Upload
buithuan
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 1
Cirrosi Epatica
Marco Romano
Gastroenterologia SUN
0815666714
Struttura del fegatoStruttura del fegato
Vena Centrale
Sinusoidi
Dotto biliareDotto biliare
Branca dell’arteria epatica
Vena portaVena porta
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 2
Pattern Lobulare del FegatoPattern Lobulare del Fegato
Vena epatica Vena epatica terminale o terminale o
vena centralevena centrale
Triade Triade portaleportale
11
22
33
Dotto biliareDotto biliare
Arteria Arteria epaticaepatica
Vena portaVena porta
vena centralevena centrale
Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)
Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993
Acino di Rappaport
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 3
Fegato: Sinusoidi
Definizione
• Esito di progressiva e diffusa necrosi t it i i t d i fi iepatocitaria associata ad infiammazione e
fibrosi che conduce a perdita della architettura lobulare epatica con formazione di noduli di epatociti circondati da tessuto connettivo, con conseguente distorsione e perdita della normale vascolarizzazione del fegato e sviluppo di shunts porto-sistemici.
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 6
Istologia
Cirrosi epaticaClassificazione Morfologica
Micronod lare (< 3 mm)• Micronodulare (< 3 mm)
• Macronodulare (> 3 mm)
Mi t• Mista
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 7
Fibrogenesi Epatica
Cirrosi epatica Etiologia
• Alcol• Virus C,B, D• Biliare (CBP, CSP)• Autoimmune• Metabolica (sindrome metabolica) Steatosi• Farmaci/tossici ambientali Steatoepatite• Wilson, emocromatosi, deficit A1AT• Vascolare (Budd-Chiari)
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 8
SPIDER NAEVI
SPIDER NAEVI
Volto, arti superiori, tronco (sempre sopra il diaframma)
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 9
Unghie bianche
Retrazione dell’aponeurosi palmare
(Dupuytren’s contracture)
Eritema palmare
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 11
Paziente con Cirrosie Ascite
Stigmate di cirrosiStigmate di cirrosi- Ginecomastia- Telangiectasie- Nevi aracneiformi- Circoli collaterali
Atrofia muscolareErnia ombelicale
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 12
Elementi clinici di sospetto di evoluzione in cirrosi di una epatite cronica
• Spider naevi• Spider naevi• Splenomegalia ?• Leucopiastrinopenia• Ipertrofia del lobo caudato all’ecografia• Irregolarità dei margini epatici (ecografia)ego a à de a g epa c (ecog a a)• Rigidità o aumento di calibro della vena
porta (ecografia)
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 13
Cirrosi epaticaLaboratorio
IpersplenismoA i Anemia AST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia + Coagulopatia (già segno di scompenso)
Albumina , Bilirubina , ... (già segni diAlbumina , Bilirubina , ... (già segni di scompenso)
Alterazioni specifiche dell’ etiologia
Punteggio 1 2 3
Ascite Assente Lieve Severa
Encefalopatia No Grado I-II Grado III-IV
CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH
Albumina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirubina (mg/dL)Mal. colestatiche
<2<4
2 - 34-10
>3>10
T. Protrombina %o INR
>50<1.7
30 - 501.8-2.3
<30>2.3
Classe Punti Sopravvivenza ad 1 anno
Sopravvivenza a 2 anni
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 14
Varici esofagee Varici gastriche
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Cirrosi epaticaProvvedimenti generali
• Nutrizione: dieta non alcol• Nutrizione: dieta, non alcol• Vaccinazione epatiti• Evitare FANS, sedativi e farmaci
epatotossici• Gravidanze a rischio• Gravidanze a rischio• Valutazione del rischio chirurgico
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 15
Cirrosi epatica Follow-up
• Revisioni cliniche ogni/6-12 mesig• Ricerca di varici esofagogastriche ogni/2-3
anni/(da modificare in base al quadro endoscopico)
• Ricerca di epatocarcinoma– Alfafetoproteina (poco sensibile)Alfafetoproteina (poco sensibile)– Ecografia (6 mesi)
Cirrosi epatica Complicanze
• ItteroA it• Ascite
• Disfunzione renale• Emorragia da varici (esofagee/gastriche)• Encefalopatia
I f i i• Infezioni• Epatocarcinoma
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 16
Manifestazioni Polmonari
• Sindrome Epatopolmonare
• Ipertensione Portopolmonare
Sindrome Epatopolmonare
• Ipossiemia (PaO2< 70mmHg) resistente, dilatazione vascolare intrapolmonare epatopatiadilatazione vascolare intrapolmonare, epatopatia cronica, ipertensione portale.
