CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN PEDIATRIA

Dra. María Desire Robles López Residente Anestesiología Pediátrica

GENERALIDADES

Cirugía laparoscópica: videocirugía utilizada en la patología abdominal.

Sus indicaciones en el niño han aumentado en el tiempo a medida que la tecnología ha contribuido con instrumentales y ópticas más avanzadas y el espectro de las patologías resueltas por esta vía se ha incrementado.

HISTORIA:• En 1920 fue acuñado el concepto de LAPAROSCOPÍA,

por Kellig quien visualizó los órganos abdominales de un perro.

• 1923 Jacobeus publica su experiencia en humanos.

• 1933 Fereaus recomendo el uso de CO2 como agente de insuflación.

• Dr. Ganz, padre de la LAPAROSCOPÍA PEDIÁTRICA, público en 1971 un artículo llamado: “Advances in endoscopy of infants and children” y en 1973 acuñó el término de “peritoneoscopía”.

En México la 1a publicación sobre este tema apareció en 2001, cuando el Dr. Granados y sus colaboradores publicaron el primer reporte titulado “Colelitiasis en pacientes pediátricos y adolescentes y su tratamiento; reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel”, en la revista Mexicana de Cirugía Endoscópica.

VENTAJAS / DESVENTAJAS:

o Técnica segurao ↓ estancia hospitalariao ↓ dolor POPo ↓ costos en saludo ↓ complicaciones pulmonares

POP o ↓ sangrado intraoperatorioo ↓ riesgo de infección o ↓ Alteración metabólicao Mejor resultado cosmético.o Limitaciones instrumentales

o Limitaciones técnicaso Complicaciones diferentes a las

de cirugía convencional.

IND

ICA

CIO

NES

:• En pediatría las indicaciones mas frecuentes para

cirugía laparoscopia son:

o Biopsia de ovario (quistes, tumores)

o Cirugía neonatal (piloroplastia, peritoneo meconial, volvulos y malrotaciones).

o Exploración abdominal por dolor recidivante

o Localización o tratamiento de testículo no palpable

o Apendicectomia

o Biopsias tumorales

o Cirugia antireflujo (funduplicatura de Nissen)

o Colecistectomia

o Esplenectomia

o Descensos abdominoperineales (Megacolon)

o Tratamiento de hernias y varicocele

ELECCIÓN DEL GAS PARA INSUFLACIÓN

Aire y el 02: favorecen la combustión con el bipolar y el láser. No se utilizan.

Nitrógeno: Insoluble Mayor riesgo de embolia intravascular Más costoso.

Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos, Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de embolización intravascular.

Helio y Argón Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por

neumoperitoneo son similares al C02

< solubilidad en sangre → mayor riesgo en embolia gaseosa

↓↓ GC ↕ PA

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

1933 Fereaus recomendó uso. Se aproxima al gas ideal.

Absorción rápida. Eliminación fácil y rápida. No combustible. Económico. Menos molestias POP que otros.

En contra: >Absorción vascular con riesgo de hipercapnia y embolización intravascular.

Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

DIÓXIDO DE CARBONO (C02)

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN CO2:

• La capacidad de difusión de los pulmones para el O2 es alrededor de 21ml/min/mmHg en reposo.

• Capacidad de difusión para CO2 ES 20 VECES MAYOR, es decir, alrededor de 440ml/min/mmHg

RN y lactantes: 5-6 mmHgNiños mayores: 8-10 mmHg

Presión intraabdominal:

Expansión de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retráctil.

VENTAJAS DESVENTAJASo Evita las Alt. Hemodinámicas y respiratoriaso↓ Dolor pop y NVPO en colecistectomía

o Genera menos exposición quirúrgicaoAumenta la dificultad técnica.

RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg)

Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

LAPAROSCOPIA SIN GAS:

CAMBIOS HEMODINAMICOS LAPAROSCOPIA

• Las repercusiones hemodinámicas son consecuencia de:

Presión intraabdominal(> 8-10 mmHg)

Comprime los vasos y órganos intraabdominales

Retorno venoso Resistencias arteriales sistémicas

TAM: 10 a 15 % Trabajo sistólico del VI

Cifras basales:• Dopamina• Adrenalina• Noradrenalina• Vasopresina

Se m

antie

ne h

asta

30

min

desp

ués

Desplazamiento cefálico del diafragma

Presión pleural

Presión auricular

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ALTERACIONES EN LA VENTILACION DURANTE LAPAROSCOPIA

ALTERACIONES EN LA VENTILACIÓN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

Cambios en la función respiratoria

↑ PIAPosición del Pte

↓Vol. Pulmonar

↓ Compliance pulmonar

↑ Presión pico Vía Aérea

↓ Vol. Reserva de 02

Cpl,rs = Vt/ Paw

Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

ALTERACIONES EN LA VENTILACIÓN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg

↓ Excursión diafragmática ↑ Presión Alveolar

Ascenso del diafragma

Colapso pulmonar Atelectasias

↓CFR

NeumotoraxNeumomediastino

Shunt intrapulmonar

Despazamiento del tubo O.T

Alteración en V/Q

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Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia

PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02

PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar

Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02

5 - 10 mm Hg

INTRODUCCIÓN

Figure 68-2  Ventilatory changes as a function of patient physical status. The PaCO2 and PETCO2 were measured before and during CO2 insufflation.Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh

edition. Chapter 68.

ALTERACIONES EN LA VENTILACIÓN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition.

ALTERACIONES EN LA VENTILACIÓN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

En técnicas anestésicas con respiración espontánea, la hiperventilación compensadora no evita la hipercapnia. Deben limitarse a intervenciones cortas y con

PIA bajas

Mantener la PaCO2 dentro de límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica controlada

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

D

Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

EVALUACION PREANESTESICA

OBJETIVOS:

-Obtener los datos principales de la enfermedad actual

-Elaborar plan anestésico

-Obtener el consentimiento informado

-Controlar la ansiedad del niño y establecer una relación de confianza con los padres de los niños

Enfermedad respiratoria Enfermedad hematológica

Shunts y alteraciones hemodinámicas

• Alteraciones de la función Renal: El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.