Cirugía mayor abdominal electiva sin descompresión

Revista Cubana de Cirugía. 2021 (Abr-Jun);60(2):e_1089

1

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Artículo original

Cirugía mayor abdominal electiva sin descompresión nasogástrica

y con apertura precoz de vía oral

Major Elective Abdominal Surgery without Nasogastric

Decompression and with Early Opening of the Oral Route

Orlando Zamora Santana1* https://orcid.org/0000-0001-6069-070X

Susel Quesada Peña1 https://orcid.org/0000-0002-8491-7945

Miguel LiceaVideaux1 https://orcid.org/0000-0002-7964-2967

Iván Palacios Morejón1 https://orcid.org/0000-0001-9306-6209

Ilionis EscobarRojas1 https://orcid.org/0000-0003-3669-2507

José Luis González González1 https://orcid.org/0000-0001-9783-1238

1Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana,

Cuba.

*Autor para la correspondencia: [email protected]

RESUMEN

Introducción: La descompresión con sonda nasogástrica y la vía oral cerrada por

varios días, ha sido práctica común tras procedimientos quirúrgicos electivos del

tracto digestivo. Los programas para mejorar la recuperación posoperatoria

(Enhanced Recovery After Surgery), aconsejan cambiar esta práctica.

Objetivo: Evaluar el cumplimiento y repercusión en la evolución posoperatoria de

dos acciones del programa en el retiro de la sonda nasogástrica y la apertura de

la vía oral el día de la intervención.

Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, en el Servicio de Cirugía General del

Hospital “Hermanos Ameijeiras” de septiembre 2017 a agosto 2020. La muestra

fue de 270 pacientes con intervención quirúrgica mayor electiva del colon,

hígado, vía biliar o páncreas, a los que se les aplicó el programa para mejorar la

recuperación posoperatoria.

https://orcid.org/0000-0001-6069-070X

https://orcid.org/0000-0002-8491-7945

https://orcid.org/0000-0002-7964-2967

https://orcid.org/0000-0001-9306-6209

https://orcid.org/0000-0003-3669-2507

https://orcid.org/0000-0001-9783-1238

mailto:[email protected]


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Resultados: En 79,6 % de pacientes, la sonda nasogástrica se retiró en el quirófano

tras la intervención y esto se asoció a más rápida recuperación de la función

intestinal, menor estadía, complicaciones, reingresos y reintervenciones. En 60 %

se inició la vía oral 6 horas después de la cirugía y 79,6 % toleraban dieta blanda

a las 48 horas. Estos pacientes presentaron menos complicaciones y mortalidad.

Conclusiones: En el contexto de un programa para mejorar la recuperación

posoperatoria, tras cirugía abdominal electiva, el retiro de la sonda nasogástrica

el día de la intervención, con apertura precoz de la vía oral y rápida progresión a

dieta blanda, son acciones bien toleradas que repercuten positivamente en la

evolución posoperatoria.

Palabras clave: programas ERAS; cirugía Fast-track; recuperación

posoperatoria.

ABSTRACT

Introduction: Nasogastric tube decompression, together with the oral route

closed for several days, has been a common practice after elective surgical

procedures of the digestive tract. Programs to improve postoperative recovery

(Enhanced Recovery After Surgery) advise changing this practice.

Objective: To assess compliance and impact on postoperative evolution of two

program actions for nasogastric tube removal and opening of the oral route on

the intervention day.

Methods: A prospective study was carried out, from September 2017 to August

2020, in the general surgery service of Hermanos Ameijeiras Hospital. The sample

consisted of 270 patients who underwent major elective surgery of the colon,

liver, bile duct or pancreas and were applied the program to improve

postoperative recovery.

Results: In 79.6% of patients, the nasogastric tube was removed in the operating

room after the intervention, a fact associated with faster recovery of intestinal

function, shorter stay, as well as fewer complications, readmissions and

reinterventions. In 60% of the patients, the oral route was started at six hours

after surgery, while 79.6% of them tolerated a soft diet at 48 hours. These

patients presented fewer complications and mortality.


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Conclusions: In the context of a program to improve postoperative recovery after

elective abdominal surgery, nasogastric tube removal on the intervention day,

with early opening of the oral route and rapid progression to a soft diet, are well-

tolerated actions that have a positive effect on postoperative evolution.

