Chronisch kranke Jugendliche - Herausforderung an eine ...archiv.sozialmediziner.de/fortbildung/mat/2004-04-Stachow.pdf · • Neurodermitis 10 % (1.500 000) ... • Pathophysiologie

Chronisch kranke Jugendliche -Herausforderung an eine

interdisziplinäre medizinischeVersorgung

Dr.med.Rainer StachowFachklinik Sylt für Kinder und Jugendlicheder LVA-HamburgSteinmannstr. 52-5425980 Westerland / Sylt

Tel: 04651-852-0Fax: 04651-852-58Emai: [email protected]: www.Fachklinik-Sylt.de

Jugendliche in Deutschland

15.000.000 Kinder und Jugendliche

Fachklinik SyltFachklinik Sylt

Gliederung

!Epidemiologie und Bedeutung chronischerErkrankungen

!Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen!Einfluß der Krankheit auf den Jugendlichen!Krankheitsstress, Copingstrategien,!Compliance!Möglichkeiten der medizinischen Versorgung

! Arzt! Schulung! Rehabilitation

!Epidemiologie und Bedeutung chronischerErkrankungen

!Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen!Einfluß der Krankheit auf den Jugendlichen!Krankheitsstress, Copingstrategien,!Compliance!Möglichkeiten der medizinischen Versorgung

! Arzt! Schulung! Rehabilitation


Epidemiologie im Kindes undJugendalter

• Asthma bronchiale 14% (2.000 000)• Neurodermitis 10 % (1.500 000)• Übergewicht 16% (2.300 000)• Adipositas 7% (1.000 000)• Diabetes 0,3% (25.000)• Epilepsien 0,5% (40.000)• Rheumatische Erkrankungen 0,02% (3.000)

Chronische Krankheiten Chronische Krankheiten


Risiko der Persistenz bis insErwachsenenalter

• Asthma bronchiale ca. 43%• Neurodermitis 16-74%• Übergewicht / Adipositas 86%• Diabetes 100%



Schweregrad

Krankheits-management

Risiko fürPersistenz und

Folgeerkrankungen



Einflußfaktoren

Aspekte desKrankheitsmanagements

• Krankheitswahrnehmung• Krankheitsakzeptanz• Behandlung

– Selbstkontrolle– Medikamente– Ernährung– Spezifisches Verhalten

(Auslöservermeidung, Bewegung)

Compliance

Hohe Anforderungen



"Wenn ich nach einer langenRadtour in der folgenden Nacht

keine Hypo kriegen will, mußich nicht nur während der

Radtour Insulin reduzieren undgenug essen, sondern muß

auch das Spätinsulin verringertwerden "



Beispiel: Wieviel Regeln muss ein Diabetiker beachten? Jede Farbe eine Regel!

Wie gehenJugendliche mitchronischenErkrankungen um?


Dimensionen der Entwicklung…………………….Dimensionen der Entwicklung…………………….

Biologische Entwicklung

Geistige (kognitive) EntwicklungSprachentwicklung

Entwicklung der Persönlichkeit (Entwicklungsaufgaben)

Soziale Entwicklung

Entwicklungsrisiken


Nach K. Lange, MHH

Jugendliche Formal operationale StufeJugendliche

Formal operationale Stufe

• Abstraktes Denken• Logisches, kombinatorischen Denken• Planvolles, freudiges, vorausschauendes

Experimentieren

MotivationMotivation

• Auseinandersetzen mit Möglichkeiten, Idealen und derRealität

KonflikteKonflikte


PersönlichkeitsentwicklungPersönlichkeitsentwicklung

! Hinwendung zum Körper, seiner Erscheinungund Funktion

! ängstliche Beachtung normativer Vorstellungen

! Orientierung an Gleichaltrigen

! erste Schritte der Lösung von den Eltern

! Unabhängiges und abhängiges Verhalten imWechsel

! emotionale Instabilität

! Auseinandersetzung mit Geschlechtsrolle /Liebesbeziehungen

! Hinwendung zum Körper, seiner Erscheinungund Funktion

! ängstliche Beachtung normativer Vorstellungen

! Orientierung an Gleichaltrigen

! erste Schritte der Lösung von den Eltern

! Unabhängiges und abhängiges Verhalten imWechsel

! emotionale Instabilität

! Auseinandersetzung mit Geschlechtsrolle /Liebesbeziehungen

“Wer bin ich? Bin ich normal?“Wer bin ich? Bin ich normal?

Jugendliche Jugendliche


Emotionale Entwicklung allgemein

! die eigene körperliche Erscheinung akzeptieren;

! die eigene Geschlechterrolle übernehmen und dazu eine eigene

Einstellung finden;

! reifere Beziehungen zu Altersgenossen aufbauen;

! emotionale Unabhängigkeit von den Eltern gewinnen;

! sozial verantwortliches Handeln anstreben;

! eigenes Wertesystem und ethisches Bewußtsein aufbauen;

! die berufliche Zukunft vorbereiten;

! Partnerwahl und Familienleben vorbereiten.

! die eigene körperliche Erscheinung akzeptieren;

! die eigene Geschlechterrolle übernehmen und dazu eine eigene

Einstellung finden;

! reifere Beziehungen zu Altersgenossen aufbauen;

! emotionale Unabhängigkeit von den Eltern gewinnen;

! sozial verantwortliches Handeln anstreben;

! eigenes Wertesystem und ethisches Bewußtsein aufbauen;

! die berufliche Zukunft vorbereiten;

! Partnerwahl und Familienleben vorbereiten.

EntwicklungsaufgabenEntwicklungsaufgaben

nach Havighurst, 1972


“Was ist etwas wert ?““Was ist etwas wert ?“


Chronische Krankheit in der AdoleszenzChronische Krankheit in der Adoleszenz

! Krankheit als Abweichung von der Norm

! Bedrohung der Lebensperspektive

! Hilflosigkeit und Abhängigkeit

! Lösung von den Eltern führt zu Konflikten

! Überforderung durch zu frühe Selbständigkeit

! Streben nach Unabhängigkeit und Konformi-

tätsdruck kollidieren mit der Therapie

! Krankheit als Abweichung von der Norm

! Bedrohung der Lebensperspektive

! Hilflosigkeit und Abhängigkeit

! Lösung von den Eltern führt zu Konflikten

! Überforderung durch zu frühe Selbständigkeit

! Streben nach Unabhängigkeit und Konformi-

tätsdruck kollidieren mit der Therapie

Psychische Auffälligkeiten:Affektive Störungen ( Angst / Depression)Essstörungen (subklinisch)negatives SelbstbildAutonomiekonflikte

Psychische Auffälligkeiten:Affektive Störungen ( Angst / Depression)Essstörungen (subklinisch)negatives SelbstbildAutonomiekonflikte

Stress



Einflussfaktoren chronischer ErkrankungenEinflussfaktoren chronischer ErkrankungenAsthma, Neurodermitis, Diabetes, AdipositasAsthma, Neurodermitis, Diabetes, Adipositas

Veranlagung Auslöser

Verstärkende FaktorenLindernde Faktoren

Stress

StressStress und chronische Krankheit und chronische Krankheit


Asthma, Neurodermitis, Diabetes,Asthma, Neurodermitis, Diabetes,AdipositasAdipositasStoffwechselqualitätStoffwechselqualität

HautzustandHautzustandAtmungAtmungGewichtGewichtschlecht gut

Literatur:Blanz 1996, Aikens & Wagner, 1998Delamater, 1992, Bott 1995,Grey, 2000

Bewältigungs-Bewältigungs-kompetenzenkompetenzen

Belastungen undBelastungen undStressorenStressoren

1. Stress und chronische Krankheit1. Stress und chronische Krankheit Stress Stress und chronische Krankheit und chronische Krankheit


Belastungen und StressorenBelastungen und Stressoren

Krankheitsunspezifisch• Schule• Elternhaus• Entwicklungsaufgaben• Peers

KrankheitsunspezifischKrankheitsunspezifisch• Schule• Elternhaus• Entwicklungsaufgaben• Peers

Krankheitsspezifisch• „Alles mitschleppen

müssen“• Immer auf Medikamente

achten• Ärger mit den Eltern• Kontrollen durchführen• Auf Ernährung achten• Stigmatisierung,

Hänseleien• Nebenwirkungen von

Medikamenten beachten

KrankheitsspezifischKrankheitsspezifisch• „Alles mitschleppen

müssen“• Immer auf Medikamente

achten• Ärger mit den Eltern• Kontrollen durchführen• Auf Ernährung achten• Stigmatisierung,

