASI RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG(d/h KARYA MEDIKA IV) JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANGBEKASI KLINIK ISYKARIMA RUKO SENTRA NIAGA SQUARE BLOK 8B NO. 8, 37, 38 &39, CIKARANG BARU JABABEKA, BEKASIBEKASI KLINIK GRAHA MITRA PONDOK GEDE JL. RAYA HANKAM, RUKO MUTIARA INDAH NO. 3C KEL. JATIMURNI, KEC. PONDOK MELATI, BEKASIBEKASI PRODIA SUMMARECON BEKASI JL. BULEVAR SELATAN SUMMARECON BEKASI RUKO SINPASA BLOK SABEKASI RS. MITRA KELUARGA CIBUBUR JL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBURBEKASI LAB. PRODIA BEKASI JL. KH NOER ALI NO.90 RT.01 RW.25 KAYURINGIN JAYA, BEKASI SELATAN.BEKASI PRODIA HARAPAN INDAH RUKO SENTRA NIAGA, BOULEVARD HIJAU BLOK C5/41 HARAPAN INDAH, BEKASIBEKASI KLINIK MULYA MEDIKA II JL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK D1, NO.5, CIBITUNGBEKASI KLINIK SENTRAL JL. BOULEVARD RAYA BLOK N NO.11 RT. 52/21BEKASI RS. CITRA HARAPAN JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-5 MEDAN SATRIABEKASI MITRASANA MEGA REGENCY 2 "Jl.Perum Mega regency Blok A09 Desa Sukasari Kec. Serang baru kab. BekasiBEKASI KLINIK DAVA RUKO PALAZO R9 NO. 61-63, JL. RAYA VIAL MUTIARA VMC CIKARANG - BEKASIBEKASI KLINIK CAHAYA AMALIA JL. KH. MUHTAR THABRANI NO.3-5 PERWIRA, BEKASI UTARABEKASI VIVA MEDIKA BEKASI TIMUR JL. CUT MUTIA BLOK D NO. 9 RT. 008/ 008 KEL. MARGAHAYU, KEC. BEKASI TIMUR, BEKASIBEKASI RS. SILOAM BEKASI TIMUR d/h BLU PLAZA JL. CHAIRIL ANWAR BLU PLAZA NO.27 RT.004/009 KEL.MARGAHAYU, KEC.BEKASI TIMURBEKASI VIVA MEDIKA TAMBUN RUKO TAMBUN CITY BLOK RB NO. 16, JL. SULTAN HASANUDDIN KEC. TAMBUN SELATANBEKASI VIVA MEDIKA CIKARANG RUKO CIKARANG CENTRAL CITY BLOK F NO. 23, JL. CIKARANG CIBARUSAH DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASIBEKASI OPTIK SEIS GRAND METROPOLITAN UPPER GROUND NO. 11B JL. K.H. NOER ALI, BEKASIBEKASI KLINIK SATELIT BIMC BEKASI JL. GURAME RAYA PERTOKOAN KAV. 29 PERUMNAS II KEL KAYURINGIN BEKASIBEKASI KLINIK & APOTEK KF 340 JL.KEDASIH RAYA NO.112 CIKARANGBEKASI KLINIK & APOTEK KF 387 JL. JATIWARINGIN NO 5 PONDOK GEDE BEKASIBEKASI RS. PERMATA KELUARGA JABABEKA JL. DR.CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO.1A, MEDICAL CITY JABABEKABEKASI MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU JL. TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7 NO 9, PEJUANG, MEDAN SATRIA, BEKASI BARATBEKASI KLINIK 24 JAM & RB. PERMATA BUNDA CIBITUNG JL. RAYA WANAJAYA - CIBITUNGBEKASI AUDY DENTAL BEKASI RUKO GRAND GALAXY CITY BLOK RGG NO.26BEKASI KLINIK PRATAMA IMANI MEDIKA JL. RAYA TAMAN NAROGONG INDAH BLOK A10 NO.3, PENGASINAN, RAWALUMBUBEKASI KLINIK MULYA MEDIKA (APOTIK MURNI) JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMURBEKASI RSIA. TAMAN HARAPAN BARU JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I NO.20 RT.005/RW.027, PEJUANG - MEDAN SATRIABEKASI RS. MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR JL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU, BEKASI TIMURBEKASI RS. ANNA PEKAYON JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATANBEKASI RSIA. CAHAYA MEDIKA JL. RAYA JEJALEN JAYA NO.47 KAMPUNG KEBON TAMBUN JAYABEKASI RS. SATRIA MEDIKA JL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119, PADURENAN, MUSTIKAJAYABEKASI RS. CIBITUNG MEDIKA JL. RAYA H.BOSIH NO.117 DS.WANASARI,CIBITUNGBEKASI RSU. KARTIKA HUSADA JATIASIH JL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASIBEKASI RS. MITRA KELUARGA BEKASI BARAT JL. JEND. A.YANI, BEKASI BARATBEKASI MITRASANA TAMAN CENTURY JL. RAYA LASKAR NO.59 RT.004/02, KEL.PEKAYON JAYA, KEC.BEKASI SELATANBEKASI RS. ANANDA BEKASI JL. SULTAN AGUNG NO.173, MEDAN SATRIABEKASI RS. ST. ELISABETH - BEKASI JL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG PRATAMABEKASI OPTIK TUNGGAL SUMARECON MAL BEKASI ( SMB ) JL.BOULEVARD AHMAD YANI BLOK.M – TELUK BUTYUNG, KEL.MARGA MULYA, KEC.BEKASI UTARABEKASI RSIA. KARUNIA KASIH (KARUNIA BUNDA) JL. RAYA JATI WARINGIN NO. 133 PONDOK GEDE KOTA BEKASIBEKASI KLINIK DHARMA BHAKTI JL. RAYA BOSIH BLOK A4 NO.23 PONDOK TANAH MAS, CIBITUNG - BEKASIBEKASI RS. KARYA MEDIKA II (D/H RSIA. ) JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUNBEKASI RSU MUSTIKA MEDIKA JL. KELAPA DUA NO.110 RT 002 RW 008, PADURENAN, MUSTIKA JAYABEKASI OPTIK TUNGGAL METROPOLITAN II BEKASI ( M2B ) JL. K.H NOER ALIE BEKASI Lt.1 No. 106 – 107BEKASI OPTIK TUNGGAL GRAND BEKASI MAL ( BKS ) JL. JEND.SUDIRMAN Lt. Dasar /23BEKASI OPTIK TUNGGAL CIKARANG CITYWALK ( CWC ) JL.MH.THAMRIN KAV.108 LIPPO CIKARANG Unit W.30BEKASI APOTIK & KLINIK LEGENDA SEHAT JL. ZAMRUD UTARA BLOK U16 NO.100 KOTA LEGENDABEKASI RS. PUSPA HUSADA JL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27 JATIMULYA TAMBUN SELATAN-BEKASIBEKASI OPTIK SEIS LAGOON AVENUE JL. KH NOER ALI NO.3A, KALIMALANGBEKASI KLINIK AMELIA VILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY BLOK DD.10 NO.1 KARANG SATRIA BEKASIBEKASI RS. TARUMAJAYA JL. RAYA TARUMAJAYA NO.1B KP.BALI, PANTAI MAKMUR, TARUMAJAYABEKASI KLINIK PENUH BERKAH MEDIKA PERUM PESONA SETU INDAH BLOK C 4/1 BURANGKENG, SETUBEKASI KLINIK JATIASIH JL. JATIASIH RAYA NO. 9 BEKASIBEKASI RS.PERSADA MEDIKA JATI RAHAYU (D/H RS.JATI RAHAYU) JL. RAYA HANKAM NO.17 JATI RAHAYU PONDOK MELATIBEKASI KLINIK CIPTO 2 JL. RAYA CIKARANG SUKATANI NO. 3 DESA KARANG SENTOSA KEC. KARANG BAHAGIA KAB. BEKASIBEKASI RS. ANNA MEDIKA JL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU, BEKASI UTARABEKASI RS. HERMINA BEKASI JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYABEKASI RS. OMNI PEKAYON JL. RAYA PULO RIBUNG RT.001/RW.021, PEKAYON JAYA, BEKASI SELATANBEKASI KLINIK MATA UTAMA JEC CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILUENGSI RT.001/011, JATIKARYA, JATISAMPURNABEKASI RS. CIKARANG MEDIKA JL. KH. FUDHOLI NO.78 DESA KARANG ASIH KEC.CIKARANG UTARABEKASI RS. CIKUNIR JL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RT.06/03 , JAKAMULYABEKASI KLINIK MITRA SEHAT KEDUNGWARINGIN JL. RAWAKUDA RANGGON GENTENG, KARANG HARUM RT.05/RW.03 KEDUNGWARINGIN CIKARANGBEKASI RSUD DR. CHASBULLAH ABDUL MADJID JL. PRAMUKA NO.55 MARGAJAYA BEKASI SELATANBEKASI RSIA. SAYANG BUNDA PONDOK UNGU PERMAI SEKTOR V BLOK A1 NO.21-26, BABELAN, BEKASI UTARABEKASI KLINIK & RB AZZAHRA NURFALAH JL. INDUSTRI KP.WARUNG KOBAK RT.02/01 DESA PASIR GOMBONG, CIKARANG UTARABEKASI KLINIK SITI ZACHROH PERUMAHAN GRAND RESIDENT RR 100 SETUBEKASI KLINIK DR.NANCY JL. BEKASI TIMUR REGENCY RAYA L 1 NO.1 Rt.001/007 BURANGKENGBEKASI RS. AWAL BROS BEKASI TIMUR JL. H.M JOYOMARTONO, MARGAHAYU, BEKASI TIMURBEKASI RS. HOSANA MEDICA BEKASI (SILOAM HOSPITALS GROUP) JL. PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBUBEKASI KLINIK PERMATA BUNDA GRIYA ASRI 2 JL. GRIYA ASRI 2 BLOK A-4 SUMBERJAYA, TAMBUN SELATANBEKASI RS. GRHA MM 2100 KAWASAN INDUSTRI MM2100, JL. KALIMANTAN BLOK CB - 1, CIKARANG BARATBEKASI RS. CENKA JL. PILAR SUKATANI, SUKARAYA RT.05/RW.06 KARANG BAHAGIABEKASI KLINIK NADYA MEDICAL CENTER JL. CIKUNIR RAYA RT.003/002 NO.22 JAKAMULYABEKASI PRESIDENT MEDICAL CENTER JL. KI HAJAR DEWANTARA NO.81-83, KAWASAN PENDIDIKAN JABABEKA RUKO INFO PLAZA CIKARANG BARUBEKASI RSU. DR. IQBALI TAUFAN VILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK E3 NO.16-20 SUKASEJATI, CIKARANG SELATAN - BEKASIBEKASI KLINIK PERTAMEDIKA JATIWARINGIN ASRI JL. SANGATTA NO.1 JATIWARINGIN PONDOK GEDEBEKASI KLINIK SEJAHTERA MEDIKA RUKO PALAIS BLOK H/1 DELTAMASBEKASI RSIA. RINOVA INTAN JL. RAYA SEROJA NO.101 HARAPAN JAYA, BEKASI UTARABEKASI KLINIK PRATAMA ADIA BINTARA JL.BINTARA JAYA RAYA NO.17B RT.002 RW.008, BINTARA JAYA, KEC.BEKASI BARATBEKASI KLINIK MUSTIKA HUSADA JL. RAYA BURANGKENG PERUM MUSTIKA GRANDE BLOK J NO. 5 DESA BURANGKENG KEC. SETU, BEKASIBEKASI LAB.KF CITRA GRAN BEKASI RUKO CITRA GRAN CITY WALK BLOK ADAN B RT 001 RW 011 KELURAHAN JATIKARYA KECAMATAN JATISAMPURNA KOTA BEKASIBOGOR OPTIK TUNGGAL MALL METROPOLITAN CILEUNGSI ( MCI ) JL.METRO RAYA, PERUMAHAN METLAND TRANSYOGI CILEUNGSIBOGOR KLINIK PELITA SEHAT TAMAN KENARI RUKO PERUMAHAN TAMAN KENARI BLOK E3 NO 4, TANAH BARU BOGORBOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIBINONG CENTRAL RUKO CIBINONG BLOK B No 1-2 JL. MAYOR OKING No 63

Page 10 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMAS JL. RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 NO.5, PADASUKA, CIOMAS, BOGORBOGOR THC, TF 19 BOGOR JL. PENGADILAN NO.14BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUKAKA JL.RAYA NARONGONG BEKASI KM. 19,5 RT. 003 RW. 002 DESA LIMUS, NUNGGAL, KEC. CILEUNGSI, KAB. BOGORBOGOR SILOAM HOSPITALS BOGOR JL. PAJAJARAN NO.27, BABAKAN, BOGOR TENGAHBOGOR KLINIK AFIAH JL. CIWARINGIN NO.37 RT.004/RT.003,KEL.CIWARINGIN, BOGOR TENGAHBOGOR RS. ISLAM BOGOR JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG - KEDUNG BADAKBOGOR RSUD. KOTA BOGOR JL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR BARAT 16111BOGOR KLINIK SHIFA MEDIKA JL. BRANTA MULIA RT.002/07 KARANG ASEM TIMUR, CITEUREUP - BOGORBOGOR OPTIK TUNGGAL BOTANI SQUARE BOGOR ( BSB ) JL. RAYA PADJAJARAN, BOGORBOGOR RS. PERMATA JONGGOL JL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03, KEL.SUKAMANAH, JONGGOL, BOGORBOGOR IZI CLINIC JL. ACHMAD ADNAWIJAYA NO.115BOGOR RS. HERMINA MEKARSARI JL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1 KABUPATEN BOGOR 16820BOGOR KLINIK INSANI CIBINONG JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.58A, CIRIUNG, CIBINONGBOGOR RS. VANIA JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMURBOGOR RS. SENTRA MEDIKA CIBINONG JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9 CIBINONGBOGOR KLINIK GERIATRI WIJAYAKUSUMA JL. DR. SEMERU NO.43-45 KEL.MENTENG, BOGOR BARATBOGOR RSIA. KENARI GRAHA MEDIKA GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSIBOGOR BOGOR SENIOR HOSPITAL JL. RAYA TAJUR NO.168 MUARA SARI, BOGOR SELATANBOGOR RS. BINA HUSADA CIBINONG JL. MAYOR OKING NO.101, CIBINONGBOGOR RS. MARY CILEUNGSI HIJAU JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSIBOGOR KLINIK PRODIA BOGOR 2 JL. RAYA PAJAJARAN NO.70 F BARANANGSIANGBOGOR LAB KLINIK CITO BOGOR JL. PAJAJARAN NO.145-146 BANTARJATI BOGOR UTARABOGOR RS. MH THAMRIN CILEUNGSI JL. RAYA NAROGONG, KM.16,5 LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSIBOGOR RS. EMC SENTUL (D/H RS. PERTAMEDIKA SENTUL CITY) JL. MH.THAMRIN KAV.57 SENTUL CITYBOGOR RSU. SENTOSA JL. RAYA KEMANG NO.18BOGOR KLINIK MEDISTIRA II JL. GUNUNG PUTRI DESA CICADAS,RT31/10, GUNUNG PUTRIBOGOR RS. TRIMITRA CIBINONG JL. RAYA CIBINONG KM.43BOGOR RB & KLINIK CITAMA KEDUNG WARINGIN GAVERI JL. BOJONG GEDE-BOGORBOGOR KLINIK & APOTEK KF 7 BOGOR JL. IR. H JUANDA NO.30BOGOR POLIKLINIK CIBULUH JL. KEDUNG HALANG TALANG, NO.148BOGOR RSU. MELANIA JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN - BOGORBOGOR RS. FAMILY MEDICAL CENTRE BOGOR JL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJABOGOR RS. ANNISA CITEUREUP JL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP - BOGORBOGOR RB. PELITA SEHAT POMAD JL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD KEC BOGOR UTARABOGOR RS. PMI BOGOR JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80BOGOR KLINIK PELITA SEHAT BANGBARUNG JL. ACHMAD SOBANA/ BANGBARUNG 77 BOGORBOGOR KLINIK DRG. FEMI FATIMAH RUKO BUKIT CIMANGGU VILLA BLOK B1 NO. 3 BOGOR JAWA BARATBOGOR EMMA MEDICAL CENTER 2 JL. RAYA CICADAS KM.9 NO.21, GUNUNG PUTRIBOGOR RB & KLINIK INSANI JL. PAHLAWAN NO.73B DESA KARANG ASEM TIMUR, CITEUREUPBOGOR RS. CITAMA JL. RAYA PABUARAN NO.52 BOJONGGEDEBOGOR KLINIK DR.BETTY JL. RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN CIBINONG, CILEUNGSIBOGOR RS. HERMINA BOGOR JL. RING ROAD-1 KAV.23,25,27 PERUM.TAMAN YASMINBOGOR KLINIK MHT CIPAYUNG JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG, KM 75BOGOR LAB. KLINIK KIMIA FARMA BOGOR JL. IR. H. JUANDA NO. 30, BOGORBOGOR LAB. KIMIA FARMA 50 JL. MERDEKA NO. 24 BOGORBOGOR KLINIK DERA AS-SYIFA JL. RAYA NAROGONG KM.23 DESA CILEUNGSI, BOGORBOGOR RSIA. ASSALAM JL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR, CIBINONGBOGOR KIMIA FARMA 362 JL. MAYOR OKING 112 C, CIBINONGBOGOR RS. BOGOR MEDICAL CENTER JL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGORBOGOR OPTIK INTERNASIONAL BOGOR 1 EKALOKASARI PLAZA JL. SILIWANGI NO.123 LT.1 KIOS NO.1 BOGORBOGOR KLINIK PERTAMEDIKA BOGOR JL. PANDAWA BLOK A-1 NO 14-15 BANTAR JATI II BUMI INDAH PRASTA IBOGOR OPTIK INTERNASIONAL BOGOR 2 JL. SURYA KENCANA NO.207 BOGORBOGOR OPTIK INTERNASIONAL BOGOR 3 JL. PAHLAWAN RUKO NO.35 H.BONDONGAN BOGORBOGOR RSIA. CITRA INSANI JL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARSARI, PARUNGBOGOR APOTEK KIMIA FARMA 50 JL. MERDEKA NO.24BOGOR KLINIK NADYA MH THAMRIN JL. KH ABDULLAH BIN NUH RT.005/ RW.01 SINDANG BARANG, BUBULAKBOGOR L SYIFA JL. MAYOR OKING KP KAUM RT.002 RW.01 NO.27 KEL. KARANGASEM BARAT, KEC. CITEUREUP, BOGOR 16810BOGOR RS. JULIANA JL. RAYA TAJUR NO.75ABOGOR OPTIK SEIS MAL METROPOLITAN CILEUNGSI LANTAI DASAR NO. 9 METLAND TRANSYOGI, KEC. CILEUNGSI, KAB. BOGORBOGOR OPTIK SEIS BOGOR INDAH PLAZA LANTAI 1 BLOK I-2 JL. RAYA BARU, BOGORBOGOR OPTIK SEIS PLASA EKALOKASARI GROUND FLOOR UNIT G-17 JL. RAYA PAJAJARANBOGOR OPTIK SEIS BOTANI SQUARE LT. DASAR NO. GF-37 JL. RAYA PAJAJARAN BARANANGSIANG, BOGORBOGOR OPTIK SEIS CIBINONG CITY MALL GROUND FLOOR NO. B-3A JL. TEGAR BERIMAN NO. 1 CIBINONG, BOGORBOGOR KLINIK GRACIA JL. RAYA NAROGONG KM. 17 (PANGKALAN 9) CILEUNGSI,BOGOR RSIA. BUNDA SURYATNI JL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK, TANAH SAREALBOGOR KLINIK BHAKTI RAHAYU LEUWILIANG JL. RAYA GALUGA NO. 120 CIBUNGBULANG, BOGORBOGOR RS. AZRA JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219BOGOR KLINIK UTAMA RAWAT INAP PABUARAN MEDIKA JL. RAYA BOGOR KM. 40 NO. 09 RT. 07/05 KEL. PABUARAN KEC. CIBINONG , BOGORBOGOR RSIA. PASUTRI JL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGORBOGOR LAB. PRODIA BOGOR JL. JEND. SUDIRMAN NO.38 B, BOGOR 16143BOGOR KLINIK ARABBANI JL. RAYA KARET VILLA TELAGA CIBINONG NO.07-08, HARAPAN JAYA CIBINONG, BOGORBOGOR RS. MULIA PAJAJARAN JL. RAYA PAJAJARAN NO.98BOGOR RS. HARAPAN SEHATI JL. RAYA TEGAR BERIMAN, KP PONDOK MANGGIS RT.01/04 BOJONG BARU, BOJONG GEDEBOGOR RS. MEDIKA DRAMAGA JL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA BOGORBOGOR RS. KARYA BHAKTI PRATIWI JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGORBOGOR RS. UMMI JL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR SELATANBOGOR RB & KLINIK HARAPAN IBU JL. RAYA CIKABON NO.108 PARUNG PANJANGBOGOR OPTIK TUNGGAL CIBINONG CITY MALL (CCM) JL.TEGAR BERIMAN NO.1 KP.CURUG RT.05/RW.12, KEL.PAKAMSARI KEC.CIBINONG-KABUPATEN BOGOR.16914BOGOR OPTIK TUNGGAL LIPPO PLAZA BOGOR ONE JL. SILIWANGI NO. 123, BOGORCIAMIS RS. PERMATA BUNDA CIAMIS JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.1CIAMIS LAB. PRODIA CIAMIS JL. JEND. SUDIRMAN NO. 99, CIAMISCIAMIS RS. MITRA IDAMAN JL. SUDIRO W. NO. 57 BANJARCIANJUR KLINIK ASSALAM CIKALONG JL. RAYA CIKALONG KULON NO. 61 A KAB. CIANJURCIANJUR KLINIK KELUARGA CIANJUR KP. CIGOMBONG RT 01/RW 09 NO 64 CIHERANG, PACET, CIANJURCIANJUR RS. DR.HAFIZ (RSDH) CIANJUR JL. PRAMUKA NO.15 SUKAMULYA, KARANG TENGAHCIANJUR KLINIK PADJADJARAN SUKANAGARA JL. RAYA SUKANEGARA KM.45 SUKANEGARA - CIANJURCIKAMPEK RS. KARYA HUSADA JL. JEND. A.YANI, NO.98, CIKAMPEK-KARAWANGCIKAMPEK RS. IZZA JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK UTARA.KARAWANGCIKAMPEK RS. TITIAN BUNDA JL. IR. H. JUANDA NO.123CIKAMPEK KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK JL. STASIUN NO.2 CIKAMPEK KOTACIKAMPEK OPTIK INTERNASIONAL CIKAMPEK 1 CIKAMPEK MALL JL. A.YANI LT.DASAR BLOK C 156CIKAMPEK RB & KLINIK NAURAH MEDIKA JL. A. YANI NO.02 RT.03 RW. 06 DS. CIKAMPEK SELATAN, CIKAMPEKCIKAMPEK APOTEK NAGASARI JL. JEND A. YANI NO.177 CIKAMPEKCIKAMPEK KLINIK ANDINA CIKAMPEK JL. IR.H.JUANDA NO.17CIKAMPEK KLINIK SEHAT JL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN TIMURCIKAMPEK RS. SARASWATI JL. JEND. A.YANI, NO.92, DAWUAN, CIKAMPEK-KARAWANGCIKAMPEK KLINIK PUTRA MEDIKA ( GROUP AQMA PUSAT ) JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURICIKAMPEK KLINIK GRAHA MEDIS JL. ACHMAD YANI NO. 51CIKAMPEK KLINIK AQMA CIKAMPEK JL. STASIUN, NO.93CIKARANG RSIA. NURUL ANNISA JL. RAYA CIKARANG CIBARUSA NO 88 DS. SUKARESMI CIKARANG SELATAN, BEKASICIKARANG MITRASANA TAMAN ASTER RUKO TAMAN ASTER KAV. A3 NO. 41 TELAGA ASIH CIKARANG BARATCIKARANG RS. BHAKTI HUSADA JL. RE. MARTADINATACIKARANG KLINIK BUDI LUHUR JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.74, RT.07/04, DESA SUKADANAU,CIKARANG BARATCIKARANG RS. AMANDA CIKARANG UTARA JL. RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG UTARACIKARANG RS. ASRI MEDIKA JL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG UTARACIKARANG KLINIK RENNICHA PUTRA JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH NO 89 LIPPO CIKARANGCIKARANG CITRA ARDHITA MEDIFARMA CAPITOL BUSINESS PARK, BLOK B2, JL. NIAGA RAYA JABABEKA II CIKARANG BARUCIKARANG KLINIK SAPTA MITRA CIKARANG RUKO CIKARANG CENTRAL CITY, BLOK H 29-30 KEL.CIANTRA KEC.CIKARANG SELATAN KAB.BEKASICIKARANG KLINIK CIKARANG MEDIKA JAYA JL. YOS SUDARSO NO.27CIKARANG RB & KLINIK PERMATA BUNDA FUDHOLI JL. KH.FUDHOLY NO 11 KARANG ASIH, CIKARANG UTARACIKARANG KLINIK KASIH ANUGERAH (D/H HOSANA MEDIKA CIBARUSAH JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP.BUNISARI RT.07/04 DS.SUKARAGAM SERANG BARUCIKARANG RS. MEDIROSSA JL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG SELATANCIKARANG RB & KLINIK YAYASAN BINA MEDIKA KP. KONGSI, CIKARANGCIKARANG KLINIK ANNISA II (CIKARANG) JL. CIBARUSAH RUKO POIN NO.31 R KOMPLEKS RUKO POINT, SUKARESMI

Page 11 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

CIKARANG RS. PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG d/h RS Harapan JL. MH.THAMRIN KAVLING 129 LIPPO CIKARANGCIKARANG RS HARAPAN KELUARGA (d/h RS.HARAPAN INTERNASIONAL) JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA, CIKARANG BARUCIKARANG KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (HOSANA MEDIKA II) JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8, CIKARANG UTARACIKARANG KLINIK & APOTEK KEMALA JL. TARUM BARAT 2, RUKO GRAND ARTHA NIAGA 2 BLOK O2 NO. 23 - 23ACIKARANG KLINIK 24 JAM & RB. PERMATA BUNDA CIKARANG RUKO GRAMA NIAGA H2 NO. 15/15A, KARANG ASIH - CIKARANG UTARACIKARANG KLINIK KHANZA MEDIKA PERUM KOTA SERANG BARU BLOK B 72 NO 25-26, CIKARANGCIKARANG KLINIK BUNDA AULIA JL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI CIKARANG BARAT - BEKASICIKARANG RSIA. GIZAR JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA BLOK RA NO. 3, 5, 6 CIANTRA, CIKARANG SELATANCIKARANG KLINIK JB MEDICAL CENTER SHOP HOUSE PERMATA JUNCTION BLOK B A-15 JABABEKA 1 CIKARANGCIKARANG KLINIK SUMBER WARAS JL. RAYA CIBARUSAH, KAMPUNG CIJAMBE, SUKADAMI, CIKARANG SELATANCIKARANG RB & KLINIK PUTRA MEDIKA JL. N. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN CIKARANG NO.115 RT.012/06 DS.CIANTARCIKARANG RB & KLINIK ANNISA IV JL. RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG BARUCIKARANG KLINIK CENTRAL MEDIKA 3 JL. RAYA RENGAS BANDUNG NO.20 001/003,KARANG SAMBUNG,KEDUNG WARINGIN,BEKASICIKARANG CMC CLINIC ( CIKARANG MEDICAL CENTER ) SHOPHOUSE BLOK A NO.14-15, 28-29 JABABEKA I KAWASAN INDUSTRI CIKARANGCIKARANG RS. OMNI CIKARANG OASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL. SUKARESMI, KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASICIKARANG SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANGCIKARANG KLINIK PUTRA MEDIKA 3 JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG DS. SUKARAGAM KEC. SERANG BARU, BEKASICIKARANG RS. AMANDA CIKARANG SELATAN JL. RAYA SERANG NO.83 CIKARANG SELATANCIKARANG KLINIK HARAPAN SEHAT II RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F NO.16, PERUMAHAN TELAGA HARAPAN, CIKARANG BARATCIKARANG OPTIK SEIS MALL LIPPO CIKARANG LANTAI DASAR, LG 48 & 48B JL. M.H. THAMRIN LIPPO CIKARANG BEKASI 17550CIKARANG RB & KLINIK RIA PILAR JL. GATOT SUBROTO NO. 67CIKARANG KLINIK 24 JAM & HARAPAN SEHAT MEGA REGENCY JL. RAYA MEGA REGENCY PERUM MEGA REGENCY BLOK I NO 3CIKARANG KLINIK PUTRA MEDIKA 2 JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT. 012/006 DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATANCIKARANG OPTIK INTERNASIONAL CIKARANG RUKO PAVILIUN NIAGA JL. TARUM BARAT NO. BL. B2/ 7 JAYA MUKTI JABABEKA 2 CIKARANG BARUCIKARANG KLINIK SUMBER SEHAT CIKARANG JL. KH. FUDHOLI NO.50 RT.01/04 DS. KARANG ASIH KEC. CIKARANG UTARA 17530CIKARANG RB & KLINIK NIZA ASYIFA BERSAMA 1 PERUMAHAN TELAGA HARAPAN BLOK E1 NO.1 CIKARANG BARATCIKARANG KLINIK SEHAT BAHAGIA CIKARANG JL. KASUARI RAYA BLOK C NO.5 JABABEKA CIKARANG BARUCIKARANG RS. RIDHOKA SALMA JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAHCIKARANG KLINIK ALFARMA KP.KAUM LEBAK NO.101 RT 04/02 SIMPANGAN, CIKARANG UTARACIKARANG KLINIK FEBRI MEDIKA CIKARANG PERUM.GRAHA SUKADAMI B4 NO:16 RT01 RW007CIKARANG RS. MEDIROSSA 2 JL. RAYA CIBARUSAH DESA SINDANGMULYA KEC. CIBARUSAH BEKASICIKARANG RS. MITRA KELUARGA CIKARANG JL. INDUSTRI RAYA, NO.100 LEMAH ABANG, CIKARANGCIKARANG KLINIK PUTRA MEDIKA 4 JL. RAYA SUKAMAHI TEMBONG GUNUNG, SUKAMAHI - CIKARANG PUSATCIKARANG RS. SENTRA MEDIKA CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKACIKARANG KLINIK BUDI LUHUR I JL. IMAM BONJOL II RT.03/RW.03 DESA TELAGA ASIH, CIKARANG BARATCIKARANG RS. BUDI ASIH CIKARANG JL. RAYA SERANG - CIBARUSAH RT 01/ RW 01 SERANG KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASICIKARANG KLINIK KYOAI CIKARANG GEDUNG EJIP CENTER LT.2 KAWASAN INDUSTRI EJIP PLOT 3A, DESA SUKARESMI KEC.CIKARANG SELATANCIKARANG RS. HOSANA MEDICA LIPPO JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANGCIKARANG RB & KLINIK CENTRAL MEDIKA JL. PILAR - SUKATANI NO.84, SUKARAYA, KARANG BAHAGIACIKARANG METRO HOSPITALS CIKARANG (d/h HOSANA MEDIKA) JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI - CIKARANG UTARACIKARANG KLINIK DR. INTAN PUTRI CIKARANG CITY BLOK D 1 NO. 9 RT 09/10 KARANG RAHARJA KEC. CIKARANG UTARACIKARANG RB & KLINIK GRAHA BINA HUSADA JL. INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN 3A, INDUSTRI JABABEKA IICIKARANG RS. ANNISA CIKARANG JL. RAYA CIKARANG BARU, NO.31, LEMAH ABANG, CIKARANG UTARACIMAHI RS. MITRA KASIH JL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHICIMAHI RS. AVISENA CIMAHI JL. MELONGASIH NO.170 CIJERAHCIMAHI PRODIA CIMAHI JL. JEND. AMIR MAHMUD NO. 523, CIMAHI 40523CIMAHI RSU. KASIH BUNDA JL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH - CIMAHI 40521CIMAHI MITRA MEDICARE CIMAHI KOMP TAMAN MUTIARA BLOK B1 NO.8 RT01/016 KEL.KARANGMEKARCIREBON RS. PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYANCIREBON RS. PELABUHAN CIREBON JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45CIREBON KIMIA FARMA 40 (BM CIREBON) JL. PARUJAKAN NO.12 ,CIREBON KLINIK & APOTEK KF 422 JL. DEWI SARTIKA NO. 36 SUMBERCIREBON APOTEK FARMARIN CIREBON JL. KESAMBI RAYA NO. 92 ACIREBON RSIA. KHALISAH JL. DR. SETIABUDI NO. 8 PEGAGAN PALIMANAN CIREBONCIREBON RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA JL. RD GILAP NO. 8 PALIMANAN TIMUR, KABUPATEN CIREBONCIREBON RS. MITRA PLUMBON JL. RAYA PLUMBON, KM.11CIREBON OPTIK SEIS CIREBON SUPERBLOCK GROUND FLOOR NO. 48 & 49 JL. CIPTO MANGUNKUSUMO NO. 26 CIREBON 45131CIREBON RS. PERMATA CIREBON JL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB. CIREBONCIREBON KLINIK FARMARIN CIREBON JL. KESAMBI RAYA NO. 92 A CIREBONCIREBON RSIA. CAHAYA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBONCIREBON OPTIK TUNGGAL GRAGE MAL ( GRC ) JL. TENTARA PELAJAR NO. 1, CIREBONCIREBON OPTIK TUNGGAL CIREBON SUPERBLOK ( CSB ) JL.DR.CIPTO MANGUNKUSUMO NO.26,CIREBON. 45131CIREBON PRODIA CIREBON JL. R.A. KARTINI NO. 32, CIREBON 45122CIREBON RS. SUMBER WARAS CIWARINGIN JL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGINCIREBON KLINIK & APOTEK KF 493 JL. GUNUNG JATI, CIREBONCIREBON RS. MEDIMAS JL. EVAKUASI NO.116CIREBON RSUD. GUNUNG JATI JL. KESAMBI NO. 56, KOTA CIREBONCIREBON RS. PUTERA BAHAGIA (SILOAM HOSPITALS GROUP) JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNASCIREBON RS. SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135CIREBON RS. SUMBER HURIP JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.15 KEL.TUKMUDAL, KEC.SUMBERDEPOK THC, TF 21 DEPOK JL. RAYA KARTINI NO.17 RT.02/RW.09 PANCORAN MASDEPOK OPTIK INTERNASIONAL DEPOK 1 ITC DEPOK JL. MARGONDA RAYA NO.55-56 LT.GROUND BLOK BDEPOK RSIA BUNDA ALIYAH DEPOK JL. KARTINI NO.2 PANCORAN MASDEPOK KLINIK JAKARTA EYE CENTER (JEC) CINERE JL. CINERE RAYA NO. 19 RT.04 / RW.08 CINEREDEPOK KLINIK KASIH BUNDA DEPOK JL. PEKAPURAN KAMPUNG BABAKAN NO.17 RT.02/RW.04 SUKATANI TAPOSDEPOK KLINIK AMANAH JL. RAYA KP.SAWAH RT.01/RW.02 JATIMULYA, CILODONGDEPOK KLINIK UTAMA TUGU SAWANGAN JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007 SAWANGANDEPOK RS. TUGU IBU JL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOKDEPOK LAB.KF DEPOK JL. SENTOSA RAYA NO.11, DEPOKDEPOK RS. KHUSUS JANTUNG DIAGRAM DEPOK (SILOAM GROUP) JL. MARIBAYA NO.1 PURI CINEREDEPOK OPTIK INTERNASIONAL CINERE RUKO PASAR SEGAR CINERE BLOK RA NO.07 JL. CINERE RAYA DEPOKDEPOK KIMIA FARMA BEJI JL. RAYA NUSANTARA - DEPOKDEPOK RS. BUNDA MARGONDA JL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINADEPOK RB & KLINIK CITAMA CIPAYUNG JL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS DEPOKDEPOK RSIA. ASYIFA DEPOK JL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU, PANCORAN MASDEPOK RS. HERMINA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MASDEPOK KLINIK ABADI JAYA JL. KEADILAN NO.4 BLOK.II DEPOK TIMURDEPOK RS. MEILIA JL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS DEPOKDEPOK RS. GRHA PERMATA IBU JL. KH. M. USMAN NO.168 KUKUSAN BEJIDEPOK RB & KLINIK EL RAPHA JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOKDEPOK RS. HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOKDEPOK RSU. BHAKTI YUDHA JL. RAYA SAWANGAN NO.24, DEPOKDEPOK RS. PURI CINERE JL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI CINERE - DEPOKDEPOK RS. SENTRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOKDEPOK RB & KLINIK PRIMA HUSADA CINERE JL. CINERE RAYA BLOK F1 NO.1 CINEREDEPOK RS. HARAPAN DEPOK JL. PEMUDA NO.10DEPOK LAB. PRODIA DEPOK RUKO PESONA KHAYANGAN NO.9, JL. MARGONDA RAYA NO.45DEPOK RS. CITRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA KALI MULYA NO.68 KOTA KEMBANG, CILODONGDEPOK OPTIK SEIS MAL CINERE LANTAI I NO. 12 JL. RAYA CINERE NO. 1, SAWANGANDEPOK OPTIK SEIS MARGO CITY SQUARE FIRS. T FLOOR UNIT FL1 - 40 JL. MARGONDA RAYA NO. 358DEPOK KLINIK PERTAMEDIKA CINERE JL. CINERE RAYA NO. 11BDEPOK KLINIK PERTAMEDIKA DEPOK ( MARGONDA) JL. MARGONDA RAYA NO.518 PONDOK CINA, BEJIDEPOK OPTIK INTERNASIONAL DEPOK 3 DEPOK TOWN SQUARE (DETOS) LT.GROUND B2 JL. RAYA MUCHTAR NO. SAWANGANDEPOK KLINIK & APOTEK KF 143 JL. MARGONDA DEPOKDEPOK KLINIK CITRA INSANI JL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN DEPOKDEPOK KLINIK & APOTEK KF 352 JL. MARGONDA RAYA, DEPOKDEPOK KLINIK & APOTEK KF 394 JL. SILIWANGI NO.35, DEPOKDEPOK KLINIK QITA JL. SEDAP MALAM RAYA NO. 5 KOMP. PERTANIAN DEPOK, CITAYAMDEPOK APOTIK FARMARIN V DEPOK JL. ARIF RAHMAN HAKIM SIMPANG 3 MARGONDA NO. 7 KEL DEPOK, KEC PANCORAN MAS DEPOKDEPOK RSIA. SETYA BHAKTI (D/H KLINIK SETYA BHAKTI) JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGISDEPOK KLINIK PERMATA HATI RUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR MUTIARA KEL. PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOKDEPOK KLINIK TUMBUH KEMBANG JL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT BLOK A6-8 HARJAMUKTI, CIMANGGIS DEPOKDEPOK OPTIK SEIS CINERE BELLEVUE JL. TELAGA WARNA, CINERE, DEPOKDEPOK CAYA LAB KLINIK JL. HM. YUSUF RAYA NO. 15-16 RT. 02/22 KEL. MEKARJAYA, KEC. SUKAMAJAYA, DEPOK

Page 12 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

DEPOK KLINIK UTAMA RAWAT INAP LIMO MEDICARE JL. MERUYUNG RAYA NO. 70, PANCORAN MAS, DEPOKDEPOK KLINIK AL-ZAMZAM JL. ABDUL GANI NO. 53, CILODONG, DEPOKDEPOK KLINIK UTAMA RAWAT INAP NAURA MEDIKA JL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK IIDEPOK RS. SIMPANGAN DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.36, SIDAMUKTI SUKAMAJU, CILODONGDEPOK RS. MITRA KELUARGA DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MASDEPOK OPTIK TUNGGAL CIMANGGIS SQUARE (CSQ) JL.RAYA BOGOR KM.29 KEL.MEKARSARI, KEC.CIMANGGIS DEPOKDEPOK OPTIK TUNGGAL MARGO CITY DEPOK (MCD) JL. MARGONDA RAYA NO. 358 DEPOKDEPOK OPTIK TUNGGAL CINERE BELLEVUE MALL JL. CINERE RAYA KEL. PANGKALAN JATI, KEC.CINERE DEPOK.16513DEPOK KLINIK & APOTEK KF 202 JL. KEJAYAAN BLOK IX NO. 2, DEPOKDEPOK RSIA. BRAWIJAYA HOSPITAL SAWANGAN JL. RAYA CIPUTAT PARUNG, BOJONGSARI, SAWANGANDEPOK LAB. PRODIA CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR CILEUNGSI NO. 8 C-D, DEPOK, JAWA BARAT 16954DEPOK KLINIK SATELIT BIMC DEPOK RUKO SALADIN SQUARE BLOK C/27 JL MARGONDA RAYA DEPOKDEPOK RSIA. TUMBUH KEMBANG JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGISDEPOK LABKLINIK GUNUNG SAHARI DEPOK JL. TOLE ISKANDARNO. 9 A RT. 006/001 KEL. MEKARJAYA KEC. SUKAJAYA, DEPOKDEPOK RSIA. CITRA ARAFIQ JL. PERINDUSTRIAN RT/RW:006/025, KEL.BAKTIJAYA, KEC.SUKMAJAYADEPOK RS. PERMATA DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOKDEPOK KLINIK ISMAIL MEDIKA JL. CARINGIN KP.KEKUPU RT 01 RW 05 RANGKAPAN JAYA, PANCORAN MAS- DEPOKGARUT KLINIK MAHESA JL. CIMANUK NO.8GARUT KLINIK PADJAJARAN LELES JL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUTGARUT RS. NURHAYATI JL. SUDIRMAN NO. 6 GARUTGARUT LAB. KIMIA FARMA GARUT JL. CIMANUK 11A PAMINGGIRGARUT LAB. PRODIA GARUT JL. RAYA SAMARANG NO. 104, TAROGONG GARUTGARUT KLINIK BAITURRAHMAN JL. MERDEKA NO.217 TAROGONG KIDUL KAB.GARUTGARUT KLINIK & APOTEK KF 377 JL. CIMANUK NO. 11A, GARUTGARUT LAB KF GARUT JL. KABUPATEN NO.01 KELURAHAN PAMINGGIR GARUTGARUT BETHESDA MEDICAL CENTER GARUT JL. CIWALEN NO 43 GARUTINDRAMAYU LAB. PRODIA INDRAMAYU JL. RAYA PAKANDANGAN ( DEPAN GRIYA ASRI I ) BUNDERAN MANGGAINDRAMAYU RSU. PERMATA MEDICAL CENTER INDRAMAYU JL. RAYA PANYINDANGAN WETAN INDRAMAYUKARAWANG APOTIK KIMIA FARMA 343 JL. KERTABUMI NO 12A KARAWANG JAWA BARATKARAWANG CITRA MEDIKA MANDIRI KARAWANG JL. RAYA TANJUNGPURA KP.KARANGANYAR KEC.KARAWANG BARATKARAWANG KLINIK KTA SURYA CIPTA JL. SURYA UTAMA KAV.C-1 SURYA SQUARE THE PROMENEDA BLOK C1 NO.9 SURYACIPTA CITY OF INDUSTRY KUTAMEKAR, CIAMPELKARAWANG KLINIK SAFIRA MEDIKA DUSUN KRAJEN 2 RT.10 RW. 05, DESA SUKAMERTA, KARAWANGKARAWANG KLINIK TELAGASARI Jl. RAYA SYECH QURO RT. 05 RW. 03, TELAGASARI, KARAWANGKARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOPEL KARAWANG JL. RAYA KLARI - KOPEL NO.37, KAMPUNG KRAJAN RT.05/RW.01 DESA CIBALONGSARI, KLARIKARAWANG KLINIK PURI ASIH KOSAMBI JL. KOSAMBI - TELAGASARI NO.108 KP.PUNDONG RT.02/ RW.03 BLENDUNG KLARIKARAWANG KLINIK KYOAI KIIC GEDUNG SNTRA KIIC UNIT 40 LT 1 JL. PERMATA RAYA LOT CA -1 KAWASAN INDUSTRI KIIC DESA SEKALUYU KEC.TELUK JAMBE TIMURKARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS JL. RAYA KOSAMBI, NO.23, DUREN KLARI, KARAWANG TIMURKARAWANG OPTIK TUNGGAL RESINDA PARK KARAWANG RESINDA PARK MALL,FLOOR 1# F1-30KARAWANG KLINIK CITO KARAWANG JL. KERTABUMI, NO.29KARAWANG APOTEK KIMIA FARMA (RUKO ARCADIA) RUKO ARCADIA BLOK IIIA NO. 7 PERUMAHAN GALUH MAS KARAWANGKARAWANG DHARMA DENTAL CLINIC (DDC) JL. KERTABUMI NO.62KARAWANG RS. DEWI SRI JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.1KARAWANG KLINIK NAFILA MEDIKA JL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK JAMBE, KARAWANG BARATKARAWANG KLINIK PURI ASIH TELUKJAMBE JL. PERURI NO. 99 PINAYUNGAN, TELUK JAMBE, KARAWANG TIMURKARAWANG KLINIK YAKESTI KARAWANG JL. RAYA KLARI, RT. 04 / 01, GINTUNGKERTA KLARIKARAWANG KLINIK PURWA MEDIKA JL. RAYA TAMELANG NO.12 DESA MEKARJAYA, PURWASARIKARAWANG KLINIK MITRA SEHAT JL. KOSAMBI - CURUG NO.28, DUREN, KLARIKARAWANG KLINIK GEMPOL JL. RANGGA GEDE NO.29, GEMPOL, TANJUNG PURAKARAWANG RS. DELIMA ASIH SISMA MEDIKA JL. WIRASABA NO.54 JOHARKARAWANG RS. ISLAM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM.2KARAWANG KLINIK BINA MEDIKA KARAWANG JL. RAYA TELUK JAMBE NO 8, SUKA GALIH, TELUK JAMBE TIMURKARAWANG KLINIK MITRA GEMPOL JL. PROKLAMASI NO. 15 KW 8 RT 003 RW. 005 KEL. TUNGGAKJATI KEC KARAWANG BARAT KAB. KARAWANG,KARAWANG RSIA. MITRA FAMILY-KARAWANG JL. RONGGOWALUYO RT.02/05 DESA SUKAHARJA KEC. TELUKJAMBE TIMUR, KARAWANGKARAWANG KLINIK HARAPAN JL. BOGOR NO.15 KARANGPAWITAN, KARAWANGKARAWANG KLINIK MITRA KONDANG UTAMA JL. PENGAIRAN CITRA KEBUN MAS KONDANG KARAWANGKARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T NO.01 KONDANG JAYA, KLARI - KARAWANG TIMURKARAWANG RSIA. DR. DJOKO PRAMONO JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARATKARAWANG KLINIK ANDINA KARAWANG JL. PANCAWATI, NO.5A, KLARIKARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA JL. CILAMAYA DS CILAMAYA KEC CILAMAYA WETANKARAWANG KLINIK SETYA MEDIKA JL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI KEC. KARAWANG BARAT, KARAWANGKARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKA JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II, KEL. KARAWANG WETAN, KEC. KARAWANG TIMUR, KARAWANGKARAWANG KLINIK SEHAT BAHAGIA JL. PANATAYUDHA I NO. 57 A RT. 02 RW. 03 NAGASARI, KARAWANGKARAWANG KLINIK & APOTEK KF 79 (BM KARAWANG) JL. DEWI SARTIKA II NO.30KARAWANG LAB. PRODIA KARAWANG JL. KERTABUMI NO. 67 A, KARAWANG 41311.KARAWANG KLINIK KARYA MEDIKA JL. PERUMNAS BUMITELUKJAMBE BLOK S NO. 53-54 DESA SUKALUYU KEC. TELUKJAMBE TIMUR - KARAWANG BARATKARAWANG OPTIK INTERNASIONAL KARAWANG 1 JL. JEND.A.YANI NO.99C KARAWANGKARAWANG KLINIK KYOAI MEDICAL CENTER KARAWANG GEDUNG THE MANOR LT. 2, JL. SURYA UTAMA KAV.C-1, KAWASAN INDUSTRI SURYA CIPTAKARAWANG KLINIK WADAS MEDIKA JL. BUAHASEUM NO. 63 DESA KARYAMUKTI, LEMAHABANG, KARAWANGKARAWANG KLINIK AR-RAHMAN MEDIKA JL. RAYA PERURI NO.07, TELUK JAMBE TIMURKARAWANG RS. ROSELA JL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3 DS WADAS KEC. TELUK JAMBEKARAWANG KLINIK & RB NUR ANNISA JL. MANUNGGAL VII NO. 38 PALUMBONSARI, KARAWANGKARAWANG OPTIK SEIS RESINDA PARK JL. RESINDA RAYA NO.2, KARAWANG BARATKARAWANG OPTIK SEIS KARAWANG CENTRAL PLAZA LANTAI DASAR UNIT B-22 JL. RAYA GALUH MAS, KARAWANGKARAWANG RS. BAYUKARTA JL. KERTABUMI, NO.44KARAWANG KLINIK GEMPOL 2 JL. BANTEN NO. 08 RT. 001/ 012 DESA KARANGPAWITANKARAWANG RS. LIRA MEDIKA JL. SYECH QURO NO.14 LAMARAN, KARAWANG - JAWA BARATKARAWANG RS. MANDAYA(D/H RS.CITO KARAWANG) JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK JAMBEKARAWANG KLINIK LAMARAN JL. SYECH QURO NO. 4 KEL. PALUMBONSARI KEC. KARAWANG TIMUR KAB. KARAWANG 41351KARAWANG RS. CITRA SARI HUSADA (D/H KLINIK INTAN BAROKAH) JL. RAYA KOSAMBI-TELAGASARI, KM.3, KLARI, KARAWANG TIMURKARAWANG RSU. FIKRI MEDIKA JL. RAYA KOSAMBI- TELAGASARI, DS BLENDUNG , KLARIKARAWANG RSU. PURI ASIH JATISARI JL. RAYA JATISARI NO.3 MEKARSARI, JATISARIKARAWANG KLINIK AULIA KARAWANG JL. PURWASARI KM 6, PURWASARIKARAWANG KLINIK PRATAMA DOTA MEDIKA SUMUR BANDUNG , RT 12/02 PASAR AWI RAWAMETRA- KARAWANGKARAWANG RSIA. SENTUL CIKAMPEK JL. A. YANI NO.16 SENTUL, CIKAMPEK SELATANKUNINGAN KUNINGAN EYE CENTER JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.150KUNINGAN RS. SEKAR KAMULYAN JL. RUMAH SAKIT NO 28, CIGUGUR KUNINGANKUNINGAN PRODIA KUNINGAN JL. ACHMAD YANI NO. 39, KUNINGAN 45511KUNINGAN RS. JUANDA KUNINGAN JL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGANMAJALENGKA KLINIK UTAMA LIVASYA JL. RAYA TIMUR III DAWUANMAJALENGKA PRODIA CIDERES JL. RAYA JOMBOL-DAWUAN RT. 01/05, KECAMATAN DAWUAN, MAJALENGKA 45452PURWAKARTA RS. BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA JL. RAYA SADANG SUBANG, KM 5, KP. KIARA DUA, DS. CIKUMPAY, KEC. CAMPAKAPURWAKARTA KLINIK MEDIKA SEHAT JL. IPIK GANDAMANAH SUKAMULYAPURWAKARTA KLINIK AQMA PURWAKARTA JL. IBRAHIM SINGADILAGA, NO.14PURWAKARTA KLINIK & APOTEK KF PURWAKARTA JL. VETERAN NO 152 KEL NAGRI KALER PURWAKARTA ( DEPAN INSPECTORAT )PURWAKARTA RS. AMIRA JL. IPIK GANDAMANAH RT.035 RW.003 MUNJUL JAYAPURWAKARTA KLINIK MIRACLE PURWAKARTA KOMP. ANEKA JASA BLOK AII NO.9-10 KOTA BUKIT INDAHPURWAKARTA KLINIK SPESIALIS SILOAM PURWAKARTA JL VETERAN RT. 031/004, KEL. NAGRI KALER, KEC.PURWAKARTA, JAWA BARATPURWAKARTA RS. KHUSUS BEDAH RAMA HADI JL. RAYA SADANG - SUBANG , DS CIWANGI BUNGUR SARI PURWAKARTAPURWAKARTA RS. MH THAMRIN PURWAKARTA JL. BUNGURSARI, NO.36PURWAKARTA KLINIK MITRA MEDIKA PURWAKARTA JL. MR. DR. KUSUMAATMAJA NO. 13, KEL. CIPAISAN, PURWAKARTAPURWAKARTA RSU. HOLISTIC PURWAKARTA JL. TERUSAN KAPTEN HALIM KM.09 SALAMULYA, PONDOK SALAMPURWAKARTA OPTIK INTERNASIONAL PURWAKARTA JL. VETERAN NO 33 PURWAKARTAPURWAKARTA RSIA. ASRI PURWAKARTA JL. VETERAN CIHIDEUNG NO.15 PURWAKARTAPURWAKARTA LAB. KF. PURWAKARTA JL. VETERAN NO. 22 PURWAKARTAPURWAKARTA PRODIA PURWAKARTA JL. VETERAN NO.96, PURWAKARTAPURWAKARTA RS. KARINA MEDIKA PURWAKARTA D/H MASITHOH KP.KRAJAN RT. 01/01 MARACANG, BABAKAN CIKAOPURWAKARTA KLINIK ANNISA JL. RAYA INDUSTRI KP. MARACANG RT. 07/02 DESA MARACANG KEC. BABAKANCIKAO, PURWAKARTAPURWAKARTA KLINIK ANNISA 2 JL. PRAMUKA NO. 107 DESA BUNDER KEC. JATILUHUR PURWAKARTAPURWAKARTA SILOAM HOSPITAL PURWAKARTA JL. BUNGURSARI NO.1PURWAKARTA KLINIK ASRI KEMALA DEWI JL. VETERAN NO.86, RT.45, RW.05 NAGRI KALERPURWAKARTA RAFINA MEDICAL CENTER JL. BASUKI RAHMAT GG.MAYOR KOSIM NO.6 RT.003/01, SINDANGSIHPURWAKARTA KLINIK AQMA PLERED JL. ANJUN NO.96 PLEREDSINGAPARNA LAB. KF SINGAPARNA D/A. BP. MUHAMADIYAH ARSIYAH JL. RAYA TIMUR NO.1285 CIKIRAI SINGAPARNASUBANG LAB KF SUBANG JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.1 SUBANG

