Upload
ngoxuyen
View
226
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Complications of CKD
• Anemia
• Metabolic bone disease
• Metabolic acidosis
• Cardiovascular disorders
2
Complications of CKD
• Anemia
• Metabolic bone disease
• Metabolic acidosis
• Cardiovascular disorders
3
• Iron therapy (IV vs PO)
Management of Anemia
4
Molecular size Size effect profile : anaphylaxis, anaphylactoid
Erythropoietic agents
การบรหารยา Erythropoietin
เรมใหในผปวยทมระดบ Hgb นอยกวา 10 กรม/ดล. มกเรมใชในขนาด 20-50 IU ตอนาหนก 1 กก. ให 2-3
ครงตอสปดาห(EPO-alfa หรอ EPO-beta) IV หรอ SC ESA dose > 500 IU/กก./สปดาห แตยงไมสามารถทา
ใหระดบ Hgb เขาสคาเปาหมายไดบงบอกวามการตอบสนองตอ ESA ตา
9
Erythropoietic agents
“ต ำแหนงกำรฉดเหมอนกำรฉดอนซลน”
หนาแขน หนาขา หนาทอง
ฉดเขาใตผวหนงหรอหลอดเลอดดา
10
1. ใช needle สาหรบ draw ยา (21) สาหรบ Hemax และ Hypercrit dilute ดวย
SWI โดย 4,000 IU =1 vial : diluent 0.5 ml 2. เปลยนเขมสาหรบ SC (26) 3. สาหรบ Espogen อยใน form solution
Erythropoietic agents
12
Erythropoietic agents
Injection Devices
นากลนสาปรบละลายผงยา 2 ml/ampule ผงยาบรรจในขวดยา
Syringe 3 cc
Needle
13
Erythropoietic agents
การผสมยา 1. นาเขมเบอร 21 ประกอบเขากบ syringe 2. หกหลอดนากลนออกและดดนากลนขนมา 3. เปดจกขวดผงยาออก จะเหนจกยางสเทา ฉดนากลนเขาสขวดยา
ชาๆ โดยจมเขมลงบนจกยางสเทา 4. รอใหผงยาละลายหมดโดยกลงขวดยาบนฝามอทง 2 ขางเบาๆ ไมควรเขยา
14
Erythropoietic agents
การผสมยา (ตอ) 5. เมอผงยาละลายหมดจะไดสารละลายใส 6. เชดจกยางสเทาดวยแอลกอฮอล ควาขวดยาลงและจมเขมบนจกยางสเทา ดดยากลบเขาส syringe ตามปรมาณทตองการ 7. เปลยนหวเขมเบอร 26G 8. ไลฟองอากาศออกจาก syringe โดยหงายเอาเขมขนและเคาะ syringe ดวยนวชหรอนวกลางเบาๆและคอยๆดนกระบอกฉดยาจนมยาออกมาจากหวเขมเลกนอย
15
Erythropoietic agents
Hemax 2-8 oC 2-20 oC 25±2 oC 30-35 oC
Lyophilized 36 months 36 months
24 months
7 days
Reconstituted form 7 days -
- -
Hemax storage condition
16
Erythropoietic agents
ขอควรทราบเพมเตม
• การพกพายา EPO จากโรงพยาบาลกลบบาน ควรเตรยมอปกรณตางๆไดแกภาชนะเกบรกษาความเยนเชน กลองโฟม
• การเกบยา EPO ไวทบานใหเกบใสตเยนทนททตเยนชองธรรมดา หามใสชองแชแขง
• อยาใชยา EPO เมอพบวาสารละลายเปลยนสหรอตกตะกอน
17
Side effect of rHuEPO
• Flu like symptom (first use) • Hypertension • Increase risk of cardiovascular event ; heart attack, HF, blood clot, stroke • Seizure • Pure red cell aplasia (PRCA)
21
Complications of CKD
• Anemia
• Metabolic bone disease
• Metabolic acidosisj
• Cardiovascular disorders
23
Hyperphosphatemia
ยาจบฟอสเฟต
Aluminium-based : Aluminium hydroxide Calcium-based : Calcium carbonate,
calcium citrate, calcium acetate Aluminium and calcium-free phosphate binder:
Sevelamer, lanthanum
24
Use of P Binders
การเลอกใชยาจบฟอสเฟต พจารณาตามภาวะผปวยแตละราย ระดบฟอสเฟตในเลอด ระดบแคลเซยมในเลอด ระดบ PTH Calcification และ เศรษฐฐานะของผปวย ความพงพอใจ
