Cirugía para Apurados 2013.06.03.pdf

7/22/2019 Ciruga para Apurados 2013.06.03.pdf

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CIRUGA PARAAPURADOS

RAL PREZ FLORES

MedicinaOriente

UniversidaddeChile

Juniode2013


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NDICE

CIRUGAGENERAL 1Tratamientoantitetnico 1Tratamientoantirrbico 1Evaluacinpreoperatoria 2ManejoperioperatoriodefrmacosoralesAbdomenagudo 3Apendicitisaguda 4Obstruccinintestinal 6Herniasdelaparedabdominal 6Complicacionespostoperatorias 8Infeccindelsitiooperatorio 8lcerasporpresin 9TRAX 11Pleurostomaytrampadeagua 11Sndromesdeocupacinpleuralnotraumticos 11NeumotraxespontneoprimarioEmpiemapleural

Derramepleuralmaligno

Quilotrax

Sndromedesupuracinpulmonar 13Abscesopulmonar

Bronquiectasias

Hemoptisismasiva 14Hidatidosispulmonar 15Ndulopulmonarsolitario 16Cncerpulmonar 16Sndromesmediastnicos 17Mesoteliomapleural 18DIGESTIVOALTO 19Cncerdeesfagoydelauningastroesofgica 19Perforacinesofgicaymediastinitis 19Trastornosmotoresesofgicos 20Acalasia

Otrasanormalidadesmotorasdelesfago

Esofagitiscustica 21Herniahiatal 21EsfagodeBarrett 22Sndromedereflujogastroesofgico 22lcerapptica 23Tumoresgstricosbenignos 24Cncergstrico 25Hemorragiadigestivaalta 26DIGESTIVOBAJO 28DivertculodeMeckel 28Fstulasintestinales 28Tumoresdelintestinodelgado 29Megacolon 29Enfermedaddiverticular 30Enfermedadinflamatoriaintestinal 31Enfermedaddelsenopilonidal 32

Vlvulosdecolon 32Cncercolorrectal 33Ileostomas 34Colostomas 34EnfermedaddeFournier 35Patologaanalbenigna 35Pruritoanal

Fisuraanal

Enfermedadhemorroidal

Procidenciarectal

Fstulaperianal

Abscesoperianal

Cncerdeano 38Enteritisactnica 38Hemorragiadigestivabaja 39Hemorragiadigestivadeorigennoprecisado

HEPATOBILIAR 41Colelitiasis 41Colecistitisaguda 41Colecistitiscrnica 42Ictericiaobstructivaycoledocolitiasis 42Colangitis 43Cncerdevesculabiliar 44Cncerdevabiliar 44Abscesoheptico 45Quisteshepticos 46Hidatidosisheptica 46Tumoreshepticos 46Pancreatitisaguda 47Pancreatitiscrnica 48Sndromeperiampular 49VASCULAR 50Estudiovascular 50Insuficienciaarterialaguda 50Insuficienciaarterialcrnicaeisquemiacrtica 51Piediabtico 52Insuficienciavenosacrnica 53DiagnsticodiferencialdelcerasenEEII

Trombosisvenosaprofunda 54Sndromepost-trombtico

Diseccindeaortatorcica 56Aneurismadeaortaabdominal 57Hipertensinrenovascular 57Isquemiamesentrica 58Colitisisqumica

Isquemiamesentricaaguda

Isquemiamesentricacrnica

Trombosisportal 60Fstulasarteriovenosas 61


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CIRUGA PARA APURADOS 1

CIRUGAGENERAL

TRATAMIENTOANTITETNICO

ElttanosesunaenfermedadagudadelsistemanerviosopotencialmenteletalcausadaporClostridiumtetani,baciloanaerobioGrampositivomuysensiblealcaloryoxgeno.Susesporassinembargosonresistentesalcaloryantispticoscomunes.Setransmiteporlaintroduccindelasesporasalorganismoatravsdeheridas,desgarros,quemadurasydemstraumasdelapiel.Existeinmunidadactivaporlavacunacontoxoidetetnicodeporvidasielesquemaseharealizadocompleto.Lainmunoglobulinatetnica(IGT)confiereinmunidadpasivatransitoria.

Man Anteheridasproducidasporunobjetopunzante,laceraciones,quemadurascontaminadascontierraodeposiciones:

Anamnesisdelesquemadevacunacin:SeconsideraesquemacompletoalastresdosisdeDPTalos2,4y6meses+refuerzos(DPTalos18meses,dpaTen1bsico).

Tipodeherida:Heridalimpia:menosde6horasdeevolucin,nopenetrante,condaotisularinsignificante.Heridacontaminada:msde6horas,independientedelocalizacinytipodeherida,

penetrantesocondaotisularsignificativo.Heridasucia:heridatraumticacontejidodesvitalizadooinfeccinclnica.

Aseolocalprolijoydebridamientoquirrgicoinmediato,enespecialenheridaspunzantesprofundas,eliminacindemateriasextraas,tejidodesvitalizadoonecrtico.

UsodetoxoideDTeIGTsegnesquema.SeindicaIGT250UIporunavezsilaheridaessucia,penetranteocondestruccindetejido,lleva24horasdeevolucinyenpersonasobesasserecomiendausar500UIporunavez.SedebepuncionarenunsitiodiferentealtoxoideDT. Heridalimpia Heridacontaminadaosucia

Esquemacompletohace10

aosomenos

Esquemacompletohacemsde10aos

ToxoideDT ToxoideDT

Vacunasdesconocidasoesquemaincompleto

ToxoideDT ToxoideDT+IGT

TRATAMIENTOANTIRRBICO

LarabiaesunaenfermedadcausadaporunvirusRNAdelafamiliaRhabdoviridae.Sepuedetransmitirdeformadirectaoindirecta,porinhalacindesecreciones.Laformamscomndetransmisinesporlamordeduradeanimales(perros,gatos,murcilagos).EnChilenoseregistrancasosderabiahumanadesde1996.Elltimocasoderabiatransmitidaporperrofueen1972.

Encasodemordedura,deberealizarseanamnesisyllenarseelformulariodedenunciadeaccidentepormordeduras.Encasoqueelanimalhayaatacadosincausaaparente,semuestraagresivoconpersonasuotrosanimales,rechazaelaguaosevedesorientado,sedebeavisaralaSEREMIdeSaludrespectiva.Sielanimalnopresentadichossignos,sedebeobservarpor10das.Actualmentesedisponedeunavacunaproducidaencultivoscelulares,quetieneiniciodeaccinmsrpido(7dasfrentea21dasdelavacunatradicionaldeFuenzalida-Palacios),ymenorincidenciadeefectosadversos(reaccionesneuroparalticas,enChilenuncasehabanreportadoestetipodereacciones).


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CIRUGA GENERAL 2

Man Esquemadevacunacinparaanimalesdomiciliarios:

Enelcasodemordedurasdemurcilagoozorro,sedebeiniciarinmediatamenteelesquemadevacunasielanimalnoseencuentradisponibleparaexamenvirolgico.

Elesquemacontemplacincodosisdevacuna,administradasalosdas0,3,7,14y28.

EVALUACINPREOPERATORIA

Cln Edad.Capacidaddeejercicio(mejorpredictorderiesgopreoperatorioencirugaselectivas;loideal

son4METS:caminardoscuadrasosubirunpisocondosbolsasllenas).

Medicamentos(vertablaacontinuacin).Obesidad(mayorriesgodetromboembolismo). SAHOS(mayorriesgodecomplicacionesrespiratoriaspostquirrgicas).Usodealcohol(mayorriesgodeinfeccinycomplicacionescardiorespiratorias)ytabaco(mayor

riesgodemalacicatrizacinycomplicacionesrespiratorias).

Antecedentespersonalesyfamiliaresdecomplicacionesanestsicas(hipertermiamaligna).Malestadodesaludgeneral(ASA3).

CV Evaluacininicialderiesgocardiovascular:identificarcondicionesclnicasdealtoriesgomedianteelndicederiesgocardiovascularrevisado(RCRI):

Cirugadealtoriesgo:vascular,abdominalabiertaointratorcica.Historiadecardiopataisqumica:IAM,testdeesfuerzo(+),angina

actual,usodenitratos,ECGconQpatolgicas.

HistoriadeIC.HistoriadeACV.DMrequirentedeinsulina.Creatininapreoperatoria>2mg/dL.

RiesgodemuerteCV,

IAMnofataloPCRno

fatalsegnNFR:

0:0,4%1:1,0%2:2,4%3:5,4%

Enpacientesconriesgoaltoointermedio,sesugiereevaluacinnoinvasiva:Testdeesfuerzo,eco-dobutamina,tcnicasdemedicinanuclear.EcoTTpuedeaportarinformacin.Portadoresdestent:Ennomedicados,puedesuspenderseantiagregacintras4-6semanasdeinstalado.Stentsmedicados:podrasuspendersealmenos3-6mesesdespusdeinstalar.

Pulm FRcomplicacionesrespiratorias:edadavanzada,asma,EPOC(enespecialsiPaCO 2>45,infeccinrespiratoriaenelltimomes,anemiapreoperatoria,cirugatorcicaoabdominalsuperior,ciruga>2hrs,cirugadeurgencia,RxTxanormal,tabaquismoactivo.Sitienefactoresderiesgo,estudiarconRxTxaquienesnolatienen,GSAyespirometra.


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MANEJOPERIOPERATORIODEFRMACOSORALES

AINES Suspendertresdasantesdelacirugaporriesgodesangradoperioperatorio.

Cardiovasculares Mantenerlosfrmacoshasta2horasantesdelaciruga,enespeciallos-bloqueadores(suspensinabruptacausaHTA,taquicardiaeisquemiamiocrdica;ademsreduceelriesgodeeventosCVenelpostoperatorio).Suspendereldadelaciruga:diurticos(hipovolemia,hipotensin),IECA/ARAII(sisonusadosparaICylapresinarterialesbaja;mantenersiseusanparaHTA).

Suspendereldaantesdelaciruga:fibratos(riesgoderabdomiolisis).Aspirina Mantenerhasta2horasantesdelacirugasihayriesgodecomplicacionesvascularesyelriesgopor

hemorragiasesbajo.Descontinuar7a10dasantesdeneurocirugas.

Clopidogrel Suspender7a10dasantesdecirugaselectivas,exceptosiseusanporstentcoronarioenquedebemantenersehasta2horasantesdelacirugaporriesgodeisquemiamiocrdica.Secontraindicalaanestesianeuroaxialenusuariosactivosdeclopidogrel.

Gastro-Respiratorio Mantenerlosfrmacosoralesoinhaladoshasta2horasantesdelaciruga.

Anticonceptivosyterapiadereempl.hormonal

Mantenerlosfrmacoshasta2horasantesdelacirugasielriesgotromboemblicoesbajo.EncirugasconriesgoTEalto(ortopdica,colorrectal,trauma,cncer),suspenderfrmacos4-6semanasantesdelaciruga.Instruiracercadeformasalternativasdecontroldenatalidad.

Insulina Suspenderinsulinasdeaccincortaenlamaanadelaciruga.Dar1/3a2/3deladosismatinalinsulinasdeaccinintermediaenlamaanadelacirugaparaprevenircetosis,mss.glucosadoa100cc/horaparaevitarefectosmetablicosdelayuno.Cirugaslargas:S.glucosado10%500cc+Cristalina15UI+1gr.KCl,BICa100cc/h,titularsegnglicemiacapilarcada2horas.NosuspenderinfusincontinuabruscamenteenpacientesDM1conglicemiabaja,porquetienenaltoriesgodecetoacidosis.

Antidiabticosorales

Suspenderlamaanadelaciruga.Riesgodehipoglicemia(sulfonilureas),odeacidosislcticaehipoperfusintisular(metformina,enpacientesconhipoperfusinrenalousodecontraste).

Corticoides Nosuprimidos(


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CIRUGA GENERAL 4

Adinamia:peritonitis. Inquietudpsicomotora:urolitiasis. Taquicardia,hipotensinortosttica:

hipovolemia.

Sg.deMurphy:Colecistitis.

Sg.delpsoas:Apendicitis.Rigidezysensibilidadderebotesoninespecficos.

Sg.deCarnett:Doloraumentaalelevarcabezaypiernasestandoensupino,orientaadolordeparedabdominal.

Diag Laboratorio:Hemograma(leucocitosis>10.000/mm3orientaaapendicitis,aunquenodescartasinohay).Amilasaylipasaenepigastralgiaorientanapancreatitis.Haycausasdeelevacinaisladade

lipasa,porloquesinoseelevajuntoaamilasasonmenosorientadoras.

Pruebashepticasendolordehipocondrioderecho. Examendeorinacompletaenpacientesconhematuria,disuriaodolordeflanco.HCGenmujeresenedadfrtilparareducirDDxydeterminarseguridaddeRxyTAC.Imagenologa:Recomendacinsebasaenlugardeldolorabdominal.

Dolordifuso:ConsiderarinicioconRxabdomensimple(obstruccin,perforacindev.hueca,10%decolelitiasis,90%deurolitiasisy5%deapendicolitosenapendicitis).

Cuadrantesuperiorizquierdo:

Silaclnicaescompatibleconpatologagstricaoesofgica,endoscopadigestivaalta.Sino,serecomiendaTACc/contaste:pncreas,bazo,riones,intestinoyvasossanguneos.

Cuadrantesuperiorderecho:Sintomasrespiratorios,taquipnea,hipoxia,ruidosagregados:sospecharTEP/NAC.Solicitar

RxTx.Sinoesdiagnstica,angioTAC,dmero-D.Sntomasurinarios,dolorcostovertebralosuprapbico:sospecharITUourolitiasis.Orina

completa:piuriaorientaaITUaltaobaja;hematuriaorientaaITUylitiasis:pieloTAC.Dolorclico:sospecharcausashepatobiliaresyurolitiasis.Ecografa,sinoesdiagnstica

considerarestudioconpieloTACparaurolitiasis.

