Ciąża i karmienie piersią Ciąża i karmienie piersią a a

nieswoiste zapalenia jelitnieswoiste zapalenia jelit

Dr n med. Piotr AlbrechtDr n med. Piotr Albrecht

Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w WarszawieWarszawie

Plan wystąpieniaPlan wystąpienia

Najczęstsze pytania zadawane przez chorychNajczęstsze pytania zadawane przez chorych

WprowadzenieWprowadzenie

Podstawowe problemy związane z ciążąPodstawowe problemy związane z ciążą

DziedziczenieDziedziczenie

SeksualnośćSeksualność

PłodnośćPłodność

Przebieg ciąży u chorych na NZJPrzebieg ciąży u chorych na NZJ

Wpływ ciąży na przebieg NZJWpływ ciąży na przebieg NZJ

Wpływ leków na płodność, ciążę, karmienie (dozwolone i przeciwwskazane)Wpływ leków na płodność, ciążę, karmienie (dozwolone i przeciwwskazane)

Sytuacje szczególneSytuacje szczególne

PodsumowaniePodsumowanie

Najczęstsze pytaniaNajczęstsze pytania

Czy będę mógł/mogła mieć normalne stosunki seksualne i Czy będę mógł/mogła mieć normalne stosunki seksualne i dzieci?dzieci?

Czy choroba i leczenie nie zaburzą mojej płodności?Czy choroba i leczenie nie zaburzą mojej płodności?

Czy będę miała normalne, zdrowe dziecko?Czy będę miała normalne, zdrowe dziecko?

Czy moje dziecko odziedziczy NZJ?Czy moje dziecko odziedziczy NZJ?

Czy moja choroba w czasie ciąży nie zaostrzy się?Czy moja choroba w czasie ciąży nie zaostrzy się?

Nie chcę brać leków w czasie ciąży – czy to czymś grozi?Nie chcę brać leków w czasie ciąży – czy to czymś grozi?

Jeśli będę musiała brać leki czy to nie zaszkodzi dziecku?Jeśli będę musiała brać leki czy to nie zaszkodzi dziecku?

Czy będę mogła karmić przyjmując leki?Czy będę mogła karmić przyjmując leki?

WprowadzenieWprowadzenie: : ciąża a NZJciąża a NZJ

Największa częstość zachorowań na NZJ zbiega się z wiekiem największej reproduktywności (18 – 30 lat)

Postępy w zachowawczym i chirurgicznym leczeniu NZJ pozwalają pacjentom na śmielsze planowanie ciąży i większą chęć posiadania dzieci

Nie zdefiniowano jeszcze optymalnych algorytmów postępowania w ciąży u chorych z NZJ, w tym postępowania w ciąży podwyższonego ryzyka

Takie postępowanie jest wciąż poważnym wyzwaniem dla gastroenterologów, położników i chirurgów

Podstawowe problemy ciąży w NZJPodstawowe problemy ciąży w NZJ

Dziedziczenie choroby Seksualność Płodność Jak zapewnić niezakłóconą i zakończoną o

czasie ciążę: Unikać porodów przedwczesnych Unikać silnych zaostrzeń zwiększających ryzyko porodów

przedwczesnych

Jakie leczenie podtrzymujące jest bezpieczne u matki będącej w ciąży

Jakie leczenie podtrzymujące jest bezpieczne po porodzie i w okresie karmienia

DziedziczenieDziedziczenie Czynniki dziedziczne odgrywają większą rolę

jeśli jeden z rodziców ma ch. Crohna; mniejsze jeśli colitis ulcerosa

Większe ryzyko u ludności pochodzenia żydowskiego

Jeśli jedno z rodziców ma ch. Crohna – ryzyko 7-9% dla ch. Crohna i 10% dla NZJ

Jeśli obydwoje rodziców ma ch. Crohna ryzyko dla NZJ wynosi do 35%

Seksualność w NZJSeksualność w NZJ

Mało zobiektywizowanych badańMało zobiektywizowanych badań

Duży wpływ czynników psychicznych i tzw. Duży wpływ czynników psychicznych i tzw.

