Pr Alexandre OUATTARAService d’Anesthésie Réanimation II, Hôpital du Haut-Lévêque,

Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux

Comité de Sécurité Transfusionnelle et Hémovigilance, CHU Bordeaux

Adaptation Cardiovasculaire à l’ischémie (Unité INSERM 1034)

alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr

Choc cardiogChoc cardiogéénique: nique:

«« Les grands principesLes grands principes…… »»

1

• Défaillance système circulatoire– Etat hypoperfusion d’organes

– Défaillance cardiaque (congestion)

–– Complique 5Complique 5--8% IDM ST+ (2,5% des autres causes)8% IDM ST+ (2,5% des autres causes)

–– 40 40 àà 50 000 cas/an aux USA50 000 cas/an aux USA

–– 5050--60% mortalit60% mortalitéé àà J30 J30

• Hémodynamique :– PAS < 90 mmHg

– IC 1,8 l.min-1.m-2

– PAPO > 18 mmHg

• Hypoperfusion périphériques – Extrêmités froides – Marbrures – Oligurie – Troubles de conscience

Circulation 2008; 117:686-97

Acute Heart Failure

ou Insuffisance Cardiaque Aigue

Etiologies particulières avec prises en charges spécifiques…

National Registry of Myocardial Infarction

Topolian S et al. Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S66-S74

Maladie systémique cardio-circulatoireReynolds HR et al. Circulation 2008; 117:686-97

Hypoperfusion intestinale

Translocation bactérienne

AVP, Ag II(Augmentation de la post-charge

Rétention hydrosodée)

Dysfonction endothéliale coronaire

Dépression myocardique Agents cardio

vasoactifs

Agents cardio

vasoactifs

CPIA

CPIA

Revascularisation

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque aigue

Randomized SHOCK Trial

Hochman JS et al. N Engl J Med 1999;341:625-634

ERV IMS

Les inotropes et insuffisance cardiaque aigue

A utiliser en cas d’hypotension

artérielle (choc cardiogénique)

pour restaurer la perfusion d’organes…

Voies dVoies d’’activation de la contractilitactivation de la contractilitéé myocardique myocardique

Agents cardio-vasoactifs

• Amélioration temporaire hémodynamique

• Surconsommation stocks énergétiques ATP

• Augmentation MVO2 (délivrance altérée)

• Effets délétères (surmortalité)Valente S et al. Int J Cardiol 2007;114:176-82

• InotropesTachycardie Arythmie Ischémie myocardique

• Vasopresseurs Augmentation de la post-chargeTachycardie Arythmie

Dopexamine

Adrénaline

Noradrénaline

Dobutamine

VO2 (ml.kg -1.min -1)

Déb

it ca

rdia

que

(mL.

kg-1

.min

-1)

Dopexamine

Adrénaline

Noradrénaline

Dobutamine

Felker GM et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:997-1003

Mortalité(%)

Abraham WT et al. JACC 2005; 46:57-64

Etude de cohorte (n=4953)

Neuf pays (F, All, Ital, Esp, UK, Gr, TurK, Aust, Mex)

Hospitalisation pour décompensation cardiaque aigue

Impact du traitement IV sur outcome

Ajustement de co-facteurs (score de Propension)

Critère de jugement principal = MortalitMortalitéé intraintra--hospitalihospitalièère re

Usage adapté du support inotrope selon un algorythme prenant en compte une optimisation du remplissage vasculaire

Effets potentiellement Effets potentiellement

nnééfastes des fastes des

catcatéécholaminescholamines……

A utiliser aux plus faibles doses possibles!!!A utiliser aux plus faibles doses possibles!!!

NS

La contre-pulsion intra-aortique

• Assistance ventriculaire gauche

• Relativement simple et peu onéreuse

• Per-cutanée (+++)

• Ballon dans l’aorte descendante (20-40 ml/7-8 Fr)

• Gonflement et dégonflement synchrone du cycle cardiaque (ECG, courbe

de PA à partir de l’onde dicrote) avec hélium

• Mobilisation de compartiments sanguins intra-aortiques:

– Amélioration de la perfusion coronaire

– Amélioration des conditions de charge du ventriculaire gauche

– Optimisation de la balance entre apport et consommation en O2 myocardique

Principes de fonctionnement

Courbes de pression artCourbes de pression artéériellerielle

Systole non assistée

Pression aortiquetélédiastolique non assistée

Insufflation

���� Pression diastolique assistée(���� Apports en O2)

���� Pression télédiastolique assistée(���� Demande en 02)

���� Pression systolique assistée (���� Demande en O2)

Non assisté Assisté

TTI= Tension-Time Index (reflet de la consommation en oxygène).