Keywords: ERAS programs; fats-track surgery; postoperative recovery.

Recibido: 18/01/2021

Aceptado: 10/02/2021

Introducción

La descompresión con sonda nasogástrica (SNG), con vía oral (VO) cerrada por

varios días ha sido práctica común por años tras procedimientos quirúrgicos del

tracto digestivo. El fundamento tradicionalmente esgrimido es la preocupación

por la distensión gástrica, el íleo paralítico y la integridad de las suturas. En casos

de cirugías del tracto digestivo superior, muchos son partidarios de alimentar por

catéteres entérales distales a las suturas. Sin embargo, crecientes evidencias

obtenidas con los Programas para Mejorar la Recuperación Posoperatoria

(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS por sus siglas en inglés) apuntan a que

la apertura rápida de la vía oral y la progresión a dieta normal a voluntad del

paciente se considera segura, beneficiosa y no aumenta la morbilidad.(1) Estos

programas también conocidos como cirugía “fast track”, esbozados y

desarrollados por Kehlet a partir de los 90 del pasado siglo, son un conjunto de

acciones perioperatorias, con participación de varias disciplinas, que han

demostrado mejorar muchos parámetros de la recuperación tras la cirugía, sin

aumentar las complicaciones. Las evidencias indican que si se aplican estos

programas, la mayoría de los pacientes puede prescindir de la descompresión

nasogástrica por sonda e iniciar la alimentación oral horas después de recuperarse

de la anestesia. Además de disminuir las náuseas y molestias asociadas a la sonda

estas acciones se han asociado a disminución en complicaciones respiratorias y

rápido restablecimiento del tránsito intestinal.(2)


4


Tras la implementación de un Programa ERAS en el Hospital Universitario Clínico

Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, para un amplio espectro de procederes

abdominales electivos, se pretendió, como objetivo de nuestra investigación,

evaluar el cumplimiento y repercusión en la evolución posoperatoria de dos

acciones del programa en el retiro de la sonda nasogástrica y la apertura de la vía

oral el día de la intervención

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo en el servicio de cirugía general del Hospital

Universitario Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” desde septiembre de 2017

a agosto de 2020. El universo estuvo constituido por pacientes con diagnóstico

tributario de intervención quirúrgica abdominal mayor electiva del colon y del

hígado, la vía biliar o el páncreas, a los que se les aplicó el Programa ERAS

implementado en la institución.

La muestra quedó conformada por 270 pacientes de 18 años y más de edad, riesgo

quirúrgico entre ASA I-III, sin limitaciones de movilidad o cognitivas.

Se excluyeron pacientes con enfermedad oncológica metastásica y como técnicas

la sola colecistectomía y las pancreatoduodenectomías.

Las variables estudiadas fueron:

La edad en años cumplidos.

El sexo (femenino o masculino).

Índice de masa corporal (IMC), según fórmula: IMC= Peso en Kg/ Talla en m2.

Riesgo quirúrgico según clasificación del estado físico de la Sociedad Americana

de Anestesiología.(3)

Antecedentes patológicos, según refirió el paciente.

El proceder quirúrgico:

Según técnicas realizadas. Intervención del programa ERAS y su cumplimiento o

no.

Remoción de SNG el día de la intervención (POD 0).


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Apertura de VO con líquidos (agua y jugos) 6 horas después de concluido el

procedimiento y progresión a blandos el segundo día tras la operación (POD 2) o

antes.

Los parámetros de evolución posoperatoria fueron:

Función intestinal recuperada (expulsión de gases o heces por recto, con vía oral

consolidada) en POD 2.

Estadía.

Complicaciones según clasificación de Dindo-Clavien.(4)

Reingresos.

Reintervenciones.

Mortalidad.

Las fuentes de información fueron la entrevista, el examen físico, las historias

clínicas e informes operatorios. Se vertieron los datos en una base de datos en

formato Excel de Microsoft Office versión XP. El procesamiento se realizó

mediante el sistema Statistical Package for Social Science (SPSS) versión 23.0. Se

obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcientos) de las variables

cualitativas. Las cuantitativas se resumieron en mediana y rango intercuartil (RI).

Se exploró la relación entre variables mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson

o Estadístico exacto de Fisher, en su defecto (cualitativas) y U de Mann-Whitney

(cuantitativas), con un nivel de significación α = 0,05.

La investigación se realizó según los principios éticos para las investigaciones

médicas, establecidos en la Declaración de Helsinki. A cada paciente se le explicó

los objetivos y beneficios esperados del estudio; se ofreció la lectura del

consentimiento informado y se le pidió que firmara si consentía en participar. Se

garantizó la confidencialidad de la información.

Resultados

Se incluyeron 270 pacientes con mediana de edad igual a 61 años, sin diferencias

significativas de la edad entre sexos (p = 0,818); predominó el género femenino


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(163 casos; 60,4 %). La mediana del IMC fue de 24,8 Kg/m2, con mayor número de

pacientes con peso normal (129 casos; 47,8 %). El 69,3 % de los casos clasificó

como ASA II. Con antecedentes de salud se encontraban 90 pacientes (33,3 %),

pero casi un tercio del total tenía el diagnóstico de hipertensión arterial. En el

13,7 % se constataron varias enfermedades crónicas no transmisibles asociadas.

Las resecciones del colon fueron el conjunto de procederes más frecuentes (54,4

%); de ellas, 76 fueron videoasistidas (51,7 %) y 71 convencionales (48,3 %). Se

incluyen en el estudio 40 derivaciones biliodigestivas por lesiones iatrogénicas de

la vía biliar, 36 por cáncer periampular localmente avanzado y otras 11 por litiasis

biliar. En 14,4 % de los pacientes se asoció algún proceder quirúrgico al principal,

el más frecuente fue la esplacnicectomía química (Tabla 1).

Tabla 1- Distribución de pacientes según proceder quirúrgico

Proceder quirúrgico No. %

Principal (n = 270)

Resecciones del colon (derecho, izquierdo, transverso, totales)

147 54,4

Hepático - yeyunostomía en “Y” de Roux (Hepp-Couinaud, bilateral o derecha)

40 14,8

Derivaciones biliodigestivas y gástricas por cáncer periampular

36 13,3

Pancreatectomía (central, distal, corporo-caudal) 16 5,9

Exploración de vías biliares más derivación por litos 11 4,1

Hepatectomías regladas 10 3,7

Otros (enucleación de insulinomas, resección de V/B, Q-Y, metastasectomías hepáticas)

10 3,7

Asociado (n = 39)

Esplacnicectomía 18 46,2

Esplenectomías 10 25,6

Gastrectomía atípica 4 10,3

Hernioplastia inguinal 2 5,1

Duodenorrafia 2 5,1

Cistectomía parcial 2 5,1

Histerectomía total 1 2,6

V/B: vía biliar, Q-Y: cisto-yeyunostomía. Porciento calculado basándose en el total de cada grupo.

Fuente: Planilla recolectora de datos.

En 215 pacientes (79,6 %) la SNG se retiró en el quirófano, justo al concluir la

intervención. En 162 pacientes (60,0 %) se inició la vía oral con líquidos (agua y

jugos claros) 6 horas después de concluida la cirugía y se consolidó aumentándose

la cantidad y la frecuencia a lo largo del primer día del posoperatorio. En 215


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pacientes (79,6 %) se logró alcanzar el objetivo de suministrar blandos por vía oral

durante el segundo día de la intervención (Fig.).

SNG: sonda nasogástrica, VO: vía oral, POD 0: día de la intervención, POD 2: segundo día del posoperatorio

Fuente: Planilla recolectora de datos.

Fig. Cumplimiento de las acciones en estudio.

El 90,7 % de los pacientes en los que se retiró la SNG en POD 0 recuperó la función

intestinal en las primeras 48 horas de posoperatorio y presentó una estadía

hospitalaria menor que el resto de los casos (4 vs.5 días); las diferencias

encontradas fueron significativas (p < 0,001). No se encontró asociación

significativa entre la remoción de SNG en POD 0 y el resto de las variables de

recuperación posoperatoria, aunque se observa que estos pacientes presentaron

complicaciones, reingresos y reintervenciones en menor proporción (Tabla 2).

