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1
CIERRE INFORMAL Y VACUUM COMO TRATAMIENTO DE SEPSIS ABDOMINAL EN PERROS.
Trabajo de grado para optar al título de Médico Veterinario
Laura Palacio Marín
Asesor José Fernando Ortiz Álvarez
Médico veterinario Especialista clínico en pequeños animales
Candidato a magister en pedagogía y educación
Corporación universitaria lasallista
Facultad de ciencias administrativas y agropecuarias Medicina Veterinaria
Caldas- Antioquia 2013
2
TABLA DE CONTENIDO
Tabla de contenido RESUMEN ...................................................................................................... 4 INTRODUCCION ............................................................................................ 5
JUSTIFICACION ............................................................................................. 7
OBJETIVOS .................................................................................................... 8 1. PERITONITIS ........................................................................................... 10
1.1ETIOLOGIA .............................................................................................. 11
1.1.1Peritonitis séptica ........................................................................ 11 1.2.CUADRO CLINICO ....................................................................... 12
1.3.DIAGNOSTICO ............................................................................. 14
1.3.1Laboratorio ............................................................................... 14 1.3.2Diagnostico por imagen .......................................................................... 15
1.3.3Abdominocentesis y lavado peritoneal ..................................... 16 1.3.4Laparotomia exploratoria ............................................................. 17
1.4.DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ...................................................... 18
1.5.TRATAMIENTO .............................................................................. 19 1.5.1Tecnica de la bolsa de Bogotá ..................................................... 20
1.5.2Fluidoterapia ............................................................................ 27 1.5.3Antibioticoterapia......................................................................... 27
1.5.4Oxigenoterapia ............................................................................... 28
1.6.MONITOREO ................................................................................... 29 1.6.1Gases sanguíneos ....................................................................... 30
1.7.PRONOSTICO ................................................................................. 32 2. CASOS CLINICOS ................................................................................... 33
DISCUSION .................................................................................................. 50
CONCLUSIONES ......................................................................................... 53 REFERENCIAS ............................................................................................ 54
3
LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1. Hematología 35
Tabla 2. Bioquímica Sanguínea 35
Tabla 3. Gases Sanguíneos 35
Tabla 4. Hematología 37
Tabla 5. Bioquímica Sanguínea 37
Tabla 6. Gases Sanguíneos 37
Tabla 7. Hematología 39
Tabla 8. Bioquímica Sanguínea 39
Tabla 9. Gases Sanguíneos 39
Tabla 10. Hematología 41
Tabla 11. Bioquímica Sanguínea 41
Tabla 12. Gases Sanguíneos 41
Tabla 13. Hematología 43
Tabla 14. Bioquímica Sanguínea 43
Tabla 15. Gases Sanguíneos 43
Tabla 16. Hematología 45
Tabla 17. Bioquímica Sanguínea 45
Tabla 18. Gases Sanguíneos 45
Tabla 19. Hematología 47
Tabla 20. Bioquímica Sanguínea 47
Tabla 21. Gases Sanguíneos 47
Tabla 22. Pruebas Complementarias 48
Tabla 23. Tratamiento Médico 49
4
RESUMEN
La inflamación de la cavidad abdominal llamada peritonitis, puede
estar generada de manera espontánea o ser el resultado de una patología
preexistente a nivel intraabdominal.
Las manifestaciones por lo regular progresan con rapidez hasta el
desarrollo de una sepsis y posteriormente un shock séptico, tiene un
pronóstico reservado con una mortalidad del 70% aproximadamente.
La causa general es la presencia de contenido del tracto
gastrointestinal en la cavidad abdominal, siendo el tratamiento de elección el
cierre informal de la pared abdominal conservando el abdomen abierto
facilitando el proceso de diálisis peritoneal, llevado a cabo con soluciones
isotónicas estériles y anestésicos locales. De esta manera se aumenta el
porcentaje de recuperación, pasando de un pronóstico reservado a favorable.
5
INTRODUCCIÓN
La peritonitis es la inflamación de la cavidad abdominal, que puede
ocurrir de forma espontánea o ser el resultado de una patología
intraabdominal preexistente, por lo general se debe a la perforación o
desvitalización del conducto gastrointestinal ocasionada por neoplasia,
ulceración, intususcepción, objetos extraños o dehiscencia de líneas de
sutura. (Nelson & Couto, 2011), (Cioffi, Schmiedt, Cornell, & Radlinsky,
2012), (Ettinger, 2003).
También se puede desarrollar después de heridas abdominales por
disparos, cirugías o diseminación hematógena desde otros sitios. Los
pacientes suelen estar deprimidos, febriles y con vómitos y pueden expresar
dolor abdominal. Las manifestaciones por lo regular progresan con rapidez
hasta el desarrollo de una sepsis y posteriormente un shock séptico y la
muerte. (Bentley, Otto, & Shofer, 2007), (Grimes, Schmiedt, Cornell, &
Radlinksy, 2011), (Nelson & Couto, 2011).
El manejo de la peritonitis séptica incluye terapia rápida para controlar
la fuente de infección y estabilización hemodinámica, así como exploración
quirúrgica para identificar y eliminar la causa, Uno de los métodos
quirúrgicos, es el cierre y vacío abdominal con drenaje peritoneal,
proporcionando amplio vaciado y facilidad para realizar seguimiento diario.
La aplicación de presión negativa como una forma de drenaje activo
6
minimiza complicaciones y preserva la cantidad y calidad de líquido
abdominal. (Fossum, 2009), (Williams, 2012), (Cioffi, Schmiedt, Cornell, &
Radlinsky, 2012).
7
JUSTIFICACION
La técnica del cierre y vacío abdominal como tratamiento de la
peritonitis séptica, es una de las alternativas más eficaces, ya que beneficia
a pacientes críticamente afectados con efusión o continua inflamación, es
una técnica fácil de aplicar, suministra continua remoción y visualización de
la cantidad y calidad del fluido, reduciendo la presión abdominal y
proporcionando drenaje amplio con una realización diaria de reexploración,
minimizando el riesgo de infecciones nosocomiales. (Fossum, 2009), (Cioffi,
Schmiedt, Cornell, & Radlinsky, 2012).