• Clinica: clubbing digitale, cianosi, spider naevi, riduzione saturazione arteriosa di ossigeno in ortostatismo da shunting intrapolmonare per apertura di comunicazioni arterovenose daapertura di comunicazioni arterovenose da overproduzione di ossido nitrico
• Rappresenta una indicazione per OLT
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 17
Cirrosi epatica storia naturale
• Sopravivvenza a 5 anni:Sopravivvenza a 5 anni:–Compensata: 90%–Scompensata: < 20%
Cirrosi epaticaIndicatori di prognosi cattiva
• Atrofia epatica• Malnutrizione• Ascite refrattaria• Disfunzione renale• Encefalopatia epatica ricorrente
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 18
CIRROSI SCOMPENSATA
Sindrome EpatoSindrome Epato--RenaleRenaleDefinizioneDefinizione
•• Deterioramento della funzionalità Deterioramento della funzionalità renalerenale FUNZIONALE FUNZIONALE in pz con in pz con Cirrosi EpaticaCirrosi Epatica
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 19
Frequenza:• La Sindrome Epatorenale (HRS) compare in circa
I Fatti 1
il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, In Pzospedalizzati con ascite, il tasso d’incidenza è del7-15%.
• Razza: Pz con malattia cronica epatica di tutte lerazze sono a rischio di HRS.
• Sesso: La frequenza è uguale in entrambi i sessi.
• Età: La maggior parte dei Pz con malattia cronicaepatica appartengono dalla quarta alla ottavadecade.
• Mortalità/Morbidità: Sono state descritte 2differenti forme di SER. Sebbene la lorofisiopatologia sia simile le loro manifestazioni
I Fatti 2
fisiopatologia sia simile, le loro manifestazionicliniche ed esiti sono abbastanza differenti.
– La SHR Tipo 1 è caratterizzata da una rapida eprogressiva compromissione renale precipitatacomunemente dalla PBS. Insorge, infatti, in circa il25% dei pazienti con PBS, malgrado la rapidarisoluzione dell’infezione con gli antibiotici Senzarisoluzione dell infezione con gli antibiotici. Senzatrattamento, tutti i pazienti muoiono entro le 10settimane dall’inizio dell’insufficienza renale.
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 20
I Fatti 3
– La SHR Tipo 2 è caratterizzata da una moderata estabile riduzione del FGR ed avviene comunementein pazienti con una funzione epatica relativamenteconservata. La sopravvivenza mediana è di 3-6mesi. Sebbene questo sia un periodo di tempo moltopiù lungo della SER tipo 1, esso è molto più breve sesi confronta con la sopravvivenza di pazienti concirrosi e ascite ma che non hanno insufficienzarenale.
Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renale
Ipertensione portale
Vasodilatazionesplancnica arteriosa
Attivazione di:• sistema nervoso simpatico• sistema renina-angiotensina-aldosterone• ADH
Vasocostrizione renale
Ischemia renale
Ridotta sintesi renale di vasodilatatori
Aumento produzione intrarenale di vasocostrittori
Sindrome epatorenale
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 21
Sindrome EpatoSindrome Epato--RenaleRenaleFattori precipitantiFattori precipitanti
•• Ittero progressivoIttero progressivop gp g•• Infezioni graviInfezioni gravi: sepsi, PBS: sepsi, PBS•• Emorragia digestivaEmorragia digestiva•• Paracentesi di grandi volumiParacentesi di grandi volumi•• Farmaci: diuretici, FANSFarmaci: diuretici, FANS,,•• Contrasto intravenosoContrasto intravenoso
Wong F. Liver Transpl Surg 1996;2(5)Wong F. Liver Transpl Surg 1996;2(5)
SER I Tipo
• Progressiva oliguria, rapido aumento di ti i i ltcreatinina, prognosi molto grave
(sopravvivenza media < 1 mese)
• No proteinuria, sodio urinario < 10 mEq/L; osmolaru/osmolarp >1.5.