Page 13 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

SUBANG RS. PERKEBUNAN NUSANTARA 8 SUBANG JL. OTTO ISKANDAR, NO.1, SUBANGSUBANG KLINIK MITRA ABADI JL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 RT. 98 RW. 27 KEL. KARANGANYAR, SUBANGSUBANG RSU. KARISMA JL. WARUNG CENDOL RT.10 RW.04 RANCASARI PAMUNAKANSUKABUMI RS. KARTIKA CIBADAK JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMISUKABUMI RS. RIDOGALIH JL. GUDANG NO. 24 SUKABUMISUKABUMI KLINIK & APOTEK KF 8 JL. VETERAN NO.2 SUKABUMISUKABUMI RS. BHAKTI MEDICARE JL. RAYA SILIWANGI, CICURUGSUKABUMI RS. ISLAM ASSYIFA JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27SUKABUMI RS. HERMINA SUKABUMI JL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJASUKABUMI RS. KARTIKA KASIH (D/H RS.KARTIKA MEDICAL CENTER) JL. JEND. A.YANI, NO.18SUKABUMI KLINIK PERMATA SUKABUMI JL. RA. KOSASIH NO.112 RT.02/16 CISARUA, CIKOLESUKABUMI NIRWANA MEDICAL CENTER JL. BHAYANGKARA NO.09 RT.01/17 CITEPUS, PELABUHAN RATUSUKABUMI RS. BETHA MEDIKA JL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMISUKABUMI KLINIK & APOTEK KF 351 JL. RAYA SILIWANGI NO.70 CIBADAK SUKABUMISUKABUMI LAB. KLINIK PRODIA SUKABUMI JL. JEND. SUDIRMAN NO. 42 B, BANTENG, WARUDOYONG, SUKABUMISUKABUMI LAB. KF SUKABUMI D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO.8 JL. VETERAN II NO. 2 SUKABUMISUKABUMI KLINIK GMC SUKABUMI JALAN BAYANGKARA NO. 130 KOMP. RUKO NO. 4 RT 01/RW 14 KEL. SRIWEDARI KEC. GUNUNG PUYUHSUKABUMI KLINIK CICURUG MEDICAL JL. SILIWANGI 69 KORAMIL KP. CARINGIN RT2/3 DS. PURWASARI KEC. CICURUG KAB. SUKABUMISUKABUMI KLINIK GMC CAB. LIDO KP. PAJABAN 01/11 DESA BENDA KECAMATAN CICURUG KAB. SUKABUMISUKABUMI KLINIK GMC CAB. CIKEMBAR KP. CIBODAS DESA KERTARAHARJA KEC. CIKEMBAR KAB. SUKABUMISUKABUMI KLINIK SMS SUKALARANG KP. MANGLID DESA CIMANGKUK KEC. SUKALARANG KAB. SUKABUMISUMEDANG KLINIK PADJADJARAN JATINANGOR JL. KOLONEL AHMAD SYAM RT 04 RW 02 DESA SAYANG KEC. JATINANGOR -BANDUNGSUMEDANG RS. PAKUWON SUMEDANG JL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 SUMEDANG 45311SUMEDANG PRODIA SUMEDANG JL. P. GEUSANULUN NO. 111, SUMEDANG 45312TASIKMALAYA RSI. HJ. SITI MUNIROH TASIKMALAYA JL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208TASIKMALAYA RSB. SAYANG BUNDA JL. N. SUKALAYA I NO.22TASIKMALAYA KLINIK & APOTEK KF 195 JL. SUTISNA SENJAYA NO. 191 TASIKMALAYATASIKMALAYA RS. PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA JL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI)TASIKMALAYA RS. PERMATA BUNDA TASIKMALAYA JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1 TASIKMALAYA, JAWA BARATTASIKMALAYA RS. TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) JL. KH. Z MUSTOFA NO.310 TUGURAJA, CIHIDEUNGTASIKMALAYA RSIA. UMMI TASIKMALAYA JL. PASEH NO.10 - TASIKMALAYATASIKMALAYA LAB. PRODIA TASIKMALAYA JL. RE MARTADINATA NO 9TASIKMALAYA RSIA. BUNDA AISYAH JL. R. E. MARTADINATA NO. 200B TASIKMALAYATASIKMALAYA LAB. KF TASIKMALAYA D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO.195 JL. SUTISNA SENJAYA NO.26 TASIKMALAYATASIKMALAYA KLINIK & APOTEK KF 404 JL. R.A MARTADINATA NO. 87 TASIKMALAYATASIKMALAYA RS. JASA KARTINI JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.15BANYUMAS RSU. WIRADADI HUSADA JL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA BANYUMASBATANG RS. QOLBU INSAN MULYA (QIM) JL. URIP SUMOHARDJO, SAMBONGBLORA RS. PERMATA BLORA JL. REKSODIPUTRO, NO.57 BLORABOYOLALI RS. PKU AISYIYAH BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKILBOYOLALI LAB. PRODIA BOYOLALI JL. PANDANARAN NO. 252, BOYOLALIBREBES RS. DERA AS-SYIFA JL. MERDEKA NO. 191, BANJARHARJO, BREBESBREBES RS. DEDY JAYA JL. A. YANI NO 57 BREBESBREBES RS. BHAKTI ASIH BREBES JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125 PESANTUNAN, BREBESBUMIAYU RS. MUHAMMADIYAH SITI AMINAH JL. DIPONEGORO, BUMIAYUBUMIAYU RSU. ALLAM MEDICA BUMIAYU JL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYUCEPU LAB. PRODIA CEPU JL. PEMUDA NO. 41 B, CEPUCEPU RS. MUHAMMADIYAH CEPU JL. RONGOLAWE, NO.137CILACAP KLINIK DR TUTUK JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 21CILACAP KLINIK & APOTEK KF 89 JL. GATOT SUBROTO NO.59, CILACAPCILACAP RSUD. CILACAP JL. JEND GATOT SUBROTO NO. 28 CILACAPCILACAP RS. APRILLIA JL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAPCILACAP LAB. PRODIA CILACAP JL. S. PARMAN NO. 33 CILACAPCILACAP KLINIK CAHAYA HUSADA JL. RAJIMAN NO.68 SIDANEGARA, KEC. CILACAP TENGAH, CILACAP 53223CILACAP OPTIK INTERNASIONAL CILACAP 1 JL. JEND. A. YANI NO.162 C - CILACAPCILACAP RSU DUTA MULYA JL. DR. WAHIDIN NO.66A DS. SINDANGSARI, MAJENANGCILACAP KLINIK UTAMA SPESIALIS ANAK RINJANI MEDIKA JL. RINJANI NO,08 SIDANEGARA CILACAP TENGAHCILACAP RS. SANTA MARIA CILACAP JL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAPCILACAP RS. ISLAM FATIMAH CILACAP JL. H JUANDA NO.20DEMAK RSU. PELITA ANUGERAH JL. RAYA BANDUNG REJO KM 11.5 (SMG-PURWODADI)GOMBONG RS. PALANG BIRU JL. KARTINI, NO.37GOMBONG RS. PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG JL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONGJEPARA RS. GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN, NO.14JEPARA LAB. PRODIA JEPARA JL. MH. THAMRIM NO.17JEPARA RSUD. KARTINI JEPARA JL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGANKEBUMEN RS. PERMATA MEDIKA KEBUMEN JL. INDRAKITA 17 KEBUMENKEBUMEN RS. MUHAMMADIYAH SRUWENG JL. RAYA SRUWENG NO.5 SRUWENGKEBUMEN KLINIK UTAMA WISMA RUKTI JL. PEMUDA NO.75KENDAL RSI. MUHAMMADIYAH KENDAL JL. AR RAHMAH NO 17 WELERIKLATEN LAB. PRODIA KLATEN JL. PEMUDA SELATAN NO. 85 KLATENKLATEN RS. ISLAM KLATEN JL. RAYA SOLO KM.4KLATEN RSU. PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU JL. DELANGGU UTARA NO.19KLATEN RS. CAKRA HUSADA KLATEN JL. MERBABU, NO.7KUDUS RS. MARDI RAHAYU KUDUS JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.110KUDUS RS. ISLAM SUNAN KUDUS JL. KUDUS PERMAI, NO.110KUDUS LAB. CITO (JL. AKBP AGIL KUSUMADYA NO. 7 ) JL. AKBP AGIL KUSUMADYA NO. 7KUDUS RSIA PERMATA HATI KUDUS JL. NITISEMITO NO.28KUDUS OPTIK INTERNASIONAL KUDUS JL. LUKMONOHADI KUDUS PLAZAKUDUS OPTIK TUNGGAL KUDUS EXTENTION MALL ( KEX ) JL.LUKMONOHADI NO.1, DESA GETAS PEJATEN,KECAMATAN JATI KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH. 59317KUDUS LAB. PRODIA KUDUS JL. WAHID HASYIM NO.75, KUDUSMAGELANG RS. HARAPAN MAGELANG JL. P. SENOPATI, NO.11MAGELANG LAB. PRAMITA MAGELANG JL. BAMBANG SUGENG NO.A2MAGELANG LAB. PRODIA MAGELANG JL. AHMAD YANI NO.36 A, MAGELANGMAGELANG RSIA. GLADIOOL JL. KENANGA, NO.4-6MAGELANG LAB. CITO MAGELANG JL. TENTARA PELAJAR NO 126 MAGELANGMAGELANG RS. J. PROF. DR. SOEROJO JL. A. YANI NO. 169 MAGELANGMAGELANG OPTIK TUNGGAL ARMADA TOWN SQUARE ( ATM ) JL. MAYJEND BAMBANG SOEGENG NO.1 – MAGELANG.56172MAGELANG RS. LESTARI RAHARJA JL. MAYJEN SUTOPO NO.5PATI RSU FASTABIQ SEHAT JL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI, JAWA TENGAHPATI KELUARGA SEHAT HOSPITAL JL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJOPATI RS. MITRA BANGSA JL. KOLONEL SUGIYONO, NO.75 PATIPEKALONGAN KLINIK & APOTEK KF 16 JL. IMAM BONJOL, NO.16 A, PEKALONGANPEKALONGAN RSI. PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN JL. RAYA AMBOKEMBANG NO 42-44, PEKALONGANPEKALONGAN RSU ARO PEKALONGAN JL. DR. SOETOMO, GAMER, PEKALONGAN TIMURPEKALONGAN RSU. H.A DJUNAID JL. PELITA II RT.05/RW.02, BUARAN KRADENAN, BUARAN KRADENAN, PEKALONGAN SELATANPEKALONGAN RSIA. ANUGERAH PEKALONGAN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, KRAMAT SARI, PEKALONGAN 51118PEKALONGAN APOTEK K24 PEKALONGAN JL. VETERAN NO. 22 PEKALONGANPEKALONGAN LAB. CITO PEKALONGAN JL. K.H. MANSYUR NO.33 PEKALONGANPEKALONGAN RS. BUDI RAHAYU PEKALONGAN JL. BARITO, NO.5 PEKALONGANPEMALANG RSU. SANTA MARIA PEMALANG JL. PEMUDA NO.24PEMALANG RS. PRIMA MEDIKA PEMALANG JL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJOPEMALANG LAB. CITO PEMALANG JL. RE MARTADINATA NO.107 A PEMALANGPURBALINGGA RSU. HARAPAN IBU PURBALINGGA JL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1PURBALINGGA LAB. PRODIA PURBALINGGA JL. KOMISARIS NOTOSUMARSONO NO.63PURWODADI RS. PANTI RAHAYU JL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6PURWOKERTO LAB. CITO PURWOKERTO JL. PRAMUKA 798 RT 7/1 PURWOKERTOPURWOKERTO RSKB. JATIWINANGUN JL. JATIWINANGUN NO. 54, PURWOKERTOPURWOKERTO RS. ISLAM PURWOKERTO JL. HAJI MANSYURI NO.39 PURWOKERTOPURWOKERTO RSU. BUNDA PURWOKERTO JL. PRAMUKA, NO.249PURWOKERTO RS HERMINA PURWOKERTO JL. YOS SUDARSO NO.2 REJOSARI, KARANGLEWAS LOR, PURWOKERTO BARATPURWOKERTO APOTEK KIMIA FARMA 133 PURWOKERTO JL. JEND. SUDIRMAN TIMUR NO. 435PURWOKERTO KLINIK & APOTEK KF FAJAR SEHAT JL. R.A WIRIATMAJA NO. 37 PURWOKERTOPURWOKERTO RS. ST. ELISABETH - PURWOKERTO JL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTOPURWOKERTO RS. ORTHOPAEDI PURWOKERTO JL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO

Page 14 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

PURWOKERTO RSIA. BUNDA ARIF PURWOKERTO JL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTOPURWOKERTO RS. TK III WIJAYA KUSUMA JL. PROF.DR.BUNYAMINPURWOKERTO KLINIK UTAMA RAWAT JALAN BRAYAN SEHAT Jl. S. PARMAN NO.946 APURWOKERTO RSU. ANANDA PURWOKERTO JL. PEMUDA, NO.30PURWOKERTO OPTIK SEIS RITA SUPERMAL PURWOKERTO JL. JEND.SUDIRMAN NO.296PURWOKERTO LAB. PRODIA PURWOKERTO JL. LETJEN S.PARMAN NO:946 A, PURWOKERTOPURWOREJO RS. ISLAM PURWOREJO JL. MAGELANG KM.2, LOANOPURWOREJO RSIA. KASIH IBU PURWOREJO JL. MAYJEN SUTOYO NO. 19 PURWOREJOPURWOREJO LAB. PRODIA PURWOREJO JL. JENDRAL AHMAD YANI NO. 22 B PURWOREJOPURWOREJO RS. PALANG BIRU KUTOARJO JL. MADITOMO 17, KUTOARJO-PURWOREJOPURWOREJO RS. PANTI WALUYO PURWOREJO JL. A.YANI NO.21SALATIGA LAB. PRODIA SALATIGA JL. BRIGJEND.SUDIARTO NO.18 A, SALATIGA 50721SALATIGA RS. PURI ASIH JL. JEND. SUDIRMAN NO.169SALATIGA RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA JL. MERAK NO.08 RT.4/RW.9, MANGUNSARI, SIDOMUKTISALATIGA APOTEK KIMIA FARMA SALATIGA JL. BRIGJEN SUDIARTO NO. 30 SALATIGASEMARANG RS. ST. ELISABETH - SEMARANG JL. KAWI NO. 1SEMARANG RS. TELOGOREJO JL. KH. AHMAD DAHLANSEMARANG RS. ROEMANI MUHAMMADIYAH JL. WONODRI, NO.22SEMARANG RS. PANTI WILASA DR. CIPTO JL. DR. CIPTO, NO.50SEMARANG RSU. HERMINA PANDANARAN SEMARANG JL. PANDANARAN NO.24SEMARANG RS. ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4SEMARANG RS. BANYUMANIK JL. BINA REMAJA NO.61SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 445 JL. CITARUM RAYA, 60SEMARANG KIMIA FARMA 178 JL. BRIG.SUDIARTO,462 E (MAJAPAHIT LAMA)SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 71 JL. DR.SOETOMO NO.3 , SEMARANGSEMARANG LAB. PRODIA SEMARANG (JL. JEND SUDIRMAN ) JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.121 SEMARANGSEMARANG APOTEK KIMIA FARMA 17 JL. TENTARA PELAJAR NO. 16 A, SEMARANGSEMARANG APOTEK FARMARIN SEMARANG II JL. IMAM BARDJO NO:4 SEMARANGSEMARANG APOTEK FARMARIN SEMARANG JL. KALIGARANG NO. 2DSEMARANG RS. PERMATA MEDIKA JL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYANSEMARANG RSUP. DR KARIADI JL. DR SUTOMO NO.16 SEMARANG, JAWA TENGAHSEMARANG KLINIK PHC PEDURUNGAN JL. WOLTERMONGINSIDI NO 93 PEDURUNGAN, SEMARANGSEMARANG KLINIK MATA NUSANTARA (SEMARANG) JL. AHMAD YANI NO. 164, KEL. KARANG KIDUL, KEC. SEMARANG TENGAHSEMARANG KIMIA FARMA 153 (JL. JATI RAYA BANYUMANIK) JL. JATI RAYA BANYUMANIK, SEMARANGSEMARANG KIMIA FARMA 271 MEDITAMA (JL. AHMAD) JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 9, KEL. BENDUNGAN, KEC. GAJAHMUNGKURSEMARANG KLINIK & APOTEK 324 (JL. RAYA NGALIAN) JL. RAYA NGALIYAN , KEL. TAMBAK AJI, KEC.NGALIYAN SEMARANGSEMARANG APOTEK KIMIA FARMA ANJASMORO JL. ANJASMORO RAYA NO. 4 B SEMARANGSEMARANG APOTEK KIMIA FARMA 203 UNGARAN JL. DIPENOGORO 212 UNGARANSEMARANG RS. WILLIAM BOOTH SEMARANG JL. S. PARMAN NO. 5 SEMARANGSEMARANG LAB.PRODIA SETIABUDI SEMARANG RUKO SETIABUDI NO.8 JL. SETIABUDI 119 DSEMARANG LAB. CITO (JL. INDRAPRASTA NO. 81 A) JL. INDRAPRASTA NO. 81 A SEMARANGSEMARANG LAB. CITO ( JL. SETIABUDI ) JL. SETIABUDI NO.120 ASEMARANG LABORATORIUM KLINIK CITO ( JL. DR. CIPTO ) JL. DR.CIPTO NO.14 ASEMARANG KIMIA FARMA 19 (JL. SULTAN AGUNG) JL. SULTAN AGUNG KOMPL. PERTOKOAN R A/15 SEMARANGSEMARANG OPTIK SEIS JL. GAJAH MADA NO.34 JL. GAJAH MADA NO.34 SEMARANGSEMARANG OPTIK SEIS MAL CIPUTRA SEMARANG LANTAI DASAR NO. 17 JL. SIMPANG LIMA-SEMARANGSEMARANG OPTIK SEIS JAVA SUPERMALL LANTAI I UNIT NO. 103 JL. MT. HARYONO NO. 992-994 SEMARANGSEMARANG RSIA GUNUNG SAWO JL. GUNUNG SAWO NO. 21 RT.08 RW. 04, KEL. PETOMPON, KEC. GAJAHMUNGKUR, SEMARANGSEMARANG OPTIK TUNGGAL PARAGON CITY ( PCS ) JL. PEMUDA 118, SEMARANGSEMARANG RS. COLUMBIA ASIA SEMARANG JL. SILIWANGI NO.143SEMARANG TF 10, E-LABS SEMARANG JL. SRIWIJAYA NO.3 SEMARANGSEMARANG KIMIA FARMA 374 (JL. TELOGO SARI) JL. TLOGOSARI RAYA NO. 1 KAV. 2, KEL. TLOGOSARI KULON, KEC. PEDURUNGAN, SEMARANGSEMARANG OPTIK SEIS PARAGON CITY MALL GROUND FLOOR NO. G-18 JL. PEMUDA NO. 118, SEMARANGSEMARANG KLINIK RAFAEL JL. PLAMPITAN NO.33, SEMARANGSEMARANG OPTIK INTERNASIONAL SEMARANG JL. PANDANARAN NO. 6 BLOK 5 ,RUKO PANDANARANSEMARANG LAB. KF SEMARANG D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO.18 JL. PEMUDA NO.135 SEMARANGSEMARANG LAB. PRODIA SEMARANG JL. MT. HARYONO NO:882 SEMARANGSEMARANG RS. HERMINA BANYUMANIK JL. JENDRAL POLISI ANTON SOEDJARWO NO.195 ASEMARANG DR PRAKTEK THC SEMARANG JL. SRIWIJAYA NO.3SEMARANG MITRA MEDICARE SEMARANG JL. SOEKARNO HATTA NO.9 G KEL.KARANGJATI, KEC.BERGAS, UNGARANSEMARANG RS. PANTI WILASA CITARUM JL. CITARUM, NO. 98SEMARANG RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG JL. FATMAWATI NO.1SEMARANG OPTIK TUNGGAL CIPUTRA MAL ( CTS ) JL. SIMPANG LIMA, SEMARANGSEMARANG KLINIK UTAMA CANDI EYE CENTER JL. DR. WAHUDIN FHG 002SEMARANG SILOAM HOSPITALS SEMARANG JL. KOMPOL MAKSUM 296 PETERONGAN, SEMARANG SELATANSEMARANG KLINIK ESENSIA JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 40 PEDURUNGAN, SEMARANGSEMARANG RS. KEN SARAS JL. SOEKARNO HATTA KM 029SEMARANG RSIA. BUNDA SEMARANG JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 8, SEMARANGSEMARANG KIMIA FARMA 259 (JL. FATMAWATI) JL. FATMAWATI NO. 42, SEMARANGSEMARANG RSIA ANUGERAH SEMARANG JL. KALISARI BARU NO.5-7SEMARANG KLINIK & APOTEK KF GAJAH RAYA JL. GAJAH RAYA - SEMARANGSEMARANG KLINIK & APOTEK KF 18 JL. PEMUDA NO. 135 SEMARANGSLAWI RSU. ADELLA JL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWISOLO OPTIK INTERNASIONAL SOLO 2 (GRAND MALL) SOLO GRAND MALL LT. DASAR BLOK C-1 NO. 5.JL.SLAMET RIYADI NO.273-SURAKARTASOLO RS. HERMINA SOLO JL. KOL SUTARTO NO. 16 JEBRES SOLOSOLO LAB. KF SOLO D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO. 63 JL. LAKSDA ADI SUCIPTO NO.70 SOLOSOLO RS. ISLAM KUSTATI JL. KAPTEN MULYADI NO.249SOLO RS. INDRIATI SOLO JL. PALEM RAYA LANGENHARJO, GROGOL, SOLO BARU, SUKOHARJOSOLO RS. PANTI WALUYO SURAKARTA JL. JEND.A.YANI NO.1SOLO RSU. KASIH IBU SURAKARTA JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404SOLO RS. BRAYAT MINULYA JL. DR.SETIABUDI NO.106 SURAKARTASOLO RS. DR. OEN SURAKARTA(KANDANG SAPI) JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPISOLO RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA JL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTASOLO KLINIK FARMARIN SOLO JL. GREMET NO. 3 MANAHAN - BANJARSARI SOLOSOLO RS. MATA SOLO JL. ADI SUCIPTO NO.169SOLO RS. DR. OEN SOLO BARU KOMP. PERUMAHAN SOLO BARU, GROGOL, SUKOHARJOSOLO APOTEK FARMARIN SOLO JL. GREMET NO.3 RT 007/11 MANAHANSOLO KLINIK PRODIA SOLO JL. RONGGOWARSI. TO NO. 143 SOLO 57131SOLO LAB. CITO SOLO JL. YOSODIPURO NO.64 SURAKARTASOLO KLINIK BUDI SEHAT JL. S.PARMAN, NO.131, PASAR LEGISOLO APOTEK KIMIA FARMA 87 JEBRES JL. KOLONEL SUTARTO NO.57, SOLOSOLO KLINIK & APOTEK KF 63 SOLO JL. ADISUCIPTO NO. 70 SURAKARTASOLO OPTIK SEIS SOLO SQUARE GROUND FLOOR #35 & 37 JL. SLAMET RIYADI NO. 451-455 SEMARANGSOLO OPTIK SEIS SOLO PARAGON LIFESTYLE MALL GROUND FLOOR NO. GA-07 JL. YOSODIPURO NO. 135, SOLOSOLO OPTIK SEIS THE PARK SOLO LIFESTYLE MALL FIRS. T FLOOR NO. F.48-49 JL. RAYA SOLO PERMAI, SOLO BARUSOLO LAB. KLINIK KIMIA FARMA SURAKARTA JL. ADISUCIPTO NO. 70 SURAKARTASOLO OPTIK SEIS HARTONO LIFESTYLE MALL GROUND FLOOR UNIT C-7 JL. RAYA SOLO BARU MADEGONDO, GROGOL SUKOHARJO - SOLOSOLO APOTEK KIMIA FARMA YOSODIPURO 252 JL. NO.111B, SOLOSOLO OPTIK TUNGGAL SOLO SQUARE ( SSS ) JL. SLAMET RIYADI NO.451-455 – SURAKARTA. 57145SOLO OPTIK TUNGGAL SOLO PARAGON MALL ( SPM ) JL.YOSODIPURO NO.133 – SOLO.57125SRAGEN RS. SARILA HUSADA JL. VETERAN NO 41-43 SRAGENSRAGEN APOTEK KIMIA FARMA 212 - SRAGEN JL. SUKOWATI NO.440A, SRAGEN MANGGISSRAGEN LAB. PRODIA SRAGEN JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 8, WIDORO, SRAGENSUKOHARJO OPTIK TUNGGAL THE PARK SOLO ( TPS ) JL.IR.SOEKARNO, SOLO BARU, MADEGONDO, GROGOL SUKOHARJO JAWA TENGANSUKOHARJO RS. NIRMALA SURI JL. RAYA SOLO KM 9 SUKOHARJOSUKOHARJO KLINIK & APOTEK KF 420 JL. ADI SUMARMO NO.114, KARTASURASUKOHARJO APOTEK KIMIA FARMA SUKOHARJO JL. VETERAN NO.11 SUKOHARJOTEGAL APOTEK KIMIA FARMA 97 TEGAL JL. MAYJEN SUTOYO NO. 44 TEGALTEGAL RS. MITRA SIAGA TEGAL JL. PALARAYA NO. 54 TEGALTEGAL RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL JL. SINGKIL KM 0,5 ADIWERNATEGAL RSIA. PALA RAYA JL. PALA RAYA NO. 11 A MEJASEMTEGAL RS. ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.42TEGAL RS. MITRA KELUARGA TEGAL JL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL BARATTEGAL LAB. PRODIA TEGAL JL. KAPTEN SUDIBYO NO. 136 TEGAL

