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7/29/2019 CHOQUE.pdf

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I Curso de

Atualização de Cuidados em

Unidade de Terapia Intensiva



Abordagem ao paciente

com CHOQUE

Dr. Alberto Hil Furtado Jr.

UTI - HUWC



CHOQUE• DEFINIÇÃO

Síndrome caracterizada por umainsuficiência circulatória aguda em que a

oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos é

inadequada para atender as necessidades

metabólicas do paciente.



CHOQUE• CLASSIFICAÇÃO

HIPOVOLÊMICO

CARDIOGÊ NICO

OBSTRUTIVO EXTRACARDÍACO

DISTRIBUTIVO



CHOQUE HIPOVOLÊMICO

• Hemorrágico: trauma, gastrointestinal

• Depleção de lí quidos: diarr éia, vômitos,ascite, desidratação, poliúria

•----

Capacitância vascular: drogas, sepse



CHOQUE CARDIOGÊNICO

• Disfunção miocárdica: isquemia, sepse,

drogas, trauma, miocardite

• Mecânico: valvulopatias, miocardiopatia

hipertr ófica, defeitos septais

• Arritmias: taquicardias, bradicardias



CHOQUE OBSTRUTIVO

EXTRACARDÍACO

• Disfunção Diastólica: tamponamento

cardíaco, pericardite constritiva, pneumotórax hipertensivo

• Disfunção Sistólica: embolia pulmonar,

dissecção aórtica



CHOQUE DISTRIBUTIVO

• Séptico: bactérias, fungos, vírus

• Anafilático

• Neurogênico: lesão do SNC, drogas

• Endócrino: insuficiência adrenal



PATOGÊ NESE /

FISIOPATOLOGIA• Pressão arterial

• Função cardí aca

• Função vascular

• Função celular



PRESSÃO ARTERIAL

• PA = DC x RVS

DC: Dé bito Cardíaco

RVS: Resistência Vascular Sistêmica

• Reflexos Neuro-hormonais e fatores locais

• Curva de auto-regulação



CURVA DE

AUTOREGULAÇÃO



Fisiopatologia

Função Cardí aca

DC = FC x VS

FC: Frequência cardíacaVS: Volume Sistólico

VS = Pr é-carga, Contratilidade e Pós-carga



Dé bito

Cardíaco



Volume Sistólico



Pré-carga



Pós-carga



Fisiopatologia

Função Vascular:

- Distribuição do Dé bito cardíaco

- Função Microvascular

Função Celular:

- Difusão e distribuição do O2

- Geração de Energia



MECANISMOS

COMPENSATÓRIOS• Manter pressão circulatória: volume / pressão

• Otimizar desempenho cardíaco: contratilidade

• ´´Desviar`` perfusão para orgãos vitais: coração,cérebro

• Otimizar a entrega de O2 aos tecidos: acidose,temperatura



DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS

ORGÃOS• SNC: encefalopatia, necrose cortical

• CORAÇÃO: taquicardia, isquemiamiocárdica, depressão miocárdica

• PULMÃO: insuficiência respiratória aguda,

Sd. angústia respiratória aguda - SARA




ORGÃOS• RINS: insuficiência renal aguda pr é-renal,

necrose tubular aguda - NTA

• TRATO GASTROINTESTINAL: íleo,

gastrite erosiva, hemorragia submucosa,

translocação bacteriana




ORGÃOS• FÍGADO: hepatite isquêmica, colestase

intrahepática

• HEMATOLÓGICO: coagulação

intravascular disseminada - CIVD ,

trombocitopenia




ORGÃOS• IMUNOLÓGICO: ¯̄̄̄ imunidade celular e

humoral

• METABÓLICO: hiperglicemia,

hipoglicemia (tardio), balanço nitrogenado

negativo



Abordagem clí nica ao choque

- Choque é uma emergência!

- Iniciar a terapia antes do choque se tornar irreversível

- Avaliação diagnóstica para identificar e

reverter a causa



Suspeita de CHOQUE

HIPOTENSÃO

TAQUICARDIA

ENCEFALOPATIAHIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA

OLIGÚRIA

¯̄̄̄ ¯̄̄̄

DIAGNÓSTICO«««« TRATAMENTO



Abordagem DIAGNÓSTICA

• História (direcionada), exame f ísico

• Laboratório:

hemograma, TAP, TTPA, gasometriaarterial, eletr ólitos, função renal, lactato

• ECG

• RX tórax



Abordagem TERAPÊUTICA

• Vias aéreas

• Acesso venoso (perif érico, central)

• Monitorização cardíaca• Oximetria de pulso

• Suporte hemodinâmico: líquidos, drogas

vasoativas ( Dopamina, Noradrenalina ),

inotr ó picos ( Dobutamina )



Diagnóstico permanece

indefinido?

e / ou

Status hemodinâmico requer

desafio hídrico repetido ou droga

vasoativa ?



PADR ÃO DE CHOQUE ?

Ecocardiografia

- Função cardíaca

- Anormalidades mecânicas

- Líquido pericárdico

Catéter na artéria pulmonar

- Pressões de enchimento

- Dé bito cardíaco- Oferta de oxigênio



Objetivos imediatos no

CHOQUE• Suporte hemodinâmico:

- PAM > 60-65 mmHg

- POAP ± 15-18 mmHg

- Índice cardíaco > 2.2 L/min/m²( > 4.0 L/min/m² sepse, trauma )




CHOQUE• Otimizar transporte de oxigênio:

- Hemoglobina

- Saturação arterial

- Oxigênio suplementar e ventilaçãomecânica




CHOQUE• Reverter as disfunções de orgãos:

- Manter dé bito urinário

- Reverter encefalopatia- Diminuir lactato

- Otimizar função hepática



TRATAMENTO

• Objetivos cr íticos: pressão arterial e

perfusão tecidual

• Suportes e monitorização avaliados

continuamente



Choque Hipovolêmico

• Volume para restaurar a perfusão tecidualantes da irreversibilidade

• Choque hemorr ágico: sangue e líquidos,identificação e tratamento da causa

• Choque não-hemorr ágico: cristalóides e/oucolóides, soluções hipertônicas



Choque Cardiogênico

• Em pacientes hipotensos manter POAPentre 14-18mmHg

• Manter PAM > 60mmHg e Índice cardíaco

> 2.2 L/min/m²• Balão de contrapulsação intra-aórtico

• Revascularização do miocárdico

• Cirurgia• Correção de arritmias



Choque Obstrutivo

• Tamponamento Cardí aco:

- Líquidos e vasopressores

- Pericardiocentese com agulha

- Cirurgia



Choque Obstrutivo

• Embolia Pulmonar:

- Anticoagulação

- Trombolíticos

- Embolectomia cir úrgica



Choque Distributivo

• Choque Séptico:

- Erradicar a infecção: antibióticos, cirurgia

- Restaurar a PA: líquidos, vasopressores

- Melhorar a perfusão tecidual: inotr ó picos



Choque Distributivo

• Choque Anafilático:

- Manejo de vias aéreas

- Suporte Circulatório: adrenalina, anti-

histamínicos, vasopressores

- Corticóides (anafilaxia bif ásica)



Choque Distributivo

• Choque Neurogênico:

- Manejo de vias aéreas

- Reposição volêmica- Vasopressores

- Cirurgia

- Reabilitação



Choque Distributivo

• Insuficiência Adrenal:

- Suportes / Reposição volêmica

- Tratar fator de descompensação

- Corticóides

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