8
OBJETIVO GENERAL
Describir el uso del cierre informal y vacío, como tratamiento de
la peritonitis séptica en perros.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Revelar los factores de riesgo que predisponen a la
presentación de peritonitis séptica.
Describir los hallazgos ecográficos en pacientes presuntivos a
peritonitis séptica.
Determinar las principales alteraciones acido básicas y
electrolíticas en pacientes presuntivos a peritonitis séptica.
Exponer el manejo clínico y terapéutico de pacientes caninos
diagnosticados con peritonitis séptica.
Describir la técnica de cierre y vacío como alternativa para
tratamiento de peritonitis séptica en caninos.
9
1. PERITONITIS
El peritoneo es una membrana serosa compuesta de células
mesoteliales, constituida por la cara parietal que recubre la pared abdominal
y la cara visceral que envuelve las vísceras abdominales, produce una
pequeña cantidad de líquido, que sirve para lubricar ambas superficies.
(Ettinger, 2003)
La peritonitis es la inflamación de una parte o de toda la cavidad
peritoneal, que puede ocurrir de forma espontanea o ser el resultado de una
patología intrabdominal. (Poveda, Juncosa, García, & Zaragoza, 2006),
(Tams, 2003), (Radostits, 2002), (Hernández, s. f.)
10
1.1 ETIOLOGÍA
La peritonitis puede clasificarse como primaria o secundaria, según la
extensión de la sepsis localizada o generalizada y séptica o aséptica.
(Simpson & Else, 1991).
1.1.1 Peritonitis séptica
La peritonitis séptica es una inflamación secundaria del peritoneo, se
puede presentar tanto por agentes bacterianos como virales, normalmente su
etiología es bacteriana debido a una contaminación a partir del tracto
gastrointestinal, frecuentemente secundaria a dehiscencias de heridas
quirúrgicas, perforación o ruptura de la vesícula biliar, cuerpo extraño,
intususcepción, dilatación vólvulo gástrico, abscesos abdominales, piometra,
iatrogénicamente durante una cisto o abdominocentesis. (Acvecc, 2009),
(Morgan, Bright, & Swartout, 2003), (Morais & DiBartola, 2008), (Wingfield &
Raffe, 2005).
Dentro de los agentes bacterianos más comunes en la peritonitis
infecciosa en caninos están: E coli, Clostridium spp, Streptococcus spp,
Enterococcus, Actinomyces spp y Nocardia spp. (Ford & Mazzaferro, 2007).
11
1.2 CUADRO CLINICO
Cualquier perro de cualquier edad, sexo y raza puede desarrollar
peritonitis, pueden no presentar signos de enfermedad durante varios días.
La mayoría de los pacientes llegan a consulta con letargia, anorexia, vómitos,
diarrea y/o dolor abdominal. La gravedad de los signos clínicos depende de
la naturaleza de la afección y de la rapidez con la que se ha producido.
(Cunningham, 2003).
Debido a la inflamación e irritación que se produce en el peritoneo se
genera una vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, que
promueven el flujo de proteínas, fluido y electrolitos a la cavidad abdominal,
contribuyendo esto al desarrollo de hipovolemia como consecuencia del íleo
paralitico generando pérdida de fluido en la luz intestinal. (Birchard &
Sherding, 1996).
Aparecen también infiltrados celulares, presencia de fibrina generando
adherencias e inmovilidad visceral. (Bjorling, Latimer, Rawlings, Kolata, &
Crowe, 1983).
Las manifestaciones por lo general progresan con rapidez hasta el
shock séptico o hipovolémico generando signos de deshidratación, depresión
marcada, taquicardia, taquipnea, distensión y dolor abdominal, diarrea,
vómitos, fiebre, íleo paralitico. (Bonczynski, Ludwig, Barton, Loar, & Peterson,
12
2003), (Demaria et al., 2011), (Levin, Bonczynski, Ludwig, Barton, & Loar,
2004), (Suarez, 2004).
13
1.3 DIAGNOSTICO
Es importante un examen físico detallado, con su respectiva
anamnesis e historia clínica completa, con la mayor información posible
como traumas recientes, procedimientos quirúrgicos o afecciones (cuerpos
extraños) que puedan desencadenar peritonitis, también se debe descartar
cualquier otro proceso patológico séptico como: piómetra, neumonía o
enteritis. (Szabo, Jermyn, Neel, & Mathews, 2011), (Wohl & Clark, 2000).
1.3.1 Laboratorio
El hallazgo de laboratorio más habitual es una leucocitosis
significativa; aunque el recuento de neutrófilos puede ser normal incluso bajo
en algunos casos. La célula predominante es el neutrófilo a menudo con
desviación a la izquierda sugiere inflamación o sepsis. (Sebastián Soto,
2003).
Un aumento en el hematocrito y proteínas totales sugiere
deshidratación, contrario a lo que sucede en pacientes con hemorragia
aguda, generalmente los pacientes están hipoproteinemicos e
hipoglicemicos, un aumento del fibrinógeno se presenta como reacción a la
inflamación. (King, 1994).
14
Aumento de urea y creatinina, puede ser consecuencia de
insuficiencia renal aguda a causa de la disminución de la tasa de filtración
glomerular por el estado hipovolémico del paciente o se puede presentar por
procesos inflamatorios en el riñón secundario a la peritonitis. (Matthew W.
Beal, 2010), (Perez et al., 2007).
Alteraciones en electrolitos como hiponatremia, hipocloremia,
hipercalemia, hiperpotasemia, pueden variar por el estado de deshidratación
del paciente. (Matthew W. Beal, 2010), (Nelson & Couto, 2011).