DPTI = Diastolic Pressure Time Index (reflet de l’apport en oxygène).

Balance métabolique = DPTI/TTI

« Balance énergétique du myocarde plus favorable »

Contre-indications absolues

- Dissection aortique aigue

- Insuffisance aortique sévère

- Stent aortique

Contre-indications relatives- Anévrysme thoraco-abdominl

- Maladie vasculaire périphérique

- Sepsis incontrôlé

Effets indésirables

- Lésions vasculaires traumatiques

- Ischémie membre inférieur

- Thrombopénie

- Dissection aortique iatrogène

Etude rétrospective de cohorte (National Registry of Myocardial Infarction=NRMI)

Patients IDM compliqué choc cardiogénique (n=23180)

Utilisation du CPIA chez 31% des cas (n=7268)

Taux de mortalité 70%

Traitement par thrombolytique =24% vs Revascularisation = 15% (PCTA ou CABG)

Am Heart J 2001Am Heart J 2001

Méta-analyse études randomisées

Prise en charge thérapeutique avec ou sans CPIA

- au cours de l’IDM avec ST+

- au cours IDM avec ST+ + choc cardiogénique

Critères de jugement: Mortalité à J30, AVC et Sgt

CC CC –– (n=1009)(n=1009)MortalitMortalitéé àà 30 J30 J

AVCAVC BleedingBleeding

CC + (n=10529)CC + (n=10529)

MortalitMortalitéé àà 30 J30 J

Sjauw KD et al. Eur Heart J 2009; 30:459Sjauw KD et al. Eur Heart J 2009; 30:459--6868

Thiele H et al. N Engl J Med 2012;367:1287-96

Etat d’insuffisance cardiaque Choc cardiogénique co mportant : - PAS<90 mmHg- IC < 2-2,2 L.min-1.m-2

- PCP > 24 mmHg (congestion et optimisation du remplissage vasculaire )- FEVG < 25 %- Signes hypoperfusion périphérique (marbrures, extrémités froides)

Malgré un traitement médical considéré comme optimal.-Perfusion continue de hautes doses de catécholamines (ADRE > 0,2 g.kg.-1min-1

ou DOBU > 20 g/kg/min et/ou NAD > 0,2 g/kg/min

- Perfusion continue d’au moins 2 substances inotropes à hautes doses associées à la mise en place d’une pompe de contre-pulsion intra-aortique

Choc cardiogénique réfractaire

Pagani FD et al. Ann Thorac Surg. mars 2001;71(3 Suppl):S77-81Combes A, et al. Crit Care Med. 2008;36:1404-11Bréchot N et al. Crit Care Med. 2013;41:1616-26

I.Définitionduchoccardiogénique(sansAmine)

- Pression Artérielle Systolique : PAs < 90mmHg - Fréquence Cardiaque : FC > 100 bpm

- Index Cardiaque : IC < 2.0 L/min/m² - Pression Artérielle Pulmonaire Moyenne : PAPm > 25mmHg - P° Capillaire moyenne (PAPO) > 15mmHg

II.Critèresd’Assistancecardiocirculatoire

- Présence des critères (cliniques et hémodynamique s) définissant le choc cardiogénique - Absence de critères d’exclusion (sous cités) - Association avec le(s) critère(s) de gravité suiv ant • Amines

- Dobutamine >10µg/Kg/min - Adrénaline > 0.1µg/kg/min - Corotrope > 0.5µg/Kg/min

• Si SvcO2 < 55% (avec Hb>10g/dL) • Rapport PaO2/FiO2 < 100

Assistance circulatoi re

Assistances circulatoires Assistances circulatoires • Impella 5.0

• ExtraCorporeal Life Support (ECLS)

ECLS

CPI A HFHV

NO

Assistance circulatoire temporaire (ECLS) Assistance circulatoire temporaire (ECLS)

• Assistance circulatoire

– Perfusion organes périphériques

– Décharge myocardique

– Récupération myocarde « stunned »

– Effets indésirables

– Complications

ECLS

ECLS

Reynolds HR et al. Circulation 2008; 117:686-97

• Environnement multidisciplinaire

• Ne sont pas dénuées de risque

• Mortalité non négligeable

• Héparinisation efficace +++ (risque hémorragique)

• Consommatrices de ressources (valorisation)