Cuadranteinferiorizquierdo:Fiebreohistoriadedivertculos;distensinabdominal,sensibilidad,sangradorectal:

ConsiderarTACcondoblecontrasteparadiverticulitis.Sinhistoriasugerentedediverticulitis:evaluacinurinariaoginecolgica.

Cuadranteinferiorderecho:Fiebre,dolorquemigrdesdeperiumbilical;signosdeirritacinperitoneal(rigidez,rebote,

defensaabdominal),doloralladoderechodelrectoalTR:Considerarapendicitisoperitonitis,estudiarconTACcontrastado.

Sinhistoriasugerentedeapendicitis:estudiourinario,ginecolgicoydecolon.Mujeresenedadfrtil:descartarembarazoconHCG.Sinoestembarazada,considerarpatologagenito-urinariaademsdedigestiva-quirrgica:partirconecografaabdominalotransvaginalsisesospechaembarazoectpico,masaotorsinovrica,abscesotubo-ovrico.Adultosmayores:Bajoriesgo(estableclnicamente,pocascomorbilidades):considerarITUydiverticulitis.Inestableclnicamente:considerarsepsis,vsceraperforada,isquemiamesentrica.

EvaluarconTACyconsiderarhospitalizacin.

APENDICITISAGUDA

Laapendicitisaguda(AA)esunadelascausasmsfrecuentesdeabdomenagudoylacausamsfrecuentedecirugadeemergencia.Lapuntadelapndicepuedeestarretrocecal,plvica,medial,lateral,anterioroposterioralciego.Estavariabilidadanatmicacomplicaeldiagnstico,pueslaclnicareflejalaubicacindelapndice.Laobstruccinapendicularnosiempreseobserva.


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Cln Dolordefosailiacaderecha,anorexia,fiebre(inicialmentebaja,peroaltasihayperforacin), nuseasyvmitos.UndolorinicialmenteperiumbilicalqueluegomigraparaubicarseenFIDesmuysugerente,perosedasoloen50-60%.Sedescribensignosespecficos,consensibilidadyespecificidadvariable:

SensibilidadmximayreboteenpuntoMcBurney(1/3externodelneaentreEIASyombligo). SignodeRovsingosensibilidadindirecta:dolorenFIDalpalparlaFII. Signodelpsoas(apndiceretrocecal):dolorenFIDalaextensinpasivadecaderaderecha. Signodelobturador(apndiceplvico):doloralarotacininternadelacaderaderecha.Eldoloresmstpicosielapndiceesanterior.Apndiceposterior:dolorabdominalsordo.Tambinpuedenhabersntomasinespecficosoatpicos:dispepsia,distensin,alteracindeltrnsitoyfrecuenciadedeposiciones,disuria,tenesmorectal,malestargeneralizado.Leucocitosisleve, desviacinaizquierda(esraralaAAsinleucocitosis,exceptosiesinicial).Laapendicitisesmayor15.000sihaygangrenaoperforacin.

Diag Aveceseldiagnsticoesclarosoloconloshallazgosclnicos,enespecialenhombresdelgados. Enotroscasos(adultomayor,comorbilidades,mujeresenedadfrtil)deberealizarseestudio

imagenolgico:EcografaoTACcondoblecontraste:apndice>6mm,engrosamientodeparedapendicular>2mm,alteracindegrasaperiapendicular,apendicolitouobstruccin.Sihayperforacinseapreciacoleccinlquida.

Ambasmodalidadesdeimagentienenaltatasadesensibilidadyespecificidad.Laecografaestilparaconfirmareldiagnsticoperonoparadescartarlo.SerecomiendaTACenmujeres,personasobesasodistendidas.

Enmujeresembarazadas,elprimeracercamientoesconecografaysinoesclaro,serecomiendaresonanciamagntica.

DDx:Inflamatorio(Crohn,quisteroto),infeccioso(iletisaguda,ATO),obsttricas(emb.ectpico).

Tto Manejodesoporte:hidratacin,correccinhidroelectroltica,ATBpreoperatorios:Apendicitisnoperforada:dosisnicadeceftriaxona-metronidazolessuficiente.Apendicitisperforada:ceftriaxona-metronidazolpor5-7das,conajustesegncultivo-ABG.

Mantenercoberturaparaanaerobiosaunconcultivonegativo.Imgenessinevidenciadecomplicacinnoladescartancompletamente.

ManejomdiconicamenteconATB,reposointestinalydrenajepercutneodeabscesoenpacientesconmsde5dasdesntomas,masapalpableeimgenesquemuestranflegmnoabsceso:plastrnapendicular.Sinembargo,estospacientesrequierenigualapendicectomaelectiva6a8semanasdespusparaprevenirrecurrenciayenadultomayorparaexcluircncer.Antesignosdecomplicacin(obstruccinintestinal,sepsisodolor,fiebreyleucocitosis

persistente):apendicectomainmediata.

Apendicectomaabiertaolaparoscpica(menosinfeccindesitiooperatorio,doloryestadahospitalaria;msreingresos,abscesosintraabdominalesycostos).Lalaparoscopaesdeeleccinenpacientesobesosyadultosmayores.CapasdelaparotomadeMcBurney:piel,celularsubcutneo,fasciasuperficial(Campery

Scarpa),aponeurosisdeloblicuoexterno,msculooblicuoexterno,capaanteriordefasciaintermedia,msculooblicuointerno,capaposteriordefasciaintermedia,msculotransverso,

fasciatransversalis,peritoneoparietal.Apndiceenbuenascondicionesseretiraigual.Buscarotrascausas:iletisterminal,diverticulitiscecalosigmoidea,carcinomaperforado,

Meckel,adenitismesentrica,patologaginecolgica.Sihayplastrn,abscesooperitonitis,sedejadrenajeprofilcticoporlaposibilidadde

desarrollodefstulacecal(aparecenal7dapostoperatorio).

Compl Lacomplicacinmsfrecuentedelaapendicitisperforadasonlasinfecciones(peritonitisapendicular,plastrnapendicular,infeccindesitiooperatorio).


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CIRUGA GENERAL 6

Sonraraslascomplicacionesdeapendicitisnoperforadas.Lacirugaprecoz,irrigacindesuerofisiolgico,ATBprofilcticoylaparoscopahandemostradoreducirlatasadeestetipodecomplicaciones.Unacomplicacinmuyrarahoyendaeslapileflebitis(trombosiseinfeccindelavenaporta).

OBSTRUCCININTESTINAL

Detencindeltrnsitodelcontenidointestinalporcausamecnica.Debediferenciarsedelleoparalticoenquesedetienelaperistalsis,engeneralsecundariaairritacinperitoneal.

Caus Extrnsecas:Bridas(1causadeOIdei.delgado),hernias(2deOIdei.delgado),vlvulo(3deOIdecolon),abscesos,hematomas.

Luminales:Tumores(cncerdecolonesla1causadeOIencolon),enf.diverticular(2deOIencolon),cuerpoextrao,leobiliar(clculodegrantamaoenlumenintestinal,porfstulabiliodigestivas),bezoar,parsitos,fecalomas.

Parietales:Atresias,estenosis,enteritisactnica,traumtica,vascular.

Cln Dolorabdominal,vmitos,ausenciadegasesyhecesporano.Eldolorinicialmenteesclico,

periumbilicalodifuso.Eldolorpuedeluegodisminuir,poraliviodelaoclusinoporagotamientodelaperistalsis;obienpuedehacersecontnuoporirritacinperitonealporisquemiadeasas.Distensinabdominal,timpanismo,RHAaumentados. Bazuqueo:leoprolongadoconacumulacindelquidoenasas.Deshidratacinleveamoderada.

Obstruccinalta:Vmitosprecoces,menordistensin.Obstruccinbaja:Mayordistensin,vmitosmstardos.SehabladeOIsimple(nohaycompromisoisqumicodeasas)yOIcomplicada(estrangulacinocompromisoisqumico:necrosisisqumicaygangrena).Silaobstruccinesparciallaclnicaesintermitente.Seprefierehablardeobstruccinincompletaenvezdesub-obstruccinintestinal.

Diag Principalmenteclnico.Primerexamenaelegir: radiografasimpledeabdomen, endecbitoyde

pie:distensingaseosadeasasproximalesalaobstruccin;niveleshidroareosdeasas.Raravezserequieredeotrasimgenesparaconfirmareldiagnsticosindromtico.TACdeabdomen:causadelaobstruccin,tumores,diverticulitis;compromisovasculardeasas.Leucocitosis15.000puedeindicarcompromisoisqumicodeasas.

Tto Manejomdico:hidratacin,correccinhidroelectroltica,reposointestinal,SNGparadescompresindeltubodigestivoaltosilosvmitossonabundantes.RetirodeSNGconelpacientesinvmitosydbitobajo.ATBsolosihaycompromisoisqumicodeasas.Profilaxisconunadosisprevioalaciruga.Enpacientessincompromisovascular(bridas,obstruccionespreviasoarepeticin,

obstruccinsecundariaainflamacin,comodiverticulitisaguda)sepuedeobservarpor12-24horasdemanejomdicoparasignosdedesobstruccin(aliviodeldolor,expulsindegases).

Quirrgicodeurgenciaantecompromisovascularuobstruccinquenocedealmanejoinicial.Reseccindesegmentosinviables.

HERNIASDELAPAREDABDOMINAL

Unaherniaesunaprotrusindeperitoneoparietal(conosinvsceras)atravsdeunorificiooanillodbilanatmicamentedelaparedabdominal.Secomponedeunsaco(peritoneoparietal)yundefecto(orificiooanillo).FR:Mscomnenhombres(3:2).Grandesesfuerzosporactividadfsicaodeportiva,Valsalva,embarazo,obesidad,toscrnica,constipacin,HPB,f.qustica.


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Puedenserasintomticasocausardolor,clnicagastrointestinal,dispepsiaherniaria,disuria.Herniacomplicada:Sielcontenidodelaherniapuedeserregresadosedicequeesreductible,ysino,atascada(enagudo)oirreductible(crnica;puedetenerprdidadedomiciliosielabdomensereadecaynoesposiblereducirelcontenidosinaumentarlapresinintraabdominal).Sialairreductibilidadseasociacompromisovascular,estestrangulada.Ambaspuedenacompaarsedeobstruccinintestinal,CEG,fiebreyhastasepsis.

Cln Herniainguinofemorales(75%detodaslashernias):

Inguinales:Mscomnenhombres(25:1).Elconductoinguinaltienedosorificios:unointernoyunoexterno.Lasparedesdelconductoson:poranteriorlaaponeurosisdeloblcuoexterno;porposteriorlafasciatransversalis;porsuperiorlasfibrasdeloblcuointernoytransverso;porinferiorelligamentoinguinal.Portanto,sonceflicasalligamentoinguinal.2/3delasinguinalessonindirectas(atravsdelanilloinguinalinterno,lateralalosvasos

epigstricos).Tienemsriesgodeatascamiento.Mayorenjvenesynios.1/3sondirectas(atravsdeunadebilidaddelaparedposterior,medialalosvasos

epigstricos,lateralesalavainadelrecto).Mayorenadultosmayores.Herniasenpantaln:Mixtas,componentedirectoeindirecto.Ambostipospuedensergrandesyllegaraocuparelescroto(herniainguinoescrotal).

Femorales(crurales):Mscomnenmujeres(10:1).Loslmitesdelcanalfemoralsonporceflicoelligamentoinguinal,porcaudalelligamentopectneo(Cooper);pormedialelligamentolacunar(Gimbernat)yporlateralelpaquetevasculonerviosofemoral.Portanto,soncaudalesalligamentoinguinal.Tienegrantendenciaacomplicarse.25%sediagnosticancomplicadas.

Complejasorecidivadas:Hastaun20%delasherniasprotruyenatravsdeunareparacinprevia.Tieneriesgodenuevarecurrencia,alteracinanatmicaregionalyadherencias.

Herniaumbilical:Msfrecuenteenmujeres(2:1).Tienemayorriesgodecomplicacinenespecialsielanilloesangosto(10cm,gransacodevolumenmayorquelacapacidaddelacavidadabdominalyquealreducirseproducealteracinventilatoriayhemodinmica(sndromedehipertensinabdominal)quepuedecomplicarsehaciaunsndromecompartimentalabdominal.Tambinsoncomplejaslasherniasconprdidadeparedabdominalytodaslasherniasincisionalesrecidivadas.

Evisceracincubierta:Mantienecoberturadeparedytejidosubcutneo.Laevisceracinabiertaimplicaasasexpuestasalambiente,locualesunaemergenciaquirrgica.

DiagMan

Herniainguinofemoraloumbilicalnocomplicadas:

Sospechaporaumentodevolumenreductibleenzonainguinocruraloumbilical,mayorconesfuerzosoValsalva.Diagnsticoclnico,sereservaecografaparadudadiagnstica.Tratamientodeherniasimple:quirrgico:hernioplastalibredetensin(mallade

polipropileno,debajadensidadyreabsorbible)bajoanalgesialocal+sedacin.Recidiva1-2%.Tratamientodeherniacomplejadebeasociarretirodelmaterialprotsiconointegrado,

reparacincontejidospropioseinstalacindenuevaprtesis.


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CIRUGA GENERAL 8

Herniaincisional(eventracin)nocomplicada:

Clnicadeherniaenrelacinaincisindecirugaprevia.Diagnsticoclnico.SerequiereecografaoTACantedudadiagnsticayentodaslasherniasincisionalesrecidivadas(complejas)paraestudiodelosvolmenesabdominalesyrelacionesdelahernia.Tratamiento:Optimizarfuncinrespiratoriapreoperatoria(suspendertabaquismo,KNTR).

Reparacinconmalla+drenajeaspirativoconredn.Fajaelasticada.SeguimientoenUPCen

herniasrecidivantes(riesgodehipertensinabdominalysd.compartimental).Evisceracin:

Cubierta:Manejoexpectante.Nodebereabrirselaheridaniquitarlassuturasantesde30-40d.Abierta:Resolucinquirrgicaurgente.Herniacomplicada:

Diagnsticoclnico.Tratamientoquirrgicodeurgenciadirigidoaresolverlascomplicacionesherniarias.Reparacindeldefectoaponeurticosegncadacaso.