1.3.2 Diagnóstico por imagen
Un hallazgo clásico en radiografía en procesos de peritonitis, es la
pérdida del detalle visceral, el intestino puede estar dilatado debido a la
presencia de gas o de líquido, puede existir aire abdominal libre debido a la
ruptura de un órgano hueco y en ocasiones por presencia de
microorganismos anaerobios. La ecografía es útil para localizar acumulo de
líquido, es válida para identificar masas neoplásicas y abscesos en diferentes
órganos, intususcepción y obstrucciones, pancreatitis, que nos puede guiar a
la causa de la peritonitis. (Orsher & Rosin, 1984), (Michel, 1993).
1.3.3 Abdominocentesis y lavado peritoneal
Es una de las pruebas más segura en el diagnóstico de peritonitis, la
cual consiste en realizar una punción abdominal en los cuatro cuadrantes y
un análisis del líquido, la presencia de neutrófilos tóxicos degenerados con
15
bacterias intra o extracelulares es indicativa de peritonitis bacteriana, si la
abdominocentesis es negativa, pero existe la sospecha de peritonitis, está
indicado realizar un lavado peritoneal, en el cual se introducen 15-20ml/kg de
solución salina 0,9%, se hace rodar el animal y se deja el fluido unos
minutos, posteriormente se realiza abdominocentesis con su respectivo
análisis. (Hauptman, Walshaw, & Olivier, 1997).
Los cambios encontrados en una peritonitis son: neutrófilos
degenerados y tóxicos, macrófagos, presencia de bacterias, glóbulos rojos,
fragmentos de alimento, fibrina y proteínas, lo que le da a este tipo de líquido
la clasificación de exudado. (Fossum, 2009).
1.3.4 Laparotomía exploratoria
Esta técnica quirúrgica sirve para explorar la causa de peritonitis y la
extensión de la lesión, también sirve como tratamiento para lavados y retirar
material necrótico. (Williams, 2012).
16
1.4 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Siempre será diagnóstico diferencial de peritonitis cualquier efusión
abdominal como hemoabdomen, efusión de neoplasias, ascitis y otros
estados de septicemia como piómetra, gastroenteritis o neumonía. (Nyland &
Mattoon, 2002).
17
1.5 TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar la causa de contaminación,
resolver la infección y recuperar el equilibrio hidroelectrolítico normal. Este se
realiza mediante manejo de antibioticoterapia o en la mayoría de los casos
quirúrgico; la laparotomía exploratoria tiene como objetivo detener de forma
más efectiva los daños generados sobre los diferentes órganos para prevenir
complicaciones y tener un mejor pronóstico, diferentes autores reportan el
uso de drenes activos para eliminación del líquido contaminado y el lavado
permanente de la cavidad. (Dunn, 1999).
Una de las técnicas más utilizadas en el manejo de herida abierta en
la peritonitis es el drenaje abdominal abierto, el cual consiste en realizar una
incisión abdominal en la línea media ventral, retirando la fuente de
contaminación, seguido de un lavado abdominal con suero salino estéril, se
sutura la incisión en la parte más proximal y distal, la herida se cubre con un
apósito el cual debe ser cambiado cada 12 horas, por lo general el abdomen
permanece abierto de 3 a 5 días, la cantidad de líquido drenado indica el
número de cambios de vendaje necesarios así como la decisión del cierre
total. (Fenner, 1994).
Los inconvenientes de esta técnica son la pérdida masiva de líquido y
de proteínas lo que puede llegar a causar hipovolemia e hipoproteinemia.
(Jack & Watson, 2004).
18
1.5.1 técnica de la bolsa de Bogotá:
Se desarrolla a partir de la necesidad de un médico humano en un
país subdesarrollado donde el tema de la salud y la atención debida del
paciente en muchas oportunidades no se puede dar de la mejor forma
posible, pero que sin lugar a dudas logró brindar un gran aporte al ejercicio
profesional (Suarez, 2004), (López-Quintero, Evaristo-Méndez, Fuentes-
Flores, Ventura-González, & Sepúlveda-Castro, 2010).
Es la idea original de un médico cirujano Colombiano Oswaldo
Borráez quien requirió en su momento un elemento que remplazará una
malla quirúrgica que para sus tiempos (1984) era imposible de percibir en el
hospital San Juan de Dios de la ciudad de Bogotá, donde lo único que tenía
a mano era la bolsa estéril de un suero, siendo este material flexible pero
resistente y de un costo inferior. (Borráez, 2008).
Años después de su excelente resultado con la bolsa, el médico
cirujano David Feliciano de la ciudad de Atlanta se encontró con este
dispositivo en varios de los pacientes del hospital San Juan de Dios y
denominó la técnica quirúrgica como “bolsa de Bogotá” también conocida
como “Bolsa de Borráez”. (Borráez, 2008).
Dicho procedimiento se realiza con el fin de mantener el abdomen
abierto cubriendo los órganos para el manejo de diversas entidades clínicos
patológicos. (Borráez, 2008).
19
Los materiales que se pueden utilizar en el procedimiento son nylon,
dacrón, teflón polipropileno, politetrafluoroetileno, silástico, mallas sintéticas,
velcro, rayón, prolipropileno, politetrafluoroetileno, silástico, retenedores
viscerales no expandibles, láminas de silicona, entre otros más. (Borráez,
2008).
Se deben considerar algunas características del material a emplear,
como el bajo costo, mínima reacción con los tejidos en contacto, aséptico,
inocuo y que no favorezca el crecimiento de bacterias, ni de respuestas
alérgicas, no estar en relación con la génesis del cáncer, tener disponibilidad
permanente, ser flexible y resistente (Borráez, 2008).
La técnica puede variar en cuanto a la colocación de una segunda
bolsa facilitando de esta manera los abordajes dentro de la cavidad
abdominal según sea requerido, evitando las adherencias de los órganos
abdominales al peritoneo parietal, y facilitando los lavados de la cavidad
abdominal. (Borráez, 2008).
La bolsa de Bogotá busca controlar o disminuir la presión intravascular
que se crea debido a la inflamación de los tejidos, los cuales se expanden
hasta el punto de llegar a comprometer la vascularización de órganos
abdominales, además puede generarse una isquemia, debido a la baja
perfusión de oxígeno al verse comprometida la contracción normal del
diafragma impidiendo la completa expansión de los pulmones. (Ordoñez &
Puyana, 2006).
