ISSN: 2547-9547Yılda üç sayı yayımlanır.Published three times a year.

Medicana Sağlık Grubu Bilimsel Yayını’dır.Official Journal of Medicana Health Group.

Cilt / Volume: 1 Sayı / Issue: 1 Ocak / January 2017

EDİTÖR

Haldun Barış DİRENMedicana Int. Ankara Hastanesi, Radyoloji Kliniği Prof. Dr.

YARDIMCI EDİTÖR

Esin YALÇINKAYAMedicana Int. Ankara Hastanesi, KBB Kliniği, Op. Dr.

YAYIN KURULU

Bedrettin SEÇKİNMedicana Int. Ankara Hastanesi, Üroloji Kliniği Prof. Dr.

Berkay EKİCİUfuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.

Cemal YÜCEMedicana Int. Ankara Hastanesi, Radyoloji Kliniği Uzm. Dr.

Kaan OYSULMedicana Int. Ankara Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Prof. Dr.

Orhan YILMAZAnkara Dışkapı EAH, KBB Kliniği, Doç. Dr

MEDICANA MEDICAL JOURNAL Medicana Sağlık Grubunun bilimsel

yayın organıdır.

Sahibi: Işıl Sağlık Hizmetleri A.Ş. adına Hüseyin Bozkurt,

Yönetim Kurulu Başkanı

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Gülçin Türkmen Sarıyıldız, Medicana Int. Ankara

Hastanesi, Genel Müdür, Op. Dr.

Yayın Sekreteri : Ceren Kutu, Medicana Int. Ankara Hastanesi

İletişim Adresi : Medicana Int. Ankara Hastanesi, Söğütözü Mah.

2165. Sok. No:6 Ankara 06520, Türkiye

E-Mail: medicaljournal@medicana.com.tr

Telefon: (0312) 292 9292 (Dahili: 52007)

Tasarım: Hedef Medya

Baskı: İhlas Gazetecilik A.Ş.Tel: 0212 454 30 00

Bu sayı 1000 adet basılmıştır.

Bu dergide kullanılan kağıdın üreticisi olan şirket ISO 14001 çevre yönetim sertifikasına sahiptir. Bu derginin basımında ağır metaller ve film kullanılmamaktadır.

Basımda kullanılan kalıplar geri dönüştürülmektedir. Basımda kullanılan mürekkepler zehirli ağır metaller içermemektedir.

Ali Kemal Oğuz

Ankara Ufuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Doç. Dr.

Ali Özdek

Ankara Özel KBB Kliniği, Prof. Dr.

Ali Şafak Dağlı

Medicana Int. Ankara Hastanesi, KBB Kliniği, Prof. Dr.

Asım Kaytaz

İstanbul Acıbadem Taksim Hastanesi, KBB Kliniği, Prof. Dr.

Ayhan Koyuncu

Medicana Int. Sivas Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Prof. Dr.

Aytuğ Altundağ

İstanbul Cerrahi Hastanesi, KBB Kliniği, Doç. Dr.

Cazip Üstün

Medicana Int. Samsun Hastanesi, Jinekoloji / Jinekolojik

Onkoloji, Prof. Dr.

Celalettin Rumi Çelebi

Ankara Koru Hastanesi Dermatoloji Kliniği, Doç. Dr.

Cengiz Kayahan

Medicana Int. Samsun Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Doç. Dr.

Cumhur Bilgi

Koru Hastaneleri Ankara, Biyokimya Kliniği, Prof. Dr.

Çiğdem Elmas

Gazi Üniversitesi, Tıp Fak., Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı, Prof. Dr.

Fahri Yetişir

Ankara Özel Minesera Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Doç. Dr.

Gülfem Çelik

Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları, Prof. Dr.

Gültekin Faik Hobikoğlu

Medicana Int. Bahçelievler Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Prof. Dr.

Gürdal İnal

Medicana Int. Ankara Hastanesi, Üroloji Kliniği , Doç. Dr.

H. Turan Atay

Medicana Int. Beylikdüzü Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Doç. Dr.

Hakan Erdem

Medicana Int. Ankara Hastanesi, Romatoloji Kliniği , Prof. Dr.

Haluk Gümüş

Medicana Int.Konya Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Yrd. Doç. Dr.

Hasan Taşçı

Medicana Int. Bahçelievler Hastanesi, Genel Cerrahi, Organ Nakli ve Trans-

plantasyon Kliniği, Prof. Dr.

Hikmet Suer

Ankara Ufuk Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Prof. Dr.

İbrahim Tek

Medicana Int. Ankara Hastanesi, Medikal Onkoloji Kliniği , Prof. Dr.

İhsan Ergün

Ankara Ufuk Üniversitesi Nefroloji Kliniği, Doç. Dr.

Kasım Doğan

Medicana Int. Sivas Hastanesi, Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Kliniği,

Prof. Dr.

Kurtuluş Özdemir

Medicana Int. Konya Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Prof. Dr.

Mehmet Ali Özgüven

Ankara Koru Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniği, Prof. Dr.

Mehmet Boyraz

Medicana Int. Ankara Hastanesi, Pediatrik Endokrinoloji Kliniği, Doç. Dr.

Memduh Kaymaz

Ankara Özel Minesera Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Prof. Dr.

Mustafa Gürelik

Medicana Int. Sivas Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Prof. Dr.

Mustafa İlhan

Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Prof. Dr.

Muzaffer Sarıyar

Medicana Int. Beylikdüzü Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Prof.Dr.

Nesrin Çobanoğlu

Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Deontoloji Anabilim Dalı, Prof. Dr.

Onur Konuk

Ankara Özel Göz Kliniği, Doç. Dr.

Ömer Taşkın Yücel

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Prof. Dr.

Özerk Okutan

Medicana Int. Konya Hastanesi, Beyin Cerrahi Kliniği, Prof. Dr.

Rıdvan Alaca

Medicana Int. Ankara Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği,

Prof. Dr.

Sabri Acar

Medicana Int. Samsun Hastanesi, Pediatri/ Pediatrik Hematoloji, Prof. Dr.

Salih Pay

Ankara Koru Hastanesi, Romatoloji Kliniği, Prof. Dr.

Serdar Akgün

Medicana Int. Bahçelievler Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Prof. Dr.

Sergin Akpek

İstanbul Amerikan Hastanesi Radyoloji Kliniği, Prof. Dr.

Şerife Suna Oğuz

Ankara Zekai Tahir EAH, Yenidoğan Kliniği, Doç. Dr.

Yavuz Aydın

Medicana Int. Avcılar Hastanesi, Jinekoloji Kliniği, Doç. Dr.

DANIŞMA KURULU

Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Medicana Sağlık Grubu Bilimsel Yayını’dır. / Official Journal of Medicana Health Group.Yılda üç sayı yayımlanır. / Published three times a year.

ISSN: 2547-9547

Genel Bilgiler ve Editörler Kurulu Politikası

Medicana Medical Journal (MMJ) yazı dili Türkçe ve İngilizce olan Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere dört ayda bir, yılda üç kez yayımlanan hakemli bir dergi olup orijinal makale, literatür gözden geçirmeleri, olgu sunumları, teknik bildirileri ve uzman görüşlerini yayınlar. Her makalenin başında yazı başlığı, özet ve “medline” kural-larına göre düzenlenmiş anahtar kelimelerin İngilizceleri verilmekte-dir.

Tüm yazılar bilimsel katkıları, özgünlükleri ve içerikleri açısından bilimsel komite tarafından bağımsız hakemlik ilkelerine göre değer-lendirilir. Derginin editoryal ve yayın süreçleri International Com-mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), the World Association of Medical Editors (WAME), the Council of Science Editors (CSE), the Committee on Publication Ethics (COPE), and the European Associa-tion of Science Editors (EASE) gibi uluslararası kuruluşların kuralları-na uygun olarak şekillenmektedir.

MMJ’de yayınlanan ifadeler ya da görüşler editörler, yayın kurulu ya da yayıncının değil yazar(lar)ın görüş ve bakış açısını yansıtmaktadır; yayınlanan içeriğe ait nihai sorumluluk yazarın kendisine aittir.

Bilimsel ve Etik SorumlulukYazarlar, bilimsel verilerinin doğruluğundan bizzat sorumludurlar. Kişilerin yazarlık hakkını, çalışmaya verdikleri katkıya uygun olarak elde ettikleri kabul edilir.

Yazarlık haklarına riayet etmek, hayalet ve lütuf yazarlığa imkan ver-memek için ‘Yazar Katkı Formu’, sorumlu yazar tarafından doldurul-malıdır.

Makalede, bir kitap veya yayında yayımlanmış bir görüntü kullanıl-ması durumunda, yayın sahibi ve yayımlayıcı kurumdan yazılı izin alınması ve gönderim aşamasında söz konusu iznin Yayın Kurulu’na sunulması gerekmektedir.

Üst yazıda, çalışma kapsamında incelenen kişilerden veya yasal vasilerinden ‘bilgilendirilmiş onam formu’ (“informed consent”) ve çalışılan kurumun etik kurulundan ‘etik kurul izni‘ alınıp/alınmadığı veya çalışmada insan deneyleri ile ilgili 1975’te yayımlanan Helsin-ki Bildirgesi’ne uyulup/uyulmadığı belirtilmeli, varsa aksi durumlar açıklanmalıdır. Deneysel çalışmalar ve ilaç araştırmalarında, Dünya Tıp Derneği “World Medical Association (WMA)” tarafından belir-lenen “Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects” ve “Guide for the Care and Use of Labora-tory Animals” ile ilgili etik komisyon raporu istenecektir.

Araştırmalara yapılan her türlü yardım ve diğer desteklerin alındığı kişi ve kuruluşlar beyan edilmeli ve çıkar çatışmasıyla ilgili durum-ları açıklamak amacıyla “International Committee of Medical Journal Editors” (ICMJE) Potansiyel Çıkar Çatışmaları Bildirim Formu doldu-rulmalıdır.

Telif HakkıYazarlar, yazının değerlendirme aşamasından itibaren, ulusal ve uluslararası yasalar çerçevesindeki her türlü telif hakkını dergiye devreder. Bunun için, tüm yazarlar tarafından imzalanan “Yayın Hak-kı Devir Formu”, yazının sisteme yüklenmesi aşamasında dergiye ayrıca gönderilmelidir. Yazılarda kullanılan metin, tablo, şekil, resim ve her türlü içeriğin, ulusal ve uluslararası telif haklarına konu ola-bilecek mali ve hukuki sorumluluğu yazarlara aittir. Yayıma kabul edilen makalenin yayın hakkı, alınan telif hakkı devri doğrultusunda MMJ’ye geçer. Daha önce herhangi bir dilde basılmış yazılar dergide basılmak üzere değerlendirilmez. Yazarlar MMJ’ye gönderdikleri bir yazıyı başka bir dergi veya yayın unsuruna gönderemezler. Makalel-erde yapılacak tüm değişiklerde yazarın izni alınır.

Üst YazıMMJ’ye gönderilecek tüm yazılar, bir “üst yazı” içermelidir. Üst yazı-

da; iletişim kurulacak yazar(lar)ın adres, telefon, faks numaraları ve e-posta adresleri, yazının aynı zamanda değerlendirilmek üzere baş-ka bir elektronik ya da basılı mecraya gönderilip/gönderilmediği ve daha önce Türkçe ya da başka bir dilde yayımlanıp/yayımlanmadığı belirtilmelidir. Ayrıca, değerlendirme aşamasındaki yazının değer-lendirme sürecindeyken başka bir dergiye gönderilmeyeceği bilgi-si açıkça vurgulanmalıdır. Hazırlanan yazı, kağıda basıldıktan sonra imzalanmalı ve bu haliyle taranarak .jpg dosyasına dönüştürüldük-ten sonra sistemimize yüklenmelidir. Daha önce başka bir dergiye gönderilen, ancak yayına kabul edilmeyen yazılar için açıklama yapılmalıdır. Bu yazıların, önceki hakem raporlarının Dergimize gönderilmesi, değerlendirme sürecinin hızlanmasını sağlayacaktır. Toplantılarda sunulan yazılar için organizasyonun tam adı, tarihi, şehri ve ülkesi belirtilmelidir.

Çevrimiçi Makale GöndermeYazılar, A4 kağıdı boyutundaki sayfada, Arial yazı karakterinde, 12 punto, 1.5 satır arası ile Word belgesi (*.doc) olarak hazırlanmalı, www.mmj.org adresindeki “çevrimiçi yazı gönder-takip et” sistemi kullanılarak gönderilmelidir. Bu sistem dışından gönderilen yazılar değerlendirmeye alınmayacaktır. İletişim kurulacak yazarlara, sisteme kayıt olmalarından sonra, kullanıcı adı ve şifre sağlanacak-tır. Yazarların, tanımlanan kullanıcı adı ve şifre ile makale gönderme sistemine girmelerinden sonra, sistemin yönlendirici bilgilerini dik-katlice okumaları ve tüm bilgileri eksiksiz kaydetmeleri, gereksiz gecikmeleri önleyecektir. Yazının resim, şekil, tablo ve kaynak gibi eklerinin yanı sıra, “üst yazı”, “telif hakkı devir formu”, “potansiyel çıkar çatışmaları bildirim formu” ve “etik kurul izin” formları gibi ge-rekli ek belgeler de aynı anda sisteme yüklenmelidir.

Makalelerin HazırlanmasıYazıların formatı Dergi kurallarına ve ICMJE tarafından hazırlanan ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals (updated in De-cember 2015-http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf ) kurallarına göre düzenlenmeli, sunumu ise uluslararası kılavuzlara uygun olmalıdır. Randomize çalışmalar Hata! Köprü başvurusu geçerli değil., gözlemsel çalışmalar STROBE, tanısal değerli çalışma-lar STARD, sistematik derleme ve meta-analizler PRISMA, hayvan deneyli çalışmalar ARRIVE ve randomize olmayan davranış ve halk sağlığıyla ilgili çalışmalar TREND kılavuzlarına uyumlu hazırlanma-lıdır.

Makale yazımında, Türk Dil Kurumu’nun Bilim ve Sanat Terimleri Sö-zlüğü ve Tıp Terimleri Kılavuzu gibi kaynaklar kullanılmalıdır. Kısalt-malar, özet ve ana metin içerisinde ayrı ayrı olmak üzere, ilk kullanım-da tanımlanmalı ve kısaltma, tanımın ardından parantez içerisinde verilmelidir. Kısaltmaların dilimizde kullanılan şekli tercih edilmelidir (CT yerine BT gibi). Yabancı sözcükler, Türkçe okunuşlarına göre yazıl-malıdır. Dergi, gerekli gördüğü yerlerde dil ve yazım ile ilgili uygun düzeltmeleri yapma hakkını saklı tutar. Yazılar, gerekli görüldüğünde düzeltme yapılmak üzere sorumlu yazara geri gönderilebilir.

Dergiye gönderilen yazılar ilk aşamada, Editörler tarafından ön değerlendirmeye alınır. İntihal, kopya ve mükerrer yazım (“duplica-tion”) açısından yayın denetimleri de bu aşamada yapılır. Bu türden etik sorunların saptanması durumunda, Committee on Publication Ethics (COPE) kılavuzları çerçevesinde işlem yapılacaktır. Bu aşama-ları geçtikten sonra yazı, çift-kör yöntemle seçilmiş en az 2 hakeme gönderilir. Hakemler, yazının konusuyla ilgili uluslararası literatürde yayınları ve atıfları olan bağımsız uzmanlar arasından seçilmektedir. Araştırmalar, sistematik derlemeler ve meta-analiz yazıları ayrıca istatistik kontrolünden geçirilir. Yazarlar, metinde büyük bir değişik-lik yapılmaması şartıyla, Editörler tarafından gerekli görülen düzelt-melerin yapılmasını kabul ederler.

Yazılar basıma kabul edildikten sonra yazar sayısında ekleme, çıkar-ma veya isim sırasında değişiklik yapılamaz.

YAZARLARA BİLGİLER

Başlık SayfasıHer yazıda başlık sayfası, çevrimiçi (“online”) sisteme ayrı bir Microsoft Word dosyası olarak yüklenmeli, yazının Türkçe-İngilizce başlığı, en son akademik dereceleriyle birlikte yazarların tam adları, çalışmanın yapıldığı bölüm, kurum, şehir ve ülke bilgilerini içermelidir. Çalışma farklı kurumlarda gerçekleştirildiyse, yazarların kurumları üst simge-ler ile belirtilmelidir. Yazışma adresinde; sorumlu yazarın tam adı, posta ve e-posta adresleri, telefon ve faks numaraları yer almalıdır. Yazının içeriği daha önce herhangi bir sunumun bir parçası olmuşsa toplantının adı, tarihi ve yeri belirtilmelidir. Finansal Destek Beyanı ve Teşekkür bölümleri de bu sayfada yer almalıdır.

MAKALE TİPLERİ

A. Özgün makaleÖzet, Giriş, Gereç ve yöntem, Bulgular, Tartışma ve Kaynaklar bölüm-lerinden oluşur.

ÖzetÖzgün makalelerin özeti 250 kelimeyi geçmemelidir.

Özette yazının amacı, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç bölümleri kısa ve açık olarak verilmeli, özet bölümü yazı okunmadan da yazı hakkında fikir verecek şekilde yapılandırılmalıdır. Tüm makalelerin Türkçe ve İngilizce özeti olmalı yazının İngilizce başlığını da içeren İn-gilizce özet, ayrıca yazılmalıdır. Türkçe özet Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç alt başlıklarını, İngilizce özet ise Purpose, Material and Methods, Results ve Conclusion alt başlıklarını içermelidir.

Anahtar kelimelerTürkçe ve İngilizce özetlerin altında en az 3, en fazla 5 adet kelime veya tamlama verilmelidir. Kısaltmalar, anahtar kelime olarak kul-lanılmamalıdır.

GirişBu bölümde, konu birkaç cümle ile anlatılarak en son gelişmeler ver-ilmeli, gereksiz ayrıntılardan kaçınılmalı; bu çalışmayı yapış nedeni ve amacı açık bir şekilde anlatılmalıdır.

Gereç ve yöntemÇalışılan hasta grupları ya da laboratuvar hayvanları, kullanılan gereçler ve yöntem, çalışma planı, ve kontrol grupları açık ve kısa olarak anlatılmalıdır. Yararlanılan istatistiksel analiz yöntemleri ve etik konularla ilgili izinler yukarıda açıklandığı gibi belirtilmelidir. Bu bölüm, kullanılan yöntemi uygulamak isteyen birisine öğretecek ka-dar ayrıntılı, okuyucuyu sıkmayacak kadar kısa ve net olmalıdır. Kul-lanılan ilaçların ve cihazların özgün isimleri ile birlikte üretici firma adı ve üretildiği ülke yazılmalıdır.

Bulgularİstatistiksel yöntemlerle desteklenmiş bulgular ayrıntılı olarak ver-ilmelidir. Resim, şekil ve tablolar, metin içinde verilen bulguları desteklemeli, ancak tekrar etmemelidir. Verinin, metin, tablo veya şekil formatındaki sunumların bir tanesinde gösterilmesi yeterlidir. Bu bölümde, sadece en önemli bulgular vurgulanmalı, bulgular diğer araştırmalarla karşılaştırılmamalıdır; bu tip karşılaştırmalar tartışma bölümüne saklanmalıdır.

TartışmaÇalışmanın bulguları, ilgili literatür verileri ile karşılaştırılarak ird-elenmeli, önemi ve farkı vurgulanmalıdır. Bu bölümde, çalışmanın eksik yanları açıkça belirtilmeli ve gerekiyorsa sorunun çözümüne yardımcı olacağı düşünülen çalışma önerileri yapılmalıdır. Bulgular bölümünde sunulan detaylar tekrar edilmemeli ve bu bölümünde belirtilmemiş yeni veri sunulmamalıdır. Görüşler sadece çalışmada bulunan gerçeklerle desteklenecek şekilde sınırlandırılmalı, araştırıl-mayan ya da gösterilemeyen varsayımlar tartışmaya eklenmelidir.

Özgün yazılarda, yazı 18 sayfa veya 4500 kelimeyi, kaynak sayısı 35’i ve resim-grafiklerin sayısı 15’i aşmamalıdır.

B. DerlemeGüncel bir konunun, uzman kişilerce derinliğine incelendiği ve bu kişilerin deneyimlerinin ayrıntılı literatür verileri ile sentezlendiği yazılardır. Bu yazılar, bir konunun klasik bilgi ötesinde zenginleştiril-erek yorumlanması şeklinde olmalı ve ilişkili en son yayınlar gözden geçirilerek hazırlanmalıdır. Yazının özeti, alt başlıksız düzenlen-melidir; ana metnin alt başlıkları ise yazarlar tarafından seçilebilir.

Bu tür yazılarda, yazı 15 sayfa veya 4000 kelimeyi, kaynak sayısı 50’yi ve resim-grafiklerin sayısı 20’yi aşmamalıdır.

C. Resimlerle bir konuBir konunun, resim ve şekil ağırlıklı olarak sunulmasıdır. Pratikte sık karşılaşılan konular seçilmeli, yazılı bölüm olabildiğince kısa olmalı ve konu eğitici bir şekilde sunulmalıdır. Yazının alt başlıkları, yazarlar tarafından seçilir. Özete gerek yoktur.

Bu tür yazılarda, yazı 4 sayfa veya 1500 kelimeyi, kullanılan kaynak sayısı 15’i ve resim-grafiklerin sayısı 30’u aşmamalıdır.

D. Olgu sunumuEğitici değeri olan, ilginç ve nadir görülen olgular seçilmelidir. Ayrı bir sayfada, olgunun neden sunulduğunu ve ana bulgularını içeren, alt başlıksız bir şekilde düzenlenmiş İngilizce bir özet bulunmalıdır; Türkçe özete gerek yoktur. Yazının amacını da içeren kısa bir girişten sonra yorumda, öncelik taşıyan kısa klinik bilgilerle sunuma geçilme-li, tartışma bölümünde olgunun literatür verilerine katkısı vurgulan-malıdır.

Olgu sunumlarının 4 sayfa veya 1500 kelimeyi, kaynak sayısının 8’i ve görüntü sayısının 4’ü aşmaması gerekir.

E. Nasıl yapılır?-teknik bildiri“Nasıl yapılır?” bölümünde, tanı ve tedavi pratiğinde en çok yapılan işlemler, konunun uzmanı kişilerce anlatılır. Anlatım kısa ve açık ol-malı, gerektiğinde çizimlerle desteklenmeli ve kullanılan gereçler açık isimleri ile belirtilmelidir. Bu yazıların başlıca amacı, bu işlemleri yapmak isteyen ilgili uzmanlara yardımcı olmaktır. Genellikle Yayın Kurulu’nun davet ettiği yazarlar tarafından hazırlanır.

F. Tanınız nedir? Eğitim amacına dönük ilginç olguların açık bir şekilde sunulduğu ve Yayın Kurulu’nun davet ettiği yazarlar tarafından hazırlanan yazılardır.

G. Editöre MektupSon bir yıl içinde MMJ’de yayımlanan bir yazının önemi, gözden kaçan hatası veya bilinmesi gereken diğer ayrıntılarının vurgulandığı yazılardır. Yazarlar, okurların ilgisini çekebileceğini düşündükleri eğitici olgu ve konular hakkında da editöre mektup gönderebilirler. Okurların konuyla ilişkili, yorum içeren kendi görüşleri de bu bölüm-de sunulabilir.Bu tür yazıların, 2 sayfa veya 500 kelimeyi, kaynak ve resim sayısının da 4’ü aşmaması gerekir.

* Çok merkezli ya da multidisipliner çalışmalarda 6 yazarın üzerinde olabilir.

KaynaklarKaynaklar ayrı bir sayfada, yazı içindeki geçiş sırasına göre 1’den başlanarak dizilmelidir.“Biomedikal Dergilere Gönderilen Makaleler için Gerekli Standart-lar”a uygun hazırlanmalıdır (http://www.amaassn.org/public/peer/wame/uniform.htm). Dergi isimleri “Index Medicus”ta kullanıldığı şekilde kısaltılmalıdır. Yazar sayısının altıyı geçtiği kaynaklar için, ilk üç isim yazıldıktan sonra Türkçe ise “ve ark”, yabancı dilde ise “et al” kısaltmaları kullanılabilir.a. Dergilerde yayımlanan makalelerden yararlanıldığında: Mendelson EB, Bohum-Velez M, Neiman HL. Endometrial abnormal-ities: evaluation with transvaginal sonography. AJR 1989; 160: 130-137.b. Kitaplardan yararlanıldığında: Morrow PC, Townsend DE. Synopsis of gynecologic oncology, 3rd. ed. New York: Churchill Livingstone 1987; 159-205.c. Kitap içerisindeki bölümlerden yararlanıldığında: Hoskins WJ, Perez C, Young RC. Gynecologic tumors. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 3rd. ed. Philadelphia: Lippincott, 1989; 1099-1150.örnek formatlarda belirtildiği şekilde kaynaklar verilmelidir.

TablolarTablolar ana dosyanın sonunda, kaynak listesinden hemen sonra sunulmalıdır. Yazıda yer verilen tüm tablolara ana metin içerisinde atıf yapılmalı, tablolar atıf sırasına uygun biçimde Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her tablo için tablonun içeriği ve amacını belirten açıklayıcı bir başlık kullanılmalı, başlık tablo üzerinde ver-ilmelidir. Tablolarda kullanılan tüm kısaltmalar (ana metin içerisinde tanımlanmış olsalar bile) tablo altında tanımlanmalıdır. Tablolar, Word yazılımının “Tablo Ekle” komutu kullanılarak hazırlanmalı, okunması kolay bir biçimde düzenlemelidir.

ŞekillerŞekiller, grafikler ve fotoğraflar ana dosyaya eklenmemelidir; değer-lendirme sürecinde yaşanabilecek aksamaların önlenmesi amacıy-la ayrı dosyalar halinde .tiff veya .jpg formatında, yüksek boyut ve çözünürlükte (minimum 300 dpi ve 100x100 mm) çevrimiçi makale sistemine yüklenmelidir. Gri-skalalı görüntüler, en az 600 dpi çözünürlüğe sahip olmalıdır. Şekiller alt birimlere ayrıldığında her alt birim ayrı bir dosya olarak sisteme yüklenmeli, alt birimler tek bir görsel oluşturacak biçimde birleştirilmemelidir. Kalın/ince oklar, yıldızlar vb işaret ve semboller, şekil altyazılarını desteklemek amacıyla kullanılabilir. Yazının geri kalan kısımlarında olduğu gibi şekiller de “kör” hazırlanmalı, yazar, hasta, kurum vb bilgilerini işaret edebilecek tüm bilgiler şekillerin kapsamı dışında bırakılmalıdır.

Şekil altyazıları ana dosyanın en sonunda sunulmalı, şeklin alt birim-lere ayrıldığı durumlarda aşağıdaki formatta düzenlenmelidir:

Resim 3. a-d. Kateter tipleri: a. Boston Scientific Flexima Quickstick (8-10 F) trokar kateter, b. Biotech Neo-Hydro (8-10-12-14 F) trokar ka-teter, c. Uresil (6-8-10-12-14 F) trokar kateter, d. Argon Medical Skater (6-8-10-12-14 F) trokar kateter.

