CITOLOGIA CITOLOGIA CERVICO-VAGINALACERVICO-VAGINALA

Carcinomul colului uterin reprezinta o importanta problema de sanatate , de aceea diagnosticarea precoce a leziunilor premaligne joaca un rol crucial in privinta prognosticului.

Frotiul cervico-vaginal de depistare ramane examenul de prima intentie pentru diagnosticul precoce al leziunilor precanceroase ale colului uterin, fiind usor de efectuat, nedureros si ieftin.

Pentru ca examenul citologic sa fie fiabil este necesara, pe de o parte identificarea leziunilor si pe de alta parte, interpretarea corecta a acestora.

Histologia colului uterin:Histologia colului uterin:

Exocolul:Exocolul: epiteliu pavimentos stratificat epiteliu pavimentos stratificat necheratinizant.necheratinizant.

Endocolul:Endocolul: epiteliul cilindric unistratificat epiteliul cilindric unistratificat mucosecretor.mucosecretor.

JSC:JSC: - prepubertate : in canalul cervical;- prepubertate : in canalul cervical; - dupa pubertate: la orificiul extern;- dupa pubertate: la orificiul extern; - sediul fenomenelor de metaplazie - sediul fenomenelor de metaplazie

pavimentoasa;pavimentoasa; - leziunile neoplazice ale epiteliului pavimentos al - leziunile neoplazice ale epiteliului pavimentos al colului uterincolului uterin survin initial in jurul JSC survin initial in jurul JSC fiziologice.fiziologice.

Tehnica frotiului cervico-vaginal:Tehnica frotiului cervico-vaginal: Prelevarea:Prelevarea:

-in afara menstruatiei;-in afara menstruatiei;-la distanta de raportul sexual (risc de contaminare -la distanta de raportul sexual (risc de contaminare cu celulele pavimentoase ale partenerului, reactie cu celulele pavimentoase ale partenerului, reactie inflamatorie);inflamatorie);-in absenta medicatiei intravaginale.-in absenta medicatiei intravaginale.

Recoltare:Recoltare:-spatula Ayre+peria de recoltare endocervicala -spatula Ayre+peria de recoltare endocervicala Cytobrush;Cytobrush;-spatula combinata;-spatula combinata;-peria de recoltare endo-si exo cervicala din plastic -peria de recoltare endo-si exo cervicala din plastic (Cervex-Brush).(Cervex-Brush).

Intinderea pe lama:Intinderea pe lama:-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!)-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!)-prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).-prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).

Fixarea:Fixarea:-spray: sub unghi drept la 20cm;-spray: sub unghi drept la 20cm;-alcool etilic 90-95%, 15-30 min.-alcool etilic 90-95%, 15-30 min.-alcool izopropilic 70-90%-alcool izopropilic 70-90%-alcool/eter (50/50).-alcool/eter (50/50).

Identificarea:Identificarea: creion. creion.

Colorarea:Colorarea: Papanicolaou. Papanicolaou.

Montarea:Montarea: lamela/film plastic. lamela/film plastic.

Tehnica de recoltare a materialului Tehnica de recoltare a materialului citologic bazata pe lichid (Liquid citologic bazata pe lichid (Liquid Based Cytology, Citologie Based Cytology, Citologie monostrat):monostrat):

Materialul recoltat (Cevex Brush, Materialul recoltat (Cevex Brush, spatula+perie endocervicala) este spatula+perie endocervicala) este introdus intr-un flacon ce contine un introdus intr-un flacon ce contine un lichid special pentru conservare si lichid special pentru conservare si transport.transport.

Laborator special echipat : Laborator special echipat : -sedimentare;-sedimentare;-transfer pe lama in strat subtire : -transfer pe lama in strat subtire :

citologie monostratcitologie monostrat

Avantajele citologiei monostrat:Avantajele citologiei monostrat:

-toate celulele recoltate trec in lichid -toate celulele recoltate trec in lichid (pierderi minime)(pierderi minime)-reprezentativitate mare: omogenizare, -reprezentativitate mare: omogenizare, randomizare;randomizare;-fixarea optima;-fixarea optima;-vizualizare imbunatatita, confortabila;-vizualizare imbunatatita, confortabila;-cresterea calitatii diagnosticului;-cresterea calitatii diagnosticului;-posibilitatea efectuarii-frotiurilor multiple-posibilitatea efectuarii-frotiurilor multiple

-investigatii suplimentare(detectare -investigatii suplimentare(detectare HPV).HPV).

Dezavantaje: costul ridicat.Dezavantaje: costul ridicat.

Criterii calitative de evaluare a Criterii calitative de evaluare a frotiului cervico-vaginal frotiului cervico-vaginal

1. Frotiu satisfacator interpretabil:1. Frotiu satisfacator interpretabil:

- etichetare si identificare corespunzator;- etichetare si identificare corespunzator;- informatii clinice complete: - informatii clinice complete:

- varsta- varsta - data ultimului ciclu sau a instalarii menopauzei;- data ultimului ciclu sau a instalarii menopauzei;

- numar suficient de celule epiteliale scuamoase bine conservate si - numar suficient de celule epiteliale scuamoase bine conservate si analizabile: analizabile:

- minimum 8000 – 12000 in citologia conventionala - minimum 8000 – 12000 in citologia conventionala - minimum 5000 in citologia monostrat- minimum 5000 in citologia monostrat

- elemente in numar suficient provenind din endocol sau din zona de - elemente in numar suficient provenind din endocol sau din zona de JSC: minimum 10 celule endocervicale/metaplazice – absenta acestora JSC: minimum 10 celule endocervicale/metaplazice – absenta acestora trebuie specificata in buletin , dar nu implica incadrarea frotiului ca si trebuie specificata in buletin , dar nu implica incadrarea frotiului ca si nesatisfacator.nesatisfacator.