Tabla 2- Distribución de pacientes según remoción de SNG y parámetros de evolución posoperatoria

Intervención del Programa: Remoción de SNG en POD 0

Parámetros de evolución Cumplimiento p

Si (n = 215) No (n = 55)

Con FI en POD 2, n (%) 195 (90,7) 45 (81,8) 0,103a

Estadía posoperatoria, mediana (RI)

4 (1) 5 (2) < 0,001b

Complicaciones, n (%) 46 (21,4) 15 (27,3) 0,454a

Complicaciones mayores (3-4)*, n (%)

20 (9,3) 5 (9,1) 1,000a


8


Reingresos, n (%) 9 (4,2) 3 (5,5) 0,714c

Reintervenciones, n (%) 12 (5,6) 4 (7,3) 0,748c

Mortalidad, n (%) 4 (1,9) 1 (1,8) 1,000c

SNG: sonda nasogástrica, POD 0: día de la intervención quirúrgica, FI: función intestinal, POD 2: segundo día de posoperatorio,

RI: rango intercuartil, a: Chi cuadrado, b: Prueba U de Mann-Whitney, c: Estadístico exacto de Fisher, (*) según Clasificación de Dindo-Clavien.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

En los pacientes con apertura de vía oral en POD 0, se observó rápida recuperación

de función intestinal con mayor frecuencia (92 %), así como menos complicaciones

(19,1 % vs. 27,8 %), reingresos y estadía, aunque estuvo vinculada a mayor

porciento de reintervenciones. No se encontró asociación significativa entre la

apertura precoz de la vía oral y las variables medidas (Tabla 3).

Tabla 3- Relación apertura precoz de vía oral con parámetros de evolución

posoperatoria

Intervención del Programa: Apertura vía oral en POD 0

Parámetro de evolución Cumplimiento p

Si (n=162) No (n=108)

Con FI en POD 2, n (%) 149(92,0) 91 (84,3) 0,075a

Estadía posoperatoria, mediana (RI) 4 (1) 5 (1) 0,092b

Complicaciones, n (%) 31 (19,1) 30 (27,8) 0,130a


15 (9,3) 10 (9,3) 1,000a

Reingresos, n (%) 7 (4,3) 5 (4,6) 1,000c

Reintervenciones, n (%) 11 (6,8) 5 (4,6) 0,636a

Mortalidad, n (%) 3 (1,9) 2(1,9) 1,000c

POD 0: día de la intervención quirúrgica, FI: función intestinal, POD 2: segundo día de posoperatorio, PO: posoperatorio,

RI: rango intercuartil, a: Chi cuadrado, b: Prueba U de Mann-Whitney, c: Estadístico exacto de Fisher, (*) según

Clasificación de Dindo-Clavien.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

El porciento de restablecimiento de la función intestinal fue mayor en pacientes

con introducción de blandos en la dieta en POD2, comparado con el porcentaje

de los que no se pudo lograr (92,6 vs. 74,5 %); las complicaciones se presentaron

en menor frecuencia (16,3 % vs. 47,3 %), así como los reingresos (4,2 % vs. 5,5 %)

y la mortalidad (1,4 % vs. 3,6 %). Se encontró asociación significativa entre la

progresión a blandos al segundo día de la intervención y el restablecimiento de la

función intestinal y no presencia de complicaciones (p < 0,001) (Tabla 4).


9


Tabla 4- Relación progresión de vía oral en POD 2 con parámetros de evolución posoperatoria

Intervención del Programa: Progresión a blandos por VO en POD 2

Parámetro de evolución Cumplimiento p

Si (n = 215) No (n = 55)

Con FI en POD 2, n (%) 199 (92,6) 41 (74,5) < 0,001a

Estadía posoperatoria, mediana (RI)

4 (1) 4(1) 0,926b

Complicaciones, n (%) 35 (16,3) 26 (47,3) < 0,001a


18(8,4) 7 (12,7) 0,463a

Reingresos, n (%) 9(4,2) 3(5,5) 0,714c

Reintervenciones, n (%) 11(5,1) 5 (9,1) 0,333c

Mortalidad, n (%) 3(1,4) 2(3,6) 0,270a

POD 2: segundo día de posoperatorio, VO: vía oral, FI: función intestinal, PO: posoperatorio, RI: rango intercuartil, a: Chi cuadrado,

b: Prueba U de Mann-Whitney, c: Estadístico exacto de Fisher, (*) según Clasificación de Dindo-Clavien. Fuente: Planilla de recolección de datos.