Bilimsel kısaltmalar: Radyasyon ölçümleri ve laboratuvar değerleri “International System of Units (SI)” kullanılarak verilmelidir. Bu birim-ler sistemi için JAMA 1986; 255: 2329-2339 kaynağına bakılabilir. Kan basıncı mmHg cinsinden verilmeli, cc yerine mL tercih edilmeli, kısaltmaların sonlarına nokta konulmamalıdır.

DiğerMetinde kullanılan tüm kısaltmalar ana metinde ilk kullanımda tanımlanmalı ve kısaltma tanımı parantez içinde verilmelidir.

İstatistiksel analiz tıbbi dergilerin raporlama istatistik kurallarına uy-gun olarak yapılmalıdır (Altman DG, Gore SM, Gardner MJ, Pocock SJ. Statistical guidelines for contributors to medical journals. Br Med

J 1983: 7; 1489–1493.). Çalışmanın istatistiksel analiz süreci ile ilgili bilgiler ana metin içinde belirtilmelidir.

Ana metin içerisinde yer alan ilaç,ürün, donanım ya da yazılımın adı üreticileriyle birlikte aşagıdaki formatta belirtilmelidir: “Discovery St PET/CT scanner (GE Healthcare).”

Yararlanılan kaynak, tablo ve şekiller metin içerisindeki yerlerine at-fen sıralanarak numaralandırılırlar.

DüzeltmelerGelen yazıların, konuyla ilgili ve deneyimli hakemlerce değerlendir-ilmesi sonrasında gerektiğinde başvurdukları düzeltme talepleri ve eleştiriler, iletişim adresi belirtilen yazara gönderilir. Basımın gecik-memesi için istenen düzeltmeler, en kısa zamanda cevaplandırıl-malıdır. Düzeltmelerin cevapları ile birlikte en geç 30 gün içinde tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir. 30 günden sonraya kalan düzeltmelerde, editörler kurulu makaleyi geri çevirme hakkını saklı tutar. Düzeltmelerde, tüm hakemlerin görüşlerine ayrı ayrı cevap yazılmalı ve yapılan düzeltmelerin sayfa numarası ile satır sırası be-lirtilmelidir. Yapılan tüm değişikliklerin metin üstünde koyu olarak belirtildiği bir kopya ile düzeltmeler yapıldıktan sonraki son halinin temiz bir kopyası birlikte gönderilmelidir. Sunulan kaynakların ve verilerin doğruluğundan yazarlar sorumludur. Hatalı, aldatıcı veya yanlış yönlendirici bilgilerin varlığı fark edildiğinde, “baş editör” makaleyi yayımdan çekme ve bunu duyurma hakkına sahiptir.

YAZARLARA BİLGİLER

Overview

The MMJ, published three times a year (March, July and November), publishes original peer-reviewed articles, reviews, case reports, tech-nical reports and commentaries in the fields of colon and rectum in English and Turkish languages. The title, abstract, and key words (ac-cording to medical subject headings) are provided in English and in Turkish at the beginning of each article.

Editorial and publication processes of the journal are shaped in ac-cordance with the guidelines of the international organizations such as the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), the World Association of Medical Editors (WAME), the Council of Sci-ence Editors (CSE), the Committee on Publication Ethics (COPE), and the European Association of Science Editors (EASE).

Statements or opinions expressed in the manuscripts published in MMJ reflect the views of the author(s) and not the opinions of the editors, the editorial board, or the publisher; the editors, the edito-rial board, and the publisher disclaim any responsibility or liability for such materials. The final responsibility in regard to the published content rests with the authors.

Ethical standardsFor studies involving human or animal participants, the authors should indicate whether the procedures followed were in accor-dance with the ethical standards of the responsible committee on human and animal experimentation (institutional or regional) and with the Helsinki Declaration (JAMA 2000; 284:3043–3049). Applica-tion or approval number/year of the study should also be provided. The editorial board will act in accordance with COPE guidelines if an ethical misconduct is suspected.

It is the authors’ responsibility to carefully protect the patients’ an-onymity and to verify that any experimental investigation with human subjects reported in the submission was performed with in-formed consent and following all the guidelines for experimental in-vestigation with human subjects required by the institution(s) with which all the authors are affiliated with. For photographs that may reveal the identity of the patients, signed releases of the patient or of his/her legal representative should be enclosed.

Prospective human studies require both an ethics committee ap-proval and informed consent by participants. Retrospective studies require an ethics committee approval with waiver of informed con-sent. Authors may be required to document such approval.

In the event of alleged or suspected research misconduct, e.g., pla-giarism, citation manipulation, and data falsification/fabrication, the Editorial Board will follow and act in accordance with COPE guide-lines.

Copyright TransferMMJ requires each submission to be accompanied by a Copyright Transfer Form. By signing the copyright agreement, the authors hand over the copyright of their work to MMJ. In the case of a re-jection decision, copyright of the manuscript will be returned to the authors.

AuthorshipEach individual listed as an author should fulfill the authorship crite-ria recommended by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - www.icmje.org). To be listed as an author, an individ-ual should have made substantial contributions to all four categories established by the ICMJE: (a) conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data, (b) drafting the arti-cle or revising it critically for important intellectual content, (c) final approval of the version to be published, and (d) agreement to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appro-

priately investigated and resolved. Individuals who contributed to the preparation of the manuscript but do not fulfill the authorship criteria should be acknowledged in an acknowledgements section, which should be included in the title page of the manuscript. If the editorial board suspects a case of “gift authorship”, the submission will be rejected without further review.

MMJ requires authors to submit an Authorship Contributions Form during the initial submission which is available for download through the journal’s web page.

Declaration of Conflict of InterestMMJ requires and encourages the authors and the individuals in-volved in the evaluation process to disclose any existing or potential conflicts of interests including financial, consultant, institutional, and other relationships that might lead to bias or a conflict of inter-est. Each contributing author is required to electronically fill in the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest (available at www.icmje.org) and the forms must be submitted during the ini-tial submission.

Manuscript PreparationManuscripts should be prepared in accordance with the ICMJE - Rec-ommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals (updated in December 2015 – available at www.icmje.org).

Original Investigations and Reviews should be presented in accor-dance with the following guidelines: randomized study – CONSORT, observational study – STROBE, study on diagnostic accuracy – STARD, systematic reviews and meta-analysis PRISMA, nonrandom-ized behavioral and public health intervention studies – TREND.

Manuscripts are evaluated and published on the understanding that they are original contributions, and do not contain data that have been published elsewhere or are under consideration by another journal. Authors are required to make a full statement at the time of submission about all prior reports and submissions that might be considered duplicate or redundant publication, and mention any previously published abstracts for meeting presentations that con-tain partial or similar material in the cover letter. They must reference any similar previous publications in the manuscript.

Authors must obtain written permission from the copyright owner to reproduce previously published figures, tables, or any other ma-terial in both print and electronic formats and present it during sub-mission. The original source should be cited within the references and below the reprinted material.Cover letter: A cover letter must be provided with all manuscripts. This letter may be used to emphasize the importance of the study. The authors should briefly state the existing knowledge relevant to the study and the contributions their study make to the existing knowledge. The correspondent author should also include a state-ment in the cover letter declaring that he/she accepts to undertake all the responsibility for authorship during the submission and re-view stages of the manuscript.Title page: A separate title page should be submitted with all man-uscripts and should include the title of the manuscript, name(s), af-filiation(s), and major degree(s) of the author(s). The name, address, telephone (including the mobile phone number) and fax numbers and e-mail address of the corresponding author should be clearly listed. Grant information and other sources of support should also be included. Individuals who contributed to the preparation of the manuscript but do not fulfill the authorship criteria should also be acknowledged in the title page. Manuscripts should not be signed by more than 6 authors unless they are multicenter or multidisci-plinary studies.Main documentAbstract: All submissions (except for Letters to the Editor) should

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

be accompanied by an abstract limited to 400 words. A structured abstract is only required with original articles and it should include the following subheadings: PURPOSE, METHODS, RESULTS, CON-CLUSION.Main points: Each submission should be accompanied by 3 to 5 “main points”, which should emphasize the most striking results of the study and highlight the message that is intended to be con-veyed to the readers. As these main points would be targeting res-idents, experts and residents of other fields of medicine, as well as experts, they should be kept as plain and simple as possible. These points should be constructed in a way that provides the readers with a general overview of the article and enables them to have a general idea about the article.

The main points should be listed at the end of the main text, above the reference list.Example: Liu S, Xu X, Cheng Q, et al. Simple quantitative measure-ment based on DWI to objectively judge DWI-FLAIR mismatch in a canine stroke model. Diagn Interv Radiol 2015; 21:348–354.

ischemic lesions might be helpful to identify the status of fluid atten-uated inversion recovery (FLAIR) imaging in acute ischemic stroke.

useful to identify the status of FLAIR imaging in the acute period.

the acute period, while the rADC kept stable, which might explain why rDWI is helpful to identify the status of FLAIR imaging, while rADC is not.

Main textOriginal ArticlesOriginal articles should provide new information based on original research. The main text should be structured with Introduction, Methods, Results, and Discussion subheadings. The number of cited references should not exceed 35 and the main text should be limit-ed to 4500 words. Number of tables included in an original article should be limited to 4 and the number of figures should be limited to 7 (or a total of 15 figure parts).

IntroductionState briefly the nature and purpose of the work, quoting the rele-vant literature.

MethodsInclude the details of clinical and technical procedures.Research ethics standards complianceAll manuscripts dealing with human subjects must contain a state-ment indicating that the study was approved by the Institutional Review Board or a comparable formal research ethics review com-mittee. If none is present at your institution, there should be a state-ment that the research was performed according to the Declara-tion of Helsinki principles (www.wma.net/e/policy/b3.htm). There should also be a statement about whether informed consent was obtained from research subjects.

ResultsPresent these clearly, concisely, and without comment. Statistical analysis results should also be provided in this section to support conclusions when available.

DiscussionExplain your results and relate them to those of other authors; define their significance for clinicalpractice. Limitations, drawbacks, or shortcomings of the study should also be stated in the discussion section before the conclu-sion paragraph. In the last paragraph, a strong conclusion should be written.Review ArticlesReview articles are scientific analyses of recent developments on a

specific topic as reported in the literature. No new information is described, and no opinions or personal experiences are expressed. Reviews include only the highlights on a subject. Main text should be limited to 4000 words and the number of cited references should not exceed 75. Number of tables included in a review article should be limited to 4 and the number of figures should be limited to 15 (or a total of 30 figure parts).

Pictorial EssayThis is a continuing medical education exercise with the teaching message in the figures and their legends. Text should include a brief abstract; there may be as many as 30 figure parts. No new informa-tion is included. The value of the paper turns on the quality of the illustrations. Authors can submit dynamic images (e.g. video files) or include supplemental image files for online presentation that further illustrate the educational purpose of the essay. Maximums: Pages of text – 4 (1,500 words); References – 15; Figures – 15 or total of 30 images; No table Main text should be limited to 1500 words and the number of cited references should not exceed 15. No tables should be included and the number of figures should be limited to 15 (or a total of 30 figure parts).

Technical NotesTechnical note is a brief description of a specific technique, proce-dure, modification of a technique, or new equipments. It should include a brief introduction followed by Technique section for case reports or Methods section for case series, and Discussion is limited to the specific message, including the uses of the technique, equip-ment, or software. Literature reviews and lengthy descriptions of cases are not appropriate.Main text should be limited to 1500 words and the number of cited references should not exceed 8. Number of tables included in a tech-nical note should be limited to 4 and the number of figures should be limited to 3 (or a total of 6 figure parts).

Letter to the Editor and ReplyLetters to the Editor and Replies should offer objective and construc-tive criticism of published articles within last 6 months. Letters may also discuss matters of general interests and may include images. Material being submitted or published elsewhere should not be du-plicated in letters.Main text should be limited to 500 words and the number of cited references should not exceed 4. No tables should be included and the number of figures should be limited to 2 (or a total of 4 figure parts).

*Multicenter or multidisciplinary studies should be signed by more than 6 authors

ReferencesReferences should be numbered consecutively in the order they are referred to within the main text and all references listed in the refer-ence list should be referred to within the main text in parenthesis. Style and punctuation of each reference in the reference list should be in accordance with the examples listed below;Standard journal article: Journal titles should be abbreviated in accordance with journal abbreviations used in Index Medicus (for journal abbreviations consult List of Journals indexed for MEDLINE published annually by NLM at http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). When there are six or fewer authors, all authors should be listed. If there are seven or more authors, first 3 should be listed, fol-lowed by “et al.”. A list of authors should be followed by the full title of the article, journal title, year, volume, and page numbers. Example: Dollinger M, Beyer LP, Haimerl M, et al. Adverse effects of irreversible electroporation of malignant liver tumors under CT flu-oroscopic guidance: a single-center experience. Diagn Interv Radiol 2015; 21:471–475.Epub ahead of print articles: Abboud S, Raparia K, Ubago JM, Resnick S. AngioVac extraction of intra-atrial hepatoma masquerading as PICC-associated thrombus. Diagn Interv Radiol 2015 DOI: 10.5152/dir.2015.15243. Published online 28 October 2015.

Books:Chapter in a book: Hull RD, Hirsh J. Comparative value of tests for the diagnosis of venous thrombosis. In: Bernstein EF, ed. Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1985; 779–796.Personal author(s): Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthros-copy. 2nd ed. Tokyo: Igaku Shoin, 1969; 57–59.Editor (s), compiler(s) as author: Norman IJ, Redfern SJ, eds. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. TablesTables should be included in the main document and should be presented after the reference list. Tables should be numbered con-secutively in the order they are referred to within the main text. A de-scriptive title should be provided for all tables and the titles should be placed above the tables. Abbreviations used in the tables should be defined below by footnotes (even if they are defined within the main text). Tables should be created using the “insert table” com-mand of the word processing software and they should be arranged clearly to provide an easy reading. Data presented in the tables should not be a repetition of the data presented within the main text but should be supporting the main text. Figures and figure legendsFigures, graphics, and photographs should be submitted as separate files (in TIFF or JPEG format) through the submission system. The files should not be embedded in a Word document or the main doc-ument. When there are figure subunits, the subunits should not be merged to form a single image. Each subunit should be submitted separately through the submission system. Images should not be la-belled (a, b, c, etc.) to indicate figure subunits. Thick and thin arrows, arrowheads, stars, asterisks, abbreviations and similar marks can be used on the images to support figure legends. Like the rest of the submission, the figures too should be blind. Any information within the images that may indicate an individual or institution should be blinded. The minimum resolution of each submitted figure should be 300 DPI. To prevent delays in the evaluation process all submitted figures should be clear in resolution and large in size (minimum di-mensions, 100×100 mm). Figure legends should be listed at the end of the main document. GeneralAll acronyms and abbreviations used in the manuscript should be defined at first use, both in the abstract and in the main text. The

abbreviation should be provided in parenthesis following the defi-nition. Statistical analysis should be performed in accordance with guide-lines on reporting statistics in medical journals (Altman DG, Gore SM, Gardner MJ, Pocock SJ. Statistical guidelines for contributors to medical journals. Br Med J 1983: 7; 1489–1493.). Information on the statistical analysis process of the study should be provided within the main text. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, the name and producer of the prod-uct should be provided in parenthesis in the following format: “Dis-covery St PET/CT scanner (GE Healthcare).” All references, tables, and figures should be referred to within the main text and they should be numbered consecutively in the order they are referred to within the main text. RevisionsWhen submitting a revised version of a paper, the author must sub-mit a detailed “Response to reviewers” that states point by point how each issue raised by the reviewers has been covered and where it can be found (each reviewer’s comment followed by the author’s re-ply and line numbers where the changes have been made) as well as an annotated copy, and a clear copy of the main document.Revised manuscripts must be submitted within 30 days from the date of the decision letter. If the revised version of the manuscript is not submitted within the allocated time, the revision option will be automatically cancelled by the submission system. If the submit-ting author(s) believe that additional time is required, they should request an extension before the initial 30-day period is over.

Editörden ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10

Klinik Araştırmalar / Clinical ResearchesLaparoskopik Sleeve Gastrektomi Ameliyatının Obezite ve Yandaş Hastalıklarının Tedavisindeki Etkinliği: Orta Dönem Takip Sonuçlarımız

The Efficacy of Laparoscopic  Sleeve Gastrectomy Surgery on The Treatment of Obesity and Related Diseases:OurMid-Term Follow Up Result

Fahri Yetişir, Akgün Ebru Şarer, Muhittin Aygar, Özlem Samur, Emine Altınay, Banu Sarer Yürekli, Sefa Güliter ..............................................................................................................................11

25-OH Vitamin D Düzeylerinin Yaşlara ve Cinsiyete Göre Değerlendirilmesi; Ankara Merkez Laboratuvar Deneyimi

An Experimentation of Ankara Central Laboratory, Assessing 25-OH Vitamin D Levels According to Age and Gender

Koza Murat, Çiğdem Sönmez, Funda Güçel, Elif Kaş, Gönül Aksu, Yasemin Büzkaya, Müfide Çimentepe, İşil İçme, Nilgün Aksel Bayram, Murat Çağlayan ..........................................17

The Relationship Between Fasting Glucose Levels and Syntax Score in Elderly

Altmış Beş Yaş Üstü Hastalıklarda Açlık Kan Şekeri İle Syntax Skorunun İlişkisi

Özge Kurmus, Sezen Bağlan Uzunget, Şükrü Karaarslan, Berkay Ekici, Celal Kervancıoğlu ....................................................................................................................................................................22

Tıp Fakültesi Öğrencileri İle Asistanlık Öğrencilerinin Mesleki Kaygı ve Mesleki Beklentilerinin Karşılaştırılması

Comparison Of  Anxiety  Status And  Occupational Expectations Between Medical Students And Resident Asisstant

Senem Kurt Dizdar, Denizhan Dizdar, Can Cemal Cingi, Esin Yalçınkaya ...............................................................................................................................................................................................................25

An Easy Way to Detect Bile Leakage in Donor Hepatectomy: White Test

Donör Hepatektomilerde Safra Kaçağının Tespitinde Kolay Bir Yöntem: Beyaz Testi

Ulas Sozener, Kamil Gulpinar, Sadik Ersoz, Kaan Karayalcin...............................................................................................................................................................................................................29

Derlemeler / ReviewsÜlkemiz Kamu Hastanelerinde Yönetsel Yapı ve Yönetsel Başarı

Administrative Structure and Managerial Achievement in Public Hospitals in Turkey

Mevlüt Karadağ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 32

Bısphosphonates Andosteonecrosıs Of Dental Implants in Patients Treated With Bisphosphonates: A Rewiew Of The Literature

Bifosfanatlar ve Bifosfanat Tedavisi Gören Hastalarda Dental Implant Uygulamalarında Oseonekroz: Literatür Derlemesi

Zeynep Fatma Zor, Nihan Akdoğan ..........................................................................................................................................................................................................36

Olgu Sunumları / Case ReportsEpidermal Growth Faktör L858R Exon 21 Heterozigot Mutasyonu İle Beraber Miliyer Görünümlü Akciğer Adenokarsinoma Olgusu

Epidermal Growth Factor L858R Gene Mutation of Lung Adenocarsinoma with Miliary Metastases

Nalan Ogan, Evrim Eylem Akpınar, Tevfik Kaplan, Meral Gülhan .....................................................................................................................................................................................................40

Automatic Exchange Transfusion in Immune Hydrops Fetalis Case Due To Rh Incompatibility

Rh Uygunsuzluğundan Dolayı İmmun Hidrops Fetalis Olan Olguda Otomatik Kan Değişimi

Ufuk Çakır, Serdar Alan, Duran Yıldız, Dilek Kahvecioğlu, Hasan Akduman, Ömer Erdeve, Begüm Atasay, Saadet Arsan ........................................................................................43

İÇİNDEKİLER / TABLE OF CONTENTS

10 Medicana Medical Journal

Editörden Editorial

Değerli Meslektaşlarımız,

Sizlerle Medicana Tıp Dergisi/Medicana Medical Journal

yayınımızın ilk sayısını paylaşmaktan onur ve mutluluk

duyuyoruz.

Medicana Sağlık Grubu olarak; eğitim ve bilimsel araştır-

maları desteklemeyi, en güncel gelişmeleri takip etmeyi

ve deontolojiyi ön planda tutmak için her zaman özen

ve çaba gösteren bir kuruluş olmayı amaçlıyoruz. Bu

doğrultuda ulusal ve uluslararası bilimsel toplantılara

katılmayı teşvik etmekte, aynı zamanda Türkiye gene-

linde birçok bilimsel organizasyonun destekçisi olmak-

tayız.

Medicana Sağlık Grubu bünyesindeki hastaneleri-

mizde çağdaş ve en ileri tıbbi uygulamaları yapmak

üzere oluşturduğumuz alt yapıyı; alanlarında deneyimli

akademisyenler ve araştırmacı niteliği yüksek hekimlere

teslim ediyor, hastalarımıza günümüzün en yüksek kali-

te standartlarında hizmeti üretmeyi hedefliyoruz.

Tıp dünyasına bilimsel katkımızı arttıracağına inan-

dığımız bir hizmeti daha hayata geçirmenin mutlu-

luğunu sizlerle paylaşmak isteriz..

Medicana Tıp Dergisi/Medicana Medical Journal; tıp, diş

hekimliği, veterinerlik ve eczacılık alanlarında yapılan

çalışmalardan üretilen yazıları kabul edecektir. Başlangıç

olarak yılda üç yayın frekansı ile yayınlanması planlan-

mıştır. Resmi dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yayınlarımıza

basılı ve çevrimiçi olarak ulaşmak mümkün olacaktır.

Arzumuz okunurluğu yüksek, uluslararası standartlarda

bilimsel bir yayın organını tıp dünyasına kazandırmaktır.

Ülkemizin çeşitli bölge ve kurumlarından seçilmiş, alan-

larında önde gelen araştırmacılardan oluşan editörler

kurulumuza nazik destekleri için teşekkür ederiz.

Siz değerli meslektaşlarımızı, değerli fikir ve çalışma-

larınızı Medicana Tıp Dergisi/Medicana Medical Journal

aracılığıyla tıp dünyası ile paylaşmaya davet ediyor ,

saygılarımızı sunuyoruz.

Editör

Haldun Barış DİREN

Yardımcı Editör

Esin YALÇINKAYA

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü

Gülçin TÜRKMEN SARIYILDIZ

1 1Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi Ameliyatının Obezite ve Yandaş Hastalıklarının

Tedavisindeki Etkinliği: Orta Dönem Takip Sonuçlarımız

The Efficacy of Laparoscopic  Sleeve Gastrectomy Surgery on The Treatment of Obesity

and Related Diseases:OurMid-Term Follow Up Result

Purpose: Obesity has  become increasingly  the most important health problem in the world Mostly used methods in treatment of obesity are change in life style, regular diet and exercise. Weight loss medications have also been used.It was shown that they failed in treat-ment of morbid obese patients in studies with long fol-low up period. Meanwhile obesity surgery has become widespread. It has lots of types but the most popular ones are laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG) mini-gastric bypass(MGB), Roux-n-Y gastric bypass (RYGB)  and  duodenal swich operation. Different advantages and disadvantages are present for each. LSG has be-come the most widespread operation in the world since it is easy to perform and does’nt  cause any absorption problem. In spite of these advantages,there were studies stating that LSG has lower success for treatment of  obe-sity related diseases like diabetes.

Our purpose  is to present the efficacy of LSG on  weight loss, and on remission of diabetes, hypertension and hyperlipidemia in 141 morbid obese patients over 19 months follow up period.

Material and Methods: The records of LSG patients were investigated retrospectively. They  were controlled on avarage 19 months later. BMI, fasting  blood sugar, HbA1C, lipid profiles were documented and compared with  preoperative values.

Results: It was seen that  LSG patients lost weight on av-arage 90% of their excess weight and got rid of  diabetes at a rate of 90% and hypertension of 82,4% respectively.

Conclusion: We think that LSG is performed safely  in treatment of morbid obesity and and obesity related diseases.

Key Words: Laparoscopic sleeve gastrectomy, bariatric surgery, obesity surgery.

ABSTRACT

Amaç: Obezite son yıllarda artış göstererek tüm dünyanın en büyük sağlık sorunu haline gelmiştir. Obezite tedavisinde en çok kullanılan yöntemler; yaşam şekli değişikliği, düzenli bir diyet ve egzersizdir. Zayıflama ilaçları da kullanılmıştır. Özel-likle morbid obez hastalarda,  bu yöntemlerin başarısız ol- dukları bir çok uzun dönem takipli çalışma ile gösterilmiştir. Bunun üzerine morbid obez hastaların tedavisinde obezite ameliyatı giderek yaygınlaşmıştır. Obezite ameliyatının birçok çeşidi vardır fakat en yaygın kullanılan yöntemler laparosko- pik sleeve gastrektomi(LSG), minigastrik bypass(MGB), roux-n-y gastrik bypass(RYGB)  ve duodenal swich ameliyatlarıdır. Bu ameliyatların her birinin avantaj ve dezavantajları mevcut-tur. LSG emilim bozukluğu yapmayan ve uygulaması en kolay obezite ameliyatı olarak tüm dünyada en çok kullanılan yön-tem haline gelmiştir. LSG ameliyatının bu avantajlarının yanın-da, obezitenin diabetes mellitus gibi yandaş hastalıklarının tedavisinde başarısının daha düşük olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Biz LSG yapılan 141 hastanın, ortala-ma 19 ay takip sonunda  kilo kaybı, diyabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi remisyonundaki etkinliğini sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Ekim 2013- Temmuz 2016 tarihleri arasında  LSG yapılan hastaların kayıtları retrospektif olarak  incelendi  ve  ortalama 19 ay sonra kontrolleri yapıldı. Kontrolde hasta-ların VKİ, açlık kan şekeri, HbA1c, lipid profili değerleri kayde- dildi ve ameliyat öncesi değerleri ile karşılaştırıldı.

Bulgular: LSG ameliyatı yapılan morbid obez hastaların 19 ay sonunda fazla kilolarının ortalama %90’ını vermiş oldukları, bunun yanında sırasıyla tip 2 diyabet hastalığından  %90 ve hipertansiyondan da %82,4 oranında  kurtuldukları görüldü.