Contraindicadaslasmaniobrasdetaxis(reduccinforzadamanual),riesgoderupturadeasa.

COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS

Hematomayseroma:Coleccionesquepuedenserasintomticasomanifestarsecomodolor,exudacinodrenaje.Puedeinfectarseydarfiebre,eritema,induracindelaheridayleucocitosis.Tratamiento:Manejoexpectantedecoleccionespequeas.Drenajebajotcnicaestrildecolecciones

sintomticas.Cierrediferidotrasexploracionesdeheridasconinfeccin.Prevencin:Hemostasiaprolija.Drenajesprofilcticos.

Dehiscenciadelassuturas:Mayorriesgoenpersonasmayores,enfermoscrnicos,desnutridos.Silaincisinafectadaestempranahayevisceracin.Ladisrupcintardacausaeventracin.Prevencin:Incisionesmscortas,suturasconnudosbienrealizadosyrelativamentecontiguos(1cm

desdeelbordedelaincisin,1cmdeprofundidad).

Fiebrepostoperatoria:Suetiologadependedeltiempopostoperatorio:Precoz(24-48horas):Atelectasiaspordisminucindelclearancemucociliaryreflejotusgenoporlaanestesia,tapnmucosocausafiebrebaja,nomayora39C.Mayorriesgoenfumadores,EPOC,

bronquticoscrnicos.Manejo:KNTrespiratoria,movilizacintemprana.Otras:Estrsquirrgico(autolimitadaen2-3das),TEC,reaccionesinmunomediadasaATBotransfusin(seacompaanderashehipotensin);hipertermiamaligna(inhalantes,succinilcolina).

Agudatemprana(das3a5):Causasvenosas(TVP/TEP,sepsisporcattercentral).Infeccinurinaria.Agudatarda(das5a8):Infeccindesitiooperatorio.Neumona.Subaguda(semanas1a4):Infecciones(ISQ,ICVC,ITU,NIH,sinusitis),TVP/TEP,fiebrepor

medicamentos(-lactmicos,sulfas,anti-H2,heparina),diarreaasociadaaATB( Clostridiumdifficile).Diferida(>1mes):Infeccionespostrasfusionales,parasitarias,EBSA,ISQ.

Infeccindelsitiooperatorio.

INFECCINDELSITIOOPERATORIO

Enpacientesquirrgicos,lasinfeccionesdesitiooperatorio(ISO)soneltipomscomndeinfeccinasociadaalaatencindesaludyseasocianaimportantemorbimortalidad.Sedefinencomolasinfeccionesocurridasenocercadeunaincisindentrode30dasdeunprocedimientoquirrgico,odentrode1aosisehainstaladounimplante.Latasaesvariablesegnmuchosfactores,peroesaprox.4%enheridaslimpiasyhasta35%enheridassucias(aunquelaclasificacindelaheridaesunpobrepredictordeISO).


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Losagentesmscomunessonlafloracutnea(S.aureus,S.coagulasanegativo),ysiseinvolucrunavisceraabiertaengeneralsonpolimicrobianos.DurantelosltimosaoshaaumentadolatasademicroorganismosresistentesaATB.LasISOdependendeltipodecirugaylatcnica,agentesinvolucradosylasaluddelpaciente(obesidad,tabaquismo,inmunosupresin,desnutricin,portacin).

Diag Clnicoenbaseasignoscomodolor,eritema,induracin,aumentodetemperaturalocal.Puedehabersalidadelquidopurulentoyseparacindelosbordes.Avecesfiebreyleucocitosis.Lafascitisnecrotizanteesuntipoespecialdeinfeccincaracterizadapordrenajeturbiomasivo,tejidooscuroyfriable,fasciaplidaydesvitalizadaasociadoadolormuysevero.

Prev Evitarcirugaenpacientesconinfeccinactiva,preparacinadecuadadelapiel(cortedepelo,antisepsia),mantencindelatcnicaestril,ATBprofilctico1horapreoperatoria,ycada4horassielprocedimientosealarga:

Cefazolina(12grev)paraheridaslimpias,exceptoencirugatorcicauortopdicaenqueseprefierecefuroxima(1,5grev).

Cefazolina+metronidazol(500mgev)omonoterapiaconampicilina-sulbactam(3grev)sihayexposicinabacteriasdeltractodigestivo.

Evitarcefalosporinassihayantecedentedereaccionesseverasapenicilina.Alternativas:vancomicina(15-20mg/kg)oclindamicina(600a900mg)+unagenteconactividadparagramnegativos(aminoglicsidoofluoroquinolonas).

Man Aperturadelaherida,exploracinydrenaje.Debridamientomecnicodetejidodesvitalizado.Sisesospechadedisrupcinfascial,deberealizarseaseoenpabelln.

Heridasprofundaspuedenrequerirpackingcongazashumedecidasensueroycubiertascongazassecas.Seusanmaterialesmenostraumticosluegoquenohayatejidonecrticoparaestimularlaformacindetejidodegranulacin.Cambiarparcheshasta3vecesporda.

VACsobreheridasconfondodegranulacin:eliminaelexcesodefluidoyconeltiempoeltamaodegrandesheridascomplejas.Protegelapieldelairritacinporloscambiosfrecuentesdeparchespuessecambiasolocada3a5das.

ATB:LasheridassuperficialesnorequierenmanejoATB.Losantispticostpicosnoofrecenventajasydaanlacapacidaddecicatrizacindeltejido.

Infeccionesseveras(extensinatejidoadyacente,sepsis):tratamientoempricodeamplioespectroconcoberturadecocosGrampositivoscutneosyfloradelsitiooperatorio.AjustarsegncultivoyABGcuantitativo.

Cierrediferidodeheridacuandosecuentaconunabaselimpiaygranulada.Sereduceeltiempodecuracinalcompararconelcierreporsegundaintencin.

LCERASPORPRESIN

Lesionescausadasportrastornodelairrigacinynutricinporpresinprolongadasobreprominenciasseasycartilaginosas.Alapresinsesumanotrosfactores,comolafriccin,humedadyfuerzascortantesgeneradasportejidosprofundos.Sonunindicadordecalidaddelcuidadointrahospitalario.FR:edadavanzada,postracin,desnutricin,compromisodeconciencia,malapoyofamiliar.

Cln Tipo1:Pielintactaconeritemanoblanqueable. Tipo2:Prdidacutnealimitadaaepidermisodermis. Tipo3:Necrosiscutnea,compromisodetejidosubcutneo,nocomprometeaponeurosis. Tipo4:Compromisomuscularuseo.


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CIRUGA GENERAL 10

Man Prevencineslomsimportante:cambiosdeposicincada2horas,nutricinadecuada,buenahigieneylubricacindelapiel,usodedispositivosanticompresin(colchnantiescaras,almohadonesentrerodillasotobillos),manejodeespasticidadconKNTmotora.

ManejosistmicodelaUPP:nutricinadecuada,aportedevitaminaCyzinc.ATBsoloencasodesepsis,celulitis,osteomielitis.DebecubrirbacilosGramnegativosyenterococo.

ManejolocaldelaUPP:Aseoconsuerofisiolgico,noaplicarpovidona(efectotxicosobrefibroblastosqueafectalacicatrizacin).Debridacindetejidonecrtico,eventualmentequirrgica.Apsitosespecializados(hidrocoloide)sobreUPPsuperficiallimpiaysinnecrosis.


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TRAX

PLEUROSTOMAYTRAMPADEAGUA

Lapleurostoma(instalacindetubopleural)serealizaparadrenarcoleccionesintratorcicas(neumotrax,hemotrax,derrames)oparainstilaragentesparapleurodesisqumica.Notienecontraindicacionesabsolutas,perohayquediferenciarbienentreneumotraxyunabulaoentreatelectasiayderrame.

Indic Tuboagravedad:sirveenlamayoradeloscasos,drenapordiferenciadepresinintrapleuralylapresinenelsellodeagua.

Tuboaspirativo:usarencasosdegranfugadeaire,drenajedefluidoespesoopacientesenVM.Puedeprovocaredemaporreexpansin.Lapresinestndardeaspiracines20mmHg.

Man Puedeinsertarsepercutneaoquirrgica,aciegasoguiadaporimagen.Siesunderrame,se

sugiereinstalardespusdepleurocentesisdiagnstica.Seinstalaenel5espaciointercostal,

sobrelalneamediaaxilar,queesadecuadoparatodaslasindicaciones.Premedicacin:Midazolam(1-5mg)+morfina(2-5mg)ofentanyl(1-2mcg/kg)iv.Atropina(0.5-1mgparaprevenirreaccinvagal).Profilaxisantibitica:Soloparatraumatorcicoabiertoocerrado,reduceriesgodeempiemayotrascomplicacionesinfecciosas.Sesugiereamoxi-clav,cefalosporinas1Goclindamicina.Asepsia:Tcnicaestril,rasuradoylimpiezadepielconpovidonayodadaoclorhexidina.Anestesialocal:Lidocana(5%):10a20mL.Mximo3.5-4.3mg/kgo300mg.EnpacientesbajoVMoPEEPreducirpresinpositivaodesconectardelventiladoralinstalartubo.Sellodeaguaesunavlvulaunidireccionalquereflejalapresininteriordelacavidad.Siempresemantienebajoeltraxdelpaciente.Limitardrenajeiniciala11.5L(500mL/hr)yclampearpor2hrs,paraevitaredemapulmonarporreexpansin.Tienetrestubos:Recolector(recibelodrenadodesdelacavidad),sellodeaguayaspiracin.

Presindeaspiracin=long.sumergidaentubodeaspiracinlong.sumergidaensellodeagua. Sinooscilaconlarespiracin,indicaobstruccindeltubooreexpansinpulmonarcompleta. Siburbujeapersistentementeindicafugabroncopleuralactiva.Noclampeartubodurantefuga

puespuedeprovocarneumotraxatensin.Antesderetirartubosecierralaaspiracinysedejalaentradadeaspiracinalaireparapermitirlasalidadeairedelespaciopleuralyreducirlaposibilidaddeneumotrax.Tuboenelsellodeaguadebemantenersesumergida>2cm.ControlarconRxTxalretirary3hrsdespus.Curacionesdesdelas24hrs.Retirarsuturaalos10das.

SNDROMESDEOCUPACINPLEURALNOTRAUMTICOS

NEUMOTRAXESPONTNEOPRIMARIO

Elneumotraxespontneoprimario(NEP)esaquelqueocurresinunfactorprecipitanteenunpacientesinpatologapulmonarconocida.Engeneralsedebealarupturadeunblebpleural.FR:Hombresjvenes,ectomorfos,fumadores,historiafamiliardeNEP.Elriesgoderecurrenciaesde40%,quebajaa5%enpacientestratadosconpleurodesis.

Cln Puedeserasintomticosiesdepequeaextensin.Sintomticos:Dolorpleurticoydisneadeinstalacinsbita iniciadaengeneralenreposoenun


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TRAX12

pacientejoven(2040aos).Lagravedadvarasegnelvolumendelneumotrax.Disminucindelaexcursinpulmonar,enfisemasubcutneo.Alt.hemodinmicasugiereneumotraxatensin.Escomnlahipoxemiapordisminucindesuperficiedeintercambio,peroesrarlahipercapniapuessemantieneunaventilacinalveolaradecuadaporelpulmncontralateral.Esraralapresentacincomoneumotraxatensin(12%).

Diag Enbasealaclnicay radiografadetrax.Puedecalcularseeltamaodelneumotraxenporcentaje.Elprincipaldiagnsticodiferencialesconneumotraxespontneosecundario.

Tto Primerepisodio,pacienteestable:Sielneumotraxespequeo(4das)conreexpansina14das):Fibrinaaumentadeespesor,formaunacortezargida.

Cln Clnicadederramepleural(disnea,malamecnica,dolorpleurtico,tos,matidezydisminucindetransmisinvocalalexamen).Seacompaadefiebre,CEG.Siprogresa,shocksptico.

Diag RxTrax(sensibilidadPA:200mL,lateral:50mL). Ecografa:Tabicaciones,derrameloculado.Anlisisdellquidopleural: Lquidopurulento,pHbajo(5000

esdiagnsticodeempiema),Gramocultivopositivo.

Tto Losobjetivossonlaevacuacindelapus,reexpansinpulmonarytratamientoetiolgicoconATB.

Etapaexudativa:ATB(ceftriaxonaoamoxicilina-cidoclavulnicopor10a14das),pleurocentesisevacuadorayKNTrespiratoria.

Etapafibrinopurulenta:ATBpor4-6semanascubriendoanaerobios(sumarmetronidazoloclindamicina).Drenajecontubopleural.KNTrespiratoria.EventualmenteVTC.

Etapaorganizativa:Resolucinquirrgica:VTCcondecorticacin.ATB4-6semanas.Tubopleuralpostoperatorio.KNTrespiratoria.


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DERRAMEPLEURALMALIGNO

ElDPmalignoesunacomplicacinfrecuentedecnceres,elmscomneseldepulmn,seguidopormamaylinfomas.Indicacnceravanzadoporinfiltracindeambaspleuras.Sesospechaantederramesmasivos,hemorrgicos.

Diag Lquidopleuralexudativo(criteriosdeLight)depredominiolinfocitario.Citolgicoobiopsiapleuralconclulasneoplsicas.SitienenLDHelevadaypHbajo(1mes,seindicapleurodesisqumicacontalcoatravsdetubopleural.LapresenciadeDPmalignoindicasobrevida212meses.

QUILOTRAX

Acumulacindelquidolinfticoenlacavidadpleural,comoconsecuenciadeunaroturadelconductotorcicoounodesusramossecundarios.Salidadelquidolechosoalapleurocentesis,

quenocoagulaniaclaraalcentrifugar.Causas:Traumatorcico, roturaquirrgica,neoplasia.

Diag Presenciadequilomicrones,otriglicridos>110mg/dL.

Tto Inicialmenteconservador:Mantenerbalancehidroelectrolticoynutricional(alimentacinparenteraldisminuyeeldbitodequilo),tubopleural.Quirrgicosielmanejomdicofallaal7da:ligaduradelconductotorcicoosellamientopleural.

SNDROMEDESUPURACINPULMONAR

ABSCESOPULMONAR

Necrosisdelparnquimapulmonarcausadaporinfeccin.Puedenseragudosocrnicos(>1mes),primarios(enpacientespreviamentesanosoconfactoresderiesgoparaaspirar)osecundarios(aobstruccindevaareaoinmunosupresin).Patgenosmscomunessonlosanaerobiosysoncausadosmsfrecuentementeporaspiracinconanaerobiosgingivales.Otros(raros):Saureus,BGN,Spyogenes.Inmunocomprometidos:Pseudomonas,otrosBGNanaerobios.

Cln Sntomassubagudos:fiebre,tosproductiva.Aveceshemoptisis.Diaforesisnocturna,bajadepeso,anemiaencausasmscronificadas.SugiereSaureusuncursofulminanteconshock,neutropenia,necrosispulmonarenunpacienteconunaneumonaporinfluenzaquesesobreinfecta.Tienenmalarespuestaatratamiento.

Diag RxTrax:Infiltradopulmonarcavitario,muchasvecesconnivelhidroareo.TACpuedeayudara

definirmejoralinfiltrado,suubicacin,relacinconotrasestructurasybuscarneoplasiaobstructivadevaareaquepudopredisponeralaformacindelabsceso.Setomanhemocultivos(raravezpositivosparaanaerobios),cultivosdeexpectoracinycultivosdelquidopleural.Sisonnegativos,seiniciaterapiaantibiticaconcoberturaparaanaerobios.

Tto ATBconcoberturadeanaerobios:clindamicinaoamoxicilina-clavulnicoporpresenciadebetalactamasasenanaerobios.Metronidazolnoestil.MRSA:Vancomicinaolinezolid.TratamientoATBesprolongado(puedensermeses,hastaqueseapreciefrancadisminucindetamaodelabscesoenlaRxtrax).


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TRAX14

Intervencinquirrgica(lobectoma/neumonectoma)sereservaparaabscesoscomplicados:

Falladerespuestaatratamientomdico(>10dasconfiebretrasinicioATB). Sospechadefallaarespuestaatratamientomdico:6cmdedimetro,bronquioobstruido,

grmenesrelativamenteresistentes(comoPseudomonas).

Sospechadeneoplasia.Hemorragia.Sielpacientetienealtoriesgooperatorio,puedeintentarseundrenajepercutneo.

BRONQUIECTASIAS

Dilatacinbronquialcrnicasecundariaainflamacinpordestruccindeloscomponenteselsticosdelapared.Seproduceporinfeccinconalteracindelosmecanismosdedrenaje(yaseaporobstruccindevaareaopordisfuncindelosmecanismosdedefensa).Seclasificanmorfolgicamenteensacularesycilndricas;tambinenlocalizadasydifusas.

Caus Obstruccinporcuerpoextrao,fibrosisqustica,disquinesiaciliarprimaria,aspergilosisbroncopulmonaralrgica,enfermedadesautoinmunes(AR,Sjgren,Crohn),inmunodeficiencias.

Cln Tosproductivadepredominiomatinal(poracumulacinnocturna)conexpectoracinquevaradecaractersticas.Enreagudizacioneslaexpectoracinaumentadecantidadypurulencia.Disnea,signosobstructivos,dolorpleurtico.Crepitacionesenlasreascomprometidas.Hemoptisisdecuantavariable,mscomnenlasreagudizaciones.

Diag Eldiagnsticoseestableceporclnicacompatiblemsimgenes.

RxTrax:atelectasiaslineares,vasareasdilatadasyengrosadas(lneasdetrenoanillos),opacidadesperifricasirregulares.

TAC:SerealizaenpacientesconsospechaclnicadebronquiectasiasconRxTrelativamentenormal,osetieneRxTsospechosasinclnicacompatible.Seaprecianlasvasrespiratoriasdilatadas(1.5vecesmsdilatadasqueelvasoacompaante),contaponesmucosos.

Tto Manejodelasreagudizacionesconkinesiterapiarespiratoriaytratamientoantibiticoadecuado.

Roldelacirugaprincipalmenteenlesionesfocales:

Neumonectoma,lobectomaosegmentectomadetejidodestruidoporcuerpoextraoenvaarea,conexpectoracinexcesivaoconcomplicacionesfrecuentesporpatgenosdedifcilcontrolsobrelesioneslocales(Pseudomonas,MAC).

Manejodelahemoptisisquenorespondealmanejonoquirrgico.

HEMOPTISISMASIVA

Seconsideracomomasivasegnvolumen(500cc/24hrs)oritmodesangrado(100cc/hr).Estosnmerosvaranlocalmente.HayquienesladefinenporlainestabilidadHDNoelmalintercambiogaseoso.

Caus Primerodebedescartarseunsangradoextrarrespiratorio:vaareaaltaotractodigestivo.

Lapresenciadepus,espumaopHalcalinohacenmsprobablequesearespiratorio.HistricamentelastresprincipalescausaseranTBC(activaoprevia),bronquiectasiasyabsceso.Sinembargoestohavariado:bronquiectasias,neumona,carcinomabroncognico,ditesishemorrgica,infeccionesfngicas(aspergilomas,aspergilosisnecrotizante,histoplasmosis).

Man A:Sidisneasevera,malintercambiogaseoso,inestabilidadHDNohemoptisisdecursorpido,intubarcontubo8.0(facilitalabroncoscopadiagnstica).Siseidentificaunpulmnsangrante,


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puedeintubarseunilateralocontubodoblelumen(unladoesmslargoqueelotro).B:Puedehaberhipoxemiay/ohipercapnia.SeconectanaVM.C:Compromisohemodinmico,tratarconcristaloidesev.Lasalteracionesgasomtricaspuedencausararritmias,quesecorrigenaloptimizarelintercambiogaseoso.Tratardeidentificarelpulmnquesangra(porhistoriadeenfermedadprevia,ruidospulmonareslquidosomalestarunilateral;enfermedadesdelbulosuperiorpuedenmanifestarseconsignos

pulmonaresenellbuloinferioripsilateralporlabajadadelasangreporgravedad).Sabiendoelladoquesangra,posicionaralpacienteendecbitolateralhaciaelladoenfermoparaprotegerelpulmnsano.Controldelahemorragia:

Noquirrgico:hemoderivados(solucionatrastornodecoagulacin),broncoscopa(taponamientoconbaln,lavadoconsuerofisiolgico,electrocoagulacin),embolizacinporarteriografa.

Quirrgico:cuandoelsangradoesincontrolableapesardelmanejoinicialnoquirrgico.Tienemuchomayormorbilidadaunquelamortalidadessimiliar.Tienenmenorriesgoderesangradoa6meses.Contraindicacionesrelativas:neumopataseveraprevia,TBCactiva,FQ,bronquiectasiasmltiples,hemorragiaalveolardifusa.

Tratamientodefinitivoeseldelacausasubyacente.

HIDATIDOSISPULMONAR

EnfermedadcausadaporEchynococcusgranulosus.Laslarvassonlasqueseenquistanenhgadoypulmnhumanos.Elhuspeddefinitivoeselperro.Susdeposicionescontienenhuevosqueconsumenovejas,cabrasyvacas.Elhuevoeclosionaensuintestino,seliberalaoncosfera(embrinhexacanto)queinvadelaparedyllegaalhgadodesdedondepasanatodoelrestodelosrganos.Unavezenelrgano,elhuevopasaalarva(esclex)quesereproduceasexuadamentedentrodelquiste.Elhumanoesunhuspedsecundarioaccidentalalconsumircarneconesclices.

Elquistesecomponedelaprolgera(capagerminativa)ylaalbugnea(capaexterna)delparsito,mslaadventiciadelhuspedrodeadadetejidopulmonarcolapsado.

Epi Esunaenfermedaddenotificacinobligatoria.SeencuentradesdelaIValaXIregiones,siendomayorsuincidenciamientrasmsalsur.Presenciadeanimalesdomsticos.

Cln Asintomticosinoestcomplicado.Puedehabertos,dolortorcico,expectoracinhemoptoicaohemoptisisfranca,disnea.Quistecomplicado(roto):Exantema,shockanafilctico, vmicahidatdica(eliminacindelquidoclarosaladoytrozosdemembranaconlatos).Supuracinpulmonarporinfeccindelacavidad.Signosclnicosdecondensacin,neumotraxohidroneumotrax.

Diag Conantecedentesclnicosyepidemiolgicos,laeosinofiliaylaRxdetraxsonmuysugerentes.

Quistecomplicado:neumoperiquiste(aireseparalacapaperiqusticadelaendoqustica),doblearco(ademsentraaireentrelacutculaylagerminativa),signodelcamalote(quistevaciadocompletamentedelquido,soloquedanmembranasensuinterior).Quistesimple:diagnsticoconradiografamsdifcil.ElTACpuedeayudar.

Tto Quirrgico:Desdequistectomahastaneumonectoma.Serodeaelquistesimpledecompresasmojadasensuerosalinoal30%comoescolicida,secierranlascomunicacionesbronquialesyluegopuedecerrarselacavidadodejarseabierta.

Mdico:Albendazol7.5mg/kgc/12hrs(mximo400mgc/12hrs),3ciclosde28dasseguidos


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TRAX16

de14dassinantihelmntico.4-30daspreoperatoriosyalmenos4semanaspostoperatorias,obien1-3mesessinoseopera.Adyuvantealtratamientoquirrgicoenlamayoradeloscasos.Reduceelriesgodesiembra.Enpacientesconsiembrapleuraloenniosconquistes50aos,peronopuedeasumirsequetodoNPSenunapersonajovenesbenigno. Factoresderiesgo:tabaquismo,historiafamiliar,historiapersonaldecncer.

Diag LosexmenesdeimagendeterminancaractersticasdelNPSmssugerentesdemalignidad:

Tamao>2cm(50%malignidad;>8mmel18%esmaligno).Bordesespiculados.Calcificacionesasimtricas.Otrospatronesdecalcificacinsugierenbenignidad:enpopcorn,

calcificacionesconcntricas(laminares),centralesodifusas-homogneas.

Crecimientorpido(duplicacindevolumenen20a400das).Sicrecemsrpidoosutamaoesestableeneltiempo,esmsprobablequeseabenigno.

Man ElseguimientoymanejodependedelriesgodelNPSdesermaligno:

Bajoriesgo(sinfactoresdemalignidad):SeguimientoconTACdetraxcada3mesesduranteelprimeraoycada6mesesduranteelsegundoao.Silalesinnosufrecambiosalsegundoao,seconsideracomoestable.Aconsejarsuspensindelhbitotabquico.

Riesgointermedio:Precisarmslalesinmediantebiopsia(porbroncoscopaopuncinpercutneaguiadaporTACsegnubicacindelNPS),PET(muysensibleperoalgomenosespecfico,puededarfalsopositivocongranulomasoprocesosinflamatoriosactivos;ofalsos

negativosconcarcinoidesocarcinomabronquioalveolar).Altoriesgo(convariosfactoresdemalignidad)oriesgointermedioconlesindenaturalezano

precisada:manejoquirrgicovavideotoracoscopaotoracotoma.Permitetomarbiopsiasrpidasparadecidirrealizarunalobectoma.

CNCERPULMONAR

Epi FR:Historiadetabaquismoactivoopasivoen90% deloscasos.Radioterapiaprevia.Otros:toxinasambientales,VIH,fibrosispulmonar.Noexistenprotocolosdedeteccintemprana.Lamayorasoncnceresdeno-clulaspequeas(NCP;adenocarcinoma>carcinomaescamoso>carcinomadeclulasgrandes),yunapartemenorsondeclulaspequeas(CP).Lamortalidadglobaldelcncerpulmonara5aosesde85%.Eselcncermsletaldetodos.

Clin Asintomticoshastaetapasavanzadas.

Tos(mscomnenescamosoyCPporquetiendenacomprometermsvaareacentral),quepuedeserproductiva(msfrecuenteenadenocarcinoma).Hemoptisis,dolortorcico,disnea,disfona(porcompromisodelnerviolarngeorecurrente;diagnsticodiferencial:cncerdelaringe),derramepleuralmaligno(seconsideraM1a,portantoetapaIV;elcncerpulmonareslacausamsfrecuentedederramemaligno).Sndromedevenacavasuperior,sndromedePancoast(dolordehombro,antebrazoodedos,sndromedeHorner,destruccinseayatrofiademsculosdelamano).


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Adenocarcinomaycarcinomadeclulasgrandessuelenserperifricos.Elcarcinomaescamosoesdedistribucinmscentralysuelenecrosarseycavitarse.

Meta Hgado:avanzado,usualmenteasintomtico.Elevaenzimashepticas.Hueso:usualmentesintomtico.Dolor,hipercalcemia.Suprarrenales:usualmenteasintomtico.MasaunilateralalTAC.

Cerebro:puedesermetstasisosndromeparaneoplsico.Dolordecabeza,vmitos,prdidadecampovisual,compromisodeparescraneales,convulsiones.Sndromesparaneoplsicos:Hipercalcemia.SIADH(hiponatremia).Neurolgicos:sndromemiastnicodeLambert-Eaton,ataxia,neuropatasensitiva,encefalomielitis,retinopata.Hematolgicos:anemia,leucocitosis,trombocitosis,estadodehipercoagulacin.

Diag RxTraxsospechosa,TACconfirmayayudaaetapificar.NoserecomiendahacerTACdecerebroapacientessinsignosneurolgicosaldiagnstico.BiopsiaesimportanteparadeterminarsielcnceresNCPoCP,locualcambialaetapificacin,tratamientoypronstico.

