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RESUMEN DE C IRUGA PED ITR ICA

RAL PREZ FLORES MEDICINA ORIENTE UNIVERSIDAD DE CHILE 2012

DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRA

Dolor visceral: difuso y mal localizado, expresado como quemazn o incomodidad. Frecuentemente asociado a sntomas vegetativos. No se encuentra postura antilgica.

Dolor somtico: bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posicin antilgica que intenta evitar cualquier movimiento.

Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escpula sugiere origen en la va biliar, el percibido en el hombro origen diafragmtico, en genitales origen ureteral y gonadal y en regin lumbar, uterino.

ETIOLOGA

A) Abdomen agudo quirrgico

Sndrome peritoneal

- Patogenia: irritacin o inflamacin del peritoneo. - Causas: apendicitis aguda (la ms frecuente), diverticulitis de Meckel, peritonitis primaria (en neonatos). - Sntomas: dolor abdominal, vmitos y fiebre. - Exploracin fsica: taquicardia, dolor con defensa, descompresin y percusin dolorosas.

Sndrome oclusivo

- Patogenia: imposibilidad de trnsito del contenido intestinal. Puede ser alto, medio o bajo, segn la localizacin de la obstruccin (a nivel del ngulo de Treitz, entre el ngulo de Treitz y la vlvula ileocecal o por debajo de sta, respectivamente).

o La obstruccin puede ser dinmica o paraltica y mecnica. o La nica obstruccin paraltica subsidiaria de tratamiento quirrgico es el megacolon aganglinico.

- Causas: o Neonatos: megacolon aganglinico, malformaciones ano-rectales, atresia intestinal, estenosis

intestinal, hernia diafragmtica, malrotacin intestinal. o > 28 das: bridas, invaginacin intestinal, malrotacin, tumores, hernia inguinal estrangulada

- Sntomas: vmitos, dolor abdominal clico y ausencia de expulsin de gas o heces por recto. - Exploracin fsica: abdomen distendido y doloroso, con posible defensa. Ruidos hidroareos aumentados.

Ampolla rectal vaca o con masas fecales. Puede haber taquicardia y signos de deshidratacin.

Sndrome perforativo

- Patogenia: irritacin peritoneal al ponerse en contacto con jugo gstrico, contenido intestinal o bilis. - Causas:

o Neonato: enteritis necrotizante, perforacin gstrica espontnea, lcera de estrs, iatrogenia.

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o > 28 das: lcera pptica, perforacin traumtica, lcera de estrs, iatrogenia. - Sntomas: intenso dolor abdominal, fiebre y afectacin del estado general. No suele haber vmitos, porque

el contenido intestinal pasa al peritoneo. - Exploracin fsica: taquicardia, abdomen en tabla, percusin dolorosa con prdida de la matidez en el rea

heptica y descompresin dolorosa. - Pruebas complementarias: gas libre en la radiografa simple en bipedestacin.

Sndrome hemorrgico

- Patogenia: irritacin del peritoneo por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal. - Causas:

o Neonato: rotura heptica, esplnica o de glndula suprarrenal por trauma obsttrico. o > 28 das: rotura heptica, esplnica o renal de causa traumtica, lesin de vasos mesentricos.

- Sntomas: palidez, sudoracin, afectacin del estado general y posible shock hipovolmico. - Exploracin fsica: taquicardia, hipotensin arterial, signos externos de traumatismo, dolor y defensa a la

palpacin con descompresin dolorosa. - Pruebas complementarias: extraccin de sangre en la puncin abdominal. Engrosamiento de asas

intestinales y opacidad en zonas de declive en la radiografa simple de abdomen.

Sndrome de torsin

- Patogenia: torsin de tumor u rgano pediculado - Causas: torsin de quiste de ovario - Sntomas: dolor abdominal brusco e intenso y vmitos. - Exploracin fsica: tumoracin dolorosa en hipogastrio o fosa iliaca. Tacto rectal: palpacin de la masa.

B) Dolor abdominal no quirrgico

Frecuentes Poco frecuentes Infrecuentes

< 2 aos Clicos del lactante ( 5 aos Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, neumona y asma, sndrome de clulas falciformes, viriasis, estreimiento.

Fibrosis qustica, lcera pptica, diabetes, embarazo, dolor menstrual

Clculos renales, fiebre reumtica

DIAGNSTICO

A) Anamnesis

- Edad y sexo: en nias adolescentes es importante recoger los antecedentes ginecolgicos u obsttricos. - Forma de presentacin: brusco en casos de perforacin, invaginacin o embarazo ectpico. Gradual en

procesos inflamatorios como apendicitis o pancreatitis. Crnico en estreimiento, EII, fibrosis qustica o anemia de clulas falciformes.

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- Tiempo transcurrido: dolor abdominal severo de ms de seis horas de duracin sugiere patologa quirrgica.

- Caractersticas: dolor constante que se exacerba con los movimientos sugiere peritonitis. Dolor clico cuando hay afectacin de vsceras huecas o situaciones que aumentan el peristaltismo.

- Localizacin: cuanto ms asimtrica o ms distal al ombligo, mayor es el riesgo de organicidad y de requerir ciruga.

o Hgado, pncreas, va biliar, estmago, intestino delgado proximal Epigastrio o Intestino delgado distal, ciego, apndice y colon proximal Periumbilical o Intestino grueso distal, vas urinarias y rganos plvicos Hipogastrio o Recto Zona sacra

- Sntomas acompaantes: o Vmitos: se asocian a patologa quirrgica, sobre todo si son persistentes, de contenido bilioso o

fecaloideo o si son posteriores al dolor. En nios pequeos, la anorexia y nuseas tienen el mismo significado que los vmitos.

o Diarrea: junto con dolor abdominal clico sugiere gastroenteritis. Puede darse en apendicitis por irritacin peritoneo visceral.

o Fiebre desde el inicio del cuadro sugiere origen infeccioso. o Sntomas respiratorios: descartar neumona de lbulos inferiores. o Sntomas genitourinarios o Sntomas ginecolgicos

B) Exploracin fsica

- General: observar la actitud del paciente y la adopcin de posturas antilgicas. - Bsqueda de causas extraabdominales: infecciones ORL, neumona, meningitis. - Abdominal:

o Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensin abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.

o Auscultacin: borborigmos o ruidos hidroareos en gastroenteritis aguda. Ruidos metlicos en obstruccin intestinal. Silencio auscultatorio en leo paraltico. Peristaltismo disminuido en peritonitis.

o Percusin: valora la existencia de matideces o timpanismos en localizacin anmala. El timpanismo generalizado sugiere obstruccin o perforacin.

o Palpacin: inicialmente superficial y comenzando por la zona ms alejada al punto de mximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras ms dolorosas en ltimo lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc)

o Tacto rectal: no de forma rutinaria, slo en aquellos casos que pueden ayudar al diagnstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patologa anexial)

o Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran lmitadas en caso de irritacin peritoneal.

o Genitales externos: exploracin sistemtica

C) Pruebas complementarias

Analtica de sangre

- Hemograma, frmula y recuento o Leucocitosis con desviacin izquierda: apendicitis aguda, gastroenteritis, colecistitis y obstruccin

intestinal.