Sonuç: LSG’nin morbid obezite ve obezitenin yandaş hastalıklarının tedavisinde güvenle kullanılabileceği düşün- cesindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Laparoskopik sleeve gastrektomi,  bari- atrik cerrahi, obezite ameliyatı

ÖZET

1Fahri Yetişir, 2Akgün Ebru Şarer, 3Muhittin Aygar, 1Özlem Samur, 4Emine Altınay, 5Banu Sarer Yürekli, 6Sefa Güliter

1 Özel Minesera Aldan Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye2 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye3 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi  Kliniği, Ankara, Türkiye4 Özel Minesera Aldan Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye5 Ege Üniversites, Endokrinoloji Kliniği, İzmir, Türkiye6  Özel Minesera Aldan Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara, Türkiye

Sorumlu Yazar :Fahri Yetişir Özel Minesera Aldan Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye

E-posta: drfahriyetisir@hotmail.com

Klinik Araştırmalar / Clinical Researches

Gönderim Tarihi: 10 Kasım 2016; Kabul Tarihi: 24 Kasım 2016

12 Medicana Medical Journal

GİRİŞObezite son zamanlarda tüm dünyada, daha sağlıksız bir beslenme ve yaşam şekline sahip olmamız nedeni-yle, tüm yaş gruplarında en önemli sağlık sorunu haline gelmiştir. Obezitenin belirlenmesinde en çok kullanılan ve en basit ölçü birimi Vücut kitle indeksi (VKİ)dir. VKİ’i 30 un üstünde olanlara, obez 40’ın üstünde olanlara morbid (hastalıklı) obez denilmektedir. Obezite bir çok hastalık için güçlü bir risk faktörüdür. Bu hastalıkların en önemlile-ri; tip 2 diyabet(T2D), hipertansiyon, karaciğer yağlanması, kardiyo vasküler hastalıklar, uyku apne sendromu, akciğer hastalıkları ve bazı kanserlerdir(1,2 ).  Uzun dönem takipler sonunda özellikle morbidobez hastaların tedavisinde kullanılan ameliyat dışı yöntemler-in (dengeli bir diyet, egzersiz, yaşam şekli değişikliği, ak-upunktur ve zayıflatıcı ilaçlar)  başarı şansının çok düşük olduğu gösterilmiştir(3,  4). Bu saydığımız yöntemlerle hastaların ya kilo veremedikleri veya verdilerse bile 6 aydan sonra tekrar verdikleri kilodan daha fazlasını geri almış oldukları görülmüştür. Morbid obezitenin uzun süreli kalıcı tedavisinin obezite ameliyatının eklendiği kombine tedavi yöntemleri ile sağlanabildiğinin anlaşıl-ması üzerine tüm dünyada obezite ameliyatlarında ciddi bir artış  olmuştur.Günümüzde daha öncesinde düzenli bir şekilde diyet ve egzersiz yapmış olmasına rağmen  kilo vermede başarılı olamamış morbid obez hastalarda  gecikmeye neden ol-madan obezite ameliyatının yapılması gerektiği konusun-da fikir birliği mevcuttur. Obezite ameliyatının başarı şansını artırmak için bu ameliyat yaşam şekli değişikliği, di-yet düzenlemesi ve düzenli bir egzersiz programını içeren multimodal bir tedavinin parçası olarak uygulanmalıdır. (5). Sjöström, morbid obez hastalarda uzun dönemde de-vam eden başarılı bir kilo kaybının ve bununla eş zamanlı olarak obezite ilişkili hastalıkların kalıcı tedavisinin sadece obezite ameliyatları ile sağlanabildiğini gösterdi (6). Son yıllarda en çok uygulanan obezite ameliyatı tipleri; lap-aroskopik sleeve gastrektomi(LSG), minigastrik bypass, roux-n-y gastrik bypass(RYGB)  ve duodenalswich(DS) ameliyatıdır Amerika’ da 2013 yılında toplam 179.000 obezite ameliyatı yapılmış ve bu ameliyatların %42.1’ i LSG ve %34.2’sini RYGB oluşturmaktadır(7) Görüldüğü üzere, LSG, 2013 yılında Amerika’ da bile en çok tercih edilen ameliyat haline gelmiştir.  Bu ameliyatların  ken-dine has avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Anastamoz yapma gereği olmadığı için öğrenilmesi ve yapılması en kolay olan LSG’dir. LSG ameliyatında emilim sorunu en az olurken, bypass ameliyatlarında daha uzun vadeli kilo kay-bının yanısıra yandaş hastalıklarda daha yüksek oranda düzelme olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Bütün bu ameliyatların sonuçlarının birbiri ile çok benzer olduğunu gösteren çalışmalarda mevcuttur(8-10).Sleeve gastrektomi ilk defa LorryHess tarafından 1988 yılında DS ameliyatının bir parçası olarak tarif edildi  (11). Gagner ise 1999 yılında ilk defa sleeve gastrektomiyi lap-aroskopik olarak gerçekleştirdi (12). Son yıllarda LSG’nin başarılı bir şekilde obezite cerrahisinde tek başına kullanıl-

maya başlandığını gösteren çok sayıda yayın mevcuttur  (8,13). Günümüzde LSG çok yaygın bir kullanım alanı bulmuş-tur. Bu kadar yaygın kullanılmasına rağmen uzun dönem sonuçları tartışmalıdır. Bazı yazarlar uzun dönem sonun-da kaybedilen kiloların önemli bir kısmının geri alındığını bildirmişlerdir. Diğer yandan ameliyat sonrasında hastalar yaşam şekli değişikliği yapmazlarsa, diyetlerine uymaz ve yeteri düzeyde egzersiz yapmazlarsa hangi ameliyat uygu-lanmış olursa  olsun bir miktar kiloyu geri almaktadırlar (14).Çalışmalar LSG’nin diyabet remisyonundaki etkinliğinin tartışmalı olmakla birlikte %45 ile %97 gibi geniş bir yel-pazede etkili olduğunu göstermektedir. Bazı çalışmalarda LSG’nin diyabet remisyonunda RYGB ameliyatı kadar etkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. (1,15).Biz bu çalışmada, LSG yaptığımız 141 hastanın ortalama 19 ay takip  sonundaki kilo kaybı, diyabet, hipertansiy-on ve hiperlipidem iremisyonunda etkinliğini sunmayı amaçladık. 

GEREÇ VE YÖNTEMHasta SeçimleriEkim 2013 ile Ağustos 2016 tarihleri arasında obezite ned-eni ile LSG yapılan hastaların kayıtları incelendi ve hastalar telefon ile kontrole çağrıldı. Obezite komitemizde ameli-yat izni çıkarılan hastalar 18 ile 65 yaş arasında ve VKİ’i 40 üzerinde olan hastalardı. Hastaların hepsine preoperatif endoskopi yapıldı. Endoskopide gastriti olanlara tedavi başlandı. Tüm hastalar öncelikle obeziteye neden olabi-lecek diğer hastalıklar endokrinoloji ve psikiyatri konsulta-syonuyla ekarte edildikten sonra konseye sunuldu. Ameli-yat kararı endokrinolog, psikiyatrist ve genel cerrahtan oluşan  bir konsey tarafından onaylandıktan ve hastalar-dan  aydınlatılmış onam alındıktan  sonra ameliyata alındı. Obezitenin endokrinolojik veya psikiyatrik  bir nedeni olan hastalara, gastroözefagial reflüsü veya aktif gastrik ülseri olanlara, daha öncesinde mide ameliyatı geçiren-lere, tatlı yiyicilere, alkoliklere veya ilaç bağımlısı olanlara LSG ameliyatı yapılmadı. Hastaların demografik verileri, yandaş hastalıkları, ameliyat öncesi VKİ, HbA1c, lipid pro-fili, hipertansiyon, ve T2D varlığı ve kullandıkları ilaçlar do-syalardan tarandı. Aynı değerlere kontrollerinde de bakıldı ve ameliyat öncesi değerleri ile karşılaştırıldı.

Laparoskopik sleeve gastrektomi Ameliyatının Cerrahi TekniğiObezite konseyinin değerlendirip ameliyat kararı vermiş olduğu morbidobez hastalar ameliyata alındı. Derin ven-tromboz profilaksisi için tüm hastalara ameliyattan 12 saat öncesinde başlayan ve ameliyattan sonrada 15 gün devam edilen subkütan düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) enjeksiyonu yapıldı ve ameliyat esnasında ve son-rasında varis çorabı kullanıldı. Tüm hastalar genel anestezi aldı ve anestezi indüksiyonu esnasında tek doz antibiyotik profilaksisi yapıldı. Hasta masaya litotomi pozisyonunda alındı. Cerrah hastanın bacakları arasına yerleşti, kamera

YETİŞİR ve Ark.

13Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

tutan asistan hastanın sağına, yardımcı asistan hastanın soluna yerleşti. Monitor hastanın baş tarafına konuldu. Operasyon esnasında duruma göre değişmekle birlikte hastanın baş tarafı 10-200 C yükseltildi. Tüm operasyon bir adet 15, bir adet 10 ve 3 adet 5 mm olmak üzere 5 adet trokardan yapıldı (Şekil 1).

İlk 10 mm’lik kamera  trokarı xifoid’ten 20 cm aşağıdan ve orta hattın 2 cm sol lateralinden batına girildi ve buradan karbon dioksit verilerek pnömoperitonyum oluşturuldu. Ardından bu trokardan karna 30 oC’lik bir kamera girildi ve bundan sonraki trokar girişleri görüş altında gerçekleştiril-di. Xifoidin altından 5 mm’lik trokar girilerek karaciğer ekarte edildi. 3. trokar hastanın sağ tarafından midklaviku-lar hattan ve ilk trokarın  2-3 cm  üstünden olacak şekilde 15 mm lik trokar girildi. Hastanın sol tarafından midklavi-kular hattan ve kamera trokarından 2-3 cm üzerinden ola-cak şekilde 5 mm lik 4. trokar girildi. En son trokar sol ön aksiller çizgi ile ilk sol kosta yayının birleşim noktasından karına girildi. Safra kesesinde sorun olan  hastalarda önce kolesistektomi yapıldı. Damar mühürleme cihazı olarak 5 mm lik harmonik veya ligasure kullanılarak önce mideye çok yakın olarak gastrokolik ligamen açıldı ve aşağıda pi-lora 1-2 cm kalana kadar ve yukarıya midenin HİS açısına kadar tüm mide boylu boyunca serbestleştirildi.Tüm mide fundusu serbestleştirildi ve sol kurus görüldü. Eğer mide fıtığı mevcutsa önce mide fıtığı krusa sütürler konularak tamir edildi. Midenin posteriorundaki yapışıklıklar tama-men ayrıldıktan sonra mide içerisine 36-39 Fr orogastrik tüp yerleştirildi.  Hastanın sağ tarafındaki 15 mm lik tro-kardan covidienendo GIA ArticulatingTri-staplerler giril-erek mide pilorun 2 -4 cm proksimalinden başlayarak or-agastrik klavuzluğunda kardiyoösefageal bileşkeye kadar düzgün bir hat şeklinde rezeke edildi (şekil 2). 

Bu esnada midenin antrum kısmında rezeksiyona siyak kartuşla(kalın) başlandı, ardında mor (orta kalınlık) kartuş-la devam edildi ve fundusta ten renkli (ince) kartuşla de-vam edildi. Hemostaz sağlandıktan sonra tüm stapler hattı boylu boyunca vilac sütür ile dikildi. Rezeke edilen mide parçası 15 mm’ lik trokardan dışarı alındı. Standart olarak tüm hastalarda  soldaki 5 mm lik trokardan stapler hattı-na bir adet dren konuldu. Son kontroller yapıldıktan sonra sütür pesser yardımı ile kamera girilen 10 mm’lik ve stapler girilen 15 mm lik trokar giriş yerleri 2/0 prolen sütürler ile kapatıldı. Hastanın genel durumu iyi  ise servise  alındı, endikasyon konulan hastalar  yoğun bakımda takip edildi.

Klinik Takip:Hastaların sıvı ve elektrolit ihtiyacı postoperatif 2 gün i.v  yoldan karşılandı. Aynı zamanda tüm hastalarda opera-syon sonrası 1 gün az da olsa berrak sıvı almaları sağlandı. 2. gün radyoopak madde içirilerek  kaçak testi yapıldıktan sonra rejim almaları sağlandı. 3. günden itibaren çorba, yoğurt ve ayran gibi besinler giderek artırıldı ve sorun yoksa 3-5 gün damardan beslemesine son verildi ve tama-men ağızdan beslenmeye başlandı. 4-5. gün gelen sıvının özelliğine göre dreni çekildi.  Hastaneden ayrıldıktan sonra yaklaşık 2 hafta sıvı gıdalarla beslenmesi, ardından 2 hafta boyunca da püre haline getirilmiş gıdalarla beslenme-si sağlandı. Sonrasında da yavaş yavaş küçük bölünmüş öğünler şeklinde normal gıdalara geçildi. Hastalara orta-lama 800-1500 kcal‘lik bir diyet önerildi. Hastaların ameli-yatta,postoperatif 1. haftada, postoperatif 1.  ve 6. ayında kontrolleri yapıldı. Kontrollerinde kaç kilo vermiş oldukları ve yandaş hastalıklarının düzelip düzelmediği sorgulandı ve kan tetkikleri yapıldı.

Şekil 2: LSG ameliyatının şematik anlatımı. Mideye oragastik tüp yer-

leştirildikten sonra pilorun yaklaşık 2-3 cm daha yukarısından stapler

yardımı ile mide antrumunun rezeksiyonuna başlanır ve doğrusal bir

hat üzerinde ilerlenerek mideye yerleştirilen oragastrik kılavuzluğunda

sleeve gastrektomi tamamlanır.Şekil 1: LGS ameliyatı için trokar giriş noktaları; Hastanın en sağında 15

mm’lik  trokar umblikusun 8 cm sağından ve 2 cm üzerinde, 10 mm’lik 

kamera için trokar göbeğin 2 cm sol yanından ve 2cm üzerinden  ve sol-

da 2 adet 5 mm  trokar  standart olarak girilmektedir. Gerekli olduğu tak-

tirde xifoid altından bir 5 mm’ lik trokar daha eklenmektedir.

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi Ameliyatının Obezite ve Yandaş Hastalıklarının Tedavisindeki Etkinliği: Orta Dönem Takip Sonuçlarımız

14 Medicana Medical Journal

İstatistik analizi:Parametrik değerlerin normalite testi Shapiro-Wilk testi ile yapıldı. Normal dağılım gösteren parametrik değerler ortalama ve standart sapmaları ile gösterildi. Bu normal dağılan değerler açısından hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası değerlerini karşılaştırmak için paired sample test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrik değerler için ortanca ve minimum-maksimum değerleri kullanıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası bu normal dağılım göstermeyen değerler karşılaştırmak için nonparametrik testlerden Wilcoxon testi kullanıldı. İstatistik analizi SPSS-22 kullanılarak yapıldı.(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

BULGULAREkim 2013 ile Temmuz 2016 tarihleri arasında kliniğimizde 141 hastaya morbid obezite nedeni ile LSG yapıldı. Ortalama takip süresi 19.1± 8.0 ay idi. Bu hastaların 21’ine ulaşılamadı ve son kontrolleri yapılamadığından çalışmadan çıkarıldı.. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 37.0±7.0 (19-55) idi. Hastaların 28’i (%23) erkek

92’si(%77) kadındı. Tüm ameliyatlar laparoskopik olarak tamamlandı. İntraoperatif komplikasyon  görülmedi. Or-talama ameliyat süresi95±49dak. idi. Sadece 6 hastada postoperatif takip için  kısa süreli yoğun bakım ihtiyacı duyuldu. sadece preoperatif korpulmunalesi olan yüksek riskle operasyona alınan bir hasta  8 gün entübe kaldı ve sorunsuz taburcu oldu. Diğer hastalar serviste takip edil-di. Hastanede kaldıkları ortalama gün 5.2±1.3 gün idi. 8 hastada trokar yerinde enfeksiyon gelişti ve medikal teda-vi ile düzeldi. LSG ameliyatından  ortalama 19 ay   sonra hastaların  fa-zla kilolarının ortalama  %89,5 ±9,4 vermiş oldukları ve VKİ’nin ameliyat öncesi ortalama 46,5 iken,19 ay sonunda  ortalama 27,5 olduğu görüldü. Bu sure içerisinde ortalama

olarak VKI inde 19% azalma olduğu görülmüştür.  Ameli-yat öncesinde 11 insülin bağımlı, 23 insülin bağımsız T2D hastasının postoperatif 19 ay takip sonunda bir hastanın insülin, 5 hastanın da oral antidiyabetik kullanmakta old-uğu görüldü .İnsülin kullanmak zorunda olan hastanın da ameliyat öncesinde 120 ünite kullanırken şu an sadece 10 ünite kullanmakta olduğu görüldü.  Bu ameliyat ile 19 ay sonunda 11 insülin kullanan hastanın  %91’inin insülin bağımlı diyabetten kurtulmuş olduğu görülürken, %80 oranında da oral antidiyabetiklerden  kurtulmuş oldukları görüldü. Ameliyat öncesinde hipertansiyonu olan ve an-tihipertansif kullanan hasta sayısı 34 iken 19 ay sonunda antihipertansif kullanan hasta sayısı 6 idi. 19 ay sonunda hipertansif hasta sayısında %82,4 azalma olduğu görüldü. Bu çalışmada ameliyat öncesi açlık kan şekeri, HbA1c, LDL-kolesterol ve Trigliserid düzeylerinin 19 ay sonunda belirgin bir şekilde düşmüş olduğu bunun yanında HDL kolesterol düzeyinde de 19 ay sonunda yükselme olduğu görüldü.(Tablo-1).

TARTIŞMAObezite cerrahisi hastaların fazla kilolarını vermelerinin yanında obezite ilişkili yandaş hastalıkların da belirli ölçüle-rde düzelmesinde de etkilidirler. Bu yandaş hastalıkların başında T2D, hiperlipidemi, dislipidemi, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, obezite ilişkili psikolojik so-runlar ve uyku apne sendromu gelmektedir(11,12). Ameli-yattan bir yıl sonrasında bakıldığında diyabetin düzelme-sinde LSG ve RYGB’ın gastrik band ameliyatından daha etkili olduğunu Pham ve arkadaşları göstermişlerdir (15).  Aynı çalışmada LSG  diyabet ve yandaş hastalıkların dü-zelmesinde RYGB kadar etkili bulunmuştur. LSG ameliyatı sonrasında beslenme ile ilgili eksiklikler görülmemiştir ve deneyimli bir ekip tarafından yapıldığı taktirde çok az

YETİŞİR ve Ark.

15Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

komplikasyon oranının mevcut olduğu gösterilmiştir(16).LSG ameliyatının başarısı üç temel prensip üzerinden çalışmaktadır; 1)Mide hacmindeki azalma neticesinde midenin çok az miktarda besinle dolması ve doygunluk hissinin oluşması sonucu günlük alınan besin miktarının azalması sağlan-maktadır.2) Mide fundusundan özellikle mide boş iken salgıla-nan ghrelin hormonundaki azalma sonucunda acıkma hissinde azalma olmakta ve ameliyat sonrasında hasta-ların verilen diyet programlarına uyumu artmaktadır. 3) Mide boşalmasındaki hızlanma ile besinler hızlı bir şekil-de bağırsaklara ulaşmakta ve buradan salgılanan nöroen-dokrin hormonlar sayesinde hem daha çabuk doygunluğa ulaşılmakta hem de metabolizma değişerek kan şekerini ve kolesterol düzeyini yeniden düzenlemektedir (17). Tüm dünyada şu an uygulanmakta olan LSG ameliyatın-da varyasyonlar mevcuttur. Bu varyasyonlar LSG ameli-yatının sonuçlarını etkilemektedir. Bu varyasyonlardan başlıcaları; geride bırakılan mide hacmini kalibre etmek için kullanılan oragastrik tüpün kalınlığı (32-50 Fr) ve mide rezeksiyonuna başlarken pilora kaç cm mesafeden rezek-siyona başlanacağıdır. Daha dar oragastriklerle yapılan ameliyatların sonrasında daha etkili kilo vermeyi sağlay-abildiği gösterilmiştir (12). Biz bu çalışmada 36- 39 Fr oro-gastrik tüp kullandık ve pilora 2-3 cm proksimalden ilk staplerimizi kullanarak rezeke ettik. Bunun sonucunda 19 aylık takip sonrasında tüm hastalarımızda ortalama %89,5 oranında fazla kilolarından kurtulmalarını sağlamış olduk. Obezite cerrahisine başarılı bir girişim diyebilmek için faz-la kilolarından kurtulma oranının %50 den fazla olması ge-rekmektedir. Başarısız olması ise %25 den daha az olması durumudur(18).LSG ameliyatından sonra karşılaşılan komplikasyon oranı %3,2 ile %14,3 arasında değişmekte ve mortalite oranı %0 ile %3,3 arasında bildirilmektedir(19). LSG ameliyatının en çok korkulan hayatı tehdit eden komplikasyonu stapler hattından kaçak oluşmasıdır. LSG ameliyatından sonra sta-pler hattının dikilmesini veya tissel gibi ürünlerle güçlendi-rilerek kaçak ve kanama riskini azaltıldığını savunanlar ol-makla birlikte bu konu halen tartışmalıdır (20). Gagner ve arkadaşlarının(21)yapmış olduğu 88 çalışmayı içine alan 8920 hastalık  bir sistematik derlemede, stapler hattının emilebilen polimer membran ile kaplanmasının bu kaçak oranını azalttığı gösterilmiş olmasına karşın Knaaps ve arkadaşları(22) bu ürünlerin güvenle kullanılabilir denile-bilmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu kanatin-dedir. Biz rutin olarak tüm hastalarımızda stapler hattını boylu boyunca kontrol ettikten sonra sütüre etmekteyiz. Bu işlemin ameliyatı bir miktar uzatmakla birlikte komp-likasyon oranını azalttığı kanaatindeyiz.Kısa ve orta vadeli takip sonuçlarına bakıldığı zaman LSG  umut vadetmektedir. LSG’nin diğer bir avantajı da olası bir başarısızlıkta diğer obezite cerrahilerine dönülmesinin  mümkün oluşudur.Obezite ameliyatlarından sonra bir hafta gibi   kısa bir zaman süre sonra görülen T2D hastalığındaki düzelme

en çok arka bağırsak hipotezi ile açıklanmaktadır. Sindi-rilmemiş veya az sindirilmiş besinler LSG ameliyatında çok hızlı bir şekilde mideden ince bağırsağa oradan da ince bağırsağın distal kesimine ulaşmaktadır. İnce bağır-sağın distal kesimine ulaşmış olan sindirilmemiş besinler intestinal hücreleri uyararak, glukagon benzeri peptid 1(GLP 1) ve diğer birçok inkretin salınmasına sebep ol-maktadırlar. Bu salınan hormon ve enkretinler sayesinde insülin rezistansı ve glikoz metabolizması düzenlenmekte-dir. Bunun yanında pankreastan insülin sekresyonunu da uyarmaktadır (23). Son yıllarda LSG’nin makul bir öğrenme eğrisi sonrasında düşük mortalite ve morbidite oranı ile uygulanabilecek ol-ması  bu denli yaygın kullanımını açıklamaktadır. LSG’nin en önemli avantajı ameliyat sonrasında besin malabsorb-siyonunun ve dumping sendromunun olmayışıdır. Ayrıca geride bırakılan midede oluşabilecek hastalıkların ince-lenmesi için endoskopinin rahatlıkla uygulanabilir olması ve gerekli olduğu zaman safra yollarını değerlendirmek için endoskopik retrogradkolonjiografi (ERCP) işleminin yapılabilecek olması da diğer bir avantajıdır (16).Bizim çalışmamızın en önemli kısıtlılığı bu çalışmanın pros-pektif bir çalışma olmaması ve kontrol grubunun olma-masıdır. Obezite ameliyatlarının hepsinde olduğu gibi LSG ‘de de sonuçları irdelemek için çok geniş çaplı prospektif randomize ve uzun dönem takip sonuçlarını  çalışmalara ihtiyaç vardır. Morbid obezite tedavisinde (kilo vermede ve yandaş hastalıklarından kurtulma) yaşam şekli değişikliği, diyet ve egzersiz ile birlikte uygulanan LSG düşük morbidite ve mortalite oranları ile etkili bir şekilde güvenle kullanılabilir.

REFERANSLAR1. Raziel A, Sakran N, Szold A, ve ark. Mid-term follow-up after laparoscopic sleeve gastrectomy in obese adoles-cents. Isr Med Assoc J. 2014;16:37–41. 2.M. Gagner, M. Deitel, T.L. Kalberer, A.L. Erickson, R.D. Crosby, The second international consensus summit for sleeve gastrectomy, Surg. Obes. Relat. Dis. 5 (2009) 476-485.3. Adams TD, Gress RE, Smith SC ve ark. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357:753–761. 4.Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD ve ark. Effects of bar-iatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:741–752. 5. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Pre-vention Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabet Med. 2011;28:628–642. 6. Sjöström L. Review of the key results from the Swed-ish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273:219–234. 7.American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Estimate of Bariatric Surgery Numbers, 2011-2014, July 2015.

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi Ameliyatının Obezite ve Yandaş Hastalıklarının Tedavisindeki Etkinliği: Orta Dönem Takip Sonuçlarımız

8. Çetinkünar S, Erdem H, Aktimur R ve ark. The effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on morbid obesity and obesity-related comorbidities: A cohort study. Ulus Cerra-hi Derg. 2015 9;31(4):202-6. 9. Moy J, Pomp A, Dakin G, Parikh M, Gagner M. Laparo-scopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Am J Surg. 2008;196:56–59. 10. Gagner M, Gumbs AA, Milone L, Yung E, Goldenberg L, Pomp A. Laparoscopic sleeve gastrectomy for the su-per-super-obese (body mass index >60 kg/m(2)) Surg To-day. 2008;38:399–403. 11. Kasalicky M, Dolezel R, Vernerova E, Haluzik M. Lapa-roscopic sleeve gastrectomy without over-sewing of the staple line is effective and safe. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2014;9:46–52. 12. Kasalicky M, Michalsky D, Housova J ve ark. Laparo-scopic sleeve gastrectomy without an over-sewing of the staple line. Obes Surg. 2008;18:1257–1262. 13. Gumbs AA, Gagner M, Dakin G, Pomp A. Sleeve gas-trectomy for morbid obesity. Obes Surg. 2007;17:962–969. 14. Hoogerboord M, Wiebe S, Klassen D, Ransom T, Lawlor D, Ellsmere J. Laparoscopic sleeve gastrectomy: periopera-tive outcomes, weight loss and impact on type 2 diabetes mellitus over 2 years. Can J Surg. 2014;57:101–105. 15. Pham S, Gancel A, Scotte M ve ark. Comparison of the effectiveness of four bariatric surgery procedures in obese patients with type 2 diabetes: a retrospective study. J Obes. 2014;2014:638203. 16. Basso N, Casella G, Rizzello M ve ark. Laparoscopic sleeve gastrectomy as first stage or definitive intent in 300

consecutive cases. Surg Endosc. 2011;25:444–449. 17. Hady HR, Dadan J, Gołaszewski P, Safiejko K. Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy on body mass index, ghrelin, insulin and lipid levels in 100 obese patients. Wid-eochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2012;7:251–259. 18 Park JY, Song D, Kim YJ. Clinical experience of weight loss surgery in morbidly obese Korean adolescents. Yonsei Med J. 2014;55:1366–137219. M. Deitel, M. Gagner, A.L. Erickson, R.D. Crosby, Third International Summit: current status of sleeve gastrecto-my, Surg. Obes. Relat. Dis. 7 (2011) 749-759.20. Chen B, Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Wachtel MS, Linos D, Frezza EE. Reinforcement does not necessarily re-duce the rate of staple line leaks after sleeve gastrectomy. A review of the literature and clinical experiences. Obes Surg. 2009;19:166–172. 21. Gagner M, Buchwald JN. Comparison of laparoscopic sleeve gastrectomy leak rates in four staple-line reinforce-ment options: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2014;10:713–723. 22.J. Knapps, M. Ghanem, J. Clements, A.M. Merchant, A systematic review of staple line reinforcement in laparo-scopic sleeve gastrectomy, JSLS 17 (3) (2013) 390-39923. Bužga M, Holéczy P, Svagera Z, Svorc P, Zavadilová V. Effects of sleeve gastrectomy on parameters of lipid and glucose metabolism in obese women - 6 months after op-eration. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2013;8:22–28.