• Escludere altre cause di IR non funzionale• Escludere altre cause di IR non funzionale
• Terapia: albumina i.v. + terlipressina
• Se pz sopravvive: OLT
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 22
SER Tipo II
• In pz con ascite refrattaria
• Moderato ma stabile aumento di creatinina
• Prognosi migliore
Encefalopatia Epatica
• Sindrome neuropsichiatrica causata da epatopatia• Disturbo biochimico delle funzioni cerebrali: reversibileDisturbo biochimico delle funzioni cerebrali: reversibile
non associato ad alterazioni anatomo-patologiche• Insufficienza epatica e shunt portosistemici: fattori
patogenetici• Effettori: sostanze azotate di origine batterica intestinale
non metabolizzate dal fegato: ammoniaca, acido ga,mma-aminobutirrico
• Ruolo per falsi neurotrasmettitori (octopamina, mercaptani, acidi grassi)
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 23
Encefalopatia epaticaAmmonio
• Principale fattore implicatoPrincipale fattore implicato• Favorisce l’ edema cerebrale • Provoca modifiche nell’ astroglia per
accumulo di glutammina intracellulare, il che risulta in edema cellulare.
• Interagisce con i recettori di GABA/BZD
Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13
g• Livelli variabili (in vena?) senza correlazione
con la clinica. Ammonio libero (gassoso) responsabile?
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 24
Encefalopatia epaticaSerotonina / Triptofano
F l i t ttit i i idi ti i• Falsi neurotrasmettitori – aminoacidi aromatici• Anomalie nei sistemi di neurotrasmissione
dopaminergica e serotoninergica.• Elevazione del Triptofano (precursore della
Serotonina) nel sangue e LCR dei pazienti con EE.
Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13
EE.
FATTORI SCATENANTI
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 26
Encefalopatia epatica. Gradi
Grado Clinico
Segni Clinici Asterixis
Grado IProdromico
Allerta. Euforia / Depressione. Irritabilità. Scarsa concentrazione. Ritardo mentale (Bradipsichismo). Inversione del ritmo veglia-sonno.
+ / -
Grado IIPre-Coma
Stordimento. Letargia. Comportamenti inappropriati. Disorientamento. Atassia. Alitosi aromatica
+
Grado III Stuporoso ma “svegliabile” Confusione chiara +
Howdle P. Clinical Hepatology 2000
Grado IIIComa superficiale
Stuporoso ma svegliabile . Confusione chiara. Linguaggio incoerente. Sonnolenza. Amnesia. Nistagmo. Rigidità muscolare (troclea dentata).
+
Grado IVComa profondo
Coma. Scarsa / nulla risposta a stimoli dolorosi. Midriasi. Postura da decerebrazione.
-
Esame Fisico
• Asterixis (Flapping tremor)
• Incapacità ad eseguire semplici esercizi matematici o a disegnare
• Iperreflessia e Babinski positivo
• Foetor hepaticus (mercaptani)
30/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 27
Terapia
• Trattare o rimuovere le cause scatenanti• Sopprimere la produzione di neurotossine da parte dei pp p p
batteri intestinali• Restrizione proteica non più adoperata perché
scarsamente palatabile e può aggravare lo stato di malnutrizione tipico del cirrotico
• Lattulosio (15-30 ml/8h): aumentare la dose fino ad ottenere almeno due evacuazioni al giorno.
• Meccanismo: lassativo osmotico, riduce pH intestinale limitando l’assorbimento di ammoniaca (formazione di NH4+) aumentata incorporazione di azoto nei batteri
• Neomicina (1-4 g/4 h); rifaximina 400 mg tid: antibiotici intestinale