20
Si tomamos estos factores, tenemos una baja perfusión de los tejidos,
lo que llevaría a elevar los valores de ácido láctico, por glicólisis anaerobia
como compensación a los requerimientos energéticos del organismo, con la
consecuente acidosis láctica. (Iñaguazo S & Astudilllo A, 2009).
La “bolsa de Bogotá” busca dentro de su técnica clínica permitir un
drenaje activo y periódico de la cavidad abdominal, para colaborar en la
eliminación de factores de inflamación y evitar la producción de adherencias
del peritoneo y órganos abdominales y facilitar la expansión de los órganos
comprometidos evitando así la compresión de vasos arteriales y venosos.
(Ordoñez & Puyana, 2006).
Las ventajas que presenta la bolsa de Bogotá son, su bajo costo,
disponibilidad, simplicidad y propiedades inertes, donde se sutura una bolsa
de cloruro de sodio o solución Hartmann de polivinilo a los bordes de la
herida quirúrgica. (Iñaguazo S & Astudilllo A, 2009).
Es fácil y rápida de colocar, no se adhiere al intestino, es flexible y
permite ver el contenido intraabdominal, pero no permite en muchas
ocasiones cuantificar las pérdidas de volumen. (Iñaguazo S & Astudilllo A,
2009).
Para este fin se hace necesario el uso de una técnica suplementaria
conocida como “vacuum pack”, que fue descrita por Barker en el año 2000 y
es utilizada para cualquier tipo de cirugía abdominal: síndrome
compartimental abdominal, sepsis intra-abdominal y cirugía de control de
daño, así como abdomen abierto asociado a fístulas entéricas. (López-
21
Quintero, Evaristo-Méndez, Fuentes-Flores, Ventura-González, & Sepúlveda-
Castro, 2010).
Este sistema complementa a la bolsa de Bogotá con una serie de
compresas húmedas y tubos de drenaje sobre la bolsa de poliuretano, para
conectar a un sistema de succión buscando una presión negativa de 100 a
150 mmHg, con la colocación de un plástico adhesivo de poliéster cubriendo
el abdomen, drenando de manera eficiente con reducción de fluidos,
evitando la desecación de las vísceras y controlando la pérdida de líquidos e
inducción de la formación de tejido de granulación. (López-Quintero,
Evaristo-Méndez, Fuentes-Flores, Ventura-González, & Sepúlveda-Castro,
2010).
Los lavados que se realizan de la cavidad abdominal se realizan en
sala de operaciones, utilizando solución salina para lavados, permitiendo la
extracción de detritos celulares y material desvitalizado. (Mann,
Constantinescu, & Yoon, 2011).
El procedimiento quirúrgico comienza con el abordaje del abdomen
con incisión a nivel craneal y caudal umbilical con disección por planos hasta
el ingreso a la cavidad abdominal, explorando la cavidad abdominal
buscando el origen del proceso séptico tomando muestra para cultivo y
análisis histopatológico, procediendo a realizar el lavado peritoneal con
solución fisiológica tibia al inicio del proceso quitando detritos celulares que
puedan estar causando la inflamación, repitiendo el proceso dos o tres veces
más. (Williams, 2012).
22
Una vez lavado el espacio intraperitoneal y secado con compresas, se
controla la hemostasia y se procede a cubrir el paquete visceral con epiplón y
la malla de polietileno sin contacto con órganos intraabdominales y de
acuerdo al tamaño del defecto en la pared del abdomen se tomará el tamaño
del polietileno suturándolo a la aponeurosis o a la piel con patrón de sutura
continua utilizando hilo de monofilamento sintético. (Williams, 2012).
El lavado peritoneal debe repetirse a las 48 horas, logrando al menos
dos lavados libres de contaminación donde se decide cerrar el abdomen por
completo. (Williams, 2012).
El retiro del dispositivo debe realizarse de acuerdo a la evolución
favorable del paciente, dada por la ausencia de colecciones y secreciones
intraabdominales, cultivos negativos de líquido peritoneal, presencia de tejido
de granulación para evitar la evisceración y estabilidad hemodinámica.
(Williams, 2012).
23
1.5.2 Fluidoterapia
Es importante cuantificar cada día la cantidad de fluido drenado y
reemplazar este vía intravenosa, si es necesario, electrolitos, desequilibrio
acido base y proteínas séricas. (Morais & DiBartola, 2008).
1.5.3 Antibioticoterapia
En pacientes con peritonitis séptica se recomienda utilizar antibióticos
de amplio espectro como cefalosporinas de tercera generación cubriendo así
microorganismos gramnegativos y anaerobios, betalactamicos como lo es el
imipenem el cual puede ser utilizado como agente único sin necesidad de
manejar ningún otro tipo de antibiótico, la dosis recomendada es de 3-10
mg/kg/intravenoso lento / BID “Bis in die”, dos veces al día o TID “Ter in die”,
tres veces al día, algunos autores recomiendan combinaciones de
antibióticos como ampicilina o cefalozina con enrofloxacina o un
aminoglicosido (gentamicina), se puede utilizar también metronidazol para
microorganismos anaeróbicos. (Plumb, 2006).
1.5.4 Oxigenoterapia
Se debe mantener una vía respiratoria en todo momento y
suministrarse oxigeno mediante sonda nasal tanto en el periodo
preoperatorio como postoperatorio. (Wingfield & Raffe, 2005).
24
1.6 MONITOREO
Varias variables pueden ser monitorizadas, incluyendo hallazgos del
examen físico (color de mucosas, tiempo de llenado capilar, pulso,
frecuencia cardiaca y respiratoria), presión arterial, hematocrito, producción
de orina, presión venosa central (PVC), gases sanguíneos, transporte de
oxígeno, son de suma importancia ya que nos indican el estado del paciente.
(Schaer, 2008).
El hematocrito aporta información valiosa ya que indica el transporte
de oxigeno de la sangre siendo la hemoglobina el principal contribuyente al
contenido de oxigeno de la sangre arterial. (Ford & Mazzaferro, 2007).