16 Medicana Medical Journal

YETİŞİR ve Ark.

17Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

25-OH Vitamin D Düzeylerinin Yaşlara ve Cinsiyete Göre Değerlendirilmesi; Ankara

Merkez Laboratuvar Deneyimi

An Experimentation of Ankara Central Laboratory, Assessing 25-OH Vitamin D Levels

According to Age and Gender

Purpose: Vitamin D which is among fat-soluble vitamins is a hormone that can be synthesized as endogenous as well as ex-ogenous. Besides calcium metabolism and bone development, the Vitamin D test related to chronic diseases and cancer is one of the most commonly used tests nowadays. In order to assess the Vitamin D level of a person often serum 25-hydroxy vitamin D (25-OH vitamin D) measurement is made. In this study, we aimed to evaluate the variation of the 25OH levels that were analyzed in our laboratuary, according to age and gender.

Material and Methods: Vitamin D results that were analyzed in our laboratuary between Jauary 2015 and July 2016.The data was analyzed by age and gender on a monthly basis. The age range of 0-1 years was grouped as (Y1), 2-10 years as (Y2), 11-18 years as (Y3), 19-50 years as (Y4), 51-70 years as (A5), above 71 years as (Y6), the groups over age of 10 years were also evaluated according to their gender. The 25-OH vitamin D levels of less or equal to 10 (ng / mL) were grouped as serious deficiency levels (Group A), 11-24 (ng / mL) as mild to moderate deficiency levels (Group B), 25-80 (ng / mL) as optimum levels (Group C) and the ones above 80 (ng / mL) as (D group).

Results: When the data was grouped according to their 25 OH Vitamin D levels, while Group A was obsered as 35%, Group B as 36% and Group C as 28%, it has been observed that the average of the 25-OH Vitamin D values was 19.53 ± 15.09ng / ml and they were at mild to moderate deficiency level. It was observed that, while the 25-OH Vitamin D value of the male cases was 19.56 ± 15.06ng / ml 25, female cases was 19.53 ± 15.09ng / ml.

Conclusion: When one looks at months of summer and months of winter, It appears that there is no increase in the val-ues in summer. When the 25-OH Vitamin D data was analyzed according to their levels, it has been observed that there was a lack of 25-OH Vitamin D hormone .Also it is close to optimum level in early ages due to routine supplementation, the levels fall with increasing age.

Keywords: 25-OH vitamin D, age, gender, average, standard deviation.

ABSTRACT

Amaç: Yağda eriyen vitaminler içinde yer alan Vitamin D eksojen alimın yanı sıra endojen olarak da sentez- lenebilen bir hormondur. Kalsiyum metabolizması, kemik gelişiminin yani sıra, kronik hastalık ve kanser ile ilişkisi olan Vitamin D testi günümüzde en sık kul-lanılan testlerden biri olup Vitamin D düzeyini değer-lendirmek için genellikle serum 25-Hidroksi Vitamin D (25-OH Vitamin D) ölçümü yapılır. Biz de bu çalışmada laboratuvarımızda çalışılan 25 –OH Vitamin D düzey-lerinin yaşa ve cinsiyete göre değişikliğini değer-lendirmeyi amaçladık

Gereç ve Yöntem: Laboratuvarımızda Ocak 2015 -Temmuz 2016 tarihleri arasında analiz edilmiş Vitamin D sonucu aylık olarak yaşa ve cinsiyete göre değer-lendirildi. Yaş aralığı 0-1 yaş (Y1), 2-10 yaş (Y2), 11-18 yaş (Y3), 19-50 yaş (Y4), 51-70 yaş (Y5), ->71 yaş (Y6) olarak gruplandırılırken 10 yaş üzerindeki gruplar cin-siyete göre de değerlendirildi. 25-OH Vitamin D düzey-leri (ng/mL)-<=10 ciddi eksiklik (A Grubu), 11-24 hafif orta düzey eksiklik (B Grubu), 25-80 optimum düzey (C Grubu), ->80 olan (D Grubu) olarak gruplandırıldı.

Bulgular: Veriler 25-OH Vitamin D düzeylerine göre gruplandırıldığında A Grubu %35, B Grubu %36, C Grubu ise %28 olarak izlenirken 25-OH Vitamin D değerinin ortalamasının 19,53±15,09 ng/mL ve hafif orta düzey eksiklik düzeyinde olduğu görüldü. 25-OH Vitamin D değerinin erkek hastalarda 19,56 ± 15,06ng/mL kadın hastalarda 19,53 ± 15,09 ng/mL olarak izlen-di.

Sonuç: Yaz ve kış aylarına bakıldığında ise yazın değer-lerde artış olmadığı görülmektedir. 25 OH Vitamin D verileri düzeylerine göre incelendiğinde 25-OH Vita-min D hormonun eksik olduğu gözlenmiş olup erken yaşlarda rutin takviyeye bağlı optimum düzeye yakın iken yaş arttıkça düzeylerin yaş ile düştüğü görülmek- tedir.

Anahtar Kelimeler: 25-OH Vitamin D, Yaş, Cinsiyet, Ortalama, Standart Sapma.

ÖZET

1Koza Murat, 1Çiğdem Sönmez, 1Funda Güçel, 1Elif Kaş, 1Gönül Aksu, 1Yasemin Büzkaya, 1Müfide Çimentepe, 1İşil İçme, 1Nilgün Aksel Bayram, 2Murat Çağlayan

1 Kamu Hastaneleri Birliği Ankara İli 2. Bölge Genel Sekreterliği Merkez Laboratuvarı, Ankara, Türkiye2 Kamu Hastaneleri Birliği Ankara İli 2. Bölge Genel Sekreterliğ , Ankara,Türkiye

Sorumlu Yazar:Koza Murat Kamu Hastaneleri Birliği İli 2. Bölge Genel Sekreterliği Merkez Laboratuvarı, Ankara, Türkiye

E-posta: benkozamurat@yahoo.com

Klinik Araştırmalar / Clinical Researches

Gönderim Tarihi: 10 Ekim 2016; Kabul Tarihi: 29 Ekim 2016

18 Medicana Medical Journal

GİRİŞVitamin D ilk olarak 20. Yüzyılın başlarında tanımlanmıştır.

Günümüzde bir pro-hormon olarak kabul edilmektedir (1).

Yağda eriyen vitaminler içinde yer alan Vitamin D ekzojen

alımın yanı sıra endojen olarak da sentezlenebilen sterol

yapıda bir hormondur (2). Dolaşımda Vitamin D’nin 2 for-

mu, Vitamin D2 ve vitamin D3’tür. Vitamin D2 (ergokalsif-

erol) bitki kaynaklı olup ekzojen alınmaktadır. Vitamin D3

(kolekalsiferol) hem ekzojen olarak süt, yumurta, et ve

yağlı balıklardan alınmakta hem de derinin UVB ışınlarına

maruz kalmasıyla endojen olarak sentezlenebilmektedir.

Derinin UVB ışını ile teması ile 7 dehidrokolesterol pre D3‘e

dönüşürken pre D3’te termal izomerizasyon ile Vitamin

D3’e izomerize olur (1, 3, 4).

Vitamin D2 ve D3 karaciğerde 25 (OH) D2 ve D3 formları-

na dönüşürler (5). Vitamin D2 ve D3 arasındaki fark yan

zincirlerinden kaynaklanmakta olup bu farklılık nedeni-

yle Vitamin D2’nin Vitamin D bağlayıcı proteine afinitesini

azaltmakta ve Vitamin D2 dolaşımda hızlı şekilde temizlen-

mektedir. Bu nedenle dolaşımdaki 25-OH Vitamin D for-

munun büyük kısmını Vitamin D3 oluşturmaktadır (3).

25-OH Vitamin D böbrekte 1-alfa-hidroksilazla aktif form

olan 1-25 dihidroksivitamin D’ye dönüşür (5). Ayrıca pank-

reas islet hücrelerinde de çok az düzeyde 1 alfa hidroksilaz

aktivitesi bulunmaktadır (4, 6). 1,25 hidroksivitamin D’nin

hedef organları barsak, kemik, böbrek, adrenal bezdir (7,8).

25-OH Vitamin D’nin de tek başına biyolojik aktivitesi bu-

lunsa da 1,25 hidroksivitamin D’nin Vitamin D reseptörler-

ine afinitesi yaklaşık 1.000 kat daha fazladır (4).

1,25 hidroksivitamin D‘nin hem kalsemik hem de non-kalse-

mik etkileri bulunmaktadır. Barsak ve böbrekten kalsiyum

emiliminin düzenlenmesi, kemik kalsifikasyonu, parathor-

mon inhibisyonu gibi etkileri ile kalsiyum ve fosfat metab-

olizmasının ana düzenleyicisi olarak rol oynamaktadır. Ayrı-

ca hücre büyüme ve farklılaşması, immün fonksiyonların

düzenlenmesi, renin anjiotensin sisteminin kontrolü, kas

fonksiyonlarının kontrolü gibi etkileri de bulunmaktadır (7).

Vitamin D’nin sinir sistemi fonksiyonlarının düzenlenmesi

ve metabolik sendrom benzeri hastalıkların, enfeksiyon-

ların ve belli kanser türlerinin inhibisyonu gibi pozitif etkile-

rinin de olabileceği gösterilmiştir (9,10,11).

Vitamin D düzeyinin değerlendirilmesi için genellikle 25 hi-

droksivitamin D ölçümü yapılmaktadır (12). 1,25 hidroksivi-

tamin D yerine genellikle 25 hidroksivitamin D’nin kullanıl-

masının nedeni 25 hidroksivitamin D’nin daha uzun yarı

ömre sahip olması ve dolaşımda yaklaşık 1.000 kat daha

fazla konsantrasyonda bulunmasıdır (12,13).

Vitamin D eksikliğİ gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde

önemli bir sağlık sorunu olarak görülmektedir. Yapılan

çalışmalarda dünyada erişkin ve çocuklarda %30-80

oranında Vitamin D eksikliği olduğu rapor edilmiştir (14).

Günümüzde yapılan araştırmalarda Vitamin D eksikliği-

nin kanser, kardiyovasküler hastalıklar diyabet, otoimmun

hastalıklar ve bazı noropsikiyatrik sendromlarla ilişkili olabi-

leceği gösterilmiştir(15).

Günümüzde Vitamin D konusuna duyulan ilgi dramatik

olarak Vitamin D testi kullanımını da artırmıştır. Biz de bu

yaptığımız çalışmada Laboratuvarımızda çalışılan 25 hidrok-

sivitamin D düzeylerini yaşa ve cinsiyete göre değişikliğini

değerlendirmeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMLaboratuvarımızda Ocak 2015-Temmuz 2016 tarihleri

arasında analiz edilmiş 160.027 adet Vitamin D sonucu LBYS

sisteminden alındı. Veriler aylık olarak yaşa ve cinsiyete

göre değerlendirildi. Yaş Aralığı 0-1 yaş (Y1), 2-10 yaş (Y2),

11-18 yaş (Y3), 19-50 yaş (Y4), 51 70 yaş (Y5), ->71yaş (Y6)

olarak gruplandırılırken 10 yaş üzerindeki gruplar cinsiyete

göre de değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen vakaların

40.194’ü erkek 115.591’i kadın olduğu izlendi.

25-OH Vitamin D düzeyleri (ng/mL)-<=10 ciddi eksiklik (A

Grubu), 11-24 hafif orta düzey eksiklik(B Grubu), 25-80 op-

timum düzey (C Grubu) ->80 olan (D Grubu) olarak grup-

landırılırken hesaplamalarda D Grubu verileri (4.242 adet)

çalışma dışı bırakıldı. 25-OH Vitamin D düzeyi -<4ng/mL

olan 261 adet veri 4 ng/mL olarak değerlendirildi. Çalışma-

lar LC-MS/MS (Thermo Scientific, Almanya ) cihazında

yapıldı.

İstatistiksel değerlendirme için Microsoft Excel 2010 uygu-

lamasında pivot tablolar kullanıldı. Vitamin D sonuçları or-

talama ± standart sapma olarak ifade edildi. Kadın ve erkek

cinsiyetleri arasındaki farklılığa sturdent t test il bakıldı

p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR 155.785 adet 25-OH Vitamin D değeri düzeylerine göre

gruplandırıldığında ortalama ve standart sapma (SD) A

Grubunun ortalaması 7,10 ± 1,82 ng/mL, B Grubu 6,14 ±

3,99 ng/mL (%)37), C Grubu ise 39,31 ± 13,35 ng/mL olarak

izlenirken tüm verilerin 25-OH Vitamin D değerinin orta-

lamasının 19,53 ± 15,09 ng/mL ve hafif orta düzey eksik-

lik düzeyinde (B Grubu ) olduğu görüldü. Çalışmaya dahil

edilen 40194 erkek vakanın 25-OH Vitamin D değeri 19,56 ±

15,06 ng/mL iken kadınlarda 115.591 vakanın değeri 19,53

± 15,09ng/mL olarak izlendi (Tablo-I).

Tablo-I. 25 OH Vitamin D değerlerine göre verilerİn gruplandırılması

MURAT ve Ark.

19Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Erkek ve kadın vakaların A, B ve C grubuna göre 25-OD Vita-

min D değerleri karşılaştırıldığında ise iki cinsiyet arasında

bir fark olmadığı görülmüştür (p > 0.05) (Şekil-I).

Ayrıca tüm veriler yaşlara göre gruplandığında elde edilen

sayı, ortalama ve SD değerleri Tablo-II’de verilmiştir.

En yüksek değerin Y1 (0-1 yaş) 22 + 15,4 ng/mL, en düşük

değerin Y5 (51-70 yaş) 19,14+14,96 ng/mL olduğu görülme-

ktedir. Yaş arttıkça 25-OD Vitamin D değerinin azaldığı ve

bu durum cinsiyetlere göre incelendiğinde de aynı eğilimin

deettiği görülmektedir (Şekil-II, Şekil-III)

25-OH Vitamin D değerlerinin mevsimsel olarak değişimin

değerlendirilmesinde bir yıllık verilerin dağılımı ince-

lendiğinde yaş gruplarına göre aylık değerler hesaplanmış

ve Şekil-IV‘te gösterilmiştir.

Aynı zamanda cinsiyete göre mevsimsel değişim incelenmiş,

yaz ve kış aylarına bakıldığında yaz dönemindeki değerle-

rde kış dönemine göre artış olmadığı görülmüştür(şekil V).

TARTIŞMAVitamin D eksikliği dünya çapında bir sağlık problemi

olup insan hayat döngüsünde önemli bir yere sahiptir. Bu

çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar değerlendirildiğinde

25-OH Vitamin D değerlerinin (19.53 ng/mL) hafif-orta

düzey eksiklik düzeyinde olduğu görüldü. Yakın zamanda

Avrupa’da Vitamin D eksikliği ile ilgili yapılan bir çalışmada

bireylerin 1/8’inde Vitamin D eksikliğinin bulunduğu, orta-

lamanın ise <30 nmol/L olduğu gösterilmiştir (16).

Çalışmamıza dahil olan erkek ve kadın hastaların Vitamin D

ortalamaları arasında anlamlı bir fark olmadığı tespit edilm-

iştir. Ülkemizde Vitamin D eksikliği ile ilgili birçok prevelans

çalışması yapılmış olmakla birlikte bu çalışmaların büyük bir

çoğunluğu infant adölesan ve yaşlı hasta grupları üzerinde

yapılmıştır (14). Gülez ve arkadaşlarının infant yaş grubun-

da yaptıkları çalışmada erkek çocuklarda kız çocuklara göre

daha fazla Vitamin D eksikliği olduğu bulunmuştur (17).

Daha önce yapılan NHANES (National Health and Nutrition

Şekil-I: 25-OH Vitamin D Düzeylerinin Gruplara ve Cinsiyete Göre

Değerlendirilmesi.

Şekil-IV: Yaş Gruplarında Aylara Göre 25-OH Vitamin D Düzeyleri.

Şekil-V: Cinsiyete Göre Aylık 25-OH Vitamin D Düzeyleri.

Şekil II. Yaş gruplarına göre 25-OH vitamin D düzeyleri

Şekil III. Cinsiyet ve yaş gruplarına göre 25-OH vitamin D düzeyleri

Tablo-II: 25-OH Vitamin D Değerlerinin Yaşlara Göre Değerlendirilmesi.

25-OH Vitamin D Düzeylerinin Yaşlara ve Cinsiyete Göre Değerlendirilmesi; Ankara Merkez Laboratuvar Deneyimi

20 Medicana Medical Journal

Examination Survey) çalışmasında bizim bulgularımızın

tersine Vitamin D düzeylerinin erkeklerde kadınlardan daha

yüksek olduğu gösterilmiştir (18).

Bu çalışmada yaş gruplarına göre Vitamin D düzeyleri ince-

lendiğinde en yüksek ortalamanın 0-1 yaş grubunda (Y1),

en düşük ortalamanın ise 51-70 yaş grubunda olduğu gö-

zlenmiştir. NHANES çalışmasında da benzer şekilde çocuk-

ların Vitamin D düzeylerinin erişkinlere göre daha yüksek

olduğunu göstermişlerdir (18). Orta Avrupa’da yapılan 8

çalışmanın sonucunda serum Vitamin D düzeyinin 7-24

g/mL arasında olduğu rapor edilmiştir. Yaşamın ilk gün-

lerinde Vitamin D desteğinin başlanmasının ilk yıllarda Vi-

tamin D eksikliği oluşmasının azalmasına yardımcı olduğu

düşünülmektedir (15). Ülkemizde 2005 yılında Sağlık Bakan-

lığı tarafından D vitamini profilaksi programı başlatılmış

olup her bebeğe 12 aylık olana kadar günde 400İU Vitamin

D içeren damla verilmesi kararlaştırılmıştır. Böylece ülke-

mizde daha önceki yıllarda önemli bir sorun olan Vitamin

D eksikliği ve raşitizm olguları günümüzde daha az oran-

da görülmektedir. Ancak Gülez ve arkadaşlarının yaptıkları

çalışmada İzmir ilindeki infantların %31’inde Vitamin D

eksikliği olduğu bu çocukların annelerinde ise %81 oranın-

da Vitamin D eksikliği görüldüğü rapor edilmiş olup bu du-

ruma güneş ışığı ile daha az temas ve Vitamin D desteğinin

yetersiz alımının neden olduğu düşünülmüştür (17, 19, 20).

Orta Avrupa’da çocuk ve adölesanlarda kış döneminde

Vitamin D ortalamasının 9-23 ng/mL, yaz döneminde ise

36-56 ng/mL olduğu bildirilmiştir (15). Kore’de 18-25 yas

grubunda da benzer şekilde Vitamin D düzeyinde düşüklük

bulunmuştur (21). Bununla birlikte genç erişkinlerde Vi-

tamin D eksikliği prevelansının yüksek olması tam olarak

açıklanamamaktadır. Bu duruma güneş ile az temas, D vita-

mininden zayıf beslenme ve obezite neden olabileceği gibi

kapalı ortamlarda yaşam, güneş koruyucu kullanma, yanlış

beslenme gibi bireysel faktörler de etkili olabilmektedir (22,

23, 24).

Vitamin D eksikliği yaşlılarda yaygın olarak görülmekle bir-

likte osteoporoz ve kırıklarla ilişkilidir. Çalışmamızda D Vi-

tamini düzeyinin azaldığı özellikle 50-70 yas grubunda en

düşük seviyede olduğu >71 yaş grubunda bunun çok az

arttığı görülmüştür. Atlı ve arkadaşları yaptıkları çalışmada

bizim sonuçlarımıza benzer şekilde Vitamin D düzeyinin

yaşlılarda özellikle de kendi evinde yasayanlarda düşük

olduğunu göstermişlerdir (25). Bu düşüklük güneş ışığın-

dan daha az yararlanma ve giyim alışkanlıklarından kay-

naklanabilmektedir. Ayrıca Houston ve arkadaşları yaşlılık

döneminde fiziksel performansın azaldığı bunun da Vita-

min D eksikliğine neden olabileceğini söylemişlerdir (26).

Belsky ve arkadaşlarının 65 yaş üzerindeki 54.700 hasta so-

nucu ile Batı Cennecticut-ABD’de yaptıkları cross-sectional

çalışmada hastaların 4 yıl boyunda Vitamin D düzeyleri in-

celenmiş ve her yıl istem yapılan Vitamin D test sayısında

artış olduğu ve yıllar arasında Vitamin D düzeylerinde de

yükselme olduğu görülmüştür. En sık izlenen artışların Vita-

min D düzeyi<20 ng/mL ve <30 ng/mL düzeyine sahip olan

hastalarda olduğu görülmüştür. Bu sonuç diğer çalışma-

ların tersine Batı Cennecticut bölgesinde sağlık bilincinin

arttığını göstermiştir (27).

Literatürdeki birçok çalışmanın aksine bizim çalışmamızda

tüm yaş gruplarında Vitamin D düzeyinde mevsimsel bir

değişiklik olmadığı saptanmıştır. Vitamin D‘nin başlıca kay-

nağı UVB ışığı olup bu vücudumuz için gerekli Vitamin D’nin

%80-100’ünü sağlamakta, besin kaynakları ise çok küçük bir

rol oynamaktadır. Vitamin D3 sentezi deride UVB ışığının 7

dehidrokolesterole etkisiyle baslar. Deri pigmentasyonu,

yaş, güneş koruyucu kullanma, çalışma ortamı, açık alanda

aktivite yapma, güneş ile temas süresi gibi kişisel ve çevre-

sel faktörler bu ilk basamağa etkili olmaktadır (28). Bizim

çalışmamızda Vitamin D düzeyinde mevsimsel değişiklik

gözlenmemesi çalışmaya katılan kişilerin güneş ışığından

yeterli faydayı sağlayamadığını düşündürmektedir.

Vitamin D eksikliği tüm dünya için yaygın bir sorun olarak

kabul edilmekle birlikte özellikle yeni doğanlar, hamileler,

anne sütü alan ancak yeterli D Vitamini desteği alamayan

infantlar, çok düşük kilolu veya obez kişiler, kronik veya in-

feksiyoz hastalığı olanlar ve 50 yaşından büyük kişiler Vita-

min D eksikliği için yüksek risk grubunda kabul edilmekte-

dir (29).

25-OH Vitamin D verileri düzeylerine göre incelendiğinde

Laboratuvarimiz deneyiminde 25 OH Vitamin D’nin eksik

olduğu gözlenirken kadınlarda testin daha sık istendiği an-

cak her iki cinsiyet için de eksikliğin olduğu görülmüştür.

Ayrıca yaşlara göre vitamin D düzeyi tüm yaş gruplarında

hafif orta düzey eksiklikde izlenirken yaşamın erken yılların-

da rutin takviyeye bağlı optimum düzeye yakin olduğu yaş

arttıkça düzeylerin yaş ile düştüğü görülmektedir. Ülkem-

izde ve dünyada yaygın olarak izlenen Vitamin D eksikliği

güneş ışınlarından yeterince faydalanılmadığına işaret

ederken Vitamin D ile zenginleştirilmiş yiyecekler veya Vita-

min D takviyesini gerektirmektedir (1).

REFERANSLAR1.Ross AC, Taylor CL,Yaktine AL, DelValle HB. Dietary Refer-

ence İntakes for Calcium and Vitamin D National İnstitutes

of Health. National Academies Press (US), 2011

2. Fidan F, Alkan BM, Tosun A. Çağin Pandemisi D Vitamini

Eksikliği ve Yetersizliği, Türk Osteoporoz Dergisi, 2014:20;

71-4.

3. Bikle DD. Vitamin D Metabolism, Mechanism of Action

and Clinical Applications Chemistry & Biology Review (21):

2014 ;319-329.

4. Al-Shoumer K, Thamer A. İs There a Relationship Be-

tween Vitamin D with İnsulin Resistance and Diabetes Mel-

litus,World Journal of Diabetes Volume 6, July 2015 1057

1064.

MURAT ve Ark.

21Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

5. Zeng LL, Yuan J, Xie Z. Performance Evaluation of Two İm-

munassays for 25-Hydroksyvitamin D.,J.Clin.Biochem.Nutr.

Vol:58, May 2016 ;186-192

6. Bland R, Markovic D, Hills CE. Hughes SV, Chan SL. Squires

P.E. Hewison M., J. Expression of 25-Hydroxyvitamin D3-1-

alpha hydroxylase in pancreatic islets Steroid Biochem Mol

Biol 2004; 121-125

7. Steinach M, Kohlberg E, Maggioni MA., Mendt S.Chang-

es of 25-OH vitamin D during overwintering at the German

antarctic stations neumayer II- III.Plos one doi:10 2015;1-18

8. Sunlight and vitamin D : A global perspective for health.

Dermatoendocrinol (5); 51-108

9. Soni M, Kos K, Lang İA, Jones K. Vitamin D and cognitive

function. J.Clin Lab İnvest Suppl 243; 79-82.

10. Gulseth HL, Gjestad İM, Birkeland Kİ, Drevon CA. Vitamin

D and metabolic syndrome. Curr Vasc Pharmacol (11): 968-

984

11. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC. Vitamin D

for cancer prevention global perspective. Ann Epidemiol

(19): 468-48

12. Ucar F, Taslipinar MY, Soydas OA, Ozcan N. Ankara Etlik

İhtisas Eğitim ve Araştirma Hastanesine başvuran hastalar-

da 25-OH vitamin D duzeyleri. Eur J Basic Med Sci 2012 :2

(1): 12-15

13. Demir M, İnce D. İmmunassay yöntemi ile 25-hidrok-

sivitamin D3 ölçüm belirsizliginin degerlendirilmesi. Turk

Klinik Biyokimya Dergisi 2014 12 (3) 107-114

14. Tosunbayraktar G, Baş M, Kut A, Buyukkaragoz A. Low

serum 25 -OH -D levels are associated to higher BMİ and

metabolic syndrome parameters in adult subjects in Tur-

key.African Health Sciences vol:15 (4 ) 2015:1161-9

15. Pludowski P, Grant ., Bhattoa H., Bayer M. Vitamin D Sta-

tus in central europe İnternational Journal of Endocrinolo-

gy vol :2014;1-12

16. Cashman KD, Dowling KG, Skrabakova Z, Gonzales-Gross

M, Valtuena, Vitamin D deficiency in Europe-Pandemic? J.

Clin Nutr. 2016,103, 1033-1044

17. Gülez P, Korkmaz HA ,Özkök D, Can D, Özkan B. Factors

İnfluencing Serum Vitamin D Concentration in Turkish Chil-

dren Residing in İzmir:A Single-Center Experience., J.Clin

Res Pediatr Endocrinol 2015;7(4):294-300

18. Genzen JR, Gosselin JT, Wilson TC, Racilia E, Krawoski

Matthew D. Analysis of vitamin D status at two academic

medical centers and national reference laboratory:result

patterns vary by age ,gender,season,and patient location.