2. Frotiu nesatisfacator/neinterpretabil:2. Frotiu nesatisfacator/neinterpretabil:

- absenta datelor de identificare;- absenta datelor de identificare;- lama sparta, inacceptabila din punct de vedere tehnic;- lama sparta, inacceptabila din punct de vedere tehnic;- componenta epiteliala scuamoasa insuficienta;- componenta epiteliala scuamoasa insuficienta; sub 8000-12000 celule (frotiu conventional) sub 8000-12000 celule (frotiu conventional) sub 5000 celule (monostrat)sub 5000 celule (monostrat)- hemoragie, inflamatie, fixare insuficienta, intindere in strat - hemoragie, inflamatie, fixare insuficienta, intindere in strat

prea gros, citoliza, agregarea celulelor, prezenta unui prea gros, citoliza, agregarea celulelor, prezenta unui contaminant care impiedica vizualizarea a peste 75% din contaminant care impiedica vizualizarea a peste 75% din celulele epiteliale.celulele epiteliale.

Frotiul care deceleaza anomalii ale celulelor Frotiul care deceleaza anomalii ale celulelor epiteliale nu va fi etichetat ca si nesatisfacator !epiteliale nu va fi etichetat ca si nesatisfacator !

Frotiul cervicovaginal normal:Frotiul cervicovaginal normal:

- celule superficiale :- celule superficiale : -forma poligonala;-forma poligonala; -citoplasma abundenta;-citoplasma abundenta; -nucleu mic, picnotic.-nucleu mic, picnotic.

- celule intermediare:- celule intermediare: -forma poligonala;-forma poligonala; -citoplasma abundenta;-citoplasma abundenta; -nucleu rotund cu cromatina -nucleu rotund cu cromatina

fina.fina.

--celule parabazale:celule parabazale:-forma rotunda/usor ovalara;-forma rotunda/usor ovalara;

-citoplasma redusa , bazofila;-citoplasma redusa , bazofila;

-nucleu rotund, cromatina fina.-nucleu rotund, cromatina fina.

-celule bazale:-celule bazale:-forma rotunda;-forma rotunda;

- citoplasma bazofila abia - citoplasma bazofila abia decelabila;decelabila;

- nucleu rotund, cromatina fina- nucleu rotund, cromatina fina

- dimensiuni mai mici decat ale - dimensiuni mai mici decat ale parabazalelor.parabazalelor.

1. Celule pavimentoase:

2) Celule endocervicale: 2) Celule endocervicale: - placarde in forma de “fagure de miere”;- placarde in forma de “fagure de miere”;- celule cilindrice, ciliate;- celule cilindrice, ciliate;

- +/- multinucleare.- +/- multinucleare.

3) Celule metaplazice:3) Celule metaplazice:- contur neregulat,cu prelungiri;- contur neregulat,cu prelungiri;- izolate sau in placarde;- izolate sau in placarde;- mai rar forma rotunda sau ovala.- mai rar forma rotunda sau ovala.

- metaplazie : - metaplazie : - matura- matura

- imatura- imatura

4) Celule endometriale:4) Celule endometriale:- grupe de celule cu nucleu mic hipercrom +-nucleol;- grupe de celule cu nucleu mic hipercrom +-nucleol;

5) Alte elemente:5) Alte elemente:

-PMN;-PMN;

-histiocite, limfocite;-histiocite, limfocite;

-spermatozoizi;-spermatozoizi;

-hematii:-hematii:

-polen, acarieni.-polen, acarieni.

6) Flora microbiana :6) Flora microbiana :

-bacili Doederlein-bacili Doederlein..

Particularitati in functie de varsta:Particularitati in functie de varsta:

Inainte de pubertate:Inainte de pubertate:- celule: - celule: - intermediare- intermediare

- parabazale- parabazale - bazale.- bazale.

Post pubertate:Post pubertate:- celule:- celule: -superficiale;-superficiale;

-intermediare.-intermediare.

Menopauza:Menopauza:- celule:- celule: -intermediare;-intermediare;

-bazale;-bazale;-parabazale.-parabazale.

Frotiul de sarcina :Frotiul de sarcina :

- celule naviculare ; de tip intermediar, forma de - celule naviculare ; de tip intermediar, forma de corabie , depozite de glicogen in citoplasmacorabie , depozite de glicogen in citoplasma

- celule endocervicale mai mari , in numar crescut- celule endocervicale mai mari , in numar crescut

- in ultimele luni si in lauzie : frotiu “atrofic”- in ultimele luni si in lauzie : frotiu “atrofic”

ConduitaConduita (management)(management)

- frotiu normal , fara anomalii citologice - frotiu normal , fara anomalii citologice anterioare (inclusive frotiuri cu anterioare (inclusive frotiuri cu inflamatie , dar fara modificari inflamatie , dar fara modificari nucleare) : control citologic la 3 aninucleare) : control citologic la 3 ani

- frotiu nesatisfacator : repetare la 2-3 - frotiu nesatisfacator : repetare la 2-3 luniluni

Studiu citohormonal:Studiu citohormonal: Influenta estrogenica:Influenta estrogenica: Responsabila de proliferarea si de maturarea celulelorResponsabila de proliferarea si de maturarea celulelorpavimentoase : celule bine etalate, izolate, cu putinepavimentoase : celule bine etalate, izolate, cu putinePMNPMN- Indice de picnoza : % celulelor superficiale- Indice de picnoza : % celulelor superficiale- Indice de eozinofilie : % celulelor eozinofile- Indice de eozinofilie : % celulelor eozinofile- Indice estrogenic : % celulelor superficiale eozinofile- Indice estrogenic : % celulelor superficiale eozinofile- Indice de maturatie : % celulelor parabazale , - Indice de maturatie : % celulelor parabazale , % celulelor intermediare , % celulelor superficiale% celulelor intermediare , % celulelor superficiale

Influenta progesteronica:Influenta progesteronica:Celule aglomerate in placarde , plicaturate , mai bogate in Celule aglomerate in placarde , plicaturate , mai bogate in

glicogen , cu PMN si lactobacilliglicogen , cu PMN si lactobacilli - Indice de plicaturare- Indice de plicaturare

Modificari celulare benigneModificari celulare benigne

InfectiiInfectii

1) Micoza de tip candidozic:1) Micoza de tip candidozic:-filamente groase, +/- ramificate, eozinofile sau -filamente groase, +/- ramificate, eozinofile sau de culoare gri-brun;de culoare gri-brun;-segmentate;-segmentate;-spori liberi sau fixati;-spori liberi sau fixati;-PMN fragmentate, eozinofilie citoplasmatica, -PMN fragmentate, eozinofilie citoplasmatica, halou perinuclear;halou perinuclear;-grupuri de celule pavimentoase cu filamente -grupuri de celule pavimentoase cu filamente miceliene.miceliene.

2) Trichomonas vaginalis:2) Trichomonas vaginalis:

-protozoar cianofil, piriform ;-protozoar cianofil, piriform ;-nucleu palid, vesicular, excentric;-nucleu palid, vesicular, excentric;-granule eozinofile intracitoplasmatice;-granule eozinofile intracitoplasmatice;-leptothix asociat;-leptothix asociat;-fond inflamator, PMN, eozinofilie, halou -fond inflamator, PMN, eozinofilie, halou perinuclear.perinuclear.

- uneori modificari reactive extrem de - uneori modificari reactive extrem de marcate! (problema diagnosticului marcate! (problema diagnosticului

diferential cu un SIL)diferential cu un SIL)

3) Cocobacili:3) Cocobacili:

-aspect de pudra fina, fond fin granular;-aspect de pudra fina, fond fin granular;

-celule pavimentoase acoperite de un strat -celule pavimentoase acoperite de un strat de cocobacili, predominant la de cocobacili, predominant la

periferie: “clue cell”;periferie: “clue cell”;

-absenta bacililor Doederlein;-absenta bacililor Doederlein;

-Gardenerella vaginalis :20% din cocobacili;-Gardenerella vaginalis :20% din cocobacili;

-inflamatie putin marcata.-inflamatie putin marcata.

4) Actinomyces:4) Actinomyces:

- bacterie filamentoasa gram +;- bacterie filamentoasa gram +;

- grupe de filamente ramificate in unghi - grupe de filamente ramificate in unghi ascutit;ascutit;

- PMN aderente de microcolonii;- PMN aderente de microcolonii;

- fond inflamator;- fond inflamator;

- DIU (25%).- DIU (25%).

5) Herpes Virus Simplex:5) Herpes Virus Simplex:

-tip II;-tip II;-imagine fugace (3-4 zile);-imagine fugace (3-4 zile);-nucleu cu aspect de “sticla mata” cu -nucleu cu aspect de “sticla mata” cu marginatie cromatiniana (“lizereu de marginatie cromatiniana (“lizereu de

doliu”);doliu”);-incluzii eozinofile intranucleare cu -incluzii eozinofile intranucleare cu halou clar;halou clar;-celule multinucleate cu nuclei mulati;-celule multinucleate cu nuclei mulati;-fond inflamator (PMN, L).-fond inflamator (PMN, L).

6) Chlamydia:6) Chlamydia:

- diagnostic foarte dificil pe frotiu;- diagnostic foarte dificil pe frotiu;

- tehnici de detectie mai fiabile: cultura, - tehnici de detectie mai fiabile: cultura, ELISA;ELISA;

- vacuole intracitoplasmatice cu granule - vacuole intracitoplasmatice cu granule eozinofile in interior;eozinofile in interior;

- intereseaza celule- intereseaza celule endocervicale si endocervicale si metaplazicemetaplazice

7) Leptothryx vaginalis: 7) Leptothryx vaginalis:

- bacterie filamentoasa, ramificata;- bacterie filamentoasa, ramificata;

- fond discret inflamator.- fond discret inflamator.

8) Alte organisme:8) Alte organisme:

- oxiuroza genitala : ou de aspect ovoid de o - oxiuroza genitala : ou de aspect ovoid de o parte, plat de cealalta parte.parte, plat de cealalta parte.