La medición de la Presión venosa central (PVC) es sumamente
importante ya que aporta información acerca de la función ventricular
derecha y el estado del volumen intravascular, siendo esta una de las
herramientas más necesarias para pacientes en cuidados intensivos.
(Hackett & Mazzaferro, 2012).
La monitorización de la presión arterial determina de una manera más
precisa el estado cardiovascular del paciente, aunque la producción de orina
puede emplearse como una medición del flujo sanguíneo renal indirecta y
por ello como una medición indirecta del gasto cardiaco. (Morgan, Bright, &
Swartout, 2003), (Hernández, s. f.).
25
1.6.1 Gases sanguíneos
El análisis de gases arteriales y venosos puede suministrar
información importante acerca de la función cardiopulmonar, indicando el
intercambio de gases en el pulmón y el estado acido-base. (Morais &
DiBartola, 2008).
El incremento en las concentraciones de lactato se ha correlacionado
con una oxigenación tisular inadecuada, la medición de este en sangre es de
gran valor ya que nos puede dar una referencia para el pronóstico del
paciente con peritonitis, su rango normal en la sangre es de 1.5- 2.5 mmol/L,
el ácido láctico es un producto del metabolismo anaerobio y su acumulo será
entonces indicativo de anoxia celular y acompañado de disminución en la
presión parcial de oxigeno (pO2) <35 mmHg se relaciona con mala
oxigenación en el animal. (Morais & DiBartola, 2008).
La importancia del bicarbonato va ligada a los resultados del lactato,
pO2, pC02; así la relación entre estos valores podrán indicarnos sobre el
equilibrio acido- base de nuestro paciente y poder corregir en caso de estar
alterado. (Morais & DiBartola, 2008).
Los demás electrolitos como lo son el sodio, calcio y el potasio junto
con la glucosa se monitorean constantemente para verificar que sus
concentraciones estén en los rangos normales, y si estuviesen alterados se
puedan reponer o sospechar de fallas tempranas en algún órgano. (Morais &
DiBartola, 2008).
26
1.7 PRONOSTICO
El pronóstico para estos pacientes es reservado, el desarrollo de
enfermedad respiratoria, coagulación intravascular diseminada, colapso
cardiovascular e hipotensión refractaria se ha asociado a una evolución
negativa en pacientes con peritonitis séptica, pero esto va muy relacionado
con la causa subyacente de la peritonitis y el tratamiento que se instaure.
(Nelson & Couto, 2011), (Ettinger, 2003).
27
2. CASOS CLINICOS
Durante el año 2013 desde el mes de enero hasta el mes de junio,
llegaron a la clínica veterinaria Caninos y Felinos S.A. siete (7) casos
clínicos con síntomas inespecíficos tales como dolor abdominal, vómito y
diarrea aguda, marcado decaimiento, anorexia y letargia, con diagnostico
presuntivo de peritonitis.
Los pacientes fueron remitidos para hospitalización y ejecución de
pruebas diagnósticas complementarias, de las cuales se realizaron:
ecografía para todos los pacientes donde se evidenció derrame de líquido
abdominal, gases arteriales, hematología y bioquímica sanguínea, albumina,
abdominocentesis con su análisis de líquido (citología y cultivo) con la cual
se confirmó la presencia de peritonitis séptica. Los pacientes fueron
intervenidos quirúrgicamente mediante laparotomía exploratoria con
posterior drenaje abdominal abierto y técnica de vacío.
La información fue recolectada con base a registros de la historia
clínica, respecto al examen físico, signos clínicos, pruebas diagnósticas
realizadas antes y después de la intervención quirúrgica.
28
caso # 1: Canino macho de 6,5 años de edad que llegó a consulta
con síntomas de dolor y distensión abdominal, con antecedentes de haber
comido en exceso, se realizó ecografía abdominal en la cual se evidenció
zonas anecoicas compatibles con efusión abdominal, pruebas
complementarias como hemograma, ALT, creatinina, gases sanguíneos,
posteriormente se decide intervenir quirúrgicamente mediante laparotomía
exploratoria evidenciando gran cantidad de alimento con derrame de líquido,
de procedencia inespecífica, se realiza lavado peritoneal con solución salina
estéril dejando drenaje abdominal abierto acoplado al vacío mediante la
técnica de la bolsa de Bogotá, se le realizaron lavados cada 24 horas
durante 3 días que fue el tiempo que persistió con el drenaje abdominal
abierto, efectuando cierre abdominal completo el día 3, pasados 7 días
paciente se da de alta con evolución satisfactoria, sin focos infecciosos ni
adherencias.
29
Tabla 1. Hematología DIA 1 DIA 3 DIA 5
GR Eri/ul 5300000-8880000
6670000 6160000 6390000
GB Leu/ul 6000-15000
35700 3300 11700
Neu/ul 3300-10000
26775 1782 8775
BANDAS Band/ul 0-700
4284 264 351
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
62 62 62
Tabla 2. Bioquímica Sanguínea
DIA 1 DIA 3 DIA 5
ALT U/L 15-58
280,6 266 374,5
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
0,8 0,6 0,8
Tabla 3. Gases sanguíneos DIA 1 DIA 2 DIA 3
Ph 7,4 7,3 7,3
pCO2 mmHg 38 41,8 48,0
pO2 mmHg 57 42,2 37,8
Na mmol/L 153 153 155
K mmol/L 3,2 3,3 3,1
Ca mmol/L 1,40 1,38 1,36
Glu mg/dL 144 119 121
Lac mmol/L 0,6 0,99 0,98
Hto % 37 33 35
cHCO3 mmol/L 23,1 22,8 28,2
30
Caso # 2: Canino bulldog ingles de 16 meses de edad ingresó con
signos de enteritis, deshidratación del 8%, dolor a la palpación abdominal, se
remitió para hospitalización realizando pruebas complementarias como
hemograma, ALT, creatinina, gases sanguíneos y ecografía abdominal en la
cual se evidenció estructura hiperecoica con centro anecoico que dificulta
visualización del bazo, se ingresó para laparotomía exploratoria donde se
observa capsula abscedada que compromete el bazo, se extrajo y se realizó
esplenectomía y se instauró drenaje abdominal abierto acoplado al vacío
mediante la técnica de la bolsa de Bogotá, se le realizaron lavados cada 24
horas durante 3 días que fue el tiempo que persistió con el drenaje
abdominal abierto, se toma cultivo y citología en la cual se visualiza reacción
leucocitaria abundante, eritrocitos escasos, cocos gram positivos ocasionales
y levaduras escasas y patología de esta, reportando peritonitis purulenta
crónica. Permanece en hospital durante tres (3) días, se da de alta al tercer
día realizando en éste cierre completo y retiro de dren y vacío, al observar
buena evolución y respuesta a la terapia, sin focos infecciosos ni
adherencias.
