‘Chorea’

Movimenti involontari, aritmici, per lo più rapidi e di breve durata.

• imprevedibilità e irregolarità:

- assenza di un pattern stereotipato

- variabile distribuzione spazio-temporale

(atetosi distale - ballismo prossimale)

- aspetto fluente da una parte all’altra del corpo

- coesistenza di small twitches e large jerks

- incorporazione in movimenti semi-volontari

Corea degenerativa o majorMalattia di Huntington

• Malattia ereditaria a trasmissione autosomico dominante

• Gene identificato sul braccio corto del cromosoma 4p16.3

• Espansione di una sequenza trinucleotidica CAG ripetuta > 36 volte

• Disponibilità del test genetico

Corea degenerativa o majorMalattia di Huntington

• Prevalenza: 4-7/100.000

• Esordio: infanzia - 80 a.– Forma infantile: variante

rigida

• Durata: 15 - 20 anni

Corea degenerativa o majorMalattia di Huntington

Altreazioni anatomiche a carico delllo striato con atrofia del n. caudato

piccoli neuroni spinosi GABAergici

• COREA : distribuz. ubiquitaria (m. respiratori, laringei, faringei) - paracinesie- impersistenza motoria- ‘moving mask’- andatura ‘clownesca’

• ALTERAZIONI OCULO-MOTORIE (movimenti saccadici)

• PARKINSONISMO* (bradicinesia, rigidità), DISTONIA*, TICSIncoordinazione motoria ed instabilità posturaleDisartria, Disfagia, Segni piramidali*Mioclono*, Epilessia*

* sopratttto frequenti nella variante ‘giovanile’

Malattia di Huntington Quadro ClinicoQuadro Clinico

• TURBE PSICHICHE

- alterazioni personalità e comportamento

(irritabilità, apatia, impulsività, antisocialità, tossicofilia)

- depressione e psicosi (delusioni, allucinazioni)

- alterazioni sessuali, comportamento ossessivo-compulsivo

• DETERIORAMENTO COGNITIVO

- funzioni esecutive

- attenzione, memoria recente, capacità di giudizio

- fluenza verbale, aprassia

Malattia di Huntington Quadro ClinicoQuadro Clinico

• Complicanza (1-6 mesi) di infezione streptococcica A

Infanzia (5-15 a.) con F/M 2:1

Spontaneamente migliorativa con possibili recidive

Possibili alterazioni funzionali dello striato (studi PET)

• Corea:maggior durata e più fluente

spesso asimmetrica (unilaterale nel 20%)

- Ipostenia-ipotonia muscolare, Disartria

- Alterazioni comportamentali (labilità emotiva, irritabilità, deficit attenzionale, sintomi ossessivi-compulsivi)

Corea reumatica o minorMalattia di Sidenham

• Lesioni vascolari - prevalente distribuzione unilaterale

- esordio improvviso

- caratteristiche di tipo parossistico o ballico

- evoluzione spontaneamente migliorativa

• Ipertiroidismo

• Policitemia• Dismetabolismo (ipo-iperglicemia, etc.)

• Immunologiche (Gravidanza, Contracettivi orali, SLE / PAPS)

Altre Coree: sintomatiche

DistoniaDistonia

La distonia è una sindrome caratterizzata da contrazioni muscolari involontarie, protratte che causano , movimenti

ripetitivi a carattere torsionale e posture anomale. Fahn, Bressman & Marsden, 1998Fahn, Bressman & Marsden, 1998

Dystonia Muscolorum DeformansDystonia Muscolorum Deformans

Dysbasia Lordotica ProgressivaDysbasia Lordotica Progressiva

Oppenheim 1911Oppenheim 1911

Basi Fisiopatologiche

• Reperti neuropatologici normali

• Assenza di sicure alterazioni dei sistemi dopaminergico, colinergico e noradrenergico

• Assenza di specifiche alterazioni in ‘neuroimaging’

• Assenza di validi modelli sperimentali

Analogia con le manifestazioni distoniche osservabili nei pazienti con lesioni focali dei gangli della base

• Mobile - Fissa

• A riposo o durante il movimento

- Esacerbata dal movimento volontario (Distonia d’azione)

- Durante attività specifica (Distonia compito-dipendente)

- A distanza (Overflow)

• Le contrazioni possono essere ‘lente’ o ‘rapide’, ma presentano un aspetto direzionale ed organizzato e sono in qualche modo prevedibili

Caratteristiche Cliniche

Classificazione EziologicaClassificazione Eziologica

1.1. Primaria o idiopatica: Primaria o idiopatica: la distonia è l’unica la distonia è l’unica manifestazione clinica (può coesistere tremore)manifestazione clinica (può coesistere tremore)

2.2. Distonia-plus: Distonia-plus: la distonia è assocata ad altri disturbi del la distonia è assocata ad altri disturbi del movimento (mioclono, parkinsonismo)movimento (mioclono, parkinsonismo)

3.3. Secondaria o sintomatica: Secondaria o sintomatica: risultante da fattori risultante da fattori ambientali (farmaci, tossici, ipossia) o da lesioni focaliambientali (farmaci, tossici, ipossia) o da lesioni focali

4.4. In corso di malattie eredo-degenerative: In corso di malattie eredo-degenerative: Parkinson, Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, Parkinson, Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, Degenerazione corticobasale, Machado-Joseph, DRPLA, Degenerazione corticobasale, Machado-Joseph, DRPLA, neuroacantocitosi, gangliosidosi, encefalopatie mitocondrialineuroacantocitosi, gangliosidosi, encefalopatie mitocondriali

Classificazione TopograficaClassificazione Topografica

• TopografiaTopografia: :

• Età d’esordioEtà d’esordio::- early onset (< 21 anni):- early onset (< 21 anni): esordio in un arto (inferiore) con frequente esordio in un arto (inferiore) con frequente

progressione ad altre parti del corpo. Frequentemente progressione ad altre parti del corpo. Frequentemente ‘genetica’.‘genetica’.

- late-onset (> 21 anni):- late-onset (> 21 anni): esordio in uno specifico distretto muscolare con esordio in uno specifico distretto muscolare con tendenza a rimanere localizzata. Per lo più ‘sporadica’.tendenza a rimanere localizzata. Per lo più ‘sporadica’.

GeneticaGeneticaLocus Clinical Features Inheritance Location Gene Product

Early-onset Generalized

Early-onset Segmental(Generalized)

Generalized-Segmental + Parkinsonism

DYT4 Dysphonia AD -- ---DYT5 Dopa Responsive AD 14q22.1-2 GTP

cyclohydrolase1Dystonia-Parkinsonism AR 11p15.5 Tyrosin-

HydroxilaseDYT6 Adolescent Segmental AD 8p21-22 ---DYT7 Adult Focal AD 18p ---DYT8 Paroxysmal choreoathetosis AD 2q33-35 ---

Paroxysmal choreoathetosis + ataxia, spasticity

DYT10 Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis

AD 16p11.2 ---

DYT11 Myoclonus-dystonia + parkinsonism

AD 11q23 ε-sarcoglycan (D2 receptor)

DYT12 Rapid-onset dystonia + parkinsonism

AD 19q ---

Juvenile or early adultSegmental (Cranio-cervical)

DYT13 AD 1p36 --

DYT9 AD 16p11.2 ---

DYT3 XR Xq13.1 ---

DYT2 AR ? ---

DYT1 AD 9q34 Torsin A

Distonia Primaria GeneralizzataDistonia Primaria Generalizzata

Rappresenta 1/9 delle forme primarie con Rappresenta 1/9 delle forme primarie con prevalenzaprevalenza 1-4/100.000 1-4/100.000

(5 volte > in Ashkenazi)(5 volte > in Ashkenazi)

EsordioEsordio in infanzia o adolescenza solitamente con interessamento arto in infanzia o adolescenza solitamente con interessamento arto inferiore/troncoinferiore/tronco

ProgressioneProgressione frequente entro 5 anni frequente entro 5 anni

Ereditarietà Ereditarietà autosomico-dominante autosomico-dominante

con ridotta penetranzacon ridotta penetranza (30-40 %) ed espressività variabile (30-40 %) ed espressività variabile

DYT1 su 9q34DYT1 su 9q34: delezione GAG nella regione codificante la proteina : delezione GAG nella regione codificante la proteina ‘torsinA’‘torsinA’

Distonie Primarie Focali-Distonie Primarie Focali-SegmentaliSegmentali

Costituiscono la grande maggioranza (8/9) delle forme primarie con Costituiscono la grande maggioranza (8/9) delle forme primarie con prevalenza stimata pari a 29.5/100.000prevalenza stimata pari a 29.5/100.000

BlefarospasmoBlefarospasmo

Distonia assialeDistonia assiale

Distonia cervicaleDistonia cervicale

Crampo Crampo ScrivanoScrivano

Distonia Dopa-Responsiva (DRD)

• Distonia ad esordio infantile con iniziale localizzazione agli AAII (compromissione della marcia), tipiche fluttuazioni diurne e drammatica risposta a LD (basse dosi). Possibile comparsa di manifestazioni focali e parkinsonismo. Sono possibili anche presentazioni atipiche (ipotonia-ipostenia)

• La forma più comune (autosomico dominante con ridotta penetranza, 30-40%) prevale (4:1) nel sesso femminile ed è legata ad una mutazione (DYT5: 14q22) del gene della GTP-CH1 (enzima limitante formazione di tetraidrobiopterina, cofattore biosintesi DA)

DistoniaDistoniaTrattamentoTrattamento

• Farmaci orali:Farmaci orali:

- LD in DRD- LD in DRD

- Anticolinergici, DA-bloccanti (tetrabenazina, neurolettici atipici)- Anticolinergici, DA-bloccanti (tetrabenazina, neurolettici atipici)

• Trattamento locale con BTXTrattamento locale con BTX

• Baclofen intratecaleBaclofen intratecale

• Terapia chirurgica:Terapia chirurgica:

- rizotomia selettiva- rizotomia selettiva

- pallidotomia, DBS pallidale- pallidotomia, DBS pallidale