II. II. Modificari reactiveModificari reactive

Definitie:Definitie: Modificari celulare cu Modificari celulare cu caracter benign, in raport cu caracter benign, in raport cu procese inflamatorii, cu procese procese inflamatorii, cu procese reparatorii, cu atrofie, cu RT, cu reparatorii, cu atrofie, cu RT, cu DIU sau cu alte cauze nespecifice.DIU sau cu alte cauze nespecifice.

Inflamatie si reparatie:Inflamatie si reparatie:- - celule in grupe unistratificate;celule in grupe unistratificate;- discreta crestere a volumului nuclear (1,5-2X - discreta crestere a volumului nuclear (1,5-2X

volumul unei celule intermediare normale, cu volumul unei celule intermediare normale, cu exceptia celulelor endocervicale, care pot atinge exceptia celulelor endocervicale, care pot atinge volume mai mari);volume mai mari);

- uneori bi-/multinucleeri;- uneori bi-/multinucleeri;- contur nuclear regulat si desen cromatinian - contur nuclear regulat si desen cromatinian

regulat;regulat;- degenerescenta nucleara : posibil caryorrhexis si - degenerescenta nucleara : posibil caryorrhexis si

cariopicnoza;cariopicnoza;- uneori mai multi nucleoli proeminenti;- uneori mai multi nucleoli proeminenti;- citoplasma : amfofilie, vacuolizare, halou - citoplasma : amfofilie, vacuolizare, halou

perinuclear;perinuclear;- mitoze posibile, cu mentinerea polaritatii;- mitoze posibile, cu mentinerea polaritatii;

Atrofie:Atrofie:

- celule intermediare, bazale si - celule intermediare, bazale si parabazale;parabazale;- cresterea volumului nuclear;- cresterea volumului nuclear;- in general, absenta - in general, absenta hipercromaziei;hipercromaziei;- nuclei denudati (autoliza);- nuclei denudati (autoliza);- infiltrat inflamator;- infiltrat inflamator;- fond bazofil amorf sau grunjos- fond bazofil amorf sau grunjos..

DIU:DIU:--celule glandulare in mici grupuri;celule glandulare in mici grupuri;-fond curat;-fond curat;-cromatina omogena, regulata;-cromatina omogena, regulata;-+/- nucleol proeminent;-+/- nucleol proeminent;-vacuolizare citoplasmatica, aspect “in inel -vacuolizare citoplasmatica, aspect “in inel cu pecete”cu pecete”

ContraceptiveContraceptive - crestera usoara a volumului nuclear- crestera usoara a volumului nuclear

- modificari de atrofie- modificari de atrofie

Radioterapie:Radioterapie:- cresterea taliei celulelor, dar fara - cresterea taliei celulelor, dar fara modificarea reala a raportului N/C;modificarea reala a raportului N/C;

- celule de forma bizara;- celule de forma bizara;

- modificari nucleare: picnoza, - modificari nucleare: picnoza, multinucleere, vacuolizare;multinucleere, vacuolizare;

- vacuolizare citoplasmatica.- vacuolizare citoplasmatica.

LEZIUNILE PRECURSOARE ALE LEZIUNILE PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI PAVIMENTOS SPINOCELULAR CARCINOMULUI PAVIMENTOS SPINOCELULAR

(SCUAMOS) AL COLULUI UTERIN (SIL)(SCUAMOS) AL COLULUI UTERIN (SIL)

EtiologieEtiologie - - activitatea sexuala : numarul partenerilor , debut precoce (< 16 activitatea sexuala : numarul partenerilor , debut precoce (< 16

ani)ani) - boli cu transmitere sexuala : HPV- boli cu transmitere sexuala : HPV Herpes simplexHerpes simplex Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis - prima sarcina la varsta tanara- prima sarcina la varsta tanara - paritate- paritate - status socioeconomic scazut- status socioeconomic scazut - fumat- fumat - HIV- HIV - imunosupresie- imunosupresie - avitaminoze- avitaminoze - interval de timp mare de la ultimul test citologic- interval de timp mare de la ultimul test citologic - contraceptive orale- contraceptive orale

Virusurile Papiloma Umane (HPV)

Incadrare:Incadrare: fam. Papovaviridae , genul A fam. Papovaviridae , genul A

Structura:Structura: - genom : AND dublu catenar- genom : AND dublu catenar - capsida- capsida peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in

infectii ano-genitaleinfectii ano-genitale

Risc oncogenic : Risc oncogenic : - scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53 - scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53 - - inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68

Ciclul de viata al virusului HPV : Ciclul de viata al virusului HPV : Sediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor ediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor

pavimentoase stratificatepavimentoase stratificateTipuri de infectie : Tipuri de infectie : 1. infectia latenta :1. infectia latenta : - un numar redus de copii ale genomului viral raman in - un numar redus de copii ale genomului viral raman in

nucleu (epizomi), replicarea avand loc doar odata cu a nucleu (epizomi), replicarea avand loc doar odata cu a AND-ului celulei gazdaAND-ului celulei gazda

- lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale- lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale - identificare- identificare : biologie moleculara: biologie moleculara : HIS, PCR: HIS, PCR2. infectia productiva :2. infectia productiva : - replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului - replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului

gazdei, cu precadere la nivelul straturilor superficiale si gazdei, cu precadere la nivelul straturilor superficiale si intermediare ale epiteliuluiintermediare ale epiteliului