Hänseleien• Nebenwirkungen von

Medikamenten beachten

Stress Stress und chronische Krankheit und chronische Krankheit


Negatives Negatives CopingCopingim Jugendalterim Jugendalter

Bei ungünstigem Krankheitszustand• Vermeidung• Verleugnung• Wunschhaftes Denken• Brechen von krankheitsrelevanten

Regeln• Manipulation

Bei ungünstigem Krankheitszustand• Vermeidung• Verleugnung• Wunschhaftes Denken• Brechen von krankheitsrelevanten

Regeln• ManipulationLiteratur:

Delamater 1992, Boardway 1993, Bott 1995, Hanl & Seiffge-Krenke 1996

StressStress

1. Stress und chronische Krankheit1. Stress und chronische Krankheit

Pubertätstypische Verhaltensmuster:• Gigantomanie, • Omnipotenz,• Risikofehleinschätzung

Pubertätstypische Verhaltensmuster:• Gigantomanie, • Omnipotenz,• Risikofehleinschätzung



Besondere Belastung von Jugendlichen mitBesondere Belastung von Jugendlichen mitDiabetes bei ungünstiger StoffwechsellageDiabetes bei ungünstiger Stoffwechsellage

Ungünstige Ungünstige StoffwechsellageStoffwechsellage

Induzierte psychische Induzierte psychische BelastungBelastung

Ausschüttung Ausschüttung antiinsulinärerantiinsulinärerHormoneHormone

Literatur: Dutour., 1996, Aikens & Wagner 1996



Umgang mit AnforderungenUmgang mit AnforderungenUmgang mit Anforderungen und Stress

günstige Verarbeitung(Stresskiller)

ungünstige Verarbeitung(Mega-Stresser)

-Bagatellisierung-Ablenkung/ Erholung

-Situationskontrolle-Positive Selbst- instruktionen-Suche nach Unter- stützung

emotions-regulierend

problem-lösend

-Vermeidung-Gedankliche Weiterbeschäftigung-Resignation-Aggression

Hampel, Petermann & Dickow (2000), Lehrstuhl für Klinische Psychologie


0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Bagatellisierung

Situationskontrolle

pos. Selbstinstruktion

soz. Unterstützung

passive Vermeidung

Resignation

Aggression ungünstig N=17günstig N=13

Stressverarbeitung von Jugendlichen mit DiabetesStressverarbeitung von Jugendlichen mit Diabetesin Abhin Abhäängigkeit der Stoffwechsellagengigkeit der Stoffwechsellage

günstiggünstig < 8,6% < < 8,6% < ungünstigungünstig

*

3. Ergebnisse: 3. Ergebnisse: DiabetesDiabetes StressStress und chronische Krankheit und chronische Krankheit


Compliance-Forschung

! Häufigkeit von Non-Compliance

! Asthma bronchiale 20%

! Epilepsie 30-50%

! Diabetes 40-50%

! Hypertonie 50%

! Häufigkeit von Non-Compliance

! Asthma bronchiale 20%

! Epilepsie 30-50%

! Diabetes 40-50%

! Hypertonie 50%

(Vollmer&Kielhorn, 1998 in Petermann Compliance&Selbstmanagement)Fachklinik SyltFachklinik Sylt

! Direkte Kosten der Non-Compliance 1996 Mio. DM

! Vermeidbare Krankenhauskosten 5600

! Vermeidbare Pflegeleistungen 680

! Zusätzliche Arztbesuche 2300

! Notfalleinweisungen 960

! Nicht eingenommene Medikamente 1000

! 10.500

! Direkte Kosten der Non-Compliance 1996 Mio. DM

! Vermeidbare Krankenhauskosten 5600

! Vermeidbare Pflegeleistungen 680

! Zusätzliche Arztbesuche 2300

! Notfalleinweisungen 960

! Nicht eingenommene Medikamente 1000

! 10.500

(Vollmer&Kielhorn, 1998 in Petermann Compliance&Selbstmanagement)

Compliance


Arzt

Kind

Compliance

Eltern

Klassisches Verständnis von Compliance:„Der Arzt ordnet an - der Patient gehorcht!“


