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CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.BirgéCISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 11
Prescrire AB or not Prescrire AB or not Prescrire, That is the Prescrire, That is the
questionquestion
But How?But How?
PAAIR and qq réflexions PAAIR and qq réflexions perso…(la thèse de Ph Hutter)perso…(la thèse de Ph Hutter)
CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.BirgéCISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 22
Avant la question : le problème Avant la question : le problème : : Consommation en antibiotiquesConsommation en antibiotiques
Dose/Jour pour 1000 Habitants en 2001Dose/Jour pour 1000 Habitants en 2001
France : France : 3636 Italie : Italie : 2525 Grèce : Grèce : 2424 Grande-Bretagne : Grande-Bretagne : 1818 Allemagne : Allemagne : 1414 Pays-Bas : Pays-Bas : 9 9
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Les indications à haut niveau Les indications à haut niveau de preuve (médecine de preuve (médecine
ambulatoire)ambulatoire) La pneumonie de l’adulte (A) et de l’enfant (C)La pneumonie de l’adulte (A) et de l’enfant (C)
La BPCO avec dyspnée de repos (stade 4 = insce La BPCO avec dyspnée de repos (stade 4 = insce respiratoire)respiratoire)
L’érysipèleL’érysipèle
La pyélonéphrite aiguëLa pyélonéphrite aiguë
La prostatite aiguëLa prostatite aiguë
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Des indications Des indications recommandées..recommandées..
Mais de plus faible niveau de preuveMais de plus faible niveau de preuve L’angine TDR+ L’angine TDR+
La sinusite frontaleLa sinusite frontale
L’OMA du nourrisson L’OMA du nourrisson
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Les Les nonnon indications (antibiolor) indications (antibiolor)I : ORLI : ORL
Angine Angine TDR - sauf…TDR - sauf… De l’enfant < 3 ansDe l’enfant < 3 ans
Rhinopharyngite aigue, Rhinopharyngite aigue, mêmemême PurulentePurulente TraînanteTraînante
La couverture d’une La couverture d’une corticothérapie pour corticothérapie pour laryngitelaryngite
SinusiteSinusite Maxillaire sauf….Maxillaire sauf…. Subaiguë de enfantSubaiguë de enfant
OMAOMA > 2 ans sauf…> 2 ans sauf… CongestiveCongestive SeromuqueuseSeromuqueuse Externe sauf..Externe sauf.. Otorrhée sur drainOtorrhée sur drain
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Les Les nonnon indications (antibiolor) indications (antibiolor)II : RespiratoireII : Respiratoire
Bronchite aigue, même si elle est..Bronchite aigue, même si elle est.. purulentepurulente traînantetraînante Même chez les fumeurs, diabétiques équilibrés…Même chez les fumeurs, diabétiques équilibrés… Id bronchiolite du nourrissonId bronchiolite du nourrisson
Bronchite chroniqueBronchite chronique Simple (non obstructive : Tiff> 70%)Simple (non obstructive : Tiff> 70%) Exacerbation Exacerbation
sans purulence sans purulence verdâtreverdâtre des crachats des crachats sans dyspnée d’effort à l’état basal (ou VEMS> 80% val sans dyspnée d’effort à l’état basal (ou VEMS> 80% val
N)N)
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Les Les nonnon indications (antibiolor) indications (antibiolor)III : DiversIII : Divers
Infections urinairesInfections urinaires Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique Y compris sur sondeY compris sur sonde
Piqûre de tiquePiqûre de tique Dans les 48 premières heures. et encoreDans les 48 premières heures. et encore Sérologie Lyme positive sans signe cliniqueSérologie Lyme positive sans signe clinique
La fièvre isolée La fièvre isolée
Les patients à risque d’endocarditeLes patients à risque d’endocardite Sans geste à risque hémorragique (en pratique : dents et Sans geste à risque hémorragique (en pratique : dents et
polypes)polypes)
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PAAIR I, II, III.
Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les Infections Respiratoires
Dr Claude ATTALI – UFR de médecine, Créteil Pr Chantal AMADE-ESCOT – Université Paul Sabatier, Toulouse Véronique GHADI – Groupe Image, Ecole Nationale de Santé Publique Dr Jean Marie COHEN – Open Rome Dr Denis POUCHAIN – UFR de médecine, Créteil
Financement INSERM, FAQSV,URMLIDF , GSK
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Info et remerciementsInfo et remerciements
Les diapos qui suivent sont inspirées Les diapos qui suivent sont inspirées eu empruntées aux diaporamas de eu empruntées aux diaporamas de Cl;AttaliCl;Attali
Qu’il en soit remerciéQu’il en soit remercié
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La pratiqueLa pratique
Les antibiotiques sont prescrits dans 40% des rhinopharyngites et dans 80% des bronchites.
Ni une particularité française (encore que !)
Ni l’apanage des seuls généralistes
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PAAIR 1Etude qualitative et
quantitative La discordance entre les recommandations et les pratiques
30 MG enseignants tentent d’appliquer in vivo un référentiel de non prescription d’antibiotique dans les infections respiratoires virales de l’adulte
En cas de difficulté d’application du référentiel, ils doivent produire deux cahiers / mois, un conforme et un non -conforme aux recommandations :
décrivent in vivo les situations où l’application pose problème imaginent et décrivent in vivo des stratégies
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La discordanceLa discordance
Alors que tout médecin sait pertinemment (?) que les antibiotiques sont inefficaces sur les virus
Quelles sont les raisons profondes qui font que les généralistes français prescrivent autant d’antibiotiques dans des infections respiratoires hautes et basses présumées d’origine « virales » ?
Est-il possible pour ces praticiens de faire autrement ? Comment ? Quelles sont les stratégies permettant de surmonter ces
raisons profondes
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METHODE
Des « praticiens-chercheurs »
Un cahier de recueil de données, de leur pratique.
La technique dite de "l'incident critique" telle qu'elle a été définie par Flanagan (8) : "une situation clinique complexe" où la non-prescription d'antibiotique..pose problème
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ICF et ICDICF et ICD
deux types d’incidents critiques
La première en adéquation avec le référentiel, se traduit par la non prescription d’antibiotique (ICF)
la seconde témoigne d’un échec dans la non prescription recommandée. (ICD)
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Facteurs influençant l’issue de l’incident critique
le médecin prescrit d’autant moins d’antibiotique que le patient semble en forme, qu’il explique sa décision. Dans ces situations à l’issue de la
consultation, il est significativement plus souvent satisfait qu’en cas de prescription d’antibiotiques.
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11 situations à risque
Le patient demande de manière explicite des antibiotiques pour des raisons : professionnelles familiales /entourage proche voyages avis spécialisé inquiétude sur la gravité position personnelle examens
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Suite…Suite…
Le patient fait référence à des expériences passées, en particulier lors d’expériences considérées à tort ou à raison comme des échecs médicaux
Le traitement antibiotique est déjà commencé
Le patient renvoie à des épreuves personnelles/familiales/professionnelles douloureuses
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Suite…Suite…
La prescription d’antibiotique n’est pas le principal problème de la consultation
Le médecin est mis de façon implicite ou explicite en concurrence avec d’autres médecins plus compréhensifs, parfois même avec sa pratique antérieure
Il s’agit du 2ème contact ou plus pour cet épisode
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Suite : le médecin……..Suite : le médecin……..
Le patient lui paraît fatigué
Le médecin pense que le malade a un risque particulier
Le médecin doute de l’origine virale de la maladie
Le médecin a une forte conviction pour ne pas suivre le référentiel dans cette situation.
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Stratégies de conviction : ce qui marche ..la consultation
inversée Prendre très tôt la décision de ne pas prescrire, puis la
négocier tout le long de la consultation
Faire expliciter la demande le patient souhaite t-il vraiment des AB ? repérer très tôt que la non prescription risque de poser
problème partir des craintes et des représentations des patients
Examen ritualisé et commenté dès le début Expliquer précisément les différences entre virus et bactéries Expliquer l’action des antibiotiques Expliquer les effets nocifs «potentiels» des antibiotiques
Proposer une étiologie non infectieuse de «rechange»
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Stratégies d’application
Proposer une alternative thérapeutique
Proposer une «mise en attente» avec réévaluation de la situation en cas de persistance
Prescription différée de 3, 4.7.12..17 jours ?
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Les objectifs de PAAIR 2
Les situations à risque décrites dans PAAIR 1 sont elles celles qui posent problème aux médecins généralistes ?
Existe t-il d’autres situations à risque de prescription inadéquate non repérées dans PAAIR 1?
Les stratégies pour éviter de prescrire décrites sont elles applicables en pratique courante?
Existe t-il d’autres stratégies pour éviter la prescription d’antibiotiques non repérées dans PAAIR 1?
Cette méthode permet elle la modification des pratiques à court, moyen et long terme…..
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Objectif principalPAAIR 2Démontrer :
Qu'un séminaire de formation médicale continue interactive type FPC, basée sur les recommandations nationales (AFSSAPS) et
Associé à une formation complémentaire à partir des données de PAAIR1 : mise en situation de pratique réflexive (MSPR)
diminuent à long terme la quantité d'antibiotiques prescrites
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Les résultatsLes résultats
Diminution significative des prescriptions
Dans le groupe formation, la diminution de prescription concerne tous les âges, essentiellement les adultes
Dans le groupe contrôle l’augmentation touche les > de 60 ans (17 %) et les enfants (33%)
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Autres données significatives
moins de stratégies mises en place dans les issues non conformes alors qu’il y a plus de situations à risque
Quelle que soit l’issue de la consultation le médecin est plus en difficulté devant un diagnostic de bronchite que devant celui de rhinopharyngite (p<0,0001)
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Des déplacements de Des déplacements de prescriptions…prescriptions…
Le congrès de la médecine générale Le congrès de la médecine générale de Lyon juin 08 et l’AG d’Antibiolor de Lyon juin 08 et l’AG d’Antibiolor de janvier 09de janvier 09
