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Caso cliacutenico 09
Revista de ecocardiografiacutea praacutectica y otras teacutecnicas de imagen cardiacuteaca
RETIC 2016 1 51-54
Cierre percutaacuteneo de dehiscencias (leaks) periproteacutesicas
Palabras clave RESUMEN Dehiscencias periproteacutesicas Cierre percutaacuteneo
Se presenta el caso de una paciente antildeosa con enfermedad mitroaoacutertica y endocarditis mural y mitral que requirioacute reemplazo mitroaoacutertico con proacutetesis bioloacutegicas evolucionando con insuficiencia cardiacuteaca de difiacutecil manejo secundaria a dehiscencias paravalvulares de proacutetesis mitral La ecocardiografiacutea transesofaacutegica tridi-mensional (ETE 3D) permitioacute caracterizar adecuadamente los defectos y guiar el cierre de los mismos en esta paciente de alto riesgo quiruacutergico
Keywords ABSTRACT Periprosthetic leaks Percutaneous closure
We introduce a clinical case of an old patient with mitro-aortic valvular disease who suffered left atrium wall and mitral endocarditis and required biological mitro-aortic prosthesis implant developing heart failure with poor medical treatment response Two mitral periprosthetic leaks were diagnosed Three dimensional transesophageal echocardiography allowed proper paravalvular leak caracterization and leak closure guidance in this high surgical risk patient
Cynthia KudrlePablo SorensenJoseacute A AacutelvarezSciegata AlbertoOsvaldo Daniel Manuale
Seccioacuten Ecocardiografiacutea Hospital Britaacutenico de Buenos Aires Buenos Aires ArgentinaMeacutedico de Planta Servicio de Cardiologiacutea Hospital Britaacutenico de Buenos Aires ArgentinaServicio de Hemodinamia y Cardiologiacutea Intervencionista Hospital Britaacutenico de Buenos Aires Buenos Aires ArgentinaServicio de Hemodinamia Hospital Nacional de Pediatriacutea J P Garrahan Servicio de Hemodinamia pediaacutetrica Hospital Britaacutenico Hospital Alemaacuten y Sanato-rio Mater Dei Buenos Aires Argentina Servicio de Cardiologiacutea Hospital Britaacutenico de Buenos Aires Buenos Aires Argentina
Correspondencia
Cynthia Kudrleemail cykudrlehotmailcom
Presentacioacuten del caso
Mujer de 82 antildeos hipertensa con antecedente de valvulopatiacutea mitroaoacutertica con funcioacuten sistoacutelica ventricular izquierda conservada Presenta endocarditis por Streptococcus bovis con compromiso mural de auriacutecula izquierda y de anillo mitral posterior (Viacutedeo 1) que requirioacute reemplazo valvular mitral y aoacuter-tico con proacutetesis bioloacutegicas por insuficiencia cardiacuteaca tras completar tratami-ento antibioacutetico Precisoacute reintervencioacuten por sangrado posquiruacutergico y presentoacute fibrilacioacuten auricular y fiebre con urocultivos y hemocultivos positivos para Es-cherichia coli por lo que recibioacute tratamiento antibioacutetico habieacutendose descarta-do vegetaciones por ETE
Tras el alta hospitalaria evoluciona con insuficiencia cardiacuteaca y soplo regurgi-tante mitral diagnosticaacutendose leak periproteacutesica con regurgitacioacuten grave por ecocardiografiacutea transtoraacutecica
La ecocardiografiacutea transesofaacutegica permitioacute confirmar la presencia de dos leaks (Viacutedeo 2 cortes ortogonales) Por el alto riesgo quiruacutergico que presenta la pa-ciente se decide intentar el cierre percutaacuteneo El procedimiento se realiza 5 meses tras la cirugiacutea con hemocultivos de control negativos Se utiliza la viacutea anteroacutegrada intentando atravesar el foramen oval inicialmente (Viacutedeo 3) pero
debiendo realizarse puncioacuten transeptal El Viacutedeo 4 muestra el intento de ca-teterismo por ETE 3D en tiempo real de uno de los defectos que fue dificultoso debido a la grave dilatacioacuten de la auriacutecula izquierda Se procede luego a la progresioacuten del primer dispositivo (Amplatzerreg Occluder II aunque el Plug III se considera el dispositivo ideal para este tipo de defectos Viacutedeo 5 y Viacutedeo 6)(1) y su liberacioacuten (Viacutedeo 7)
Posteriormente se procede al cateterismo del segundo defecto (Viacutedeo 8) que fue maacutes sencillo al tener la referencia del dispositivo implantado El Viacutedeo 9 muestra coacutemo se progresa el segundo dispositivo y el Viacutedeo 10 la posicioacuten final de ambos dispositivos correctamente implantados
Explorando con Doppler color se puede observar una leve insuficiencia residu-al (Viacutedeo 11) por lo que el procedimiento se consideroacute exitoso
La paciente evoluciona con mejoriacutea cliacutenica y disminucioacuten de requerim-iento de diureacuteticos La ecocardiografiacutea transesofaacutegica de control realizada 2 meses despueacutes mostroacute insuficiencia periproteacutesica de grado modera-do (Viacutedeo 12)
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Revista de ecocardiografiacutea praacutectica y otras teacutecnicas de imagen cardiacuteaca
bull Casos cliacutenicos RETIC 2016 2 51-54
Viacutedeo 4 ETE 3D Vista desde auriacutecula izquierda se observa cateacuteter intentando atravesar el primer defecto
Viacutedeo 5 ETE 3D cateacuteter atravesando uno de los leaks
Viacutedeo 6 ETE Progresioacuten del primer dispisitivo a traveacutes del defecto
Viacutedeo 7 ETE 3D Ubicacioacuten del segundo dispositivo previo a su liberacioacuten
Estudio por imagen
Viacutedeo 1 ETE 3D Vista de vaacutelvula mitral desde auriacutecula izquierda vegetaciones murales en auriacutecula izquierda con extensioacuten al anillo e imaacutegen de cuerda rota
Viacutedeo 2 ETE vista medioesofaacutegica cortes ortogonales donde se visualizan los dos leaks periroteacutesicos
Viacutedeo 3 ETE 3D Vista desde auriacutecula derecha observando cateacuteter intentando atravesar el foramen oval
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bull Casos cliacutenicoscaso 09
RETIC 2016 1 51-54
Viacutedeo 8 ETE 3D Cateacuteter atravesando el segundo defecto en proximidad del primer dispositivo colocado
Viacutedeo 9 ETE 2D Progresioacuten del segundo dispositivo
Viacutedeo 10 ETE 3D Resultado final con ambos dispositivos implantado
Viacutedeo 11 ETE 2D exploracioacuten por Doppler color observando leve regurgitacioacuten residual peridispositivo
Viacutedeo 12 ETE 2D 2 meses post cierre evidencia regurgitacioacuten peridispositivos de grado moderado
Conclusioacuten
La dehiscencia periproteacutesica es una complicacioacuten poco frecuente pero con significativas consecuencias cliacutenicas principalmente insuficiencia cardiacuteaca y anemia hemoliacutetica (123)
El cierre percutaacuteneo de dehiscencias periproteacutesicas es un procedimiento se-guro pero teacutecnicamente reservado para pacientes de alto riesgo quiruacutergico Tiene aceptables resultados a corto plazo pero en muchos casos se necesita-raacuten nuevas intervenciones (15) La ecocardiografiacutea tridimensional permite una mejor caracterizacioacuten del defecto y facilita la guiacutea del procedimiento disminu-yendo los tiempos de realizacioacuten del mismo (1345)
Ideas para recordar
bull Procedimiento destinado a pacientes de alto riesgo quiruacutergicobull La ETE 3D facilita la guiacutea del procedimientobull Se considera eacutexito terapeacuteutico la disminucioacuten en al menos un grado de
insuficiencia bull Complicaciones anemia hemoliacutetica interferencia con discos proteacutesicos
requerimiento de reintervencioacuten bull La ecocardiografiacutea tridimensional permite una mejor caracterizacioacuten del
defecto y facilita la guiacutea del procedimiento disminuyendo los tiempos de realizacioacuten del mismo
Bibliografiacutea
1 Kliger C et al Review of surgical prosthetic paravalvular leaks diagnosis and catheter-based closure Eur Heart J 2013 34 (9) 638-649
2 Sorajja P Cabalka AK Hagler DJ Rihal CS Percutaneous repair of paravalvu-lar prosthetic regurgitation Acute and 30 day outcome in 115 patients Circ Cardiovasc Interv 2011 4 314-321
3 Garciacutea-Borbolla Fernaacutendez R et al Cierre percutaacuteneo de las dehiscencias periproteacutesicas mitrales iquestLa alternativa a una cirugiacutea de alto riesgo Rev Esp Cardiol 2009 62 438-441
4 Zamorano JL et al EAEASE recommendations for the use of echocardio-graphy in new transcatheter interventions for valvular heart disease Eur Heart J 2011 32 2189-2214
5 Saacutenchez-Recalde A et al Immediate and mid-term clinical course after percutaneous closure of paravalvular leakage Rev Esp Cardiol 2014 67 (8) 615-623
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Revista de ecocardiografiacutea praacutectica y otras teacutecnicas de imagen cardiacuteaca
bull Casos cliacutenicos RETIC 2016 2 51-54
Viacutedeo 4 ETE 3D Vista desde auriacutecula izquierda se observa cateacuteter intentando atravesar el primer defecto
Viacutedeo 5 ETE 3D cateacuteter atravesando uno de los leaks
Viacutedeo 6 ETE Progresioacuten del primer dispisitivo a traveacutes del defecto
Viacutedeo 7 ETE 3D Ubicacioacuten del segundo dispositivo previo a su liberacioacuten
Estudio por imagen
Viacutedeo 1 ETE 3D Vista de vaacutelvula mitral desde auriacutecula izquierda vegetaciones murales en auriacutecula izquierda con extensioacuten al anillo e imaacutegen de cuerda rota
Viacutedeo 2 ETE vista medioesofaacutegica cortes ortogonales donde se visualizan los dos leaks periroteacutesicos
Viacutedeo 3 ETE 3D Vista desde auriacutecula derecha observando cateacuteter intentando atravesar el foramen oval
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RETIC 2016 1 51-54
Viacutedeo 8 ETE 3D Cateacuteter atravesando el segundo defecto en proximidad del primer dispositivo colocado
Viacutedeo 9 ETE 2D Progresioacuten del segundo dispositivo
Viacutedeo 10 ETE 3D Resultado final con ambos dispositivos implantado
Viacutedeo 11 ETE 2D exploracioacuten por Doppler color observando leve regurgitacioacuten residual peridispositivo
Viacutedeo 12 ETE 2D 2 meses post cierre evidencia regurgitacioacuten peridispositivos de grado moderado
Conclusioacuten
La dehiscencia periproteacutesica es una complicacioacuten poco frecuente pero con significativas consecuencias cliacutenicas principalmente insuficiencia cardiacuteaca y anemia hemoliacutetica (123)
El cierre percutaacuteneo de dehiscencias periproteacutesicas es un procedimiento se-guro pero teacutecnicamente reservado para pacientes de alto riesgo quiruacutergico Tiene aceptables resultados a corto plazo pero en muchos casos se necesita-raacuten nuevas intervenciones (15) La ecocardiografiacutea tridimensional permite una mejor caracterizacioacuten del defecto y facilita la guiacutea del procedimiento disminu-yendo los tiempos de realizacioacuten del mismo (1345)
Ideas para recordar
bull Procedimiento destinado a pacientes de alto riesgo quiruacutergicobull La ETE 3D facilita la guiacutea del procedimientobull Se considera eacutexito terapeacuteutico la disminucioacuten en al menos un grado de
insuficiencia bull Complicaciones anemia hemoliacutetica interferencia con discos proteacutesicos
requerimiento de reintervencioacuten bull La ecocardiografiacutea tridimensional permite una mejor caracterizacioacuten del
defecto y facilita la guiacutea del procedimiento disminuyendo los tiempos de realizacioacuten del mismo
Bibliografiacutea
1 Kliger C et al Review of surgical prosthetic paravalvular leaks diagnosis and catheter-based closure Eur Heart J 2013 34 (9) 638-649
2 Sorajja P Cabalka AK Hagler DJ Rihal CS Percutaneous repair of paravalvu-lar prosthetic regurgitation Acute and 30 day outcome in 115 patients Circ Cardiovasc Interv 2011 4 314-321
3 Garciacutea-Borbolla Fernaacutendez R et al Cierre percutaacuteneo de las dehiscencias periproteacutesicas mitrales iquestLa alternativa a una cirugiacutea de alto riesgo Rev Esp Cardiol 2009 62 438-441
4 Zamorano JL et al EAEASE recommendations for the use of echocardio-graphy in new transcatheter interventions for valvular heart disease Eur Heart J 2011 32 2189-2214
5 Saacutenchez-Recalde A et al Immediate and mid-term clinical course after percutaneous closure of paravalvular leakage Rev Esp Cardiol 2014 67 (8) 615-623
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bull Casos cliacutenicoscaso 09
RETIC 2016 1 51-54
Viacutedeo 8 ETE 3D Cateacuteter atravesando el segundo defecto en proximidad del primer dispositivo colocado
Viacutedeo 9 ETE 2D Progresioacuten del segundo dispositivo
Viacutedeo 10 ETE 3D Resultado final con ambos dispositivos implantado
Viacutedeo 11 ETE 2D exploracioacuten por Doppler color observando leve regurgitacioacuten residual peridispositivo
Viacutedeo 12 ETE 2D 2 meses post cierre evidencia regurgitacioacuten peridispositivos de grado moderado
Conclusioacuten
La dehiscencia periproteacutesica es una complicacioacuten poco frecuente pero con significativas consecuencias cliacutenicas principalmente insuficiencia cardiacuteaca y anemia hemoliacutetica (123)
El cierre percutaacuteneo de dehiscencias periproteacutesicas es un procedimiento se-guro pero teacutecnicamente reservado para pacientes de alto riesgo quiruacutergico Tiene aceptables resultados a corto plazo pero en muchos casos se necesita-raacuten nuevas intervenciones (15) La ecocardiografiacutea tridimensional permite una mejor caracterizacioacuten del defecto y facilita la guiacutea del procedimiento disminu-yendo los tiempos de realizacioacuten del mismo (1345)
Ideas para recordar
bull Procedimiento destinado a pacientes de alto riesgo quiruacutergicobull La ETE 3D facilita la guiacutea del procedimientobull Se considera eacutexito terapeacuteutico la disminucioacuten en al menos un grado de
insuficiencia bull Complicaciones anemia hemoliacutetica interferencia con discos proteacutesicos
requerimiento de reintervencioacuten bull La ecocardiografiacutea tridimensional permite una mejor caracterizacioacuten del
defecto y facilita la guiacutea del procedimiento disminuyendo los tiempos de realizacioacuten del mismo
Bibliografiacutea
1 Kliger C et al Review of surgical prosthetic paravalvular leaks diagnosis and catheter-based closure Eur Heart J 2013 34 (9) 638-649
2 Sorajja P Cabalka AK Hagler DJ Rihal CS Percutaneous repair of paravalvu-lar prosthetic regurgitation Acute and 30 day outcome in 115 patients Circ Cardiovasc Interv 2011 4 314-321
3 Garciacutea-Borbolla Fernaacutendez R et al Cierre percutaacuteneo de las dehiscencias periproteacutesicas mitrales iquestLa alternativa a una cirugiacutea de alto riesgo Rev Esp Cardiol 2009 62 438-441
4 Zamorano JL et al EAEASE recommendations for the use of echocardio-graphy in new transcatheter interventions for valvular heart disease Eur Heart J 2011 32 2189-2214
5 Saacutenchez-Recalde A et al Immediate and mid-term clinical course after percutaneous closure of paravalvular leakage Rev Esp Cardiol 2014 67 (8) 615-623