- rezulta cantitati mari de ADN viral- rezulta cantitati mari de ADN viral - efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic- efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic

Oncogeneza:Oncogeneza:- proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine - proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb, p53) care participa la supresoare importante (Rb, p53) care participa la reglarea cicluluireglarea ciclului celular celular

Epidemiologie:Epidemiologie:Prevalenta : - extrem de redusa la virgine Prevalenta : - extrem de redusa la virgine - max . : <25 ani si 25-34 ani- max . : <25 ani si 25-34 ani - la femei tinere active sexual, rata de- la femei tinere active sexual, rata de

detectie cumulata ar atinge 69%detectie cumulata ar atinge 69%Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitoriiMajoritatea femeilor expuse: infectii tranzitoriiO mica parte dintre femeile expuse : infectiiO mica parte dintre femeile expuse : infectii

persistente, cu risc de HSIL si de carcinom persistente, cu risc de HSIL si de carcinom invazivinvaziv

Clasificarea leziunilor premaligne ale colului Clasificarea leziunilor premaligne ale colului uterin:uterin:

a) Pentru diagnosticul histologic :a) Pentru diagnosticul histologic :- conceptul de CIN (cervical intraepithelial neoplazia)- conceptul de CIN (cervical intraepithelial neoplazia)

- CIN I:- CIN I: --celule atipice interesand 1/3 din grosimea epiteliuluicelule atipice interesand 1/3 din grosimea epiteliului- CIN II- CIN II -celule atipice interesand 2/3 din grosimea epiteliului-celule atipice interesand 2/3 din grosimea epiteliului- CIN III- CIN III -celule atipice care ocupa (aproape) toata grosimea -celule atipice care ocupa (aproape) toata grosimea epiteliului, cuepiteliului, cu MB intactaMB intacta

b) Pentru diagnosticul citologic :b) Pentru diagnosticul citologic : - conceptul de SIL (squamous intraepithelial lesion , - conceptul de SIL (squamous intraepithelial lesion ,

leziune intraepiteliala scuamoasa)leziune intraepiteliala scuamoasa)

Clasificarea SIL :Clasificarea SIL :

- LSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa - LSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad redus)de grad redus)

- condilom- condilom - CIN I- CIN I

- HSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa - HSIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad inalt )de grad inalt )

- CIN II- CIN II - CIN III- CIN III

Leziune intraepiteliala scuamoasa Leziune intraepiteliala scuamoasa de grad scazut (LSIL)de grad scazut (LSIL)

include toate modificarile celulare include toate modificarile celulare legate de virusul HPV, precum si legate de virusul HPV, precum si leziunile de CIN Ileziunile de CIN I

I. Criterii citologice de diagnostic a LSILI. Criterii citologice de diagnostic a LSIL

- - celule intermediare: celule intermediare:

- nucleu - de 2-3 ori mai mare- nucleu - de 2-3 ori mai mare

- contur nuclear neregulat- contur nuclear neregulat

- cromatina granuloasa, dar - cromatina granuloasa, dar relativ omogena.relativ omogena.

II. Diagnosticul de condilom: II. Diagnosticul de condilom: (infectie HPV)(infectie HPV)

Necesita prezenta unor modificari Necesita prezenta unor modificari celulare asociate celor descrise celulare asociate celor descrise anterioranterior

- koilocite- koilocite- parakeratoza- parakeratoza- modificari celulare degenerative- modificari celulare degenerative- modificari nucleare- modificari nucleare

1. Koilocitul:1. Koilocitul:

- celula de tip intermediar- celula de tip intermediar - halou clar perinuclear care impinge - halou clar perinuclear care impinge

citoplasma la citoplasma la periferie (“cochilie periferie (“cochilie de scoica”)de scoica”)

- nucleul - voluminos sau picnotic- nucleul - voluminos sau picnotic - contur deseori neregulat- contur deseori neregulat - cromatina granuloasa sau - cromatina granuloasa sau

neagraneagra

2. Parakeratoza:2. Parakeratoza:-celule superficiale oranjofile -celule superficiale oranjofile

retractateretractate-nucleu picnotic-nucleu picnotic

3. Diskeratoza:3. Diskeratoza:- celule oranjofile sau eozinofile, - celule oranjofile sau eozinofile,

poligonale sau rotundepoligonale sau rotunde - nuclei picnotici sau cu volum marit.- nuclei picnotici sau cu volum marit.

4. Modificari celulare degenerative:4. Modificari celulare degenerative:

- nucleare: - continut neregulat, - nucleare: - continut neregulat, hipercromaziehipercromazie

- picnoza- picnoza - carioliza- carioliza

- cariorrhexis- cariorrhexis

- citoplasmatice : - necroza de coagulare - citoplasmatice : - necroza de coagulare asociata picnozei nucleareasociata picnozei nucleare

- citofagie- citofagie ..

5. Modificari nucleare:5. Modificari nucleare:

- cresterea volumului nuclear:- cresterea volumului nuclear:

- clarifiere cromatiniana;- clarifiere cromatiniana;

- hipercromazie corticala;- hipercromazie corticala;

- cromatina densa.- cromatina densa.

- nuclei multiplii :- binucleere;- nuclei multiplii :- binucleere;

- multinucleere.- multinucleere.

Evolutia LSIL:Evolutia LSIL:

- regresie spontana: 30-50%;- regresie spontana: 30-50%;

- persistenta: 30-50%;- persistenta: 30-50%;

- progresie: 20%- progresie: 20%

Managementul LSILManagementul LSIL- nu exista consens;- nu exista consens;

- repetarea testului la 6 luni;- repetarea testului la 6 luni;

- necesare 2-3 teste negative in - necesare 2-3 teste negative in decursul a 12-18 luni;decursul a 12-18 luni;

- celule anormale la repetare : - celule anormale la repetare : colposcopie+biopsie;colposcopie+biopsie;

- biopsie negativa: testare citologica la - biopsie negativa: testare citologica la 6 si 12 luni.6 si 12 luni.

- testare HPV- testare HPV

Tratamentul LSIL:Tratamentul LSIL:

- distrugerea leziunii: electrocoagulare, - distrugerea leziunii: electrocoagulare, termocoagulare, laser.termocoagulare, laser.

- conizatie- conizatie

Leziunea intraepiteliala scuamoasa Leziunea intraepiteliala scuamoasa de grad inalt (HSILde grad inalt (HSIL):):

Clasificare : - CIN II.

- CIN III.

Criterii citologice de diagnostic HSIL:

- celule: - izolate;- mici grupe;- agregate sincitiale.

- atipiile nucleare: la nivelul celulelor imature bazale, parabazale si metaplazice, mai rar in celule mature cu keratinizare.

- nucleul :- marit de volum: peste 3x volumul nucleului unei celule intermediare;

- raportul N/C intotdeauna marit; - contur neregulat; - hipercromazie evidenta, cromatina

granulara; - nucleol in general absent.

Managementul HSILManagementul HSIL

Colposcopie si biopsieColposcopie si biopsie

Carcinomul scuamos invazivCarcinomul scuamos invaziv

Criterii de diagnostic :Criterii de diagnostic :-reactie inflamatorie, cu celule necrozate, -reactie inflamatorie, cu celule necrozate,

fond hemoragic (diateza tumorala);fond hemoragic (diateza tumorala);-celule carcinomatoase deseori izolate;-celule carcinomatoase deseori izolate;-variatii morfologice:-variatii morfologice:

-ale taliei si formei celulelor;-ale taliei si formei celulelor;-ale afinitatii tinctoriale a -ale afinitatii tinctoriale a

citoplasmei;citoplasmei; -ale taliei si formei nucleului;-ale taliei si formei nucleului; -ale texturii cromatiniene.-ale texturii cromatiniene.

ManagementManagement-colposcopie+ biopsie pentru confirmare-colposcopie+ biopsie pentru confirmare..

CELULE SCUAMOASE ATIPICE (ASC)CELULE SCUAMOASE ATIPICE (ASC)

- desemneaza celule scuamoase cu leziuni sugestive - desemneaza celule scuamoase cu leziuni sugestive dar insuficiente , din punct de vedere cantitativ sau dar insuficiente , din punct de vedere cantitativ sau calitativ , pentru un diagnostic definitiv de SIL . calitativ , pentru un diagnostic definitiv de SIL .

- diagnostic de excludere! - diagnostic de excludere!

- nu se foloseste pentru leziuni inflamatorii sau - nu se foloseste pentru leziuni inflamatorii sau reactive reactive

- totalul diagnosticelor de ASC = max. 5% din totalul - totalul diagnosticelor de ASC = max. 5% din totalul testelor, max. dublul diagnosticelor de SILtestelor, max. dublul diagnosticelor de SIL

Clasificarea ASC :Clasificarea ASC :

1. Celule Scuamoase Atipice cu semnificatia 1. Celule Scuamoase Atipice cu semnificatia nedeterminata ASC-US ;nedeterminata ASC-US ;

- modificari sugestive dar insuficiente pentru - modificari sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de LSIL diagnosticul de LSIL

2. Celule Scuamoase Atipice ; nu se poate 2. Celule Scuamoase Atipice ; nu se poate exclude un HSIL : ASC-H ;exclude un HSIL : ASC-H ;

- - modificari sugestive dar insuficiente pentru modificari sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de HSILdiagnosticul de HSIL

DiagnosticDiagnostic

11. ASC-US :. ASC-US : - modificarile survin in celule de tip intermediar - modificarile survin in celule de tip intermediar

sau superficialsau superficial - usoara crestere a N/C- usoara crestere a N/C - nucleul : - talie de 2-3x mai mare decat cel al - nucleul : - talie de 2-3x mai mare decat cel al

unei celule intermediare normale unei celule intermediare normale - de forma rotunda/ovala sau cu minime - de forma rotunda/ovala sau cu minime

neregularitati neregularitati - normocrom sau usor hipercrom, - normocrom sau usor hipercrom,

cromatina usor neregulatacromatina usor neregulata - “ parakeratoza atipica” - “ parakeratoza atipica”

DiagnosticDiagnostic2. ASC-H :2. ASC-H : - modificarile survin in celule parabazale, - modificarile survin in celule parabazale,

bazale sau metaplazicebazale sau metaplazice - “metaplazie atipica (imatura)” : celule - “metaplazie atipica (imatura)” : celule

izolate sau in mici grupuri<10, de talia izolate sau in mici grupuri<10, de talia celulelor metaplazice , nuclei 1 ½ -2 ½- celulelor metaplazice , nuclei 1 ½ -2 ½- fata de normal, raport N/C crescut ; fata de normal, raport N/C crescut ;

- aspect de “placarde grupate” : nuclei aspect de “placarde grupate” : nuclei cu pierderea polaritatii sau dificil de cu pierderea polaritatii sau dificil de vizualizat vizualizat

- -monostrat : celule mici cu nuclei de 2--monostrat : celule mici cu nuclei de 2-3x talia unui neutrofil3x talia unui neutrofil

Management ASCManagement ASC

Semnificatie :Semnificatie :ASC-US : risc redus de HSIL ( 5-15% ).ASC-US : risc redus de HSIL ( 5-15% ).ASC-H : risc crescut de HSILASC-H : risc crescut de HSIL

Managementul ASC :Managementul ASC :- ASC-US : repetare la 6 luni pana la obtinerea a - ASC-US : repetare la 6 luni pana la obtinerea a

2 rezultate consecutive negative2 rezultate consecutive negative testare HPVtestare HPV- ASC-H : colposcopie +biopsie- ASC-H : colposcopie +biopsie

CELULE GLANDULARE ATIPICE (AGC)CELULE GLANDULARE ATIPICE (AGC)

Celule glandulare atipice , de origine Celule glandulare atipice , de origine endocervicala, endometriala sau incerta , endocervicala, endometriala sau incerta , care nu indeplinesc criteriile diagnostice care nu indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinomde adenocarcinom

Clasificare :Clasificare :1. AGC-NOS (AGC fara alta specificatie)1. AGC-NOS (AGC fara alta specificatie)2. AGC “favor neoplastic” (AGC “favor 2. AGC “favor neoplastic” (AGC “favor

neoplazice”)neoplazice”)

1. AGC-NOS :1. AGC-NOS : - celulele formeaza agregate cu o usoara - celulele formeaza agregate cu o usoara

suprapunere a nucleilorsuprapunere a nucleilor- - usoara variabilitate in privinta taliei si conturului usoara variabilitate in privinta taliei si conturului

nucleilornucleilor - discreta hipercromazie, +/- nucleol- discreta hipercromazie, +/- nucleol - raport N/C crescut- raport N/C crescut - citoplasma abundenta, limite celulare in general - citoplasma abundenta, limite celulare in general

decelabiledecelabile - monostrat : placarde celulare mai rotunjite, - monostrat : placarde celulare mai rotunjite,

celule suprapuse, aspect tridimensionalcelule suprapuse, aspect tridimensional

2. AGC “favor neoplastic” :2. AGC “favor neoplastic” :

- placarde celulare cu aglomerari si - placarde celulare cu aglomerari si suprapuneri nuclearesuprapuneri nucleare

- rare grupuri de celule pot schita rozete- rare grupuri de celule pot schita rozete

- nuclei mariti de volum, hipercromazie- nuclei mariti de volum, hipercromazie

- +/- mitoze- +/- mitoze

- raport N/C marit, citoplasma mai - raport N/C marit, citoplasma mai redusa, limite celulare mai slab definiteredusa, limite celulare mai slab definite

ADENOCARCINOMUL IN SITU (AIS)ADENOCARCINOMUL IN SITU (AIS)

- - celule glandulare atipice care formeaza celule glandulare atipice care formeaza agregate tridimensionale cu agregate tridimensionale cu pseudopapile sau rozetepseudopapile sau rozete

- nuclei ovali sau alungiti , mariti de - nuclei ovali sau alungiti , mariti de volum, suprapusi, dispozitie palisadica, volum, suprapusi, dispozitie palisadica, hipercromazie, cromatina neregulata, hipercromazie, cromatina neregulata, nucleol mic sau greu decelabil, mitozenucleol mic sau greu decelabil, mitoze

- raport N/C marit, citoplasma redusa- raport N/C marit, citoplasma redusa - fond curat- fond curat

ADENOCARCINOMUL INVAZIVADENOCARCINOMUL INVAZIV

Clasificare :Clasificare :

1. Adenocarcinom de tip 1. Adenocarcinom de tip endocervicalendocervical

2. Adenocarcinom de tip endometrial2. Adenocarcinom de tip endometrial

3. Adenocarcinom extrauterin3. Adenocarcinom extrauterin

4. Adenocarcinom NOS4. Adenocarcinom NOS

1. Adenocarcinomul de tip 1. Adenocarcinomul de tip endocervicalendocervical

- fondul : +/- necroza- fondul : +/- necroza - celularitate bogata- celularitate bogata - celule izolate sau sub forma de - celule izolate sau sub forma de

agregate tridimensionale agregate tridimensionale neregulate ( morule )neregulate ( morule )

- citoplasma fin vacuolara , nuclei - citoplasma fin vacuolara , nuclei mariti de volum , cu raport N/C mariti de volum , cu raport N/C crescut , cromatina grunjoasa, crescut , cromatina grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminentineregulata, nucleoli proeminenti

2. Adenocarcinomul de tip endometrial 2. Adenocarcinomul de tip endometrial

- celule in numar mai redus- celule in numar mai redus

- citoplasma redusa, vacuolara , - citoplasma redusa, vacuolara , cianofilacianofila

- nuclei de talie mai mica , cu - nuclei de talie mai mica , cu hipercromazie moderata , cromatina hipercromazie moderata , cromatina neregulata , nucleol de talie neregulata , nucleol de talie variabila variabila