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o Anemia: hemorragia digestiva, anemia de clulas falciformes o Trombopenia: junto con esquistocitos, muy sugestivo de sndrome hemoltico urmico.

- Reactantes de fase aguda: se elevan en el dolor abdominal de causa inflamatoria. - Bioqumica y gasometra: sobre todo en pacientes con abundantes prdidas de lquido por vmitos y

diarrea. - Coagulacin: solicitar de forma rutinaria ante la sospecha de patologa quirrgica.

Anlisis de orina: Rutinario en el diagnstico diferencial.

Test de embarazo: En toda adolescente con actividad sexual. Descartar embarazo antes de realizar pruebas radiolgicas.

Pruebas de imagen:

- Radiologa simple: valoracin de la distribucin del aire intestinal y la existencia de aire ectpico. Imgenes clcicas (apendicolito, litiasis biliar o renal, ganglios calcificados, tumores)

- Enema opaco: diagnstico y tratamiento de la invaginacin intestinal. - Ecografa abdominal: es la prueba diagnstica ideal, por su alta sensibilidad y especificidad y ausencia de

radiacin.

APENDICITIS AGUDA

Inflamacin aguda del apndice vermiforme. Causa ms frecuente de ciruga abdominal en nios. Ms frecuente en adolescentes, hombres.

Etiopatogenia: Obstruccin del lumen del apndice (fecalito, folculos linfoides, torsin apendicular)

Clasificacin:

- Fase congestiva o edematosa: Hiperemia de pared, congestin vascular de predominio venoso. - Fase supurativa: Mayor congestin vascular, compromiso venoso y linftico, exudado fibrinopurulento,

comienza la proliferacin bacteriana. - Fase gangrenosa: Compromiso arterial, venoso y linftico: necrosis. Gran inflamacin, mayor purulencia. - Fase perforada: Liberacin de material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.

En nios, a diferencia del adulto, el apndice tiene forma de embudo. En adolescentes hay mayor tamao de folculos linfoides (que pueden obstruir el lumen apendicular). El omento poco desarrollado favorece la peritonitis difusa (versus el plastrn).

Clnica: Poco sensible y especfica. Fiebre, anorexia, dolor abdominal FID y sensibilidad de rebote, Blumberg, Rosving (dolor FID al presionar FII), signo del psoas (dolor FID a la flexin de la cadera derecha), signo del obturador (dolor a la rotacin interna de la cadera). Disuria por contacto del apndice con la vejiga. Paciente prefiere no moverse ni flectar caderas. Abdomen en tabla.

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Exmenes:

- Leucocitosis y aumento PCR. Puede asociarse a piuria. - Imgenes: Rx abdomen inespecfica. Fecalito es 100% especfico pero solo se ve en < 10%. TAC: Muy

sensible y especfico (engrosamiento apendicular > 6-7 mm, hiperrealce parietal, apendicolito, grasa periapendicular alterada, engrosamiento de pared intestinal vecina, colecciones), RM, ecografa.

Complicaciones:

- Flegmn: masa pericecal de tejido blando. - Absceso: coleccin con cpsula gruesa hipercaptante al contraste, cambios inflamatorios. - Perforacin: defecto focal de pared, aire extraluminal.

Tratamiento:

- Inicial: Observacin. Reposo absoluto. Rgimen cero. Hidratacin ev segun grado de deshidratacin. - Antibiticos : segn etapa apendicitis y norma local (amikacina 15 mg/kg/dosis c/24 h ev, metronidazol 10

mg/kg/dosis c/8 hrs ev). Solo profilctico si es apendicitis. Si es peritonitis o se observa apndice necrtico o perforado, tratar por 3-5 das segn si la peritonitis es localizada o difusa.

- Analgsicos y antipirticos: Con dg. hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis c/6-8 hrs ev o ketoprofeno 2-4 mg/kg/dosis c/8 hrs ev.

- Procinticos: Se administran caso de vmito. Metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis ev. - Quirrgico: apendicectoma abierta o laparoscpica.

PLASTRN APENDICULAR

Respuesta inflamatoria del intestino y epipln que contienen al foco infeccioso. Clnica: dolor abdominal + masa palpable en la mayora de los casos. Fiebre, sndrome irritativo.

Tratamiento:

- Mdico: Pacientes en BEG con ms de 5 das de evolucin. Observar dolor, tolerancia oral, trnsito, desarrollo de SIRS. Control ecogrfico de la masa. ATB 7-14 das. HLCM: Apendicectoma electiva en 6 semanas; otros centros los operan solo si se aprecia fecalito. Buena respuesta.

- Quirrgico: REG y con menos de 5 das de evolucin. 40% complicaciones: perforacin, absceso, fstula, IHO, obstruccin.

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HERNIAS

HERNIA INGUINAL

Anatoma del conducto inguinal:

- Superior (Techo) Msculo Oblicuo interno y transverso - Inferior (Piso) Ligamento Inguinal (y ligamento lacunar) - Anterior Aponeurosis msculo oblicuo externo - Posterior Fascia Transversalis - Anillo inguinal superficial Defecto triangular de la aponeurosis del msculo oblicuo externo - Anillo inguinal profundo Arco crural peritoneal

Clasificacin

- Indirectas (98%): por falla en el cierre del conducto peritoneo vaginal. - Directas (0.5%): por falla en la pared posterior. - Crurales (1.5%): a travs del anillo crural, bajo el arco crural.

Hernia indirecta: 3-5% RNT, hasta 60% de los RNPT. 60% derechas, 25% izquierdas, 15% bilaterales.

Clnica: Masa fluctuante blanda, indolora, en ingle e incluso en escroto. Transiluminacin (). Al atascarse (compromiso leve de la vascularizacin del asa): masa irreductible. Al estrangularse (compromiso severo de la vascularizacin): dolor clico, cordn engrosado, distensin, vmitos, CEG. Examinar al paciente de pie y con Valsalva.

Diagnstico: Clnico. Si quedan dudas, apoyo con ecografa.

Tratamiento de la hernia inguinal indirecta:

- Hernia no complicada: reduccin manual con fro local y sedacin. 95% se resuelven. - Hernia fcilmente reductible: Resolucin quirrgica dentro de 2 semanas. - Hernia difcilmente reductible: Mayor riesgo de atascamiento. Resolver quirrgicamente en 48-72 hrs. - Hernia atascada o estrangulada: Reparacin quirrgica urgente. - Siempre explorar el lado contralateral (asintomtico) en los RNPT y en las nias (menor riesgo de dao de

gnadas, que s existe en el nio). En algunos casos tambin se explora el lado derecho en hernias izquierdas. Ante una exploracin () en el lado de la hernia, descartar hernia crural, en especial en nias.

Complicaciones:

- Preoperatorias: atascamiento, estrangulacin, isquemia del asa. - Postoperatorias: locales (hematoma, IHO, dao de estructuras gonadales). En RN recurre en 8%. Lactantes

mayores recurren 1%.

