CIRCULAÇÃO PULMONAR CIRCULAÇÃO PULMONAR E SEUS DISTÚRBIOSE SEUS DISTÚRBIOS

FISIOTERAPIA – FMRPUSPFISIOTERAPIA – FMRPUSP

PAULO EVORA

Território Território arterial arterial

HIPERTENSÃO PULMONARHIPERTENSÃO PULMONAR

Território Território venoso venoso

TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR

CIRCULAÇÃO PULMONAR CIRCULAÇÃO PULMONAR NORMALNORMAL

• Artérias sistêmicas e pulmonares Artérias sistêmicas e pulmonares têm diferentes estruturas, refletindo têm diferentes estruturas, refletindo

as diferentes funções desses dois as diferentes funções desses dois sistema circulatórios.sistema circulatórios.

• A função da circulação sistêmica é A função da circulação sistêmica é distribuir o sangue através dos distribuir o sangue através dos

numerosos órgãos, o que requer um numerosos órgãos, o que requer um gradiente de pressão muito alto.gradiente de pressão muito alto.

• A função da circulação pulmonar é A função da circulação pulmonar é distribuir o fluxo de sangue em uma distribuir o fluxo de sangue em uma distância hidrostática muito menor.distância hidrostática muito menor.

CIRCULAÇÃO PULMONAR CIRCULAÇÃO PULMONAR NORMALNORMAL

• As artérias pulmonares têm uma estrutura As artérias pulmonares têm uma estrutura predominantemente elástica.predominantemente elástica.

• Em nível de bronquíolos terminais as Em nível de bronquíolos terminais as artérias são predominantemente artérias são predominantemente

muscularizadas, ao passo que em nível dos muscularizadas, ao passo que em nível dos bronquíolos são somente parcialmente bronquíolos são somente parcialmente

muscular ou não muscular. Essa é a região muscular ou não muscular. Essa é a região mais significantemente comprometida na mais significantemente comprometida na

hipertensão pulmonar.hipertensão pulmonar.

• Essas características podem ser diferentes Essas características podem ser diferentes entre espécies e mesmo dentro da mesma entre espécies e mesmo dentro da mesma

espécie. espécie.

CIRCULAÇÃO PULMONAR NORMALCIRCULAÇÃO PULMONAR NORMAL• No sentido de manter uma eficiente No sentido de manter uma eficiente

troca gasosa pulmonar, a principal troca gasosa pulmonar, a principal função da circulação pulmonar é interagir função da circulação pulmonar é interagir

com o débito ventricular direito, e, ao com o débito ventricular direito, e, ao mesmo tempo, manter as pressões mesmo tempo, manter as pressões

pulmonar e capilar em níveis pulmonar e capilar em níveis constantemente baixos.constantemente baixos.

• Um equilíbrio adaptativo é preservado Um equilíbrio adaptativo é preservado mesmo com um débito cardiaco vinte mesmo com um débito cardiaco vinte

vezes acima do normal.vezes acima do normal.

• A relação entre pressão e fluxo na A relação entre pressão e fluxo na circulação pulmonar é, em geral, linear.circulação pulmonar é, em geral, linear.

CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DA CIRCULAÇÃO CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DA CIRCULAÇÃO PULMONAR.PULMONAR.

• A circulação pulmonar precisa aceitar a todp o A circulação pulmonar precisa aceitar a todp o momento o débito cardíaco total.momento o débito cardíaco total.

• A circulação pulmonar é servida por um A circulação pulmonar é servida por um ventrículo que não pode gerar pressão alta.ventrículo que não pode gerar pressão alta.

• A resistência pulmonar corresponde a 1/10 da A resistência pulmonar corresponde a 1/10 da resistência vascular sistêmica. resistência vascular sistêmica.

• Dentro da circulação pulmonar o fluxo Dentro da circulação pulmonar o fluxo sanguíneo precisa ser direcionado para alvéolos sanguíneo precisa ser direcionado para alvéolos bem ventilados (oxigenados), para uma boa bem ventilados (oxigenados), para uma boa adequação da relação ventilação/perfusão.adequação da relação ventilação/perfusão.