BMC Endocrine Disorders 2013,13:52

19. Akman AO,Tümer L,Hasanoğlu A., İlhan M, Çayci B, Fre-

quency of Vitamin D insuffiency in healthy children between

1 and 16 years of age in Turkey. Pediatr İnt 2011;53:968-973

20. Mutlu GY, Kusdal Y, Özsu E, Çizmecioğlu FM, Hatun S.

Prevention of Vitamin D deficiency in infancy;daily 400 İU

vitamin D is sufficient İnt J Pediatr Endocrinol 2011;2011-4

21. Job H, Lim CS,Cho B, Lifestyle and Dietary Factors Asso-

ciated with Serum 25-OH D levels in korean young adults.J

Korean med sci 2015 30 110-1120

22. Jääskeläinen T, Knekt P, Marniemi J, Sares-Jäske L, Män-

nistö S, Heliövaara M, Järvinen R. Vitamin D status is associ-

ated with sociodemographic factors, lifestyle and metabol-

ic health, Eur J Nutr. 2013 :52: 513–525.

23. McCullough ML, Weinstein SJ, Freedman DM, Helzlsouer

K, Flanders WD, Koenig K, Kolonel L, Laden F, Le Marchand L,

Purdue M, et al. Am Correlates of circulating 25-hydroxyvi-

tamin D:Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of

Rarer Cancers. J Epidemiol. 2010;172:21

24. Choi HS. Vitamin D status in Korea. Endocrinol Metab

(Seoul) 2013;28:12–16

25. Atli T., Gullu S.,Uysal A.R., Erdogan G. The prevalence of

Vitamin D deficiency and effects of ultraviolet light on Vi-

tamin D levels in elderly Turkish population. Archieves of

Gerontology and Geriatrics 2005 vol:40 53-60

26. Houston D.,Tooze JA, Neiberg RH, Hausmann DB., 25-hy-

droxyvitamin D status and change in physical Performance

and strength in older adults.American journal of epidemiol-

ogy vol.176:1025-1034

27. Belsky J, Sena S, Baqai S, Dilello LC, Petrini JR, A Four-

Year Trend in Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels in Western

Connecticut Conn Med. 2016 Mar;80(3):133-7

28. Colette M. O., Kazantzidis MJ, Ryan M., Seasonal Chang-

es in Vitamin D-Effective UVB Availability in Europe and

Associations with Population Serum 25-Hydroxyvitamin D.

Nutrients 2016, 8, 533

29. Vilarassa N.,Maravall A., Low 25-OH vitamin D concentra-

tion in obese woman their clinical signifiance and relation-

ship with anthropometric and body composition variables

Journal of Endocrinological İnvestigation vol.30 :653-658

25-OH Vitamin D Düzeylerinin Yaşlara ve Cinsiyete Göre Değerlendirilmesi; Ankara Merkez Laboratuvar Deneyimi

2 2 Medicana Medical Journal

The Relationship Between Fasting Glucose Levels and Syntax Score in Elderly

Altmış Beş Yaş Üstü Hastalıklarda Açlık Kan Şekeri İle Syntax Skorunun İlişkisi

Amaç:  Altmış beş yaş üstü hastalarda açlık kan şekeri ile

SYNTAX skorunun ilişkisinin araştırılması

Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak ardışık 428 hastanın

verileri değerlendirildi. Tüm hastalara koroner arter

hastalığı şüphesi nedeniyle koroner anjiyografi yapıldı.

Çalışmaya alınan hastaların hepsi 65 yaş üstündeydi. Açlık

kan şekerleri ölçüldü ve SYNTAX skorları hesaplandı.

Bulgular:  Ortalama açlık kan şekeri diyabeti olan hasta-

larda diyabeti olmayanlara göre daha yüksek saptandı

(137.4±30.1 mg/dl vs 101.3±18.6 mg/dl, p<0.001). Ortala-

ma SYNTAX skoru diyabetik hastalarda diyabetik olmayan-

lara göre daha yüksek bulundu (15.5±8.7 vs 12.2±6.4,

p=0.014). Diyabetik hastalarda açlık kan şekeri ile SYNTAX

skoru arasında zayıf bir ilişki bulundu (r=0,3 ve p=0.009).

Diyabetik olmayan hastalarda böyle bir ilişki saptanmadı

(r=0.04 ve p=0.52).

Sonuç: Diyabetik yaşlı hastalarda açlık kan şekeri ile

SYNTAX skoru arasında zayıf pozitif bir ilişki bulundu. Açlık

kan şekerinin ölçülmesi basit bir işlemdir ve aterosklerotik

hastalığın kompleksitesi hakkında bilgi verebilir fakat  bi-

zim sonuçlarımızın geçerliliğini onaylayacak geniş çaplı

çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Kan şekeri, SYNTAX skoru, yaşlı hasta

ÖZET

Purpose: To evaluate the relationship between fast-

ing glucose levels and coronary artery complexity in

elderly.

Material and Methods: We retrospectively evaluated

the data of 428 consecutive patients. All of them un-

derwent coronary angiography because of suspicion

of coronary artery disease. All patients included in this

study were older than 65 years. Fasting glucose levels

were measured and SYNTAX scores were calculated.

Results: The mean fasting glucose was higher in dia-

betic patients than non-diabetic patients (137.4±30.1

mg/dl vs 101.3±18.6 mg/dl, p<0.001). The mean SYN-

TAX score was higher in diabetic patients than non-di-

abetic patients (15.5±8.7 vs 12.2±6.4, p=0.014). There

was a weak correlation between fasting glucose and

SYNTAX score in diabetic patients (r=0,3 and p=0.009)

and there wasn’t any correlation between fasting

glucose and SYNTAX score in non-diabetic patients

(r=0.04 and p=0.52).

Conclusion: A weak positive correlation was found

between fasting glucose levels and  SYNTAX score

in diabetic elderly patients. Measurement of fasting

glucose is simple; it may provide information on ath-

erosclerotic disease complexity but further large scale

studies will be required to validate our results.

Keywords: Gucose, SYNTAX score, elderly

INTRODUCTIONThe SYNTAX score is a visual angiographic score which

represents coronary artery disease (CAD) complexity. It

has been shown to be useful for decision making about

optimal revascularization strategy among patients

with CAD. Patients with high SYNTAX score have more

complex coronary atherosclerosis and increased rate of

major adverse cardiac or cerebrovascular events (1,2).

Diabetes mellitus is associated with an increased risk of

cardiovascular disease (3). Most studies have indicated

that this risk cannot be explained by traditional cardio-

vascular risk factors alone (4). Coutinho et al conducted

a metaanalysis from the data of  95.783 individuals and 

indicated a progressive relation between glucose levels

and cardiovascular risks extending below the diabetic

threshold (5).

We aimed to evaluate the relationship between fasting

glucose levels and SYNTAX score in both diabetic and

non-diabetic patients.

ABSTRACT

1Özge Kurmus, 1Sezen Bağlan Uzunget, 1Şükrü Karaarslan, 1Berkay Ekici, 1Celal Kervancıoğlu1Department of Cardiology, Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara,Turkey

Sorumlu Yazar:Özge KurmuşDepartment of Cardiology, Ufuk Üniversitesity Faculty of Medicine, Ankara, Türkiye

E-mail: ozge_kurmus@yahoo.com

Klinik Araştırmalar / Clinical Researches

Gönderim Tarihi: 15 Kasım 2016; Kabul Tarihi: 23 Kasım 2016

MATERIAL and METHOOSData from 428 patients were studied retrospectively.

All patients  underwent coronary angiography because

of suspicion of stable CAD on the basis of positive

stress ecg test or having typical angina according to

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline

for the diagnosis and management of patients with

stable ischemic heart disease (6). Venous blood was

collected after an overnight fast. The fasting plasma

glucose level was estimated by the glucose oxidase

procedure. Patients were defined as diabetic if they had

been informed of this diagnosis before and had been

using oral antidiabetic drugs or insulin treatment on

admission. Patients without history of diabetes melli-

tus or antidiabetic treatment and with fasting plasma

glucose <126 mg/dl  were accepted as non-diabetic.

SYNTAX score and angiographic analysisBaseline diagnostic angiograms of the patients were

assessed independently by two experienced inter-

ventional cardiologists who were blinded to the fast-

ing glucose levels. SYNTAX score for each patient was

calculated by scoring all coronary lesions producing ≥

50% diameter stenosis in vessels ≥ 1.5 mm, using the

SYNTAX score algorithm which was available on the

SYNTAX website. In cases of disaggrement regarding

the SYNTAX score, an additional observer was consult-

ed and the final decision was made by consensus. A

low SYNTAX score was defined as ≤22, an intermediate

score as 23 to 32 and a high score as ≥ 33 (1). Exclusion

criterias were as follows: Acute coronary syndromes,

previous percutaneous coronary intervention or by-

pass surgery, malignancy, inflammatory disease, any

endocrinological disorders except for diabetes melli-

tus, hepatic and renal insufficiency.

RESULTSData of 428 consecutive patients were evaluated. The

mean age was 71.9±5.5, 55.1% of patients were male,

41.2% of patients had diabetes mellitus, 71.6% had

hypertension, 41.4% had any history of smoking and

52.8% had hyperlipidemia. Mean SYNTAX score was

13.6±10.3 and mean fasting glucose was 116.2±39.9

mg/dl (Table 1).

The mean fasting glucose was higher in diabetic pa-

tients than non-diabetic patients (137.4±30.1 mg/dl vs

101.3±18.6 mg/dl, p<0.001). The mean SYNTAX score

was higher in diabetic patients than non-diabetic pa-

tients (15.5±8.7 vs 12.2±6.4, p=0.014) (Table 2).

There was a weak correlation between fasting glu-

cose and SYNTAX score in diabetic patients (r=0,3 and

p=0.009) and there wasn’t any correlation between

fasting glucose and SYNTAX score in non-diabetic pa-

tients (r=0.04 and p=0.52). Among 428 patients, 33.4%

had SYNTAX score=0, 33.6% had SYNTAX score ≤ 22,

14.7% had SYNTAX score 23 to 32 and 18.3% had SYN-

TAX score ≥ 33. The fasting glucose was highest in the

patients with SYNTAX score ≥ 33 (p<0.01).

DISCUSSIONOur present study, in which the SYNTAX score was ap-

plied as the criteria for determining the complexity of

CAD, demonstrated a weak correlation between fast-

ing glucose levels and coronary artery complexity in

diabetic elderly patients. There wasn’t any correlation

in non-diabetic elderly patients.

Pundziute et al reported more diseased segments and

calcified and non-calcified plaques in symptomatic

diabetic patients compared to non-diabetic patients

(7). Quadros et al demonstrated a good correlation be-

tween hyperglycemia and CAD burden (8). It was also

found that impaired fasting glucose is associated with

increased severity of subclinical coronary artery dis-

ease compared to patients with diabetes and normal

fasting glucose (9). Dong et al also demonstrated a pro-

gressive and graded relation between fasting plasma

glucose and angiographic CAD prevalence and sever-

ity in Chinese patients (4). In another study, a progres-

sive increase in hyperglycemia leads to greater degree

of severity of carotid atherosclerosis  which is a strong

predictor of new myocardial infarction (10).

Our findings also suggest the potential utility of the

assessment of fasting blood glucose, especially in di-

abetic patients, in the prediction of coronary artery

complexity in stable coronary artery disease patients.

Study limitationsOur study has some limitations. First, it is a retrospec-

tive study and the because of the its retrospective de-

sign, there is a lack of the duration and exact dosage

of the antidiabetic medications. The another limitation

is despite the percentage of patients with impaired

fasting glucose is low, they were accepted as non-dia-

betic. The unavailability of data regarding glycosylated

hemoglobin, insulin levels, and glucose intolerance is

another limitation of our study. 

REFERENCES1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al.  Percu-

taneous coronary intervention versus coronary artery

bypass grafting for severe coronary artery disease. N

Engl J Med 2009 360:961-972.

2. Farooq V, Serruys PW, Bourantas C,  et al. Incidence

and multivariate correlates of long-term mortality in

patients treated with surgical or percutaneous revascu-

larization in the Synergy between Percutaneous Coro-

nary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYN-

23Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

The Relationship Between Fasting Glucose Levels and Syntax Score in Elderly

24 Medicana Medical Journal

TAX) trial. Eur Heart J 2012 33:3105-3113.

3. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from

coronary heart disease in subjects with type 2 diabe-

tes and in nondiabetic subjects with and without prior

myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.

4. Dong X, Zhou L, Zhai Y, et al. Impaired fasting glu-

cose and the prevalence and severity of angiographic

coronary artery disease in high-risk Chinese patients.

Metabolism 2008 Jan;57(1):24-29.

5. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relation-

ship between glucose and incident cardiovascular

events: a metaregression analysis of published data

from 20 studies of 95783 individuals followed for 12.4

years. Diabetes Care 1999;22:233-240.

6. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/

ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagno-

sis and management of patients with stable ischemic

heart disease.

7. Pundziute G, Schuijf JD, Jukema JW. Noninvasive as-

sessment of plaque characteristics with multislice com-

puted tomography coronary angiography in symptom-

atic diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1113-19.

8. Quadros AS, Sarmento-Leite R, Bertoluci M, et al. An-

giographic coronary artery disease is associated with

progressively higher levels of fasting plasma glucose.

Diabetes Res Clin Pract 2007;75:207-11.

9. Gurudevan S, Garg P, Malik S et al. Impaired fasting

glucose is associated with increased severity of sub-

clinical coronary artery disease compared to patients

with diabetes and normal fasting glucose: evaluation

by coronary computed tomographic angiography. BMJ

Open. 2016 Aug 16:6(8):

10. Yubero-Serrano EM, Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF

et al. A dysregulation of glucose metabolism control is

associated with carotid atherosclerosis in patients with

coronary heart disease (CORDIOPREV-DIAB study). Ath-

erosclerosis 2016 Oct;253:178-185.

KURMUŞ ve Ark.

25Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Tıp Fakültesi Öğrencileri İle Asistanlık Öğrencilerinin Mesleki Kaygı ve Mesleki

Beklentilerinin Karşılaştırılması

Comparison Of  Anxiety  Status And  Occupational Expectations Between Medical

Students And Resident Asisstant1Senem Kurt Dizdar, 2Denizhan Dizdar, 3Can Cemal Cingi, 4Esin Yalçınkaya1 Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, İstanbul, Türkiye2 Kemerburgaz Üniversitesi, KBB Kliniği, İstanbul, Türkiye3 Anadolu Üniversitesi, İletişim Bilimleri Fakültesi, Eskişehir, Türkiye4 Medicana International Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Amaç: Tıp öğrencilerinde görülen en sık psikiyatrik hastalık depresyon ve anksiyetedir. Anksiyete ve depre-sif duygu durumu mesleki beklentileri ve idealizmi et-kiliyebilir.  ).  6 yıllık eğitim süreci ve tus sınavını geçirmiş asistanlık öğrencileri ile tıp fakültesinin  ilk yılarındaki öğrencilerin  mesleki kaygı ve beklentileri değişebi-leceğini düşünmekteyiz ve bu çalışmada tıp eğitiminin başlangıç dönemi ile TUS sınavı sonrası asistanlık eğiti-minin başlangıç dönemi  arasında ki mesleki beklenti ve kaygıların karşılaştırılmasını amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 1. ve 2. Sınıfta olan tıp fakültesi öğrencileri ile  farklı uzmanlık alanlarında bu-lunan 1.ve 2. yıl asistanlık öğrencileri katıldı . Asistanlık öğrencilerini ve tıp fakültesi öğrencilerini içeren farklı iki grup oluşturuldu. Öğrencilere  mesleki beklentilerini ölçen sorular içeren  10 soruluk anketler verildi.

Bulgular: 40 kadın (% 47.6) ve 44 erkek (% 52.4) olmak üzere toplam 84 öğrenci çalışmaya dahil edildi. 43 adet tıp fakültesi öğrencisi (grup-1) 41 adet asistanlık öğren-cisi (grup-2) olacak şelilde iki farklı grup oluşturuldu. 1. Grup 21 birinci sınıf, 22  ikinci sınıf öğrencisi bulunmak-taydı.  2. Grupta 20 birinci sene, 21 ikinci sene asistanı bulunmaktaydı.

Sonuç: Anket sonuçları değerlendirildiğinde tıp fakültesine yeni başlayan öğrenciler ile asistanlar arasında mesleğin geleceğine yönelik beklentilerde farklılıklar dikkat çekmektedir. Sahaya çıkmalarına az kalmış olan asistanlarda mesleki beklentilerin, hasta ile karşılaşma sonrası daha düşük olduğu gözlenmektedir. Maddi beklentilerin, saygınlık beklentilerinin, akade-mik kariyer beklentilerinin düştüğü gözlenmektedir. Asistanlık döneminde meslek değiştirme isteğinin art-tığı ve mesleki tatminin düştüğü görülmüştür. Bunların hepsi hem tıp eğitimindeki eksiklikleri ve zorlukların hem de aistan eğitimindeki eksiklerin ve zorlukların gözden geçirilmesinin gerekliliğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: tıp; eğitim; tıpta uzmanlık sınavı

Purpose: The most common psychiatric disorder seen in medical students is depression and anxiety. Anxiety and depressive mood can affect professional expectations and idealism.  We think that the students of the first year of the medical faculty and the assistantship students who have spent 6 years of training and tuition examinations may change their professional anxiety and expectations and aimed to compare the professional expectations and con-cerns between the initial period of medical education and the start of assistant education after the TUS exam.

Material And Methods: Medical faculty students in the 1st and 2nd semesters to study and 1st and 2nd year assis-tant students in different specialization fields participated. Two different groups were formed, including assistant stu-dents and medical faculty students. Questionnaires were given to the students with 10 questions including ques-tions measuring professional expectations.

Results: A total of 84 students, 40 female (47.6%) and 44 male (52.4%) were included in the study. 43 groups of med-ical faculty students (group-1) and 41 students (group-2) were formed. 1. Group 21 were first class, 22 were second year students. In the second group there were 20 first year and 21 second year assistants.

Conclusion: When the results of the questionnaire are evaluated, it is noteworthy that there are differences in the expectations of the future between the students starting from the medical faculty and the assistants. It is observed that the occupational expectations are lower in the assis-tants who are rarely allowed to leave the field after the en-counter with the patient. Financial expectancies, expecta-tion of dignity, expectation of academic career have fallen. During the assistant period, the desire to change profes-sion increased and professional satisfaction decreased. All of these demonstrate the necessity to look into the short-comings and difficulties in medical education as well as the shortcomings and difficulties in the athletic education.

Keywords: Medicine, education, anxiety

ABSTRACTÖZET

Sorumlu Yazar: Senem Kurt DizdarŞişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, İstanbul, Türkiye

E-mail: senemkurtdizdar@gmail.com

Klinik Araştırmalar / Clinical Researches

Gönderim Tarihi: 17 Ekim 2016; Kabul Tarihi: 24 Ekim 2016

26 Medicana Medical Journal

GİRİŞTürkiye’de tıp eğitimi tıp fakültesi ile başlamakta ve

tıpta uzmanlık sınavı (TUS) sonrası asistanlık eğiti-

mi ile devam etmektedir. Tıp eğitimi aslında bir ömür

boyu süren ve sürekli kendini yenileyen zor bir eğitim

olarak kabul edilebilinir.  Türkiye’de tıp fakültesi ve tıp

öğrencisi sayısı hızla artmaktadır. 1964 yılında dört olan

tıp fakültesi sayısı 2005’de 52’ye, 426 olan tıp öğren-

cisi sayısı ise 32,000’e yükselmiştir (1,3). Tıp fakültesi

öğrencileri ve asistanlık öğrencileri  gelecek mesleki

hayatlarında gelişebilecek sorunlar hakkında  kaygı

duymaktadırlar. Tıp fakültesi öğrencilerinde mesleki

kaygıların ve genel kaygıların yüksek olduğuna dair

bir çok çalışma yapılmıştır. Tıp öğrencilerinde görülen

en sık psikiyatrik hastalık depresyon ve anksiyetedir.

Anksiyete ve depresif duygu durumu mesleki beklen-

tileri ve idealizmi etkiliyebilir (4,7).  6 yıllık eğitim süre-

ci ve tus sınavını geçirmiş asistanlık öğrencileri ile tıp

fakültesinin  ilk yılarındaki öğrencilerin  mesleki kaygı

ve beklentileri değişebileceğini düşünmekteyiz ve

bu çalışmada tıp eğitiminin başlangıç dönemi ile TUS

sınavı sonrası asistanlık eğitiminin başlangıç dönemi 

arasında ki mesleki beklenti ve kaygıların karşılaştırıl-

masını amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMÇalışmaya 1. ve 2. Sınıfta olan tıp fakültesi öğrencileri

ile  farklı uzmanlık alanlarında bulunan 1.ve 2. yıl asis-

tanlık öğrencileri katıldı . Asistanlık öğrencilerini ve tıp

fakültesi öğrencilerini içeren farklı iki grup oluşturuldu.

Öğrencilere  mesleki beklentilerini ölçen sorular içeren 

10 soruluk anketler (tablo-1) verildi.

DİZDAR ve Ark.

27Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Mesleki gelir beklentilerinin tıp fakültesi öğrencilerinde

daha yüksek (%74,4), asistanlık öğrencilerinde daha

düşük olduğu görüldü (%48,7). Mesleki tatmin beklen-

tisinin tıp fakültesi

öğrencilerinde (%100), asistanluk öğrencilerine gore

daha yüksek olduğu görüldü (48,7). Mesleki saygın-

lık beklentisinin ve hasta hekim ilişkisindeki pozitif

beklentinin tıp fakültesi öğrencilerinde daha yüksek

(%93), asistanlık öğrencilerinde daha düşük olduğu

görüldü (%3). Akademik kariyer ve yurt dışında eğitim

alma beklentisinin tıp fakültesi öğrencilerinde daha

yüksek (%51,1, %67,4), asistanlık öğrencilerinde daha

düşük olduğu görüldü (%31,8, %31,8). Tıp fakültesi

öğrencilerinin hepsi eğitimini tamaladıktan sonar dok-

turluk yapacağını söyerken asistanlık öğrencilerinin

% 7,3’ü doktorluk yapmayabileceğini söylemiştir. Tıp

fakültesi öğrencilerinin  % 90,7’si  tekrar tıp fakültesini

tercih edeceğini ve bu mesleği yakınlarına önerdiklerini

söylerken bu oran asistanlık öğrencilerinde düşmüştür

(%68,2, %39,1). 

TARTIŞMAAnket sonuçları değerlendirildiğinde tıp fakültes-

ine yeni başlayan öğrenciler ile asistanlar arasında

mesleğin geleceğine yönelik beklentilerde farklılıklar

dikkat çekmektedir. Sahaya çıkmalarına az kalmış olan

asistanlarda mesleki beklentilerin, 6 yıllık tıp eğitimi ve-

TUS sınavı ve sahada eğitimi pratiğe dönüştüren hasta

ile karşılaşma sonrası daha düşük olduğu gözlenmekte-

dir. Maddi beklentilerin, saygınlık beklentilerinin, aka-

demik kariyer beklentilerinin düştüğü gözlenmektedir.

Asistanlık döneminde meslek değiştirme isteğinin art-

tığı ve mesleki tatminin düştüğü görülmüştür. Bunların

hepsi hem tıp eğitimindeki eksiklikleri ve zorlukların

hem de aistan eğitimindeki eksiklerin ve zorlukların

gözden geçirilmesinin gerekliliğini göstermektedir.

Yapılan çalışmalar tıp fakültesi öğrencilerinde kaygı

düzeyinin yüksek olduğunu göstermektedir(6-8).

Bu mesleki kaygı düzeyi asisatanlık eğitiminde de ar-

tarak devam edebilmektedir.   Ülkemizde tıp eğitimini

geliştirme çalışmaları ,toplumun sağlık gereksinimleri-

ni karşılayabilecek bilgi, beceri ve tutuma sahip, sürek-

li öğrenen ve kendini geliştiren hekimler yetiştirme

amacına yönelik olarak sürdürülmelidir. Tıp fakülteler-

inin temel görevleri arasında en başta eğitim gelir. Eği-

tim ise öğrenci, asistan,öğretim üyesi ve hasta eğitimini

kapsar. Türk Tabipleri Birliği’nin 1997 yılında yayınladığı

mezuniyet öncesi tıp eğitimi raporu; mezuniyet öncesi

tıp eğitimini tamamlayan hekimin, birinci basamakta

bireye ve çevreye yönelik koruyucu hekimlik yapabilen,

toplumda sık görülen hastalıkları  ve ölüm nedenlerini

bilen ve bu hastalıklara ilişkin güncel tanı  ve tedaviyön-

temlerini uygulayabilen ve birinci basamakta ayakta ve

evde tedavi yapabilen, ekip çalışmasına önem veren, bir

BULGULAR40 kadın (% 47.6) ve 44 erkek (% 52.4) olmak üzere

toplam 84 öğrenci çalışmaya dahil edildi. 43 adet tıp

fakültesi öğrencisi (grup-1) 41 adet asistanlık öğrenci-

si (grup-2) olacak şelilde iki farklı grup oluşturuldu. 1.

Grup 21 birinci sınıf, 22  ikinci sınıf öğrencisi bulunmak-

taydı.  2. Grupta 20 birinci sene, 21 ikinci sene asistanı

bulunmaktaydı. Anket sonuçları  soru cevapları bazında

değerlendirildi (tablo-2).

TIP Fakültesi Öğrencileri İle Asistanlık Öğrencilerinin Mesleki Kaygı ve Mesleki Beklentilerinin Karşılaştırılması

28 Medicana Medical Journal

ekibi yönetebilecek ve yönlendirebilecek bilgiye sahip,

çok bilimli (multidisipliner) ve çok kesimli (multisek-

törel)çalışabilen, toplumla iletişim kurabilen ve toplum

katılımını  sağlayabilen, bilgiye ulaşabilen ve sürekli tıp

eğitiminin önemini, ülkenin sağlık sorunlarını  bilen ve

bunlara çözüm arayan bir kişi olmasını  öngörmüştür.

(9)  Mesleki kaygının yüksek olması mesleki beklentileri

düşürerek  daha düşük kalitede sağlık hizmeti verilmes-

ine neden olabilmektedir. Bu nedenle asistanılık eğitimi

ve tıp eğitiminin başında olan öğrencilerle eğitiminin

büyük bir kısmını tamamlamış olan asistanlar arasında

beklenti farkları meslekte karsılaşılan zorluklara ve eği-

time dikkat çekilmesi gerektiğini göstermektedir. 

REFERANSLAR1. Sevgi Canbaz, A. Tevfik Sünter, Servet Aker.- ve

ark.  Tıp fakültesi son sınıf öğrencilerinin kaygı düzeyi

ve etkileyen faktörler,  Genel Tıp Derg 2007;17(1)

2. Terzi C, Saçaklıoğlu F, Sayek İ. 2020 Yılında Türkiyede

Tıp Eğitimi. Eğitim Bilimleri Dergisi 2012;3;15-6

3. “Tıp Eğitimi Kurultayı” Sonuç bildirgesi 9 Mayıs 2005

sayfa 5-10

4. Lee J, Graham A. V Student’s perception of medical

school stress and their evaluation of a welness elective.