HERNIA EPIGSTRICA

Defecto transversal de la lnea alba supraumbilical. Se da un 5% de los nios. Atascamiento de grasa peritoneal. Clnica: dolor intermitente y masa palpable fluctuante supraumbilical. Tratamiento quirrgico.

Diagnstico diferencial: distasis de los msculos rectos. Aumento de volumen indoloro supraumbilical longitudinal de resolucin espontnea. Tratamiento: solo observar.

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HERNIA UMBILICAL

Defecto de cierre del anillo facial del ombligo, cierra espontneamente durante el 1 ao de vida, 95% de cierre a los 5 aos. Muy rara vez se complican. Solo operar si el anillo es mayor de 2 cm, no se ha resuelto a los 5 aos o se complica.

FIMOSIS

Estrechez prepucial que impide decapullar completamente.

- Fisiolgica: Protege al glande y al meato de secreciones amoniacales. Se resuelve hacia los 2 aos por descamacin (esmegma), erecciones y crecimiento peneano. El esmegma puede causar quistes amarillentos transparentes, indoloros, blandos, visibles a travs del prepucio (tratamiento: solo aseo local, no traccionar el prepucio, se resuelve quirrgicamente solo si fistuliza hacia el exterior).

- Adherencias balanoprepuciales: Condicin fisiolgica transitoria, resuelven desde los 3 aos hacia la pubertad. No deben liberarse forzadamente.

- Estrechez anular: El prepucio se desplaza pero es estrecho detrs del glande. Si la estrechez se prolonga puede provocar una para parafimosis. Considerar la opcin quirrgica si la retraccin es dolorosa o dificultosa.

- Balanitis xertica obliterante (BXO; fimosis adquirida o patolgica): Retraccin temprana forzada de las adherencias. Reaccin fibrtica de origen desconocido, probablemente traumtico y atpico.

o Tratamiento: si es leve y compromete solo al prepucio: corticoides tpicos. Si fracasa la terapia mdica: circuncidar. Lesin meatal o uretral: meatotoma o injerto uretral.

Complicaciones:

- Obstruccin o miccin dificultosa. Vejiga prepucial: globito de orina que se atrapa entre el prepucio y el glande.

- Balanitis: Descarga uretral de mal olor. Ms frecuentemente por E. coli y Proteus. Tratamiento: aseo local, antiinflamatorios. ATB se usa solo si hay compromiso de tejidos vecinos.

- ITU: Para prevenir, mantener buen aseo local. En un paciente con ITU y fimosis, siempre debe investigarse una causa alternativa, no debe culparse tempranamente a la fimosis.

- Parafimosis: emergencia urolgica. Estrangulacin progresiva del prepucio y glande. Tratamiento: reduccin manual, si falla: prepucioplasta.

Circuncisin:

- Indicaciones: Fimosis en el mayor de 3 aos, estrechez anular, balanitis a repeticin, parafimosis a repeticin, ITU a repeticin en especial si se asocia a malformaciones de la va urinaria (RVU G III o ms, HUN), fracaso de la terapia mdica en BXO, motivos sociales.

- Complicaciones: meatitis estentica. Tratamiento: meatotoma.

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PATOLOGA TESTICULAR BENIGNA Y SNDROME ESCROTAL AGUDO

TESTCULO NO DESCENDIDO

Es aquel ubicado en el trayecto normal de descenso entre la cavidad abdominal y la raz escrotal. Incluye a los trminos de criptorqudea (ms frecuente; dentro del canal de descenso pero fuera de la bolsa escrotal, puede ser abdominal o canalicular) y ectopia testicular (fuera del canal de descenso).Prevalencia: 30% RNPT, 3% RNT, 1% a los 3 meses de vida del RNT. A los 3 meses se reduce la posibilidad de descenso espontneo. A las 35 semanas de gestacin el testculo debiera haber descendido.

Complicaciones: subfertilidad o infertilidad, malignizacin (seminoma), trauma, torsin.

Manejo: Con testculo palpable: descenso testicular quirrgico (6-18 meses, ideal a los 6 meses que es cuando comienza el riesgo de malignizar). Si no se palpa, evaluar posicin con ecografa.

TESTCULO RETRCTIL O EN ASCENSOR

Oscila entre el escroto y el canal inguinal. La causa ms frecuente de escroto vaco es el reflejo cremasteriano exacerbado (aparece a los 3 meses, se mantiene muy activo hasta los 7-8 aos).

Al examen fsico debe devolverse manualmente el testculo al escroto. Si se queda ah y vuelve lentamente o si la madre refiere que alguna vez estuvo en posicin, es un testculo retrctil. Si desciende pero asciende rpidamente al soltarlo es criptorqudea, se maneja como tal.

Manejo: Expectante. Se opera solo si hay 20% de diferencia de tamao testicular.

TESTCULO NO PALPABLE

QUISTE DEL CORDN

Causado por cierre segmentario del conducto peritoneo vaginal. Puede ser comunicante con la cavidad abdominal.

Clnica: Masa inguinal, redondeada, mvil, no dolorosa, cercana a polo superior del testculo. Transiluminacin (+), no reductible (fluctuante en quiste comunicante). Testculo normal. Diagnstico ecogrfico.

Tratamiento: Quirrgico electivo.

Tesbculo no palpable unilateral

S

Tesyculo en ascensor

No

Ecograca

Visible

Conducta segn

ubicacin del tesyculo

No visible: Laparotoma exploradora

Torsin teszcular no tratada a zempo

Trauma

Hernia atascada

Se palp alguna vez?

Tesbculo no palpable bilateral

Estudio cromosmico Niveles de testosterona

Testosterona normal

Hay tejido tesecular

Conducta segn ubicacin

Testosterona alterada

Disgenesia o agenesia teszcular

Laparotoma exploradora

Sospechar trastorno endocrino

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QUISTE DEL EPIDDIMO

Quiste de contenido mucinoso. Ms comn en prepberes. Frecuentemente se halla incidentalmente.

Clnica: Masa qustica pequea, redondeada y mvil en relacin con el polo superior del testculo. Puede doler y aumentar de tamao. Diagnstico ecogrfico.

Tratamiento: Expectante. Quirrgico solo si es de gran tamao ( 2 cm) o si causa dolor.

HIDROCELE

Falla de cierre del conducto peritoneo vaginal. Acumulacin de lquido entre capa parietal y visceral de la tnica vaginal.

Clnica: Aumento de volumen escrotal indoloro con transiluminacin (+). Ecografa: testculo flotante.

Clasificacin y tratamiento:

- Hidrocele esencial: No comunicante. Invariable en tamao. Disminuye con la edad. No requiere tratamiento.

- Hidrocele comunicante: Vara de tamao durante el da y con los esfuerzos. Tratamiento quirrgico al ao de vida o si est a tensin.

- Hidrocele secundario: Nios mayores. Causas: procesos tumorales, trauma, varicocele. Evaluar con ecografa.

VARICOCELE

Dilatacin y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme por reflujo venoso. Ms frecuente a izquierda por insuficiencia valvular y llegada en ngulo recto a vena renal. 15% de los adolescentes. Causa importante de subfertilidad/infertilidad.

Grados: (1) Palpable con Valsalva. (2) Palpable sin Valsalva. (3) Visible.

Clnica: Bolsa de gusanos en el polo superior testicular ms frecuentemente izquierdo y asintomtico. Se debe examinar en posicin de pie y con Valsalva. Diagnstico ecogrfico.

Siempre investigar con ecografa abdominal varicoceles derechos o bilaterales, nios menores de 10 aos, no disminuyen en decbito dorsal: sospecha de masa abdominal compresiva.

Tratamiento: Quirrgico si duele o molesta, es bilateral, testculo pequeo o blando. Complicaciones: recidiva, hidrocele postoperatorio.

SNDROME ESCROTAL AGUDO

Dolor en la bolsa escrotal + edema variable (uni o bilateral, con o sin calor local y eritema) + signos sistmicos (CEG, nuseas, vmitos).

Etiologa: torsin de hidtide > torsin testicular > orquiepididimitis (= 95% de los casos), vasculitis, trauma, tumor, hernia inguinal complicada, idioptico (edema y eritema que pasa a muslos, origen alrgico, se maneja como cuadro alrgico).

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TORSIN DE HIDTIDE DE MORGAGNI

Causa ms comn de sndrome escrotal agudo en el menor de 12 aos. Ms frecuente 7-12 aos.

Clnica: Dolor de mediana intensidad, exquisito, localizado polo superior, de inicio insidioso. Sin fiebre ni CEG. Blue dot sign: Ndulo azulado sensible de 4 10 mm (20% de los casos). Hemiescroto inicialmente normal, luego sensible, edema y eritema (confusin con torsin testicular). Palpacin de cordn espermtico indolora. Luego de edematizarse se confunde con torsin testicular. Confirmacin ecogrfica.

Tratamiento: Conservador, responde a manejo mdico con AINE, calor local y elevacin escrotal por 7 das. Si no cede o si hay mucho dolor, quirrgico. Ante la duda diagnstica, operar.

TORSIN TESTICULAR

Torsin del testculo sobre sus elementos vasculares, causando isquemia, por defecto de fijacin testicular. Generalmente el cordn espermtico se gira hacia medial. Puede ser extravaginal (28 semanas de gestacin hacia delante, RN) o intravaginal (8-18 aos).

Factores de riesgo: Trauma, criptorqudea, tumor testicular, torsin contralateral (30% torsin asincrnica).

Clnica: Dolor escrotal o abdominal sbito, intenso, caractersticamente durante la noche. Sntomas sistmicos: CEG, palidez, nauseas y vmitos. Signo de Gouverneur: glndula elevada y horizontalizada. Signo de Prehn negativo (no se calma el doloral elevar el testculo). Edema y eritema escrotal. Cordn espermtico engrosado y sensible. Ausencia del reflejo cremasteriano. En casos avanzados consistencia dura e indolora.

Diagnstico: Clnico apoyado por ecografa doppler: flujo disminuido.

Tratamiento: Quirrgico urgente antes de 6 horas (pronstico favorable en 90% de los casos). Con ms de 24 horas de torsin, la nica opcin es la orquiectoma del lado necrtico. Incluir siempre orquidopexia contralateral. No intentar destorsin manual. Explorar quirrgicamente ante la duda diagnstica.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

Inflamacin infecciosa del epiddimo, gnada o envolturas. Peak en < 1 ao y adolescentes. Transmisin principalmente canalicular (ITU, malformaciones urinarias, sondaje uretral). Agentes: E. coli, Klebsiella. ITS en adolescentes de riesgo.

Clnica: Fiebre, CEG, sntomas urinarios. Cordn doloroso a la palpacin. Prehn positivo (dolor cede al elevar).

Manejo: Pedir urocultivo. Solo tratar ATB si UC (+). El resto resuelve espontneamente con analgesia, antiinflamatorios, elevacin escrotal, reposo. Ante la duda diagnstica, explorar quirrgicamente. En adolescentes sospechosos de ITS: ceftriaxona 250 mg ev x 1 vez + doxiciclina 100 mg c/12 h x 10 das vo.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL (ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS)

Onfalocele > gastrosquisis son los defectos de pared abdominal ms frecuentes.

Onfalocele: Defecto umbilical (lnea media) de pared que se caracteriza por eventracin contenida por peritoneo parietal, jalea de Wharton y externamente el amnios. La tesis ms aceptada es que se causa por cierre incompleto de los pliegues laterales del embrin.

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Se asocian en 50% a malformaciones congnitas por sndromes genticos: cardiopatas, sndrome de Beckwith-Wiedemann, trisomas 21, 18 y 13, hernia diafragmtica Esto hace que tengan mucho peor pronstico que gastrosquisis.

Clasificacin del onfalocele: Roto / no roto. Tamao: < 4 cm es pequeo, > 7 cm es gigante.

Gastrosquisis: Defecto paraumbilical (ms frecuentemente a derecha) por el que se eventran las asas intestinales, solo cubiertas por peritoneo visceral. Inflamacin de asas. El defecto es ms pequeo que en el onfalocele. Causado por disrupcin vascular de arterias onfalomesentricas.

Se asocian en 15% a malformaciones del tracto digestivo: malrotacin, atresia, criptorquidia. Se asocia a oligohidroamnios, asfixia RN, SDR RN.

Clasificacin de la gastrosquisis: segn compromiso inflamatorio de las asas. (1) Peritonitis leve. (2) Peritonitis severa. (3) Atresia, estenosis o perforacin intestinal. (4) Necrosis extensa.

Factores de riesgo: infecciones maternas, tabaco, alcohol, drogas, madre adolescente (en gastrosquisis), nivel socioeconmico bajo, bajo peso de nacimiento.

Diagnstico prenatal: Alfafetoprotena materna elevada. Ecografa prenatal desde las 12 semanas (sensibilidad intermedia pero muy especfico): distingue presencia o ausencia de saco.

Manejo: Parto normal o cesrea (controversial). Inicial: mantener oxigenacin, evitar hipotermia, descomprimir con sonda orogstrica, ATB, bloqueadores de H2. Quirrgico: Defectos pequeos: cierre primario. Defectos grandes: Cierre diferido, reduccin secuencial del tamao del defecto con silo.

DIVERTCULO DE MECKEL

Anomala ms frecuente del tubo digestivo. 2-3% prevalencia poblacional. Persistencia del conducto onfalomesentrico tras el perodo embrionario. Se ubica 60-100 cm a proximal de la vlvula ileocecal en el borde antimesentrico. Puede tener tejido heterotpico, principalmente gstrico (20% de los divertculos; los que se complican ms frecuentemente tienen tejido heterotpico). Se complica con ms frecuencia en menores de 2 aos.

Clnica: Mayoritariamente asintomticos. Dan sntomas cuando se complican:

- Ms frecuente: hematoquezia clsicamente color rojo ladrillo, nio sin dolor y buen estado general. lceras del tejido ileal normal por la secrecin gstrica de las clulas parietales heterotpicas.

- Obstruccin intestinal. - Abdomen agudo inflamatorio. - Intususcepcin del divertculo.