Tto CncerpulmonarNCP:

EtapasIyII(tumor


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TRAX18

Mediastinoanterosuperior(4T):Timoma,tumordeclulasgerminales(teratoma,teratocarcinoma,seminoma,coriocarcinoma),tumordetiroidesoparatiroides,terriblelinfoma.

Mediastinomedio:Quistespericrdicos,broncognicosoentricos;adenopatas.Mediastinoposterior:tumoresneurognicos(neurofibroma,neurosarcoma,ganglioneuroma).

Diag RxTraxPA-lateralpuededetectarbuenapartedelascausasdecompresinextrnseca.

Ecografapuedevisualizarmediastinosuperior(tiroides,paratiroides).TACeselexamendeeleccin.Puedeidentificarlugar,tamaoynaturalezadelalesin.Puedeevitarenbuenapartedelospacienteselestudioinvasivo.Enlamayoradeloscasos,serequierebiopsiaparadefinirconductateraputica.Mediastinoscopa(accesoporamediastinoanterosuperior,hastalareginsubcarinal).Mediastinotoma(incisinen2EICparaesternal,paratomarbiopsiasoencasosenquelamediastinoscopatieneriesgos,comolesionescercadeaorta,arteriapulmonarocavasuperior).

MESOTELIOMAPLEURAL

Neoplasiaoriginadadeltejidomesotelialdelapleura.Eselmesoteliomamscomn.Elprincipal

factorderiesgoeslaexposicinaasbesto.60%ocurrenalladoderecho.

Cln Sntomasdeiniciogradualqueaparecenconenfermedadrelativamenteavanzada.Dolortorcico,disneaytosseca, fatiga,bajadepeso.Signossugerentesdederramepleural.

Diag Rxdetrax:derramepleural,prdidasignificativadevolumenpulmonar,engrosamiento,calcificacionesyavecesmasapleural.20%delospacientestienesignosdeasbestosis(fibrosisintersticialbibasal).Puedehaberdesviacinmediastnicaipsilateralportraccintumoral.Toracocentesisconcitolgicoybiopsiapleuralcerradaparadiagnsticohistolgico.EtapificacinconTAC,RM,PETscan(quepuedeayudaradiferenciarlesionesbenignasqueimitanalmesotelioma,comoempiemacrnicoorganizado,tumorpleuralmetastsico).


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DIGESTIVOALTO

CNCERDEESFAGOYDELAUNINGASTROESOFGICA

Epi Tipomscomneselcarcinomadeclulasescamosas(CCE),endeclinacin.CrecelafrecuenciadeladenocarcinomasobreesfagodeBarrett.FRCCE:Tabacoyalcohol,estadonutricional,consumoescasodevegetales,patologaprevia(acalasia,estenosisporcusticos,gastritisatrfica,gastrectoma).FRAdeno:RGEpatolgicoyesfagodeBarrett. Sobrepesoyobesidad.

Cln Similarenambostipos,exceptoqueeladenocarcinomaesmsdistal(esfagodistalyuninesfago-gstrica).Temprano:Dificultadparatragaralimentossecos,reversibleconmejormasticado.Localmenteavanzado:Disfagia(conlumen50%soniatrognicasduranteEDA(aprox.0,1%deloscasos).Otrascausasraras:sndromedeBoerhaave(rupturaespontneapornuseasovmitos),ingestindecuerpoextraoytrauma.

Cln Dolorretroesternal(ddxIAM,neumona,sndromeulceroso).Mediastinitisporperforacin:inflamacinnecrotizante,sepsis,FOMymuerte(25%en24hrs).

Man A-B-C.Rgimencero.ATBevamplioespectro(aerobiosyanaerobios):piperacilina-tazobactamo


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D IGESTIVOALTO20

clindamicina+ciprofloxacinoenalrgicos.Enalgunospacientes(largahospitalizacin,inmunosuprimidos,IBPdelargadata),ademsfluconazol.Pasorpidoapabelln.Restauracindelaintegridadluminalenprimertiemposiajuiciodelcirujanonohayriesgodere-ruptura.Sino,esofagostomaproximalesofagectoma+gastrostoma/yeyunostoma.Controldelacontaminacinextraluminalportoracotoma/laparotoma.Restauracindeltrnsito.Pacientescondefectopequeo,sindrenajeaperitoneo/pleuraydiagnosticadosatiempopueden

manejarsesolomdicamente.

TRASTORNOSMOTORESESOFGICOS

ACALASIA

Prdidadeperistalsisdelesfagodistalyfalladelesfnteresofgicoinferiorpararelajarseduranteladeglucin.Laclnicasedebeprincipalmenteaestoltimo.Espococomn.Tienenmayorriesgodedesarrollarcnceresofgico(CCE).Causadapordegeneracindeclulasganglionaresdelplexomientrico.

Cln Disfagiagradualaslidosyalquidos. Esmscaractersticadeacalasiadeotrosdesrdenes,comolaesclerosissistmica.Dolortorcicogradual (puedeseropresivooinclusourente,ddx:RGE)quenoserelacionaconlapresinmanomtrica.Dificultadparaeructar.Hipo.Bajadepesomoderada(5-10kg).

Diag Primero,estudiosbaritadoscomoscreening.Dilatacinesofgicaenpicodepjaro.Serequieremanometraparaconfirmareldiagnstico.EDAparadescartarcncerdelauninesfago-gstricaquepuedeimitarclnica,imagenymanometradeacalasia(pseudoacalasia).Sugerentedepseudoacalasia:sntomaspor60aos,bajadepesoexcesivaydificultadparapasarendoscopioporlaunin.

Tto Bloq.canalesdecalcioynitratos (xitovariable,amenudoinefectivoeinducetaquifilaxis).Toxinabotulnicabajalapresindelesfnterdemaneratransitoria(40%xitoa12meses).

Dilatacinconbaln rasgalasfibrasdelesfnter.Menosinvasivaperorecurre50%en5aos.Miotomaquirrgica (efectividadhasta90%),puedehacerselaparoscpica.Podraelegirseenpacientesjvenesdebidoalagranrecidivadeladilatacinprogresivaconbaln.

OTRASANORMALIDADESMOTORASDELESFAGO

Comprendeelespasmoesofgicodifuso(>20%contraccionessimultneas>30mmHg),esfagoencascanueces(presionesqueexcedenlos220mmHgintermitentementedurantedeglucin)yesfnteresofgicoinferiorhipertensivo(presindelesfnter>35mmHg).

Cln Sospechaenpacientecondisfagiaydolortorcicodeevolucinintermitente.Siemprehayquedescartarpreviamentedolordeorigencoronarioyobstruccinesofgica.

Diag Manometraesofgicacompatibleconlascondicionesdescritas.Imagenbaritadavariable.

Tto Dolorcomosntomaprimario:primeralneadiltiazemoantidepresivotricclico. Segundalnea

toxinabotulnicauxidontrico.Disfagiacomosntomaprimario:diltiazem.


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ESOFAGITISCUSTICA

Daoesofgicoporcusticosdependedelaspropiedadescorrosivasdelagente,cantidad,concentracin,formafsica(lquidooslido)yduracindecontactoconlamucosa.Lamayoraocurreenpacientesintentandoautoeliminarseopsicticos.Ennios,accidentes.

CausFisiop

Basefuerte:hidrxidodesodio(sodacustica) ,pilas.Loslcaliscausanmsdaopuescausannecrosisdelicuefaccin,extendiendoeldaodespusdelcontacto.Puedeneutralizarseconelcidogstrico.Elprocesodenecrosisdelicuefaccindura3-4das:seasociaatrombosisvascularyainflamacindelamucosa.Lassiguientes2-3semanaslamucosaseadelgazaypuedeperforarse.Reepitelizacincompletaen1-3meses.cidosfuertes(muritico,clorhdrico,sulfrico)Loscidoscausannecrosisdecoagulacin,limitandoeldaoyademscausandolorfarngeoimportantequeevitaladeglucinporloqueengeneralpasamenoscidoalesfago.Comidaenelestmagopuedeserprotectora,peroigualpuedehaberperforacin.

Cln Puedenorelacionarseconlagravedaddeldao:dolororofarngeo,retroesternaloepigstrico,disfagia,odinofagia,sialorrea.Dolorretroesternalpersistentepuedeindicarperforacinesofgicaomediastinitis.Vmitos,hematemesis,dolorabdominalconsignosdeirritacinperitoneal:indicanperforacindevscerahueca.Puedehaberfiebreyhastashock.Daodeestructurasadyacentes:disfona,afona,estridor,disnea.

Diag EDAprecoz(24hrs).Evaluarextensindeldao,establecerpronsticoyguiarlaterapia.ContraindicadaenpacientesHDNinestables,evidenciadeperforacinodistrsrespiratorioseverooedemaynecrosisseverosdeorofaringe.Etapificacinespronstica:

0:normal1:edemaehiperemiademucosa2:lceras(a:superficiales;b:profundas).3:necrosis(a:focal;b:extensa).

1y2a:buenpronstico.2by3a:70-100%evolucionanconestenosis3b:65%mortalidad,requierenresolucinqx.

Tto Pacienteconsciente,confiable,coningestaaccidentaldecantidadpequeaabajaconcentracin

puedemanejarseambulatorio.A-B-C.Hospitalizar,rgimencero,controlconRxtraxyabdomen.Manejodeldolorconnarcticos.Inhbombadeprotonesev.Altoriesgodeperforacin:ATBdeamplioespectro.Contraindicado:emticos,neutralizantes(noprevieneneldaoycausanreaccinexotrmica)einstalacindeSNG(puedeinducirnuseasyvmitos),corticoides.Cirugadeurgencia:signosdeperforacin,mediastinitis,peritonitis.Esofagectomagastrectoma(segndao)conascensocolnicodiferido(porinflamacin).Puederequerirgastrostoma/yeyunostomatemporal.

Secu Tardas:estenosisesofgica(hasta1/3depacientes;noserecomiendastentprofilcticoenEDA),carcinomaesofgicodeclulasescamosas(conlcalisfuertes;hasta15aospostingestin).

HERNIAHIATAL

Ladegeneracindelamembranafrenoesofgicaaniveldelauninesfago-gstrica(aumentaconlaedad)yelestrsporlacontraccintnicadelmsculolongitudinaldelesfago(mayorporelRGE),inducenlaherniacindecontenidoabdominalatravsdelhiatoesofgicodeldiafragma.


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D IGESTIVOALTO22

Tipos TipoI:Herniadeslizante(95%).Ensanchamientodelhiatoesofgicoylaxitud(peroindemnidad)delamembranafrenoesofgica.Permitequeunaporcindelestmagocardialasciendaydescienda.Laherniasemantieneenelmediastinoposterior.SeasociaaRGE.

TiposII,IIIyIV:Herniasparaesofgicas.Laxituddeligamentosgastroesplnicoygastroclico.II:Representaasuvezun95%delasherniasparaesofgicas.Defectolocalizadodela

membrana,aunquelaUGEsigueunidaalafasciaprearticayalligamentoarcuato.Sehernia

elfondogstricoylacurvaturamayor:vlvulogstrico.III:MayortamaodelaherniaqueentipoII.Defectoylaxituddelamembranay

desplazamientodelaUGEalmediastino(tieneuncomponentedeslizante).IV:Grandefectodelamembrana,conpasodecolon,bazo,pncreas,intestinodelgado.

Cln Asintomticousualmente,descubiertoatravsdeestudioconEDAoradiologadigestiva.Cuandodasntomas:dolorepigstricoosubesternal,plenitudpostprandial,nuseas.EnlasherniastipoIIcomplicadas:

Disfagiaporvlvulogstrico.Hemorragiadigestivaaltaporlceragstrica,gastritisoerosionesdelestmagoincarcerado.Clnicarespiratoriaporcompresinpulmonarporunaherniamasiva.

Tto TipoI:Nosueletratarse.SihayRGEporherniahiataltipoIgrande,semanejacomotodaRGE. TiposII,IIIyIV:Riesgoconstantedecomplicaciones,puescasisiempretiendenacrecer.La

decisindeoperaraunpacienteasintomticoescontrovertidapueselriesgodemortalidadpostquirrgicaesigualomayoralatasadecomplicaciones.Enpacientessintomticossedeberesolverquirrgicamente.

ESFAGODEBARRETT

Metaplasiaintestinaldelesfagoporsobrelauningastroesofgica.Seconsideraunalesinpremaligna,yeselprincipalfactorderiesgoparaadenocarcinomaesofgico.Seencuentrahastaenun10-15%delospacientesqueserealizanEDA.FR:Hombre,RGE,>50aos,obesidad.

Diag SospechamedianteEDAperoconfirmacinconbiopsia(metaplasiaintestinalconosindisplasia,debajo,mediooaltogrado).ClasificacinendoscpicadeLosAngeles:

GradoA:1omsrupturasmucosas5mm.GradoC:Rupturasmucosasqueseextiendena2omsplieguesmucosos,75%circunferencia.

Tto Mdico:TratamientopermanenteconIBPadosissupresoradelasecrecingstrica,confirmadoporpHmetraesofgica.

Quirrgico:Enpacientescondisplasiadealtogrado,adenocarcinomaoquenorespondenaterapiamdica.Esofagectoma+ascensodecolon.Enpacientescondisplasiadealtogradoquesonmaloscandidatosaciruga,puederealizarse

terapiaablativaendoscpica.Enpacientescondisplasiadebajogrado:seguimientoendoscpicocada6-12meses.

SNDROMEDEREFLUJOGASTROESOFGICO

Causadoporreflujoexcesivodejugogstricoeinadecuadoclearanceesofgicodelorefluido.Diagnsticoclnico.Pirosis(postprandial),regurgitacin,disfagia. Broncoespasmo,laringitis,toscrnica.Dolortorcico,angina,halitosis,disfona,obstruccinbronquial,neumopataarepeticin.Signosdealarma:mayordisfagia,odinofagia,anorexia,bajadepeso,HDA.