• A circulação pulmonar é única em exibir uma A circulação pulmonar é única em exibir uma resposta vasoconstritora a condições hipoóxicas, resposta vasoconstritora a condições hipoóxicas,

como um mecanismo de “feed-back” para regular a como um mecanismo de “feed-back” para regular a relação ventilação/perfusãorelação ventilação/perfusão

• A hipóxia alveolar parece ser o estímulo mais A hipóxia alveolar parece ser o estímulo mais importante para a vasoconstrição hipóxica pulmonar importante para a vasoconstrição hipóxica pulmonar (VHP), e o sítio de ação parece mais ser em pequenos (VHP), e o sítio de ação parece mais ser em pequenos vasos extra-alveolares, que são capazes de aumentar vasos extra-alveolares, que são capazes de aumentar

durante a inspiração e não são afetados pela por durante a inspiração e não são afetados pela por alterações da pressão alveolar. alterações da pressão alveolar.

• Recente pesquisa focada nos mecanismos da VHP Recente pesquisa focada nos mecanismos da VHP têm demonstrado que os canais de potássio são têm demonstrado que os canais de potássio são

possíveis efetores desse mecanismo,possíveis efetores desse mecanismo,

• Até o presente não existe nenhuma evidências de Até o presente não existe nenhuma evidências de que os vasos pulmonares tenham um papel de que os vasos pulmonares tenham um papel de

regulação ativo em condições subnormais (não-regulação ativo em condições subnormais (não-hipóxicas).hipóxicas).

CIRCULAÇÃO PULMONAR NORMALCIRCULAÇÃO PULMONAR NORMAL

HIPERTENSÃO PULMONARHIPERTENSÃO PULMONAR

• A pressão normal na A pressão normal na circulação pulmonar é de 25/10 circulação pulmonar é de 25/10 mmHg, com pressão média de mmHg, com pressão média de

15 mmHg.15 mmHg.

• Fala-se em hipertensão Fala-se em hipertensão pulmonar quando a pressão pulmonar quando a pressão pulmonar média excede 25 pulmonar média excede 25 mmHg em repouso e/ou 30 mmHg em repouso e/ou 30

mmHg no exercício.mmHg no exercício.

HIPERTENSÃO PULMONARHIPERTENSÃO PULMONARPré-capilarPré-capilar

• Vasculite pulmonarVasculite pulmonar

• Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

• Vasoconstrição pulmonar Vasoconstrição pulmonar hipóxicahipóxica

HIPERTENSÃO PULMONARHIPERTENSÃO PULMONARPós-capilarPós-capilar

• Insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca esquerda.esquerda.

• Doença valvar mitral.Doença valvar mitral.

• Doença valvar aórtica.Doença valvar aórtica.

•Doença pulmonar veno-Doença pulmonar veno-oclusivaoclusiva

HIPERTENSÃO PULMONAR PRIMÁRIA

• Ocorre em formas esporádicas e Ocorre em formas esporádicas e familiares.familiares.

• A forma familiar é autossômica A forma familiar é autossômica dominante com dominância incompleta.dominante com dominância incompleta.

• É mais comum em mulheres do que nos É mais comum em mulheres do que nos homens.homens.

• O início ocorre na década dos 30 anos.O início ocorre na década dos 30 anos.

• A sobrevida após o diagnóstico é < 5 A sobrevida após o diagnóstico é < 5 anos.anos.

CIRCULAÇÃO PULMONARCIRCULAÇÃO PULMONARRESUMORESUMO

• A circulação pulmonar é um circuito de baixa A circulação pulmonar é um circuito de baixa resistência.resistência.

• A hipertensão pulmonar existe quando a A hipertensão pulmonar existe quando a pressão média da circulação pulmonar é > 25 pressão média da circulação pulmonar é > 25 mmHg.mmHg.

• O maior determinante da resistência vascular O maior determinante da resistência vascular pulmonar, ou em qualquer outro leito vascular é pulmonar, ou em qualquer outro leito vascular é o raio vascular.o raio vascular.

• A hipertensão pulmonar pode resultar de A hipertensão pulmonar pode resultar de defeitos pré e pós-capilares.defeitos pré e pós-capilares.

• O conhecimento da fisiologia básica da O conhecimento da fisiologia básica da circulação pulmonar é fundamental.circulação pulmonar é fundamental.

HIPERTENSÃO PULMONARHIPERTENSÃO PULMONAR

GENERALIDADESGENERALIDADES• A circulação pulmonar precisa acomodar A circulação pulmonar precisa acomodar

todo o débito cardíaco e manter uma todo o débito cardíaco e manter uma pressão arterial baixa.pressão arterial baixa.

• Em condições fisiológicas a resistência Em condições fisiológicas a resistência vascular pulmonar é muito baixa.vascular pulmonar é muito baixa.

• O aumento da RVP ocorre como O aumento da RVP ocorre como conseqüência de uma ampla variedade de conseqüência de uma ampla variedade de doenças cardíacas, pulmonares e doenças cardíacas, pulmonares e sistêmicas (HP secundária) ou como sistêmicas (HP secundária) ou como doença primária (HP primária).doença primária (HP primária).