26
Use of P Binders
ภาวะผปวย ยาจบฟอสเฟต
Calcium level < 10.2 mg/dL Calcium based phosphate binder Non calcium based phosphate binder
Calcium level > 10.2 mg/dL PTH < 150 pg/mL Ca * PO4 > 55 ม vascular calcification
หลกเลยงการใช calcium based phosphate binder
Phosphate level > 7mg/dL Ca*po4 > 55
- Aluminium based phosphate binder ใชระยะสน (ไมเกน 4 สปดาห)
- Lanthanum
27
Vitamin D or vitamin D analogue
- 1,25-alpha-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol)
- Vitamin D analogue : 1-alpha-hydroxyvitamin D3 (alphacalcidol)
การปรบขนาดยาขนกบระดบ iPTH
Adverse effect : hypercalcemia, hyperphosphatemia
hyperparathyroidism (iPTH>300-500)
28
Concentrations of Intact Parathyroid Hormone, Calcium, Phosphorus, and Ca-P Product Required to Begin Oral Vitamin D Sterol Therapy and
Recommended Initial Dosages in Stage 5 Chronic Kidney Disease
Plasma Intact Parathyroid Hormone
Concentration (pg/mL)
Serum Concentration
(mg/dL)
Serum Ca-P Product
(mg2/dL2)
Dose/Hemodialysis Session (mcg)
Ca P Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol
300-600 <9.5 <5.5 <55 0.5-1.5 IV
2.5-5.0 IV 5 po
0.5-1.5 po 2 IV
600-1000 <9.5 <5.5 <55 1.0-3.0 IV
6.0-10 IV 5-10 po
1-4 po 2-4 IV
>1000 <10.0 <5.5 <55 3.0-5.0 IV
10-15 IV 10-20 po
3-7 po 4-8 IV
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in CKD.
Am J Kidney Dis 2003; 42:S1-201 30
Complications of CKD
• Anemia
• Metabolic bone disease
• Metabolic acidosis
• Cardiovascular disorders
31
• ยาทใชรกษา ; Sodium bicarbonate
• ใหแนะนาผปวยวาเปนดางใชลดกรดในเลอด ในกรณนไมใชยาแกทองอดหรอรกษาโรคกระเพาะอาหาร
• ขนาดทใชจะขนกบระดบความเปนกรดดางในเลอดและการตอบสนองตอยาในผปวยแตละราย
• GI pH increase – Enteric coated formulation แตกตวกอน
– ถกทาลายทกระเพาะอาหารกอนทจะออกฤทธ
Metabolic acidosis
32
ความผดปกตของเกลอแร
hyperkalemia
Ion exchange resin แลกเปลยนกบ potassium ในลาไส วธใช Calcium polystyrene (Kalimate)
ละลายยา 1 ซองในนาเปลาใหเปนยานาแขวนตะกอนแลวรบประทานทนท
ไมละลายในนาผลไม
34
Complications of CKD
• Anemia
• Metabolic bone disease
• Metabolic acidosis
• Cardiovascular disorders
35
Hypertension management
• เปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทมระดบอลบมนในปสสาวะ นอยกวา 30 mg/day คอ
นอยกวา 140/90 mmHg • เปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรค
ไตเรอรงทมระดบอลบมนในปสสาวะ มากกวา 30 mg/day คอ นอยกวา 130/80 mmHg
การควบคมความดนโลหต
36
Hypertension management
• ผปวยโรคไตเรอรงทงทเปนและไมเปนเบาหวาน ควรไดรบยากลม ACEIs หรอ ARBs ถาไมมขอหามในการใช • Enalapril • Valsartan • Irbesartan
• ไมมขอมลสนบสนนการใชยากลม ACEIs รวมกบ ARBs ในการชะลอการเสอมของไต
37
Hypertension management
• ผปวยโรคไตเรอรงสวนใหญจาเปนตองใชยาลดความดนโลหตอยางนอย 2 ชนดรวมกน เพอควบคมความดนโลหตใหอยในระดบเปาหมาย
• ผปวยโรคไตเรอรงทไดรบยากลม ACEIs หรอ ARBs ควรไดรบการตดตามระดบครแอตนน และระดบโปแตสเซยมใน เลอดเปนระยะตามความเหมาะสม โดยยงสามารถใชยาดงกลาวตอไปไดในกรณทมการเพมขนของ ระดบครแอตนนในเลอดไมเกนรอยละ 30 จากคาตงตน หรอระดบโปแตสเซยมในเลอดนอยกวา 5.5 mmol/L
38
Hyperlipidemia management
• ผทมอายตงแต 50 ปขนไป และม eGFR นอยกวา 60 ml/min/1.73m2 (ระยะท 3a-5) ทยงไมไดรบ การบาบดทดแทนไต พจารณาเพอรบยาลดไขมนกลม statins หรอ statin/ezetimibe combination
• ผทมอายตงแต 50 ปขนไป และม eGFR ตงแต 60 ml/min/1.73m2 (ระยะท 1-2) พจารณาเพอ รบยาลดไขมนกลม statins
47
Hyperlipidemia management
• ผทมอายระหวาง 18–49 ปทยงไมไดรบการบาบดทดแทนไต พจารณาเพอรบยาลดไขมนกลม statins ในกรณดงตอไปน • (ก) มภาวะโรคหลอดเลอดหวใจ (myocardial infarction or coronary
revascularization) • (ข) เปนโรคเบาหวานรวมดวย • (ค) มโรคหลอดเลอดสมองชนดทเปนสมองขาดเลอด (ischemic stroke) • (ง) ประเมนความเสยงตอภาวะโรคหลอดเลอดหวใจในระยะเวลา 10 ป
แลวมความเสยงมากกวารอยละ 10 • ผปวยทไดรบการปลกถายไต ควรไดรบยาลดไขมน
48
การควบคมระดบนาตาลในเลอด
การปรบขนาดยา metformin ตามการทางานของไต
eGFR การใชยา metformin
≥ 60 ใชขนาดยาตามปกต
45-59 ใชขนาดยาตามปกตและตดตามการทางานของไตอยางสมาเสมอ (ทก 3-6 เดอน)
30-44 -ใช metformin อยางระมดระวงโดยใชขนาดตา เชน รอยละ 50 ของขนาดยาสงสด -ไมเรม metformin ในผปวยรายใหม -ตดตามการทางานของไตอยางใกลชดทก 3 เดอน
<30 หยดยา metformin 53
การควบคมระดบนาตาลในเลอด
Sulfonylureas ยากลมนออกฤทธโดยจบกบ sulfonylurea receptor
(SUR) บน beta cell ของตบออน มผลกระตนการหลง insulin
ยาสามารถทาใหระดบนาตาลตาได รบประทานกอนอาหารประมาณ 30 นาท ลด HbA1C ได 1-2%
54
Hepatitis B vaccine
สวนประกอบ : Hepatitis B vaccine 1 ml ประกอบดวย HBsAG 20 mcg ขนาดและวธการฉด : ฉดเขากลามเนอ (IM) deltoid ทง 2 ขาง
อาย ปรมาณทฉด ครงท เขมท ระยะหางการฉด
เดกทารก - 15
ป 0.5 ml
1 1,2 ตามทแพทยกาหนด
2 3,4 หลงฉดครงแรก 1 เดอน
16 ปขนไป 1 ml 3 5,6 หลงฉดครงแรก 2 เดอน
4 7,8 หลงฉดครงแรก 6 เดอน
หมายเหต ตดตามระดบภมคมกนหลงฉดเขมสดทายท 1 เดอน ถาพบวายงไมมภมคมกน (anti-HBs <10 IU/L) ใหฉดซาอก 4 เขม และตรวจภมคมกนหลงฉดครบอกครง
59
การหลกเลยงยาหรอสารพษททาลายไต
• NSAIDs และกลม cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors
• Aminoglycosides และสมนไพร ใชดวยความระมดระวง • Radio contrastmedia
61
บทบาทของเภสชกรตาม service plan
ทบทวนการใชยาของผปวย ยาเทคนคพเศษ ใหความรเรองการอานฉลากยา ความเขาใจยาทใช
และหลกเลยงการใชยากลม NSAIDs
62
บทบาทอนๆของเภสชกร
ทบทวนการใชยาทงทแพทยสงจายและทผปวยใชเอง รวมทงผลตภณฑเสรมอาหารและสมนไพร
โรครวมทผปวยเปนและยาทไดรบมการปรบขนาดยาอยางเหมาะสมหรอไม
Medication reconcilation
63
64
ลกษณะการทางาน => Post counselling
Screening พยาบาล
แพทย เภสชกร
ทบทวนการใชยาของผปวย => sample ยา ยาเดม => medication reconcile ซกประวตการใชยาอนรวม สมนไพร โรครวมและยาทไดรบมการปรบขนาดยา หรอมความเหมาะสม Pharmacist note