Medical Education 2001; 35: 652-659. 3.

5. Aktekin M, Karaman T, Şenol YY et al. Anxiety depres-

sion and stressful life events among medical students;

a prospective study in Antalya, Turkey. Medical Educa-

tion 2001; 35:12-17 4.

6. Stewart M, Betson C, Lam TH et al. Predicting stress in

first year medical students: a longitudinal study. Medi-

cal Education1997; 31:163-168. 5.

7. Kırkpınar İ, Özer H, Coşkun İ ve ark. Erzurum’daki

üniversite öğrencilerinde CIDI/DSM-III-R ruhsal bozuk-

luklarının yaşam boyu ve 12 aylık yaygınlığı. 3P Dergisi

1997;5: 253-266

8. Neşe YENİÇERİ  , Vildan MEVSİM , Nilgün ÖZÇAKAR  ve

ark. Tıp Eğitimi Son Sınıf Öğrencilerinin Gelecek Meslek

Yaşamları İle İlgili Yaşadıkları Anksiyete İle Sürekli Ank-

siyetelerinin Karşılaştırılması Deü Tıp Fakültesi Dergisi;

21:19-24

9. C. E. Ekinci-B. Burgaz. Hacettepe Üniversitesi Öğren-

cilerinin Bazı Akademik Hizmetlere İlişkin Beklenti Ve

Memnuniyet Düzeyleri, H. Ü. Eğitim Fakültesi Dergisi 33

(2007), 120-134

DİZDAR ve Ark.

29Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

An Easy Way to Detect Bile Leakage in Donor Hepatectomy: White Test

Donör Hepatektomilerde Safra Kaçağının Tespitinde Kolay Bir Yöntem: Beyaz Testi1Ulas Sozener, 2Kamil Gulpinar, 2Sadik Ersoz, 3Kaan Karayalcin1Karatay University School of Medicine, Department of Surgery, Konya, Turkey2Ufuk University School of Medicine, Department of Surgery, Ankara, Turkey3Ankara University School of Medicine, Department of Surgery, Ankara, Turkey

Purpose: One of the most feared complications of do-

nor hepatectomy is postoperative bile leakage, which

is one of the most common causes of sepsis and liver

failure after liver surgery. Many methods have been

used to obtain a color contrast, including methylene

blue and indocyanine green. The main disadvantag-

es of these “dyes” are that they tend to dye the surface

and provide only one chance to detect a leak. Using a

fat emulsion provides the surgeon a white against red

contrast, thus making it much easier to detect the leaks

Material and Methods: From May 2012 to January

2014, 78 patients were enrolled to the study. All of the

patients were healthy living donors for liver transplan-

tation. 72 have right hepatectomy while 6 had left lat-

eral segmentectomy.

Results: The white test managed to identify a total of

12 leakage sites (15.3%).

Conclusion: Our study shows that the White test is an

easy, cheap and sensitive test to detect the leakages. It

is safe to say that it should routinely be used after he-

patic resections. As the White Test effectively decreases

the postoperative bile leakage incidence, the routine

usage of drains after the surgery can be debatable. It

can be suggested that the negative White test can lead

a surgeon to complete the surgery without any drains.

Key Words: White test, hepatectomy, bile leakage

Amaç: Donör hepatektomi ameliyatı sonrasında gelişe-

bilecek komplikasyonların en korkulanlarından biri safra

kaçağıdır. Safra kaçağı; sepsis ve karaciğer yemezliğinin

önemli nedenlerinden biridir. Kaçağın tespitinide konstrast

sağlayacak pek çok yöntem kullanılmıştır (metilen mavisi,

indosiyanin yeşili gibi). Bu boyaların başlıca dezavantajları

uygulandıklarında yüzeyi boyamaları, bu yüzden de genel-

de tek bir teste imkan vermeleridir. Kırmızı bir yüzey üze-

rinde bir yağ emülsiyonun kullanılması ile cerrah kaçakları

çok daha kolay şekilde saptayabilmektedir.

Gereç ve Yöntem: Mayıs 2012- Ocak 2014 tarihleri arasın-

da sağlıklı karaciğer nakli canlı donörü  olarak ameliyat

edilen 78 hasta çalışmaya alındı. 72 hastaya sağ hepatek-

tomi yapılırken 6’sına sol lateral segmentektomi yapıldı.

Bulgular: Beyaz tesi  toplamda 12 safra kaçağı noktasının

tespit etmiştir (%15.3).

Sonuç: Çalışmamız Beyaz Testinin safra kaçaklarının göste-

rilmesinde ucuz, kolay uygulanabilen ve duyarlı bir test

olduğunu göstermiştir. Karaciğer rezeksiyonlarında rutin

olarak kullanılması uygun olacaktır. Postoperatif dönem-

de safra kaçak insidansının azalması ile cerrahi sonrasında

dren kullanımının gereği de azalabilecektir. Negatif Beyaz

testi sonrasında cerrahın ameliyatı drensiz şekilde tamam-

laması mümkün olabilir.

Anahtar Kelimeler: Beyaz testi, hepatektomi, safra kaçağı

ÖZETABSTRACT

INTRODUCTIONAn uneventful and quick recovery of the living donors

in liver transplantation has the utmost importance.

One of the most feared complications of donor hepa-

tectomy is postoperative bile leakage, which is one of

the most common causes of sepsis and liver failure af-

ter liver surgery (1, 2). The incidence of postoperative

bile leakage after liver surgery is between 3 to 25%. (3)

Since the incidence increases with the volume of the

resected liver, the surgeon must be extremely careful

to detect any leaks. The most conventional method

is the usage of isotonic sodium chloride solution. The

solution is injected thru the cystic duct and the ooz-

ing from the surface is expected in case of a leak. The

major disadvantage of the conventional method is the

difficulty in detecting a transparent fluid oozing from

an already moist surface.

Sorumlu Yazar:Ulaş SözenerMedicana International Hastanesi,Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye

E-mail: ulassozener@gmail.com

Klinik Araştırmalar / Clinical Researches

Gönderim Tarihi: 01 Aralık 2016; Kabul Tarihi: 17 Aralık 2016

30 Medicana Medical Journal

Many methods have been used to obtain a color con-

trast, including methylene blue and indocyanine green.

The main disadvantages of these “dyes” are that they

tend to dye the surface and provide only one chance

to detect a leak. Surgeons who needed a washable,

non-toxic and cheap indicator have come up with the

White test. (4) Using a fat emulsion provides the sur-

geon a white against red contrast, thus making it much

easier to detect the leaks.  In this technique, bile leak-

age sites on the transected liver surface are identified

by injecting a fat emulsion solution through the cystic

duct.

In our study we decided to replicate the results of the

previous White test studies in our living donors (4-6).

METERIAL and METHODSFrom May 2012 to January 2014, 78 living donor hepa-

tectomies were performed in our clinic. After the

approval of the ethics committee of our hospital, in-

formed consent was taken from all of the patients be-

fore the surgery.

The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) was

used for resection. 72 patients had right hepatectomy

while 6 had left lateral segmentectomy. Following the

resection and hemostasis, the visible leaks were su-

tured with 5-0 or 6-0 polypropylene sutures.

The surface is inspected by the surgical team for any

leaks and these sites were sutured with interrupted 5-0

or 6-0 polypropylene sutures. A closed drainage system

is placed. Postoperatively the patients were inspected

for any signs of bile leakage. We did not routinely mea-

sure the drain fluid for bilirubin concentrations. In the

presence of any clinical signs of bile leakage, bilirubin

measurement was performed and the radiologic as-

sessments were made.

RESULTS78 patients were enrolled to the study. All of the pa-

tients were healthy living donors for liver transplanta-

tion. 72 have right hepatectomy while 6 had left lateral

segmentectomy.

The white test managed to identify a total of 12 leak-

age sites (15.3%).

During the follow-up period no serious morbidity was

observed in any patient. Only one patient had a minor

bile leakage (identified by the coloration of the drain-

age fluid and confirmed with radiologic methods) and

he spontaneously recovered without any treatment.

DISCUSSIONAfter the long and tiresome donor hepatectomy, one

of the most challenging parts is to maintain focus and

attention. The inspection for leakage usually suffers

from this condition. For the objective and definitive

evaluation of this, the surgeons must have trusted tests

and methods.

The most objective test to be performed is the intra-

operative cholangiography. But the technical difficul-

ties, the cost and the addition to the operative time

usually discourage the surgeons. The conventional test

is mostly used one but it lacks the precision. A recent

study by Ijichi et al showed that the conventional bile

leakage test did not change the outcome of the clinical

bile leak (7).

Other tests were developed using cheap and easily

accessible dyes like methylene blue and indocyanine

green. While they provide the necessary contrast for

the surgeon, their “one-shot” nature severely limits

their usefulness. They are very helpful in detection of

the leakage but in cases of multiple leakage sites. They

tend to stain the surface, thus mask the additional

sites. Failure to detect each and every site in the initial

attempt usually makes it difficult for the surgeon to re-

peat the test (8, 9).

We used ClinOleic fat emulsion (Baxter International

Inc.), a cheap fluid that is always available in our hospi-

tal for nutritional purposes. It does not stain the tissue,

can be repeated indefinitely, and provide a very dis-

tinctive appearance once the leak is detected. 

One interesting point in our study is that the patient

who developed postoperative bile leakage was tested

negative the White test. This also supports the study of

Capussotti et al; which says that there is no definitive

way to detect every leakage site (10).

Our study shows that the White test is an easy, cheap

and sensitive test to detect the leakages. It is safe to say

that it should routinely be used after hepatic resections.

Figure 1:

Then the White test was performed by placing a catheter thru the cystic

duct, occluding the distal common bile duct and injecting 20 ml of 5%

fat emulsion.

SÖZENER ve Ark.

31Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

As the White Test effectively decreases the postopera-

tive bile leakage incidence, the routine usage of drains

after the surgery can be debatable. It can be suggested

that the negative White test can lead a surgeon to com-

plete the surgery without any drains.

REFERENCES1. D. Erdogan, O. R. C. Busch, O. M. VanDelden, E. A. J.

Rauws, D. J. Gouma, and T. M. Van Gulik, “Incidence and

management of bile leakage after partial liver resec-

tion,” Digestive Surgery, vol. 25, no. 1, pp. 60–66, 2008

2. Y. I. Yamashita, T. Hamatsu, T. Rikimaru et al., “Bile

leakage after hepatic resection,” Annals of Surgery, vol.

233, no. 1, pp. 45–50, 2001.

3. H. Nakayama, H. Masuda, M. Shibata, S. Amano, and

M. Fukuzawa, “Incidence of bile leakage after three

types of hepatic parenchymal transection,” Hepa-

to-Gastroenterology, vol. 50, no. 53, pp. 1517–1520,

2003

4. S. Nadalin, J. Li, H. Lang et al., “The white test: a new

dye test for intraoperative detection of bile leakage

during major liver resection,” Archives of Surgery, vol.

143, no. 4, pp. 402–404, 2008.

5. G. Morris-Stiff, S. Farid, and K. R. Prasad, “The white

test: a real benefit?” Archives of Surgery, vol. 144, no. 2,

pp. 196–197, 2009.

6. Leelawat K, Chaiyabutr K, Subwongcharoen S, Tree-

pongkaruna SA. Evaluation of the white test for the

intraoperative detection of bile leakage. HPB Surg.

2012;2012:425435.

7.  Ijichi M, Takayama T, Toyoda H, Sano K, Kubota K,

Makuuchi M. Randomized trial of the usefulness of a

bile leakage test during hepatic resection. Arch Surg.

2000;135(12):1395-1400.

8. Lam CM, Lo CM, Liu CL, Fan ST. Biliary complications

during liver resection. World J Surg. 2001;25(10):1273-

1276.

9. Suehiro T, Shimada M, Kishikawa K, et al. In situ dye

injection bile leakage test of the graft in living donor

liver transplantation. Transplantation. 2005;80(10):

1398-1401.

10.  Capussotti L, Ferrero A, Viganò L, Sgotto E, Muratore

A, Polastri R. Bile leakage and liver resection: Where is

the risk? Arch Surg. 2006 Jul;141(7):690-4;

An Easy Way to Detect Bile Leakage in Donor Hepatectomy: White Test

32 Medicana M edical Journal

Ülkemiz Kamu Hastanelerinde Yönetsel Yapı ve Yönetsel Başarı

Administrative Structure and Managerial Achievement in Public Hospitals in Turkey

1Mevlüt Karadağ119’ncu Mot.P.Tug.Hrk.ve Eğt.Ş., Edremit, Balıkesir, Türkiye

Bu çalışma ile Bakanlar Kurulunca yayımlanan 663 sayılı

Kanun Hükmünde Kararname sonrasında ülkemiz kamu

hastanelerinde uygulanmakta olan yönetsel yapı hak-

kında bilgi vermek ve özellikle kamu hastanelerinde

yönetsel başarıyı sağlamaya yönelik önerilerde bulun-

mak amaçlanmıştır.

Anahtar kelimeler: Hastane, yönetsel yapı, yönetsel

başarı

In this study, it is aimed to give information about the

administrative structure that is being implemented in

public hospitals in Turkey and to make proposals for

providing managerial achievement for public hospitals

after the Decree of Law No. 663 published by the Council

of Ministers.

Key words: Hospital, Administrative Structure, Manage-

rial Achievement

ABSTRACTÖZET

GİRİŞHastaneler, başta hasta ve yaralılar olmak üzere, sağlık

durumunu kontrol ettirmek ve bilgi almak isteyenler

için tıbbi, rehabilite, bakım vb. hizmetleri ayaktan ya

da yatarak sunan, bünyesinde tıbbi, idari ve destek per-

soneli barındıran, yedi gün yirmi dört saat hizmet veren

sağlık kurumlarıdır (1). Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

hastaneleri, “müşahede, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon

olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmetlerini

veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri

yataklı kuruluşlar” şeklinde tanımlamıştır (2).

Sağlıklı bir hayat tüm insanların en temel arzusu ve

beklentisidir ve nitekim ülkemizde bu arzu ve beklen-

ti bir hak olarak yasalarla koruma altına alınmıştır. Bu

açıdan insanların sağlıklı bir hayat sürdürmelerinde

sağlık kurumlarının yani hastanelerin önemli bir rolü

bulunmaktadır. Nüfus artışı, kentleşme, sanayileşme,

sosyal güvenlik kapsamının genişletilmesi gibi değişik

nedenlerle birlikte, kişilerde bilinç seviyesi yükseldikçe

hastanelerin bu rolü daha da artmıştır (3).

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği (YTKİY)

hastanelerin amacını, “modern çağın icaplarına ve

gereklerine uygun, süratli, disiplinli, üstün kaliteli ve

ekonomik bir hastane işletmeciliği sağlamaktır” şek-

linde açıklamaktadır (4).

Sağlık sektöründeki yenilikler ve özellikle tüm vatan-

daşların sosyal güvenlik çatısı altına alınması ile birlik-

te sağlık hizmetlerine olan talep artmış ve bu durum

sağlık harcamalarının çok yüksek rakamlara ulaşması-

na neden olmuştur. Her ne kadar sağlık harcama-

larının ülkelerin GSYİH’larındaki payının artması o ülke

için sağlığa verilen önemi öne çıkarsa da, mevcut ve

potansiyel kaynakların etkin ve verimli bir şekilde ve

amaca uygun olarak kullanılması (gereksiz kullanımın

önlenmesi) büyük önem arz etmektedir. Kuşkusuz

sağlıklı bireyleri korumak; hastalıkları tedavi etmek ve

rehabilitasyonu sağlamaktan çok daha insancıl, kolay,

ucuz ve sürdürülebilir bir yaklaşımdır. İşte bu yaklaşımı

gerçekleştirmenin zorlukları çoğu zaman da imkansı-

zlıkları nedeniyle, sağlık kurumlarının modern yönetim

ilkelerine göre bir sağlık işletmesi olarak yönetilmesi

gerekliliği ortaya çıkmıştır (5).

Hastaneler birçok farklı meslek grubunun görev aldığı

büyük bir sistemdir. Bu sistem; yöneticiler, hizmeti su-

nanlar ve hizmeti alanlar olmak üzere üç ayrı boyuta sa-

hiptir ve her üç boyut ta insan unsuruna odaklanmak-

tadır. Bu durum sağlık hizmeti sunulurken kaynak ve

faaliyetlerin kontrol altına alınmasını, bunu yaparken

de etkin, verimli, kaliteli, süratli, ulaşılabilir, zamanında

ve hatasız hizmet verilmesi gerekliliğini doğurmaktadır.

Böyle bir gereklilik ise, sağlık hizmeti sunumunda ku-

rumların son derece planlı, hassas, dengeli ve özgün bir

şekilde profesyonel olarak yönetilmesine duyulan ihti-

yacı gündeme getirmektedir (6).

Hastaneler, sağlık tanımı kapsamındaki hizmetleri üre-

ten günümüzün en karmaşık işletmelerindendir. Bu

tanımlandırmanın özünde hastanelerin kendine has

özellikleri yatmaktadır. Sağlık hizmetleri tüketiminin

rastlantısal olması, ikamesinin bulunmaması, ertelene-

mez ve hata kabul etmez olması, hizmet boyutunun ve

kapsamının hekimler tarafından belirlenmesi (müşteri

sadakati doğrudan hizmeti sunana/hekime yöneliktir),

Sorumlu Yazar:Mevlüt Karadağ19’ncu Mot.P.Tug.Hrk.ve Eğt.Ş., Edremit, Balıkesir, Türkiye

E-mail: mkaradag@gata.edu.tr

Derlemeler / Reviews

Gönderim Tarihi: 28 Kasım 2016; Kabul Tarihi: 03 Aralık 2016

33Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

tüketici davranışlarının irrasyonel olması, doyum ve

kalitenin önceden belirlenememesi, çıktının doğru-

dan parayla ölçülememesi, 24 saat kesintisiz hizmet

sunulması, üst düzey uzmanlaşma ve yüksek kurum içi

işlevsel bağımlılığın bulunması, sunulan hizmetlerin

ortama, olguya ve sunana özgü olarak değişiklik gös-

termesi, çalışanların etik değerlerden yoğun olarak et-

kilenmeleri gibi özellikleri hastaneleri yapı ve yönetim

açısından diğer örgütlerden ayırmaktadır (7,8,9).

Hastanelerde Yönetsel YapıÜlkemiz kamu hastanelerince sunulan hizmetler;

tıp hizmetleri, sağlık bakım hizmetleri, idari ve mali

hizmetler olmak üzere üç grupta incelenebilmektedir

(Yönerge, 2012:7). Bu üç gruptaki hizmetlerin etkin ve

verimli olarak yönetilmesinden hastane yöneticisi so-

rumludur.

Tıbbi Hizmetler; hasta ve çalışan hakları ile güvenliği

mevzuatı doğrultusunda, kanıta dayalı tıp, akılcı ilaç

kullanımı ve tıp etiği ilkelerini kapsayan hizmetlerdir.

Bunlar, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri, evde

sağlık, toplum ruh sağlığı, palyatif bakım, rehabilitasyon

hizmetleri gibi toplum temelli tıbbi hizmetler, enfeksiy-

on kontrol hizmetleri, ağız ve diş sağlığı hizmetlerinden

oluşur. Hastanelerde tıbbi hizmetler Başhekimin görev,

yetki ve sorumluluğu altındadır.

Sağlık bakım hizmetleri; sağlık tesisine başvuran hasta-

ların kabulünden ayrılış işlemleri tamamlanana kadar

geçen süre içerisinde, müdavi hekimin teşhis, tedavi

ve rehabilitasyon hususlarındaki direktifleri dikkate

alınarak hasta ve çalışan hakları, güvenliği ile mem-

nuniyeti ilkeleri çerçevesinde sunulan hizmetler ile

hastanın nakli, sosyal destek sağlanması, hizmete erişi-

minin kolaylaştırılmasını sağlamaya yönelik sunulan

hizmetlerin bütünüdür. Hastanelerde sağlık bakım

hizmetleri Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürünün görev,

yetki ve sorumluluğundadır.

İdari ve mali hizmetler; temel olarak sağlık tesislerinde

sağlık hizmeti sunan personelin hizmetlerini kolaylaştır-

mak amacıyla sunulan, insan kaynakları, özlük, genel

evrak, arşiv, atık hizmetleri, temizlik, mutfak, güven-

lik ve afet planlaması, teknik destek ve sağlık tesisinin

türüne uygun olarak bütçe ve muhasebe, raporlama,

malî kontrol, akılcı malzeme yönetimi ve tedarik, muay-

ene kabul ve stok yönetimi gibi hizmetleri kapsar. Has-

tanelerde idari ve mali hizmetler, İdari ve Mali Hizmetler

Müdürünün görev, yetki ve sorumluluğundadır.

Başhekim, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü, ve İdari ve

Mali Hizmetler Müdürüne yukarıda belirtilen hizmetler-

in yürütülmesinde yardımcı olmak üzere Başhekim

Yardımcısı ve Müdür Yardımcıları görevlendirilir.

Küreselleşmenin sağlık hizmetlerine yansımaları sonu-

cunda, sağlık işletmelerinin yönetim yapıları ve işley-

işleri de değiştirilmek zorunda kalınmış ve bu kapsam-

da Sağlık Bakanlığınca Yataklı Tedavi Kurumları İşletme

Yönetmeliği esaslarında işletilen sağlık kurum ve ku-

ruluşlarının yeniden yapılandırılması 11/10/2011 tar-

ihli 663 sayılı kanun hükmünde kararname ile hayata

geçirilmiştir.

Söz konusu KHK ile birinci basamak sağlık hizmetleri

ile halk sağlığını korumak ve geliştirmek maksadıyla

Bakanlığına bağlı olarak Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,

ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini sunmak

üzere Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuştur.

Birinci basamak muayene ve aile sağlığı merkezleri Tür-

kiye Halk Sağlığı Kurumuna (THSK), ikinci ve üçüncü

basamak hastaneler ise Türkiye Kamu Hastaneleri Ku-

rumuna (TKHK) bağlanmıştır. TKHK kaynaklarının etkin

ve verimli kullanılması amacıyla THKY’ya bağlı ikinci ve

üçüncü basamak hastaneleri iller düzeyinde Kamu Has-

tane Birlikleri kurularak işletilmeye başlanmıştır.

Böylece sağlık kurumlarında, 657 sayılı Devlet Memur-

ları Kanununa bağlı kadrolu yöneticilerin yerine, sö-

zleşmeli yöneticiler getirilerek, yeni bir yönetim modeli

oluşturulmuştur. Kararname öncesinde, Yataklı Tedavi

Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre yönetim hiyer-

arşisinde Şekil-1’de görüldüğü şekilde, kurum tepe

yöneticisi başhekim ve bir alt yönetim birimleri ise has-

tane müdürü, başhemşire, baş eczacı ve diğer birimler

oluşturmaktadır.

Şekil-1 Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine Göre

Yönetim Hiyerarşisi

Yeni yapıda ise hastane üst yönetimi; hiyerarşik yapı

ile tepe yöneticisi hastane yöneticisi, bir alt yönetim-

de ise başhekim, sağlık bakım hizmetleri müdürü, idari

ve mali hizmetler müdürü, hasta ve sağlık otelciliği

müdürü (hasta ve sağlık otelciliği müdürlüğü, has-

tanenin büyüklüğüne göre teşkil edilmektedir) olarak

belirlenmiştir. (Şekil-2).

Şekil-2 663 Sayılı KHK’ya Göre Hastane Üst Yönetimi Hiyerarşik Yapısı

Ülkemiz Kamu Hastanelerinde Yönetsel Yapı ve Yönetsel Başarı

34 Medicana Medical Journal

Geçmişte il sağlık müdürlüklerinin altında yer alan her

bir kamu hastanesi, günümüzde birliklerin altında ve

daha merkezi bir yönetim anlayışıyla yönetilir noktaya

gelmiştir.

Ülkemizde her geçen gün yeni modern yapıya sahip

hastaneler ve aile sağlığı merkezleri açılmakta, eski

hastaneler yenilenmektedir. Sağlık kurum ve kuru-

luşları modern tıp teknolojisi ile donatılmakta, hasta ve

çalışan memnuniyetinin arttırılmasına yönelik çalışma-

lar tüm kurumlar bazında yürütülmektedir. Hali hazırda

temelleri atılmış ve atılmakta olan şehir hastaneleri ile

de ülkemiz sağlık hizmetlerinin tüm dünya için örnek

seviyelere ulaşacağı değerlendirilmektedir. Tabi ki bu

modern sağlık kurumları ile birlikte sağlık personel

sayısında da artışlar gözlenmektedir.

Hastanelerde Yönetsel BaşarıÜlkemiz sağlık kurumlarında yapılan araştırmaların

hemen hepsinde sağlık sektörünün en büyük sorunu

olan profesyonel yönetim ihtiyacının göz ardı edildiği

görülmektedir. Bu durum, hastane yönetiminin bir

bilim olarak algılanmamasından kaynaklanmaktadır.

Dolayısıyla sorunun teknik değil bilişsel olduğu anlaşıl-

maktadır (10).

Hastane yönetiminde başarı kaydedilmesi adına aşağı-

da belirtilen konularda gerekli tedbirlerin alınması veya

düzenlemelerin yapılmasının uygun olacağı değer-

lendirilmektedir.

Ülkemiz kamu hastanelerinde hastane yöneticilerinin

hekimlerden oluştuğu göz önüne alındığında, hastane

yöneticileri sağlık kurumları yönetimi konusunda yük-

sek lisans ve doktora yapmış akademik personelden

seçilmelidir.

Hastanenin fonksiyonel yapısı yani bölümleri, ilgili kişil-

eri ve bu personelin görevleri açık bir şekilde belirtilmeli

ve yazılı hale getirilmeli, sağlık hizmetleri şeffaflık ve he-

sap verebilirlik ilkeleri kapsamında yapılandırılmalıdır.

Hasta ve çalışan güvenliğini esas alan hizmetleri

geliştirmek amacıyla kurul, komite ve komisyonlar ku-

rulmalı ve aktif olarak çalıştırılmalıdır.

Hastaneler bünyesinde oluşturulacak birimler ile

yangın, sel, deprem, terör vb afet ve olağanüstü du-

rumlara karşı, plan ve programlar hazırlanmalı, bu

konularda personel eğitilmeli, personel ve birimler ba-

zında görev ve sorumluluklar belirlenmeli ve tatbikatlar

yapılmalıdır.

Sağlık hizmetleri güvene dayalı hizmetlerdir. Bu

güvenin tesisinde etkin bir iletişim becerisi önemlidir.

Bu açıdan hastanelerde görevli tüm personele, be-

lirli periyotlarda ve gruplar halinde iletişim becerileri

konusunda konferans niteliğinde eğitimler verilmeli,

tüm personelin katılımını sağlayacak sosyal faaliyetler

düzenlenmelidir.

Sağlık hizmetlerinin kendine has özellikleri kapsamın-

da çalışan personelin moral ve motivasyonu önemli bir

unsurdur. Bu kapsamda, kurul ve komiteler tarafından

yapılacak araştırmalar ile personeli motive eden faktörl-

er belirlenmeli ve araştırma sonuçlarına göre yöneticiler

ve karar verici pozisyonundakiler tarafından personelin

sosyo-kültürel özellikleri kapsamında gerekli tedbirler

alınmalıdır.