É certo que os mecanismos de vasodilatação É certo que os mecanismos de vasodilatação conhecidos (AMPc/PGI2, GMPc/NO e conhecidos (AMPc/PGI2, GMPc/NO e iperpolarização) participam da fisiopatologia da HP, iperpolarização) participam da fisiopatologia da HP, mas a partici- pação destes mecanismos é incerta e mas a partici- pação destes mecanismos é incerta e motivo de espe- culações. motivo de espe- culações.

O endotélio pulmonar tem importante atividade O endotélio pulmonar tem importante atividade metabólica incluindo vários mediadores vasoativos metabólica incluindo vários mediadores vasoativos (BK, 5-HT, catecolaminas e outros neurohormônios).(BK, 5-HT, catecolaminas e outros neurohormônios).

O estudo da reatividade vascular pulmonar in vitro O estudo da reatividade vascular pulmonar in vitro e in vivo apresenta maiores dificuldades de estudos e in vivo apresenta maiores dificuldades de estudos

clínicos e experimentais em relação à circulação clínicos e experimentais em relação à circulação sistêmica.sistêmica.

HIPERTENSÃO PULMONAR HIPERTENSÃO PULMONAR

GENERALIDADESGENERALIDADES

A dilatação dependente do endotélio A dilatação dependente do endotélio de artérias pulmonares, assim como nos de artérias pulmonares, assim como nos

vasos sistêmicos, foi reconhecida desde vasos sistêmicos, foi reconhecida desde o trabalho pioneiro de Furchgott (1980).o trabalho pioneiro de Furchgott (1980).

Em contraste com a circulação sistêmica Em contraste com a circulação sistêmica a liberação do NO pelo endotélio vascular a liberação do NO pelo endotélio vascular pulmonar não é afetada pela idade.pulmonar não é afetada pela idade.

Esta diferença entre a aorta e a artéria Esta diferença entre a aorta e a artéria pulmonar pode explicar, pelo menos em pulmonar pode explicar, pelo menos em parte, as pressões pulmonares sempre parte, as pressões pulmonares sempre baixas no decorrer da vida.baixas no decorrer da vida.

O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NO CONTROLE O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NO CONTROLE DA RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONARDA RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR

Estudos em pulmões isolados Estudos em pulmões isolados utilizando-se a capacidade de utilizando-se a capacidade de estimular a produção de NO estimular a produção de NO pela ACH e pela capacidade pela ACH e pela capacidade farmacológica do NPS de farmacológica do NPS de

gerar NO, evidenciaram que gerar NO, evidenciaram que a dilatação preferencial a dilatação preferencial

ocorre em nível de pequenas ocorre em nível de pequenas artérias pré-capilares e, em artérias pré-capilares e, em

menor grau, em pequenas veias menor grau, em pequenas veias e artérias pulmonares maiores.e artérias pulmonares maiores.

O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NO O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NO CONTROLE DA RESISTÊNCIA VASCULAR CONTROLE DA RESISTÊNCIA VASCULAR

PULMONARPULMONAR

O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NA MANUTENÇÃO O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NA MANUTENÇÃO DAS PRESSÕES PULMONARES NORMAIS.DAS PRESSÕES PULMONARES NORMAIS.

Apesar da evidência de que existe uma substan- Apesar da evidência de que existe uma substan- cial produção basal de NO pela circulação cial produção basal de NO pela circulação pulmonar normal, existem evidências de que o pulmonar normal, existem evidências de que o NO tem uma modesta participação na manuten-NO tem uma modesta participação na manuten-

ção da baixa resistência vascular pulmonar.ção da baixa resistência vascular pulmonar.

Parece que o NO tem uma importância muito Parece que o NO tem uma importância muito maior em atenuar o tono vascular pulmonar na maior em atenuar o tono vascular pulmonar na condição de hipertensão pulmonar causada por condição de hipertensão pulmonar causada por estímulos farmacológicos e fisiopatológicos.estímulos farmacológicos e fisiopatológicos.

O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NA VASOCONSTRIÇÃO O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NA VASOCONSTRIÇÃO PULMONAR CAUSADA PELA HIPÓXIA AGUDAPULMONAR CAUSADA PELA HIPÓXIA AGUDA

A hipóxia aguda causa vasoconstrição pulmonar A hipóxia aguda causa vasoconstrição pulmonar com aumento da RVP, sendo freqüentemente com aumento da RVP, sendo freqüentemente utilizada para estudo da reatividade vascular utilizada para estudo da reatividade vascular pulmonar.pulmonar.