Page 15 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

TEGAL LAB. CITO TEGAL JL. GAJAH MADA NO. 79 TEGALTEMANGGUNG RS. NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN-PARAKANTEMANGGUNG RS. MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG JL. RAYA KEDU KM.2 KALISAT TEMANGGUNG 56253TEMANGGUNG PRODIA TEMANGGUNG RUKO PANDEAN, JL MT. HARYONO - TEMANGGUNGWONOGIRI RS. PKU MUHAMMADIYAH SELOGIRI JL. LAMA BULAK NAMBANGAN SELOGIRIWONOGIRI LAB. PRODIA WONOGIRI JL. JEND. ACHMAD YANI NO. 58 WONOGIRIWONOSOBO LAB. PRODIA WONOSOBO JL. KAUMAN NO. 15, WONOSOBO ( PERTIGAAN MANGLI )BANGIL RS. ISLAM MASYITHOH JL. A. YANI, NO.6BANGKALAN APOTEK KIMIA FARMA 163 JL. JOKOTOLE NO.5 BANGKALANBANGKALAN RS. LUKAS JL. KH.MOH.KHOLIL 36ABANGKALAN APOTEK KIMIA FARMA TRUNOJOYO 419 JL. TRUNOJOYO NO.75A BANGKALANBANYUWANGI OPTIK INTERNASIONAL BANYUWANGI 1 JL.JEND A.YANI NO.93B - BANYUWANGIBANYUWANGI RS. ISLAM FATIMAH BANYUWANGI JL. JEMBER, NO.25BANYUWANGI OPTIK INTERNASIONAL BANYUWANGI 3 JL. KASUIT TUBUN NO. 1 ( DEPAN MASJID AGUNG BAITURRAHMAN ) BANYUWANGIBANYUWANGI RS. AL-HUDA JL. DIPONEGORO, NO.65, GENTENGBANYUWANGI RS. YASMIN BANYUWANGI JL. LETKOL ISTIQLAL NO.80-84BANYUWANGI OPTIK INTERNASIONAL BANYUWANGI 2 JL. PB SUDIRMAN NO. 48- BANYUWANGIBANYUWANGI RS. NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI JL. RAYA MANGIR NO. 09 KEC. ROGOJAMPI KAB. BANYUWANGIBANYUWANGI RSIA. PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 20, ROGOJAMPIBLITAR RS. UMUM AMINAH BLITAR JL. VETERAN NO. 39, KEPANJEN, KIDULBLITAR RS. KATOLIK BUDI RAHAYU BLITAR JL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITARBLITAR RSIA TANJUNGSARI JL. MAHAKAM NO.147-149 TANJUNGSARI, SUKOREJOBLITAR LAB. PRODIA BLITAR JL MAWAR NO 82/74 KEL/KEC. SUKOREJO KOTA BLITARBLITAR OPTIK INTERNASIONAL WLINGI BLITAR JALAN PB SUDIRMAN NO. 1C WLINGI- BLITARBOJONEGORO OPTIK INTERNASIONAL BOJONEGORO JL. DIPONEGORO NO. 27 SUMBANG- BOJONEGOROBOJONEGORO RS. PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. RAYA KALITIDU, NO.266, KALITIDUBOJONEGORO RS. AISYIYAH BOJONEGORO JL. HASYIM ASHAARI, NO.17BONDOWOSO OPTIK INTERNASIONAL BONDOWOSO JL. KH WAHID HASYIM NO. 34 RUKO PASAR BESAR KOTA- BONDOWOSOBONDOWOSO RS. MITRA MEDIKA BONDOWOSO JL. HOS COKROAMINOTO 98GRESIK MITRA MEDICARE GRESIK MANYAR JL. RAYA SUKOMULYO KM.24 DESA SUKOMULYO, MANYARGRESIK RS RACHMI DEWI GRESIK JL. JAWA NO.79-81 GRESIK KOTA BARU (GKB), DESA YOSOWILANGUN, KEC.MANYARGRESIK MITRA MEDICARE DRIYOREJO JL. DRIYOREJO KM.23 KEC DRIYOREJOGRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK (JL. A. YANI) JL. JEND. A.YANI NO.69GRESIK RS. SEMEN GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIKGRESIK RS. WATES HUSADA JL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING, BALONGPANGGGANG - GRESIKGRESIK RS. MUHAMMADIYAH GRESIK JL. K. H KHOLIL NO.88, GRESIKGRESIK RS. SURYA MEDIKA JL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK 61174, JAWA TIMURGRESIK KLINIK MEDIS PUSURA MENGANTI RUKO MENGANTI MAS BLOK U-2, JL RAYA BRINGKANG, MENGANTI, GRESIKGRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK GRHA HUSADA JL. PADI NO. 3 KOMPLEK PT PETROKIMIA GRESIKGRESIK RSUD. IBNU SINA KAB. GRESIK JL. DR. WAHIDIN SH NO.243B, GRESIKGRESIK LAB. PARAHITA GRESIK JL. R.A KARTINI NO 120GRESIK RS. FATHMA MEDIKA GRESIK JL. PENDOPO NO. 45, SEMBAYAT, MANYAR, GRESIKGRESIK KLINIK & APOTEK KF 164 (BM GRESIK) JL. R.A KARTINI NO.150-152GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO JL. RAYA LEGUNDI KM 5GRESIK MITRA MEDICARE GRESIK SUCI JL. K.H SYAFII NO.100 DESA SUCI, MANYARJEMBER LAB. KLINIK PRODIA JEMBER JL. PB. SUDIRMAN NO. 58A PATRANG, JEMBERJEMBER OPTIK SEIS LIPPO PLAZA JEMBER JL GAJAHMADA NO. 175 RT 01/07 KEL JEMBER KIDULJEMBER RS. BINA SEHAT JL. JAYANEGARA NO.7JEMBER RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBER JL. BEDADUNG, NO.2JEMBER KLINIK & APOTEK KF 62 JEMBER JL. GAJAH MADA 171 JEMBERJEMBER KLINIK & APOTEK KF 241 JEMBER JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 46 JEMBERJEMBER THC, TF 15 JEMBER JALAN LETJEN SUPRAPTO NO. 65 JEMBERJEMBER PARAHITA DIAGHNOSTIC CENTER JEMBER JL. AHMAD YANI NO.83JEMBER RS. CITRA HUSADA JL. TERATAI NO.22 JEMBERJEMBER RSU. KALIWATES (PT.PERKEBUNAN NUSANTARA XII) JL. DIAH PITALOKA NO.1JEMBER OPTIK INTERNASIONAL JEMBER 3 JL. GAJAH MADA NOMOR 5 JEMBERJEMBER OPTIK INTERNASIONAL JEMBER 1 JL. DIPONEGORO RUKO JOHAR PLAZA A-1 JEMBERJEMBER OPTIK INTERNASIONAL JEMBER 2 JL.TRUNOJOYO NO.51- JEMBERJEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBER JL. GAJAH MADA 104 KALIWATESJOMBANG RSIA. MUSLIMAT JOMBANG JL. URIP SUMOHARJO NO.34JOMBANG RS. DR. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO JL. HAYAM WURUK, NO.9 JOMBANGJOMBANG RS. PELENGKAP MEDICAL CENTER JL. JUANDA NO. 03 JOMBANGJOMBANG RS. AIRLANGGA JOMBANG JL. AIRLANGGA NO.50 C JELAKOMBOJOMBANG RS. NAHDLATUL ULAMA JOMBANG JL. KH. HASYIM ASHARI NO.211JOMBANG RS. KRISTEN MOJOWARNO JL. MERDEKA NO.59, MOJOWARNOJOMBANG OPTIK INTERNASIONAL JOMBANG JL. A YANI NO. 10 KOMPLEK PERTOKOAN CITRA NIAGA BLOK A -JOMBANGKEDIRI RS. BAPTIS KEDIRI JL. BRIDJEN POLLBH PRANOTO NO.1KEDIRI RS. AURA SYIFA JL. JOYOBOYO NO.42 DLOPOKEDIRI KLINIK & APOTEK KF 75 KEDIRI JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.25KEDIRI APOTEK KF 151 KEDIRI JL. STASIUN NO. 47 KEDIRIKEDIRI APOTEK KIMIA FARMA SMAN II PARE JL. PAHLAWAN KUSUMA BANGSA 28 PAREKEDIRI PRODIA KEDIRI JL. KARTINI NO. 18, KEDIRI 64123KEDIRI RS. MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH KEDIRI JL. DR. SOETOMO 322 SUKOREJO, KEC. GURAH, KAB. KEDIRI, JAWA TIMURKEDIRI RS. BHAYANGKARA KEDIRI JL. KOMBES POL DURYAT NO 17KEDIRI RS. AMELIA Jl. Pahlawan 25 A Pare KediriKEDIRI RS. HVA TOELOENGREDJO JL. A.YANI NO. 25 PAREKEDIRI RS. MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRI JL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRIKEDIRI OPTIK INTERNASIONAL KEDIRI JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 5KEDIRI OPTIK TUNGGAL KEDIRI TOWN SQUARE ( KTS ) JL. HASANUDIN NO.2 Unit GF No.11-AKEDIRI KLINIK SURYA KEDIRI JL. TUNGGUL WULUNG NO.15 KARANGREJO, NGASEMLAMONGAN RS. ISLAM NASHRUL UMMAH JL. MERPATI NO.62LAMONGAN RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (ARSY) JL. RAYA DEANDLES KM. 74 PACIRAN LAMONGANLAMONGAN RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTOLUMAJANG RS. WIJAYA KUSUMA JL. A. YANI, NO.149, LUMAJANGLUMAJANG RS. BHAYANGKARA LUMAJANG JL. KYAI ILYAS NO.07 LUMAJANGLUMAJANG RS. ISLAM LUMAJANG JL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANGMADIUN KLINIK & APOTEK KF 76 JL. JAWA NO.14MADIUN RS. SITI AISYAH MADIUN JL. MAYJEN SUNGKONO, NO.38MADIUN THC, TF 18 MADIUN JALAN MANGGIS NO.9, MADIUNMADIUN OPTIK TUNGGAL SUNCITY FESTIVAL MADIUN (SCM ) JL.S.PARMAN NO.8 Lantai Dasar B.27 – 28MADIUN OPTIK INTERNASIONAL CARUBAN JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.6 CARUBAN MADIUNMADIUN RS. GRIYA HUSADA MADIUN JL. MAYJEND PANJAITAN NO.22MADIUN LAB. PRODIA MADIUN JL. SULAWESI NO.9 MADIUNMADIUN RS. SANTA CLARA MADIUN JL. BILITON, NO.15MADURA OPTIK TUNGGAL BANGKALAN PLAZA ( BPM ) JL. HALIM PERDANAKUSUMA, KEL MLAJAH, KEC.BANGKALAN Lt.1 unit FS2-3, 2-5, 2-6MADURA LAB KF BANGKALAN - MADURA D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO. 163, JOKOTOLE NO.5 - BANGKALANMADURA KLINIKITA KHAYANGAN JL. HALIM PERDANA KUSUMA KHAYANGAN RESIDENCE RB 02 BANGKALANMADURA KLINIK UTAMA QONAAH JL. DIPONEGORO NO.7MALANG RS. PRASETYA HUSADA JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO KAB. MALANG JAWA TIMURMALANG RSIA. MELATI HUSADA JL. KAWI, NO.32MALANG MALANG EYE CENTER JL. DR. CIPTO NO. 3MALANG RSIA. GALERI CANDRA JL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141MALANG RS. ISLAM GONDANGLEGI JL. HAYAM WURUK NO 66, GONDANGLEGIMALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 1 JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO.25 BMALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 2 JL. SOKARJO WIRYOPRANOTO NO.2-1MALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 4 (DINOYO 1) JL. MT.HARYONO NO.167-A, DINOYOMALANG OPTIK INTERNASIONAL TIARA- DINOYO-2 JL. MT HARIYONO NO.153 DINOYO - MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 5 (MATOS) MALANG TOWN SQUARE BLOK GO 18 NO.1,2,3 & 5. JL. VETERAN NO.2MALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 6 RUKO BOROBUDUR AGUNG KAV.3 JL. BOROBUDUR AGUNG NO.1 AMALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 10 (BELIMBING) JL. ACHMAD YANI NO.14 B MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL MOG 1 MALL OLYMPIC GARDEN LT.LG NO.77 & 87 JL. KAWI NO.24 MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL MOG 2 MALL OLYMPIC GARDEN LT.LG NO.2 JL. KAWI NO.24 MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL BATU 1 JL. GAJAH MADA NO.1 KOMPLEK RUKO BATU PLAZA BLOK.B NO.2MALANG OPTIK INTERNASIONAL BATU 2 JL. PATIMURA NO. 22 BATU

Page 16 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

MALANG OPTIK INTERNASIONAL TUMPANG RUKO TUMPANG BUSINESS CENTRE KAV.A JL. RAYA KEBONSARI TUMPANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL SINGOSARI JL. RAYA.P.SUDIRMAN NO.96B SINGOSARI - MALANGMALANG LAB. PRODIA MALANG JL. MERBABU NO.10, MALANGMALANG RS. PANTI WALUYA SAWAHAN JL. NUSAKAMBANGAN NO.5MALANG RS. WAVA HUSADA KEPANJEN JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A KEPANJENMALANG RS. MARSUDI WALUYO JL. RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARIMALANG RS. ISLAM MALANG ( UNISMA ) JL. MAYJEND HARYONO NO. 139MALANG RS. ISLAM AISYIYAH MALANG JL. SULAWESI, NO.16MALANG RSIA. HUSADA BUNDA JL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWOMALANG RS. LAWANG MEDIKA JL. DR CIPTO NO.8, KEL.BEDALI, KEC.LAWANGMALANG RS. PRIMA HUSADA MALANG JL. BANJARARUM SELATAN NO. 3, MONDOROKO SINGOSARI-MALANGMALANG KLINIK & APOTEK KF 53 JL. KAWI NO.22 A MALANG / JL BROMOMALANG KLINIK FARMARIN MALANG JL. WR SUPRATMAN C2 KAV 9 MALANGMALANG RSIA. MUTIARA BUNDA MALANG JL. CIUJUNG NO.19MALANG OPTIK INTERNASIONAL KEPUH SUKUN JL. S.SUPRIYADI NO.53B, SUKUN - MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL MALANG 3 -MALANG SUMATERA EYE CENTER (SMEC) MALANG JL. SUNANDAR PRIYO SUDARMO NO.55 PURWANTORO, BLIMBINGMALANG OPTIK TUNGGAL MALL OLYMPIC GARDEN ( MOG ) JL. KAWI NO.24 - MALANG Ground Floor No.33MALANG OPTIK TUNGGAL MALANG CITY POINT (MCP) JL. DIENG NO.31, MALANG Lt 1 No.7 AMALANG KLINIK BMC MALANG (BENTOEL GROUP) BENTOEL GROUP JL. RAYA KARANGLO SINGOSARI - MALANGMALANG APOTEK FARMARIN MALANG JL. W. R.SUPRATMAN C2 KAV.9 MALANGMALANG RSU. HERMINA TANGKUBANPRAHU MALANG JL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 MALANGMALANG THC, TF 17 MALANG JL. DANAU SENTANI BLOK IV STO TELKOM SAWOJAJARMALANG PERSADA HOSPITAL JL. PANJI SUROSO ARAYA BUSINESS CENTER KAV.II-IVMALANG RS. PERMATA BUNDA MALANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARUMALANG RSIA. PURI MALANG JL. TAMAN SLAMET NO.20 MALANGMALANG LAB KF MALANG JL. KAWI NO.22A MALANGMALANG RS. LAVALETTE JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10MALANG RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG JL. TLOGOMAS NO. 45 MALANGMALANG RSI. MADINAH KASEMBON JL. RAYA SUKOSARI NO. 32 KASEMBON MALANGMALANG APOTIK KIMIA FARMA 77 JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO 2K MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL KEPANJEN JL.ACHMAD YANI NO. 08 KEPANJENMALANG OPTIK INTERNASIONAL LAWANG 1 JL. RAYA THAMRIN BLOK AJK PERTOKOAN STASIUN LAWANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL LAWANG 2 JL.DR.SUTOMO 58 BLOK A2 RUKO ISTANA LAWANG - LAWANG, MALANGMALANG OPTIK INTERNASIONAL DAMPIT JL. JENGGOLO KOMPLEK RUKO A-2 DAMPIT, MALANGMALANG RS. PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8MALANG RS. BAPTIS BATU JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATUMALANG RSB. MARDI WALOEJA RAMPAL JL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANGMALANG OPTIK SEIS MALANG TOWN SQUARE GROUND FLOOR BLOK GS-50 JL. VETERAN NO. 2 MALANGMALANG OPTIK SEIS MAL OLYMPIC GARDEN GROUND FLOOR NO. 36 JL. KAWI NO. 24 (STADION GAJAHYANA) MALANGMOJOKERTO RSI. SAKINAH JL. RA BASUNI NO.12 MOJOKERTOMOJOKERTO RS. REKSA WALUYA JL. MOJOPAHIT, NO.422MOJOKERTO RS. ISLAM HASANAH MUHAMMADIYAH JL. HOS. COKROAMINOTO NO.26 - 28, MAGERS. ARI,MOJOKERTO, JAWA TIMUR 61313MOJOKERTO RS. EMMA JL. RAYA IJEN WATES NO.67MOJOKERTO RS. KARTINI MOJOKERTO JL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARIMOJOKERTO RS. SIDO WARAS JL. RAYA PASAR SAWAHAN KM. 10 BANGSAL KAB. MOJOKERTOMOJOKERTO RS KAMAR MEDIKA JL. EMPUNALA N0.351, MEGARSARI, KEDUNDUNGMOJOKERTO RS. ISLAM AROFAH JL. RAYA GAJAH MADA NO.1 RANDUBANGO - MOJOSARIMOJOKERTO RS. MUTIARA HATI JL. RAYA KEMANTREN WETAN 49, TERUSAN,GEDEG, MOJOKERTOMOJOKERTO RS. GATOEL MOJOKERTO JL. RADEN WIJAYA NO.56NGANJUK RSI. AISYIYAH NGANJUK JL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUKNGAWI RS. AT-TIN HUSADA JL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4PACITAN PRODIA PACITAN JL. BASUKI RAHMAT NO. 14, PACITAN 63518PAMEKASAN RS. ASYIFA HUSADA JL. MANDILARAS NO.88-90PAMEKASAN OPTIK INTERNASIONAL PAMEKASAN 1 KOMPLEK CITRA LOGAM MULIA BLOK C 56 JL. KABUPATEN NO. 6 PAMEKASAN-MADURAPAMEKASAN OPTIK INTERNASIONAL PAMEKASAN 2 JALAN TRUNOJOYO NO.45- PAMEKASANPAMEKASAN APOTEK KIMIA FARMA 274 JL. DIPONEGORO No 4, PAMEKASANPAMEKASAN RS. LARASATI JL. MANDILARAS, NO.74, PAMEKASANPASURUAN RS. MITRA SEHAT MEDIKA JL. BY PASS NO.6 PANDAANPASURUAN KIMIA FARMA 165 JL. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 59 PASURUANPASURUAN OPTIK INTERNASIONAL PASURUAN 2 JL.P.SUDIRMAN NO.40 PASURUANPASURUAN RS ASIH ABYAKTA JL. RAYA SURABAYA - MALANG KM 42 NO.88 KEPULUNGAN GEMPOLPASURUAN OPTIK INTERNASIONAL PASURUAN 1 JL. RUKO PASAR BESAR BLOK A NO. 30- PASURUANPASURUAN OPTIK INTERNASIONAL PASURUAN 3 JL. KH. WAHID HASYIM NO. 12 D-E NUSANTARA SQUARE PASURUANPASURUAN OPTIK INTERNASIONAL PURWOSARI RUKO PURWOSARI BUSINESS CENTRE BLOK E/5. JL.RAYA PURWOSARI - PURWOSARI PASURUANPASURUAN OPTIK INTERNASIONAL PANDAAN JL. RA KARTINI NO.5 KEC. PANDAAN KAB. PASURUANPONOROGO RS. DARMAYU PONOROGO JL. Dr. SOETOMO NO.44 - 50, BANGUNSARIPONOROGO RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO JL. DIPONEGORO NO.50 KEL.MANGKUJAYAN, KEC.PONOROGO KOTAPONOROGO KLINIK & APOTEK KF PONOROGO JL. JEND.SUDIRMAN NO.9 PONOROGOPONOROGO RSU. AISYIYAH PONOROGO JL. DR SUTOMO NO.18-24PROBOLINGGO RS. DHARMA HUSADA JL. SOEKARNO HATTA NO.10PROBOLINGGO OPTIK INTERNASIONAL PROBOLINGGO 1 JL. DR. SOETOMO, RUKO PROBOLINGGO PLAZA MANGUNHARJO B1-B2PROBOLINGGO OPTIK INTERNASIONAL PROBOLINGGO 3 JL. PANGLIMA SUDIRMAN, SUKABUMI, KEC. MAYANGANPROBOLINGGO RS. RIZANI JL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL SUMBEREJO, KEC PAITONPROBOLINGGO RSU. WONOLANGAN JL. RAYA DRINGU NO.118SIDOARJO RS. RAHMAN RAHIM JL. RAYA SAIMBANG RT/RW:10/03 KEBON AGUNG, SUKODONOSIDOARJO KLINIK CITRA HUSADA CITRA GARDEN BLOK MELROSE PLACE A1-3 ELTALSEWU BUDURANSIDOARJO OPTIK TUNGGAL SIDOARJO TOWN SQUARE ( STS ) JL.RAYA JATI NO.1, SIMPANG SUSUN SIDOARJO GF 38SIDOARJO RS. ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO JL. RADEN PATAH NO.70SIDOARJO RS. SITI KHODIJAH SIDOARJO JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANGSIDOARJO RSAB. SOERYA JL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN SEPANJANGSIDOARJO KLINIK CITRA GADING MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN WARUSIDOARJO KLINIK GRAHA MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARUSIDOARJO RS. CITRA MEDIKA SIDOARJO JL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT TUMENGGUNGSIDOARJO RS. DELTA SURYA JL. PAHLAWAN NO.9SIDOARJO RS. ANWAR MEDIKA JL. DUSUN SEMAWUT, RT.10/RW.04, KEC. BALONGBENDO / JL. RAYA BY PASS KRIAN KM.33SIDOARJO LAB. PARAHITA SIDOARJO THAMRIN 2, BLOK B2-3 RUKO PLAZA SIDOARJOSIDOARJO KLINIK MEDIS PUSURA SIDOARJO JL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJOSIDOARJO RSIA. ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO JL. SAWO NO. 2 DUNGUS, SUKODONO, SIDOARJOSIDOARJO KLINIK KIMIA FARMA 124 SEDATI JL. RAYA SEDATI GEDE NO.59SIDOARJO RS. MITRA KELUARGA WARU JL. RAYA LETJEN. S.PARMAN, NO.8SIDOARJO PRODIA SIDOARJO JL. PAHLAWAN 12A SIDOARJOSIDOARJO OPTIK SEIS MAL SUNCITY SIDOARJO LANTAI I BLOK A NO. 35 JL. PAHLAWAN (WATER PARK) SIDOARJOSIDOARJO RSU. BUNDA SIDOARJO JL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU SIDOARJOSIDOARJO OPTIK INTERNASIONAL SIDOARJO 2 JL.A.YANI NO.3F SIDOARJOSIDOARJO OPTIK INTERNASIONAL SIDOARJO 3 JL.RAYA TROPODO B-3B WARU-SIDORJOSIDOARJO OPTIK INTERNASIONAL SIDOARJO 1 JL.GAJAH MADA NO.159 SIDOARJOSIDOARJO RSIA. KIRANA SIDOARJO JL. RAYA NGELOM 87 TAMAN - SIDOARJOSIDOARJO KLINIK IBU & ANAK PONDOK JATI JL. PONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURANSIDOARJO KLINIK MEDIS GELORA PERUM TAMAN PINANG INDAH, BLOK B7, NO.3-3ASIDOARJO RSIA MITRA HUSADA SIDOARJO JL.RAYA SERUNI No.159 GEDANGANSIDOARJO RS. ISLAM AMINAH SIDOARJO JL. UNTUNG SUROPATI, WATUTULIS, PRAMBONSITUBONDO OPTIK INTERNASIONAL SITUBONDO-2 RUKO JALAN AHMAD YANI NO.110 G- SITUBONDOSITUBONDO RS. ELIZABETH PTP NUSANTARA XI JL. WR SUPRATMAN 2A SITUBONDOSITUBONDO OPTIK INTERNASIONAL SITUBONDO-1 JL. IRIAN JAYA NO. 3-P RUKO PASAR MIMBAAN KOTA- SITUBONDOSUMENEP OPTIK INTERNASIONAL SUMENEP JL. TRUNOJOYO NO. 43SURABAYA APOTEK KIMIA FARMA 25 DARMO JL. RAYA DARMO NO.2-4SURABAYA LAB. PARAHITA MULYOSARI JL. MULYOSARI NO. 103 A SURABAYASURABAYA RS. PREMIER SURABAYA (RS. SURABAYA INTERNASIONAL) JL. NGINDEN INTAN BARAT, BLOK BSURABAYA RS. DARMO JL. RAYA DARMO, NO.90SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 2 (RUNGKUT) JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2SURABAYA RS. ST.VINCENTIUS A.PAULO (RS. RKZ) JL. DIPONEGORO NO.51SURABAYA RS. PHC SURABAYA JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO.1 TANJUNG PERAKSURABAYA KLINIK KEBRAON JL. GRIYA KEBRAON BLOK FA NO.37