Formen der Formen der Non ComplianceNon Compliance

• Totale Behandlungs-verweigerung

• AusschließlicheBereitschaft zurSelbstmedikation

• Nur alternativeHeilmethoden

• Weltanschauliche,Religiöse Gründe

• Mißtrauen gegenüberSchulmedizin

• FehlinformationÜberzogene ÄngsteIdeologieHeilpraktiker reden mehr

• - Fehlende Krankheits- akzeptanz: “Ich bin gar nicht krank”- Sekundärer Krankheits- gewinn- Funktion der Krankheit

• Wenn überhaupt:Autonomiebestreben

• Vorgaben der Eltern

Non-Compliance Ursachen Eltern Ursachen Jugendliche


Compliance

Modifiziert n. Petermann & Mühlig, 1998

Formen der Formen der Non Compliance 2Non Compliance 2

• Offene AblehnungbestimmterTherapiemaßnahmen

• Heimliche Nichtbe-folgung von Verordnun-gen:- Dosisveränderung- Einnahmefrequenz- Einnahmedauer

• - Nebenwirkungsbe- fürchtungen- Abhängigkeitsängste- Furcht Langzeitfolgen

• - s.o.- Wirksamkeitsskepsis- mangelndes Verständ- nis der Wirkungsweise- Angst vor Toleranz- Verwechslung von Dauer und Symptom- behandlung

• äußerst selten

• - verspürte Neben- wirkungen- keine spürbare Wirkung- Beeinträchtigung des Tagesablauf- Stigmatisierung- Stress mit Eltern, Schu- le, Peers- Verwechslung von Dauer und Symptom- behandlung- Mangelndes Vertrauen zum Arzt

Non-Compliance Ursachen Eltern Ursachen Jugendliche


Compliance

Modifiziert n. Petermann & Mühlig, 1998

Was können wir als Therapeuten tun ?


Compliance

Arzt

Kind

Compliance

Eltern

Compliance drückt sich aus in Krankheitsselbstmanagement. Dieses ist abhängig von einer partnerschaftlichen und wechselseitigen Arzt-Patientenbeziehung.


Das medizinischeVersorgungssystem

Hausärztliche VersorgungHausärztliche Versorgung

SpezialambulanzSpezialambulanz

Ambulante GruppenschulungAmbulante Gruppenschulung

RehabilitationRehabilitation

Anzahl Patienten

Inte

nsitä

t


... Die Förderung von Krankheitsselbstmanagement erfolgt auf verschiedenen Stufen...

Maßnahmen zur Verbesserungder Compliance

• Erfolg darstellen• Kinder nicht wie keine kleinen Erwachsene

behandeln• Beziehung zum Patienten aufbauen,

Rahmengespräch• Einbezug in Therapieplan• Eingehen, ernst nehmen• Gemeinsame Ziele, Zeitdiskussion• Nach Stolpersteinen fragen – Zielreflektion• Wer hilft?

Maßnahmen in der Praxis


Wir fördern …

Selbstwahrnehmung„...ich merke“

Wissen„... Ich weiß“

Fertigkeiten„... ich kann“

Selbstwirksamkeit„... es wirkt“

Ich nehmeIch nehmemeinemeine

MedizinMedizin

Behandlungs- undKrankheitsakzeptanz

SelbsteinschätzungSelbsteinschätzung

meine Spritzstellenmeine Spritzstellen

meine Blutzuckerwertemeine Blutzuckerwerte

morgens............morgens............mittags...............mittags...............abends...............abends...............spät....................spät....................

mein HbA1c: ........mein HbA1c: ........

Bogen zurBogen zurSelbsteinschätzungSelbsteinschätzung



Übergewicht bedeutet für mich …


Maßnahmen in der Praxis: Strukturierter Fragebogen

Individuelle Behandlungsziele• Formulierung und Dokumentation durch den

Jugendlichen selbst• Diskussion mit dem Jugendlichen• Erreichbarkeit• Nicht mehr als drei Ziele Meine ZieleMeine Ziele

für für 4 Wochen1. 4x tägl.BZ messen2. Extra- Mahlzeiten abspritzen3. HbA1c um 0,5% runter



Therapieplan

• Schriftlich• Wenig Medikamente• soll sich am Alltag des Jugendlichen orientieren• Jugendlichen ermutigen selbst Änderungsvorschläge

zu machen (experimentieren)• Jeder Vorschlag des Jugendlichen muß aufgegriffen

und mindestens diskutiert werden• Der Jugendliche nimmt die schriftlichen Änderungen

des Planes selbst vor.



Verträge zwischen Jugendlichenund Eltern

• schriftliche Formulierung• Festlegen von Rechten und

Pflichten sowohl der Eltern alsauch der Kinder

• Formulierung von Konsequenzen• Unterschrift von allen Beteiligten



Interdisziplinarität herstellen

• Spezialambulanzen• Psychologen/Pädagogen• Ernährungsberater• Sportpädagogen• Jugendämter• Patienten-Schulungen• Schule• Berufsberatung• Ausbildun


Kinder / Jugend/ Hausarztorganisiert

" Asthma bronchiale

" Neurodermitis

" Diabetes

" Adipositas

" Psoriasis

" Asthma bronchiale

" Neurodermitis

" Diabetes

" Adipositas

" Psoriasis

PatientenschulungenPatientenschulungen

Finanzierung als ergänzende Maßnahme zur Rehabilitation SGB V, §43Fachklinik SyltFachklinik Sylt


NeurodermitisschulungNeurodermitisschulung

Richtlinien der AGNES

•Eincremetechnik•Selbstwahrnehmung•Kratzalternativen•Anatomie,Pathophysiologie•Auslöser und Vermeidung•Behandlung, Stufenplan•Notfallmanagement•Sozial-emotionale Auslöser•Arzt-Patienten-Verhältnis

•Entspannungstraining

12 Schulungseinheiten

• 6 - 9 jährige: 4 - 5 Teilnehmer• 10 - 17 jährige: 6 - 7 Teilnehmer• Ein Trainer• 10-20 Schulungseinheiten


Setting Setting von Schulungenvon Schulungen

• Pathophysiologie der Haut• Juckreiz-Kratzspirale• Kratzalternativen• Auslöser• Ernährung• Salbenbehandlung

JuckreizJuckreiz

Ursachen der NeurodermitisUrsachen der Neurodermitis

Gestörte HautfettbildungGestörte Hautfettbildung

AustrocknungAustrocknung

EntzündungEntzündung

erbliche Veranlagung

gestörte Immunitätgestörte Immunität

chronische Hautentzündungchronische Hautentzündung

äußereEinflüsse

JuckreizJuckreiz

Ursachen der NeurodermitisUrsachen der Neurodermitis

Gestörte HautfettbildungGestörte Hautfettbildung

AustrocknungAustrocknung

EntzündungEntzündung

erbliche Veranlagung

gestörte Immunitätgestörte Immunität

chronische Hautentzündungchronische Hautentzündung

äußereEinflüsse



Wissensvermittlung

KratzalternativenKratzalternativen


NeurodermitisschulungNeurodermitisschulungÜbungen

WochenbogenzurSelbstwahrnehmung



Übertragung auf den AlltagÜbertragung auf den Alltag



Karin Lange MHHKarin Lange MHH

ambulante Behandlung ambulante SchulungSelbstmanagement im Alltag

ambulante Behandlung ambulante SchulungSelbstmanagement im Alltag

8739 Std. / per anno8739 Std. / per anno

3 Std.3 Std. 18 Std.18 Std.Medien: Fernsehen, Zeitschriften, Internet, FachinformationenKontakte: andere Menschen mit Diabetes, Familie, Laien

Medien: Fernsehen, Zeitschriften, Internet, FachinformationenKontakte: andere Menschen mit Diabetes, Familie, Laien

Die „Macht“ der Experten?Die „Macht“ Die „Macht“

der Experten?der Experten?

….ist Schulung bedeutsam?….ist Schulung bedeutsam?

Rehabilitation


Indikation & BedürftigkeitIndikation & Bedürftigkeit

• vorhandene oder absehbare Einschränkungder körperlichen Belastbarkeit

• nachhaltige Einschränkung derLebensqualität

• Kombination mit anderen chronischenErkrankungen

• ambulante Therapie nicht ausreichend• zu erwartende Besserung


Rehabilitation

Leitlinien zurKinderrehabiltation


Rehabilitation

RehabilitationsmaßnahmenRehabilitationsmaßnahmenRentenversicherer 2002Rentenversicherer 2002

•• AsthmaAsthma und Atemwegserkrankungenund Atemwegserkrankungen 12.400 12.400•• Erkrankungen des SkelettsErkrankungen des Skeletts 2.4002.400•• AdipositasAdipositas 6.3906.390•• Psychische ErkrankungenPsychische Erkrankungen 5.9705.970•• HautkrankheitenHautkrankheiten 4.6104.610• Sonstige 4.500• Diabetes 422 gesamt 36.682