Ela é considerada de relevância clínica por Ela é considerada de relevância clínica por ocorrer na SARA, SARI, edema e embolia ocorrer na SARA, SARI, edema e embolia pulmonar e, mesmo, em pneumonias.pulmonar e, mesmo, em pneumonias.

Este tipo de vasoconstrição tem participação Este tipo de vasoconstrição tem participação comprovada do endotélio vascular.comprovada do endotélio vascular.

O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NA VASOCONSTRIÇÃO O PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO NA VASOCONSTRIÇÃO PULMONAR CAUSADA PELA HIPÓXIA AGUDAPULMONAR CAUSADA PELA HIPÓXIA AGUDA

A hipóxia aguda é associada a um aumento, e A hipóxia aguda é associada a um aumento, e não a uma diminuição da produção de NO, não a uma diminuição da produção de NO, provavelmente pelo “shear stress” causado pela provavelmente pelo “shear stress” causado pela vasoconstrição hipóxica.vasoconstrição hipóxica.

O estímulo farmacológico da liberação de NO eO estímulo farmacológico da liberação de NO e o seu fornecimento direto por inalação reduz a o seu fornecimento direto por inalação reduz a

vasoconstrição hipóxica, implicando no poten -vasoconstrição hipóxica, implicando no poten -cial terapêutico do NO para o tratamento da HP cial terapêutico do NO para o tratamento da HP nesta condição.nesta condição.

ÓXIDO NÍTRICO INALADOÓXIDO NÍTRICO INALADOEm 1987 estabeleceu-se a identidade do EDRF como sendo o NO.Em 1987 estabeleceu-se a identidade do EDRF como sendo o NO.

O NO inalado dilata seletivamente a circulação pulmonar.O NO inalado dilata seletivamente a circulação pulmonar.

A vasodilatação sistêmica não ocorre porque o NO é rapidamente A vasodilatação sistêmica não ocorre porque o NO é rapidamente inativado pela hemoglobina.inativado pela hemoglobina.

Não tem sido descrita taquifilaxia associada ao uso do NO inalado.Não tem sido descrita taquifilaxia associada ao uso do NO inalado.

A despeito da necessidade de estudos quanto à toxicidade crônicaA despeito da necessidade de estudos quanto à toxicidade crônicanão tem sido relatada toxicidade pulmonar associada a baixas não tem sido relatada toxicidade pulmonar associada a baixas concentrações.concentrações.

A tendência atual é utilizar-se baixas concentrações (< 20 ppm).A tendência atual é utilizar-se baixas concentrações (< 20 ppm).

A sua utilização deve seguir normas rigorosas.A sua utilização deve seguir normas rigorosas.

ÓXIDO NÍTRICO INALADOÓXIDO NÍTRICO INALADO

CECORPCECORP Lab. Endotélio - USP/RPLab. Endotélio - USP/RP

ÓXIDO NÍTRICO INALADOÓXIDO NÍTRICO INALADOPossibilidades terapêuticasPossibilidades terapêuticas

SARA.SARA.

Hipertensão pulmonar aguda (hipóxia, reação Hipertensão pulmonar aguda (hipóxia, reação heparina-protamina, transplante cardiopulmonar).heparina-protamina, transplante cardiopulmonar).

Insuficiência respiratória neonatal.Insuficiência respiratória neonatal.

Hipertensão pulmonar crônica (estenose mitral, Hipertensão pulmonar crônica (estenose mitral, DPOC, hipertensão primária).DPOC, hipertensão primária).

Cardiopatias congênitas.Cardiopatias congênitas.

Broncoespasmo refratário ao tratamento usual.Broncoespasmo refratário ao tratamento usual.

ÓXIDO NÍTRICO INALADOÓXIDO NÍTRICO INALADO

ToxicidadeToxicidade

Produtos tóxicos: NO2, ácido nítrico, peróxynitrito.Produtos tóxicos: NO2, ácido nítrico, peróxynitrito.

Metaloproteínas (proteínas ferro sulfuradas).Metaloproteínas (proteínas ferro sulfuradas).

Metahemoglobina.Metahemoglobina.

Danos e mutações em culturas de células humanas.Danos e mutações em culturas de células humanas.

Toxicidade cerebral.Toxicidade cerebral.