Page 17 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

SURABAYA KLINIK BENOWO PONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22SURABAYA MEDIS PUSURA JL. KOM ( L) YOS SUDARSO, 9ASURABAYA KLINIK SENTRA MEDIKA SURABAYA JL. RAYA TENGGILIS, NO.91-93SURABAYA RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.34SURABAYA RS. ISLAM SURABAYA JL. JEND A YANI NO.2-4SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 5 (BALONGSARI) JL. BALONGSARI TAMA, BLOK B, NO.8-9SURABAYA RS. BHAKTI RAHAYU SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16SURABAYA RS. BUNDA SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWOSURABAYA RS. ONKOLOGI ARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 182SURABAYA RS. BEDAH SURABAYA JL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYASURABAYA RS. ISLAM SURABAYA JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57SURABAYA APOTEK KIMIA FARMA 35 JL. NGAGEL JAYA SELATAN NO. 107 SURABAYA 60258SURABAYA APOTEK FARMARIN SURABAYA JL. JEMUR ANDAYANI II/1SURABAYA RS. KENDANG SARI SURABAYA JL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYASURABAYA NATIONAL HOSPITAL SURABAYA BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI, SURABAYASURABAYA RS. AL. DR.RAMELAN SURABAYA JL. GEDUNG NO.1SURABAYA LAB. PARAHITA DIPONEGORO JL. DIPONEGORO 161-163SURABAYA LAB. PARAHITA DARMO PERMAI JL. RAYA DARMO PERMAI 1/56SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 3 (SUNGKONO) JL. MAYJEN, SUNGKONO, NO.64SURABAYA RS. ADI HUSADA UNDAAN WETAN JL. UNDAAN WETAN NO40-44 dan 50SURABAYA RS. MITRA KELUARGA SURABAYA JL. SATELIT INDAH II, DARMO SATELITSURABAYA RS. WIJAYA SURABAYA JL. MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYASURABAYA RSIA NUR UMMI NUMBI (NUN) SURABAYA JL. MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6SURABAYA LAB. PARAHITA DHARMAWANGSA JL. DHARMAWANGSA 66 SURABAYASURABAYA OPTIK SEIS JL. TUNJUNGAN NO.23 JL. TUNJUNGAN NO. 23 SURABAYA 60275SURABAYA OPTIK SEIS MAL GALAXY LANTAI I UNIT NO. 153 - 154 JL. DHARMA HUSADA INDAH TIMUR NO. 37 SURABAYASURABAYA OPTIK SEIS PLASA MARINA LANTAI I NO. D1 - D3 JL. RAYA MAGOREJO INDAH 97-99 SURABAYA 60239SURABAYA OPTIK SEIS ROYAL PLAZA GF UNIT B2 NO. 21-23 JL. ACHMAD YANI NO. 16 - 18 SURABAYASURABAYA KLINIK FARMARIN SURABAYA JL. JEMUR ANDAYANI II/1 SURABAYASURABAYA OPTIK SEIS GRAND CITY MALL SURABAYA GROUND FLOOR NO. 42 JL. GUBENG POJOK DALAM NO.9 SURABAYASURABAYA OPTIK SEIS CIPUTRA WORLD SURABAYA LANTAI 1 UNIT NO. 39 & 40 JL. MAYJEN SUNGKONO 873 SURABAYASURABAYA RSIA KENDANGSARI MERR JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYASURABAYA RSIA. LOMBOK DUA DUA ( JL. FLORES) JL. FLORES NO. 12 SURABAYASURABAYA PRODIA DARMO PERMAI JL. RAYA DARMO PERMAI SELATAN 1F, SURABAYA 60226SURABAYA OPTIK SEIS PLAZA TUNJUNGAN III LANTAI 1 UNIT 107 - 108 JL. BASUKI RACHMAD NO. 8-12 SURABAYA 60261SURABAYA OPTIK SEIS SUPERMAL PAKUWON INDAH GROUND FLOOR UNIT G.81 & G.93 KOMPLEKS PERUMAHAN PAKUWON INDAH KEL. LONTAR, KEC. LAKARS. ANTRISURABAYA RS. ISLAM DARUS SYIFA JL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYASURABAYA RS. MATA UNDAAN JL. UNDAAN KULON, NO.19SURABAYA PRODIA MEGA GALAXI (UNDAAN) SBY RUKO MEGA GALAXI, JL. KERTAJAYA INDAH TIMUR 14 C NO. 6, SURABAYA 60282SURABAYA LAB. PRAMITA JEMURSARI JL. JEMUR ANDAYANI NO. 67 SURABAYASURABAYA LAB. PRAMITA MULYOSARI JL. MULYOSARI NO. 50 - 25 PEE14-15 SURABAYASURABAYA LAB. PRAMITA HR MUHAMMAD JL. HR MUHAMMAD NO. 128 KAV. 354 SURABAYASURABAYA LAB. PRAMITA PARANG KUSUMO JL. PARANG KUSUMO NO. 2 SURABAYASURABAYA LAB. PRODIA SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.107 SURABAYA 60241SURABAYA RS. ROYAL SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYASURABAYA RS. ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGY JL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND, SURABAYASURABAYA RS. PURA RAHARJA JL.PUNCANG ADI 12-14SURABAYA APOTEK PRADHANA MAHARTHA JL. RUNGKUT ASRI TIMUR XVIII NO.24, SURABAYASURABAYA RS. MITRA KELUARGA KENJERAN JL. KENJERAN 506SURABAYA LAB. PRAMITA NGAGEL JL. NGAGEL JAYA NO. 71 SURABAYASURABAYA OPTIK INTERNASIONAL SURABAYA 1 JL. BLAURAN NO. 82 SURABAYASURABAYA OPTIK INTERNASIONAL SURABAYA JUNCTION JL.BUBUTAN NO.1-7 BG JUNCTION LT.GF C51SURABAYA OPTIK INTERNASIONAL SURABAYA 5 PAKUWON TRADE CENTER LT.DASAR BLOK C 5-01 .JL.PUNCAK INDAH LONTAR SURABAYASURABAYA OPTIK INTERNASIONAL SURABAYA MANUKAN RUKO MANUKAN PERMATA TAMA JL. MANUKAN TAMA 44R/1 SURABAYASURABAYA OPTIK INTERNASIONAL SURABAYA 6 DEPT. STORE MASPION SQUARE JL. A YANI K.05- SURABAYASURABAYA OPTIK INTERNASIONAL SURABAYA TIARA JL. BLAURAN NO. 92 SURABAYASURABAYA TF 5 KANWA JL. KANWA NO.15SURABAYA THC, TF 4, E-LABS KETINTANG JL. KETINTANG NO.152 ASURABAYA OPTIK TUNGGAL CIPUTRA WORLD SURABAYA ( CWS ) JL. MAYJEN SUNGKONO 87 Lt.1 No.69SURABAYA OPTIK TUNGGAL GRAND CITY SURABAYA ( GCS ) JL.WALIKOTA MUSTAJAB, KUSUMA BANGSASURABAYA OPTIK TUNGGAL PLAZA TUNJUNGAN III ( TP3 ) JL. BASUKI RAHMAT NO. 8-12 Lt. I/39-40SURABAYA OPTIK TUNGGAL GALAXY MAL ( G2S ) JL. DHARMAHUSADA INDAH TIMUR 35 - 37 Lt. 1 Unit 182SURABAYA RS. SURABAYA MEDICAL SERVICE JL. KAPUAS NO. 2 SURABAYASURABAYA LAB KLINIK UTAMA BIOTEST SURABAYA JL KERTAJAYA INDAH F-304SURABAYA LAB. PRODIA BOGOWONTO JL. BOGOWONTO NO.14 ( PUSAT GMC )SURABAYA LAB. KLINIK BIOTEST SURABAYA JL. RA. KARTINI NO.78SURABAYA RSIA. CEMPAKA PUTIH PERMATA SURABAYA JL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO. 8, SURABAYASURABAYA CAHAYA DIAGNOSTIC CENTRE JL. DHARMAHUSADA UTARA 36-38 BLOK G-JSURABAYA RSIA. PUTRI ( RS. KHUSUS OBSTETRI & GINEKOLOGI ) JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO.122SURABAYA LAB. PRODIA JEMURSARI JL. RAYA JEMURSARI NO.39, SURABAYASURABAYA SILOAM HOSPITALS SURABAYA JL. RAYA GUBENG NO.70SURABAYA LAB. PRAMITA ADITYAWARMAN JL. ADITYAWARMAN, NO.73-75 SURABAYASURABAYA OPTIK SEIS PLAZA TUNJUNGAN 6 SIGNATURE JL. EMBONG MALANG NO. 21 - 31SURABAYA KLINIK MEDPOINT JL. RAYA LONTAR 229SURABAYA RS. ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI NO.97-101SURABAYA INDENTAL CLINIC JL. BARATA JAYA XIX NO 54 A SURABAYASURABAYA RS. SPESIALIS HUSADA UTAMA JL. PROF DR MOESTOPO 31-35SURABAYA KLINIK GIGI SEHAT JL. MAYJEND.YONO SOEWOYO, RUKO OFFICE PARK 2 BLOK B2 NO.28SURABAYA MITRA MEDICARE SURABAYA JL. DHARMAHUSADA UTARA 36-38 BLOK G-JSURABAYA LAB. KLINIK PRODIA SURABAYA WIYUNG JL. RAYA MENGANTI RUKO TAMAN PONDOK INDAH A-35SURABAYA RS. AIRLANGGA MULYOREJO KAMPUS C UNIVERSITAS AIRLANGGA MULYOREJOSURABAYA OPTIK TUNGGAL SUPERMAL PAKUWON ( PKW ) JL. PUNCAK INDAH LONTAR NO.2SURABAYA OPTIK TUNGGAL ROYAL PLAZA ( RYL ) JL. AHMAD YANI NO. 16-18 GF unit No.C2-32-33SURABAYA KLINIK PHC TANJUNG PERAK SURABAYA JL. PERAK BARAT NO. 239 A SUARABAYASURABAYA RSIA. PUSURA TEGALSARI (MEDIS PUSURA 4) JL. TEGAL SARI NO.59SURABAYA RS. AL IRSYAD SURABAYA JL. KH. MAS MANSYUR 210-214SURABAYA RS. WIYUNG SEJAHTERA JL. KARANGAN PDAM NO.1-3 WIYUNG SURABAYASURABAYA OPTIK SEIS SUPERMAL PAKUWON SIGNATURE JL. PUNCAK INDAH LONTAR 2, BABATAN, WIYUNGSURABAYA OPTIK TUNGGAL TUNJUNGAN PLAZA 6 TUNJUNGAN PLAZA 6, JL EMBONG MALANG 21-31, SURABAYA 60261SURABAYA KLINIK KENCANA MEDIKA JL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYASURABAYA RS. PKU MUHAMMADIYAH SURABAYA JL. KH MAS MANSYUR NO.180-182SURABAYA LAB KF DARMO JL. RAYA DARMO NO.6 SURABAYASURABAYA LAB KF DARMAWANGSA JL. DHARMAWANGSA NO.24, KEC GUBENG, SURABAYASURABAYA LAB KLINIK CITO SURABAYA JL. IR. SOEKARNO (MERR) RUKO WISMA KEDUNG ASEM INDAH F7, KEDUNG BARUK, RUNGKUTTRENGGALEK OPTIK INTERNASIONAL TRENGGALEK JL. SOEKARNO HATTA NO.7 KEL. NGANTRUTUBAN RS. MEDIKA MULIA TUBAN JL. MOJOPAHIT, NO.699 TUBANTUBAN OPTIK INTERNASIONAL TUBAN JL.BASUKI RAHMAT RUKO NO.14TUBAN RS. NAHDLATUL ULAMA TUBAN JL. LETDA SUCIPTO NO.211TULUNG AGUNG APOTEK KIMIA FARMA 392 JL. I GUSTI NGURAH RAI NO. 10 TULUNGAGUNGTULUNG AGUNG RS. ISLAM ORPEHA JL. KH. R. ABDUL FATAHTULUNG AGUNG RS. ERA MEDIKA JL. RAYA PULOSARI, NGUNUT, TULUNGAGUNG, JAWA TIMURTULUNG AGUNG PRODIA TULUNGAGUNG JL. SUPRIADI NO.45 BLOK A.14, RUKO NIRWANAKETAPANG OPTIK INTERNASIONAL KETAPANG 1 JL. R. SUPRAPTO. KETAPANG - KALIMANTAN BARATKETAPANG RS. FATIMA KETAPANG JL. JEND SUDIRMAN NO. 27 KETAPANGKETAPANG OPTIK INTERNASIONAL KETAPANG 2 JL. R. SUPRAPTO KEL.SAMPIT KECAMATAN DELTA PAWAN KETAPANG-KALBARMELAWI RS. KASIH BUNDA JAYA JL. JUANG KM.1 NANGA PINOH, TANAH TINGGI RT.003/004 DESA TANJUNG NIAGAMELAWI RS. CITRA HUSADA MELAWI JL.DHARMA BAKTI NO.45C DUSUN TANAH TINGGI DESA TANJUNG NIAGA KEC.NANGA PINOH KAB.MELAWIPONTIANAK KLINIK UTAMA MULIA JL. SUNGAI RAYA DALAM, GANG CERIA X NO.1 KUBU RAYAPONTIANAK RS. MITRA MEDIKA PONTIANAK JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO.25, PONTIANAK, KALBARPONTIANAK KIMIA FARMA SERDAM (SUNGAI RAYA DALAM) JL. SUNGAI RAYA DALAM RUKO B1PONTIANAK RS. PROMEDIKA JL.GUSTI SULUNG LELANANG, KOMP.PONTIANAK MALL BLOK E-A, NO.2-5PONTIANAK KLINIK & APOTEK KF 32 PONTIANAK JL. TANJUNG PURA NO. 419PONTIANAK KIMIA FARMA 333 PONTIANAK JL. WAHID HASYIM NO.60PONTIANAK APOTEK KIMIA FARMA 371 PONTIANAK JL. AHMAD YANI NO.5

Page 18 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

PONTIANAK RSB. JEUMPA PONTIANAK JL. SULTAN SYARIF ABDURAHMAN NO.54 PARIT TOKAYA, PONTIANAK SELATANPONTIANAK RS. ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA JL. AHMAD YANI NO.5-7PONTIANAK RS. KHARITAS BHAKTI JL. SIAM NO.153PONTIANAK KLINIK PONTIANAK EYE CENTER JL. PARIT H. HUSIN II NO. 8, KEL. BANSIR DARAT, KEC. PONTIANAK TENGGARAPONTIANAK RS. SANTO ANTONIUS JL. KH. WAHID HASYIM NO.249PONTIANAK OPTIK TUNGGAL A.YANI MAL ( PON ) JL. AHMAD YANI Lt. Dasar Unit BG - 25PONTIANAK LAB KF PONTIANAK JL. PROF.M.YAMIN NO.A7 KELURAHAN SUNGAI BANGKONG KOTA BARU PONTIANAKPONTIANAK PRODIA PONTIANAK JL. AHMAD YANI NO.6C PONTIANAKPONTIANAK KLINIK & APOTEK KF M.YAMIN 525 JL. MUHAMMAD YAMIN PONTIANAKPONTIANAK OPTIK INTERNASIONAL PONTIANAK 3 JL. GAJAH MADA NO. 888, DEPAN PASAR FLAMBOYANPONTIANAK OPTIK INTERNASIONAL PONTIANAK 1 JL. GAJAH MADA NO. 46 / GG. 24PONTIANAK OPTIK SEIS AYANI MEGAMAL LANTAI DASAR BG# 26-27 JL. AHMAD YANI, PONTIANAK 78122SANGGAU RS. SENTRA MEDIKA SANGGAU JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.013/RW.OO3, KEC. KAPUAS 78513SINGKAWANG OPTIK SEIS SINGKAWANG GRAND MALL JL. ALIANYANG RT.39 RW.15. KEL. PASIRAN, KEC. SINGKAWANGSINGKAWANG RSIA. WEMPE SINGKAWANG JL. GUNUNG SARI NO.10 RT.054/RW.013 PASIRAN, SINGKAWANG BARATSINGKAWANG RS. SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG JL. P. DIPONEGORO NO.5SINGKAWANG RSU. HARAPAN BERSAMA JL. N. P. BELITUNG NO. 61 SINGKAWANGSINTANG OPTIK INTERNASIONAL SINTANG 1 JL.LINTAS MELAWI SINTANG-KAL BARSINTANG RSIA BUJANG DARA JL. M.SAAD, TANJUNG PURISINTANG RS ASSYIFA JL. MT.HARYONO, KAPUAS KANAN HULUSINTANG OPTIK INTERNASIONAL SINTANG 2 JL. MT. HARYONO KEL. KAPUAS KANAN HULUBANJARBARU RSIA. LEMBAYUNG HUSADA JL. A. YANI KM 36 SIMPANG EMPATBANJARBARU CIPUTRA MITRA HOSPITAL JL. A. YANI KM. 7.8 BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATANBANJARBARU RS. SYIFA MEDIKA BANJARBARU JL. R.O ULIN NO. 93, BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN 70712BANJARBARU APOTEK KF 517 JL.A.YANI KM.30,9 GUNTUNG PAYUNGBANJARBARU LAB KF BANJARBARU JL. ACHMAD YANI KM. 34 NO. 10 BANJARBARUBANJARBARU KLINIK & APOTEK KF 111 JL. JEND. A.YANI NO.10 RT.10/001BANJARMASIN RS. SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO.139BBANJARMASIN RS. ISLAM BANJARMASIN JL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA NO.88 BANJARMASINBANJARMASIN KLINIK SPESIALIS SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO.139 BBANJARMASIN APOTEK KIMIA FARMA 217 JL.A.YANI KM 2 NO.136BANJARMASIN KLINK & APOTEK KF 188 JL. LETJEN S. PARMAN NO. 42BANJARMASIN KLINIK & APOTEK KF 61 JL. VETERAN NO. 51BANJARMASIN PRODIA BANJARMASIN JL. JEND. ACHMAD YANI KM 3.5 NO. 131 - 133 BANJARMASIN 70235BANJARMASIN KLINIK & APOTEK KF 265 JL. A.YANI 49, KUALA KAPUASBANJARMASIN OPTIK TUNGGAL DUTA MAL BANJARMASIN ( DMB ) JL. A. YANI KM.2 Lt.1 Blok B-05BANJARMASIN KLINIK PHC BANJARMASIN JL. YOS SUDARSO NO. 18 TELAGA BIRU BANJARMASINBANJARMASIN LAB KF BANJARMASIN JL. LETJEND S.PARMAN NO.42 BANJARMASINBANJARMASIN OPTIK SEIS DUTA MALL BANJARMASIN LANTAI I BLOK B 1 JL. JEND. A. YANI, KM. 2 BANJARMASINBATU LICIN OPTIK INTERNASIONAL BATU LICIN JL. TRANSMIGRASI (SIMPANG 4 PRAJAU) - BATU LICINBATU LICIN KLINIK MEDIKA BATULICIN JL.RAYA BATULICIN - SERONGGO KM.1 SEI KECIL, TANAH BUMBUKANDANGAN RS. PAHLAWAN MEDIKA CENTER JL. PAHLAWAN NO. 15 KANDANGAN KAB. HULU SUNGAI SELATANKOTABARU OPTIK INTERNASIONAL KOTA BARU JALAN VETERAN NOMOR : 36 KOTABARU KALIMANTAN SELATANMARTAPURA RSIA. MUTIARA BUNDA MARTAPURA JL. TAISIR NO. 2, MARTAPURAMARTAPURA KLINIK & APOTEK KF 179 JL. JEND. A YANI KM.39.5 NO.47MARTAPURA RS. PELITA INSANI JL. SEKUMPUL NO.66 MARTAPURA 70614, KALIMANTAN SELATANTABALONG KLINIK ANNISA TABALONG Jl. A. Yani RT 03, Kelurahan Mabuun, Kecamatan Murung Pudak, Kabupaten Tabalong Kal-SelTABALONG RS. PERTAMINA TANJUNG JL. GAS, KOMPERTA MURUNG PUDAK TANJUNG, KALIMANTAN SELATAN 71571TANAH BUMBU KLINIK SIMPANG TANAH BUMBU JL. GAWE SABUMI RT 08 NO. 083, DESA BERSU. JUD,KEC. SIMPANG EMPAT, KAB. TANAH BUMBU, KALIMANTAN SELATAN 72200TANAH BUMBU KLINIK KASIH IBU JL. PROVINSI KM 165 RT. 06 NO.09, DESA SUNGAI DANAU, KEC. SATUI, KAB. TANAH BAMBUTANAH BUMBU KLINIK SURYA MEDIKA SATUI (SMS) JL. PROPINSI NO 11, RT 17 SUNGAI DANAU SATUITANAH LAUT RSU. BORNEO CITRA MEDIKA JL. A. YANI RT.07/RW.003, ANGSAU, PELAIHARIMUARA TEWEH KLINIK & APOTEK KF 156 JL. Y.SINSENG NO.1 M.TEWEH, KALTENGPALANGKARAYA RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA JL. RTA MILONO KM .2,5 MENTENG, JEKAN RAYAPALANGKARAYA RS. AWAL BROS BETANG PAMBELUM JL. TJILIK RIWUT KM.6,6 RT.005/RW.008 BUKIT TUNGGAL, JEKAN RAYAPALANGKARAYA KLINIK & APOTEK KF 112 (BM PALANGKARAYA) JL. DIPONEGORO NO.8, PAHANDUTPALANGKARAYA RSUD DR. DORIS SYLVANUS JL. TAMBUN BUNGAI NO.4PALANGKARAYA PRODIA PALANGKARAYA JL. DIPONEGORO NO. 20 A-B, PALANGKARAYAPANGKALAN BUN OPTIK INTERNASIONAL PANGKALAN BUN 1 JL.DIPONEGORO NO.42 - PANGKALAN BUN - KALIMANTAN TENGAHPANGKALAN BUN RS. CITRA HUSADA PANGKALAN BUN JL. MALIJO, MADUREJO, ARUT SELATN, KOTAWARINGIN BARAT, KALIMANTAN TENGAHPANGKALAN BUN OPTIK INTERNASIONAL PANGKALAN BUN 2 JL. DIPONEGORO NO. 06-07 RT 1 RW 1 KEL. MADUREJO KEC. ARUT SELATAN KABUPATEN PANGKALAN BUNSAMPIT KLINIK & APOTEK KF 103 JL. H.M ARS. YAD, NO.120, SAMPITSAMPIT OPTIK INTERNASIONAL SAMPIT 2 JALAN DI PANJAITAN (SAMPING GANG LNGSA 3), SAMPIT- KALTENGSAMPIT OPTIK INTERNASIONAL SAMPIT 1 JL.MT.HARYONO NO.68. WARINGIN TIMUR, SAMPIT-KALTENGSAMPIT KLINIK SARI MEDIKA SAMPIT JL. P.ANATASARI NO 5 SAMPITTANAH LAUT ENDIK MEDICAL CLNIC JL. AHMAD YANI KM.2 RT.02/01, KINTAPBALIKPAPAN DENTAL SPECIALIST BALIKPAPAN KOMPLEK BALIKPAPAN RUKO BARU, RUKO NAMIRAH BLOK A3 RT.15 DAMAI BARU - BALIKPAPAN SELATANBALIKPAPAN OPTIK SEMARANG JL. JEND. ACHMAD YANI NO.03 RT.49BALIKPAPAN OPTIK TUNGGAL PENTA CITY BALIKPAPAN ( PCB ) JL.JENDRA SUDIRMAN NO.47, BALIKPAPAN SUPERBLOK, Lt.UG # 17BALIKPAPAN KLINIK PUTRI DENTAL HOUSE KOMPLEK BALIKPAPAN BARU, RUKO LITTLE CHINA BLOK AB 6 NO.8BALIKPAPAN SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN HUSADA) JL. MT.HARYONO NO.9 RINGROADBALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 425 SEPINGGAN JL. MARS. MA ISWAHYUDI NO. 702BALIKPAPAN RS. HERMINA BALIKPAPAN JL. MT.HARYONO NO.45, SEPINGGAN BARU, BALIKPAPAN SELATANBALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN JL. JEND SUDIRMAN NO.1BALIKPAPAN RS. RESTU IBU BALIKPAPAN JL. JEND. A. YANI, NO.12BALIKPAPAN KF 435 MANGGAR Manggar- BalikpapanBALIKPAPAN APOTEK KIMIA FARMA 56 JL. A.YANI, NO.95BALIKPAPAN SUMATERA EYE CENTRE BALIKPAPAN RUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16 BALIKPAPAN BARUBALIKPAPAN OPTIK INTERNASIONAL BALIKPAPAN 4 BALIKPAPAN TRADE CENTER LT. 1 KIOS 182-183 JL.JEND SUDIRMAN NO 1 KLANDASAN ILIR BALIKPAPANBALIKPAPAN OPTIK INTERNASIONAL BALIKPAPAN 3 JL. JEND. A. YANI 1C 1D GUNUNGSARI HILIRBALIKPAPAN OPTIK INTERNASIONAL BALIKPAPAN 1 JL. JEND.A.YANI NO.3A GUNUNGSARI HILIR - BALIKPAPANBALIKPAPAN OPTIK SEIS PLAZA BALIKPAPAN LANTAI 1 NO. 7 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1 KLANDASAN ILLIR, BALIKPAPANBALIKPAPAN OPTIK SEIS PENTA CITY BALIKPAPAN UPPER GROUND NO.UG-56 JL. JENDRAL SUDIRMAN, KOMPLEK BALIKPAPAN SUPER BLOKBALIKPAPAN PRODIA BALIKPAPAN KOMP. PERTOKOAN BANDAR KLANDASAN BLOK D-11, JL. JEND. SUDIRMAN, BALIKPAPAN 76113BALIKPAPAN PANACEA CLINIC KOMP MAL FANTASI BLOK AB2 NO.18-20 BALIKPAPAN BARU 76114BALIKPAPAN APOTIK KANIDA FARMA II JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 239BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 136 BALIKPAPAN JL. MT. HARYONO NO. 72BALIKPAPAN RSIA. PERMATA HATI BALIKPAPAN JL. IMAM BONJOL NO.1BALIKPAPAN KLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU SETIARA ) JL. MULAWARMAN NO. 24 RT 7 MANGGAR BARU BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMURBALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 293 JL. A. YANI NO.45 KARANG JATIBALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 68 JL. JEND.SUDIRMAN NO.2-3 PERTOKOAN KLANDASANBALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 329 JL. SOEKARNO HATTA KM 5 / 86, BPNBALIKPAPAN KLINIK KUSUMA MEDICAL CENTER JL. MAYJEND SUTOYO NO. 38 RT. 48, GUNUNG MALANGBALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARU KOMP. BALIKPAPAN BARU JL. MT.HARYONO BLOK. A-A3BALIKPAPAN OPTIK SEIS MAL BALIKPAPAN BARU LANTAI DASAR NO. G.8-9 JL. MT. HARYONO, KOMP. BALIKPAPAN BARUBALIKPAPAN OPTIK SEIS E-WALK BALIKPAPAN UPPER GROUND NO. 39 JL. JENDRAL SUDIRMAN KOMPLEK BALIKPAPAN SUPER BLOKBATU KAJANG KUSUMA MEDICAL CENTER BATUKAJANG JL. NEGARA KM.141 RT 09C PASERBERAU OPTIK INTERNASIONAL BERAU JL. AKB SANITA 1 NO. 679 RT.20 TANJUNG REDEPBONTANG KLINIK SATELIT 3 RS. PKT BONTANG JL. LETJEN S PARMAN NO. 5 BONTANGBONTANG RSI. BONTANG ( YABIS ) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40 BONTANGBONTANG RS. AMALIA BONTANG JL. R.SOEPRAPTO NO.22 BONTANG BARU, BONTANG UTARABONTANG KLINIK RS. PKT 1 JL. IMAM BONJOL BONTANG-KALTIMBONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG JL. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIMBONTANG OPTIK INTERNASIONAL BONTANG 1 JL. MT HARYONO NO. 28A . DEPAN RUDAL RT. 30 RW. 9 KEL. API-API KEC.BONTANG UTARA-BONTANGKUTAI KARTANEGARA KLINIK BOHC (BADAK OCCUPATIONAL HEALTH CLINIC) JL. MUARA BADAK - SAMARINDA KM.1,5 PALACARI RT.25 BADAK BARU, MUARA BADAKKUTAI KARTANEGARA KLINIK HOHC (HANDIL OCCUPATIONAL HEALTH CLINIC) JL. N. MOCH. HATTA NO. 029 RT 022 HANDIL III MUARA JAWA KAB. KUTAI KARTANEGARAKUTAI KARTANEGARA KLINIK MAJU SEJAHTERA JL. MOH. HATTA, HANDIL 3, MUARA JAWAKUTAI KARTANEGARA KLINIK QICA JL. RA. KARTINI RT. 21, DESA GAS ALAM MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARAMELAK KLINIK SIAGA JL. PATIMURA, RT 29 NO 47 MELAK KUTAI BARAT, KALIMANTAN TIMURPASER UTARA KLINIK DIORATU MEDICALINDO JL. PROPINSI KM.16,5 PETUNG, PENAJAMSAMARINDA KLINIK SILOAM SAMARINDA JL. A. YANI (PEMUDA II) NO.3, RT. 10 - KEL. TEMINDUNG PERMAI KEC. SUNGAI PINANG, SAMARINDASAMARINDA OPTIK SEIS PLAZA MULIA GROUND FLOOR NO. 4 & 5 JL. BHAYANGKARA NO. 58 SAMARINDA 75123SAMARINDA OPTIK SEIS MAL LEMBUSWANA LANTAI DASAR NO. K-32 JL. S. PARMAN / M. YAMIN SAMARINDASAMARINDA OPTIK SEIS SAMARINDA CENTRAL PLAZA LANTAI 2 UNIT # 212 - 213 JL. P. IRIAN, SAMARINDA

Page 19 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

SAMARINDA RSUD. A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA JL. PALANG MERAH INDAH NO. 1, KALTIMSAMARINDA OPTIK INTERNASIONAL SAMARINDA 1 JL. NIAGA BARAT NO. 30 A, KOMPLEK NIAGA BLOK ASAMARINDA OPTIK SEIS BIG MALL 1 FLOOR NO.36 JL. UNTUNG SUROPATI NO.8SAMARINDA RSIA. THAHA BAKRIE JL. PANGERAN HIDAYATULLAH NO 11 SAMARINDASAMARINDA KLINIK MELATI HUSADA JL. CIPTO MANGUN KUSUMO RT 12 NO 52 KEL SENGKOTEK LOA JUAN SAMARINDASAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 138 KARTIKA JL. KH AGUS SALIM NO.30SAMARINDA RS. SAMARINDA MEDIKA CITRA JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 SAMARINDA 75124SAMARINDA OPTIK INTERNASIONAL SAMARINDA 3 JL. M. YAMIN - S.PARMAN KOMPLEK MAL LEMBUSWANA LT.1 NO.1,2,3SAMARINDA RS. H. DARJAD JL. DAHLIA, NO.4SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 385 (PMI) JL. PALANG MERAH INDONESIA NO.25SAMARINDA KIMIA FARMA SAMARINDA (BM SAMARINDA) JL. KH ABUL HASAN NO.53SAMARINDA RSIA. AISYIYAH SAMARINDA JL. P.HIDAYATULLAH NO.64 PELABUHAN, SAMARINDA KOTASAMARINDA APOTEK KIMIA FARMA 105 JL. DR. SOETOMO NO.36-37SAMARINDA RS. SIAGA RAMANIA JL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO) SAMARINDA, KALTIMSAMARINDA KLINIK MATAHARI BHAKTI HUSADA JL. KH.AGUS SALIM NO.10 SUNGAI PINENG LUAR, SAMARINDA ILIRSAMARINDA RS HERMINA SAMARINDA JL. TEUKU UMAR, KARANG ASAM ILIR, SUNGAI KUNJANGSAMARINDA OPTIK TUNGGAL SAMARINDA BIG MALL ( SBM ) JL. P.UNTUNG SUROPATI LT.1, No.35SAMARINDA OPTIK TUNGGAL MAL LEMBUSWANA ( LWS ) JL. M. YAMIN – S PARMAN Shop in shop K – 3SAMARINDA OPTIK TUNGGAL PLAZA MULIA SAMARINDA ( MUS ) JL. BHAYANGKARA NO.58, UG. 34 & 35SAMARINDA RS. DIRGAHAYU JL. GUNUNG MERBABU NO.62SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 114 SAMARINDA JL. P.HIDAYATULLAH NO.63SAMARINDA RS. BHAKTI NUGRAHA JL. BASUKI RAHMAT NO. 50 SAMARINDA, KALIMANTAN TIMURSAMARINDA KLINIK KUMALA JL. P. ANTASARI NO. 33 B RT. 02 SAMARINDA 75124SAMARINDA PRODIA SAMARINDA JL. A. YANI KOMP. CENDRAWASIH TRADE CENTER BLOK A-6, SAMARINDASAMARINDA SUMATERA EYE CENTRE SAMARINDA JL. A. YANI NO. 6 A-B SAMARINDASAMARINDA OPTIK INTERNASIONAL SAMARINDA 2 JL. NIAGA UTARA BLOK F. 5SANGATTA RS. PKT PRIMA SANGATTA (RS. PUPUK KALTIM ) JL. YOS SUDARSO I NO.1 SANGATTASANGATTA OPTIK INTERNASIONAL SANGATTA JL.YOS SUDARSO II NO.1 SANGATTA KALIMANTAN-TIMURSANGATTA RS. SOHC JL. YOS SUDARSO IV, NO. 1, TELUK LINGGASANGATTA RS. MELOY SANGATTA JL. YOS SUDARSO II NO.101BULUNGAN KLINIK BUNYU MEDIKA JL. EMPLASMEN RT. 07 DESA BUNYU TIMUR, KAB. BULUNGANBULUNGAN OPTIK INTERNASIONAL TANJUNG SELOR JL. KOL SOETADJI NO.38 - TANJUNG SELORMALINAU OPTIK INTERNASIONAL MALINAU JL. PANEMBAHAN RT.005, DS. MALINAU KOTA, KEC. MALINAU KOTA, KAB. MALINAU PROV. KALIMANTAN UTARATARAKAN RSUD. TARAKAN (KALIMANTAN UTARA) Jl. PULAU IRIAN NO.1, KAMPUNG SKIPTARAKAN RUMKITAL ILYAS TARAKAN JL. MARTADINATA NO 29TARAKAN RS. PERTAMINA TARAKAN JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKANTARAKAN OPTIK INTERNASIONAL TARAKAN 1 GRAND TARAKAN MALL LT. DS NO.12 & 15 JL. YOS SUDARSO NO. 88 - TARAKAN - KALTIMBANDAR LAMPUNG RS. MATA LAMPUNG EYE CENTER (LEC) Jalan Sultan Agung Ruko Sentra Niaga No. 13-15 Way Halim Permai, Bandar lampungBANDAR LAMPUNG RS. YUKKUM MEDICAL CENTER JL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA, LAMPUNG TENGAHBANDAR LAMPUNG RS. IMMANUEL WAY HALIM JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIMBANDAR LAMPUNG RS. MITRA HUSADA PRINGSEWU JL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RS. BUMI WARAS JL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235BANDAR LAMPUNG RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH JAYA LAMPUNG TENGAHBANDAR LAMPUNG RSIA. MUTIARA PUTRI JL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RSB. ANUGERAH MEDIKA JL. TULANG BAWANG NO. 21/23 ENGGALBANDAR LAMPUNG KLINIK & APOTEK KF 131 BANDAR LAMPUNG JL. KARTINI NO. 44-45 BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG KLINIK & APOTEK KF 327 BANDAR LAMPUNG JL. JEND. SUDIRMAN NO. 88 BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RSIA. RESTU BUNDA JL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 73, TELUK BETUNG SELATAN - BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RSIA. PURI BETIK HATI JL. PAJAJARAN NO.109, JAGABAYA, BANDAR LAMPUNG, LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RS. ISLAM ASY-SYIFAA JL. NEGARA LINTAS SUMATERA KM.65 YUKUM JAYA - BANDAR JAYA, KEC. TERB. ANGGI BESAR, LAMPUNG TENGAH 34162BANDAR LAMPUNG THC LAMPUNG EX. GEDUNG PLASA TELKOM JL. SULTAN AGUNG NO.1BANDAR LAMPUNG OPTIK SEIS BOEMI KEDATON MALL LANTAI 1 NO. L32 JL. TEUKU UMAR - SULTAN AGUNG NO. 1 KEDATON, BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG OPTIK INTERNASIONAL TANJUNG KARANG 1 JL. PEMUDA NO. 29-C/33 BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RS. GRAHA HUSADA LAMPUNG JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG, BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG KLINIK & APOTEK KF 222 JL. GAJAH MADA NO.58B BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG LAB. PRODIA PAHOMAN LAMPUNG JL. JEND. SUDIRMAN NO. 120 PAHOMAN LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RS. ADVENT LAMPUNG JL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RS. URIP SUMOHARJO JL. URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAMEBANDAR LAMPUNG RS. PERTAMINA BINTANG AMIN JL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNGBANDAR LAMPUNG RSIA SANTA ANNA LAMPUNG JL. HASANUDIN NO.27, TELUK BETUNGBANDAR LAMPUNG RSIA. BUNDA ASY-SYIFA JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG UTARA BANDAR LAMPUNGBANDAR LAMPUNG LAB KF LAMPUNG JL. GAJAH MADA NO.76 TANJUNG KARANG TIMURBANDAR LAMPUNG RSIA BELLEZA KEDATON JL.SULTAN HAJI LABUHAN RATUBANDAR LAMPUNG RS. PANTI SECANTI JL. RAYA GISTING KEC GISTING, KAB. TANGGAMUSLAMPUNG SELATAN KLINIK DUA PUTRI JAYA JL. IR. SUTAMI KM.30 DESA MALANG SARI, TANJUNG SARI-LAMPUNNG SELATANLAMPUNG SELATAN KLINIK LEMATANG MEDICAL CENTER JL. IR. SUTAMI NO. 153, DESA LEMATANG, KEC. TANJUNG BINTANG, KAB. LAMPUNG SELATAN 35361LAMPUNG TENGAH RSU. AZ-ZAHRA JL. KARTINI NO.109 KALIREJOMETRO PRODIA METRO JL. JEND SUDIRMAN NO. 37 LAMPUNGMETRO RSIA. ANUGERAH MEDICAL CENTER JL. KUNANG 15 KAUMAN KELURAHAN METRO PUSAT KOTA METROMETRO RS. MARDI WALUYO JL. JEND SUDIRMAN NO 156 KOTA METRO 34111 BD LAMPUNGNATAR RS. NATAR MEDIKA (YADIKA GROUP) JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC NATAR LAMPUNG SELATANPRINGSEWU RS. SURYA ASIH PRINGSEWU JL. JEND.AHMAD YANI NO.51TANJUNG HARAPAN RSU. HANDAYANI JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG HARAPAN, KOTABUMI, LAMPUNG UTARATULANG BAWANG RS. MUTIARA BUNDA TULANG BAWANG JL. LINTAS TIMUR UNIT II NO. 1147, BANJAR AGUNG TULANG BAWANGAMBON APOTEK GIDION JAYA JL. PENDIDIKAN AMBONAMBON RS. T TK.II DR.J.A. LATUMETEN JL. DR. TAMAELA N0. 2 AMBONAMBON APOTEK KIMIA FARMA PEL.26 AMBON,MALUKU JL. DR. KAYADOE, KEL. KUDAMATI, AMBON-MALUKU(DI DALAM RS. HALAUSSY)AMBON RS. BHAKTI RAHAYU AMBON JL. BATU KERBAU, BELAKANG RRIAMBON KLINIK & APOTEK KF URIMESSING JLN.DIPONEGORO NO.66 AMBONAMBON RS. SUMBER HIDUP JL. ANTHONY RHEBOK, HONIPOPU, SIRIMAU, AMBON, MALUKUAMBON RSUD. DR. M. HAULUSSY AMBON JL. DR.KAYADOE KUDA MATI, AMBONAMBON LAB. PRODIA AMBON JL. ANTHONY RHEBOK NO.1 B-CMALUKU UTARA OPTIK INTERNASIONAL TOBELO JL.KEMAKMURAN DESA GAMSUMI - TOBELO - HALMAHERA UTARA - MALUKU UTARATERNATE RS. PRIMA TERNATE JL. RAYA MANGGA DUATERNATE APOTEK KIMIA FARMA 38 RSUD. CHASAN BOESORIE JL. TANAH TINGGI, TERNATETERNATE LAB. KLINIK PRODIA TERNATE JL. A. MONONUTU NO:21 TERNATE, MALUKU UTARATERNATE KLINIK & APOTEK KF 168 TAKOMA TERNATE JL. HASAN ESA 151 TERNATE, MALUKU UTARATERNATE RS. ISLAM TERNATE JL. PEMUDA NO. 131 KEL.TOBELEUTERNATE RS. DHARMA IBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI, NO.5TERNATE RS. MEDIKA HARIFALM JL. ZAINAL ABIDINSYAH, NO.25, KOMPLEX POHON PALAACEH RS. GRAHA BUNDA JL. MEDAN - BANDA ACEH, BUKIT PALA, IDI RAYEUK ACEH TIMURBANDA ACEH RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK PAHLAAWN KEC. BAITURRAHMAN KOTA BANDA ACEHBANDA ACEH APOTEK KF 403 BIREUN JL. T. HAMZAH BENDAHARA NO.19-21, BIREUNBANDA ACEH KLINIK PRODIA BANDA ACEH JL. T.H.M. DAUD BEUREUH NO. 45 B-C, BANDA ACEH 23126BANDA ACEH APOTEK KIMIA FARMA 402 LAMPRIET JL. TEUKU DAUD BEUREUEH NO. 167-171BANDA ACEH APOTEK KIMIA FARMA ACEH (37) JL. DIPONOGORO NO 8BANDA ACEH RSU. HARAPAN BUNDA ACEH JL. TEUKU UMAR NO. 181 BANDA ACEHBANDA ACEH OPTIK INTERNASIONAL ACEH 4 JALAN TENGKU HASAN DEK NO. 92-93 BANDA ACEHBANDA ACEH OPTIK INTERNASIONAL ACEH 2 JL. PANTE PIRAK NO. 13 (JL. THM. DAUD BEUREUEH NO.13-DULU)BANDA ACEH APOTEK KIMIA FARMA QMC (482) JL T.DAUD BEUREUEH NO.44BANDA ACEH OPTIK INTERNASIONAL ACEH 1 JL. TENGKU PANGLIMA POLEM NO. 58 (SEBELAH BCA)BANDA ACEH RS. MEUTIA JL. CUT MEUTIA NO. 55 KP. BARU, BANDA ACEHBANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA JL. POCUT BAREN NO 36-38-40 BANDA ACEHBANDA ACEH APOTEK KIMIA FARMA 161 BANDA ACEH JL. TEUNGKU UMAR NO.201 BANDA ACEHBANDA ACEH KIMIA FARMA PELENGKAP RSUZA JL T.DAUD BEUREUEH NO. 108BANDA ACEH APOTEK KF LUENG BATA JL IMEUM LUENG BATA NO 4BANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAH JL. JEND. SUDIRMAN NO.27-29BANDA ACEH KLINIK SPECIALIS CEMPAKA LIMA JL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156BIREUN RS. TELAGA BUNDA BIERUN JL. PEUTUA BANTA NO.7, GP BIREUNBIREUN RSU. JEUMPA HOSPITAL JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 220 NO. 102 DUSUN TERATAI GAMPONG GEULANGGANG BARO, KEC. KOTA JUANG, KAB. BIREUEN, ACEHBIREUN OPTIK INTERNASIONAL BIREUN 1 JL.ISKANDAR MUDA NO.103 BIEREUEN-NADKUALA SIMPANG RS. PERTAMINA LAPANGAN EP RANTAU JL. CEPU KOMP. PERTAMINA RANTAU - KUALA SIMPANGKUTACANE OPTIK INTERNASIONAL KUTACANE JL. A. YANI NO. 23 G (SAMPING RS NURUL HASANAH) PULOKEMIRI KUTACANE ACEH TENGGARALANGSA KLINIK & APOTEK KF 81 JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA,ACEHTIMUR

Page 20 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

LANGSA RS. CUT MEUTIA JL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARULANGSA OPTIK INTERNASIONAL LANGSA JL. A YANI KEL.GAMPONG TEUNGOH.KEC.LANGSA KOTA LANGSA-ACEH TIMURLHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60 JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE BANDA ACEHLHOKSEUMAWE APOTEK KIMIA FARMA 28 LHOKSEUMAWE JL BANDA ACEH - MEDAN BUKIT RATALHOKSEUMAWE APOTEK KF DARUSSALAM LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RSU. SAKINAH LHOKSEUMAWE JL. ANTARA NO.30LHOKSEUMAWE RSIA ABBY LHOKSEUMAWE JL. TEUNGKU CIK DITIRO NO.28, LANCANG GARAM, BANDA SAKTILHOKSEUMAWE LAB. PRODIA LHOKSEUMAWE JL. MERDEKA NO. 18 LHOKSEUMAWE ( DEPAN TELKOM )LHOKSEUMAWE OPTIK INTERNASIONAL LHOKSEUMAWE JL. SUKARAMAI NO. 28 LHOKSEUMAWE ACEH UTARALHOKSEUMAWE KLINIK VINCA ROSEA JL. DARUSSALAM NO. 36 KP JAWA BARU, KOTA LHOKSEUMAWE - ACEH UTARAMEULABOH KLINIK CEMPAKA LIMA MEULABOH JL. SWADAYA NO 39 F/39 G MEULABOHMEULABOH OPTIK INTERNASIONAL MEULABOH JL. NASIONAL NO.23 LK.II SEULANGA KEL. DRIAN RAMPAK KEC. JOHAN PAHLAWANMEULABOH RS. SWASTA MONTELLA JL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG, MEULABOH, ACEH BARATPIDIE KLINIK MUTIARA SIGLI JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI, PIDIE, ACEH 24151SIGLI KLINIK & APOTEK KF 397 SIGLI JL. PERDAGANGAN NO.1 SIGLI - ACEHTAKENGON OPTIK INTERNASIONAL TAKENGON JL.SENGEDA TAKENGON ACEH TENGAHBIMA LAB. PRODIA BIMA JL. SOEKARNO HATTA NO. 39 D BIMABIMA KIMIA FARMA NO. 263 BIMA JL. SOEKARNO - HATTA NO. 3 BIMADOMPU OPTIK INTERNASIONAL DOMPU JL. JEND. SUDIRMAN NO. 39LOMBOK RS. HARAPAN KELUARGA MATARAM JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS, SANDUBAYA, MATARAMLOMBOK OPTIK TUNGGAL MALL MATARAM 2 (MML) JL.PEJANGGIK MATARAM Lt.1 unit 1 & 2LOMBOK OPTIK TUNGGAL LOMBOK EPICENTRUM MALL (LOM) JL. SRIWIJAYA NO.333 – 83127 Ground Floor No.56LOMBOK OPTIK INTERNASIONAL LOMBOK 1 JL. PEJANGGIK CAKRANEGARA NO. 24LOMBOK OPTIK INTERNASIONAL LOMBOK 2 JL. PEJANGGIK CAKRANEGARA BLOK C-4LOMBOK BARAT OPTIK SEIS LOMBOK CITY CENTER GROUND FLOOR NO. GF-23 JL. AHMAD YANI KM 8 GERIMAK INDAHLOMBOK TIMUR KIMIA FARMA NO. 55 SELONG JL. M. YAMIN NO. 77 SELONG - LOMBOK TIMURLOMBOK TIMUR RS. ISLAM NAMIRA SELONG JL. KH AHMAD DAHLAN NO 7. KEC SELONG KOTA SELONGLOMBOK TIMUR RS. RISA SENTRA MEDIKA LOTIM JL. PEJANGGIK NO.78 A RAKAM, SELONGMATARAM RS. GRHA ULTIMA MEDIKA (Group Siloam) JL. MAJAPAHIT NO. 10, MATARAMMATARAM OPTIK SEIS LOMBOK EPICENTRUM MALL GROUND FLOOR NO. GF-11 JI. SRIWIJAYA NO.333 MATARAM, LOMBOK - NTBMATARAM KIMIA FARMA NO. 234 MATARAM (Group KF 189) JL. SELAPARANG NO. 53 MATARAMMATARAM KIMIA FARMA NO. 231 MATARAM (Group KF 189) JL. SALEH SUNGKAR NO. 33 AMPENANMATARAM BLUE ISLAND MEDICAL CLINIC JLN. MAJAPAHIT NO. 09, KEKALIKMATARAM LAB. PRODIA MATARAM JL. PEJANGGIK NO. 107 MATARAMMATARAM KLINIK & APOTEK KF NO 134 (Group KF 189) JL. PEJANGGIK NO. 48 MATARAMMATARAM KLINIK & APOTEK KF NO. 189 JL. SRIWIJAYA NO. 295 MATARAMMATARAM RS. SANTO ANTONIUS MATARAM JL. KOPERASI NO.61 AMPENAN - MATARAMMATARAM RSB. EXONERO JL. PEMUDA NO.16, DASAN AGUNGMATARAM RS. RISA SENTRA MEDIKA JL. PEJANGGIK, NO.115, CAKRANEGARAMATARAM RS. BIOMEDIKA JL. BUNG KARNO NO 143 MATARAMMATARAM RB. TRESNA JL. BUNG KARNO NO.28MATARAM RSIA. PERMATA HATI MATARAM JL. MAJAPAHIT NO 10MATARAM KLINIK & APOTEK KF 626 GAJAH MADA (Group KF 189) JL. GAJAH MADA NO 24 MATARAMSELONG OPTIK INTERNASIONAL SELONG JL. TEUKU HM ZAINUDIN ABDUL MAJID NO.82SUMBAWA KIMIA FARMA NO. 303 SUMBAWA JL. CENDRAWASIH SUMBAWA BESARBELU OPTIK INTERNASIONAL ATAMBUA JL.SUDIRMAN NO.44 KEC.KOPETA ATAMBUA - KAB.BELU - NTTENDE APOTEK KF KELIMUTU ENDE JALAN KELIMUTU ENDEENDE GATSU FARMA, APOTEK. JL. GATOT SUBROTO NO. 8 ENDEENDE OPTIK INTERNASIONAL ENDE JL. GATOT SUBROTO KOMPLEK RUKO ROYAL PASIFIC NO. 4 ENDE-NTTKEFAMENANU OPTIK INTERNASIONAL KEFAMENANU JALAN EL TARI RT 12 RW 03 KELURAHAN BENPANSI KOTA KEFAMENANUKUPANG LAB KF KUPANG APOTEK KIMIA FARMA NO. 135 JL. DR. MOH. HATTA NO. 46 KUPANGKUPANG RSIA. LEONA JL. SOEVARDI NO. 20 OEBUFU, KUPANGKUPANG RS. KARTINI KUPANG JL. FRANS SEDA NO.17,KELURAHAN TUAK DAUN MERAH, KUPANG-85228KUPANG OPTIK INTERNASIONAL KUPANG 1 RUKO E JL. URIP SUMOHARJO DEPAN BANK MANDIRI (EKS HALTE LAMA KUPANG)KUPANG OPTIK INTERNASIONAL KUPANG 3 RUKO EXECUTIVE FRANSEDAMAS JL. FRANSEDA (SAMPING KFC)- KUPANGKUPANG KLINIK & APOTIK KARTINI JL. ELTARI I NO.2KUPANG RSIA. DEDARI JL. RANTAI DAMAI 69 D TDM OEBUFU KUPANG-NTTKUPANG KLINIK & APOTEK KF 135 KUPANG Jl. M.Hatta 46 KupangKUPANG KLINIK & APOTEK KF 101 KUPANG JL. HEREWILA NO. 38 KUPANGKUPANG KLINIK & APOTEK KF LALAMENTIK JL. WJ.LALAMENTIK,95 D-E, KUPANGKUPANG SILOAM HOSPITALS KUPANG JL. RW MONGINSIDI RT. 014 / RW. 004 FATUTULIKUPANG OPTIK SEIS LIPPO PLAZA KUPANG GROUND FLOOR NO. GF-31 & 31A JL. VETERAN RT. 06/05 KELURAHAN FATULULI, KECAMATAN OEBOBO KUPANG - NTTKUPANG KLINIK & APOTEK CIRA JL. W.J. LALAMENTIK KOMPLEK RUKO FLOBAMORA MALL BLOK SOE 79 KUPANGKUPANG LAB. PRODIA KUPANG JL. CAKDOKO NO. 52 KUPANGKUPANG RS. ST CAROLUS BORROMEUS JL. HR. KOROH KM. 08 BELLO KUPANGKUPANG APOTEK KIMIA FARMA 18 PELENGKAP JL. MOH. HATTA NO.19 KUPANGKUPANG APOTEK KIMIA FARMA A. YANI KUPANG JL. A.YANI NO.12KUPANG KLINIK & APOTEK KF 159 JL. JEND. SOEHARTO KUPANGLABUHAN BAJO SILOAM HOSPITALS LABUAN BAJO JL. GABRIEL GAMPUR RT.013. RW.005, DUSUN V, KEC. KOMODO, KAB. MANGGARAI BARAT, LABUHAN BAJOMAUMERE OPTIK INTERNASIONAL MAUMERE JL. ANGGREK RUKO PERUMNAS 4A MAUEMERE KAB. SIKKASIKKA APOTEK KIMIA FARMA MAUMERE JL. A. YANI NO. 68- MAUMERESIKKA LAB. KLINIK PRODIA MAUMERE JL. EL TARI, KEL. MADAWAT, KEC. ALOK, MAUMERE FLORESWAINGAPU OPTIK INTERNASIONAL WAINGAPU KOMPLEK RUKO MATAWI JL. AHMAD YANI NO. 10 SUMBA TIMUR NTTBIAK OPTIK INTERNASIONAL BIAK JL.IMAM BONJOL NO.29 (SAMPING RUMAH MAKAN JAWA TIMUR)

Page 21 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

JAYAPURA RS. TK.II MARTHEN INDEY JL. DIPONEGORO, NO.57JAYAPURA APOTEK KIMIA FARMA HOLA PLAZA JL. RAYA ABEPURA, SENTANI, PADANG BULAN, WAENAJAYAPURA LAB. KLINIK CITO JL. ARGAPURA NO. 11 E, JAYAPURAJAYAPURA OPTIK INTERNASIONAL ABEPURA 1 JL. RAYA ABEPURA SENTANI, SAGA SWALAYAN ABEPURAJAYAPURA OPTIK INTERNASIONAL JAYAPURA-1 JL. PERCETAKAN NO. 76JAYAPURA LABORATORIUM KLINIK 129 Jl. Raya Entrop Ruko Bucen II Jayapura, PapuaJAYAPURA RS. DIAN HARAPAN JL. TARUNA BHAKTI KEL YABANSAI DISTRIK HERANG - JAYAPURAJAYAPURA LABORATORIUM KLINIK PRODIA JAYAPURA KOMPLEK RUKO POLIMAK NO.21, JL. ARDIPURAJAYAPURA KLINIK & APOTEK KF 172 JAYAPURA JL. AHMAD YANI NO. 67,JAYAPURAJAYAPURA APOTEK KIMIA FARMA 194 JAYAPURA JL. AHMAD YANI NO. 29MERAUKE LAB. KLINIK CITO MERAUKE JL. RAYA MANDALA 293, MERAUKE PAPUAMERAUKE RS. BUNDA PENGHARAPAN JL. KELAPA LIMA ANGKASA NO. 1MERAUKE RSUD. MERAUKE JL. SUKARJO WIRYOPRANOTOMERAUKE APOTEK KIMIA FARMA HEFLORS MERAUKE JL. RAYA MANDALA NO. 17, MERAUKEMIMIKA OPTIK INTERNASIONAL TIMIKA JL.YOS SUDARSO NO.17 TIMIKASORONG LABORATORIUM KLINIK PRODIA SORONG RUKO VINI VIDI NO.7-8 KLAIGI DISTRIK SORONG MANOITIMIKA KLINIK PURI HUSADA JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA PAPUATIMIKA RS. KASIH HERLINA TIMIKA JL. A.YANI NO. 37BIAK APOTEK KIMIA FARMA PEL. NO. 70 BIAK JL. SRIWIDJAJA RIDGE NO. 1, BIAKBIAK RS. ANGKATAN LAUT GANDHI JL JEND SUDIRMAN, KOMPLEKS LANAL,WAUPNOR, BIAK KOTA, BIAK NUMFORFAK FAK OPTIK INTERNASIONAL FAK FAK JL.IZAK TELUSSAKAIMANA OPTIK INTERNASIONAL KAIMANA RUKO LINGKAR PASAR BARU A. 08 JL. SAPTA TARUNAMANOKWARI APOTEK KIMIA FARMA SANGGENG JL. YOS SUDARSO, SANGGENGMANOKWARI KLINIK PAQUITA JL. REREMI PUNCAK, MANOKWARIMANOKWARI KLINIK DIVARI JL. DR. ESAU SESA NO. 31,MANOKWARI RS. ANGKATAN LAUT DR AZHAR ZAHIR MANOKWARI JL. SERMA SUWANDI NO. 1SORONG OPTIK INTERNASIONAL SORONG 2 JL. BASUKI RAHMAT KM 10SORONG OPTIK INTERNASIONAL SORONG 1 JL. A YANI BLOK A NO.12 PERTOKOAN YOHANSORONG APOTEK KIMIA FARMA ARFAK JL. ARFAK NO. 39, SORONGSORONG RS MALEO SORONG JL. KESEHATAN NO.37, KAMPUNG BARUSORONG APOTEK KIMIA FARMA JUPITER JL. SUNGAI MURAUNI, SORONGSORONG RS. KASIH HERLINA SORONG JL. SELAT MAKASAR NO.7 REMU, SORONGSORONG RS. MUTIARA SORONG JL. MALEO, NO. 2-A, SORONG.SORONG APOTEK KIMIA FARMA NO. 130 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 130, SORONGSORONG APOTEK KIMIA FARMA AHMAD YANI JL. AHMAD YANI NO. 34 (DEPAN MASJID RAYA SORONG), SORONGSORONG RS. PERTAMINA SORONG JL. AHMAD YANI NO. 13DUMAI PRODIA DUMAI JL. BUDI KEMULIAAN NO.82, KLINIK NEW HUSADA DUMAIDUMAI KLINIK CITRA MEDIKA JL. M. YAMIN SH NO. 58, DUMAIDUMAI KLINIK IGA DUMAI JL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221, DUMAI - RIAUDUMAI KLINIK MITRA KELUARGA DUMAI JL. SUTAN SYARIF KASIM NO. 288, DUMAIDUMAI RSUD KOTA DUMAI JL. TANJUNG JATI NO. 04, DUMAI 28814DUMAI KLINIK RAWAT INAP & BERSALIN PADU SERASI JL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAUDURI OPTIK INTERNASIONAL DURI RIAU JL. JEND.SUDIRMAN NO.110 DURI, PEKANBARUDURI RSU. MUTIA SARI JL. BATHIN BETUAH NO.1-A, SIMPANG PADANGDURI KLINIK THURSINA JL. JEND SUDIRMAN NO.65 SIMPANG PADANGDURI RS. PERMATA HATI DURI JL. JEND SUDIRMAN NO.37 SIMPANG PADANGDURI LAB. PRODIA DURI JL. HANG TUAH 105 D, DURIDURI RSU. THURSINA JL. HANGTUAH NO.93PANGKALAN KERINCI RS. EFARINA PANGKALAN KERINCI JL. LINTAS TIMUR NO 1, PANGKALAN KERINCI, KAB PELALAWANPEKANBARU OPTIK SEIS MAL CIPUTRA SERAYA PEKANBARU LANTAI DASAR NO. 17 JL. RIAU NO. 58 PEKANBARUPEKANBARU RS. PROF.DR.TABRANI JL.JEND. SUDIRMAN NO. 410PEKANBARU RSIA. ANDINI JL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARUPEKANBARU KLINIK PRATAMA MITRA KELUARGA JL. HANGTUAH NO.2PEKANBARU OPTIK SEIS LIVING WORLD PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA KEL. TANGKERANG BARAT KEC. MARPOYAN DAMAI, 28292PEKANBARU RS. AWAL BROS A. YANI PEKANBARU JL. JEND. A. YANI NO.73PEKANBARU PRODIA PEKANBARU(PHC) JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 203 L-M PEKANBARUPEKANBARU RS. PRIMA PEKANBARU JL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA KEC. TAMPAN, PEKANBARU, RIAUPEKANBARU PRODIA PEKANBARU JL. CEMPAKA NO. 80 B-C, PEKANBARU, RIAU 28156PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5PEKANBARU KLINIK & APOTEK KF SEI RAYA PEKANBARUPEKANBARU PRAKTEK DRG. TENSY A. T JL. AHMAD YANI 111C ( APOTEK PANGEAN ) PEKANBARUPEKANBARU RSIA. ERIA BUNDA JL. KH. AHMAD DAHLAN, NO.163PEKANBARU MATA SUMATERA EYE CENTER PEKANBARU JL. ARIFIN AHMAD NO.58PEKANBARU RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER JL. SOEKARNO HATTA NO.236 KEL.SIDOMULYO TIMUR, KEC MARPOYAN DAMAIPEKANBARU AULIA HOSPITAL PEKANBARU JL. HR.SUBRANTAS No. 63, PANAMPEKANBARU OPTIK TUNGGAL SKA MAL ( SKA ) JL. TUANKU TAMBUSAI Lt. Dasar Unit. 57PEKANBARU OPTIK TUNGGAL SADIRA PLAZA PEKANBARU ( SPP ) JL.RIAU NO.147PEKANBARU KLINIK YAHYA MEDIKA JL. BUKIT BARISAN NO.50 RT.003/RW.22PEKANBARU RS. SANTA MARIA PEKANBARU JL. A. YANI, NO.68PEKANBARU RS. PEKANBARU MEDICAL CENTER JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.25,GOBAHPEKANBARU RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU JL. MELATI, NO.60PEKANBARU RSIA. ZAINAB JL. RONGGOWARSITO I NO.1PEKANBARU RS. LANCANG KUNING JL. RONGGOWARSI. TO UJUNG, NO.5APEKANBARU RS. AWAL BROS PEKANBARU JL. JEND. SUDIRMAN NO.117PEKANBARU APOTEK KIMIA FARMA 229 JL. SUDIRMAN 724PEKANBARU APOTEK KIMIA FARMA 93 JL. JEND. SUDIRMAN NO 175PEKANBARU RS. KHUSUS BEDAH & KEBIDANAN SYAFIRA JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARUPEKANBARU RSIA. BUDHI MULIA JL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA, PEKANBARUPEKANBARU RSB. ANNISA TANGKERANG JL. GARUDA NO. 66 TASKURUN UNJUNG TANGKERANG TENGAH, PEKANBARUPEKANBARU RS. AWAL BROS PANAM JL. HR. SOEBRANTAS RT. 01/RW. 03 NO 88 KEL. TUAH KARYA KEC. TAMPAN PANAM, PEKANBARUPEKANBARU KLINIK & APOTEK KF 395 JL. MELUR NO.4, PEKANBARUPEKANBARU OPTIK INTERNASIONAL PEKANBARU 1 JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.326 PEKANBARUPEKANBARU OPTIK SEIS MAL SKA LANTAI DASAR NO. 19 JL. SOEKARNO HATTA / JL. TUANKU TAMBUSAI PEKANBARUPELALAWAN OPTIK INTERNASIONAL PANGKALAN KERINCI JL. LINTAS TIMUR (MAHARAJA INDRA) PANGKALAN KERINCI-RIAURIAU OPTIK INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 2 JL. MERDEKA NO.4 TANJUNG PINANGROKAN HILIR KLINIK AGUNG JL. JEND. SUDIRMAN KM.8, BAGAN BATUROKAN HILIR RS. CAHAYA JL. LINTAS RIAU UJUNG TANJUNG KAB. ROKAN HILIRROKAN HULU RS. SURYA INSANI JL. DIPONEGORO KM.4, PASIR PENGARAIANROKAN HULU RS. AWAL BROS UJUNG BATU JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU ROKAN HULU RIAUBATAM KLINIK & APOTEK KF 137 KOMP.SAGULUNG MAS INDAH B3, BATAMBATAM KLINIK & APOTEK KF 224 KOMP MUKA KUNING INDAH II B2.3, BATAMBATAM OPTIK INTERNASIONAL BATAM 1 KOMP.PERTOKOAN BUMI AYU LESTARI BLOK D, BATAM TIMURBATAM RSIA. GRIYA MEDIKA KOMP. MEGA INDAH BLOK A3-4, B1-4 JL. LAKSAMANA BINTANG, SEI PANAS-BATAMBATAM KLINIK MITRA HERMINE KOMPLEK GMP BLOK G NO.12 & 14 TANJUNG PIAYU -BATAM RS. AWAL BROS BATAM JL. GAJAH MADA KAV.1 BALOIBATAM OPTIK SEIS NAGOYA HILL SUPERBLOCK GF BLOK GR-05 NO. 10 KOMPLEK NAGOYA HILL SUPERB. LOCK JL. TEUKU UMAR, NAGOYA - BATAMBATAM KLINIK JAYA SEHAT JL. RADEN PATAH, KOMP. NAGASAKTI NO.6 BALOIBATAM RSIA. MUTIARA AINI JL. BATU AJI II BLOK A NO 1BATAM RS. BADAN PENGUSAHAAN BATAM JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO NO.1, KEC.SEKUPANGBATAM KLINIK PRATAMA BUNDA JL. BUNGA RAYA BALOI KUSUMA INDAH NO.17ABATAM KLINIK UTAMA ASIH JL. TIBAN I BLOK D7 NO.03BATAM RS. SOEDARSONO DARMOSOEWITO JL. HANG KESTURI KM.4,5 KABIL, MONGSABATAM KLINIK UTAMA SANO MEDIKA RUKO PUTRI HIJAUBLOK A NO 16-20,BATU AJI BATAMBATAM KLINK MUTIARA BATAM RUKO PANBIL COMMERCIAL AREA BLOK A NO.3 MUKA KUNINGBATAM OPTIK SEIS MEGA MALL BATAM CENTRE GROUND FLOOR NO. G.275 - 276 JL. ENGKU PUTRI, BATAMBATAM RSIA. FRISDHY ANGEL JL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA, BALOI, BATAMBATAM PRODIA BATAM JL. ENGKU PUTRI, KOMPLEKS MAHKOTA RAYA BLOK E NO.12A-12B, BATAM CENTRE - BATAM 29432BATAM KLINIK DUNIA MEDICAL CENTRE RUKO PERUMNAS FANINDO BLOK B NO. 7-10, BATAM 29432, KEP. RIAUBATAM KLINIK & APOTEK KF NO. 230 PANBIL MALL BLOK A NO. 5BATAM OPTIK INTERNASIONAL BATAM 3 PANBIL PANBILL MALL LT. DASAR NO. 38, 39, 54, 55 MUKA KUNINGBATAM RS. ST. ELISABETH - BATAM JL. ANGGREK BLOK II, BALOIBATAM GENTA MEDICAL CENTER MUKA KUNING INDAH, BLOK F, NO.10BATAM RS. HARAPAN BUNDA BATAM JL. SERAYA NO.1BATAM RS. ST. ELISABETH BATAM KOTA JL. RAJA ALI KELANA, KEL. BELIAN KEC. BATAM KOTA

Page 22 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

BATAM RS. GRAHA HERMINE JL. R.SOEPRAPTO KOMP.RUKO ASIH RAYA BLOK B NO.9-15 , BATU AJIBATAM LAB KF NAGOYA - APT KF 59 JL. IMAM BONJOL KAMPUNG UTAMA BATAMBATAM OPTIK TUNGGAL MEGA MAL BATAM-CENTRE ( MMB ) JL. ENGKU PUTRIBATAM OPTIK TUNGGAL NAGOYA HILL SUPERBLOK ( NHB ) JL. TEUKU UMAR LG W No.11BATAM RB. BUDI ROSARI JL. MAHKOTA SIMPANG, NO.1, BENGKONG MAHKOTABATAM RS. BUDI KEMULIAAN BATAM JL. BUDI KEMULIAAN NO.1BATAM YAHYA MEDICAL CENTER & APOTIK ZAHRUNI KOMPLEK RUKO SAGULUNG PERMAI BLOK B14-15, SAGULUNG KOTA, BATAMBATAM KLINIK & APOTEK KF 413 KOMP. RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A 1 NO. 1 C - BATAMBATAM KLINIK & APOTEK KF 128 KOMP. PERTOKOAN WIJAYA BLOK A NO. 4 SEI HARAPAN - BATAMBATAM KLINIK & APOTEK KF 269 JL. JEND SUDIRMAN, BATAM CENTRE, BATAMBATAM KLINIK & APOTEK KF 59 JL. IMAM BONJOL, NO.1, NAGOYA, BATAMBINTAN KLINIK BERSALIN ERNES JL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBANBINTAN RB. & BP TIARA MEDIKA JL. KAMPUNG HARAPAN RT 01/01 TELUK SASAH, TANJUNG UBANBINTAN UTARA RSUD. TANJUNG UBAN JL. INDUN SURI SIMPANG BUSUNG NO.1 TANJUNG UBAN 29152KARIMUN KLINIK MEDILAB KARIMUN JL. FISABILLAH RT 003 RW 004 DESA PANGKE BARAT, KEC MERAL BARAT-TG.BALAI KARIMUNKARIMUN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 300 JL. A.YANI KOLONG, SUNGAI LAKAM BARATKARIMUN APOTIK DEVI FARMA JL. AHMAD YANI, SEI PASIR, MERAL, TANJUNG BALAIKARIMUN KLINIK NAYA MEDIKA JL. RAJA OESMAN RUKO TAMAN ANGGREK NO.5 BATU LIPAI RT.002 /001, KEL.BARAN TIMUR, KEC. MERALKARIMUN KLINIK SAYANG IBU JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL, TANJUNG BALAIKARIMUN RS. BAKTI TIMAH KARIMUN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU 29661KARIMUN KLINIK HUSADA KARIMUN JL. A. YANI NO. 7-8, RT. 001 RW. 004 KEL. MERAL KOTA KEC. MERAL KAB. KARIMUNKARIMUN RSB. GRAHA RAP JL. R.USMAN, BATU LIPAI, TANJUNG BALAIKARIMUN APOTIK JAYA SEHAT JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL, TANJUNG BALAIKARIMUN RSUD. MUHAMMAD SANI KAB.KARIMUN JL. SOEKARNO-HATTA NO.1, TANJUNG BALAI KARIMUNKARIMUN OPTIK INTERNASIONAL TJ BALAI KARIMUN JL. A. YANI KOMP. TELAGA MAS BLOK A NO. 1 KOLONGKARIMUN MEDIC CENTRE CLINIC JL. AHMAD YANI, KOMPLEK KARIMUN INDAH, BLOK B, NO.1, TANJUNG BALAITANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 31 JL. BINTAN 656-658,TG.PINANGTANJUNG PINANG OPTIK INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 3 RUKO TANJUNG PINANG GRAND BINTAN CENTRE BLOK A NO.23TANJUNG PINANG KLINIK ALRASHA HEALTH CARE CENTER JL. HANG LEKIR NO.18-22 KM 10, TANJUNGPINANGTANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 169 JL. BRIGJEND. KATAMSO, TG.PINANG(JL. RAJA ALI HAJI KM 4 NO. 3)TANJUNG PINANG PRODIA TANJUNG PINANG JL. IR. SUTAMI, RUKO VILLA AKASIA NO. 20TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 109 JL. MT.HARYONO KM.3,5 TANJUNG PINANGTANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 297 JL. BANTAR CETEK KM.9 TANJUNG PINANGMAJENE RSUD. MAJENE JL. POROS MAJENE-MAMUJU, BANGGAE, MAJENE, SULAWESI BARATMAMUJU PRODIA MAMUJU JL. ABD WAHAB AZASI NO. 43 MAMUJUMAMUJU RSUD. MAMUJU JL. RE. MARTADINATA MAMUJU - SULBARMAMUJU OPTIK INTERNASIONAL MAMUJU JL.KS.SATSUI TUBUN 67 (SEBELAH RUMAH ADAT/SEBELAH POLRES)- MAMUJUPOLEWALI MANDAR OPTIK INTERNASIONAL POLEWALI MANDAR JL. H. ANDI DEPU NO. 191 E PEKKABATA POLEWALI MANDAR SULAWESI BARATBONE RS. HAPSAH JL. URIP SUMOHARJO, NO. X BONE 92731BONE OPTIK INTERNASIONAL BONE JL.BESSE KAJUARA NO.2 - WATAMBONE- BONE - SULAWESI SELATANMAKASSAR SILOAM HOSPITALS MAKASSAR JL. METRO TANJUNG BUNGA KAV.9 PANAMBUNGAN, MARISSOMAKASSAR RS. UNIVERSITAS HASANUDDIN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 MAKASSAR 90245MAKASSAR RSB. SENTOSA MAKASSAR JL. JEND. SUDIRMAN 52,MAKASSAR OPTIK INTERNASIONAL MAKASSAR 12 RUKO TELKOMNAS, JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM.13 NO.4 - MAKASSARMAKASSAR CEREBELLUM CLINIC JL. SWADAYA NO. 4, MAKASSARMAKASSAR RSU. WISATA UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR JL. ABDUL KADIR NO. 70, MAKASSAR, 90224MAKASSAR APOTEK FARMARIN MAKASSAR JL. LANDAK LAMA NO 27, KEL LABUANG BAJI KEC MAMAJANGMAKASSAR RS. HERMINA MAKASSAR JL. TODDOPULI RAYA TIMYUR LORONG MAKASSAR BORONG KEC. MANGGALAMAKASSAR KLINIK PADAIDI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.IX NO.13MAKASSAR RSIA SAYANG BUNDA JL. HERTASNING NO.52, TIDUNG, RAPPOCINIMAKASSAR KLINIK HK MEDICAL CENTER JL. BAJI DAKKA II NO. 59 MAKASSARMAKASSAR RSIA KARTINI MAKASSAR d/h KLINIK & APOTEK KARTINI JL. KARTINI NO.1 AMAKASSAR KLINIK MATA ORBITA JL. A. P. PETTARANI NO. 186 A, C , D.MAKASSAR OPTIK SEIS PHINISI POINT JL. METRO TANJUNG BUNGA NO. 2. PAMBUNGAN , MARISO, MAKASSARMAKASSAR LAB. PRAMITA MAKASSAR JL. KARUNRUNG NO.9, SAWERIGADING UJUNG PANDANGMAKASSAR LAB KF A. YANI MAKASSAR D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO. 33, JL. AHMAD YANI NO. 17-19 MAKASSARMAKASSAR LAB.KLINIK KF HASSANUDDIN JL. SULTAN HASSANUDDIN NO.46MAKASSAR KLINIK AZKA NADHIFA JL. WIJAYA KUSUMA RAYA NO.8MAKASSAR RSIA AMANAT JL. HAJI BAU NO.11D / JL. MANGGIS NO.03MAKASSAR RSIA. PARAMOUNT MAKASSAR JL. ANDI PANGERAN PETTARANI NO.82MAKASSAR RSIA. PERMATA HATI MAKASSAR JL. TAMALANREA RAYA POROS BTP BLOK 10M NO.9-10MAKASSAR RS. STELLA MARIS MAKASSAR JL. SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122MAKASSAR OPTIK SEIS PANAKKUKANG MAL LANTAI 1 UNIT B1-17 & B1-18 PANAKKUKANG MAS BOULEVARD MAKASSARMAKASSAR OPTIK SEIS TRANS STUDIO MALL MAKASSAR GROUND FLOOR NO. G-58B JL. HM. DG. PATOMO METRO TANJUNG BUNGA MAKASSAR 90134MAKASSAR THC, TF 11, E-LABS MAKASSAR Jl. DR. RATULANGI NO.126MAKASSAR RS. AWAL BROS MAKASSAR JL. JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSARMAKASSAR RS. AKADEMIS JAURY YUSUF PUTERA JL. JEND. M YUSUF NO. 47A, PATTUNUANGMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 199 ERLINA JL. URIP SUMOHARJO NO. 32 MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF HERTASNING JL. HERTASNING NO 11 - MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 33 JL. AHMAD YANI, NO.17 - 19, MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF PETTARANI JL. PETTARANI 18, MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAENG TATA JL. DAENG TATA 69, MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 250 JL. DR.RATULANGI 59, MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 38 JL. HASANUDDIN, NO.46, MAKASSARMAKASSAR KLINIK PRODIA MAKASSAR (SADDANG) JALAN SUNGAI SADDANG NO.40 MAKASSARMAKASSAR KLINIK PRODIA MAKASSAR (JOKO WIDODO) JL. BOULEVARD RUKO RUBY I NO.7-8, PANAKKUKANG MAS, (PUSAT GMC - PPS PANAKKUKANG)MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF GOWA JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 8 GOWAMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF MAROS JL. POROS MAROS MACCOPAMAKASSAR RATULANGI MEDICAL CENTRE JL. SAM RATULANGI NO.28MAKASSAR RS. GRESTELINA JL. LETJEN HERTASNING RAYA NO.51MAKASSAR RS. IBNU SINA YBW-UMI JL. URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.264MAKASSAR RSIA. SITI KHADIJAH 1 MAKASSAR JL. KARTINI NO.15-17 MAKASSARMAKASSAR RS. HIKMAH JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1MAKASSAR OPTIK INTERNASIONAL MAKASSAR 2 PERTOKOAN HASANUDDIN, JL. HASANUDDIN NO. 24 / 288MAKASSAR OPTIK INTERNASIONAL MAKASSAR 14 JALAN URIP SUMOHARJO NO.250B MAKASSAR- SULAWESI SELATANMAKASSAR OPTIK INTERNASIONAL MAKASSAR 3 KOMPLEK RUKO ANTARA. JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KM.9 NO.24 MAKASSARMAKASSAR KLINIK & APOTEK KF CENDRAWASIH JL. CENDRAWASIH NO.333MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF SUDIANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 19MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF ALAUDIN JL. SULTAN ALAUDIN NO. 222MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAYA JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 14 N0.195AMAKASSAR KLINIK FARMARIN MAKASSAR JL. LANDAK LAMA NO. 39MAKASSAR KLINIK & APOTEK IMEDICAL SPECIALIST CENTRE JL. RACING CENTRE NO. 17 MAKASSARMAKASSAR OPTIK SEIS MAL GTC MAKASAR BLOK GN 1 NO. 0017,0029, & 0030 JL. METRO TANJUNG BUNGAMAKASSAR OPTIK SEIS MAL RATU INDAH MAKASSAR FIRS. T FLOOR NO. 140 JL. DR. SAM RATULANGI 35 MAKASSAR 90132MAKASSAR RSIA. ANANDA MAKASSAR JL. LANDAK BARU NO. 63 KEL. BANTAENG KEC. RAPPOOINI, MAKASSARMAKASSAR OPTIK TUNGGAL MAL PANAKKUKANG ( MPM ) JL. BOULEVARD KOMP. PANAKKUKANG MAS Lt. Dasar No. C1 - 17MAKASSAR OPTIK TUNGGAL TRANS KALLA STUDIO ( TSM ) KAWASAN TERPADU TRANS STUDIO MAKASAR GF / 21MAKASSAR OPTIK TUNGGAL MAL RATU INDAH ( RUP ) JL. DR. RATULANGI NO. 35 Lt. Dasar/121A-122AMAKASSAR OPTIK INTERNASIONAL PALOPO 2 CITY MARKET PALOPO LT. I UNIT L 01-03 JL. SAM RATULANGI 78- PALOPOPALOPO RS. MUJAISYAH JL. DR.RATULANGI.KM.5 BALANDAI, BARA, TEMMALEBBAPALOPO RS. BINTANG LAUT JL. KH.M KASYIM NO.5 SABBANGPARU, WARA UTARA, PATTENEPALOPO RS. AT MEDIKA JL. ANDI JEMMA, NO.09PALOPO LAB. PRODIA PALOPO JL. ANDI DJEMMA NO. 53, PALOPO 91921PARE PARE LAB. PRODIA PARE PARE JL. ANDI MAPPATOLA NO. 7, PARE-PARE 91114PARE PARE RS. FATIMA PARE-PARE JL. ILHAMV KOTAK POS 12PINRANG RS. AISYIYAH SITI KHADIJAH JL.A.ABDULLAH NO.1-3SENGKANG LAB. PRODIA SENGKANG JL. AP PETTARANI NO.18, SENGKANGTANA TORAJA RS. FATIMA MAKALE TORAJA JL. NUSANTARA NO.18 KEL. BOMBONGAN KEC. MAKALE KAB. TANA TORAJA, SULAWESI SELATANWAJO OPTIK INTERNASIONAL SENGKANG JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 21 DLUWUK OPTIK INTERNASIONAL LUWUK JL.MT.HARYONO NO.8 KOMP.LUWUK SHOPPING MALL BLOK C7. BARAT LUWUK - SUL-TENGPALU OPTIK TUNGGAL PALU GRAND MAL (PGM) JL.DIPONEGORO & JL.CUMI-CUMI NO.77, BUMI BAHARIPALU RSU. WOODWARD (BALA KESELAMATAN) JL. LH. WOODWARD NO.1PALU KLINIK PRODIA PALU JL. S. PARMAN NO. 16, PALU 94111PALU APOTEK KF PEL. 25 RSUD UNDATA JL. DR. SUHARSO NO. 14 PALU

Page 23 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

PALU KLINIK & APOTEK KF 390 PALU JL. SETIABUDI NO. 65 D PALU SULTENGPALU OPTIK INTERNASIONAL PALU 1 JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 67PALU APOTEK KIMIA FARMA 449 TATURA JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 145 PALU, SULTENGTOLITOLI OPTIK INTERNASIONAL TOLI TOLI JL.USMAN BINOL NO.80 KEL.BARU - KEC.BAOLAN TOLI-TOLI - SULAWESI TENGAHBAU BAU RS. MURHUM JL. SULTAN MURHUM NO. 69 KEL. WAJO KEC. MURHUM SULTENG, BAU BAUBAU BAU SILOAM HOSPITALS BUTON JL. SULTAN HASANUDDIN No. 58, KEL.BATULO, KEC.WOLIOKENDARI RSU ALIYAH 1 KENDARI JL. BUNGGASI KEL. RAHANDOUNA KEC. POASIA ANDONOHUKENDARI RSU. ALIYAH 2 KENDARI JL. BUBURANDA KELURAHAN KORUMBA KECAMATAN MANDONGAKENDARI RSIA PERMATA BUNDA KENDARI JL. SYECH YUSUF NO.9 MANDONGA, KORUMBAKENDARI RS. ST. ANNA JL. DR. MOH.HATTA, NO.65AKENDARI KLINIK & APOTEK KF 288 JL. A. YANI NO. 84 KENDARIKENDARI PRODIA KENDARI JL. SAOSAO NO. 207 KENDARIKENDARI OPTIK INTERNASIONAL KENDARI 1 JL. ABDULLAH SILUNDAH NO. 121-B MANDONGAKENDARI KLINIK DIAGNOSTIK RAPHA KENDARI JL. MALAKA NO. 25 ANDUONOHU, KENDARIKENDARI OPTIK INTERNASIONAL KENDARI 2 JL.AHMAD YANI NO 20.WUA-WUA - KENDARIKENDARI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 104 (BM KENDARI) JL. HOMAMMAD HATTA NO.77, KENDARI BARATKOLAKA OPTIK INTERNASIONAL KOLAKA JL.PRAMUKA NO.68 KEL.LUMOKATO - SULAWESI TENGGARABITUNG OPTIK INTERNASIONAL BITUNG JL. YOS SUDARSO NO.77 BITUNG TIMUR KOTAMADYA BITUNGKOTAMOBAGU PRODIA KOTAMOBAGU JL. D.I. PANJAITAN NO. 13, KOTAMOBAGU 95176KOTAMOBAGU RSU KINAPIT KOTAMOBAGU JL. S.PARMAN NO.21KOTAMUBAGO OPTIK INTERNASIONAL KOTAMUBAGO JL.ADAMPE DOLOT NO.193 - KOTAMOBAGU - SULUTMANADO OPTIK INTERNASIONAL MANADO 3 KAWASAN MEGA MAS BLOK SMART I NO. 1 & 2 .JL.PIERRE TENDEAN MENADOMANADO RS. PANCARAN KASIH JL. SAM RATULANGI XIII TITIWUNGENMANADO SILOAM HOSPITALS MANADO JL. SAM RATULANGI NO.22MANADO RS. ISLAM SITTI MARYAM JL. POGIDON RAYA NO.110 KEC.TUMINTINGMANADO THC, TF 14 MANADO JALAN WR SUPRATMAN NO. 5 MANADOMANADO KLINIK & APOTEK KF NO. 74 JL. SAM RATULANGI NO.31 MANADO 93117MANADO KLINIK & APOTEK KF WENANG 309 JL. LIMIMUNT NO. 12 A KEL. TIKALA KUMARAKA, KEC. WENANG, MANADOMANADO LAB. PRODIA MANADO JL. SAM RATULANGI NO. 72 MANADO 95111MANADO APOTEK KIMIA FARMA MALALAYANG KP. REL NO. 5 RS. VP MALALAYANGMANADO KLINIK & APOTEK KF 129 JL. A.YANI, SARIO, MANADOMANADO KLINIK & APOTEK KF 331, BAHU JL. W.MONGINSIDI 29 A,MANADOMANADO KLINIK & APOTEK KF 332 JL. SAM RATULANGI NO.338,, WANEAMANADO KLINIK & APOTEK KF 411 TELLING JL. 14 FEBRUARI NO.38, MANADOMANADO RS. ADVENT MANADO JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATASMANADO OPTIK INTERNASIONAL MANADO 1 JL. SAM RATULANGI NO. 112-CMANADO OPTIK SEIS MEGAMAL MANADO GROUND FLOOR GF-23 KAWASAN MEGAMAS JL. PIERE TENDEAN (BOULEVARD) MANADOMANADO OPTIK SEIS MANADO BULEVAR CENTER BLOK A4 JL. DR. SAM RATULANGI NO.22A MANADOMANADO OPTIK SEIS MANADO TOWN SQUARE LANTAI DASAR NO. GF-79 JL. PIERE TENDEAN (BOULEVARD) NO.7 MANADOMANADO OPTIK TUNGGAL MANADO TOWN SQUARE – II ( MTS) JL.PIERE TENDEAN (BOULEVARD)-KOMPLEX MANADO TOWN SQUARE MANTOSMANADO KLINIK & APOTEK KF TUMINTING MANADO JL. HASANUDIN NO 137 MANADOMANADO KLINIK & APOTEK KF 290 MANADO JL. MARTHADINATA RAYA NO. 38MANADO APOTEK KF RS W MONGISIDI TELING KOMP. RS TKT III W MONGISIDI TELING MANADOMANADO APOTEK KF MAPANGET II BANDARA JL. AA MARAMIS PANIKI DUAMANADO LAB. PRAMITA MANADO JL. GARUDA NO.79, RUKO 4-5 MAHAKERET BARATMANADO RS. MANADO MEDICAL CENTER JL. RAJAWALI NO.8, PAAL 2MANADO LAB KF MANADO TIKALA JL. LUMIMUUT NO. 12 TIKALA MANADOMANADO RSIA. KASIH IBU MANADO Jl. Wolter Monginsidi 1 Kompleks Bahu Mall Blok C-23 Kel. Bahu Kec. MalalayangMINAHASA SELATAN OPTIK INTERNASIONAL AMURANG KOMPLEK PERTOKOAN AMURANG KEL. BUYUNGAN LINGK. VII KEC. AMURANG KAB. MINAHASA SELATANTOMOHON APOTEK KF RS BETHESDA KOMP. RS GMM BETHESDA TOMOHONBUKIT TINGGI RS. ISLAM IBNU SINA BUKIT TINGGI JL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOKBUKIT TINGGI RSU. MADINA JL. GURU HAMZAH NO.17BUKIT TINGGI KLINIK & APOTEK KF 146 BUKIT TINGGI JL. JEND. SUDIRMAN NO 14 BUKIT TINGGIBUKIT TINGGI PRODIA BUKIT TINGGI JL. A. RIVAI NO.23PADANG RS. KHUSUS BEDAH ROPANASURI JL. ALUR NO.8 PADANGPADANG PRODIA PADANG (JL. PATTIMURA) JL. PATTIMURA NO.3 APADANG ZIRCONIC DENTAL CLINIC JL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANGPADANG RS. NAILI DBS JL. RATULANGI NO. 24 RT. 001 RW. 008, KEL. KAMPUNG JAO, KEC. PADANG BARATPADANG RS. MATA PADANG EYE CENTER (PEC) JL. PEMUDA NO. 53 PADANG - SUMBARPADANG RSI. SITI RAHMAH PADANG JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANGPADANG RS. SELAGURI JL. A.YANI, NO.26PADANG RSU. BUNDA MEDICAL CENTER (RSU. C-BMC) JL. PROKLAMASI NO.31-33-37PADANG RS. YOS SUDARSO JL. SITUJUH, NO.1PADANG KLINIK & APOTEK KF 94 PADANG JL. PROKLAMASI N. 24 PADANGPADANG KLINIK & APOTEK KF 238 PADANG JL. PATIMURA NO 18 PADANGPADANG RSIA LENGGOGENI JL. PURUS II NO.1 RT.03/RW.04.KEC.PADANG BARATPADANG SEMEN PADANG HOSPITAL JL. BY PASS KM 7 KEL. PISANG, KEC. PAUHPADANG RSIA. SITI HAWA JL. PARAK GADANG RAYA NO.35APADANG KLINIK INTAN SARI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.10PADANG RSIA. CICIK JL. DR. SUTOMO NO.94 MARAPALAM PADANG 25125PADANG TF 13 PADANG JL. AURDURI IV PADANG SAMPING TK SANDHY PUTRA PADANGPADANG RSB. MUTIARA BUNDA JL. S. PARMAN NO. 142 PADANG, SUMATERA BARATPADANG RSIA. RESTU IBU PADANG JL TERAMDAN NO. 5-7 PADANGPADANG RSIA. ANNISA PADANG JL. PEMUDA NO. 18, PADANGPAYAKUMBUH RSI. IBNU SINA PAYAKUMBUH JL. PEMUDA NO.14PAYAKUMBUH KLINIK & APOTEK KF 372 PAYAKUMBUH JL. JEND. SUDIRMAN PAYAKUMBUHSOLOK RSIA. PERMATA BUNDA SOLOK JL BY PASS KTK, KAMPAI TABU KERAMBIL, LUBUK SIKARAH, KAMPAI TABU KARAMBIA, SOLOKTEBING TINGGI RSU. NATAMA JL. KARTINI NO.30A TEBING TINGGI LAMABATU RAJA RS. SANTO ANTONIO JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJALAHAT OPTIK INTERNASIONAL LAHAT JL. MAYOR RUSLAN III NO. 25 LAHAT- SUMSELLUBUK LINGGAU RS. AR BUNDA LUBUK LINGGAU JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI, KEC. LINGGAU BARAT 1LUBUK LINGGAU KLINIK SEKATA JL. YOS SUDARS. O NO. 230 TABAH JEMEKEH, LUBUK LINGGAULUBUK LINGGAU LAB KF LUBUK LINGGAU JL. YOS SUDARSO NO.71 KEL. JAWA KIRI 2LUBUK LINGGAU SILOAM SILAMPARI LUBUK LINGGAU Jl. YOS SUDARSO RT.11 TABA JEMEKEH, LUBUK LINGGAU TIMUR ILUBUK LINGGAU OPTIK INTERNASIONAL LUBUK LINGGAU JL. YOS SUDARSO NO. 308 KEL. DEMPO KEC. LUBUK LINGGAU TIMUR IILUBUK LINGGAU RSIA. ANANDA LUBUK LINGGAU JL. YOS SUDARSO KEL.BATU URIP KEC. LUBUK LINGGAU TIMURMUARA ENIM KLINIK BERSALIN KARUNIA INDAH MEDIKA (KIM) JL. MAYOR TJI AGUS KIEMAS LINTAS KEPUR - MUARA ENIMMUARA ENIM RS. BUKIT ASAM JL. Raya Bukit Asam No 118, Tanjung Enim Sumatera SelatanPAGAR ALAM OPTIK INTERNASIONAL PAGAR ALAM JL. KOMBES H. UMAR NO. 14A KEL. BESMA SERASAN KOTA PAGAR ALAM SUMSELPALEMBANG LAB. PRAMITA VETERAN JL. VETERAN NO.173PALEMBANG LAB. PRAMITA AHMAD DAHLAN JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.70 BUKIT KECILPALEMBANG LAB. PRAMITA PLAJU JL. AHMAD YANI NO.88 PLAJUPALEMBANG RS. SRIWIJAYA EYE CENTER JL. JEND.SUDIRMAN KM.4,5 NO.502 KEL.20 ILIR DIV, KEC.ILIR TIMUR IPALEMBANG RS. HERMINA OPI JAKABARING Jl. Gub H.A. Bastari RT 026 Dusun II, Desa Sungai Kedukan Kec. Rambutan, Kab. BanyuasinPALEMBANG RS. MUHAMMADIYAH PALEMBANG JL. JENDRAL AHMAD YANI 13 ULUPALEMBANG OPTIK TUNGGAL PALEMBANG SQUARE ( PAL ) Lt.2 No.93,95,96,117,118,119 JL. ANGKATAN 45/KAMPUS POM IXPALEMBANG OPTIK TUNGGAL PALEMBANG ICON (PIC ) JL. POM IX, RT.30, RW.08, LOROK PAKJO ILIR BARAT IPALEMBANG RS. RK. CHARITAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054PALEMBANG SILOAM SRIWIJAYA PALEMBANG JL. POM IX KOMPLEKS PALEMBANG SQUARE MALL, LOROK PAKJO, ILIR BARAT 1PALEMBANG LAB KF PALEMBANG JL. JEND. SUDIRMAN NO. 2837 KM. 3.5 KELURAHAN 20 ILIR D-III KECAMATAN ILIR TIMUR I, PALEMBANGPALEMBANG TF 16 PALEMBANG JL. JEND SUDIRMAN NO. 559B PALEMBANGPALEMBANG OPTIK INTERNASIONAL PALEMBANG 1 PALEMBANG SQUARE LT. 2 UNIT 123.125.152.153.JL.POM IX.PALEMBANGPALEMBANG OPTIK INTERNASIONAL PALEMBANG PLAJU JALAN JEND A. YANI DEPAN KOMPLEK AL. AZHAR TANGGA TAKAT - PLAJU PALEMBANGPALEMBANG RSIA. BUNDA NONI Jl. SRIJAYA NEGARA, RT.072 / 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat IPALEMBANG RS. MUSI MEDIKA CENDIKIA D/H RSIA. SITI MIRZA JL. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010, KELURAHAN DEMANG LEBAR DAUN, KECAMATAN ILIR BARAT IPALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG SQUARE LANTAI 2 NO. 155 JL. ANGKATAN NO. 45 KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT I PALEMBANGPALEMBANG LAB. PRODIA VETERAN JL. VETERAN 930/C2, 9 ILIR, PALEMBANGPALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG INDAH MAL FIRS. T FLOOR NO. 60-61 JL. LETKOL ISKANDAR NO. 18 PALEMBANGPALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG ICON LANTAI UG NO. 25 JL. POM IX, PALEMBANGPALEMBANG RS. PERTAMINA PLAJU PERTAMEDIKA JL. PENGANTINGAN NO.1 KOMPLEK PERTAMINA PLAJUPALEMBANG OPTIK SEIS OPI MALL JL. GUBERNUR H.A BASTARI JAKABRING - PALEMBANGPALEMBANG POLIKLINIK KENTEN ( Group RS Pertamina Prabumulih) Jl. AKBP Cek Agus Komperta No.07. Kel. Duku Kec. Ilir Timur IIPALEMBANG KLINIK & APOTEK KF 209 JL. LETKOL ISKANDAR NO. 222PALEMBANG KLINIK PRODIA PALEMBANG JL. BASUKI RAHMAT NO.801 PALEMBANG 30113

Page 24 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO

PT. Administrasi MedikaElectronic Healthcard Network

BY PAYOR LEVEL

PALEMBANG RSIA. AZZAHRA PALEMBANG JL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT SANGKAL PALEMBANGPALEMBANG KIMIA FARMA 239 JL. MP. MANGKUNEGARAPALEMBANG RS. MYRIA JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANGPALEMBANG RSIA. YK. MADIRA JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANGPALEMBANG RS. PUSRI JL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1PALEMBANG RS. ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJOPALEMBANG RS. BUNDA PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANGPALEMBANG RS. HERMINA PALEMBANG JL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20 ILIR II KEC.KEMUNINGPALEMBANG RS. PELABUHAN PALEMBANG JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM BARU PALEMBANGPRABUMULIH OPTIK INTERNASIONAL PRABUMULIH JL.JEND SUDIRMAN NO.16 PRABUMULIH SUM-SELPRABUMULIH RS. AR BUNDA PRABUMULIH JL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMURPRABUMULIH KLINIK PENDOPO ( GR. PERTAMINA PRABUM ) JL. CEMARA NO. 86 KOMPERTA PENDOPOPRABUMULIH RS. FADHILAH JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 01 PATIH GALUNG PRABUMULIHPRABUMULIH RS. PERTAMINA PRABUMULIH JL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIHASAHAN RS. SETIO HUSODO JL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN SUMATERA UTARABINJAI RSU. SYLVANI JL. N.PERINTIS KEMERDEKAAN.NO. 21 BINJAIBINJAI RSU. ARTHA MEDICA JL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAIBINJAI RS. LATERSIA JL. SOEKARNO HATTA, KM.18 NO.451, BINJAIBINJAI RS. BIDADARI BINJAI PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA KOTA BIJAIBINJAI RSU. RATU MAS JL. TENGKU AMIR HAMZAH NO.281A BINJAI UTARABINJAI PRODIA BINJAI JL. SUDIRMAN NO. 25, BINJAI 20714BRASTAGI RS. EFARINA ETAHAM BRASTAGI JL. JAMIN GINTING, NO.1, DESA RAYA,BRASTAGI RSU. AMANDA BERASTAGI JL. DJAMIN GINTING SIMP. KORPRI NO : 1 BERASTAGIDELI SERDANG RS. HIDAYAH DELI TUA JL. MEDAN DELI TUA KM 8,5 NO.55DELI SERDANG RS. PATAR ASIH LUBUK PAKAM JL. BAKARAN BATU DESA TEMPATAN KEC. BERINGIN, NO. 45 KAB. DELI SERDANGDELI SERDANG RS. SARI MUTIARA LUBUK PAKAM JL. MEDAN NO.17 LUBUK PAKAMDELI SERDANG RSU. MITRA MEDIKA - BANDAR KLIPPA JL. MEDAN-BATANG KUIS DUSUN XI EMPLASMEN DESA BANDAR KLIPPA, PERCUT SEI TUANDELI SERDANG RS. THEOTOKOS JL.BESAR NAMORAMBE NO. 10 -15, KEC. NAMORAMBE DESA DELI TUA MEDAN 20355KARO LAB. PRODIA KABANJAHE JL. VETERAN NO. 21 ( RSU ESTER ) KABANJAHE, KAROKISARAN PRODIA KISARAN JL. IMAM BONJOL NO. 177, KISARAN 21222LANGKAT RS. PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN LANGKAT-SUMUTLUBUK PAKAM RS. YOSHUA LUBUK PAKAM JL. MEDAN PETAPAHAN NO. 70 LUBUK PAKAM, SUMUTLUBUK PAKAM RS. GRAND MEDISTRA LUBUK PAKAM JL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66LUBUK PAKAM LAB. PRODIA LUBUK PAKAM JL. AHMAD DAHLAN NO. 69, LUBUK PAKAMMEDAN OPTIK SEIS CENTRE POINT MALL LANTAI UPPER GROUND NO. UG-17 JL. TIMOR / JAWA NO.1, MEDANMEDAN KLINIK PRODIA MEDAN S PARMAN JL. LETJEND S PARMAN NO. 17/223 G LT LI 20153MEDAN RSU. SUNDARI JL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDANMEDAN RS. SILOAM DHIRGA SURYA JL. IMAM BONJOL NO. 6, KEL. PETISAHMEDAN PRODIA MEDAN SETIA BUDI KOMPLEKS RUKO MILALA MAS BLOK A NO. 8, SETIA BUDI, MEDANMEDAN KLINIK & APOTEK KF 39 JL. GATOT SOEBROTO NO 37 A/CMEDAN SUMATERA EYE CENTER JL. ISKANDAR NO. 278 - 280, MEDANMEDAN RS. DELI JL. MERBABU NO.18-20, MEDANMEDAN RS. MATERNA JL. TEUKU UMAR NO.11MEDAN RSU. PROF.DR.BOLONI JL. W. MONGINSIDI NO. 11 MEDANMEDAN RS. ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4MEDAN RS. METHODIST JL. MH. THAMRIN, NO.105MEDAN MEDAN MEDICAL CENTRE JL. KOMPLEK MULTATULI INDAH BLOK BB NO.56-57MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDAN JL. H. MISBAH NO.7, MEDANMEDAN RSU. MARTHA FRISKA JL. KOL. YOS SUDARSO KM.6, NO.91, PULO BRAYANMEDAN RSU. SARAH JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAHMEDAN RS. ESTOMIHI JL. SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDANMEDAN RS. ISLAM MALAHAYATI JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDANMEDAN RS. HERNA JL. MAJAPAHIT NO.118AMEDAN RSIA. STELLA MARIS MEDAN JL. SAMANHUDI NO.20 MEDANMEDAN RS. SARI MUTIARA JL. KAPTEN MUSLIM, NO.79MEDAN RS. IMELDA PEKERJA INDONESIA JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN TIMURMEDAN RS. MITRA SEJATI MEDAN JL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7, MEDANMEDAN KLINIK & APOTEK KF 27 JL. PALANG MERAH NO. 32MEDAN RS. COLUMBIA ASIA MEDAN (D/H GLENI MEDAN) JL. LISTRIK 2A MEDANMEDAN KLINIK SPESIALIS BUNDA JL. SISINGAMANGARAJA NO.17MEDAN RSU. HERMINA MEDAN JL. ASRAMA/AMPERA II SEI SIKAMBING C-II MEDAN HELVETIAMEDAN RSU. METHODIST SUSANNA WESLEY JL. HARMONIKA BARU PASAR I P. BULAN SELAYANG IIMEDAN LAB KF MEDAN D/A. APOTEK KIMIA FARMA NO. 27 JL. PALANG MERAH NO.32 MEDANMEDAN THC, TF 9, E-LABS MEDAN JL. TIMOR NO.25MEDAN OPTIK INTERNASIONAL MEDAN 5 PLAZA MEDAN FAIR LT.1 AI NO. 87 JL.JEND GATOT SUBROTO - MEDANMEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDAN JL. SEI BATANG HARI NO. 28-30 MEDAN SUNGGALMEDAN RS. ROYAL PRIMA MEDAN JL. AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA UTARAMEDAN RSU. PERMATA BUNDA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7MEDAN RS. MADANI MEDAN JL. A.R. HAKIM NO. 168, KEL. SUKA RAMAI I, KEC. MEDAN AREA, KOTA MEDANMEDAN LAB. PRODIA JL. ASIA MEDAN JL. ASIA NO. 115B MEDANMEDAN RS. MARTHA FRISKA MULTATULI JL. MULTATULI KOMP. MULTATULI INDAH NO 1 MEDANMEDAN RS. KHUSUS BEDAH SETIA BUDI JL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDANMEDAN OPTIK SEIS SUN PLAZA LANTAI DASAR UNIT A 19 & 20 JL. H. ZAINUL ARIFIN NO. 7 MEDANMEDAN OPTIK SEIS PLAZA MEDAN FAIR LANTAI 1 / AI NO. 93 JL. JEND. GATOT SUBROTO NO. 30 MEDANMEDAN RSU MITRA MEDIKA AMPLAS JL. SISINGAMANGARAJA NO.11 KEL.HARJOSARI 1, KEC.MEDAN AMPLASMEDAN RSU ROYAL MATERNITY JL. SEI MENCIRIM NO.55-57 BABURA, MEDAN BARUMEDAN MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL JL. JAWA NO.2MEDAN RSIA ARTHA MAHINRUS JL. PASAR III NO. 151 TERUSAN TUASAN, TEGAL REJO, MEDAN PERJUANGANMEDAN RSU. BINA KASIH JL. JEND.TB SIMATUPANG NO.148 SUNGGALMEDAN OPTIK TUNGGAL PLZ MEDAN FAIR ( MEF ) JL. GATOT SUBROTO 30, Lt. 1 No.28MEDAN OPTIK TUNGGAL SUN PLAZA ( SUN ) JL. ZAINUL ARIFIN GF/C8MEDAN RSU SUFINA AZIZ JL. KARYA BARU NO.1 HELVETIA TIMURMEDAN OPTIK TUNGGAL CENTRE POINT MALL MEDAN ( CPM ) Upper Ground No.30 JL.JAWA. KEL GANG BUNTU, KEC.MEDAN TIMURMEDAN PRODIA MEDAN (GATSU) JL. JEND. GATOT SUBROTO NO.129, MEDAN 20112MEDAN RSIA. SRI RATU JL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDANMEDAN OPTIK INTERNASIONAL MEDAN 1 JL. MT. HARYONO, MEDAN MAL CENTRAL PASAR BLK 1 H1-9,10PADANG LAWAS RSU. PERMATA MADINA SIBUHUAN JL. KH. DEWANTARA SIHUBUAN KEC. BARUMUN KAB. PADANG LAWAS, SUMUTPADANG SIDEMPUAN PRODIA PADANG SIDEMPUAN JL. MERDEKA NO 52 PADANG SIDEMPUAN 22718PADANG SIDEMPUAN RS. METTA MEDIKA PADANGSIDIMPUAN JL. SM. RAJA No.113, SITAMIANG, PADANGSIDIMPUAN SELATANPADANG SIDEMPUAN RSU. INANTA PADANGSIDIMPUAN JL. SISINGAMANGARAJA NO.85/87 SITAMIANG, PADANGSIDIMPUANPEMATANG SIANTAR KIMIA FARMA 29 SOETOMO JL. SUTOMO NO.63 PEMATANG SIANTARPEMATANG SIANTAR RS. HORAS INSANI JL. MEDAN KM.2,5 PEMATANG SIANTARPEMATANG SIANTAR KLINIK SUMBER SEHAT PEMATANG SIANTAR JL. KAPTEN TANDEAN BLOK D 8, KEC. SIANTAR TIMUR, PEMATANGSIANTARPEMATANG SIANTAR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KARTINI JL. KARTINI NO. 19 PEMATANG SIANTARPEMATANG SIANTAR LAB. PRODIA PEMATANG SIANTAR JL. MERDEKA NO 37 PEMATANG SIANTARPEMATANG SIANTAR KLINIK & APOTEK KF 162 JL. KARTINI PEMATANG SIANTARPEMATANG SIANTAR RS MATA SIANTAR JL. KARTINI NO.18 BANTEN, SIANTAR BARATPEMATANG SIANTAR RS. HARAPAN PEMATANG SIANTAR JL. FAREL PASARIBU NO : 21 PEMATANG SIANTAR, SUMATERA UTARAPEMATANG SIANTAR RS. VITA INSANI JL. MERDEKA, NO.329RANTAU PRAPAT LAB. PRODIA RANTAU PRAPAT JL. AHMAD YANI NO. 197, RANTAU PRAPAT 21415RANTAU PRAPAT RSU. ELPI AL-AZIS JL. W.R. SUPRATMANSIBOLGA RS. METTA MEDIKA SIBOLGA JL. SUTOYO SISWOMIHARJO NO.34 / JL. DIPENOGORO 6-8 SIBOLGASIBOLGA LAB. PRODIA WIDYAHUSADA SIBOLGA JL. S.M. RAJA NO.74BTANJUNG BALAI LAB. PRODIA TANJUNG BALAI JL. SUDIRMAN NO. 23, TANJUNG BALAI - KARIMUNTAPANULI TENGAH KLINIK YAKIN SEHAT SIBULUAN NALAMBOK JL.PADANG SIDEMPUAN LINGKUNGAN IV HUTADOLOK KEL.SIBULUAN NALAMBOK KEC.SARUDIKTEBING TINGGI RS CHEVANI JL. PROF M. YAMIN NO.17TEBING TINGGI LAB. PRODIA TEBING TINGGI JL. SUDIRMAN NO. 257 D, TEBING TINGGI 26014

Page 25 of 25Oct-15-2018 04:57:23 PM Prepared by : AGUNG RIZKY YANTO