Discusión

Un programa ERAS se aplica, en la institución, a un amplio espectro de

procederes, principalmente del colon y de cirugía hepato-bilio-pancreática (la

mayoría con anastomosis) y a otras cirugías abdominales. Estas intervenciones,

por lo general, seguían un régimen posoperatorio de descompresión nasogástrica

hasta el restablecimiento de la dinámica intestinal y solo entonces se retiraba la

SNG e iniciaba la vía oral, proceso que solía tomar entre 48-72 horas y más.

Varios metaanálisis,(5,6) y revisiones sistemáticas(7,8) han explorado el valor de

mantener descompresión por sonda después de diferentes operaciones del

abdomen y aportan evidencias contra su uso rutinario, con más rápida

recuperación del tránsito intestinal y menor estadía, lo que se corresponde con

los resultados del estudio. Incluso, tras pancreatoduodenectomías ha resultado

ser un factor predictivo independiente de complicaciones.(9)

La mayoría de los pacientes con cirugía mayor electiva del tracto gastrointestinal

bajo un protocolo ERAS, pueden iniciar la vía oral con líquidos “claros” pasadas

6-8 horas de la cirugía sin complicaciones, y progresar a blandos según voluntad

y tolerancia. Esto, que también es aplicable a las resecciones gástricas y muchas


10


de las pancreáticas,(1,2,9,10) aumenta la sensación de bienestar en el paciente y

reduce el íleo posoperatorio, sin incrementar el riesgo de falla anastomótica.(11)

Cumplir esta acción del programa, se ha asociado a disminución en

complicaciones, estadía y mortalidad,(12) lo que también se corresponde con los

resultados de esta investigación. Incluso, para la mayoría de los pacientes y desde

el día de la intervención, se recomienda un aporte elevado de proteínas con la

dieta.(12)

El restablecimiento del tránsito intestinal es esencial en la recuperación

posoperatoria y puede retardarse por ayuno preoperatorio prolongado,

preparación mecánica del colon, analgésicos opioides, sobrecarga de líquidos

intravenosos, inmovilización, e inicio tardío de la vía oral tras la cirugía.(13,14)

Algunos de los pacientes bajo estudio, en los que no se inició la vía oral hasta el

día siguiente de la intervención, lograron, consolidándola durante este primer

día, progresar a dieta blanda en el segundo. Se enfatiza con esto, el hecho de que

el programa traza objetivos generales, como “metas” a alcanzar, pero

progresivas, sin esquemas ni plazos rígidos o excluyentes, y siempre adaptados a

la situación clínica del paciente. Muchos de los componentes de los programas

ERAS son considerados hoy, como el estándar de cuidados perioperatorios y queda

claro, a juzgar por las evidencias actuales, que un incremento en la adhesión al

programa está asociado a mejoría en los parámetros de recuperación

posoperatoria.(15)

En el contexto de un programa ERAS el retiro precoz de la sonda nasogástrica no

se acompaña de aumento en complicaciones posoperatorias ni de retardo en el

restablecimiento de la función intestinal y sí, de una disminución en la estadía

hospitalaria. La apertura precoz de la vía oral y su rápida progresión a blandos

según tolerancia, es factible y se asocia a más rápida recuperación de la función

intestinal y disminución en complicaciones.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Contribuciones de los autores

Orlando Zamora Santana: Conceptualización de la investigación, administración

y supervisión del proyecto y redacción.

Susel Quesada Peña: Redacción y análisis estadístico.

Miguel Licea Videaux: Curación de datos e Investigación.

Iván Palacios Morejón: Curación de datos e Investigación.

Ilionis Escobar Rojas: Curación de datos e Investigación.

José Luis González González: Curación de datos e Investigación.

https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844

https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844

https://www.anesthesia-analgesia.org/

https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.0995

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