31
Tabla. 4 Hematología DIA 1 DIA 3
GR Eri/ul 5300000-8880000
3610000 3100000
GB Leu/ul 6000-15000
50100 32200
Neu/ul 3300-10000
26775 18600
BANDAS Band/ul 0-700
4509 264
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
64 62
Tabla.5 Bioquímica Sanguínea DIA 1 DIA 3
ALT U/L 15-58
11,4 17,5
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
2,2 1,6
Tabla.6 Gases Sanguíneos DIA 1 DIA 1- 2 DIA 5
Ph 7,3 7,3 7,3
pO2 mmHg 50,1 39,7 77,7
Na mmol/L 142 144 143
K mmol/L 4,4 3,8 3,7
Ca mmol/L 1,38 1,21 1,3
Glu mg/dL 74 60 112
Lac mmol/L 1,53 1,81 0,5
Hto % 24 24 31
cHCO3 mmol/L 16,6 16,4 22,3
32
Caso # 3: Canino hembra labrador que ingresó con vomito hace
aproximadamente una semana, con dolor abdominal, se realizó ecografía en
la cual se evidenciaron estructuras anecoicas compatibles con efusión
abdominal, se realizó abdominocentesis de la cual se efectuó citología y
cultivo, dando como resultado Staphylococcus coagulasa negativo, reacción
leucocitaria abundante, cocos Gram (+), pruebas complementarias como
gases sanguíneos, hemograma, ALT, creatinina y albumina, se remitió para
laparotomía exploratoria donde se observó úlcera gastroduodenal y mucho
contenido gástrico en abdomen.
Se realizó lavado con solución salina retirando el contenido abdominal,
Se decide dejar el abdomen abierto con la “bolsa de Bogotá” para comenzar
el manejo de la peritonitis séptica que se presenta secundaria al material de
contenido estomacal, Realizando lavados peritoneales cada 24 horas
durante cuatro (4) días, permaneciendo en hospital durante siete (7) días la
cual se da de alta con cierre abdominal completo sin evidencia de focos
infecciosos.
33
Tabla. 7 Hematología DIA 1 DIA 3 DIA 6
GR Eri/ul 5300000-8880000
4050000 7920000 4760000
GB Leu/ul 6000-15000
25900 8900 5800
Neu/ul 3300-10000
18389 7654 3364
BANDAS Band/ul 0-700
3885 445 174
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
60 60 60
ALBUMINA g /L 25-35
19,4
18,5
20,8
Tabla.8 Bioquímica Sanguínea DIA 1 DIA 3 DIA 6
ALT U/L 15-58
29,2 28,0 60,2
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
1,2 1,0 0,8
Tabla.9 Gases sanguíneos DIA 1 DIA 4
pH 7,4 7,5
pCO2 mmHg 25,6 28,6
pO2 mmHg 36,5 42,3
Na mmol/L 137 150
K mmol/L 3,9 3,0
Ca mmol/L 1,18 1,24
Glu mg/dL 110 97
Lac mmol/L 2,31 0,41
Hto % 48 28
cHCO3 mmol/L 17,4 24,0
34
Caso # 4: Canino de 16 meses de edad que ingresó por vómito,
tenesmo y dolor abdominal en el área del epigastrio, se tomaron pruebas
diagnósticas como gases arteriales, hemograma, ALT, creatinina, ecografía y
radiografía abdominal, donde se evidenció dilatación intestinal por presencia
de gas, estructuras anecoicas compatibles con efusión abdominal y
presencia de sombra acústica a nivel del epigastrio por lo que se remitió para
laparotomía exploratoria, en la que se encontró cuerpo extraño (pepa de
mango) en duodeno presentando perforación intestinal en dicha zona y
derrame de líquido y restos intestinales al peritoneo compatible con signos
de peritonitis.
Se realizó enterotomía, lavando cavidad peritoneal con solución salina
estéril, se instauró drenaje abdominal abierto acoplado al vacío mediante la
técnica de “la bolsa de Bogotá”, Se efectúaron lavados peritoneales cada 24
horas durante cinco (5) días permaneciendo en hospitalización durante
nueve (9) días, se realizó cierre abdominal completo correspondiente al día
cinco (5) y se da de alta sin evidencia de focos infecciosos.
