CHOQUE MEDULAR

“LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CON O SIN DEFICIT NEUROLOGICO EN PACIENTES CON TRAUMA MULTIPLE “

Hace referencia a la flacidez (pérdida del tono muscular) y a la pérdida de los reflejos después de una lesión medular.

Su duración es variable.

DEFINICIÓN

Choque Neurogénico

Son alteraciones de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal cervical o torácica alta.

Resulta de la pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón.

Causa hipotensión y braquicardia o taquicardia en respuesta a la hipovolemia.

DEFINICIÓN

Trauma múltiple: siempre tener en cuenta lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico.

5% TCE tienen lesión de columna. 25% de trauma en columna tienen por lo menos TCE moderado.

55% cervical, 15% torácica, 15% toracolumbar y 15% lumbosacra..

Aprox. 10% lesiones cervicales tienen una 2° fractura no contigua de columna vertebral.

EPIDEMIOLOGÍA

Columna cervical es más vulnerable a lesionarse por su movilidad y localización.

Canal cervical amplio en región cervical superior (foramen magno a C2).

Debajo de C3 el diámetro del canal espinal es mucho más pequeño en relación al de la médula espinal… hay lesiones medulares con mayor facilidad.

COLUMNA VERTEBRAL

Existen muchos tractos, sólo tres pueden ser evaluados clínicamente con rapidez:

Tracto corticoespinalTracto espinotalámicoColumnas posteriores (fascículo grácil y fascículo

cuneiforme)

Son pares y cada uno puede ser lesionado de uno o ambos lados de la médula espinal…

MÉDULA ESPINAL

Tracto corticoespinal: segmento posterolateral de la médula, controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo y se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria al estímulo doloroso.

Tracto espinotalámico: segmento anterolateral de la médula, transmite dolor y temperatura al lado opuesto del cuerpo. Se examina con un toque ligero en la piel.

MÉDULA ESPINAL

Columnas posteriores: controlan el sentido de la posición (propiocepción), vibración y algo de sensación superficial del mismo lado del cuerpo. Se examinan por el sentido de posición de los dedos de las manos y pies o mediante las vibraciones del diapasón.

MÉDULA ESPINAL

En lesiones incompletas, existe un grado de preservación de la función motora y sensitiva en más de tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión.

En lesiones completas, no existe función sensorial o motora demostrable más de tres segmentos por debajo del nivel de la lesión.

LESIONES MEDULARES

¿Cuándo debo sospechar una lesión de la médula espinal?

Estas lesiones pueden ser clasificadas de acuerdo a:

1) Nivel2) Gravedad del déficit neurológico3) Síndrome de cordón espinal4) Morfología

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES

Segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo.

El nivel motor está definido por el músculo clave más inferior que tiene un grado de función motora de por lo menos 3/5.

El nivel neurológico de la lesión está determinado por el examen clínico…

NIVEL

Dermatoma: área de piel inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raíz nerviosa.

Importantes para determinar el nivel de la lesión y evaluar la mejoría o deterioro neurológico.

Nivel Sensorial: dermatoma más distal con función sensorial normal y puede diferir en cada lado del cuerpo.

EXAMEN SENSORIAL

C2 Protuberancia Occipital C3 Fosa Supraclavicular C4 Hombro C5 Borde lateral de fosa anterocubital C6 Dedo Pulgar C7 Dedo Medio C8 Dedo Meñique T1 Borde medial de fosa anterocubital T2 Ápex de la axila T4 Pezón T6 Apéndice xifoides T10 Ombligo T12 Sínfisis del pubis

PUNTOS SENSORIALES CLAVES

L1 IngleL2 Tercio medio anterior del musloL3 Rodilla L4 Maléolo internoL5 Dorso del pie y 1° dedo del pieS1 Borde externo del talón, maléolo externoS2 Línea media de la fosa poplíteaS3 Tuberosidad isquiáticaS4-S5 Región perianal

PUNTOS SENSORIALES CLAVES

Cada nervio periférico inerva más de un músculo, para simplificar se identifican ciertos músculos o grupos musculares como representativos de un nervio periférico.

Los músculos claves son:

C5 Deltoides (separación del hombro), bíceps braquial (flexor del codo)

C6 Bíceps, extensor largo y corto del carpo radial (extensores de la muñeca)

C7 Tríceps (extensor del codo)C8 Flexor profundo de los dedos y intrínsecos de la

mano (apretar la mano)

MIOTOMAS

T1 Abductor propio del dedo meñiqueL2 Iliopsoas (flexor de la cadera) L3-L4 Cuadriceps, reflejo patelar. (extensores de

la rodilla)L4-L5-S1 Flexores de la rodilla (tendón posterior)L5 Tibial anterior (tobillo, dorsiflexión de pie y del

1° dedo)S1 Gastrocnemio y sóleo (flexión plantar del pie)

* La clave es efectuar la prueba bilateral de estos músculos. Se categoriza cada músculo en una escala de graduación de 6 puntos…

MIOTOMAS

Sirve para evaluar la fuerza muscular:

0 Ausente, parálisis total.

1 Trazas, contracción palpable o visible.

2 Pobre, movimiento en todo el arco articular eliminando la gravedad.

3 Regular, movilidad en todo el arco articular contra la gravedad.

4 Bueno, movimiento activo en todo el arco articular contra resistencia.

5 Normal.

ESCALA DE GRADACIÓN MOTORA

Es una clasificación desde el punto de vista anatomo-funcional que nos permite controlar la evolución del lesionado a lo largo del tratamiento, para ver si pasa de uno a otro estadio…

CLASIFICACIÓN DE FRANKEL

Las normas para la clasificación neurológica de pacientes con lesión medular espinal, están dadas por la Asociación Americana de lesiones medulares (ASIA, American Spinal Injury Association).

CLASIFICACIÓN DE ASIA

Desproporción entre el crecimiento de la

columna vertebral y la médula espinal

La médula no ocupa todo el canal vertebral

No existe una equivalencia exacta entre el nivel de la

fractura y el nivel de la lesión medular

La discrepancia se vuelve más

pronunciada conforma la lesión es más caudal

En general se cumple que de C2-T10 el nivel

medular se corresponde con un o dos niveles más que la apófisis espinosa de la vértebra afectada..

V C4 – M C5 V T3 – M T5

En el segmento vertebral T11-L1 se localizan muy

próximos todos los niveles medulares L,S,C.

Cono medular a nivel L1-L2, resto del canal

vertebral contiene las raíces de la cola de

caballo

RECORDAR….

Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse como:

Cuadriplejia completa o incompletaParaplejia completa o incompleta

Puede hacerse una clara distinción entra las lesiones por arriba y por debajo de T1.

Arriba de C4: tetraplejiaArriba de T1: cuadriplejiaDebajo de T1: paraplejia

GRAVEDAD DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO

En pacientes con lesión medular incompleta se ven frecuentemente ciertos patrones característicos de lesión neurológica…

Síndrome Medular CentralSíndrome Espinal AnteriorSíndrome Espinal PosteriorSíndrome de Brown-SéquardSíndrome de Cono MedularSíndrome de Cola de Caballo

SÍNDROMES MEDULARES

Lesión a nivel de la sustancia gris.Parálisis flácida en miembros superiores (afectación

de la 2° neurona).Disminución termoalgésica en miembros superiores.Dolores por desaferentización en miembros

superiores.Miembros inferiores normales o con paresia

espática (Afectación de 1° neurona).Sensibilidad a nivel sacro.

SÍNDROME MEDULAR CENTRAL (SCHNEIDER)

Tracto CorticoespinalTracto EspinotalámicoAlteración de la función motora ipsilateral

(paraplejia). Insensibilidad al dolor y temperatura

contralateral.Disfunción vesical e intestinal.No se altera la propiocepción.Peor pronóstico.

SÍNDROME ESPINAL ANTERIOR

Columnas posteriores.Alteración de impulsos propioceptivos

ipsilaterales.Dolores lancinantes en piernas, incontinencia

urinaria y arreflexia (rotuliana y aquílea).Sentido de posición. Vibración.

SÍNDROME ESPINAL POSTERIOR

Pérdida de movimiento y propiocepción ipsilateral.

Pérdida de la sensibilidad profunda ipsilateral.Pérdida de sensibilidad para dolor y

temperatura contralateral.

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD

Síntomas y signos bilaterales y simétricos.

• Reflejos miotáticos presentes (salvo en lesiones del epicono en que los reflejos aquíleos están ausentes).

• Dolor tardío, no intenso, en muslos y periné.

• Anestesia o hipoestesia en silla de montar con disminución de la sensibilidad de forma disociada (pérdida de la termoalgésica con preservación de la vibratoria y propioceptiva).- Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres y sexual temprana e intensa.

SÍNDROME DE CONO MEDULAR

Progresivo y siguiendo un curso temporal con aparición en primer lugar de dolor, después síntomas motores, hipoestesia, afectación de reflejos y por último alteración de esfínteres.

- Síntomas y signos unilaterales o asimétricos consistentes en:• Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer síntoma de aparición. Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decúbito.• Sistema motor: con paresia fláccida en extremidades inferiores que afecta a glúteos, musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la pierna/pie. Se produce la llamada “paraplejia de tipo periférico”.

SÍNDROME DE COLA DE CABALLO

• Reflejos miotáticos: arreflexia aquílea y rotuliana.• Arco reflejo: con alteración de reflejos como el cremastérico y el anal/ perianal.• Sistema sensitivo: Hipoestesia asimétrica en silla de montar no disociada y trastorno sensitivo en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada (sensibilidad anal, perineal y genital, extendiéndose a la parte dorsal del muslo, anterolateral de la pierna y lateral del pie). (Brazis et al; 2007)- Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres con vejiga hipotónica y disfunción sexual, no temprana y menos intensa.

SÍNDROME DE COLA DE CABALLO

Las lesiones de la columna pueden ser descritas como:

FracturasFracturas-luxacionesLesiones de la médula espinal sin

anormalidades radiográficas (Sciwora)Lesiones penetrantes

MORFOLOGÍA

ACLS, 2010.

ATLS, 8° edición. 2008.

American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2002.

Emerg Med Clinics NortAmerica 1999.

TRAUMA, Vol. 4, Núm. 1, pp 22-28 • Enero - Abril, 2001.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: