Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 04/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Recomendaciones para el soport e nut ricional y met abl ico especial izado del pacient e crt ico. Act ual izacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Pacient e spt ico75

ISSN: 0210-5691Med Int ensiva. 2011; 35(Supl 1): 72-76

CAPTULO 15

Sociedad Espaola medicinade Medicina Intensiva, Crtica intensivay Unidades CoronariasFederacin Panamericana e Ibrica de Sociedadesde Medicina Crtica Incluida en:y Terapia Intensiva Index Medicus/MEDLINE, EMBASE/Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011 Science Citation Index Expanded, Excerpta Medica, SciVerse Scopus, MEDES,Journal of Citation Reportswww.fepimcti.orgwww.semicyuc.orgRecomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico Editor invitado: A. MesejoCaptulo 1 Captulo 10Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologa SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitusA. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba C. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona y M. Juan Daz y J.C. Montejo Gonzlez 481Captulo 2 Captulo 11Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgicoJ.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martnez Garca M. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils7 53Captulo 3 Captulo 12Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional SEMICYUC-SENPE: Paciente obesoS. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils A. Mesejo, C. Snchez lvarez y J.A. Arboleda Snchez12 57Captulo 4 Captulo 13Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crticoA. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa A. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba y S.M. Snchez Snchez17 63Captulo 5Captulo 14Recomendaciones para el soporte nutricional y metablicoespecializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal aguda especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso J. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera y F.J. Jimnez Jimnez SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizado22 A.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos y A. Robles GonzlezCaptulo 6 68Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 15especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso J.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico28 C. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez y C. Vaquerizo AlonsoCaptulo 7 72Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 16especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico33 J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer y R. Conejero Garca-QuijadaCaptulo 8 77Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 17especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca SEMICYUC-SENPE: Paciente cardaco38 F.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes y A.L. Blesa Malpica81Captulo 9Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivoC. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre y L. Bordej Laguna42www.elsevier.es/medintensivamedicina intensiva

www. el sevier. es/ medint ensiva

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin.Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico

C. Ortiz Leybaa, *, J. C. Montej o Gonzlezb y C. Vaquerizo Alonsoc

aHospi t al Uni ver si t ar i o Vi r gen del Roco, Sevi l l a, Espaa bHospi t al Uni ver si t ar i o 12 de Oct ubr e, Madr i d, Espaa cHospi t al Uni ver si t ar i o de Fuenl abr ada, Madr i d, Espaa

PALABRAS CLAVESepsis;Shock spt ico; Gl ut amina; Arginina

ResumenEl manej o met abl ico nut ricional const it uye, j unt o al rest o de medidas de t rat amient o y sopor- t e, uno de l os pil ares del t rat amient o del pacient e spt ico. Debe iniciarse precozment e, t ras l a resucit acin inicial , con el obj et ivo de evit ar l as consecuencias de l a desnut ricin, proveer el adecuado aport e de nut rient es y prevenir el desarrol l o de compl icaciones secundarias como l a sobreinfeccin y el fracaso multiorgnico.Al igual que en el resto de pacientes crticos, cuando la ruta enteral es insuiciente para asegu-rar l as necesidades cal oricoprot eicas, l a asociacin de nut ricin parent eral ha demost rado ser segura en este subgrupo de pacientes. Los estudios que evalan el efecto de farmaconutrientes especicos en el paciente sptico son escasos y no permiten establecer recomendaciones al respect o.Respect o a l as di et as ent eral es con mezcl a de sust rat os con di f erent e capaci dad f armaconu- triente, su uso no parece aportar, hasta el momento actual, beneicios claros sobre la evolucin de la sepsis respecto a las dietas estndar, aunque tampoco hay clara evidencia de que sean perj udicial es.A pesar de que no hay suiciente evidencia para recomendar el empleo de glutamina en el pa- ciente sptico que recibe nutricin parenteral, ste podra beneiciarse de su uso, dados los buenos resul t ados y l a ausencia de ef ect os adversos at ribuibl e a l a gl ut amina en l os dif erent es est udios l l evados a cabo en el conj unt o de pacient es crt icos. No se puede recomendar el em- pleo rutinario de cidos grasos w-3 hasta que dispongamos de mayor evidencia, aunque debe evitarse en estos pacientes el empleo de emulsiones lipdicas con alto contenido en cidos gra- sos w-6. El paciente sptico debe recibir un adecuado aporte de oligoelementos y vitaminas. El empleo de selenio a dosis altas requiere de ms estudios para poder recomendarlo. 2011 El sevier Espaa, S. L. y SEMICYUC. Todos l os derechos reservados.