35
Tabla.10 Hematología DIA 1 DIA 4 DIA 7
GR Eri/ul 5300000-8880000
4560000 4900000 6420000
GB Leu/ul 6000-15000
36700 33900 202000
Neu/ul 3300-10000
28626 28476 16564
BANDAS Band/ul 0-700
4771 3051 0
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
40 52 64
Tabla.11 Bioquímica Sanguínea DIA 1 DIA 4 DIA 7
ALT U/L 15-58
33,9 60,2 63,6
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
0,9 1,0 0,8
Tabla.12 Gases sanguíneos
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4
Ph 7,4 7,4 7,4 7,4
pCO2 mmHg 42,1 39,6 33,3 42
pO2 mmHg 24,7 316,8 56 22
Na mmol/L 145 141 147 145
K mmol/L 4,0 4,2 3,4 3,3
Ca mmol/L 1,21 1,22 1,18 1,27
Glu mg/dL 122 145 71 90
Lac mmol/L 2,5 0,30 0,43 0,6
Hto % 43 26 27 18
cHCO3 mmol/L 27,6 25,1 25,5 28,2
36
Caso # 5: Canino labrador que ingresó con vómito y diarrea hace
cinco (5) días, mucosas pálidas, taquicardia y taquipnea moderada, se
realizaron gases arteriales, hemograma, ALT, creatinina y ecografía
abdominal, donde se observó efusión abdominal, se realiza
abdominocentesis obteniendo liquido serosanguinolento, se efectuó citología
y cultivo donde se evidenció reacción leucocitaria abundante, cocos Gram
(+). Se remitió para laparotomía exploratoria donde se observó una estenosis
pilórica con derrame abdominal, se retiró la mayor parte del foco infeccioso
lavando con solución salina estéril y se corrige quirúrgicamente realizando
una gastroduodenoanastomosis, se instauró drenaje abdominal abierto
acoplado al vacío mediante la técnica de la bolsa de Bogotá, Permaneció en
hospitalización realizando lavados cada 24 horas durante seis (6) días, y se
da de alta con cierre abdominal completo sin focos infecciosos pasados once
(11) días.
37
Tabla. 13 Hematología DIA 1 DIA 5 DIA 8
GR Eri/ul 5300000-8880000
2850000 4470000 7540000
GB Leu/ul 6000-15000
18100 14900 11100
Neu/ul 3300-10000
14661 11026 8991
BANDAS Band/ul 0-700
905 745 222
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
58 68 70
Tabla.14 Bioquímica Sanguínea DIA 1 DIA 5 DIA 8
ALT U/L 15-58
53,2 28,0 28,4
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
2,0 2,0 1,8
Tabla.15 Gases sanguíneos
DIA 1 DIA 2
Ph 7,5 7,5
pCO2 mmHg 26,7 26
pO2 mmHg 61,5 50,4
Na mmol/L 146 154
K mmol/L 4,4 5,2
Ca mmol/L 1,25 1,44
Glu mg/dL 148 119
Lac mmol/L 2,89 0,68
Hto % 16 20
cHCO3 mmol/L 20,5 22,8
38
Caso # 6: Ingresó a consulta canino, con antecedentes de piómetra,
tres (3) días con vomito agudo dos (2) días sin defecar. Dolor abdominal
agudo, se realizan gases arteriales, hemograma, ALT, creatinina y ecografía
abdominal en la cual se evidenció estructura hipoecogenica que rodea un
centro relativamente hiperecoico y flujo retrogrado compatible con
intususcepción, se remitió para laparotomía exploratoria, donde se instauró
drenaje abdominal abierto acoplado al vacío mediante la técnica de “la bolsa
de Bogotá”, la cual Permaneció en hospitalización realizando lavados cada
24 horas durante cinco (5) días, y se da de alta con cierre abdominal
completo sin focos infecciosos pasados siete (7) días.
39
Tabla. 16 Hematología DIA 1 DIA 5
GR Eri/ul 5300000-8880000
4420000 5800000
GB Leu/ul 6000-15000
54240 27940
Neu/ul 3300-10000
36883 22910
BANDAS Band/ul 0-700
7051 838
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
70 50
Tabla. 17 Bioquímica Sanguínea DIA 1 DIA 5
ALT U/L 15-58
22,1 54,9
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
0,7 0,8
Tabla. 18 Gases sanguíneos
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 7
Ph 7,3 7,5 7,2 7,4
pCO2 mmHg 38,2 24,0 26,0 41,2
pO2 mmHg 19,2 198,1 133,5 32,8
Na mmol/L 147 141 147 147
K mmol/L 4,0 3,7 4,6 4,2
Ca mmol/L 1,21 1,21 1,08 1,27
Glu mg/dL 90 103 61 100
Lac mmol/L 7,66 0,86 0,35 0,6
Hto % 42 31 26 36
cHCO3 mmol/L 22,2 19,6 12,5 27,5
40
Caso # 7: Ingresó canino hembra pinscher de 8 años de edad, con
vómitos esporádicos, decaimiento e inapetencia, sin episodios diarreicos,
parámetros fisiológicos aparentemente normales, se decide instaurar
tratamiento ambulatorio cada 12 horas ya que no fue posible hospitalizar. Se
toman pruebas complementarias (hemograma, bioquímica sanguínea).
Pasados 3 días sin obtener mejoría y sin presentar defecación se
decide realizar ecografía abdominal, donde se evidenció dilatación intestinal,
ausencia de motilidad con flujo anterógrado, zona periférica hipoecoica y una
zona central hiperecoica compatible con intususcepción, se ingresó a
laparotomía exploratoria de urgencia con toma de gases arteriales
previamente, se confirma obstrucción por cuerpo extraño lineal generando
esto intususcepción.
Pasadas 24 horas paciente se descompensa por presencia de
peritonitis, confirmada con ecografía abdominal, se ingresa a cirugía urgencia
realizando lavado abdominal con solución salina atemperada, se instaura
drenaje abdominal abierto acoplado al vacío mediante la técnica de la bolsa
de Bogotá, permanece en hospital, 24 horas después fallece a causa de un
paro cardio respiratorio producto de un shock séptico debido a peritonitis.
41
Tabla.19 Hematología DIA 1
GR Eri/ul 5300000-8880000
9410000
GB Leu/ul 6000-15000
10450
Neu/ul 3300-10000
8778
BANDAS Band/ul 0-700
0
PROTEINAS PLASMATICAS g/L 55-78
60
Tabla.20 Bioquímica Sanguínea DIA 1
ALT U/L 15-58
65,7
CREATININA Mg/dl 0,5-1,5
0,9
Tabla.21 Gases sanguíneos DIA 1 DIA 2
Ph 7,3 7,2
pCO2 mmHg 44,2 49,3
pO2 mmHg 29,5 34,5
Na mmol/L 143 134
K mmol/L 3,4 4,8
Ca mmol/L 1,0 1,0
Glu mg/dL 97 207
Lac mmol/L 0,47 3,21
Hto % 41 32
cHCO3 mmol/L 25,2 21,9
42
Tabla.22 Pruebas complementarias
CASO CULTIVO CITOLOGIA
HALLAZGOS ECOGRAFICOS
1 Efusión abdominal de tipo anecoica
2 Reacción leucocitaria abundante, Gram positivos ocasionales
Estructura hiperecoica con centro anecoico que dificulta visualizar bazo
3 Staphylococcus Coagulasa negativo, reacción leucocitaria abundante, cocos Gram (+)
Signos anecoicos compatibles con efusión abdominal
4 estructuras anecoicas compatibles con efusión abdominal y presencia de sombra acústica a nivel del epigastrio
5 Reacción leucocitaria abundante, cocos Gram (+)
Efusión abdominal con estructuras anecoicas
6 Estructura hipoecogenica que rodea un centro relativamente hiperecoico, flujo retrogrado compatible con intususcepción
7 Ausencia de motilidad con flujo anterógrado, zona periférica hipoecoica y una zona central hiperecoica compatible con intususcepción
43
Todos los pacientes fueron tratados con la misma terapia antibiótica,
analgésica y antiinflamatoria, adicional a esto permanecieron con
oxigenoterapia durante la estadía en cuidados intensivos, se manejaron los
siguientes medicamentos:
Tabla 23. Tratamiento medico
MEDICAMENTO principio activo
CONCENTRACION DOSIS VIA FCIA
Ranitidina 50mg/2ml 2mg/kg SC BID
Ondansetron 8mg/4ml 0,5 mg/kg IV BID
Dipirona 500mg/ml 28 mg/kg IV BID
Imipenem +
Cilastina
100mg/ml 10mg/kg IV BID
metronidazol 500mg/100ml 20mg/kg IV BID
Tramadol Clorhidrato
50mg/ml 2mg/kg SC TID
BID (“Bis in die”, Twice a day) dos veces al día ó cada 12 horas TID (“Ter in die”, Three times a day) tres veces al día ó cada 8 horas
44
DISCUSION
El uso de imipenem/cilastatina está basado en las propiedades de los
betalactámicos en cuanto a su acción frente a microorganismos aerobios y
anaerobios. El imipenem es degradado por las enzimas renales antes de
entrar en las vías urinarias, por lo cual su preservación se realiza gracias a la
cilastatina preservando su eficacia y circulación a nivel sistémico. La ventaja
es la baja toxicidad y la baja posibilidad de resistencia bacteriana. Es un
antibiótico de amplio espectro controlando tanto microorganismos anaerobios
como aerobios.
La implementación del tratamiento con abdomen abierto, debe
realizarse en el menor tiempo posible posterior al diagnóstico de la peritonitis
para evitar complicaciones como pancreatitis, shock séptico o deshidratación,
causantes de una disminución del flujo sanguíneo por hipotensión.
La descompresión del abdomen, favorece la correcta circulación
sanguínea en la vena cava y la circulación de material de desecho para su
eliminación. Un paciente que se maneje de manera tradicional tiene menos
probabilidades de sobrevivir con un pronóstico desfavorable, debido a que no
se puede controlar de manera correcta la presión intraabdominal.
El uso de diuréticos de asa para la inhibición del transporte de sodio y
así mismo favorecer la vasodilatación y el incremento de la perfusión renal y
disminución de la precarga como es el caso de la furosemida y
45
antiinflamatorios corticosteroides como la dexametasona, pero se debe
complementar con técnica quirúrgica para contribuir a la no formación de
adherencias en el intestino delgado, grueso y el peritoneo, favoreciendo a
una recuperación mucho más rápida y con un pronóstico favorable. Las
limitaciones que presentan estos medicamentos son su corto periodo de uso
debido a efectos inmunosupresores y pérdida de líquidos y electrolitos.
Para mejorar el manejo terapéutico de los pacientes con peritonitis, se
recomienda la realización de pruebas microbiológicas, como los cultivos
bacterianos para identificar los microorganismos a los cuales nos
enfrentamos y los antibióticos hacia los que presentan sensibilidad y
resistencia. La muestra debe ser obtenida en condiciones asépticas y por
punción guiada con ecografía. Además para un diagnóstico más acertado de
la peritonitis, se deben complementar los hallazgos imagenológicos con la
muestra de líquido abdominal para diferenciar la presencia de exudado y
trasudado y la realización de cultivos microbiológicos y antibiogramas para
entablar un tratamiento mucho más acertado y completo contrarrestando las
primeras fases de la infección, obteniendo de esta manera la sensibilidad y
resistencia de cada agente patógeno. Aunque se omitieron este tipo de
pruebas el resultado fue satisfactorio, pero debe implementarse a manera
protocolaria para aumentar la eficiencia del tratamiento y el procedimiento.
El material utilizado en el manejo de abdomen abierto, a pesar de ser
elementos utilizados en la clínica diaria como la bolsa de lactato Ringer, son
elementos que vienen sellados al momento de utilizarlos, manteniendo la
46
esterilidad de los materiales. Al finalizar cada intervención, se recomienda
realizar un lavado con solución salina fisiológica y anestésicos locales
buscando un inicio de acción corta (lidocaína) pero con efecto prolongado
(bupivacaina), favoreciendo una excelente recuperación de los pacientes.
47
CONCLUSIONES
La peritonitis septica es una enfermedad grave, con una
mortalidad muy elevada por lo que se requiere de un diagnóstico e
intervención inmediata para salvar la vida del paciente.
El monitoreo del paciente cumple un papel muy importante ya
que influye en el porcentaje de sobrevida o resolucion del proceso clinico.
El drenaje peritoneal abierto es el método más efectivo en el
tratamiento de la peritonitis séptica, en este caso la tecnica de la bolsa de
bogota, ya que permite cuantificacion, remocion y analisis continua de
liquido peritoneal.
La frecuencia en el cambio de vendaje y lavados peritoneales
es un factor muy importante ya que influye en la presencia o disminucion de
infecciones nosocomiales.
48
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