İkinci ve özellikle üçüncü basamak hastanelerce

sunulan hizmetlerin gereksiz kullanımını önlemek adı-

na, vatandaşların öncelikle aile sağlık merkezlerini kul-

lanmaları yönünde tedbirler alınmalı ve bu yönde teş-

vikler sağlanmalıdır.

Son yıllarda ülkemizdeki hastanelerin nicelik ve nite-

liklerinde büyük değişim ve gelişimler gözlenmektedir.

Bu değişim ve gelişimler, hastaneleri hizmet ve rekabet

yarışına zorlamaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinde

kalite ile maliyet arasında bir önceliklendirme yapılır

hale gelmiştir. Müşteri olarak nitelendirebileceğimiz

hasta ve yakınlarının istek ve beklentileri doğrultusun-

da sağlık hizmetlerinde kaliteyi artırmak bir zorunluluk

iken, rekabet yarışı içerisinde maliyet de en önemli un-

sur olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerinin

özellikleri kapsamında kalitenin her zaman maliyet un-

surundan önemli olduğu göz önüne alındığında, sağlık

yöneticileri sağlık hizmetlerinde kalitenin arttırılması ile

maliyet unsuru arasında optimum bir denge kurmalı ve

alternatifleri bu görüş çerçevesinde ele almalıdır.

Hastanelerde, enerji ve su tüketiminin yoğun, kimyasal

ve kimyasal olmayan atık miktarının fazla, potansiyel

tehlikeli madde çıktısının yüksek, satın alınan malze-

melerin çeşitli ve çok sayıda olduğu bilinmektedir. Bu

kapsamda, atık depolama ve imha alanlarının geliştir-

ilmesi, tıbbi/tehlikeli madde kullanımları, bunların de-

polanması ve bertaraf edilmesi konusunda personelin

eğitilmesi büyük önem arz etmektedir. Kısacası hastan-

eler bünyesinde etkin bir çevre yönetim sistemi geliştir-

ilmeli ve böylece çevreye duyarlı hastaneler oluşturul-

malıdır.

Bilgi kurumlara değer katan yegane bir varlıktır. Sağlık

kurumlarında verilerin (sağlık hizmetleri, idari ve mali)

bilgiye dönüştürülmesinde hastane bilgi sistemlerin-

den yararlanılmaktadır. Ayrıca, hasta ve çalışan güven-

liğine yönelik faaliyetlerin yürütülmesinde karar destek

sistemlerinden yararlanılmaktadır. Bu kapsamda, ge-

lecekte sağlık kurumları yönetimi açısından önem ka-

zanacak konuların başında yer alacağı değerlendirilen

hastane bilgi sistemleri konusunda yöneticilerin farkın-

dalık düzeyleri arttırılmalıdır.

Gelecekte sağlık kurumları yönetimi açısından önem

kazanacak diğer konuların başında ise, yap-işlet-devret

modeli kapsamında hastanelerin özelleştirilmesi ve

KARADAĞ ve Ark.

35Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

bu kapsamda kamu ve özel hastanelerin birleşmesi,

koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetleri, özel sağlık sig-

ortacılığı, sağlık hizmet maliyetleri, akreditasyon gibi

konuların olacağı değerlendirilmektedir.

REFERANSLAR1.Terekli G, Özkan O, Bayın G. Çevre Dostu Hastaneler.

Hastaneden Yeşil Hastaneye, Ankara Sağlık Hizmetleri

Dergisi, 2013:12:2: 37-54.

2.Seçim H. Hastane Yönetimi ve Organizasyonu-Türki-

ye’de Hastanelerin Organizasyonu İçin Bir Model Öneri-

si. İşletme Fakültesi Yayın No:252, İstanbul, 1991:5.)

3.Kavuncubaşı Ş, Kısa A. Sağlık Kurumları Yönetimi.

Anadolu Üniversitesi Yayın No: 1429, Eskişehir, 2002:68.

4.Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Mevzuat

Kitabı, 1995:283.

5.Akgün H.S, Öztürk A. Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve

Hasta Tatmini. Modern Hastane Yönetimi, 2002:6:2.

6.Aslantekin F, Göktaş B, Uluşen M, Erdem R. Sağlık

Hizmetlerinde Kalite Deneyimi: Dr. Ekrem Hay-

ri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi

Örneği. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2007:2:6:55-71.

7.Karadağ M, Işık O, Akbolat M, Çelen Ö. Örgütsel

Bağlılık Açısından Motivasyon: Sağlık Kurumlarında

Çalışan İdari Personel Üzerinde Bir Uygulama. The Jour-

nal of Academic Social Science Studies, 2015: 40: 311-

320.

8.Bekaroğlu Ş.B. Toplam Kalite Yönetimi Uygulama-

larının ve ISO 9000 Kalite Güvencesine Sahip Olmanın

Hastane Performansına Etkileri: İstanbul’daki Özel Has-

taneler Üzerine Bir Araştırma. Akdeniz Üniversitesi İİBF

Dergisi, 2005: 5:22:9: 18-32.

9.Deldal Y.B. Toplam Kalite Yönteminde, Türk ve Al-

man Sağlık Kuruluşları Arasındaki Farklar. Bilimselden

Güncele Medikal Akademi Elektronik Bülteni, 2014.

(Erişim Tarihi: 01.10.2016)

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Taşra Teşkilatı Çalış-

ma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge, 31.10.2012.

10.Can A, İbicioğlu H. Yönetim ve Yöneticilik Yönünden

Üniversite Hastanelerinin Değerlendirilmesi. Süleyman

Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi

Dergisi, 2008:13:3:253-275.

Ülkemiz Kamu Hastanelerinde Yönetsel Yapı ve Yönetsel Başarı

36 Medicana Medical Journal

Bisphosphonates Andosteonecrosıs Of Dental Implants in Patients Treated

With Bisphosphonates: A Rewiew Of The Literature

Bifosfanatlar ve Bifosfanat Tedavisi Gören Hastalarda Dental Implant

Uygulamalarında Oseonekroz: Literatür Derlemesi 1Zeynep Fatma Zor, 2Nihan Akdoğan1 Gazi University, Faculty of Dentistry, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Emek,Ankara,Turkey2 Gazi University, Faculty of Dentistry, Department of Periodontology, Emek, Ankara, Turkey

Bifosfanatlar (BP) günümüzde osteoporöz, Paget

hastalığı ve kemik metastazına yol açan kanserler de

dahil olmak üzere iskelet sistemini etkileyen metabolik

ve onkolojik pek çok patolojinin tedavisinde kullanılan

ilaçlardır. Tedavi endikasyonuna bağlı olarak oral yolla ya

da intravenöz olarak kullanılabilmektedirler. Oral ya da

intravenöz formlarını kullanan hastalarda bu ilaçla ilişkili

olarak gelişen olası yan etkilerden biri çenelerde görülen

osteonekrozdur ve bifosfanatla ilişkili çene osteonekro-

zu (BRONJ) olarak ifade edilir. Özellikle travmatik diş

çekimleri veya dental implant tedavisi gibi oral cerrahi

prosedürler sonrası geliştiği bildirilmiştir. Derlememizin

amacı, oral ve intravenöz bifosfanat grubu ilaçların ve bu

ilaçlarla yapılan tedavilerin güvenilirliği ve yan etkileri-

nin izah edilmesi; bununla birlikte BRONJ’ un etiyolojisi,

klinik görünümü farklı risk faktörlerinin analiz edilme-

sidir.

Anahtar kelimeler: Bifosfanat,implant,dişhekimliği

Bisphosphonates (BPs)  are an important group of drugs

used for the treatment of metabolic and oncologic pa-

thologies such as  osteoporosis, Paget’s disease of bone,

and cancer that has spread to the bones (bone metas-

tases). They can be taken orally or administered intra-

venously depending on the indication for treatment. A

potential side effect associated with bisphosphonates

in patients using either oral or intravenous forms of the

drug is osteonecrosis of the jaw, termed bisphospho-

nate-related osteonecrosis of the jaw ( BRONJ). Most

reported cases of BRONJ seen in patients  receiving BFs,

occur after oral trauma  such as tooth extraction or oral

surgical procedure like dental implant therapy. The aim

of the present review was to describe the oral and i.v.

bisphosphonate drugs and bisphosphonate therapy in

terms of safety and side effects. Also analyze the etiol-

ogy, clinical manifestations and different risk factors of

bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws.

Key words: Biphosphanates,İmplant,dentistry

ABSTRACTÖZET

INTRODUCTIONBisphosphonates (BPs) are chemically stable deriva-

tives of inorganic pyrophosphate1 . They are a group

of medicines used to treat conditions that affect bones.

They decrease osteoclast activity and bone turn-over,

typically giving higher bone density2. Examples of

these conditions include osteoporosis, Paget’s disease

of bone, and cancer that has spread to the bones (bone

metastases). Bisphosphonates are also used to treat

very high amounts of calcium in the blood in people

who have cancer, bisphosphonates correct and pre-

vent abnormally high blood levels of calcium(3).

Bisphosphonates can be divided into two classes,

which include(2).

I. The nitrogenous bisphosphonates such as palmidro-

nate, alendronate and zoledronate

II. The non-nitrogenous bisphosphonates such as eti-

dronate, clodronate and tiludronate.

This difference accounts for the ability of nitrogen-con-

taining bisphosphonates to inhibit bone resorption by

100- to 10,000-fold more than the non–nitrogen con-

taining etidronate1.

It is estimated that 30 million BP prescriptions are writ-

ten each year in the Unites States and more than 190

million  worldwide4.

Bisphosphonates can be taken orally or administered

intravenously depending on the indication for treat-

ment5. Intravenous (IV) bisphosphonates are primarily

used and effective in the treatment and management

of cancer-related conditions including hypercalcemia

Sorumlu Yazar:Zeynep Fatma ZorGazi University, Faculty of Dentistry, Ankara, Türkiye

E-mail: ftmzor@gmail.com

Derlemeler / Reviews

Gönderim Tarihi: 27 Kasım 2016; Kabul Tarihi: 05 Aralık 2016

37Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

of malignancy, skeletal-related events associated with

bone metastases in the context of solid tumors such

as breast cancer, prostate cancer and lung cancer, and

management of lytic lesions in the setting of multiple

myeloma 5,6,7.  While bisphosphonates have not been

shown to improve cancer-specific survival, they have

had a significant positive effect on the quality of life for

patients with advanced cancer involving the skeleton.

Before 2001, pamidronate (Aredia®) was the only drug

approved in the United States for treatment of meta-

static bone disease. In 2002, zoledronic acid (Zometa®)

was approved for this indication by the US Food and

Drug Administration (FDA). (16) More recently, a once

yearly infusion of zoledronate (Reclast®) and a paren-

teral formulation of ibandronate (Boniva®) adminis-

tered every three months have been approved by the

FDA for management of osteoporosis4,8.

Oral bisphosphonates are approved to treat osteoporo-

sis and are frequently used to treat osteopenia as well

4,9. They are also used for a variety of less common con-

ditions such as Paget’s disease of bone, and osteogen-

esis imperfecta of childhood 4,10,11.  By far the most

prevalent and common indication, however, is osteo-

porosis 4,12,13.  Osteoporosis may arise in the context

of other diseases such as inflammatory bowel disease

or primary biliary cirrhosis, as the result of medications,

most commonly steroids, or as a consequence of post-

menopausal aging 4,14,15.  The oral bisphosphonate

medications most commonly seen in dentistry and oral

and maxillofacial surgery are Fosamax (Alendronate),

Actonel (Risedronate) and Boniva (Ibandronate). Re-

clast (Zolendronic Acid) is a bisphosphonate infusion

that has also become more common4.

Bisphosphonates may cause some adverse effects

such as increased bone pain, digestive problems, pain

at injection site, flu-like symptoms, low calcium levels,

change in kidney function, skin rash and osteonecrosis,

Side effects can occur with any type of treatment, but

not everyone has them or experiences them in the

same way. Side effects of bisphosphonates will depend

mainly on the specific drug, the dose, length of ther-

apy, how the drug is given by mouth (orally) or by in-

jection (intravenously) and the person’s overall health.

Side effects can happen any time during, immediate-

ly after or a few days or weeks after bisphosphonate

treatment. Most side effects go away when treatment

is over. However, some side effects may last a long time

or be permanent.

It is important to report side effects to the healthcare

professional. Sometimes doses of bisphosphonates

need to be adjusted if side effects are severe 19.

A significant adverse effect observed in patients using

either oral or intravenous BP is osteonecrosis of the jaw,

termed bisphosphonate-related osteonecrosis of the

jaw ( BRONJ). The frequency of BRONJ for patients on

intravenous BP is estimated to range from 0,8%-12,0%

as compared to patients taking oral BP which is esti-

mated to be extremely low4,20. Most cases of BRONJ

occur after invasive dental procedures such as tooth

extraction. Since dental implant therapy is an invasive

dental procedure and may be a common treatment

option in patients taking BP medications, given the av-

erage older age and edentate potential of this popula-

tion, it has been questioned whether these patients are

at risk for BRONJ1.

It appears important to make a distinction between

osteonecrosis of the jaw induced by oral bisphospho-

nates versus that induced by intravenous bisphospho-

nates. Oral bisphosphonate-induced necrosis appears

to be less frequent, less severe, more responsive to

discontinuation of the drug, and curable with surgical

debridement. Marx21 states that osteonecrosis from

oral bisphosphonates differs significantly  from intra-

venous bisphosphonate-associated osteonecrosis in 3

major ways: Patients taking oral bisphosphonates:  1)

require a longer period  of drug therapy before bone is

exposed 2) manifest less bone exposure and symptoms

are less severe, and 3) have a chance of symptoms im-

proving or exposed bone healing after taking a drug

holiday .

Given the widespread use of these drugs, widespread

placement of dental implants, and growing concern

of BRONJ in BP patients, it is important to evaluate

the topic of osseointegration of dental implants in pa-

tients taking BP medications and risk of developing

BRONJ. The success rate of dental implants in patients

is thought to depend not only on the use of BP, but also

on their systemic health status along with the quality,

quantity, and healing capacity of the bone22.

Most reported cases of BRONJ are associated with inva-

sive dental procedures, and dental implant theraphy by

its nature is an invasive dental procedure. However, this

review reveals a low gate of BRONJ in dental implant

patients taking BP as compared to other invasive pro-

cedures. The reason  for this remains unknown, though

it may be due to several factors such as underreport-

ing of implant failures, more sterile operatory condi-

tions in implant patients, frequent irrigation of bone

during implant surgery, use of antimicrobials, or regu-

lar follow-up and wound management in patients with

implants as compared to patients with routine dental

extractions 22.

A large survey of 46 dentists in South Australia gath-

ered information on about 28000 implants in 16000 pa-

Bısphosphonates Andosteonecrosıs Of Dental Implants in Patients Treated With Bisphosphonates: A Rewiew Of The Literature

38 Medicana Medical Journal

tients over a 10 year period. The estimated prevalence

of BRONJ in patients treated with oral bisphosphonates

was %0,8923 .

Lopez-Cedrun et al. reported that alendronate was the

bisphosphonate most often associated with the de-

velopment of lesions24. In the series by Kwon et al.25,

most patients who had BRONJ associated with the

placement dental implants had been given alendro-

nate.

It has been suggested that the duration of treatment

with oral bisphosphonates  is an influential factor in the

opset of BRONJ. Palaska et al. 26 reviewed all published

series up to the year 2009 and reported that the mean

duration of treatment before the appearance of BRONJ

lesions was 4,6 years. Jacobsen et al.27 in a series of 27

osteoporotic patients with BRONJ, reported a mean in-

terval between the initiation of treatment and the ap-

pearance of lesions of 3,5 years.

Actually it can be said that the data on the failure or

success rate of osseointegration of dental implants in

patients undergoing oral or intravenous BP treatment

are limited. Most of the retrospective studies with

moderate strength of evidence report that a history

of oral or intravenous BP use is not an absolute con-

traindication for dental implant placement, and dental

implants can osseointegrate successfully in patients

with a history of BP use. Some factors such as systemic

health status of the patient, type of medication, route

of administration (IV BP has higher risk of BRONJ than

oral BP), and longer duration of BP use could be deter-

mining factors with respect to BRONJ development pa-

tients receivivng dental implants.  However, some case

reports and case series report BRONJ cases in dental

implant patients with a history of oral and intravenous

BP use. The association between implant failure and

BP use (either orally or intravenously) cannot be over-

looked, and clinicians have to be aware of the possible

risks of treating patients undergoing BP treatment.

Medical history and review of systems are recommend-

ed for all patients and clinical decision-making, and risk

asessment should be made on a case by case basis, tak-

ing into account all possible factors 22,28.

As a result of many studies and consensus reports, it is

possible that implant placement to the patients using

oral BF when required conditions are provided; but it is

not recommended that implant placement to patients

taking intravenous BF therapy 29.30.31.

 

REFERENCES1.Kurt A. Kennel, Matthew T. Drake, MD. Adverse Effects

of Bisphosphonates: Implications for Osteoporosis

Management, Mayo Clin Proc. July 2009;84(7):632-638.

2.Im GI, Qureshi SA, Kenny J, et al. Osteoblast prolifera-

tion and maturation by bisphosphonates. Biomaterials.

2004; 25:4105-4115.

3. Dr Ananya Mandal, Bisphosphonate Mechanism,

http://www.news-medical.net

4.Advisory Task Force on Bisphosphonate-related Os-

teonecrosis of the Jaws, American Association of Oral

and Maxillofacial Surgeons. American Association of

Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bi-

sphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws –

2007 J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:369-376.

5.Nussbaum SR, Younger J, Vandepol CJ, et al. Sin-

gle-dose intravenous therapy with pamidronate for the

treatment of hypercalcemia of malignancy: compari-

son of 30-, 60-, and 90-mg dosages. Am J Med 95:297,

1993.

6.Major P, Lortholary A, Hon J, et al. Zoledronic acid is

superior to pamidronate in the treatment of hypercal-

cemia of malignancy: a pooled analysis of two random-

ized, controlled, clinical trials. J Clin Oncology 19:558,

2001.

7.Berenson JR, Hillner BE, Kyle RA, et al. American Soci-

ety of Clinical Oncology clinical practice guidelines: the

role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin

Oncol 20:3719, 2002.

8.United States Food and Drug Administration. Center

for Drug Evaluation and Research. Available at http://

www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/in-

dex.cfm?fuseaction=Search DrugDetails. Accessed No-

vember 11, 2008.

9.Physicians’ Desk Reference. 57th ed. Montvale, NJ:

Medical Economics; 2003.

10. Delmas PD, Meunier PJ. The management of Paget’s

disease of bone. N Engl J Med 336:558, 1997.

11. Letocha AD, Cintas HL, Troendle JF, et al. Controlled

trial of pamidronate in children with types III and IV os-

teogenesis imperfecta confirms vertebral gains but not

short-term functional improvement. J Bone Miner Res

20:977, 2005.

12. Watts NB. Bisphosphonate treatment of osteoporo-

sis. Clin Geriatr Med 19:395, 2003.

13. Delmas PD. The use of bisphosphonates in the treat-

ment of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol 17:462,

2005.

14.Haderslev KV, Tjellesen L, Sorensen HA, Staun M.

Alendronate increases lumbar spine bone mineral den-

sity in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology

119:639, 2000.

15.Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B, et al. Alendronate

improves bone mineral density in primary biliary cir-

rhosis: a randomized placebo-controlled trial. Hepatol-

ogy 42:762, 2005.

KARADAĞ ve Ark.

39Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

16.Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, et al.

Ten years’ experience with alendronate for osteoporo-

sis in postmenopausal women. N Engl J Med 350:1189,

2004.

17.A Cheng, A Mavrokokki, G Carter, B Stein, NL Faz-

zalari, DF Wilson, AN Goss. The dental implications of

bisphosphonates and bone disease. Australian Dental

Journal Medications Supplement 2005;50:4.

18. R. G. G. Russell, N. B. Watts , F. H. Ebetino, M. J. Rogers.

Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities

and differences and their potential influence on clinical

efficacy. Osteoporos Int (2008) 19:733–759.

19. Side effects of bisphosphonates. Canadian Cancer

Society 2015. http://www.cancer.ca

20. Ruggiero SL, Mehrotra B. Ten years of alendronate

treatment for osteoporosis in postmenopausal women.

N Engl J Med. 2004;351:190-192. 

21. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, et al. Bisphospho-

nate-induced exposed bone (osteonecrosis-osteope-

trosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention,

and treatment. J Oral Maxillofac Surg 63:1567,2005. 

22. Gurpreet K. Chadha, azadeh Ahmadieh, satish Ku-

mar, Parish P. Sedghizadeh. Osseointegration of Den-

tal implants and Osteonecrosis of the Jaw in patients

treated with bisphosphonate therapy: A systematic re-

view. J Oral Implantology 2013;39:4:510-520. 

23. Goss A, Bartold M, Sambrook P, Hawker P. The

natüre and frequency of bisphosphonate-associated

osteonecrosis of the jaws in dental implant patients:

a South Australian case series. J Oral Maxillofac Surg

2010;68:337-43. 

24.  Lopez-Cedrun J.L, Sanroman J. F, Garcia A, Penar-

rocha M, Feijoo J.F, Limeres J., et.al. Oral bisphospho-

nate-related osteonecrosis of the jaws in dental im-

plant patients: a case series. British Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery 2013:51 :874-879. 

25.  Kwon TG, Lee CO, Park JW, Choi SY, Rijal G, Shin HI.

Osteonecrosis associated with dental implants in pa-

tients undergoing bisphosphonate treatment. Clin Oral

Implants Res 2012, http://dx.doi.org/10.1111/clr.12088. 

26. Palaska PK, Cartsos V, Zavras AI. Bisphonates

and time to osteonecrosis development. Oncologist

2009;14:1154-66. 

27. Jacobsen C, Metzler P, Rossle M, Obwegeser J,

Zemann W, Gratz KW. Osteopathology induced by bi-

sphosphonates and dental implants: clinical observa-

tions. Clin Oral Investig 2013;7:167-75. 

28. Bedogni A, Bettini G, Totola A, et al. Oral bisphos-

phonate-associated osteonecrosis of the jaw after im-

plant surgery: a case report and literatüre review. J Oral

Maxillofac Surg. 2010; 68:1662-1666. 

29. Khosla  S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebeling

PR, Felsenberg D, Gagel RF, Gilsanz V, Guise T, Koka

S,et al. American Society for Bone and Mineral Re-

search. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of

the jaw: report of a task force of the American Society

for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2007

Oct;22(10):1479-91. 

30. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, Kaltman S,

Mariotti A, Migliorati CA; American Dental Associa-

tion Council on Scientific Affairs Expert Panel on  Bi-

sphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw.

Updated recommendations for managing the care of

patients receiving oral  bisphosphonatetherapy: an

advisory statement from the American Dental Associa-

tion Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2008

Dec;139(12):1674-7.

31. Khan AA, Sándor GK, Dore E, Morrison AD, Alsahli

M, Amin F, Peters E, Hanley DA, Chaudry SR, Dempster

DW, et al. Canadian Association of Oral and Maxillofa-

cial Surgeons. Canadian consensus practice guidelines

for  bisphosphonate  associated osteonecrosis of the

jaw. J Rheumatol. 2008 Jul;35(7):1391-7. Epub 2008

Jun 1.

Bısphosphonates Andosteonecrosıs Of Dental Implants in Patients Treated With Bisphosphonates: A Rewiew Of The Literature

40 Medicana Medical Journal

Epidermal Growth Faktör L858R Exon 21 Heterozigot Mutasyonu İle Beraber

Miliyer Görünümlü Akciğer Adenokarsinoma Olgusu

Epidermal Growth Factor L858R Gene Mutation of Lung Adenocarsinoma with

Miliary Metastases1Nalan Ogan, 1Evrim Eylem Akpınar, 2Tevfik Kaplan, 1Meral Gülhan1Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara2Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara

GİRİŞAkciğer kanseri 20. yy başında nadir görülen bir hastalık

iken, sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak

sıklığı giderek artmış ve dünyada en sık görülen kans-

er türü haline gelmiştir. Tüm akciğer kanserlerinin yak-

laşık %83’ü küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK),

%16’sı küçük hücreli akciğer kanserlerinden (KHAK)

oluşmaktadır. Adenokarsinom, tüm akciğer kanserleri-

nin en sık görülen subtipidir ve akciğer kanser tipler-

inin aksine çoğunlukla sigara içmeyen kadın hastalar-

da görülür (1). Akciğer kanseri özellikle bölgesel lenf

nodları, karaciğer, kemik, beyin ve adrenal bezler başta

olmak üzere vücudun herhangi bir organına metastaz

yapabilir. Buna karşın adenokarsinomun akciğere mili-

yer metastazı nadirdir (2). Çalışmalarda bayan, hiç siga-

ra içmemiş, adenokarsinom tanılı, Asya kökenli hastalar

ile artmış EGFR mutasyon oranları ile ilişkili bulunmuş-

tur (3). L858R mutasyonu ve exon-19 delesyonu EGFR

mutasyonu olan hastaların %90’ında saptanır. EGFR

tirozin kinaz inhibitörleri EGFR mutasyonuna sahip

küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisinde oldukça

önemli ve etkilidir (4)

76 yaşında bayan, hiç sigara kullanmamış, akciğer

parankiminde miliyer metastatik tutulum görülen ex-

on-21’de L858R heterozigot mutasyonu saptanan ade-

nokarsinom tanılı bir olguyu sunmayı amaçladık.

OLGU SUNUMUYetmiş altı yaşında bayan hasta, 1 aydır süren öksürük ve

balgam şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde

koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve serebro-

vasküler hastalık tanıları vardı. Sigara kullanımı yoktu.

Fizik muayenesinde bilateral bazallerde ralleri dışında

sistemik muayenesi doğaldı. Akciğer grafisinde her iki

akciğerde yaygın nodüler görünüm saptanması üzerine

çekilen yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografisinde

(YRBT), sol akciğer alt lob süperior segmentte santral

yerleşimli ve segment bronşunu çevreleyen transvers

Akciğer kanseri olgularının tanı anında büyük bir kısmı

ileri evredir. Adenokarsinom tüm akciğer kanserlerinin

en sık görülen subtipidir ve yaklaşık yarısını oluşturur.

Adenokarsinomların uzak metastazları görülmesine

karşılık, akciğer parankimine miliyer metastazı nadir bir

durumdur ve akciğer de miliyer tarzda tutulum yapan

infeksiyöz ve inflamatuar hastalıklardan ve başta tiroid

karsinomu olmak üzere malignensilerden tanı ve tedavi

açısından ayrımının yapılması gerekir. Miliyer metastaz

görülen küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanısı

almış hastalarda adenokarsinoma ve epidermal growth

faktör (EGFR) mutasyonu görülme oranı daha fazladır.