jakości życiajakości życia

Wpływ NZJ na rozwój płciowy i samoocenęWpływ NZJ na rozwój płciowy i samoocenę

Wpływ stomii i czasu jej założeniaWpływ stomii i czasu jej założenia

PłodnośćPłodność Prawidłowa u kobiet z Prawidłowa u kobiet z colitis ulcerosacolitis ulcerosa

Ch. Crohna w remisji raczej nie zaburza płodnościCh. Crohna w remisji raczej nie zaburza płodności

Aktywna choroba Crohna zaburza płodność u kobiet Aktywna choroba Crohna zaburza płodność u kobiet

Leczenie chirurgiczne ch. Crohna obniża płodnośćLeczenie chirurgiczne ch. Crohna obniża płodność

Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi – ważna rola Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi – ważna rola

czynników psychicznychczynników psychicznych

Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę – Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę –

odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą)odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą)

Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne

Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem woreczka Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem woreczka

kałowego u chorych na kałowego u chorych na colitis ulcerosacolitis ulcerosa

Skumulowane występowanie ciąży w ciągu 5 lat Skumulowane występowanie ciąży w ciągu 5 lat od wytworzenia woreczka kałowegood wytworzenia woreczka kałowego

Olsen KØ, et al. Gastroenterology. 2002;122:15-19.

1.0

0.6

0.4

0.2

Skum

ulo

wan

e w

ystę

pow

anue

cią

ży

0.060

Czas do wystąpienia ciąży (miesiące)24 48

0.8

12 360

Po operacji

Przed rozpoznaniemReferencyjna grupaPrzed operacją

Niepłodność żeńska po zabiegu rekonstrukcyjnym Niepłodność żeńska po zabiegu rekonstrukcyjnym w w colitis ulcerosacolitis ulcerosa

Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47:1119-1126.

Sukces w zajściu w ciążę (%)

120

Częstość niepłodności(95% CI)

0 0

45

5

10

15

20

25

30

35

40

20

40

60

80

100

Pacjentki leczoene nieoperacyjniePacjentki leczoene nieoperacyjnie (N=60)(N=60)

Pacjentki po zabieguPacjentki po zabiegu(N=153)(N=153)

95.8%

56.1%

96.9% 97.5%

Po operacji Po rozpoznaniu

Pacjentki po zabieguPacjentki po zabiegu(N=153)(N=153)

Pacjentki z cuPacjentki z cu leczone nieoperacyjnieleczone nieoperacyjnie

(N=60)(N=60)

38.6% (30.9-46.3)

13.3% (4.7-21.9)

Przed operacją Przed rozpoznaniem

P < 0.001

P < 0.0001

Przebieg ciąży w NZJPrzebieg ciąży w NZJ

Powikłania położnicze w NZJPowikłania położnicze w NZJ

Poronienia samoistne w 11.8% ciąż Stan przedrzucawkowy w 7.8% ciąż Cukrzyca ciężarnych w 2% ciąż

23,9% chorych z NZJ

Wpływ NZJ na ciążę i płódWpływ NZJ na ciążę i płód - -SSzwecjazwecja, 1991-92, 1991-92

NZJNZJ Bez NZJBez NZJ OR OR n=756n=756 n>239,000n>239,000 (95% CI) (95% CI)

Późna śmierć płoduPóźna śmierć płodu 0.5% 0.5% 0.3%0.3% 1.3 (0.6-2.6)1.3 (0.6-2.6)Śmierć płoduŚmierć płodu 0.5%0.5% 0.5%0.5%Niska masa urodzeniowa Niska masa urodzeniowa 1.2%1.2% 0.6%0.6% 2.2 (1.1-4.2)2.2 (1.1-4.2)Bardzo niska masa Bardzo niska masa 4.5%4.5% 2.9%2.9% 1.6 (1.1-2.2)1.6 (1.1-2.2)Znaczne wcześniactwo Znaczne wcześniactwo 1.9%1.9% 1.0%1.0% 1.8 (1.1-3.1)1.8 (1.1-3.1)Wcześniactwo Wcześniactwo 6.3%6.3% 4.3%4.3% 1.5 (1.1-2.0)1.5 (1.1-2.0)SGASGA 4.0%4.0% 2.9%2.9% 1.4 (0.97-2.0)1.4 (0.97-2.0)Cięcie cesarskieCięcie cesarskie 15%15% 10%10% 1.5 (1.2-1.8)1.5 (1.2-1.8)

Kornfeld et al, Am J Obstet Gynecol 1997;177:942-6.Kornfeld et al, Am J Obstet Gynecol 1997;177:942-6.

Wpływ NZJ na ciążę i płód -Wpływ NZJ na ciążę i płód - WaszyngtonWaszyngton, 1987-96, 1987-96

CUCCUC CDCD KontrolaKontrola OR, CUCOR, CUC OR, CDOR, CD

n=107n=107 n=155n=155 n=1308n=1308 (95% CI) (95% CI)(95% CI) (95% CI)

Niska masaNiska masa 7.6% 7.6% 16.8%16.8% 5.3% 5.3% 1.1 (0.4-3.3)1.1 (0.4-3.3) 3.6 (2.2-5.9)3.6 (2.2-5.9)

WcześniactwoWcześniactwo 10.4%10.4% 15.2%15.2% 7.2% 7.2% 1.0 (0.4-2.5)1.0 (0.4-2.5) 2.3 (1.4-3.8)2.3 (1.4-3.8)

SGASGA 10.5%10.5% 15.2%15.2% 5.3% 5.3% 1.7 (0.8-3.8)1.7 (0.8-3.8) 2.3 (1.3-3.9)2.3 (1.3-3.9)

Wady Wady 7.9% 7.9% 3.4% 3.4% 1.7% 1.7% 3.8 (1.5-9.8)3.8 (1.5-9.8) 2.0 (0.8-5.5)2.0 (0.8-5.5)

Cięcie ces.Cięcie ces. 28.7%28.7% 28.4%28.4% 20.2%20.2% 1.3 (0.8-2.2)1.3 (0.8-2.2) 1.6 (1.1-2.3)1.6 (1.1-2.3)

Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.

Wpływ ciąży na Wpływ ciąży na colitis ulcerosacolitis ulcerosa: : aktywność choroby w czasie poczęciaaktywność choroby w czasie poczęcia

Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.

66%66%

45%45%

34%34%

24%24% 27%27%

Nieaktywna Aktywna

Beznawrotu

Nawrót Pogorszenie Bez zmian

Poprawa

n=227n=227n=528n=528

Wpływ ciąży na ch. CrohnaWpływ ciąży na ch. Crohna: : aktywność choroby w czasie poczęciaaktywność choroby w czasie poczęcia

Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.

73%73%

33%33%27%27% 32%32%

34%34%

NieaktywnaNieaktywna AktywnaAktywna

Brak nawrotu

Nawrót Pogorszenie Aktywność bez zmian

Poprawa

n=186n=186 n=93n=93

W 19% ciąż u pacjentek z ch. Crohna

W 30% ciąż u pacjentek z colitis ulcerosa

Zaostrzenia NZJ wZaostrzenia NZJ w 21.2% 21.2% ciążciąż

Zaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrzeZaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrze (63.6% (63.6% zaostrzeńzaostrzeń)) Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek mających zaostrzenie w I trymestrze ciążymających zaostrzenie w I trymestrze ciąży

Zaostrzenia NZJ w ciąży

Zaostrzenia NZJ po porodzieZaostrzenia NZJ po porodzie

13.7% chorych na NZJ ma zaostrzenia po porodzie

57% 57% zaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodziezaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodzie

Poporodowe zaostrzenia wiążą się z zaprzestaniem Poporodowe zaostrzenia wiążą się z zaprzestaniem

leczenia uleczenia u 28.6% 28.6% pacjentekpacjentek

Czynniki złej prognozyCzynniki złej prognozy

Aktywna chorobaAktywna choroba ( (colitis ulcerosacolitis ulcerosa i ch. Crohna i ch. Crohna))

50% vs 21% (p<0.05) 50% vs 21% (p<0.05) nieprawidłowych zakończeńnieprawidłowych zakończeń

Aktywność w chwili poczęciaAktywność w chwili poczęcia = =>> ciąż utraconychciąż utraconych

Aktywność w czasie ciążyAktywność w czasie ciąży = => > LBWLBW

Niezależność od terapiiNiezależność od terapii

Krętnicza postać ch. CrohnaKrętnicza postać ch. Crohna (p = 0.035) Moser (p = 0.035) Moser

Nie zawsze obserwowane w innych badaniachNie zawsze obserwowane w innych badaniach

Wcześniejsza resekcja jelitaWcześniejsza resekcja jelita (p = 0.065) Moser (p = 0.065) Moser

Wpływ terapii na płodność i Wpływ terapii na płodność i ciążęciążę

Leki w ciążyLeki w ciąży Dane bardzo ograniczoneDane bardzo ograniczone – – planowych badań planowych badań

farmakologicznych u kobiet w ciąży prawie farmakologicznych u kobiet w ciąży prawie nigdy nie prowadzononigdy nie prowadzono

Dlatego prawie zawsze spotykamy ostrzeżenieDlatego prawie zawsze spotykamy ostrzeżenie: : przeciwwskazane, chyba, że korzyści przeciwwskazane, chyba, że korzyści przeważają nad zagrożeniamiprzeważają nad zagrożeniami

Prawie połowa ciąż jest nieplanowanaPrawie połowa ciąż jest nieplanowana Klasyfikacja FDA teratogenności leków w ciąży Klasyfikacja FDA teratogenności leków w ciąży

((A, B, C, D, X) A, B, C, D, X) Dwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywnaDwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywna Trudna do interpretacji w codziennym użyciuTrudna do interpretacji w codziennym użyciu

Klasyfikacja teratogenności leków w ciążyKlasyfikacja teratogenności leków w ciąży KKategorategoriaia A: A: badania kontrolowane nie wykazały badania kontrolowane nie wykazały

żadnego ryzyka stosowaniażadnego ryzyka stosowania Żaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategoriiŻaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategorii

KKategorategoriaia B: B: brak danych o ryzyku u ludzibrak danych o ryzyku u ludzi KategoriaKategoria C: C:

Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądaneBadania na zwierzętach wykazały działania niepożądane Brak odpowiednich badań u ludziBrak odpowiednich badań u ludzi Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być akceptowalne w Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być akceptowalne w

zestawieniu z korzyściamizestawieniu z korzyściami

KategoriaKategoria D: D: są badania wskazujące na są badania wskazujące na szkodliwośćszkodliwość

Kategoria XKategoria X: : przeciwwskazane w ciąży (pewne przeciwwskazane w ciąży (pewne dane)dane)

Leczenie żywienioweLeczenie żywieniowe Diety elementarne, polimeryczneDiety elementarne, polimeryczne

Kazuistyczne doniesienia o skuteczności w Kazuistyczne doniesienia o skuteczności w zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży [Teahon, Gut 1991][Teahon, Gut 1991]

Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu odżywienia matki i płoduodżywienia matki i płodu

Całkowite żywienie parenteralneCałkowite żywienie parenteralne Mniej zalecane, ale są opisy przypadków Mniej zalecane, ale są opisy przypadków

korzystnego efektu takiego postępowaniakorzystnego efektu takiego postępowania [Gatenby, Human Nutrition 1987][Gatenby, Human Nutrition 1987]

Olej rybiOlej rybi NNKT iNNKT i kwaskwas dokosaheksaenowy dokosaheksaenowy (DHA)(DHA)

PPotencjalne działanie przeciwkrzepliweotencjalne działanie przeciwkrzepliwe Przedłuża płodnośćPrzedłuża płodność Brak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciążyBrak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciąży

Mierne korzyści w ch. CrohnaMierne korzyści w ch. Crohna Rekomendacje amerykańskie 8/03 Rekomendacje amerykańskie 8/03

zalecają ograniczenie spożycia ryb w zalecają ograniczenie spożycia ryb w okresie ciąży (ryzyko zatrucia metalami okresie ciąży (ryzyko zatrucia metalami ciężkimi)ciężkimi)