Imgenes: Los exmenes clsicos no detectan el divertculo no complicado y son inespecficos para complicaciones (neumoperitoneo o signos obstructivos en Rx abdomen simple, hallazgos similares a apendicitis o de intususcepcin en la ecografa, inflamacin o neumoperitoneo al TAC).

Ms efectivo: TAC con enteroclisis (irrigando agua al intestino mediante sonda nasoyeyunal para que sirva de contraste negativo).

Gold standard: Cintigrafa con tecnecio-99, detecta el tejido heterotpico gstrico.

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Angiografa: Deteccin de Meckel con estudio nuclear negativo.

Diagnstico: Hallazgo operatorio en ciruga por otra causa o por divertculo clnico por complicaciones. Diagnstico de certeza es operatorio.

Complicaciones: Clsicas en nios: hemorragia digestiva baja e intususcepcin secundaria. En adultos: diverticulitis, vlvulo, neoplasias del tejido heterotpico.

Tratamiento: Quirrgico para evitar complicaciones. Reseccin del divertculo y anastomosis. Se indica reseccin cuando se encuentra durante apendicectoma o si est complicado. No se saca de rutina.

ATRESIA ESOFGICA

Discontinuidad del esfago, con o sin fstula a la trquea. Tipo ms comn: atresia esofgica con fstula distal > atresia sin fstula > fstula sin atresia.

La mayora de los casos son espordicos, pero puede asociarse a sndromes genticos (VACTERL, trisoma 18 y 21, CHARGE, Potter). Si se asocian a otras malformaciones, las mas comunes son las cardacas: CIV > Fallot.

Diagnstico: Sospecha en ecografa prenatal (ausencia de burbuja gstrica > 18 semanas gestacin, el ms sensible es polihidroamnios). Al nacimiento, clnica: imposibilidad para tragar, salivacin excesiva que requiere aspiracin y distensin abdominal, detencin al paso de la sonda orogstrica.

Imgenes: Gas en el estmago en Rx abdomen simple o RxTx indica fstula traqueoesofgica. Siempre descartar otras malformaciones en especial cardacas con ecocardiografa.

Manejo:

- No tratar a los nios con pobre sobrevida prequirrgica: sndrome de Potter, trisoma 18, CC no corregible, hemorragia intraventricular.

- Manejo quirrgico electivo, excepto si presenta distrs respiratorio con requerimiento de VM (gastrostoma de emergencia para descomprimir). Anastomosis T-T esofgica puede ser en un acto si los cabos estn 2 vrtebras de distancia, o diferido.

- Aspirar frecuentemente pre y postquirrgico. Realimentar al 3 da si puede tragar saliva.

Complicaciones quirrgicas: Tempranas (dehiscencia o estenosis de anastomosis, fstula recurrente), tardas (RGE, traqueomalacia, dismotilidad, aspiracin a repeticin).

Pronstico: Depende del peso de nacimiento y de la asociacin con malformaciones cardacas. Va desde 98% sobrevida en nios con PN > 1500 sin malformacin cardaca, hasta 50% en nios PN < 1500 con anomala cardaca (insuficiencia cardaca, CC ciantica).

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Lesin isqumica grave de la mucosa intestinal y necrosis de asas, que puede llevar al SIRS, falla orgnica mltiple y la muerte (30%). Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en el RNPT (90% ocurre en RNPT, 80% en PN < 2000). Es requisito para el desarrollo de ECN la colonizacin: ms frecuente por enterobacterias y Staphylococcus, algunos virus y Candida. Sobrevida 75%, quirrgica 60%.

A mayor edad gestacional, aparece ms temprano (RNT: primera semana, RNPT: 2 a 4 semana).

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Lesin isqumica superficial que se va profundizando, que llega a necrosis transmural: neumatosis intestinal (gas intramural por la fermentacin intestinal; patognomnico de ECN) y neumoperitoneo.

Clnica: Depende de la fase de la ECN. Edema o eritema de pared abdominal sugiere fuertemente gangrena intestinal. Sospechar ECN si el residuo es > 5 mL, bilioso, hemtico o porrceo, con abdomen distendido, deposiciones sanguinolentas, hipotensin y mala perfusin, dificultad respiratoria o apnea.

Exmenes: Generales, gases venosos, coagulacin, hidroelectroltico. Imgenes: seguimiento estrecho c/4 a 6 horas con radiografa de abdomen simple AP/lat:

- Neumatosis, neumoperitoneo (que implica necrosis total de pared; que no est no descarta necrosis), lquido libre peritoneal.

- Distensin generalizada de asas. - Portograma areo: aire en sistema portal. Ramas radiolcidas hacia la periferia de la sombra heptica.

Manejo: Solo 40% de los pacientes requieren ciruga.

- ECN I (residuo, distensin leve, sangre en deposiciones, leve compromiso general): Descompresin abdominal (suspender alimentacin oral por 2-3 das; NPT e hidratacin; el ayuno aumenta el catabolismo). Inicio de ATB (ampicilina + amikacina por 7 das). Monitorizar con exmenes y Rx Abdomen. Hemocultivar.

- ECN II (RHA ausentes, dolor abdominal definido, acidosis, trombocitopenia, leo, portograma, ascitis; acidosis + distensin = perforacin inminente): Rgimen cero, NPT e hidratacin ev (requerimientos basales + 20% por tercer espacio), balance hdrico. Transfusin de hemocomponentes segn se requiera. ATB por 10 das: ampicilina + amikacina + metronidazol. Monitorizar con exmenes e imgenes.

- ECN III (signos de peritonitis generalizada, abdomen muy distendido, shock, apnea, acidosis, CID, ascitis; si hay perforacin: neumoperitoneo): Lo anterior ms apoyo con expansores de VEC, DVA y VM.

o Indicaciones quirrgicas. nica indicacin absoluta: neumoperitoneo, signos de peritonitis (edema y eritema de pared, RHA ausentes, defensa), masa abdominal, asa fija en la radiografa, paracentesis con contenido purulento.

o Objetivo: eliminar asas necrticas y perforadas preservando longitud intestinal lo ms posible. o Complicaciones: intestino corto, malabsorcin, estenosis de las anastomosis.

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ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

Elongacin y engrosamiento del ploro que puede obstruir completamente el vaciamiento gstrico. No es una patologa congnita, sino que se adquiere (aparece clnicamente a las 3-5 semanas de vida). Ms frecuente en hombres.

Clnica: Vmitos alimentarios (nunca biliosos) postprandiales inmediatos en proyectil, llanto de hambre, oliva palpable en cuadrante superior derecho (hallazgo raro). Ondas visibles de peristalsis de izquierda a derecha. Deshidratacin. Rara vez emaciacin. Puede asociarse a hiperbilirrubinemia.

En RNPT vmitos menos enrgicos, menos apetito voraz, menos peristaltismo gstrico.

Exmenes: Hipokalemia, hipocloremia, acidosis metablica. Ecografa: engrosamiento y elongacin del ploro. Ecografa puede ser falso negativo con aire colnico, o falso positivo con antro o bulbo duodenal ocupados. Puede apreciarse a la RxEED.