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Man Leve,sinesofagitis:Manejoempricoconcambiosdeestilodevida(posicinmserguida,evitaralimentosirritantes,OHytabacoycomidasnocturnas)yantag.H2(ranitidina300mg/d).

Moderadoasevero:Estilodevida+IBP(30minutospredesayuno). Enfermedadquenorespondeatratamientomdicooconsignosdealarma:Buscaresofagitis

eosinoflica,porfrmacosoinfecciosayneoplasia. Despuspensarenfalladeterapia.

Luegodemanejoempricoinicialyusooptimizadodeterapiamdicaptimasinrespuestaoconsignosdealarma:EDA.NohacediagnsticodeRGEperopuedeencontraresfagodeBarrett.SiEDAnotienehallazgospatolgicos,cambiarIBPoduplicardosis,yeventualmenteagregarunadosisdeantagonistasH2.pHmetrapuedeevaluarsielreflujocidoescausantedelossntomas.SecalculascoredeDeMeesterparadefinirlapresenciadereflujocido.Indicaciones:prequirrgica,postquirrgicaconsntomaspersistentes,clnicadeRGEconEDAnormalquenorespondenaIBP,estudiodeclnicaextraesofgica.SisesospechafuertementedeRGEperolapHmetraesnegativa,puedesignificarqueelreflujoesalcalino:BiliTEC.Indicacionesdetratamientoquirrgico:

Terapiamdicaoptimizadafallida (cambiosestilodevida+IBP)conpersistenciadedolorurenteascendenteodesensacinderegurgitacindecontenidogstrico.

Noadherenciaalaterapiamdica.Reflujodealtovolumen.

EsofagitisseveraenlaEDA. Estenosisbenigna. EsfagodeBarrett:displasiadealtogrado,

adenocarcinoma,refractarioaIBP.

Otros:disfona,laringitis,asmanocturna,toscrnica,erosindental.

Enfermedadtemprananocomplicada:fundoplicaturadeNissenesmuyefectiva.Pasodelfondo

gstricoalrededordelos6cmdistalesdelesfago.Lamayoratienedisfagiapost-oppor2a12semanas.Laparoscpicatienemenoscomplicacionesyconvalescenciamscorta.Esfagocorto:gastroplastadeCollis(alargamientoesofgico)+fundoplicaturaintratxointraabd.Alargoplazo,latasaderemisinporciruganoesestadsticamentesuperioralaterapiamdica.

LCERAPPTICA

Fisiop Existenmecanismosqueprotegenalamucosadigestivadelasecrecincida.LaUPseproducecuandohayfactoresquecausandisrupcindelosmecanismosprotectores.FR:UsodeAINES/AAS,coinfeccinconHpylori,tabaco,alcoholenexceso,malnutricin,estrsfisiolgico.

Cln Dispepsia.Haytrespatronesdedispepsia,ylostrespuedenverseenunpacienteconUP:

Sndromeulceroso:epigastralgiaurente,dehambre.Mejoraconcomidaoanticidos.Dispepsiainducidaporcomida:Sensacindedisconfortoplenitudgstricapostprandial,

eructos,saciedadprecoz,vmitosocasionales.

Sensacinderegurgitacin.Signosdealarma(sospecharcncergstrico): edad(45-55aos),bajadepeso,anemia/sangrado,disfagia/odinofagia,masapalpable,linfadenopatas(supraclavicularizquierda),vmitospersistentes,cirugagstricaprevia,ictericia,antecedentefamiliar.Complicaciones:SedanprincipalmenteenpacientesconUPcrnicas.

Perforacindelcera:cambiodecarcterhaciaundolormsintenso,localizadoenepigastriodorso,luegodifuso,resistenciaabdominal,prdidadematidezheptica.AirelibreenRxAbdomen.Puedetenerunperodoenqueeldolordesciende,peroquenoimplicamejoradelcuadro.Conposterioridadaesamejora,mayorcompromiso,distensin,shock.


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D IGESTIVOALTO24

Obstruccinpilrica:vmitospostprandiales.Hemorragiadigestiva:nuseas,mareos,hematemesis,melena. Fstulagastroclica(rara):Halitosis,vmitosfecaloideos,diarreapostprandial,dispepsia,a

vecesbajadepeso.

Diag PuedeserclnicoorequerirEDA+testdeureasa+biopsia (enespecial,ladispepsianoes

especficadeUPporloquedebieraconfirmarseconEDAenespecialsihaysignosdealarma).Testdeureasaesmenossensibleenpacientesconsangrado,aunquemuyespecficoigual:untestdeureasa()nodescartalainfeccinconHpylori.

Tto Sintratamiento,recurrehasta75%deloscasosen1ao.

Nocomplicadas:IBP(omeprazol20mgc/12hoesomeprazol40mg/d).EvitarFRmodificables. ErradicacindeHpylori:ReducelarecurrenciadeUP.Seindicasihayevidenciaconureasa(+)o

lasospechaclnicaeselevada(lcerasduodenales):IBP(dosishabituales)+claritromicina500mgc/12h+amoxicilina1grc/12h x10-14das.PacientesalrgicosaPNC:Reemplazaramoxicilinapormetronidazol500mgc/12h.NousarmetronidazolenprimeralneapueshaycepasdeHpyloriresistentes.

Complicadas:A-B-C.IniciarIBPendovenoso,descontinuarAINES/AAS.Tratamientoespecfico. Indicacindetratamientoquirrgico:FalladecontrolEDAdehemorragia,shockhipovolmico

consangramientocontinuado,sangradorecurrentetras2EDA,requerimientosaltosdetransfusin,perforacingstrica.

TerapiademantencinconIBPoH2hastadespusdelaerradicacindeHpylori.EnpacientesenquenoselograerradicarotienenUPconHpylori().

TUMORESGSTRICOSBENIGNOS

Epi Engeneralpacientes>60aosenquesehallaincidentalmenteunplipoasintomtico.Seencuentranhastaenun6%delasendoscopas.75%delosplipossonhiperplsicos,muchomenoscomunessonlosadenomas.

Cln Plipohiperplsico:engeneralpequeos(1cmpromedio)ymuchasvecesmltiples.FR:

gastritisatrficacrnica,lceras,erosiones,GTT.Asintomticosensumayora.SidanclnicaesporHDAymuyraravezporobstruccin.Malignizahastaen0.5-7%,luegodedesarrollardisplasia,enespecialsiesgrande(>2cm).

Plipoglandularfndico:pequeos(2cm)porriesgodetransformacinmaligna.

Fndico:Biopsiadeunooalgunosplipos,nonecesariamentetodos,excisindeplipos>1cmporriesgodeobstruccin.NorequierencontrolEDA.


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Adenoma:Excisinendoscpicadetodaslaslesiones.Avecesserequierelaparotomasihaymltipleslesionesosonmuygrandes.Examinartodalamucosaytomarmuestrasdegastritisatrficaparaevaluarriesgodecncer.Sonpacientesdealtoriesgodecncer(gastritisatrficaextensa,pliposadenomatosos)porloqueserecomiendacontrolconEDAcada1-3aos.

CNCERGSTRICO Solo50%deloscnceresgstricosestnconfinadoslocorregionalmentealdiagnstico.Deellos

sololamitadtienenposibilidaddecirugacurativa.

Epi Chiletieneunadelasincidenciasmundialesmsaltasdecncergstrico.FR:lcerasgstricas,pliposadenomatosos,metaplasiaintestinal.Dietaricaensalypobreenvegetales,infeccinporHpylori,tabaco,alcohol.

Cln Asintomticos(enetapastempranasytambinmuchasvecesentardas).Bajadepeso(probablementemsdebidaapobreingestaanorexia,nusea,dolor,dispepsia,disfagiaqueamayorcatabolismo).Dolorabdominalpersistente (epigastralgialeveyvaga,msintensaamedidaquelaenfermedad

progresa.Disfagiaenpacientesconcnceresgstricosproximales.

Meta Hgado,peritoneo(tumordeKrukenberg:ovarioaumentadodetamaopormetaperitoneal),linfonodos.Ovarios,SNC,hueso,pulmn,tejidosblandos.

Diag EDA+biopsiaeslatcnicamssensibleyespecfica.Hallazgosdelcerasugerentesdeneoplasia:Ausenciadepliegues,aparienciaexoftica,malcircunscrita.ClasificacindeBorrmann(JSGE):

I:Polipoide,biendelimitado,noulcerado. II:Biendelimitadoporrodete,ulcerado. III:Enpartesdelimitado,enotrasno.Ulcerado. IV:Diseminacinlateral(linitisplstica).

Enfermedadlocaloincipiente(noinvademsalldelasubmucosa,esdecirnosuperalamuscularpropia,independientedesitieneonometstasisalinfonodos;T1Nx):clasificacindePars:

0-I:Polipoide.0-Ippedunculado;0-Isssil.0-II:Nopolipoide.0-IIaalgoelevada; 0-IIbplana;0-IIcalgodeprimida.0-III:Excavadas.

Estudiosbaritados:altatasadefalsosnegativos.Puedesertilparalinitisplstica:tumorqueinvadesubmucosaymuscularpropia,difcildedetectarporendoscopaydebiopsiarenmuestraspequeas.Sevepobredistensibilidaddelestmago.TACparabuscarmetstasis,peronosirveparadefinirbienTyNnilasmetstasisperitoneales.EcoabdominalpuedeayudaradefinirTyNsiTACesnegativoparametstasis.SieltumoresM0porimgenes,serecomiendahacerlaparotomaetapificadora.

Tto Gastrectomasubtotal:cncerincipienteconmargenproximal>2cm,cnceravanzadodecrecimientolento.

Gastrectomatotal+diseccinganglionarD2:cncerincipientedel1/3superioromultifocal,cnceravanzadoquenopermitemargenlibrede5cmentrebordesuperioryelcardias.BillrothI:Gastroduodenostoma.Seuneelesfagoconlaporcindelduodeno

inmediatamentesiguientealareseccin.BillrothII:Gastroyeyunostoma.Duodenomantenido.YdeRoux:Gastroyeyunostoma(GYA).Elduodenoseseparadelyeyunoysehaceuna

anastomosistrmino-lateralmsadelantedelaGYA.

Reseccinendoscpica:lesinelevadaoplana


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D IGESTIVOALTO26

R0:mrgenesnegativos.R1:mrgenespositivos.R2:tumormacroscpicoresidual.Pacientesfueradealcancequirrgico:adherenciafirmeavasosuotrasestructurasanatmicas,adenopatasretropancreticas,lumboarticasomesentricas(N4),carcinomatosisperitoneal,tumordeKrukenberg(clulasenanillodeselloenovario):Cuidadospaliativos.

Scrn TamizajeconEDAensintomticos(enespecialmayoresde40aos),gastrectomizadoshace15aosoms,familiardirectoconcncerdigestivo.

HEMORRAGIADIGESTIVAALTA

LoinicialeselmanejodelA-B-C:elrestablecimientodelVECodelhematocritoantesdecualquierotroprocedimientodiagnsticooteraputico.SedefineHDAcomolahemorragiadeltubodigestivoproximalalngulodeTreitz(flexuraduodenoyeyunal).Casitodasremitenespontneamente(90%)exceptolasvariceales(solo50%).

Caus lcerapptica.FR:Hpylori,usodeAINEs,tabaco,OH,estrsfisiolgico,hiperclorhidria.

Vricesesofagogstricas,conosinDHCehipertensinportal.

Esofagitis/lceraesofgica.

Gastritisoduodenitiserosiva. SndromedeMallory-Weiss.Angiodisplasia(malformacinarteriovenosa).Neoplasia(causararadeHDA). LesindeDieulafoy(malformacinarterial).

Cln Hematemesis(sangrerojaoenpozosdecaf;lahemorragiafrancaindicasangradoseveroactivo)ymelena(deposicionesalquitranadas,10%sedebenasangradosdeintestinodelgadoocolonderecho).Hasta60%delospacientestienenantecedentedeHDA porlesindetectadaantes.Hematoquezia(mscaractersticadeHDB,puedeverseenHDAenpacientesconsangradomasivo,presentandoademshipotensinortosttica).Lossangradoscrnicosdebajacuantapuedenexpresarsecomoanemiaferropriva.Sndromeulceroso:dolorepigstricoocuadrantesuperiorderecho,pirosis.

lceraesofgica:odinofagia,RGE,disfagia.Mallory-Weiss:Vmitosyarcadasotosantesdelahematemesis.Hemorragiavariceal:ictericia,ascitis,circulacincolateral,fatiga,anorexia.Malignidad:Disfagia,saciedadprecoz,bajadepesoinvoluntariaycaquexia.

Man A-B-C.RgimencerohastaEDA.Reanimacinconcristaloidesocoloides.

Hipovolemialeve-moderada:taquicardiadereposo.PrdidadeVEC>15%:ortostatismo.PrdidadeVEC>40%:hipotensindereposo.TransfusindeGR:7g/dLenpacientessincomorbilidad,9g/dLenpacientescoronariosinestables.Evitarsobretransfusin(10g/dL)enHDAvariceal,puespuedeempeorarelsangrado.Realizartactorectarparaevidenciarmelena.SNGylavado:controversialsihaydisponibilidaddeEDA.Engeneralsehaceigualperonosehaobjetivadomejoraeneloutcomeclnico.Suspenderantiagregantes,anticoagulantesyrevertirsuscoagulopatassecundarias.IBPendovenosohastaconfirmarlacausadelsangrado(lamscomn:lcerapptica;nosehavistoefectividaddeantagonistasH2enesteescenario).Proquinticos(eritromicina)paramejorarlaventanaEDA.ReducenecesidadderepetirEDA.ATBprofilcticospreEDAapacientescirrticosconsangradovariceal.


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EDAprecoz(24hrs)solosielpacienteestestable.Puedeserteraputica.SeusalaclasificacindeForrest.

I:Sangradoactivo(a:enchorro,b:escurrimientocontnuo).

II:Estigmasdesangrado(a:vasovisible;b:cogulopardoadherente;

c:coguloplanodebasenegra). III:sinestigmasdesangrado.

Riesgoderesangrado:

I:80a100%IIa:50a80%IIb:20a30%

IIc:5a10%III:1a2%

SiEDAnoesdiagnstica:angiografaoscannerdeGRmarcados.Contraindicado:estudiosbaritados,porqueinterfierenconEDAyeventualesangiografasycirugas.Altasielpacientenotienecomorbilidad(enf.coronariaocerebrovascular),sindbitoporaspiracindeSNG,tienesignosvitalesestables,tienehemoglobinanormalyseidentificunafuenteprobabledesangradoenlaEDAquenotienealtoriesgoderesangrar(comostienelaHDAvariceal,sangradoactivo,lesindeDieulafoyoestigmasdesangradodealtoriesgo).


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D IGESTIVOBAJO28

DIGESTIVOBAJO

DIVERTCULODEMECKEL

Anomalacongnitamsfrecuentedeltubodigestivo,causadaporpersistenciadelconductoonfalomesentrico(vitelino)traselperodoembrionario.Seubicaproximaldelavlvulaileocecalenelbordeantimesentrico.Puedetenertejidoheterotpico,principalmentegstrico(20%delosdivertculos;losquesecomplicanmsfrecuentementetienentejidoheterotpico).Regladelos2:Ocurreen2%delapoblacin,2piessobrelaVIC(60cm),2%delospacientestienenalgunacomplicacinylaraznhombreamujeres2:1.Eldivertculopuedetenermucosagstricaectpica(heterotopia),mspropensaasangrar.

Cln Asintomticomuyfrecuentemente,particularmenteenadultos.Sueleserunhallazgo.Hemorragiadigestivaindolora, abdomenagudoporperforacindevscerahueca.Laobstruccindebidaaintususcepcinovlvulosonmsfrecuentesenniosqueenadultos.Lamayoradelospacientespresentansntomasantesdelos10aosdevida.

Enadultossesospechaencasosdeintususcepcin,clnicadeabdomenagudoenapendicectomizadosohemorragiadigestivadeorigennoprecisado.

Diag Asintomticos:Descubrimientoincidentalduranteexploracionesquirrgicasporotrascausas.Raravezesdescubiertoenexmenesimagenolgicospuesloshallazgossoninespecficos.SintomticosconsospechadeMeckel:Angiografahechaduranteelestudiodehemorragiadigestivapuedeapreciarunaramamesentricasuperioranmalaqueirrigaaldivertculo.Estudiosdemedicinanuclear(Tc99)sonelgoldstandard,peroestnpocodisponibles.

Tto Reseccindeldivertculoenpacientessintomticos:diverticulectomaoreseccinsegmentaria+anastomosisprimaria(estaltimaremuevemucosaheterotpicaquepodrasangrar).Lareseccindeldivertculoenasintomticosenquesehallaincidentalmenteescontroversial.

Enniosyadultosjvenes,sesugiereresecar. Enadultos2cmdelargo,tienebaseancha>2cmo

tieneanormalidadespalpables(mayorriesgodecomplicacin).

Enadultos>50aosoconcomorbilidadessignificativas,soloresecarsihayanormalidadespalpables.

FSTULASINTESTINALES

Complicacinpostquirrgicaimportantequeconllevamorbimortalidadrelevante,desnutriciny,alteracioneshidroelectrolticas.Partecomounafiltracindecontenidoporlesinodehiscenciadesutura,queluegoconstituyeunafstula(comunicacinanormalentredosepitelios).

Caus Postquirrgicasypostraumticas.Sonlasmscomunes.Respondenamanejoconservadorenlamayoradeloscasos.Puedencomplicarseconlesionescutneas,colecciones,abscesos,sepsis.Patologasmdicasquenorespondenamanejo:EII,TBC,diverticulitiscomplicada,cncer.

Cln Salidadebilis,contenidointestinalodeposicionesporheridaoperatoria.leo,febrculasyleucocitosis>72hrspostquirrgicos.Taquicardia,taquipneacomosignosprecocesdesepsis.Oliguriarefractariaavolumen,shockporformacindetercerespacio.Acidosismetablica,hipernatremiaaVECdisminuido,hipokalemiaehipocloremia.


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Diag Testdeazuldemetileno(porboca,SNGoSNYyobservarsalidaporfstula)ytrnsitointestinal(mediodecontrasteyradiografa)permitenconfirmarperonodescartarunafstula.EcografayTACpermitenvercoleccionesintraabdominalesolquidolibre.Segnsutopografaydbitosepuedenclasificarenfstulasaltas(intestinodelgado,>500cc/ddelquidomuycorrosivo)ybajas(colon,6,5cm,ascendente>8cm,ciego>12cm).Puedesercongnitooadquirido,elcualpuedesercrnico(msfrecuente)oagudo.

Caus Congnito:EnfermedaddeHirschsprung.Adquiridocrnico:Chagas,Clostridium,

hipokalemia,hipotiroidismo,neuropataDM.

Adquiridoagudo:Megacolontxicoporenfermedadinflamatoriaintestinalocolitisinfecciosa.Obstruccinmecnicaaguda.

Cln Signosdeobstruccincolnica:estreimiento,distensinabdominal,timpanismo,vmitosfecaloideosoincontinenciaporrebosamiento.Megacolontxico:Antecedentedediarreaagudaocrnicaconfiebreyshock.Hirschsprung:retrasoenlaevacuacindemeconio;enterocolitisnecrotizante(ECN;fiebre,diarreaexplosiva,distensinabdominal).


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D IGESTIVOBAJO30

Dg Imagenolgico.Rxabdominalcompatibleconobstruccinbaja.TACconasascolnicasdilatadas.ManometraanorrectalenHirschprung,gastrointestinalantesospechadeneuropata.BiopsiaestableceeldiagnsticodecertezadeHirschsprung.

Tto Hirschsprung:Descompresincolnicaconenemasdiarios;eventualdesfuncionalizacinmediantecolostomasifallaladescompresin.Reseccindefinitivadelsegmentoaganglinico

porabordajeendoanal(preservaunsegmentocortoparamantenercontinencia).Adquiridocrnico:Manejomdicoagresivodelestreimientoydelacausadebase.Pronstico

dependedelacausa.Reeducacinesfinterianaconbiofeedback.Colectomatotaloileostomadedescargasoloenpacientesquenorespondenaningntratamiento.

Adquiridoagudo:Megacolontxico:ManejoenUCI.RgimenceroyNPT.Sondanasoenteralpara

descomprimir.ATBdeamplioespectro.Cirugaencasodeperforacin,hemorragiamasiva,toxicidadprogresiva,norespuestaatratamientoconservadoren48-72horas.

Resolucindelaobstruccinintestinal.

ENFERMEDADDIVERTICULAR

Esunaenfermedadcomnqueaumentasuincidenciaconlaedad.30%delosmayoresde60y65%delosmayoresde85aostienendivertculoscolnicos.Engeneralesunhallazgoincidental.Diverticulitisseproducecuandoundivertculoseperforamicroomacroscpicamente.Sangradocausadoporerosindeunvasoparietaldaado.Diverticulitisysangradosesuelendarporseparado.FR:Edad,dietabajaenfibra,sedentarismo,obesidad.

Cln Enfermedaddiverticularnocomplicada:Asintomticosenel70%delospacientes.Puedecausarclicos,distensin,flatulencia,hbitointestinalintermitente(diagnsticodiferencial:trastornodigestivofuncional).Enfermedaddiverticularcomplicada:

Diverticulitisaguda:Varasegnlaseveridad. DolorenFII,amenudodeinstalacinsubaguda;lamitadpresentpreviamentedolorenFII.Nuseas,vmitos,constipacinodiarrea,sntomasurinarios.Fiebrebaja,leucocitosis.SensibilidadapalpacindeFII,ogeneralizadasihayperitonitis.

Sangradodiverticular(daoarterialprogresivosegmentario):Rectorragiaindolora,autolimitadaohematoquezia intermitente(deposicionesrojizasofrancamenterojasbrillantes).Elexamenfsiconoentregadatosadicionales.

Diag TACcondoblecontraste(oralyendovenoso)eselexamendeeleccin.Tieneunasensibilidady

especificidadcercanasal100%.Cambiosinflamatoriosdegrasapericolnica,lquidolibremesentrico,engrosamientodepared(dg.diferencialconneoplasia,quesuelenotenerlquidolibre),flegmnoabscesos.Severidad:perforacinyairelibre.Ecografapuedesertil(engrosamientodeparedenellugarmssensibledelabdomen).Contraindicadoslosestudiosbaritados,peropodrausarsecontrastehidrosolublesinohayTAC.

Colonoscopaunavezresueltoelcuadroagudoparaevaluarextensinylesionesasociadas.Puedenhaberestenosispost-diverticulitisquedebenserbiopsiadas(dg.dif:neoplasia).

Tto Enfermedaddiverticularnocomplicada:norequieretratamiento.Seaconsejadietaricaenfibrapuespodrareducirelriesgodecomplicaciones.Diverticulitisaguda:

Rgimenceroolquidohastaresolucindeldolor;luegoprogresinlenta,ricaenfibra.ATBpor714dassegnrespuesta,cubriendoBGN(Ecoli)yanaerobios(Bfragilis):


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Oral:ciprofloxacino-metronidazol,amoxicilina-clavulnico.Parenteral:ceftriaxona-metronidazol(ciprofloxacino-metronidazolsialergia).Traslaparav.o.

15%recurren:setratanigualqueelprimerepisodio.Recurrenciastendranmejorpronstico. Tratamientodelascomplicaciones:ClasificacindeHinchey,soloparacomplicaciones:I,abscesopericlicoomesentrico;II,

abscesoplvicoalejadodelapared;III,peritonitispurulenta;IV,peritonitisfecal.

Peritonitis:A-B-C,ATB(sumarampicilinapor Enterococcus),exploracindeemergencia.HincheyIyIIpuedenteneranastomosisprimaria;sihaymuchacontaminacin,cirugaendostiempos:op.deHartmann(sigmoidectoma,colostomaterminalconcierrediferido).

Absceso:Drenajepercutneooquirrgicosegntopografa.Obstruccin:Raravezescompleta.Sepuedehacerreseccinconanastomosisprimariao

Hartmann.Dg.diferencial:neoplasia,porloquedeberesecarsetodalesinsospechosa.

ENFERMEDADINFLAMATORIAINTESTINAL

LasEIIsondosenfermedadescaracterizadasporuncursoclnicointermitenteycrnico.Nohaymarcadoresespecficosdeenfermedad,porloqueeldiagnsticoesprincipalmenteclnico.

Cln CU:Rectorragia.Sndromedediarreacrnicacondeposicioneslquidas,disgregadas,conmucosa,pusysangre,pujoytenesmo.Crisisgrave:fiebre,anorexia,bajadepeso,anemia.

Complicacionesmsfrecuentes:Encrisis,hemorragiamasiva,perforacin,megacolontxico.Crnicas:Cncerdecolonencolitisextensas>10aosdeevolucin.

EC:Espectroclnicomsamplioporquepuedeafectaratodoeltubodigestivo.Dolorclicodelargaevolucin.Puedetambindebutarcomoabdomenagudo.Compromisodeintestinodelgado:esteatorreaodiarreasecretora.Compromisorectal:Diarreadepequeovolumen,rectorragia.Compromisoperianalengranpartedelospacientes.Raravezdasangradodigestivo(segmentomscomnmentecomprometidoeselleondistal).

Complicaciones:Abscesos,fstulas,perforaciones.Desnutricin.

Ambaspuedendarartralgiasoartritis,piodermagangrenoso,uvetisomayorriesgodetromboembolismo(msfrecuenteenEC),colangitisesclerosanteprimaria(mscomnenCU).

Diag Colonoscopaybiopsia.CU:Mucosafriableyulcerada,comprometidacontinuamentedesdeelrectohaciaproximal(msfrecuenterectosigmoiditis,peropuedehaberpancolitis).EC:Compromisosegmentariodetodoeltubodigestivoytransmural(daoatraviesalamusculardelamucosa).Ulceracionesaftoidesylongitudinales.Seguimientocolonoscpico frecuente>10aosdesdeeldiagnstico,cada1-3aosporriesgodecncerdecolon.TAC:EspecialmenteenEC,detectasegmentoscomprometidosycomplicaciones(fstulas,estenosis,abscesos).Enmegacolontxico,Rxabdominalsimplepuedeservir.

Tto Mantenersoportenutricional,oraloenteralsiemprequeseaposible.Repososolodurantecrisismoderadasyseveras.Contraindicadosanticolinrgicosyantidiarreicos(riesgodemegacolon).

Terapiacrnica:aminosalicilatos(5-ASA,sulfasalazinaymesalazina)eslabasedeltratamiento.Encasosnorespondedoresacorticoidesseusaninmunomoduladores(MTX,azatioprina).

Crisis:Corticoides(oralesoenemas)yantibiticossolodurantecrisismoderadasyseveras. Indicacionesquirrgicas:CU:Enagudo,presentacincomomegacolontxico(colectomatotal+ileostomaterminal).

Enelectivo,colectomatotalsielcuadroempeoratraseliniciodelaterapiamdica.EC:Obstruccionessetratanconreseccinconservadoraoplastasinoesposibleseguir

acortandoelintestino.Enenfermedadrefractaria,segmentectomadeporcionesafectadas.Abscesosintraabdominales:primerointentardrenajepercutneo,finalmentequirrgico.


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D IGESTIVOBAJO32

ENFERMEDADDELSENOPILONIDAL

Infeccindelapielyelsubcutneoalrededordelaparteinicialdelsurcointerglteo.Lascavidadespilonidalesnotienenepitelio,porloquenosonquistesreales.Sinembargopuedenfistulizaratravsdetractosepitelizados.Hoysecreequeesadquirida,nocongnita.FR:sobrepeso,traumalocal,sedentarismo,surcoprofundo,historiafamiliar.