0200400600800

1000120014001600

A B CA - A - NO inaladoNO inalado B - B - NO inalado x Hipertensão PulmonarNO inalado x Hipertensão Pulmonar C - C - NO inalado x SARA NO inalado x SARA

H + AH + A H + AH + A H + AH + AH H H H H H

Nº d

e N

º de t

raba

lho

trab

alho

s

ÓXIDO NÍTRICO INALADOÓXIDO NÍTRICO INALADO

1489

983

679

506

185 151

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

EE

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

• • Tromboembolismo venoso Tromboembolismo venoso compreende TVP e TEPcompreende TVP e TEP

• • Na TVP há uma obstrução do fluxo Na TVP há uma obstrução do fluxo venoso pela formação de trombo venoso pela formação de trombo

em veia profunda dos MMII(90%)ou em veia profunda dos MMII(90%)ou MMSS , veias ilíacas e cavasMMSS , veias ilíacas e cavas

• • Quando o trombo é liberado na Quando o trombo é liberado na corrente sanguínea obstrui a corrente sanguínea obstrui a

circulação arterial pulmonar :TEPcirculação arterial pulmonar :TEP

DADOS EPIDEMIOLÓGICOSDADOS EPIDEMIOLÓGICOS

• • O TEP é uma das principais O TEP é uma das principais causas diretas de óbito em causas diretas de óbito em indivíduos hospitalizadosindivíduos hospitalizados

• • Em média 78,6% dos achados Em média 78,6% dos achados de TEP em necropsias não eram de TEP em necropsias não eram

acompanhados deacompanhados dediagnóstico clínicodiagnóstico clínico

HISTÓRIA E EXAME FÍSICOHISTÓRIA E EXAME FÍSICO• Baixa sensibilidade e especificidade (Pacientes Baixa sensibilidade e especificidade (Pacientes podem não apresentar os sinais clínicos)podem não apresentar os sinais clínicos)

• Principais sinais e sintomas da TVPPrincipais sinais e sintomas da TVP

• Dor na panturrilhaDor na panturrilha

• Sinal de Homans :dor na panturrilha à dorsiflexão Sinal de Homans :dor na panturrilha à dorsiflexão dos pésdos pés

• Edema unilateral e perto do local da obstrução(coxas Edema unilateral e perto do local da obstrução(coxas nas tromboses proximais e panturrilhas nas nas tromboses proximais e panturrilhas nas distais)quente e pele com hiperemia cianóticadistais)quente e pele com hiperemia cianótica

• Edema bilateral nas tromboses de veia cava inferior Edema bilateral nas tromboses de veia cava inferior ou iliofemurais bilateralmenteou iliofemurais bilateralmente

TEPTEP• • Complicação mais temida de TVPComplicação mais temida de TVP

• • Responsável por 10a 20% das mortes Responsável por 10a 20% das mortes hospitalares.hospitalares.

• • De acordo com as alterações De acordo com as alterações hemodinâmicas pode ser dividido em: hemodinâmicas pode ser dividido em:

maciço, submaciço leve.maciço, submaciço leve.

• • A embolia é um tipo de hipertensão A embolia é um tipo de hipertensão pulmonar pré-capilar(obstrução pulmonar pré-capilar(obstrução

mecânica e liberação de mecânica e liberação de vasoconstritores)vasoconstritores)

TEPTEP• Cintilografia pulmonar é

método não invasivo e revela defeitos segmentares de perfusão em locais não

ventilados

• Angiografia é padrão ouro ouro no

diagnóstico identifica defeitosintraluminares de enchimento

RX é anormal em muitos casos, mas os achados são RX é anormal em muitos casos, mas os achados são inespecíficosinespecíficos

Tromboembolismo PulmonarRX

Quando os Quando os defeitos perfusionaisdefeitos perfusionais são múltiplos ou amplos e a são múltiplos ou amplos e a cintilog. de cintilog. de ventilação é ventilação é normalnormal a probabilidade de emboli a probabilidade de emboliaa é é

de de 85%85%..

Embolismo Pulmonar e Embolismo Pulmonar e Cintilografia de Ventilação e Perfusão Cintilografia de Ventilação e Perfusão

(V/Q)(V/Q)

A angiografia é o procedimento “padrão” para o diagnóstico embora seja invasiva e não isenta de

riscos.

Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar

Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Fornece informações não disponíves na Fornece informações não disponíves na radiografia e na angiografiaradiografia e na angiografia

Distúrbio pulmonar

Alterações anatômicas nos vasos sanguíneos pulmonares e aliterações funcionais nos pulmões

Resistência vascular pulmonar aumentada

Hipertensão pulmonar

Hipertrofia ventricular direita

Insuficiência cardíaca

Cor pulmonale