Freizeit

Sport

Supervidierte TherapieSchulung

Schwimmen

RegelschuleLeben mit Peers

Schlafen

Physiotherapie

Rehabilitation: Vom Lernen zum Beherrschen

Lernen am Modell

Anti-Stress-Training

Individuelle Langzeitbetreuung

Individuelle Langzeitbetreuung

Gesamte Familie

Gesamte Familie

Rehavorbereitung

Rehabilitation

Nachschulung

Die Reha ist in dieLangzeitbetreuungeingebettet

Kinder-/Hausarzt

Kinder-/Hausarzt

• Diagnostik• Motivation• (Einstiegsschulung)• (Sport)

• Aufgreifen bisheriger Behandlung• Intensives Adipositas- Training

• Sport• Erhaltung der Motivation• Nachschulung

Begleitende Elternschulung

(ambulant / Rehaklinik)

Rehabilitation

Integration vonIntegration vonAntistress-TrainingAntistress-Training

in die Patientenschulungin die Patientenschulung

„Patientenschulung“„Patientenschulung“6 Stunden & 6 Stunden & praktprakt. Übungen. Übungen

Anti-Stress-TrainingAnti-Stress-Trainingn. Hampel und Petermannn. Hampel und Petermann

6 Stunden6 Stunden

2. Konzeption AST2. Konzeption AST Anti-Stress-Training in der Rehabilitation


Stress- undKrankheitsmanagement,

Lebensstilveränderungen

VerbesserterGesundheitsstatus

VerbesserteCompliance

ErhöhteLebensqualität

ReduzierteReduzierteKostenKosten

Stress- und Krankheits-bewältigungstechniken

EffekteEffekte

1. Stress und chronische Krankheit1. Stress und chronische Krankheit Anti-Stress-Training in der Rehabilitation


• Verbesserte somatische Gesundheit(Lungenfunktion, SCORAD, BMI-SDS, HbA1c, Hyporate)

• Verbessertes Krankheitsmanagement(Fertigkeiten, Verhalten, Wissen)

• Weniger Krankenhausaufenthalte,Notarztbesuche, Schulfehltage

• Erhöhte Lebensqualität

Ergebnisse der Rehabilitation

Follow-up Untersuchungen nach 1-5 Jahren (Asthma (Bauer et al, 2001); Neurodermitis (Stachow et al, 2004), Diabetes (Stachow et al, 2001), Adipositas (Stachow,et al, 2004);


Zusammenfassung 1

• Chronische Erkrankungen können dieEntwicklung von Jugendlichen stören.

• Ungünstige Copingstrategien sind häufig beichronisch kranken Jugendlichen anzutreffen

• Bei der med. Betreuung von Jugendlichenmuss auf diese ungünstigen Strategienbesonders eingegangen werden. Ernstnehmen, Miteinbezug in die Therapieplanung,Erfolgsvermittlung und die Berücksichtigungdes psychosozialen Umfeldes sindwesentliche Strategien des Therapeuten.


Zusammenfassung 2

• Patientenschulungen fördern einen besserenUmgang mit der chronischen Erkrankung undmüssen auf die Bedürfnisse vonJugendlichen besonders zugeschnitten.

• Die stationäre Rehabilitation vonJugendlichen bietet zahllose Möglichkeitenum die Patienten altersgerecht zu fördern.Durch Lernen, Üben und ein kontinuierlichesAnwenden krankeitsrelevanten Wissens undFertigkeiten wird auch eine Verbesserung desKrankheitsmanagementes im Alltagermöglicht.


Literatur• 1. Bauer C. - P.; Petermann, F.; Kiosz, D.; Stachow, R.: (2002) Langzeiteffekt der stationären Rehabilitation bei Kindern

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Jugendlichen: ein Schulungsprogramm. Mainz: Kirchheim.• 12. Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. New York: McGraw-Hill.• 13. Leitlinien der Fachgesellschaft Rehabilitation in der Kinder- und Jugendmedizin.. AWMF – online, Düsseldorf 2002.• 14. Lob-Corzilius T., Petermann F.: Asthmaschulung – Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen. Beltz, Weinheim 1997• 15. Lob-Corzilius, T. et al (2003) Qualitätssicherung in der Asthmaschulung von Kindern und Jugendlichen.

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