*Aut or para correspondencia.Cor r eo el ect r ni co: carl os. ort iz. sspa@j unt adeandal ucia. es (C. Ort iz Leyba).

SEMICYUC: Sociedad Espaol a de Medicina Int ensiva, Crt ica y Unidades Coronarias. SENPE: Sociedad Espaol a de Nut ricin Parent eral y Ent eral .

0210-5691/ $ - see f ront mat t er 2011 El sevier Espaa, S. L. and SEMICYUC. Al l right s reserved.

KEYWORDSSepsis;Sept ic shock; Gl ut amine; Arginine

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Patient with sepsis

AbstractNut rit ional met abol ic management , t oget her wit h ot her t reat ment and support measures used, is one of t he mainst ays of t he t reat ment of sept ic pat ient s. Nut rit ional support shoul d be st art - ed early, after initial life support measures, to avoid the consequences of malnutrition, to pro- vide adequate nutritional intake and to prevent the development of secondary complications such as superinf ect ion or mul t iorgan f ail ure.As in ot her crit ical l y-il l pat ient s, when t he ent eral rout e cannot be used t o ensure cal orie-pro- tein requirements, the association of parenteral nutrition has been shown to be safe in this subgroup of patients. Studies evaluating the effect of speciic pharmaconutrients in septic pa- tients are scarce and are insuficient to allow recommendations to be made.To dat e, ent eral diet s wit h a mixt ure of subst rat es wit h dist inct pharmaconut rient propert ies donot seem to be superior to standard diets in altering the course of sepsis, although equally thereis no evidence t hat t hese diet s are harmf ul .There is insuficient evidence to recommend the use of glutamine in septic patients receiving parent eral nut rit ion. However, given t he good resul t s and absence of gl ut amine-rel at ed adverse ef f ect s i n t he var i ous st udi es per f or med i n t he gener al popul at i on of cr i t i cal l y-i l l pat i ent s , these patients could beneit from the use of this substance. Routine use of omega-3 fatty acids cannot be recommended unt i l f urt her evi dence has been gat hered, al t hough t he use of l i pi d emulsions with a high omega-6 fatty acid content should be avoided. Septic patients should re- ceive an adequate supply of essential trace elements and vitamins. Further studies are required bef ore t he use of high-dose sel enium can be recommended. 2011 El sevier Espaa, S. L. and SEMICYUC. Al l right s reserved.

Introduccin

El soport e nut ricional en la sepsis present a unas import ant - simas limit aciones en sus indicaciones y evaluacin. Por un lado, la Sur vi vi ng Sepsi s Campai gn1 no considera la nut ricin especializada como apart ado de recomendado cumplimient o pero, por ot ro lado, en t odas las revisiones realizadas por ex- pert os se reclama la necesidad de dicho soport e nut ricional. Adems, los estudios publicados referidos al soporte nutricio- nal en pacient es con sepsis son muy escasos y habit ualment e se ext rapolan result ados de ot ras poblaciones de pacient es crt icos o somet idos a ot ra agresin. Las conclusiones sobre el empleo de soport e nut ricional especializado en la sepsis van habit ualment e dirigidas a una mej ora de la est ancia, de la f uncin de rganos y de ot ros obj et ivos subrogados, y so- lamente se han publicado 3 trabajos2-4 donde se haya comu- nicado un descenso de la mortalidad. Otra diicultad aadida es que la mayora de estudios sobre nutricin y sepsis se ha realizado con mezclas de nutrientes, por lo que los resulta- dos son de dif cil adscripcin a uno u ot ro sust rat o.Por t ant o, nos encont ramos en un escenario donde hay una opinin comn acerca de l a necesidad de nut rir al pa- ciente sptico, pero donde todava no se han deinido la cal idad, l a cant idad, ni l a oport unidad en el t iempo del requerimiento de sustratos.

Es seguro administrar nutricin enteral al paciente en shock sptico?

Como en el resto de pacientes crticos, siempre que el trac-to gastrointestinal est intacto y el paciente requiera nutri-

cin artiicial, la va enteral es de eleccin sobre la paren- t eral . El inicio de l a nut ricin ent eral (NE) debe ser precoz, dentro de las primeras 24-48 h de evolucin y tras la resu- citacin del paciente. La perfusin esplcnica puede ver- se compromet ida en pacient es hipot ensos con inadecuada presin de perfusin y, aunque la incidencia publicada de isquemia intestinal asociada a NE es baja y sobre todo rela- cionada con l a nut ricin pospil rica5-7 (III) (IV), y no hay evi- dencia que contraindique la administracin de NE en fases t empranas del shock, parece prudent e recomendar, dadas las consecuencias fatales de la isquemia intestinal, iniciarl a NE t ras l a resucit acin del pacient e o al menos cuandose haya al canzado una f ase de shock est abl e con adecuadapresin de perfusin (dosis de frmacos vasoactivos estabi- l izadas, acidosis met abl ica y l act at o est abil izados y/ o en descenso, presin arterial media 60 mmHg).En cualquier caso, es necesario, sobre todo en las fasesinicial es del shock, un cont rol est recho de l os signos de int ol erancia int est inal (dist ensin abdominal , aument o de residuo gstrico, etc.) para detectar de forma temprana signos de isquemia intestinal subclnica.

Es perj udicial el empleo de nutricin parenteral en la sepsis?

En un est udio observacional de prevalencia de 1 da realizado en 454 unidades de cuidados intensivos (UCI) de Alemania8 y en 415 pacientes con sepsis grave o shock sptico, se consta- t que los enfermos con sepsis grave o shock sptico reciben en Alemania un soport e nut ricional de f orma pref erencial con nutricin parenteral (NP) nica o mixta. Tras el anlisis

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de los resultados se concluye que el empleo de NP se asoci con un increment o del riesgo de muert e8 (III). Sin embargo, en est e est udio, por sus limit aciones, no se realiz un aj ust e con ot ros f act ores del t rat amient o, como por ej emplo si la ant ibiot erapia era la apropiada o la resucit acin adecuada, punt ualizando9 los autores que no se reieren a causalidad sino a asociacin, y corroboran que la NP tiene su lugar en pacient es con cont raindicaciones para NE o donde las necesi- dades nut ricionales no se alcanzan por la va ent eral.Por el cont rario, un est udio al eat orizado cont rol ado y prospectivo de NP frente a NE enriquecida en farmaconu- t rient es (mezcl a de arginina, w-3 y antioxidantes) en pa- cient es con sepsis, most r una mayor mort al idad int ra-UCI en l a rama ent eral 10 (Ib).

Estn indicadas las dietas con mezclas de farmaconutrientes en la sepsis?