AAminosalicylaminosalicylanyny - I - I AminosalicylaAminosalicylanyny – – kategoria B (brak danych o ryzyku kategoria B (brak danych o ryzyku

u ludzi)u ludzi) Jedno badanie kontrolowaneJedno badanie kontrolowane (Diav-Citrin (Diav-Citrin,, 1998 1998,,

Gastroenterology)Gastroenterology) 165 165 pacjentek prospektywnie obserwowanych: pacjentek prospektywnie obserwowanych:

średnia dawka dobowa 2 gśrednia dawka dobowa 2 g Nie wykazano teratogennościNie wykazano teratogenności Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA znacząco Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA znacząco

mniejszemniejsze Częściej porody przedwczesne, niska Częściej porody przedwczesne, niska

urodzeniowa masa ciałaurodzeniowa masa ciała

SulfasalazSulfasalazynayna powinna być podawana wraz z kwasem powinna być podawana wraz z kwasem foliowymfoliowym ((1 mg 1 mg 2 x dz.)2 x dz.) Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju cewy Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju cewy

nerwowej, wady układu moczowego, rozszczep nerwowej, wady układu moczowego, rozszczep podniebieniapodniebienia

Przechodzi przez łożysko i do mleka Przechodzi przez łożysko i do mleka PPotencjalne reakcje alergiczne u noworodków z otencjalne reakcje alergiczne u noworodków z

wodnistą biegunką wodnistą biegunką Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed

neutropeniąneutropenią Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie

kernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminamikernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminami Nie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PDNie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PD

AAminosalicylaminosalicylanyny - I - III

GlikokortykoidyGlikokortykoidy Brak danych o teratogenności u ludziBrak danych o teratogenności u ludzi

Gorszy przebieg ciąży związany raczej Gorszy przebieg ciąży związany raczej z chorobą niż kortykoidamiz chorobą niż kortykoidami

TTeoretyczne dane mogą sugerować eoretyczne dane mogą sugerować depresję nadnerczy u noworodkówdepresję nadnerczy u noworodków Przechodzą przez łożyskoPrzechodzą przez łożysko Uzyskują Uzyskują 10-12% 10-12% stężeń u matkistężeń u matki

Bezpieczne w czasie karmienia piersią Bezpieczne w czasie karmienia piersią (<20mg/dobę)(<20mg/dobę)

AAntybiotykintybiotyki Metronidazol/CMetronidazol/Cyyprofloprofloksacynaksacyna

Niskie ryzyko teratogennościNiskie ryzyko teratogenności Metronidazol: Metronidazol: mmetaanaletaanalizyizy CCyyprofloprofloksacynaksacyna: prospe: prospektywnektywne badania badania

kontrolowanekontrolowane Najlepiej po I trymestrzeNajlepiej po I trymestrze

Karmienie piersią nie jest zalecaneKarmienie piersią nie jest zalecane Ograniczone korzyści w ch. Crohna i Ograniczone korzyści w ch. Crohna i colitis colitis

ulcerosaulcerosa Brak danychBrak danych o odległym bezpieczeństwie

AzatAzatioprynaiopryna/6-MP/6-MP

Analogi purynAnalogi puryn

InterfInterferują z syntezą nukleotydów adeniny i erują z syntezą nukleotydów adeniny i

guaniny – prekursorów DNA i RNAguaniny – prekursorów DNA i RNA

Działają głównie na szybko mnożące się komórkiDziałają głównie na szybko mnożące się komórki

Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w kwasy Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w kwasy

nukleinowe (cytotoksyczność)nukleinowe (cytotoksyczność)

KontrowersjaKontrowersja – – klasa D dla ciąży, ale często klasa D dla ciąży, ale często

używane w NZJ, reumatologii i przeszczepachużywane w NZJ, reumatologii i przeszczepach

TeratogenTeratogennośćność AZA/6MP AZA/6MP

TeratogenTeratogenność u zwierząt ność u zwierząt (m(myszy, króliki, yszy, króliki, szczuryszczury))

Zwiększają ryzyko rozszczepu podniebieniaZwiększają ryzyko rozszczepu podniebienia, , wad oczu, wad oczu, szkieletu, dróg moczowych, wodogłowiaszkieletu, dróg moczowych, wodogłowia

Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są zbyt Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są zbyt małe do wytworzenia wadmałe do wytworzenia wad

Brak wyraźnego wzrostu częstości wad u ludziBrak wyraźnego wzrostu częstości wad u ludzi Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży nie Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży nie

jest w stanie metabolizować azatiopryny w jest w stanie metabolizować azatiopryny w aktywne metabolityaktywne metabolity

Polifka and Friedman (Teratology 65:240-261. 2002)

Badania na ludziachBadania na ludziach: AZA/6MP: AZA/6MP

Doświadczenia transplantacyjneDoświadczenia transplantacyjne Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek 0.0-11.8% 0.0-11.8%

ww 27 27 badaniach klinicznychbadaniach klinicznych

Wady nie powtarzają sięWady nie powtarzają się

Brak zwiększonej częstości wad Brak zwiększonej częstości wad wrodzonych w chorobach reumatycznychwrodzonych w chorobach reumatycznych, , SLESLE

AZA/6-MPAZA/6-MP Doświadczenia w NZJDoświadczenia w NZJ

Alstead (1990): 7 Alstead (1990): 7 ciążciąż

Bez wad wrodzonychBez wad wrodzonych

Khan (2000): 8 Khan (2000): 8 ciąż – bez komplikacjiciąż – bez komplikacji

Francella (2003): Francella (2003): badanie retrospektywnebadanie retrospektywne

160 ciąż z 6MP i 165 bez 6MP160 ciąż z 6MP i 165 bez 6MP

Brak różnic z 6MP i bez 6MPBrak różnic z 6MP i bez 6MP

Karmienie piersią nie zalecane (AAP)Karmienie piersią nie zalecane (AAP)

Teoretyczne ryzyko immunosupresji, karcinogenezy, Teoretyczne ryzyko immunosupresji, karcinogenezy, zaburzeń wzrastaniazaburzeń wzrastania

CyCykklosporlosporynayna TeratogenTeratogennośćność

Nie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludziNie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludzi 800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej 800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej

populacjipopulacji Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby?Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby?

Karmienie piersią nie zalecane, choć 15 Karmienie piersią nie zalecane, choć 15 dzieci było karmionych bez efektów dzieci było karmionych bez efektów ubocznychubocznych

Zarezerwowana dla piorunujących postaci Zarezerwowana dla piorunujących postaci colitis ulcerosacolitis ulcerosa jako alternatywa jako alternatywa do kolektomii (b. duże ryzyko utraty ciąży – 60%)

Infliximab Infliximab i ciążai ciąża ( (kategoriakategoria B) B) Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004)Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004) Infliximab Safety DatabaseInfliximab Safety Database

146 146 zidentyfikowanych ciążzidentyfikowanych ciąż 82 82 ch. Crohnach. Crohna, 1 , 1 cucu, 10 , 10 ch. reumatyczna,ch. reumatyczna, 3 3 nieznanenieznane

Dane dokładne dotyczyły 96 ciążDane dokładne dotyczyły 96 ciąż, , porodówporodów = = 100 100

Żywe urodzeniaŻywe urodzenia 64 (67%) 64 (67%) 1 1 wcześniak 24tyg. wcześniak 24tyg. ((zmarłzmarł), 1 tetrolog), 1 tetrologiaia Fallot Fallotaa, 1 , 1

posocznica - przeżyłoposocznica - przeżyło, 1 , 1 niedokonany zwrot jelit u bliźniątniedokonany zwrot jelit u bliźniąt PoronieniaPoronienia 14 14 (15%) (1(15%) (1na MTXna MTX)) Lecznicze rozwiązanie cięciemLecznicze rozwiązanie cięciem 18 (19%) ( 18 (19%) (wybór pacjentekwybór pacjentek))

Dane podobne do oczekiwanych w przypadku Dane podobne do oczekiwanych w przypadku NZJ bez ekspozycji na infliximabNZJ bez ekspozycji na infliximab

Przebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu InfliximabuPrzebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu Infliximabu

0

Pro

po

rtcj

e p

acje

ntó

w (

%)

Katz JA, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:2385-2392. Ventura et al. National Center for Health Statistics Vital Health Stat 2000;21:1-59Hudson et al. Int J Gynaecol Obstet 1997;58:229-237.

Ogólna Ogólna populacjapopulacja

ChorobaChorobaCrohnaCrohna

WszyscyWszyscypacjencipacjenci

z Infliximabemz Infliximabem(N=96)(N=96)

InfliximabInfliximab + +

ch. Crohnach. Crohna (N=82)(N=82)

10

20

30

40

50

60

70

80

67 66 67 67

17 16 17

1115

19 20

13

Żywe urodzeniaŻywe urodzenia

Cięcie cesarskieCięcie cesarskie

PoronieniaPoronienia

InfliximabInfliximab podawany podawany w ciąży planowow ciąży planowo

10 pacjentek z ch. Crohna świadomie eksponowanych na Infliximab w ciąży

8 8 kobiet otrzymało infuzjękobiet otrzymało infuzję podtrzymującąpodtrzymującą

2 2 kobiety otrzymałykobiety otrzymały infuzję początkowąinfuzję początkową

10 żywych urodzeń

Wady wrodzoneWady wrodzone(N=0)(N=0)

IUGRIUGR(N=0)(N=0)

SGA SGA (N=0)(N=0)

WcześniactwoWcześniactwo(N=3)(N=3)

NiskaNiska masa urodzeniowamasa urodzeniowa

(N=1)(N=1)

Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:733-738.

8 8 cięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian okołoodbytowychcięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian okołoodbytowych

ParenteralParenteralna podaż żelazana podaż żelaza

Doustne żelazo może być źle tolerowane, Doustne żelazo może być źle tolerowane, bóle brzuchabóle brzucha

Wymioty ciężarnych – zła tolerancja Wymioty ciężarnych – zła tolerancja doustnadoustna

Żelazo dożylnie – 100 mgŻelazo dożylnie – 100 mg

FDA FDA – klasa B– klasa B

Leki przeciwwskazaneLeki przeciwwskazane MetMetotreksatotreksat

Znane działanie poronneZnane działanie poronne TeratogenTeratogennośćność ( (wady szkieletuwady szkieletu, , rozszczep rozszczep

podniebieniapodniebienia)) 3 3 miesięczny okres karencji u kobiet i mężczyzn miesięczny okres karencji u kobiet i mężczyzn

przed planowaną ciążąprzed planowaną ciążą Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko raczej Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko raczej

teoretyczneteoretyczne

TTalidomidalidomid 20-30% 20-30% ryzyko defektów lub zgonówryzyko defektów lub zgonów FokomeliaFokomelia

Leki przeciwwskazaneLeki przeciwwskazane

Mykofenolan mofetylu (MMF)Mykofenolan mofetylu (MMF) Znane działanie poronne u królikówZnane działanie poronne u królików TeratogenTeratogennośćność 45 ciąż/36 zdrowych – reszta 45 ciąż/36 zdrowych – reszta

((wady stopy, dłoni, pęcherza moczowego, wady stopy, dłoni, pęcherza moczowego, aberracje chromosomowe)aberracje chromosomowe)

6 tygodniowa karencja u kobiet i mężczyzn 6 tygodniowa karencja u kobiet i mężczyzn przed planowaną ciążąprzed planowaną ciążą

Nie zalecany w czasie karmienia – brak Nie zalecany w czasie karmienia – brak danych o stężeniu w pokarmiedanych o stężeniu w pokarmie

SSytuacje szczególneytuacje szczególne

Zmiany okołoodbytowe w chorobie CrohnaZmiany okołoodbytowe w chorobie Crohna

Piorunujące wrzodziejące zapalenie jelita Piorunujące wrzodziejące zapalenie jelita grubegogrubego