Anahtar kelimeler: Adenokarsinoma, miliyer metastaz,

epidermal growth faktör gen mutasyonu

The majority of the lung cancer cases are diagnosed at

advenced stages. Adenocarsinoma is the most common

subtype of the caces and constitude aprroximately half

of them. Miliary metastases of lung adenocarcinomas to

lung parenchyema are very rare. Differential diagnosis

should be done for miliary lung diaseases. A number of

epidermal growth factor (EGFR) tyrosine kinase domain

mutations have been discovered in lung adenocarci-

noma. Herein we report a case of miliary metastases of

lung adenocarcinoma with EGFR L858R Exon 21 gene

mutation and a review of relevant literature.

Key words: Adenocarsinoma, miliary metastases, epi-

dermal growth factor gene mutation.

ABSTRACTÖZET

Sorumlu Yazar:Nalan OganUfuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

E-posta: nalanogan@gmail.com

Olgu Sunumları / Case Reports

Gönderim Tarihi: 03 Ekim 2016; Kabul Tarihi: 22 Ekim 2016

41Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Şekil 1: Buradan alınan bronş mukoza biyopsisinin histopatolojik sonucu adenokarsinom olarak raporlandı.

çapı 47 mm kitle lezyonu ve her iki akciğer parankim

alanlarında yaygın nodüler tarzda opasiteler ve medi-

astende multipl lenfadenopatiler saptandı. Ülkemizde

yaygın olan tüberküloz hastalığı açısında istenen 3 bal-

gam ARB menfi geldi. Fiberoptik bronkoskopide (FOB),

sol üst lob girişinden itibaren mukoza infiltreydi.

Parafine gömülü formalinle fikse edilmiş tümör içeren

doku örneği deparafinize edildikten sonra 0.1 mg/

ml proteinaz-K içeren lizis solüsyonu içinde 16 saat

58°C’de eritildi. Genomik DNA, EZ-10 genomic DNA

Kit (Biobasic Inc, Kanada) protokolü uygulanarak izole

edildi. PCR amplifikasyonları; total hacim 50μl’ de, EGFR

geni, ekson 18, 19, 20 ve 21 gen bölgelerine özgü pri-

merler kullanılarak, 1x PCR Buffer (Fermentas, ABD), 1.5

mM MgCl2, içinde her dNTP’den 200 μM (dATP,dCT-

P,dGTP ve dTTP) (Fermentas, ABD), her primerden 50

pmol, 1 ünite Taq DNA polimeraz enzimi (Fermentas,

ABD) ve saflaştırılmış genomik DNA örneğinden 10ng

eklenerek reaksiyon karışımı hazırlandı. Amplifikasyon-

lar, 95°de 5 dakika denatürasyonu takiben 95°C’de 30

saniye, 55°C’ de 60 saniye, 72°C’ de 60 saniye basamak-

larından oluşan 30 döngü ve son olarak 5 dakika 72°C’

de tutularak gerçekleştirildi. Amplifikasyon ürünleri

etidyum bromid içeren %2’lik agaroz jelde yürütüldük-

ten sonra UV transuliminator altında incelendikten

sonra Purelink Quick Gel Extraction Kit (Invitrogen Inc.,

ABD) kullanılarak saflaştırıldı. Saflaştırılan PCR ürünleri

BigDye terminator V3.1 kit (Applied Biosystems, ABD)

kullanılarak dizi analizi reaksiyonu gerçekleştirildikten

sonra sonuçlar otomatik DNA dizi analizatöründe (ABI

PRISM 310 DNA Analyzer, Applied Biosystems, ABD)

analiz edildi. Epidermal growth Factor (EGFR ) muta-

syon analizinde exon-21’ de L858R heterozigot sap-

tanırken, exon-18,19 ve 20’de EGFR mutasyonu sap-

tanmadı. Kraniyal MR ve tüm abdomen ultrasongrafisi

(US)’ de özellik yoktu. Tüm vücut kemik sintigrafisinde

(TVKS) , metastaz ile uyumlu yaygın osteoblastik aktivi-

te artışı saptandı. Kemoterapi planlanan hasta tedaviyi

kabul etmeyerek gözetimimizden çıktı.

TARTIŞMAAkciğer kanseri, 20 yy başında nadir görülen bir hastalık

iken, sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak

sıklığı giderek artmış ve dünyada en sık görülen kanser

türü haline gelmiştir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri

(KHDAK) tüm akciğer kanseri olgularının %85’inden so-

rumludur. Gelişmiş tekniklere rağmen KHDAK yaklaşık

%75’i hastalığın evresi ilerleyen kadar tanı konulamaz

Epidermal Growth Factor L858R Gene Mutation of Lung Adenocarsinoma with Miliary Metastases

42 Medicana Medical Journal

ve prognozu kötüdür. Akciğer adenokarsinomu, tüm

akciğer kanserlerinin en sık görülen subtipidir. Çoğun-

lukla sigara içmeyen kadınlarda görülürken metastatik

akciğer kanserlerinin %5’inden azını oluşturmaktadır

(1). Miliyer görünüm, infeksiyöz, inflamatuar hastalıklar

ve başta tiroid karsinomu olmak üzere çeşitli maligni-

telerde izlenirken, akciğer adenokarsinomunun mili-

yer akciğer metastazı nadirdir (2). Adenokarsinom,

squamöz hücreli karsinoma göre yüksek hematolojik

yayılımı destekleyen anjiyogenetik potansiyele sahiptir.

Bu yüzden adenokarsinom, miliyer görünümlü hasta-

da dominant histopatolojik tipi oluşturur. Hematojen

yola bağlı tümör hücrelerinin metastazı diffüz miliyer

görünüme neden olur. YRBT’ de < 3mm , küçük yaygın

opasiteler olarak görülür ve akciğer grafisinden daha

detaylı bilgi verir (5). Wu ve ark, miliyer metastazı olan

KHDAK hastaların % 63,5 ‘inde kemik iliği metastazı

saptamışlardır (6). Bizim olgumuzda da multipl odaklar-

da metastatik kemik tutulumu mevcuttu. Bu sonuçlar

hematojen yayılımın kemik metastazında da önemli rol

oynadığını desteklemektedir.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde ve temel olarak

adenokarsinomda bir dizi EGFR tirozin kinaz bölge mu-

tasyonları keşfedilmiştir. Her ne kadar etnik ayrım çok

net değilse de, ilk kez 2004 yılında adenokarsinomlu

hastaların batı kökenli olanların yaklaşık %10’unda ve

Doğu Asya kökenlilerin %40’ında EGFR tirozin kinaz

mutasyonları rapor edilmiştir (4). Günümüz bilgile-

rine göre, klinik karakteristik özellikler; bayan cinsiyet,

adenokarsinom, hiç sigara içmemiş olmak ve Asya

kökenli olmaktır (3). Bu mutasyonlar EGFR’ nin tirozin

kinaz bağlayıcı bölgesinin çoğunu alan 18–21. ekson-

larda bulunmaktadır. İki temel EGFR mutasyonu 19.

ekson içindeki delesyonlar ve 21. Eksondaki L858R

substitüsyonudur ve EGFR mutasyonlarının %90’ında

saptanır (4).

Wu ve ark yaptığı çalışmada miliyer metastazlı KHDAK’

de EGFR mutasyonu, miliyer metastazı olmayanlara

göre daha sık saptanmıştır (6). Togashi ve ark yaptığı

retrospektif bir çalışmada 15 hastanın 11’inde EGFR

mutasyonu (%73) saptamışlardır (7). Loack ve ark

vakalarında exon-19 delesyonu saptamışlardır. Wu ve

ark çalışmasında miliyer metastazlı hastalarda, miliyer

metastazı olmayan KHDAK’ li hastalara göre exon-19

del mutasyonu daha yüksek oranda bulunmuştur (%35

karşı %25) (6). Bizim olgumuzda exon-19 delesyon mu-

tasyonu negatif, exon-21 L858R mutasyonu heterezig-

ot olarak saptandı.

Erlotinib, EGFR exon 19 delesyon ve exon 21 L858R

substitusyon mutasyonuna sahip KHDAK tedavisinde

2013 yılı itibari ile ilk basamak tedavide kullanılmaya

başlanmıştır. Çalışmalarda, EGFR-TK alanında somatik

mutasyonlardan olan ki sıklıkla exon 19 delesyonu,

exon 21 L858R ve exon 18 G719X mutasyonlarında tiro-

zin kinaz inhibitörleri olan gefinitib ve erlotinibe cev-

ap oranı oldukça yüksektir. Bunun aksine, exon T790M

mutasyonu tirozin kinaz inhibitörlerine karşı kazanılmış

rezistans ile ilişkili bulunmuştur (8).

Akciğerde miliyer görünüm yapan birçok hastalık

mevcuttur. Özellikle hiç sigara içmemiş bayan hasta-

da nadir görülen adenokarsinom metastazını da göz

önünde bulundurmak ve tedavi açısından EGFR tiroz-

inkinaz mutasyon alt gruplarının da tespiti gerekir.

REFERANSLAR1. Mitchell LM. Non-small cell lung cancer- clinical as-

pects, diagnosis, staging, and natural history. In: Fish-

man AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Se-

nior RM. Pulmonary disease and disorders. 3 rd ed. New

York, McGraw Hill co, 1998; 1759-1859.

2. Yavsan DM, Pamuk G, Eren RM, et al. Micronodular

metastasis in lung cancer. Göğüs Hast. Yoğun Bakım

Derg 2014;1(1):35-40.

3. Shigematsu H, Lin L, Takahashi T, et al. Clinical and

biological features associated with epidermal growth

factor reseptor gene mutations in lung cancers. J Natl

Cancer Inst 2005;97:339-346.

4. Yamamoto H, Toyooka S, Mitsudomi T. Impact of

EGFR mutation analysis in nonsmall cell lung cancer.

Lung Cancer.2009;63:315-321.

5. Coppage L, ShawC, Curtis AM. Metastatic disease to

the chest in patients with extrathorasic malignancy. J

Thorac Imaging 1987;2:24-37.

1. Wu SG, Hu FC, Chang YL, et al. Frequent EGFR mu-

tations in nonsmall cell lung canser presenting with

miliary intrapulmonary carcinomatosis. Eur Respir J

2013;41:417-424.

2. Togashi Y, Masago K, Kubo T, et al. Association of dif-

fuse, random pulmonary metastases, including miliary

metastases, with epidermal growth factor receptor mu-

tations in lung adenocarcinoma. Cancer 2011;819-825.

1. Pao W, Miller VA, Politi KA, et al. Acquired resistance

of lung adenocarsinomas to gefitinib or erlotinib is as-

sociated with a second mutation in the EGFR kinase do-

main. PLoS Med. Mar 2005; 2: 73.

OGAN ve Ark.

43Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Automatic Exchange Transfusion in Immune Hydrops Fetalis

Case Due To Rh Incompatibility

Rh Uygunsuzluğundan Dolayı İmmun Hidrops Fetalis

Olan Olguda Otomatik Kan Değişimi1Ufuk Çakır, 1Serdar Alan, 1Duran Yıldız, 1Dilek Kahvecioğlu, 1Hasan Akduman, 1Ömer Erdeve, 1Begüm Atasay, Saadet Arsan 1Ankara University School of Medicine , Children’s Hospital, Department of Pediatrics, Division Of Neonatology, Ankara,Turkey

Otomatik sistem ile kan değişimi olan bir yenidoğan ve sistemin yararları tartışılmıştır. Klavuzlar kan değişimini, tam monitorizasyon ve resusitasyon yeteneği olan sa-dece eğitilmiş personelin yapmasını önermektedir. Fakat, aksine gelişmiş ülkeler kan değişimi çok düşük oranda ve azalmış deneyime sahiptir. Kernikterus ve kan değişimi için ihtiyaç gelişmekte olan ülkelerde hala yaygın sorun-dur ve kan değişimi çoğunlukla pediatristler tarafından yapılmaktadır. Yazarlar, kan değişimi otomatik sistem-le yapılan Rh uygunsuzluğu olan bir olgu sunmuştur. Hem umblikal arter ve hem de umblikal ven kateteri ile otomatik perfüzyon sistemi bağlantısı yapıldı ve aralıksız çift volüm kan değişimi fototerapi ile eş zamanlı yapıldı. Komplikasyon belirlenmedi. Kan değişimi için otomatik sistem, kesintisiz fototerapi, personel iş yükünde azal-ma, kolay monitorizasyon, kapalı sistem olmasından dolayı muhtemel hemoliz ile enfeksiyonu önlemiş ve doğru sürede hedeflenmiş volüme ulaşma ile sonuçlan-mıştır. Bu sistem, kan değişimi oranı yüksek morbidite ve mortaliteye bağlı olarak yüksek olan en az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler ve kan değişimi deneyimi azalmış gelişmiş ülkelerde yararlı olabilir.

Anahtar kelimeler: Kan değişimi, hidrops fetalis, yenidoğan, rhesus hemolitik hastalığı

To describe a newborn who had exchange transfusions (ET) by an automated system and discuss benefits of the system. Guidelines recommend that ETs should be performed only by trained personnel with full monitor-ing and resuscitation capabilities. However, in contrast to developed countries where rate of ET is very low and experience for ET has been diminished, kernicterus and need for ET are still common problems in developing countries and majority of ETs are performed by pedi-atricians. The authors report a Rh incompatibility case to whom ET was performed by an automated system. Both umbilical artery and vein catheters (UAC and UVC) were connected to an automated perfusion system and continuous double volume ET was performed simulta-neously with phototherapy. No complication was noted. Automated system for ET results in continued photother-apy, decrease in personnel work, easy monitorization, probably prevention in hemolysis and infection due to closed system, and reaching the targeted volume in cor-rect duration. This system may be helpful in developing/least developed countries where ET rate is high in rela-tion with also high morbidity and mortality, and in de-veloped countries where experience in ET has declined. 

Key words: Exchange transfusion, hydrops fetalis, new-born, rhesus hemolytic disease

ABSTRACTÖZET

INTRODUCTIONExchange transfusion (ET) was introduced in the late

1940s to decrease the mortality of hemolytic disease

of the newborn and to prevent kernicterus in surviving

patients [1]. ET in neonates is commonly used to re-

move antibody coated red blood cells and/or products

of hemolysis in various immune or non immune hemo-

lytic anemias or to remove bacterial toxins in cases of

severe sepsis. ET involves incremental removal of blood

from the affected infant and replacement with fresh

donor blood. Estimating the blood volume of newborn

as 80- 90 ml/kg, exchange involving replacement of 80-

90 ml/kg has been termed as single volume exchange

transfusion (SVET) and that involving 160-180 ml/kg

termed as double volume exchange transfusion (DVET)

(1,2). The DVET procedures are generally completed in

about 2 hours by repeatedly removing and replacing

small aliquots of blood (<5 mL/kg) according to stan-

dard published guidelines. A ’push-pull’ technique for

ET is defined as one in which one catheter is used and

withdrawal-infusion of blood occurs sequentially.  On

the other hand, a ‘continuous technique’ for ET is de-

fined as one in which two catheters are used and with-

Sorumlu Yazar:Ufuk ÇakırAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi, Pediatri Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Ankara/Türkiye

E-posta: drufukcakir@hotmail.com

Olgu Sunumları / Case Reports

Gönderim Tarihi: 09 Kasım 2016; Kabul Tarihi: 19 Kasım 2016

44 Medicana Medical Journal

drawal-infusion of blood occurs simultaneously (2).

ET are performed by the fellow or attending neona-

tologist, or by pediatric residents under their direct

supervision (3).  American Academy of Pediatrics (AAP)

recommends that ETs should be performed only by

trained personnel in a neonatal intensive care unit

(NICU) with full monitoring and resuscitation capabil-

ities (4). However, in contrast to developed countries

where rate of ET is very low and experience for ET has

been diminished, kernicterus and need for ET are still

common problems in developing countries and ma-

jority of ETs are performed by pediatricians (5). Delay

in hospital admissions due to the lack of awareness of

the severity of the disease and the lack of light emit-

ting diode (LED) phototherapy are the major causes

for more frequent exchange transfusions need (6). We

here present a Rh incompatibility case to whom ET was

performed by an automated system and aim to discuss

possible benefits of this method both for developed

and developing countries.

CASE REPORT

A-35 week-male preterm infant was born to a-31 year-

old mother.  Maternal history revealed two previous

pregnancies complicated with intrauterine excitus at

6th and 23th weeks of gestation, respectively. Maternal

blood type was A Rh (-) and indirect coombs test was

found positive during her evaluation at 20th weeks of

gestation. Ultrasonographic evaluation demonstrated

hydrops fetalis with midcerebral artery peak systolic

velocity of 1.8 MoM. The fetus received 5 intrauterine

transfusions through umbilical vein up to 35th weeks

of gestation and was delivered by cesarian section.

The patient was intubated in delivery room and was

admitted to the NICU. His birth weight was 2780 g and

physical examination revealed only respiratory distress.

His blood type was A Rh (+) and direct coombs test

was (+++) positive. Cord blood analysis revealed pan-

cytopenia in addition to indirect hyperbilirubinemia

(Table I), therefore ET with O Rh (-) red blood cell was

performed. Although anemia was corrected, indirect

bilirubin level was still high (9.7 mg/dl), and a second

ET with whole blood was performed.

Both ETs were performed by an automated sys-

tem: Both umbilical artery and vein catheters

(UAC and UVC) were inserted before the proce-

dure.  UAC was connected to infusion pump by

an infusion set to remove the blood from the pa-

tient. The removed blood was infused to waste

tank through the pump. The transfusion product

was connected to UVC through another infusion

pump by an infusion set. Both infusion pumps were

programmed to collect and infuse the same amount of

blood (480 mL.) in the same duration (120 min). Both

pumps were started at the same time to manage a con-

tinuous DVET (Figure I, II). 

Patient was monitored all through the procedure and

also received LED phototherapy during the ET. No com-

plication was noted (Table I).

ÇAKIR ve Ark.

45Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

The patient received intravenous immunoglobulin (1

g/kg in 2 hours) after ET to prevent further hemolysis in

addition to LED phototherapy which lasted for 5 days.

He was discharged on the postnatal 6th day. On outpa-

tient follow-up, severe anemia with hemoglobin level

of 4.2 g/dl (N: 14-20 g/dl) and low reticulocyte count

0.4% (N: 1-7%) were detected on the postnatal 34th

day. He was diagnosed as hyporegenerative anemia

and received an erythrocyte transfusion. Iron supple-

mentation (2 mg/kg/day) and subcutaneous erythro-

poietin treatment (250 IU/kg/dose 3 times a week for

4 weeks) were commenced on follow-up. Iron supple-

mentation was increased up to 4 mg/kg/day after re-

ticulocytosis (5.5%) was achieved. No anemia and hy-

perbilirubinemia was detected on follow-up during the

first 6 months of age after the completion treatment.

DISCUSSIONWe presented two successful automated ETs in the

same patient with details and aim to discuss its possi-

ble benefits both in developed and developing/least

developed countries. Although 2004 AAP guidelines

have recommended the automated system, they do

not explain the details of the method as described by

us (4). In fact, the a few literature on this subject was,

but no data and details could be reached through this

article (5-8).

In 1968 and 1971, Lucey accurately predicted that pre-

natal interventions, particularly the development of

Rh-immunoglobulin, coupled with advances in postna-

tal care such as phototherapy, would lead to a dramat-

ic decline in the number of ETs performed (1). ET was

subsequently applied to neonatal hyperbilirubinemia

from a variety of causes and quickly became one of

the most commonly performed neonatal procedures.

In 1994, the AAP published its first guidelines on the

treatment of hyperbilirubinemia. These guidelines in-

creased the bilirubin threshold for initiating ET in term

infants without hemolysis and allowed for a trial of

intensive phototherapy before an ET was initiated. In

addition, these guidelines encouraged prenatal test-

ing of maternal ABO and Rh types and recommended

increased monitoring for hyperbilirubinemia in all in-

fants (4). These interventions had the potential to cause

a further decline in the number of patients requiring ET

(1). Current junior neonatal medical and nursing staff

have little or no experience of ET, a procedure associ-

ated with considerable mortality, morbidity and pro-

cedural complications (9). Therefore, we think that an

automated system may be a safe and effective method

in NICUs where experience has been declined. 

On the other hand, Kuint et al. from Israel demonstrat-

ed that ET was performed in only 9–14% of very low

birth weight (VLBW) infants with excessively high bil-

irubin levels. The authors speculated that this might

be a result of an absence of definitive guidelines or the

possible belief that the risks of ET outweigh the poten-

tial risk of bilirubin-induced neurological injuries (10).

We believe that an automated safer method may en-

courage physicians to perform ET in case of need even

in VLBW infants.

In contrast to decline in developed countries, ET rate is

still high with known morbidity and mortality in some

developing and least developed countries.  The proce-

dure of ET is relatively safe when performed by an ex-

perienced practitioner in term newborns; nevertheless,

it carries a risk of both mortality (0.1-0.5% in term ne-

onates) and morbidity (2.8-5.2%) (11-15). Apnea, bra-

dycardia, cyanosis, vasospasm, thrombosis and necro-

tizing enterocolitis can occur as a complication during

or after ET (1). Sakha et al. reported that because of the

high incidence of hyperbilirubinemia in Azerbaijan and

Iran, ET is needed in approximately 10% of hyperbiliru-

binemic hospitalized neonates, and ET-related adverse

events occurred in 36.7%, The most common compli-

cations were thrombocytopenia (36.4%) and hypocal-

cemia (25.5%) according to their trial (13).

Although in nations with systems-oriented health

care services, neonatal mortality and acute bilirubin

encephalopathy (ABE) are usually preventable, severe

neonatal jaundice, prior to onset of ABE, remains the

most frequent cause for rehospitalization after birth

among communities with integrated maternal child

health services (14). Exchange transfusion has still an

important role in preventing kernicterus in the treat-

ment of indirect hyperbilirubinemia of the newborn.

In a study by Davutoglu et al. the etiology of hyperbil-

irubinemia and complications of ET were studied over

a five-year period in the Eastern Mediterranean region

of Turkey. The authors described their experience of

89 ETs performed from 2003-2008 in 79 newborns

with hyperbilirubinemia and showed that complica-

tions of ET developed in 17 neonates (21.5%), the most

common being thrombocytopenia and seizure. Their

data showed higher morbidity rates associated with

ET in the treatment of hyperbilirubinemia in their re-

gion (15).  The rates of ET applications have declined

in recent years due to the complications encountered.

Nonetheless, ET still maintains its importance in the

treatment of severe hyperbilirubinemia.  Steiner et al.

in their detailed study covering 21 years, determined

higher administration of calcium and thrombocytes

in the last 10 years even though they observed simi-

lar rates of hypocalcemia and thrombocytopenia (1).

Keenan et al. reported a serious adverse event rate of

Automatic Exchange Transfusion in Immune Hydrops Fetalis Case Due To Rh Incompatibility

46 Medicana Medical Journal

5.2% and a mortality rate of 0.5% (11). Jackson et al. re-

ported a high serious adverse event rate of 12% and a

mortality rate of 2% related to ET (3). Patra et al. report-

ed a high rate of ET-related adverse events, at 74%, and

a mortality rate of 2% (16).  Since many adverse events

of ET are probably inevitable, the best way to reduce

complications is to prevent the need for ET. Our results

indicated higher morbidity rates related to application

of ET in the treatment of hyperbilirubinemia in our re-

gion. In order to decrease the necessity of the ET pro-

cedure and avoid ET-related morbidity, bilirubin levels

should be monitored closely in newborns in whom

ABO immunization was determined at birth (15).

In order to prevent adverse effects of ET, we think that

an automated system supervised by a physician might

be helpful especially in busy centers which deal with

hyperbilirubinemia.

In conclusion, we believe that an automated system

for ET in our patient resulted in continued photother-

apy, decrease in personnel work, easy monitorization,

probably prevention in hemolysis and infection due

to closed system, and reaching the targeted volume

in correct duration. We think that this system may be

helpful in developing/least developed countries which

have enough number of pumps and in developed

countries where experience in ET has declined. 

REFERENCES

1. Steiner LA, Bizzarro MJ, Ehrenkranz RA, Gallagher PG.

A decline in the frequency of neonatal exchange trans-

fusions and its effect on exchange-related morbidity

and mortality. Pediatrics. 2007; 120: 27-32.

2. Thayyil S, Milligan DW. Single versus double volume

exchange transfusion in jaundiced newborn infants.

Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18:

3. Jackson JC. Adverse events associated with ex-

change transfusion in healthy and ill newborns. Pedi-

atrics. 1997; 99:

4. American Academy of Pediatrics Subcommittee on

Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubin-

emia in the newborn infant 35 or more weeks of gesta-

tion. Pediatrics. 2004; 114: 297-316.

5. Sanpavat S. Exchange transfusion and its morbidity

in ten-year period at King Chulalongkorn Hospital. J

Med Assoc Thai 2005;88: 588–92.

6. Slusher TM, Olusanya BO, Vreman HJ et al. Treatment

of neonatal jaundice with filtered sunlight in Nigerian

neonates: study protocol of a non-inferiority, random-

ized controlled trial. Trials. 2013; 14:446.

7. Kretzschmar G.  Fully automatic exchange transfu-

sion in a closed system. Med Klin. 1964; 59: 24-6.

8. Huang XM, Chen JC, Wei B, Jiang YJ, Fu C, Xie YQ. Ful-

ly automated peripheral vein synchronous exchange

transfusion treatment of neonatal clozapine poisoning:

report of one case. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2013; 51:

392. 

9. Chitty HE, Ziegler N, Savoia H, Doyle LW, Fox LM.

Neonatal exchange transfusions in the 21st century: a

single hospital study. J Paediatr Child Health. 2013; 49:

825-32.

10. Kuint J, Maayan-Metzger A, Boyko V, Lerner-Geva L,

Reichman B. Excessively high bilirubin and exchange

transfusion in very low birth weight infants. Acta Pae-

diatr. 2011; 100: 506-10.

11. Keenan WJ, Novak KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fet-

terly KL. Morbidity and mortality associated with ex-

change transfusion. Pediatrics. 1985; 75:417–421.

12. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise

healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics. 1995;

96:730–733.

13. Hosseinpour Sakha S, Gharehbaghi MM. Exchange

transfusion in severe hyperbilirubinemia: an experi-

ence in northwest Iran. Turk J Pediatr. 2010; 52: 367-71.

14. Hameed NN, Na’ Ma AM, Vilms R, Bhutani VK. Severe

neonatal hyperbilirubinemia and adverse short-term

consequences in Baghdad, Iraq. Neonatology. 2011;

100: 57-63.

15. Davutoğlu M, Garipardiç M, Güler E, Karabiber H, Er-

han D. The etiology of severe neonatal hyperbilirubin-

emia and complications of exchange transfusion. Turk J

Pediatr. 2010; 52: 163-6.

16. Patra K, Storfer-Isser A, Siner B, Moore J, Hack M. Ad-

verse events associated with neonatal exchange trans-

fusion in the 1990s. J Pediatr. 2004; 144(5):626-31.

ÇAKIR ve Ark.

47Cilt / Volume 1, Sayı / Issue 1, Ocak / January 2017

Notlar / Notes

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

48 Medicana Medical Journal

Notlar / Notes

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

GE Healthcare

e a le e ler

e atch ta t a

a a l e e t ert a a a l

e ta ar