Slo se ha publicado un est udio cont rolado sobre los ef ect os de dietas enriquecidas en farmaconutrientes inmunomodula- dores (arginina, w-3, nucletidos, antioxidantes) en pacien- tes spticos en situacin crtica. Sus resultados indican que la utilizacin de una dieta enriquecida se asocia con menor mort alidad en comparacin con el uso de una diet a cont rol3 (Ib). En el estudio de Kieft et al11, en un grupo de pacient es crt icos de diversa et iologa no se encont raron dif erencias con respect o a mort alidad, complicaciones inf ecciosas, est ancia en UCI y das de ventilacin mecnica. Al analizar al subgrupo de pacientes con sepsis, ste era tan exiguo (30 enfermos) que no se pudo considerar un estudio de eicacia en l11 (Ib).Los metaanlisis que se han publicado sobre los estudiosque comparan dietas enriquecidas en farmaconutrientes con dietas no enriquecidas, no contemplan un anlisis es- pecico del grupo de pacientes spticos, dada la escasez de est udios exist ent e. No obst ant e, es conocida l a cont ro- versia en l os resul t ados y recomendaciones procedent es de los diferentes metaanlisis. Heyland et al12 sugieren que el empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes in- munomodul adores (DIM) puede asociarse con increment o en l a mort al idad. Mont ej o et al 13, por el cont rario, concl u- yen que hay evidencia suiciente para el empleo de DIM en pacientes crticos, considerando los efectos beneiciosos asociados a su ut il izacin y l a ausencia de ef ect os del et - reos. Marik y Zal oga14, en el ltimo metaanlisis publica- do, llegan a la conclusin de que solamente en el grupo de pacient es con sepsis, shock spt ico o sndrome de dist rs respirat orio agudo (SDRA), el empl eo de DIM se asoci a un descenso signiicativo de la mortalidad, de infecciones secundarias y de la estancia en UCI, pero siempre que dicha f rmul a cont uviera aceit e de pescado.Otras formulaciones enriquecidas en farmaconutrientes, inicialment e diseadas para la lesin pulmonar aguda (LPA)/ SDRA, han sido invest igadas en pacient es spt icos. Un es- t udio mult icnt rico en pacient es somet idos a vent ilacin mecnica con sepsis grave y shock sptico4 (Ib) most r una disminucin del 19,4% en el riesgo absoluto de mortalidad, mejora de la oxigenacin, ms das libres de ventilacin me- cnica, disminucin de la estancia en UCI y menor desarrollo de nuevas disfunciones orgnicas en el grupo que recibi la dieta estudio. Otro estudio multicntrico ms reciente15 (Ib) permiti apreciar una reduccin signiicativa de la estancia

media en UCI sin af ect ar a la mort alidad ni a las complicacio-nes infecciosas en el anlisis por intencin de tratar.La controversia sobre el empleo de dietas enriquecidas en f armaconut rient es (en las 2 modalidades de arginina/ w-3/ ant ioxidant es o EPA/ GLA/ ant ioxidant es) en los pacient es sp- t icos persist e. No obst ant e, los result ados exist ent es no pare- cen ser suicientes para contraindicar el empleo de este tipo de diet as en los pacient es con sepsis grave. Por el cont rario, su administracin podra ir seguida de efectos beneiciosos.

Es perjudicial el empleo de arginina en la sepsis?

Es sabido que la sepsis es un estado donde se produce un dicit de arginina y que la arginina se ha asociado a efectos beneiciosos para la sepsis, como aumento de los react ant es de f ase aguda, gnesis de xido nt rico (NO) con capacidad ant ibact eriana, accin como neurot ransmisor in- t est inal y como regul ador de l a microcircul acin, produc- cin de ornitina que favorece el crecimiento y diferencia- cin cel ul ares, y act ividad en l a est imul acin de insul ina, adems de la modulacin de las seales celulares a partir de su met abol it o, l a agmat ina. Pero el empl eo de l a argi- nina en l a sepsis se encuent ra cuest ionado en l a act ual idad en diferentes guas de prctica clnica, al contrario de lo que sucede en otros grupos de pacientes crticos. Ello se debe a los resultados expresados en el metaanlisis ya ci-t ado de Heyl and et al 12 sobre el empl eo de f ormul acionesf armaconut rient es donde se incl ua l a arginina y donde l os autores concluyeron que los resultados beneiciosos eran dependient es de l a cant idad de arginina (un mayor aport e est aba asociado a una menor mort al idad) pero t ambin de la poblacin a la que iba dirigida, y por ello sugirieron que haba una t endencia a una mayor mort al idad con el aport e de arginina en l os pacient es crt icos, especial ment e en l os que presentaban shock sptico12 (IV).Pero para avivar la controversia, en un metaanlisis poste-rior14 los autores llegan a la conclusin de que la accin de DIM con arginina sobre la evolucin de pacient es con sepsis o sndrome de respuesta inlamatoria sistmica (SRIS) no se pudo evaluar con los est udios revisados en l14 (Ia).Por lo que respecta a los resultados con empleo de argi- nina sola en sepsis, el pequeo nmero de casos estudiados le coniere un bajo nivel de evidencia. As, en 2 estudios del mismo grupo invest igador, l a supl ement acin con arginina intravenosa (i.v.) no present efecto adverso hemodinmi- co al guno, pero esos resul t ados no han pasado de comuni- caciones y no han sido nunca publ icados16,17 (III). Lorent e et al 18, al administ rar un bol o de 200 mg/ kg de l -arginina en un grupo de 7 pacient es con shock spt ico, apreciaron cambios inmediatos hemodinmicos por vasodilatacin pulmonar y sistmica, aunque esos cambios fueron transitorios18 (III).El aument o de la snt esis de NO en la sepsis se basa en laconstatacin de la elevada concentracin plasmtica de sus product os de degradacin, nit rat os y nit rit os (NOx). Pero exis- t en discrepancias sobre las alt eraciones reales in vivo en la gnesis de NO y NOx. Por el moment o, solament e hay un es- tudio que ha medido la produccin in vivo de NO en pacientes con sepsis a t ravs de su t asa de conversin en NOx, y en l se apreciaron t asas enlent ecidas de snt esis f raccionadas de NOx en los pacientes spticos (n = 6), mientras que la tasa absoluta era igual a la de los cont roles sanos (n = 10)19 (IIb).