Tratamiento: Quirrgico: piloromiotoma de Ramstedt (se hace incisin hasta la submucosa). Complicaciones intraoperatorias: perforacin duodenal (se sutura y se hace piloromiotoma en otro lugar). En el postoperatorio clsicamente hay vmitos por irritacin de la mucosa gstrica. Dilatacin con baln si la ciruga no puede realizarse.

OBSTRUCCIN INTESTINAL DEL RECIN NACIDO

Se produce ante obstrucciones de cualquier tipo al trnsito intestinal. En recin nacidos, se caracteriza clnicamente por vmitos biliosos, distensin abdominal, retraso en la expulsin de meconio ( 48 hrs), deshidratacin. En obstrucciones altas, predominan los vmitos. En obstrucciones bajas, la distensin.

El examen de imagen ms til es la radiografa simple de abdomen: niveles hidroareos, doble burbuja en obstruccin duodenal, asas distendidas, ausencia de aire a distal de la obstruccin).

OBSTRUCCIN DUODENAL

La causa ms frecuente es la atresia duodenal (sospecha por clnica compatible en paciente con sndromes genticos asociados (Down, malformaciones, malrotacin, CC), PHA o RNPT. Otras causas: estenosis duodenal, membrana o diafragma duodenal y pncreas anular.

Clnica: Ms frecuentemente vmitos biliosos. A la radiografa: signo de la doble burbuja (inespecfico de la causa de la obstruccin).

Manejo: Quirrgico (duodenoanastomosis en diamante de Kimura, reduccin de duodeno desfuncionalizado y dilatado con duodenoplasta).

ATRESIA INTESTINAL

Ms frecuentemente a nivel de leon distal. Es generalmente nica.

Clnica: Sndrome obstructivo: vmitos biliosos, distensin, ausencia de evacuacin. Ictericia colestsica. Polihidroamnios. A la radiografa: distensin de asas a proximal, niveles, ausencia de aire a distal.

Manejo: Atresia de intestino delgado: anastomosis T-T. Atresia de colon: se asocia a la enfermedad de Hirschsprung, por lo que hay que colostomizar y biopsiar (bsqueda de clulas ganglionares).

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MALROTACIN Y VLVULO

Malrotacin: Al retornar las asas intestinales desde el conducto onfalomesentrico (5-10 semana de gestacin), el colon queda alto y el mesenterio con insercin estrecha. El peritoneo se engrosa formando las bandas de Ladd, que fijan al colon y obstruyen extrnsecamente al duodeno cuando el peso de las asas intestinales es mayor (bolo alimenticio).

Vlvulo: Rotacin de las asas en su eje vascular, causando isquemia mesentrica.

Clnica: Inicialmente vmitos biliosos, abdomen blando no distendido, puede tener paso de meconio (obstruccin dinmica por banda de Ladd). Gangrena intestinal: sangramiento bajo, palidez, anemia, shock.

Manejo: Quirrgico. Asociar apendicectoma (clnica de cuadro apendicular posterior puede ser confundente).

DUPLICACIN INTESTINAL

Patologa rara. En cualquier punto del intestino, ms frecuentemente en leon. Segmento duplicado es qustico y comparte la irrigacin del asa, pero con mucosa independiente. Produce obstruccin al dilatarse. Estudio de imgenes: TAC (masa hipodensa bien delimitada). Manejo quirrgico: extraccin de quiste de duplicacin.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

Ausencia de clulas ganglionares submucosos en la mucosa distal del ano, recto, sigmoides y colon descendente (rara vez intestino delgado). El segmento aganglionar permanece contrado, y se dilata hacia proximal. Es una obstruccin funcional, no anatmica.

Clnica: Signos clsicos: retraso de expulsin meconial (puede botar deposiciones abundantes a la estimulacin rectal), vmitos biliosos, distensin. Constipacin crnica, mal incremento ponderal. Rx simple: gran distensin y niveles hidroareos bajos. Enema baritada: segmento contrado en recto.

Diagnstico: histolgico, ausencia de clulas ganglionares.

Tratamiento: Quirrgico: colostoma, luego anastomosis T-T.

LEO MECONIAL

Presencia en leon terminal o colon de meconio espeso y adherente impactado. Hasta el 95% de los nios tiene fibrosis qustica.

Clnica: leo meconial simple: sndrome obstructivo entre las 12 y 48 hrs de vida, generalmente sin sntomas pulmonares de FQ. leo meconial complicado (peritonitis meconial): clnica al momento del parto o inmediatamente posterior, gran distensin que puede provocar distrs respiratorio, que puede asociarse a acidosis metablica y shock hipovolmico.

* Peritonitis meconial: Obstruccin intrauterina (atresia intestinal, vlvulo, leo meconial) que se perfora y se cierra espontneamente antes de nacer. Salida de meconio a la cavidad peritoneal: peritonitis qumica y calcificaciones parietales posteriores. Puede haber un pseudoquiste abdominal.

Imgenes: Prenatal con ecografa: PHA, asas dilatadas, hiperrefringencia intraabdominal. Si se asocia a ascitis y calcificaciones, se sospecha leo meconial complicado. RN con Rx simple: Distensin, asas en panal de abeja por meconio mezclado con aire. leo complicado: nivel hidroareo, ascitis, calcificaciones. Si hay neumoperitoneo, significa que la perforacin no sell.

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Ante la sospecha de leo meconial en paciente estable con leo no complicado, enema baritada: microcolon (colapsado pero de longitud normal), acmulos de meconio espeso.

Manejo: Estabilizacin, SNG, evaluar inicio de ATB.

- leo no complicado: la mitad responde a la enema baritada (contraste hipertnico logra movilizar el meconio).

- No responde a enema, asociacin a atresia intestinal o leo complicado: quirrgico.

TAPN MECONIAL O COLON INMADURO FUNCIONAL

Inmadurez en el plexo mientrico con hipomotilidad colnica. Se asocia a RNPT, DM gestacional, ICN.

Clnica: Paciente en buenas condiciones con falla en el paso de meconio en el RN, ms dilatacin intestinal. En ocasiones, vmitos biliosos. Estimulacin rectal: material blanquecino pastoso escaso.

Imgenes: Rx simple con dilatacin de asas de intestino delgado y colon.

Manejo: Enema de solucin fisiolgica. Si no responde, enema baritada. Ante duda diagnstica con enfermedad de Hirschsprung, tomar biopsias rectales.

MALFORMACIONES ANORRECTALES

Segunda malformacin ms frecuente del tubo digestivo despus del divertculo de Meckel. Riesgo de MAR aumenta en segundos hijos con hermano mayor con MAR. Se asocia a otras malformaciones (VACTERL).

Clnica: Ano imperforado, distensin, ausencia de eliminacin de meconio. Puede presentar eliminacin de meconio a travs de fstulas rectocutneas o rectovestibulares suficientes.

Manejo: Quirrgico. En HLCM, toda MAR requiere colostoma inicial. En diferido puede hacerse una anoplasta en las MAR bajas (< 1 cm entre la piel y el recto), o anorrectoplasta sagital posterior (ARPSP) en las altas.