– – diateza tumorala fin granulara, diateza tumorala fin granulara, apoasaapoasa

Managementul in AGC si Managementul in AGC si adenocarcinom adenocarcinom

-colposcopie, ecografie, -colposcopie, ecografie, histeroscopiehisteroscopie

-biopsie si/sau chiuretaj etajat-biopsie si/sau chiuretaj etajat

Conduita in cazul prezentei Conduita in cazul prezentei pe frotiu a celulelor pe frotiu a celulelor endometrialeendometriale

Femei ciclice tinere: fara investigatii Femei ciclice tinere: fara investigatii ulterioareulterioare

Femei ciclice adulte: pot fi investigateFemei ciclice adulte: pot fi investigate Femei in postmenopauza: obligatoriu Femei in postmenopauza: obligatoriu

investigate investigate

Clasificarea BETHESDA 2001Clasificarea BETHESDA 2001

1. 1. Tipul specimenuluiTipul specimenului : : conventional , conventional , recoltare pe baza de lichidrecoltare pe baza de lichid

2. Aprecierea calitatii frotiului2. Aprecierea calitatii frotiului : : satisfacator satisfacator

nesatisfacator: respinsnesatisfacator: respins

prelucrat dar nesatisfacatorprelucrat dar nesatisfacator

3. Categorii generale de diagnostic 3. Categorii generale de diagnostic (optional )(optional )

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitatepentru malignitate

Celule epiteliale anormale Celule epiteliale anormale

AlteleAltele

4. Interpretare/rezultat4. Interpretare/rezultat

Negativ pentru celule epiteliale anormale Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitatesau pentru malignitate (“ (“ normal”)normal”)

Inflamatii : Trichomonas , Candida , Inflamatii : Trichomonas , Candida , Actinomyces , Herpes etcActinomyces , Herpes etc

Alte modificari non-neoplazice ( optional) : Alte modificari non-neoplazice ( optional) : modificari celulare reactive , atrofie modificari celulare reactive , atrofie

Altele: celule endometriale la femei > 40 aniAltele: celule endometriale la femei > 40 ani

Anomalii ale celulelor epitelialeAnomalii ale celulelor epiteliale

Celule pavimentoase (scuamoase)Celule pavimentoase (scuamoase) - - ASC : - ASC-USASC : - ASC-US

- ASC-H- ASC-H

- LSIL - LSIL

- HSIL +/- suspiciune de invazie - HSIL +/- suspiciune de invazie

- Carcinom scuamos (pavimentos - Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular)spinocelular)

Celule glandulareCelule glandulare

- Celule glandulare atipice AGC- Celule glandulare atipice AGC NOS NOS “ “favor neoplastic”favor neoplastic” - Adenocarcinom endocervical in situ AIS- Adenocarcinom endocervical in situ AIS - Adenocarcinom (NOS sau se va specifica - Adenocarcinom (NOS sau se va specifica

tipul).tipul).

Alte neoplasme maligne (se vor specifica)Alte neoplasme maligne (se vor specifica)

5. -Note educationale sau sugestii5. -Note educationale sau sugestii

Controlul de calitateControlul de calitate

InternIntern ExternExtern

Controlul intern de calitateControlul intern de calitate

Metode bazate pe re-screeningul Metode bazate pe re-screeningul lamelorlamelor

Metode bazate pe monitorizarea Metode bazate pe monitorizarea ratelor de identificare si de raportare ratelor de identificare si de raportare a screeninguluia screeningului

Metode bazate pe corelarea Metode bazate pe corelarea rezultatului citologiei cu rezultatul rezultatului citologiei cu rezultatul histologic/clinichistologic/clinic

Controlul intern de calitateControlul intern de calitate

Re-screeningul lamelorRe-screeningul lamelor -recitirea rapida -recitirea rapida -pre-screeningul rapid al tuturor -pre-screeningul rapid al tuturor

lamelorlamelor -re-screeningul aleatoriu al unei parti -re-screeningul aleatoriu al unei parti

luate la intimplare din frotiurile luate la intimplare din frotiurile negativenegative

-re-screeningul tintit al grupurilor -re-screeningul tintit al grupurilor specifice de pacientispecifice de pacienti

-re-screeningul automat-re-screeningul automat

Controlul intern de calitateControlul intern de calitate

Monitorizarea ratelor de Monitorizarea ratelor de identificare si de raportareidentificare si de raportare

- monitorizarea ratelor de - monitorizarea ratelor de identificare identificare

- monitorizarea ratelor de - monitorizarea ratelor de raportare ale patologilorraportare ale patologilor

Controlul intern de calitateControlul intern de calitate

Corelarea rezultatelorCorelarea rezultatelor

- cito-clinice - cito-clinice

- cito-virusologice (in ASC-US - cito-virusologice (in ASC-US HPV+ in 30% din cazuri)HPV+ in 30% din cazuri)

- cito-histopatologice (auditul - cito-histopatologice (auditul cancerelor invazive)cancerelor invazive)

Controlul extern de calitateControlul extern de calitate

- Educatia externa continua- Educatia externa continua

- Controlul extern al calitatii - Controlul extern al calitatii competentei (teste de eficienta : competentei (teste de eficienta : Academia Internationala de Academia Internationala de Citologie, EFCS)Citologie, EFCS)

- Acreditarea laboratorului- Acreditarea laboratorului