Pero dado que la arginina es un aminocido que est dis- minuido en la sepsis y que se considera que es necesario restaurar sus valores, se estn estudiando nuevas vas para restaurar dicho dicit con el aporte de citrulina20.

Es de eleccin la administracin de glutamina en la sepsis?

Aunque no hay estudios en humanos que evalen el efecto de la glutamina en los pacientes spticos que reciben NP, s hay evidencia suiciente para el uso rutinario de glutamina en el conjunto de pacientes crticos que reciben NP21,22 (Ib). Tras la agresin, la glut amina j uega un import ant e papel en inducir mecanismos de prot eccin celular a t ravs, principalment e, del aument o en la produccin de las heat shock prot eins, ya que su expresin prot ege frent e al dao celular y frent e a mecanismos de isquemia/reperfusin23 (IIa), lo que le coniere un papel po- tencial para evitar la progresin a fracaso multiorgnico.Respect o a la glut amina por la rut a ent eral, en el moment oactual hay datos insuicientes para recomendarla en pacien- t es spt icos as como para recomendar su uso i. v. , como su- plemento, cuando el paciente est recibiendo NE. En un es- tudio prospectivo aleatorizado y controlado que incluy a 55 pacient es spt icos y donde se comparaba la administ racin de una dieta enteral enriquecida con glutamina y antioxi- dantes con una dieta enteral estndar, el grupo intervencin present mejora en los parmetros de disfuncin multiorg- nica respect o al grupo cont rol24 (Ib), aunque estos resultados son, no obstante, cuestionables ya que el grupo intervencin recibi de forma signiicativa mayor aporte proteico, lo que podra haber inluido en los resultados.

Qu emulsiones lipdicas se deben emplear en la sepsis?

El posible beneicio de la adicin de w-3 a la NE de los pacient es crt icos con sepsis muest ra resul t ados poco con- cluyentes, porque se basa en estudios con dietas de distinta composicin respect o a ot ros sust rat os, dif erent e cuant a y proporcin de w-3 y comparadores distintos. Se han no- tiicado efectos beneiciosos en cuanto a mortalidad, das de ventilacin mecnica y das de estancia en UCI con la administ racin de una diet a rica en EPA, con GLA y ant ioxi- dant es4, mientras que en otros estudios, con la misma die- ta, dichos resultados no se han podido conirmar y slo se ha notiicado una reduccin de la incidencia de neumona nosocomial y de l a disf uncin de rganos.Por lo que respecta a su empleo en NP, los resultados son algo ms concluyentes y estn en relacin con la dosis de w-3 aportada. En un estudio prospectivo sobre una encues- ta realizada en 661 pacientes de UCI con NP 3 das, con una emulsin al 10% de aceite de pescado aadida a LCT f rent e a un cont rol de LCT, se eval uaron l os ef ect os de- pendient es de l a dosis de w-3 sobre supervivencia, das de est ancia, uso de ant imicrobianos y disf uncin de rganos25. Se comprob que los efectos ms favorables se obtuvieron a dosis de ent re 0, 1-0, 2 g/ kg/ da para l a supervivencia, t asas de infeccin y estancias. Adems, la demanda de antimi- crobianos descendi un 26% cuando se compararon dosis de0, 15-0, 2 g/ kg/ da con dosis < 0, 05 g/ kg/ da25 (III).