Chore z wytworzonym woreczkiem Chore z wytworzonym woreczkiem kałowymkałowym

Diagnostyka w ciążyDiagnostyka w ciąży

Zmiany okołoodbytowe w ch. CrohnaZmiany okołoodbytowe w ch. Crohna

Aktywna okołoodbytowa choroba CrohnaAktywna okołoodbytowa choroba Crohna: : wskazane cięcie cesarskiewskazane cięcie cesarskie BrakBrak (1/39) (1/39) lub nieaktywnalub nieaktywna (0/11), (0/11), niewielkie niewielkie rryzykyzykoo

nawrotu po rozwiązaniu drogą naturalnąnawrotu po rozwiązaniu drogą naturalną 4/4 4/4 z aktywną postacią – pogorszenie po naturalnym z aktywną postacią – pogorszenie po naturalnym

rozwiązaniu rozwiązaniu [Ilnycky 1999 AJG Manitoba database][Ilnycky 1999 AJG Manitoba database]

Nacięcie krocza może predysponować do zmian Nacięcie krocza może predysponować do zmian okołoodbytowychokołoodbytowych (17.9%) (17.9%),, nawetnawet u pacjentek bez zmian w wywiadzie

Piorunujące Piorunujące colitis ulcerosacolitis ulcerosa w ciąży w ciąży 2005 2005 r. r. – – bezwzględnie poszukiwać zakażeniabezwzględnie poszukiwać zakażenia C. C. ddifficileifficile ŻywienieŻywienie – bardzo istotna rola– bardzo istotna rola Dożylne kortykosteroidyDożylne kortykosteroidy

W W 75% 75% dają efektdają efekt

InfliInfliksimabksimab HeparHeparynayna CyCyklosporynaklosporyna

1 1 przyp. dożylnej podaży cyklosporynyprzyp. dożylnej podaży cyklosporyny 10 d 10 dnini, , poród w 34 tyg.poród w 34 tyg.

KolektomiaKolektomia 50-60% 50-60% śmiertelność noworodkówśmiertelność noworodków Piorunjące zapalenia w ciąży rzadkiePiorunjące zapalenia w ciąży rzadkie Operacja zalecana w 2 trymestrzeOperacja zalecana w 2 trymestrze Duże ryzyko terapii tokolitycznejDuże ryzyko terapii tokolitycznej

Woreczek kałowy a ciążaWoreczek kałowy a ciąża

W ciąży mogą wystąpić przejściowe W ciąży mogą wystąpić przejściowe zaburzenia w funkcjonowaniu zaburzenia w funkcjonowaniu woreczka kałowegoworeczka kałowego

Nie obserwuje się długotrwałych Nie obserwuje się długotrwałych zaburzeń w jego funkcjonowaniuzaburzeń w jego funkcjonowaniu

Sposób rozwiązania określają warunki Sposób rozwiązania określają warunki ginekologiczneginekologiczne

Diagnostyka w ciążyDiagnostyka w ciąży

Wskaźniki morfologiczne krwi, jak i stężenie albumin obniżają się w ciąży na skutek hemodylucji i nie są dobrym wykładnikiem aktywności choroby

Diagnostyka radiologiczna przeciwwskazana, za wyjątkiem podejrzenia niedrożności lub megacolon toxicum (toksyczna okrężnica olbrzymia)

MRI – dozwolone, wręcz zalecane

Sigmoidoskopia i koloskopia dozwolone (w sedacji)

PodsumowaniePodsumowanie: : NZJ a ciążaNZJ a ciąża PłodnośćPłodność

Operacja typu Operacja typu pouchpouch wyraźnie obniża płodność u kobiet wyraźnie obniża płodność u kobiet RolRola leków w płodności niejasnaa leków w płodności niejasna

Przebieg ciążyPrzebieg ciąży Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże – np. Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże – np.

zaostrzeniazaostrzenia Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej masy Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej masy

urodzeniowejurodzeniowej Nie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonychNie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonych Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń choroby Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń choroby

podczas ciążypodczas ciąży

LeczenieLeczenie Tak:Tak: 5 5--ASA, ASA, ssterterydyydy, 6MP/AZA, , 6MP/AZA, iinfliximabnfliximab, żelazo, żywienie, , żelazo, żywienie,

antybiotykiantybiotyki NieNie: : metotreksatmetotreksat,, talidomid, mykofenolan mofetylu, bifosfoniany talidomid, mykofenolan mofetylu, bifosfoniany

Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę