Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) und

Herzbeteiligung

Philipp Rellecke

Klinik für Kardiologie, Pneumologie und

Angiologie

Fallbericht I

33 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen

Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei Thoraxschmerzen (z.T. atemabhängig) und interm. abdom. Schmerzen

Vorgeschichte: Colitis ulcerosa, ED 4 Monate zuvor Therapie mit Mesalazin 2 x 1000mg

Hanses et al. 2004 Internist

Fallbericht I

Befund:

163cm, 59kg leicht red. Allgemeinzustandeingeschränkte Thoraxbewegung mit Schonatmung

Perikardreiben

RR rechts 125/65 mmHg, RR links 105/60 mmHg

diffuser Druckschmerz des Abdomens

Fallbericht I

Labor:

SturzsenkungCRP 28,8 mg/dlLeukozyten 11.200/µlThrombos 764.000/µlgamma-GT 471U/l

Fallbericht I

EKG:

Sinusrhythmus, 60/min, Indifferenztypangedeutete ST-Streckenhebungen mit terminalenT-Negativierungen in II, III und aVFT-Negativierungen auch in V5-V6

Bildgebung

Echo: global erhaltene EF, Hypokinesie der HW, zirku- lärer PE ca. 4mm diastolischKoronarangiographie: glatte Koronargefäße, keine

VasculitisMR-Angiographie: mittelgr. Stenose der A. subclavia li.

Kein Hinweis für Aortendissektion mittelgradige Abgangsstenose des Truncus coeliacusCT-Thorax: PE, Pleuraergüsse bds., Lungenarterien- embolien in den UL-Arterien bds.

Diagnosen

1. Takayasu Arteriitis mit Beteiligung von A. Subclavia li., Truncus coeliacus und Pulmonalarterien sowie

2. Perimyocarditis mit Pericarderguss bei

3. Colitis ulcerosa

Diskussion

Colitis ulcerosa versus ischämische Colitis bei Vasculitis ?

Colitis ulcerosa assoziiert mit Takayasu Arteriitis( Bansal et al. 2003, Morita et al. 1996 und Sharma et al. 1997)

Nachweis von Antikörpern gegen Kolon-Mukosa undAortengewebe bei Pat. mit Takayasu und CED(Ito et al. 1975)

Pathomechanismen I

Kardiovaskuläre Manifestationen bei

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

durch assoziierte Vasculitiden

Pathogenese der CED

Pathogenese der CED

Differenzierung der pathogenen und nicht patho-genen Antigene („Darmflora“) gestört

pathologische Immunantwort mit Entzündungs-reaktion der Lamina propria

via T- und B-Lymphozyten und Zytokine (IL 10/TGFß)Zerstörung der physiologischen Schleimhautbarriere

Einwanderung von Antigenen mit Entzündungsreaktion (Circulus vitiosus)

Pathogenese der CED

Fallbericht II

29 jährige Patientin mit Asthma bronchiale und CED

Aufnahme im Krankenhaus bei Fieber, Dyspnoe und Diarrhoe

Rö-Thorax: bilaterale pulmonale Infiltrate

antibiotische Therapie bei V.a. Bakterielle Pneumonie

Neef et al. 1995 Dtsch Med Wochenschr.

Fallbericht II

Trotz antibiotischer Therapie keinerlei klinische Besserung

Trotz differenzierter mikrobiologischer Diagnostik kein Erregernachweis

Auffällig im Verlauf: Eosinophilie im EKG V.a. Perimyokarditis

V.a. allergische granulomatöse Vasculitis (Churg Strauss)

Fallbericht II

Unter hochdosierter Kortikosteroid Therapie (initial 250mg Prednisolon) eindrucksvolle klinische Besserung

4 Monate später Rezidiv mit Infiltraten und Diarrhoeendoskopisch Bild einer Colitis ulcerosa

Churg-Strauss Syndrom bei Colitis ulcerosa

Fallbericht III

28 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen

Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei akutem Thoraxschmerz

Vorgeschichte: Colitis ulcerosa seit 5 Jahren, seit etwa 1 Wocheerneute Krankheitsaktivität (7 blutige Stühle tgl.)

Mutlu et al. 2002 Int J Cardiol

Fallbericht III

EKG: ST Hebungen und T-Negativierungen in V4-V6

Labor: CK 856 U/l, CKmb 126 U/l und Troponin pos.

Echo: Akinesie apikal begleitet von einem 3x2cm muralem Thrombus, kein PE

Koronarangiographie: glatte Gefäße, keine Stenosen keine Vasculitis

Diagnosen

1. Akuter transmuraler Myokardinfarkt mit V.a. Koronarthromb-embolie sowie mit LV-Thrombus bei Ausschluß einer koronaren Makroangiopathie

2. Colitis ulcerosa

Laborbefunde:CRP 8,6 mg/dl, Fibrinogen 704 mg/dl, D-Dimer 408 ng/mlLupus Antikoagulans pos.(Thrombozytose, Verminderung von AT III und Protein S)

Stadnicki et al. 2003

Pathomechanismus II

Aktivierung von Gerinnungsfaktoren und

Aktivierung der Koagulationskaskade

vor allem bei aktivem Schüben von CED können zu

thrombembolischen Ereignissen führen, z.B.

Myokardinfarkt (Efremidis et al. 1999)

Thromben im RA und Lungenembolien (Canivet et al. 2003)

DIC (Seishi et al. 2001)

Aortale Thromben mit peripheren Embolie (Novacek et al. 2004)

Fallbericht IV

30 jährige Patientin mit Meläna, Fieber und Dyspnoe

Temp. 38°C, Puls 120/min

BSG 45 mm/h, 21.500 Leukos, Hb 8,3, aPTT 51 sec,Fibrinogen 341, D-Dimer 14,6 µg/ml (<0,5 µg/ml)

Fallbericht IV

Rö-Thorax: Kardiomegalie, Pleuraergüsse bds.

Echo: hämodynamisch relevanter Pericarderguss mit Kollaps des rechten Ventrikels, kein Vitium

Pericardpunktion: 180ml blutig tingiertes Exsudat, steril

Koloskopie: schwere hämorrhagische Colitis ulcerosa mit Kryptenabszessen histopathologisch

Diagnosen

1. Pleuropericarditis mit Pericardtamponade bei

2. Schwerem aktiven Schub einer Colitis ulcerosa(Erstmanifestation)

Pathomechanismus III

Pericarditis bzw. Perimyocarditis als extraentestinale Manifestation bzw. Komplikation bei CED (Young et al. 1967)

Aktuell sind über 100 Fälle einer Pericarditis bei CED publiziert

Häufigstes Auftreten bei Colitis ulcerosa und bei entzündlicherAktivität

Auftreten selten auch vor Manifestation der CED

Pericarditis auch als Nebenwirkung von 5-ASA beschrieben

Therapie mit Steroiden (NSAR) (Seishi et al. 2001)

Weitere Assoziationen

Endomyokardfibrose bei Colitis ulcerosa und PSC (Magro et al. 2002)

Amyloidose mit DCM und Herzinsuffizienz bei CED (Gertz 1994)

Aorteninsuffizienz bei steriler HLA B27 assoz. Aortitisund Morbus Crohn (Wackerlin et al. 1997)

DCM und Herzinsuffizienz bei CED und Gluten sensitiverSprue (Bardella et al. 2004) und bei Selenmangel (Matsusue et al. 1987)

Colitis ulcerosa unter Statin-Therapie (Rea et al. 2002)

Makro CK bei Colitis ulcerosa (Perez Calle et al. 2001)

AV-Block III° bei Colitis ulcerosa (Maeder 1996)

CED - extraintestinale Manifestation

Inzidenz der Colitis ulcerosa ca. 5/100.000/Jahr M. Crohn ca. 3/100.000/Jahr

Prävalenz für eine extraintestinale Manifestation liegt bei ca. 6,2%Prävalenz für multiple Manifestationen mit 0,3% deutlich geringer

Iritis und Uveitis mit 3,8% bei Frauen mit Colitis ulcerosa häufig

PSC bei 3% der Männer mit Colitis ulcerosa

Spondylitis ankylosans in 2,7% bei Männern mit M.Crohn

Erythema nod. 1,9% bei Frauen, Pyoderma gangr. 1,2% M.CrohnBernstein et al. 2001

CED - extraintestinale Manifestation

Daten bzw. Studien für kardiale bzw. kardiovaskuläre Manifestationen praktisch nicht vorhanden

Thrombembolische Komplikationen in etwa 1,6%

Chronische KHK in etwa 6% bei CED (Stadnicki et al. 2003)

(im Vergleich: Lebenszeit Risiko für KHK bei Alter>40J bei Männern 49% bzw. 32% bei Frauen)

(Thomas et al. 2005)

Pericarditis bzw. Perimyokardtis bisher in 104 Fällen10% davon Mesalazin induziert, Inzidenz < 1%

(Oxetenko et al. 2002)

CED - extraintestinale Manifestation

Therapie:

Therapie der Darmerkrankung mit 5-ASA und lokalen Steroiden(Budesonid) bei mäßiger Aktivitätzusätzlich Steroide bei starker Aktivität (60-100mg Prednisolon)

bei Steroid - abhängigem oder - refraktären Verlauf Immunsuppression mit Azathioprin oder Mercaptopurin(Methotrexat, Anti-TNF Ak (Infliximab), OP)

Therapie der extraintestinalen Manifestationen mit Steroiden