En un est udio post erior cont rol ado, al eat orizado y dobl e ciego, con 166 enfermos crticos mdicos sometidos a NP con MCT/ LCT o con MCT/ LCT supl ement ado con aceit e de pescado, en el subgrupo de pacient es con sepsis26 no se en- contraron diferencias no slo sobre IL-6 u otros marcadores inlamatorios, sino tampoco sobre la mortalidad, das de estancia en UCI, das de ventilacin mecnica, complicacio- nes infecciosas o hemorrgicas26 (Ib).En un recient e est udio al eat orizado y simpl e ciego27 con25 pacient es con sepsis somet idos a NP con MCT/ LCT f rent e a MCT/ LCT/ aceit e de pescado t ampoco se apreciaron di- ferencias signiicativas en mortalidad, das de ventilacin mecnica ni en das de estancia en UCI27 (IIa).

Juegan los antioxidantes un papel relevante en los pacientes con sepsis?

La concentracin plasmtica de micronutrientes con capaci- dad ant ioxidant e disminuye en el pacient e crt ico, especial- ment e en el pacient e spt ico28 (IV). Por ello debe prestarse especial at encin al aport e de oligoelement os (especialmen- t e selenio, cinc y cobre) y vit aminas en est os pacient es.Se ha sugerido que la suplementacin de selenio a dosis al t as en pacient es con sepsis grave o con shock spt ico pue- de mejorar su evolucin. Sin embargo, los estudios de que disponemos hast a el moment o no han encont rado dif eren- cias signiicativas respecto al grupo control cuando se rea- liza el anlisis por intencin de tratar29,30 (Ib). Se necesit an ms trabajos clnicos que evalen la eicacia y seguridad del sel enio en pacient es spt icos. Los resul t ados neut ros de l os ant eriores est udios pueden est ar en rel acin con una dosis inadecuada, una va de administ racin inadecuada o bien una incipiente toxicidad del selenito sdico, que podra ha- ber enmascarado un efecto positivo. El estudio REDOX, en f ase de recl ut amient o, puede arroj ar l uz sobre el posibl e efecto beneicioso del selenio en estos pacientes31.

Recomendaciones

En pacientes con shock sptico e inestabilidad hemodin- mica se recomienda ret rasar el inicio del soport e nut ricional especializado hasta que el paciente haya sido correctamente resucit ado y se encuent re en sit uacin est able (C). La nut ricin parent eral es una va de aport e segura en l a sepsis cuando no hay ot ra posibil idad de nut rir a l os pa- cient es (C) o compl ement aria a l a nut ricin ent eral cuando no se pueden alcanzar los requerimientos de aporte cal- rico (C). El empl eo de diet as ent eral es con mezcl as de sust rat os con dif erent e capacidad f armaconut rient e puede aport ar beneicios en la evolucin del paciente sptico (C). La administracin de dietas enriquecidas con argininaen l a sepsis grave y el shock spt ico, no se asocia a un per- j uicio evident e en l a evol ucin cl nica (C). Cuando est indicada la nutricin parenteral se reco- mienda supl ement arl a con gl ut amina (B). En nut ricin parent eral se recomienda el empl eo de emulsiones lipdicas que no tengan alto contenido en w-6 (B). Las emulsiones que contienen w-3 pueden emplearse en est os pacient es (C).

No se puede recomendar, de manera rut inaria, la suple- ment acin aislada con selenio a dosis alt as en pacient es sp- t icos (C).

Conlicto de intereses

Los autores declaran haber participado en actividades i- nanciadas por la indust ria f armacut ica dedicada a la co- mercializacin de product os nut ricionales (est udios clnicos, programas educacionales y asistencia a eventos cienticos). Ninguna indust ria f armacut ica ha part icipado en la elabo- racin, discusin, redaccin y est ablecimient o de evidencias en ninguna de las f ases de est e art culo.

Bibliografa

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