Cln Cavidadespilonidalesasintomticas,conporosoaperturadesenoenlneamediaoalgolateral.

Signosdeinfeccinaguda:dolordeintensidadvariablealrededordelpliegue.Drenajedelquidomucoso,purulentoohemtico,eritemayaumentodevolumen.Fiebresiseabsceda.

Inflamacincrnicayfistulizacinhacialapiel:drenajeydolorpersistente.Puedeserasientodecarcinomasescamososeninflamacionescrnicasnotratadas.

Tto Asintomticos:Nosetratan.Mantenerlimpioyconsultarprecozmenteantesignosdeinfeccin.

Celulitis:TratamientoantibiticoquecubraBGN,comocefazolina.Absceso:incisinlateralalneamedia,debridamientoydrenaje.Cierreporsegundaintencin.

Recurreen20a55%.ATBnoseusaderutina,peroseninmunosuprimidos,pacientesconaltoriesgodeendocarditisuotrascomorbilidadessistmicas.CubriranaerobiosyBGN.

Enfermedadcrnica:excisintotaldesenosytractosconcierreprimario(menortiempoderecuperacinyretornolaboralmsrpido)osecundario(cierreporsegundaintencintrasmarsupializacin:menorriesgoderecurrencia,8%vs5%encierreprimario).

VLVULOSDECOLON

Unvlvuloesunatorsindeunaporcindeltubodigestivosobresumesenterio.Losdostiposmsfrecuentesdevlvulodecolonsonelvlvulodeciegoyeldesigmoides.

Vlvulodeciego:pacientesrelativamentejvenes(30-50aos).Lostiposmsfrecuentessonenlosqueelciegorotaaxialmenteconsumesenterioeinvolucraalileonterminalyalascendente.Otrotipomenoscomneslabsculacecal,enqueelciegosedoblahaciaceflico.

Vlvulodesigmoides:Sigmoidesredundanteconmesenterioangosto.Adultosmayoresdebilitados,conenfermedadesneurolgicasdegenerativasopsiquitricas,institucionalizados.Terceracausadeobst.intestinal,lamscomnenembarazadas.MscomnennortedeChile.

Cln Dolorabdominalprogresivoyreagudizacionesclicas,nusea,vmitos(estossonmstardosen

vlvulodesigmoides),constipacin.Sihaycompromisoisqumicodeasas,fiebre,hipotensinyleucocitosis,independientedelgradodeobstruccin.Abdomenmuydistendidoytimpnico(lateralizadoodifuso).Signosperitonealessihayperforacin.

Diag Rxabdomensimplemuestralaimagenengranodecaf,yaseaalladoizquierdooderecho,conniveleshidroareosproximalesyausenciadeaireadistal.Airelibresihayperforacin.TACpuedemostrarelvlvuloysignosdesufrimientodeasas(engrosamientomural,edemamesentrico).

Tto

Vlvulodeciego:Ciruga,hemicolectomaderechaoreseccinileocecalconascendopexia.Sielpacientetieneasasisqumicas,nodebedestorsionarseantesderesecar(noreperfundiryhayriesgodesepsis)ydebeevitarseanastomosisprimaria(ileostoma).

Vlvulodesigmoides:Destorsinconsigmoidoscopa yevaluacindeviabilidaddeasas:Sinosonviablesosesospechasufrimientodeasas,ciruga.Siloson,completardestorsin,dejarsondarectalparadescompresinyresolverconcirugadeformaelectivapuesaproximadamenteun50%delospacientesvuelveapresentarvlvulosinoseopera.PuederealizarsereseccinconanastomosisprimariaymesosigmoidopexiaounHartmann.


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CNCERCOLORRECTAL

ElCCResrelativamentefrecuenteyeselsegundocncermsletaldetrsdelcncerdepulmn.Laclnicadependedelcrecimientoluminaldeltumor,porloquedasntomasenunaetaparelativamenteavanzada.Lamayorasonadenocarcinomas.FR:Historiafamiliar,edad,historiapersonaldecncerespordicooadenomas,EII,RTprevia.

AspirinayAINEspodrantenerunefectoprotector.

Cln Asintomticohastaetapasavanzadasdelaenfermedad.Dolorabdominal,cambiodelhbitointestinal (msfrecuenteenCCRizquierdo),hemorragiadigestiva(hematoquezia,queesmsfrecuenteencncerdeCCRizquierdoyrecto;melena),sndromeanmicosinhemorragiavisible,obstruccinintestinal encasodetumoresoclusivos(CCResla1causadeOIdecolon).LabajadepesodeformaaisladaesraraenelCCR.Laespecificidaddeuna granmasaabdominal+sangradorectaloscuro paraCCResmuyalta.Presentacionesraras:fstulacolo-vesical(neumaturia)ocolo-entrica(msfrecuenteencnceresdeciegoodesigmoides).Fiebredefocointraabdominal,intraperitonealoabscesodepared.

Meta EnEEUU,20%tieneenfermedaddiseminadaaldiagnstico.Diseminacinlinfticayhematgena,perotambinporcontigidad.Dadoquelacirculacincolorrectalesportal,elprimerlugardediseminacinsueleserelhgado,luegopulmn.Menoscomnenhueso,cerebro.

Diag Colonoscopaenpacientessintomticosoconfactoresderiesgotieneelmejorrendimiento.Enpacientesenquenosepuederealizarcolonoscopa(tumorobstructivo,colontortuoso,pobrepreparacin)puedeintentarseenemabaritadoocolonografaporTAC.TACdetraxyabdomenparaetapificar.RMhepticatienemssensibilidadparametstasis.SolosepideTAC/RMdecerebrosisesospechametstasis,noespartedelestudioderutina.Enzimashepticasnosontansensiblesypuedensernormales.Marcadorestumorales(noseusanparascreening):CEA(>5ng/mLaldiagnsticoymantenernivelesaltospostcirugatienenpeorpronstico),CA19-9.

Tto Cncerlocalizado:nicomtodocurativoeslaciruga.Podraresecarseendoscpicamenteenalgunoscasosseleccionados.QTadyuvanteerradicamicrometstasis,reduceelriesgoderecurrenciayaumentalatasadecuracin(msbeneficioenpacientesconlinfonodos,esdeciretapaIII;beneficioenetapaIIescontroversial).Colon:hemicolectomaderecha,sigmoidectomaocolectomatotal.Rectosuperior:reseccinanteriorbaja.Rectomedio-inferior:proctectomaconanastomosiscoloanaloreseccinabdominoperineal.

Cncerdecolonmetastsico:Lamayoradelospacientesnosoncandidatosaciruga.SerecomiendaQTpaliativaenlamayoradeloscasos.Silametstasishepticaopulmonaresnica,puedeofrecersemetastasectomaycirugacurativadelprimario.

Cncerderectolocalmenteavanzadooirresecable:QRTneoadyuvante.Serealizaexploracinquirrgicadiferidaparaevaluarposibilidadderesecar(exenteracinplvica).

Scrn Pronsticoesmejorcuandoelcncersetratasiendoasintomtico,poresoesidealelscreening.

Pacientesdealtoriesgo(historiadeCCRoplipoadenomatoso,EII>10aosdeevolucinopancolitis,recepcinpreviadeRT,unparientede1gradoo2de2gradoconCCR,sndromepoliposofamiliar):Iniciarscreeningalos20aosamstardar.Colonoscopacada1a3aos.

Pacientesderiesgopromedio:Realizarscreeningdesdelos50hastalos75-85aos.Colonoscopacada10aos.SigmoidoscopaflexiblecadaocolonografaporTACcada5aos.Enpacientesenquenopuedenrealizarseloanterior,sejustificararealizarsangreocultaen

deposicionesconreactivosensibleanualmenteen3muestras.


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ENFERMEDADDEFOURNIER

Eslainfeccinnecrotizantedelareginperineal.Existendosdefascitisnecrotizante(FN):tipoI,entrelasqueseencuentralaenfermedaddeFournier,espolimicrobiana(anaerobioscomoBacteroides,Clostridiumperfringens,Peptostreptococcus;msanaerobiosfacultativosyenterobacterias)ytipoIIescausadaporStreptococcus-hemolticogrupoA.

FRtipoI:DM,enfermedadvascularperifrica,inmunocompromiso,cirugareciente.Esunaenfermedadseveraquetieneunamortalidadde2040%.

Cln Dolorperinealseverodeinstalacinrpida,desproporcionadoalamagnituddeloshallazgosdelexamenfsico:eritemadelmitesdifusos,edema,aumentodetemperaturalocal,crpitossubcutneos,vesculashemorrgicas.Infeccinsevera:sepsis,mialgias,diarrea.Progresinrpidahaciaparedabdominalanterior,msculosglteos,escroto,pene.Sinosetrata,en3dashaydisrupcincutnea:bulas,gangrenafranca.Anestesialocalportrombosisdepequeosvasosydestruccindenervioslocales.

Diag Sospechaclnicacon confirmacinporexploracinquirrgica.Sepuedeusarimgenesparaevaluarcompromisomuscular,peronopuedeevaluaralafascia.Tampocodebedemorarlacirugasihaysospechaclnica.CultivostienenrendimientobajoenlasFNtipoI(20%).

Tto Cirugatempranayagresivaparaexploracinydebridamientodeltejidonecrtico.ElusodeATBsincirugatieneunamortalidadde100%.Debridarhastaencontrartejidoviable(sangrante).Reexploracinen24-48horas.Cierrediferidohastaeliminartodoeltejidonecrtico,puederequerirauto-oaloinjertomiocutneoparacubrireldefecto.ATBdeamplioespectro, cubriendoGrampositivos,Gramnegativosyanaerobios:ceftriaxona(sialrgico:aminoglicsidoofluoroquinolona),metronidazolyclindamicina(efectoanti-cepasproductorasdetoxinasdeStreptococcusyStaphylococcus).Manejodelshock (soportehemodinmicoagresivoconfluidosyvasoactivos).

PATOLOGAANALBENIGNA

PRURITOANAL

Caus 25%idioptico.75%causaidentificada,lamayorasonbenignas:Ensuciamientofecal,hemorroides,fisuraanal Malignas:Cncerrectal,cnceranal,cncerdecolon,plipos(historiasmsprolongadas).Alimentosqueserelacionanconprurito:caf,t,bebidascola,chocolate,tomates,ctricos.Dermatolgicas:psoriasis,dermatitisdecontactooatpica,Paget,carcinomaespinocelular.Infecciones:Sexuales(condiloma,herpes,sfilis,gonorrea),candidiasis,oxiuriasis.Factorespsicolgicos.

Man Manteneraseoysequedaddelaregin.

Biopsiarlesionessospechosasdemalignidad.Sielpruritoseacompaadecambiodelhbitointestinal,sangramientouotrossntomasoFRdeCCR,colonoscopa.

Manejodelacausadebase.Manejosintomtico:Hidrocortisonatpica1%


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D IGESTIVOBAJO36

FISURAANAL

Desgarrodelanodermo(distalalalneadentada)quepuedeseragudo(sanaen


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Falladelaterapiamdicaymnimamenteinvasiva.HemorroidesinternosgradoIII(prolapsoaldefecarquesereducemanualmente)oIV

(prolapsoirreductiblemanualmente)omixtos(internosyexternos).Hemorroidessintomticosconotracausaquerequieracirugaanorrectal.

PROCIDENCIARECTAL

Laprocidenciaoprolapsorectalesundefectodelpisoplvicomsfrecuenteenmujeresdeedadavanzada.Puedesercompleto(protrusindetodaslascapasdelrecto)oparcial(solomucosa).FR:Mujer,multpara,>40aos,cirugaplvicaprevia,condiarreaoconstipacincrnica,daoorgnicocerebral,otrosdefectosdepisoplvicocomoprolapsovaginal.

Cln Masaindoloraprolapsadaporanoquepuedeserintermitente.Molestiasabdominalesvagas,vaciamientorectalincompleto,alteracindelhbitointestinal(incontinenciaoconstipacin).Historiademaniobrasdigitalesaldefecar.Eldolordebehacerpensarenotrosdiagnsticos.Altacto,esfnterhipotnico,masapalpable,prolapsogenital.Diagnsticoclnico.DDxconhemorroideinternoprolapsado:Procidenciatieneanillosdemucosa(pilademonedas).

Tto Mdico:Dietaricaenfibraylquidos.Manejodeconstipacin.Biofeedback(xitovariable).EjerciciosdeKegelnotienenimpacto.

Enpacientesmayoresypostradossinopcinquirrgica,fijacinexternadelaprocidencia.Cirugaenpacientessintomticosencondicionesaceptables,yaquehayriesgodeprogresin

deldefecto,debilidadesfinterianayatascamiento.

FSTULAPERIANAL

Lafstulaperianalesenlamayorpartedeloscasoslafasecrnicadesupuracindeesteunabsceso.Sinembargotambinhayotrascausas(Crohn,proctitisactnica,cuerpoextrao).Eldiagnsticoesclnico,aunqueenalgunoscasospuedenrequerirseimgenes.

Cln Abscesoanorrectalquenosanatrasdrenaje,drenajepurulentocrnicoylesinpustulosa

perianaldemalolor.Dolorenladefecacin,alsentarseyenlaactividad.Prurito.Pielexcoriadaoinflamada.Sepalpainduracinsubcutneasilafstulanotienesalidaapiel.Serequiereestudioconrectoscopaocolonoscopasihaysospechadefstuladeotrascausas.

1:Interesfintrica (transcurreentreelmsculoesfnter).

2:transesfintrica(atraviesaesfnterexternohacialafosaisquiorectal).

3:supraesfintrica(atraviesaelevadordelano).

4:extraesfintrica(noseoriginaenlalneadentada).

Tto Setratanenpacientessintomticos.Identificarcorrectamenteeltipo,engeneralme

Documents

Cirugía para Apurados 2013.06.03.pdf