INTUSUSCEPCIN INTESTINAL

Telescopamiento de un segmento de intestino dentro de otro. Arrastre de mesenterio que causa compromiso del retorno venoso y edema de pared que puede llegar a hemorragia, necrosis, perforacin y hasta la muerte. El tipo ms comn es la ileoclica (vlvula ileocecal), pero puede ser ileo-ileal o colo-clica. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal del lactante.

- Intususcepcin primaria (95% de los casos en nios < 2 aos): no se aprecia cabeza de intususcepcin. Dismotilidad peristltica, hipertrofia de placas de Peyer (adenitis mesentrica, infecciones virales respiratorias y digestivas), vacunas (Rotashield).

- Intususcepcin secundaria: sospechar en el nio mayor de 2 aos. Meckel, plipos, neoplasias, parasitosis, vasculitis.

Clnica: Inicialmente inespecfica: CEG, irritabilidad, rechazo alimentario, letargo. Luego sndrome obstructivo: dolor abdominal clico, vmitos, distensin. Deposiciones en jalea de grosella o frambuesa. Masa palpable en cuadrante inferior derecho.

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Imgenes: Lo ms til es la ecografa, muy sensible y especfica. Vista transversal: signo de la doble diana o rosquilla: anillos concntricos. Vista longitudinal: signo del sndwich. Rx simple: poco sensible y especfica, signos de obstruccin; una radiografa normal no descarta.

Manejo: Reduccin neumtica o hidrosttica guiada por ecografa. Mejor visualizacin de la cabeza de intususcepcin e intususcepcin residual en la reduccin hidrosttica. Ya no se usa reduccin con enema.

Complicaciones: Raras. Tras > 24 horas del procedimiento: obstruccin, isquemia, perforacin, shock, sepsis.

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRAUMATIZADO

Paciente peditrico que ha sufrido trauma violento con compromiso de dos o ms rganos y riesgo vital. El trauma es la principal causa de muerte en nios > 1 ao, lo ms frecuente son los accidentes de trnsito. Los nios tienen ms riesgo de politraumatizarse que un adulto por diferencias anatmicas. Todo politraumatismo es grave hasta que se demuestre lo contrario.

Sospecha clnica:

- Mecanismo: Extricacin larga o dificultosa, muerte de algn ocupante del vehculo, eyeccin de espacio cerrado, cada mayor a la altura del paciente, impacto a gran velocidad, impacto ceflico con ausencia de cinturn, cada en bicicleta. La cinemtica del trauma es un factor de gravedad incluso en un paciente que aparenta estar en buenas condiciones generales.

- Fisiolgicas: PAS < (70 + edad x 2), dificultad respiratoria, Glasgow < 13. - Anatmicas: Trax volante, dos o ms fracturas de huesos largos, herida penetrante, quemaduras, signos

sugerentes de quemadura de va area, amputacin proximal a mueca o tobillo, parlisis, marca del cinturn de seguridad.

Manejo prehospitalario:

- A: Va area con proteccin cervical con 2 o 4 manos (si se intuba, debe ser con apoyo cervical de otra persona). Inmovilizar, traccin mandibular, cnula orofarngea. La causa ms comn de obstruccin es la lengua. No intubar con succinilcolina sin experiencia (la succinilcolina relaja toda la musculatura en 20 segundos, y su efecto dura 30 segundos; una vez que se administra hay que intubar necesariamente: riesgo de aspiracin y de PCR; se puede intubar sin succinilcolina. Siempre intubar con cuello alineado). Todo paciente politraumatizado se considera con estmago lleno: riesgo de aspiracin. Ms vale ambusear bien que intubar mal.

- B: Ventilacin. Mira-escucha-siente. Buscar asimetra de murmullo pulmonar, apoyar con ventilacin si lo requiere. O2 al 100%. Drenaje con aguja en 2 espacio intercostal infraclavicular si hay neumotrax a tensin con brnula ms gruesa (caf) dentro de un dedo de guante que acta como vlvula unidireccional para el aire una vez que empiece a respirar espontneamente. Evitar hipoxia, no hiperventilar.

- C: Circulacin. En forma secuencial: pulsos llene capilar y perfusin perifrica conciencia. Instalar VVP (no intentar por ms de un minuto o 2-3 oportunidades) u osteoclisis (brnula ms gruesa [caf], tomarla como lpiz sobre 1-2 cm bajo la TAT, apuntando hacia ceflico en 70, apoyarse con algo rgido bajo la rodilla, no sacar la aguja del tefln). Aportar bolos de 20 mL/kg de SF 0.9%. Prevenir la hipotermia (riesgo de arritmias ventriculares con T < 33 C) e hipotensin.

- D: Dficit neurolgico. En forma secuencial: conciencia (Glasgow) pre y post reanimacin pupilas focalidad. Se considera al politraumatizado como un paciente con TEC. Si Glasgow 8, focaliza, TEC abierto o fractura craneal, derivar a neurociruga para evaluacin con TAC una vez estable. No hiperventilar a pacientes con TEC: aumenta edema cerebral (a excepcin de que sea potencial donante).

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- E: Exposicin. Retirar del rea de riesgo, exponer lesiones.

Manejo intrahospitalario:

- A: Va area con proteccin cervical. o Paciente intubado: evaluar posicin del TET, mantener ventilacin con reservorio, O2 100%. o Paciente con ventilacin espontnea adecuada: Permeabilizar va area, no canular, O2 por

mascarilla de alto flujo a 15 L/min. o Paciente con ventilacin ineficiente o apnea: Permeabilizar va area, no canular (riesgo de

aspiracin por aumento del reflejo nauseoso) apoyar con mascarilla con reservorio y O2 al 100%, intubar.

o Indicaciones de intubacin: Imposibilidad para ventilar con mascarilla, ventilacin prolongada, Glasgow 8, falla respiratoria, shock resistente a fluidos, prdida del reflejo larngeo.

o En general se usa TET sin cuff. Medida = (edad + 16)/4. RNPT = usar 2,5. RN = usar 3 a 3,5. - B: Ventilacin. Iguales recomendaciones. Buscar neumotrax, hemotrax, trax volante. - C: Circulacin. La hipotensin es un signo tardo de shock. Lo ms relevante es un llene capilar < 2 seg.

Infundir bolos de 20 mL/kg de SF 0.9%. Velocidad depende del grado de shock: Leve a moderado en 5 a 10 minutos. Shock grave o prdida de > 35% volemia: a chorro o en bolos con jeringa.

Realizar EcoFAST para evaluar origen del sangrado que no responde a bolos. Si hay lquido libre, sospechar lesin de vscera slida.

Luego de 3 bolos, administrar GR 10 cc/kg. Si se desconoce el grupo del paciente, dar O Rh (). Si no hay sangre, coloides (Hemacell). Si an no responde, laparotoma exploradora u observacin.

- D: Dficit neurolgico. Indicaciones de TAC de cerebro: TEC, politraumatizado < 2 aos, fractura de crneo sospechada, Glasgow 14 o inevaluable por sedacin, focalidad, convulsiones, depresin craneal palpable.

- E: Exposicin. Termorregular: Box de reanimacin a 22C, lmparas radiantes, frazadas, calentar soluciones para mantener temperatura central > 36 C.

- Anamnesis y examen fsico completo. Examen abdominal no es fiable si el paciente tiene lesin ceflica o Glasgow 13.

- Estudio de imgenes con paciente estable: TAC a todo paciente, independiente del estado clnico.

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MANEJO INICIAL DEL NIO QUEMADO

Trauma prevenible causado por diferentes agentes. El dao local es variable, va desde eritema hasta la destruccin total del tejido. Es la tercera causa de muerte por trauma en nios. La muerte se produce por shock principalmente redistributivo y compromiso respiratorio por inhalacin de humo.

Evaluacin inicial de las quemaduras:

- Extensin: Palma de la mano = 1%. Usar tablas de Lund. A medida que el nio crece, aumenta el porcentaje de superficie del torso y disminuye el de la cabeza.

- Profundidad: o Tipo A: epidrmica, cura sin injerto en 7 das. Flictenas, eritema, muy dolorosas. o Tipo AB-A: epidermis y dermis papilar, epidermiza sin injerto en 15 das, puede profundizarse. o Tipo AB-B: epidermis y dermis papilar y reticular, destruye los queratinocitos por tanto no

reepiteliza. Requiere injertos, puede requerir escarectoma tangencial. o Tipo B: Epidermis, dermis e hipodermis. Requiere escartectoma precoz + injerto o colgajos. Sin

flictenas, blanco grisceas, sin turgor, indoloras. - Localizacin: reas especiales: Cara, cuello, manos, pies, pliegues articulares, genitales, perin, mamas.

Lesiones en manguito: riesgo de sndrome compartimental. - Edad: Mayor gravedad a menor edad. - Gravedad: Pronstico dado por la profundidad, la edad y otros elementos que confieren gravedad:

quemadura elctrica, respiratoria, trauma concurrente, reas especiales, comorbilidad, profundidad.

Manejo inicial:

- Siempre primero separar de la fuente de quemaduras, quitar la ropa y los objetos que puedan servir de torniquetes, irrigar con abundante agua las quemaduras qumicas con superficie quemada < 10%, cubrir para evitar hipotermia.

- Hospitalizar: SQ > 10%, SQ > 5% en el menor de 5 aos, quemadura de reas especiales, quemadura elctrica de alto o bajo voltaje, quemadura circular, quemadura qumica, rescate de espacio cerrado invadido de humo.

- A: Va area. o Sospechar quemadura de va area en quemaduras por fuego o explosin de gases, humo en el

lugar del accidente o compromiso de conciencia. Clnica: esputo carbonceo, vibrisas quemadas, cambio de voz, estridor, compromiso respiratorio, broncorrea.

- B: Ventilacin. O2 al 100% para todos. Adems VM en pacientes con intoxicacin por monxido de carbono. - C: Circulacin.

o VVP en reas no quemadas, u osteoclisis (mximo: 180-200 mL/h). o Si hay quemadura en manguito o se sospecha sndrome compartimental, escarotoma de

urgencias. o Volumen de reanimacin: bolo de 20 mL/kg. o Monitorizar ECG, PA, FC. Mejor parmetro para evaluar hidratacin: diuresis (mantener

diuresis > 1 mL/kg/h). Balance hdrico no confiable por altas prdidas cutneas. - D: Dficit neurolgico. Evaluar peridicamente con Glasgow. Si hay deterioro neurolgico, sospechar

hipoxia, hipovolemia y TEC. - E: Exposicin. Evaluar todo el cuerpo, envolver en gasas estriles, abrigar, no usar ATB tpico. Elevar

extremidades quemadas por sobre el trax, evitar edema facial con cabecera alta en 30. - Obtener historia y examinar. - Sedoanalgesia.

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Manejo en unidad de pacientes crticos:

- Criterios de ingreso a UPC: Gravedad > 70 puntos, SQ AB o B > 20%, quemadura respiratoria, quemadura de alto voltaje, politraumatizado o TEC, falla en reanimacin, inestabilidad hemodinmica o ventilatoria, comorbilidad grave.

- Aislamiento de contacto, manejo de va area y circulacin. - Reanimacin 1 da: Frmula de Parkland (4 mL SF o SRL * SQ% * peso + requerimientos basales). A pasar,

50% en las primeras 8 horas desde la quemadura (independiente de la demora en ingresar), el resto en las siguientes 16 horas. Monitorizar diuresis para > 1 mL/kg/h.

- Reanimacin 2 da: Segn diuresis. Dar expansores de volumen (albmina al 20% para albuminemia 2.5), que no se pueden usar el primer da porque todo el volumen se va al tercer espacio por aumento de la permeabilidad vascular.

- Soporte nutricional. NPT es solo excepcional. - Sedoanalgesia en BIC.

o Dolor basal: Paracetamol, AINE y opiceos. Ajustar segn respuesta. o Dolor por procedimientos: opiceos potentes, sedacin, anestesia general.

- Tomar cultivos y biopsias. No se recomienda ATB profilctico.

Manejo quirrgico:

- Objetivo: Superficiales (A y AB-A, salvar los queratinocitos viables; AB-B y B: escarectoma precoz y cubierta inmediata).

- Aseo quirrgico inicial: con paciente estable. Aseo por arrastre con povidona (procedimiento < 2 horas o quemaduras faciales) o clorhexidina, rasurar, secar. Retirar tejido inviable. Escarotoma (solo cortar lo necrtico), fasciotoma o desbridamiento compartimental segn sea necesario. Cubrir con apsitos especiales (Primapore, Telfa), luego con vendas estriles de distal a proximal.

- Repetir aseos cada 2-3 das. Desde el segundo aseo puede hacerse escarectoma (quitar todo hasta que aparezca tejido viable).

o Escarectoma tangencial: hasta obtener un lecho sangrante. Mejor resultado esttico. o Escarectoma total: remocin de escara y subcutneo hasta la fascia. Ms rpido, hemostasia

ms fcil. Solo usar en quemaduras profundas con > 20% SQ.

Manejo de la injuria inhalatoria:

- Etiologa: calor (VA alta), humo (VA baja), inhalacin de monxido de carbono. - Evaluacin: Laringoscopa, RxTx, fibrobroncoscopa. Gases arteriales, niveles de carboxihemoglobina. - Manejo inicial: paciente semisentado, broncodilatacin (mejora clearance mucociliar), adrenalina

nebulizada (reduce edema), heparina nebulizada (reduce detritus, monitorizar TTPK). O2 humidificado a alta concentracin. KTR frecuente.

- Quemadura de va area superior: intubar. Extubar lo antes posible.

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NDICE

Dolor abdominal en pediatra 1 Apendicitis aguda 4 Hernias 6 Fimosis 7 Patologa testicular benigna y sndrome escrotal agudo 8 Defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis) 10 Divertculo de Meckel 11 Atresia esofgica 12 Enterocolitis necrotizante 12 Estenosis hipertrfica del ploro 14 Obstruccin intestinal del recin nacido 14 Intususcepcin intestinal 16 Manejo inicial del nio politraumatizado 17 Manejo inicial del nio quemado 19