INSTITUTO POLITECNICO

NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

CIRUGIA

DR. ROBERTO VELAZQUEZ

TRABAJO:VENODISECCION, LAPAROTOMIA Y

CISTOSTOMIA

ELABORADO POR:RODOLFO ROLDAN CUEVAS

8 DE NOVIEMBRE DEL 2010

VENODISECCION

1.- Prepare la piel con solución antiséptica y cubra el área con paños estériles.

2.- Con lidocaína al .5% infiltre la piel sobre la vena.

3.- Sobre el área anestesiada, haga una incisión transversal de todo el espesor de la piel, de 2.5 cm de longitud.

4.- Haciendo una disección roma y, con una pinza hemostática curva, identifique y diseque la vena liberándola de las estructuras vecinas.

5.- Liberándola de su lecho, eleve y diseque la vena en una distancia de aproximadamente 2 cm.

6.- Colocar dos suturas, cada una alrededor de cada extremo de la vena y jalarlas a juicio para mantener la vena elevada.

7.- En dirección cefálica pase una ligadura alrededor de la vena.

8.- Hacer una corte transversal pequeño y dilatar con cuidado con la punta de la pinza de mosco cerrada.

9.- Introducir un catéter plástico a través del corte y asegurarla atando la ligadura superior alrededor de la vena y del catéter. Para evitar que este se salga este catéter debe haberse introducido a una profundidad aceptable.

10.- Comprobar la permeabilidad de la vena con la infusión de solución salina de la jeringa

11.- Conectar el equipo de infusión intravenosa al catéter previamente purgado y cerrar la incisión con suturas separadas.

Complicaciones:

Celulitis, hematoma, flebitis, perforación de la pared posterior de la vena, trombosis venosa, sección del algún nervio que acompañe a la vena así como de la arteria.

LAPAROTOMIA

Indicaciones de laparotomía:

• Evidencia de una lesión penetrante abdominal paciente con inestabilidad

hemodinámica.• LPD claramente positivo en la víctima un traumatismo cerrado abdomen con hipotensión.• Los signos de irritación peritoneal evidente en la admisión o la evolución en pacientes con lesiones penetrantes.• Empalado en el abdomen.• El sangrado del estómago y lesión del recto penetrante.• Signos de trauma abdominal recurrente con hipotensión a pesar de la reposición de líquidos.• Neumoperitoneo en la radiografía de tórax cúpula o el abdomen.• Radiológica signos de lesión diafragmática.• Las lesiones de víscera hueca algunos revelado por TC computarizada.• Evidencia de lesiones en radiológica contratado:- En las lesiones líquido libre intraperitonealvejiga;- En las lesiones de extravasación de contrasteuretra;- La extravasación de contraste en las lesiones del esófagoúlceras gástricas o duodenales.

LA ABERTURA

PREPARACION OEPERATORIA

Se debe someter al paciente a un ayuno mínimo de 12 horas en caso de ser electiva o se procede a realizar un lavado gástrico o enema evacuante.

Se debe de realizar una tricotomía de la piel del abdomen.

Se procede a realizar una asepsia y antisepsia con soluciones de jabón liquido y mertiolate la cual es llevada a cabo por el primer ayudante y el cirujano al mismo tiempo uno por cada hemiabdomen con la reglas de limpieza universal.

Por ultimo se delimita el área abdominal con la vestimenta de quirófano para el paciente.

INCISION Y EXPOSICION.

1.- Marcar superficialmente las líneas imaginarias por donde se practicara la apertura de la piel, desde su inicio en el borde inferior de la apedice xifoides hasta la sínfisis del pubis.

2.- Para ejecutar la incisión el cirujano debe sostener el primer bisturí con el pulgar en un lado y el resto de los dedos en el otro, con la parte distal del mango descansando en el lado cubital de la palma de la mano.

Puede efectuarse de las siguientes maneras:

1. El cirujano toma una gasa en la mano izquierda, tirar de la piel en le extremo superior de la herida, iniciar la incisión en la piel tensa inmediatamente por debajo de su mano izquierda y a medida que progresa el corte desplazar la grasa manteniendo siempre los bordes tensos con objeto de facilitar la separación de los mismos con le bisturí.

2. También se puede tensar la piel por la aplicación del índice y el pulgar a cada lado de la futura incisión o con ayuda del primer ayudante uno por cada lado con manos izquierdas ejercen presión sobre la piel de modo que el corte no desplace las estructuras blandas.

3.- Después con el segundo bisturí se profundiza la incisión hasta el plano aponeurótico. Se procede a deslizar el bisturí en dirección descendente de forma angulada para disecar la grasa de la aponeurosis la cual queda libre y debe ser retirada a razón de 1 cm a modo distinguirla a la hora del cierre.

4.- En los vasos que lleguen a sangrar se deben aplicar pinzas hemostáticas curvas y ligarse de inmediato. Una vez lograda la hemostasia de la capa adiposa superficial, se aplican 2 compresas empapadas de solución salina para proteger la humedad de la grasa y también se obtiene una mejor visión de los planos subyacentes.

5.- Después se incide la aponeurosis sobre la línea media y sobre los músculos recto u oblicuo, mientras las manos del cirujano y del ayudante brindan amplia exposición sin necesidad de separadores. La capa muscular puede ser incidida, aunque suele preferirse separar el musculo recto hacia afuera, parta evitar toda lesión en su inervación o irrigación.

6.- Se coloca la ligadura alrededor de las pinzas de hemostasia mientras el ayudante dirige le mango de las mismas hacia su propio lado. Se levanta la punta de las pinzas para que el cirujano haga el nudo sin dificultad.

7.- Las compresas abarcan ahora también el peritoneo.

8.- Con pinzas de disección con dientes el cirujano y el ayudante levantan y sueltan en forma alternativa la aponeurosis profunda y el peritoneo para asegurarse de la ausencia de viceras incluidas en la pinzas

9.- A continuación ambos ejercen tracción hacia arriba y con la punta del bisturí el cirujano práctica una pequeña abertura, a un lado, no en el vértice del peritoneo elevado.

10.- La formación de la tienda separa el peritoneo de los tejidos subyacentes y al entrada de aire permite el rechazo inmediato de las estructuras vecinas.

11.- El cirujano y el ayudante elevan la grasa preperitoneal y el peritoneo como se describió, a medida que se abre cautelosamente la cavidad abdominal. Una vez seccionado el peritoneo se aplica una compresa húmeda para proteger el contenido abdominal.

12.- Se procede ahora a tomar con las pinzas curvas lo bordes de le peritoneo, su aponeurosis contigua y el borde de una de las compresas, procurando por todos los medios evitar el escape o lesión de las vísceras subyacentes.

13.- Mediante la elevación ininterrumpida de los tejidos que seccionara, puede el cirujano ampliar con tijeras la herida con la parte de las hojas que pueda ser visualizada para evitar el daño de estructuras internas adheridas al peritoneo parietal.

14.- Se aplican a continuación mas pinzas curvas de longitud media sobre, los bordes libres del peritoneo, incluyendo también una porción de las compresas húmedas, con le objeto de proteger los bordes de la herida de contaminación, desecación, o traumatismos causados por los separadores u otros instrumentos. El ayudante aproxima el peritoneo y la compresa mientras el cirujano aplica las pinzas curvas. Después de prolongar la incisión hasta su limite superior el cirujano inserta sus dedos índice y medio de la mano izquierda dirigiéndolos hacia abajo, y secciona el peritoneo entre los mismos, con el bisturí aplicando de nuevo la compresa húmeda en el borde peritoneal libre, la incisión del peritoneo debe ser mas corta que la aplicada en el musculo o la aponeurosis.

EL CIERRE

Se ejecuta prácticamente la misma técnica con tiempos sucesivos casi idéntico, si la incisión se encuentra prácticamente en la línea media o sobre el musculo recto, si la misma es transversa o si es oblicua. Si el peritoneo y la vaina posterior del recto están separados deberán aproximarse con pinzas curvas llevando a cabo la oclusión de las dos capas como si fuera una.

El peritoneo puede cerrarse con sutura continua de catgut o mediante punto separados de se colchonero de ceda 00. Es mas sencillo desde el punto de vista técnico cerrar de abajo hacia arriba. La sutura se inicia fuera de la herida a nivel

del punto mas inferior de la incisión, pero no en la línea de esta si no a un lado u otro de la misma. Esto refuerza considerablemente la resistencia y solidez de esta ultima.

A continuación se inserta la aguja de la superficie externa a la interna del peritoneo. A medida que avanza hacia arriba la sutura continua se introduce la aguja en dirección vertical en lugar de horizontal a través de la superficie interna, del peritoneo y de la vaina posterior del recto, con el fin de asegurar una aproximación exacta; esto para evitar adherencias posoperatorias y hernia. Cuando la superficie penetra desde la superficie peritoneal debe incluir siempre la vaina posterior del recto para tener mayor tejido y mayor firmeza al cerrar la herida. Cuando se efectúa el cierre con la forma indicada con coaptación perfecta de amabas superficies interna se obtiene aproximación firme y solida con ligera eversión de los bordes seccionados del peritoneo y de la vaina posterior del recto.

Aunque los puntos seccionados de colchonero requieren más tiempo para su aplicación, proporcionan una oclusión más resistente. Para ello se utiliza seda 00. En cada extremo de la herida debe hacerse eversión del peritoneo y de la vaina posterior del recto, mediante aplicación de una sutura a través de la superficie peritoneal cerca de ángulo de abertura. Estas suturas de tracción impiden el desgarro y la prolongación de la incisión. El ayudante tira de estas suturas hacia arriba y afuera, aproximando los bordes del peritoneo.

Se aplican entonces puntos interrumpidos de colchonero en los bordes peritoneales con 1 cm de separación entre los mismos, para lo cual se eleva con pinza de disección con dientes, el borde del peritoneo mas alejado del cirujano y se inserta la aguja, maniobra que permite aplicar la primera mitad de la sutura de3 colchonero sin cambiar en absoluto la posición del porta gujas mediante un procedimiento semejante el cirujano coloca la segunda mitad de la sutura anudando el hilo en el lado correspondiente al ayudante.

Otro método permite la oclusión mediante la técnica de puntos separados utilizando tan solo la superficie interna del peritoneo en eversión. Este método sin duda es más difícil, pero asegura la aproximación de las superficies peritoneales con menor probabilidad de lesión de las estructuras subyacentes.

Una vez aplicados los puntos deben se r sostenidos por el ayudante bajo tensión, para decidir el punto mas adecuado para el sitio mas adecuado para el punto subsiguiente y ayudar así a la aproximación, al anudar los hilos. Deben aplicarse tres hilos en cada sutura. Es mejor colocar primero todas las suturas y después anudarlas una tras otra cortando los cabos aun nivel apropiado. Después de todo esto ligar los puntos sangrantes.

Generalmente la aponeurosis se cierra con puntos separados de seda 00 separados por intervalos de 1 cm. Para iniciar la sutura se toma con unas pinzas el borde de la aponeurosis distal al cirujano y se inserta una aguja curva cerca de dicho borde, sin tardanza se toma también con las pinzas el borde opuesto de la aponeurosis y llevado sobre la punta de la aguja, ya que de esta manera solo es necesario un cambo de posición con el porta agujas. Los hilos de sutura son

aplicados y sostenidos por el ayudante, y a medida que el cirujano anuda puede separar una sutura de otra con el extremo de las pinzas de disección sin dientes.

Una ves hechos todos los nudos el ayudante sostiene tensos los hilos por tracción de sus extremos, para facilitar el corte de los mismos. Los puntos de seda deben cortarse a unos 2 mm del nudo con la punta roma de tejieras rectas. Mientras el ayudante sostiene los hilos en dirección perpendicular a la herida, el cirujano desliza las tijeras en suave descenso mientras les imprime una rotación de un cuarto de vuelta; el cierre de las tijeras a este nivel permite cortar el hilo cerca del nudo, sin destruirlo. Cuando se utiliza material de sutura no absorbible es importante eliminar todo exceso de material extraño, para los cual deben cortarse los hilos cerca del nudo.

10.- Para lograr una oclusión particularmente firme y evitar quizá el uso de suturas de retención puede recurrirse a la aplicación ene tres tiempos del llamado punto en 8 utilizando una variedad de materiales de sutura: 1 inserción diagonal de la aguja en el borde de la aponeurosis distal al cirujano; 2 inserción ahora horizontal, a 1 cm aproximadamente del borde proximal y 3 una segunda inserción diagonal cruzando la primera en le borde distal de la aponeurosis. Después se anuda la sutura colocando el nudo a 1.2 cm del borde del lado opuesto.

Después del lavado cuidadosos de la herida se procede al cierre subcutáneo con puntos separados de seda 0000, catgut fino o material sintético, en una o mas

hileras, para eliminar espacios muertos y proporcionar aproximación mas exacta. Las hileras mas profundas de puntos pueden colocarse con el nudo hacia arriba, pero en la hilera superficial nudo debe mirar hacia abajo. Es esencial la aplicación de un numero adecuado de puntos en le tejido subcutáneo, para que la incisión no quede deprimida a nivel menor de la piel y a gran tensión, ya que de esta manera disminuirán considerablemente las marcas de los hilos en la cicatriz, las cuales podrían producirse por la presión sobre los puntos cutáneos superficiales.

Generalmente la piel se cierra con puntos 0000 que se aplican con agujas rectas según los principios establecidos para el uso de este tipo de agujas en otras partes. De este modo, cuando se inserta al aguja en un lado se introduce perpendicularmente. Ahora bien si se levanta el borde de la piel con pinzas sin dientes puede dirigirse la aguja en forma paralela a la superficie del cuerpo penetrando en la piel en ángulo recto sin necesidad de dirigir la punta hacia abajo y después hacia arriba. A continuación se sostiene en forma análoga con la pinzas de disección el borde opuesto de la herida facilitando la inserción de la aguja en le mismo con el talón de las pinzas; de esta manera se logra que la guja salga una vez mas paralela a la punta del cuerpo pero perpendicular a la piel se obtiene mejor aproximación y cierre mas rápido si se colocan todas la agujas antes de anudar ninguna sutura. Una vez colocada, cada aguja mantiene la piel en posición correcta para la siguiente. Después de aplicar cada punto se anuda el hilo sobre el lado de la incisión proximal al cirujano. El cirujano toma la base de la aguja con la pinzas sin dientes y al dirige hacia abajo y adelante, mientras el ayudante la tomas por la punta con unas pinzas hemostáticas en el lado opuesto de la incisión y tira de al misma hasta que el hilo atraviesa ambos bordes cutáneos.

A continuación el cirujano tomas los extremos de los hilos con una mano y los corta a unos 2 cm del nudo.

La piel puede se también suturada con puntos separados subepidermicos de catgut fino o de seda 0000. Para esto el cirujano debe introducir la aguja en el espesor del borde cutáneo correspondiente a varios milímetros de la superficie de dicho borde y para ello insertara el hilo en una pequeña porción de cada uno de los lados de la incisión a nivel de las capas mas profundas de la dermis. Cuando al terminar esta sutura se tira de los hilos para su oclusión, se obtiene aproximación perfecta y cicatriz mínima.

15.- Cabe recurrir a una sutura vertical de colchonero cuando se espera ligera tensión de los bordes cutáneos, o cuando se dese obtener una cicatriz lineal fina en piel dura y gruesa. La primera parte de la sutura se efectúa por inserción profunda de la aguja en ambos bordes de la piel previa eversión adecuada de los mismos con piza de disección con dientes.

16.- Completa la mitad final de la sutura de colchonero por inserción de la aguja a través solo de la part4 superficial de la dermis en ambos lados de la incisión. El echo de aplicar en primer término la porción mas profunda de la sutura evita que la aguja contaminada en la superficie de la piel propague la infección la s capas más

profundas del tejido subcutáneo. Este tipo de sutura permite sellar la herida y una excelente aproximación de los bordes cutáneos cuales quiera que se a la actividad del paciente.

CISTOSTOMIA

La vejiga es un órgano muscular hueco que funciona como reservorio de la orina. Se encuentra por detrás de la sínfisis púbica, esta comunicada con los uréteres que ingresan a través de su parte posteroinferior. Pose un cuello en su parte caudal de donde deriva la uretra.

Esta irrigada por las atería vesicales superior, media e inferior, las cuales parten del tronco anterior de la arteria iliaca interna y de las ramas mas pequeñas de la arteria obturatriz y glútea inferior.

INDICACIONES1. Retención aguda de orina en hiperplasia prostática. 2. Vejiga neurogénica.3. Incontinencia persistente.4. Reflujo vesicoureteral.5. Pacientes con falla a la realización de la maniobra de Credé.6. Lesión uretral de forma temporal, retirándola una vez que se realiza un procedimiento reconstructivo de la uretra, o de forma permanente en pacientes con lesiones uretrales irreparables.7. Como derivación urinaria en pacientes con lesiones neurológicas centrales graves e incapacitantes como esclerosis múltiple, retardo mental, secuelas de trauma craneoencefálico grave, con lesión axonal difusa.8. Pacientes con cateterización uretral prolongada o incluso a solicitud del paciente o de familiares de pacientes con lesiones neurológicas incapacitantes.9. Pacientes con lesiones vesicales traumáticas y trauma uretral que ameriten la derivación urinaria de forma temporal o permanente.10. En lesiones vesicales, son manejados con una cistostomía por periodos de 15 días.11. En pacientes con procesos infecciosos, como la prostatitis aguda que son asociados con una pobre calidad de vida.12. La gangrena de Fournier que es una infección grave de tejidos blandos que involucra la región perianal y periné, y que requiere de manejo antimicrobiano y quirúrgico con cistostomía en 7.6% e incluso colostomía con 53.8%.

CONTRAINDICACIONES: Infección de la vejiga Bridas Adherencias

TECNICA1.- Una vez aislada ola vejiga con compresas húmedas, se procede a realizar la bolsa de tabaco en el fondo de la vejiga con catgut crómico 2-0.

2.- Se realiza una incisión en medio de la jareta a través de todas las capas de la vejiga.

3.- Se aspira la orina contenida en la vejiga y se introduce la sonda Foley previamente probado el globo, a través de la abertura aproximadamente 6 cm.

4.- Se cierra la jareta para asegurar la sonda y se cortan los hilos.

5.- Por ultimo se pone a derivación sobre un recipiente que contenga la orina que drenara a través de la sonda.

6.- Para el cierre se sutura la serosa de la vejiga al peritoneo de forma circunferencial con catgut crómico 2-0.

COMPLICACIONES

Cálculos vesicales Infecciones Disfunción del catéter vesical

Bibliografía:

Revista Mexicana de Urologia, Cistostomía Suprapúbica: indicaciones, contraindicaciones y consideraciones para su realización, Torres Salazar JJ,1 Ricardez Espinosa AA.