• Ne peut se concevoir dans un processus thérapeutique

à moyen et long terme

Impella Impella

Assistance monoventriculaire gauche

Mini-invasive endovasculaire de nouvelle génération

Insertion percutané (Imp 2,5) ou chirurgicale (Imp 5,0)

Miniturbine implantable

Vitesse de rotation très élevé >10000 tpm

Position transvalvulaire aortique

Aspiration volume sanguin intraventriculaire et ré-injection

dans la racine de l’aorte

• Etude randomisée

• Patients (n=26) choc cardiogénique post-IDM (<48 h)

• Comparaison Impella LP2,5 vs CPIA

• Critères de jugement: hémodynamique 30 min après implantation, paramètres

métaboliques, mortalité J30

Seyfarth M et al. JACC 2008; 52:1584-8

ECM O/ECLS IM PELLAType d’ assistance Assistance circulatoire Assistance Cardio-circulatoire

Implantation percutanée, rapidePercutanée (partielle)Chirurgicale (complète)

Débit d’ assistance

> 4.5L/ min 2.5/ 3.5 / 5.0 L/ min

Oxygénation Oui Non

Effet sur le VG Surcharge VG/ travail augmenté Décharge VG/ travail diminué

ComplicationIschémie, Hématome, Hémolyse,

Infection, OAPHémolyse, Ischémie, infection,

hématome

Indication

- CC réfractaire PEC tardivement avec défaillance multiviscérale- AC réfractaire- SDRA sévère

- CC sévère PEC précocement sur défaillance VG- Décharge VG sur ECLS

Remboursement Oui Non

"Some day, the Heart-Lung Machine will become a practical affair." John and Marry Gibbon (1948)

o Thérapeutiques de haute technologie

o Suppléance cardiaque et/ou respiratoire

o Dérivées de la circulation extracorporelle du bloc

chirurgie cardiaque

o Avancées technologiques

─ Hémo-compatiblité (coating),

─ Miniaiturisation,

─ Membrane de diffusion…

o Unité de réanimation, unité soins intensifs,

urgence, ou en pré-hospitalier…

Edmunds LH Jr N Engl J Med 2004; 351:1603-6

Stoney WS Circulation 2009; 119:2844-53

ExtraCorporeal Life Support (ECLS)ExtraCorporeal Life Support (ECLS)

Principes de fonctionnement Principes de fonctionnement

Canule Canule

Air – O2

Débitmètre

Pompe centrifugeMembrane d’oxygénation

Suppléance cardiorespiratoire ECLS veino-artérielle périphérique

Calderon J et al. Traité Anesthésie-Réanimation O. F ourcade (4 ème Edition)

Flux artériel rétrograde (compétition avec flux nat if)Augmentation de la post-chargeTravail mécanique du myocarde défaillant`

À partir de Marasco SF et al. Heart lung and Circulation 2008

Assistance cardiaque ou cardiorespiratoire ECMO Veino-artérielle

Périphérique (+++) Centrale

• Etude de cohorte 2003-2008 (n=72)

• ECLS postcardiotomie

• Durée moyenne =130 heures [25-624]

• Complications – 25% reprise hémostatique chirurgicale

– 8% accident vasculaire cérébral

– 11% ischémie membre inférieur

•• Sevrage difficile si > 7 joursSevrage difficile si > 7 jours

Kounta M, Ouattara A, et al. (unpublished data)

ECLS possibleECLS possible Pas dPas d ’’ECLSECLS

Acide lactique > 3 mmol.l-1 à H48

Avant la défaillance

multi-viscérale…

III.Critèresd’exclusionpourtouteassistancecirculatoire

Pas d’assistance si présence à l’admission du patient de

- 1 seul critère majeur

- ≥ 2 critères mineurs

• CritèresMajeurs

- Age > 70 ans - Score de SOFA > 15

Si Arrêt Cardio-Circulatoire préhospitalier

- Low-Flow > 90minutes - No-Flow > 10 minutes - ETCO2 durant l’arrêt cardiaque < 10 mmHg

• CritèresMineurs

- Présence de Comorbidités (insuffisance chronique de 2 organes; respiratoire, rénale, neurologique, hépatique…)

- ATCD récent d’Accident Vasculaire Cérébral Hémorragique - Contre-indication à une anticoagulation générale - pH < 7.0 à l’admission - Lactate artériels > 15mmol/l - SvO2 < 33% (ou PvO2 < 5kPa) dans le Tronc Artériel Pulmonaire

ConclusionConclusion

• Pathologie grave (maladie systémique circulatoire et inflammatoire)

• Mortalité importante malgré une connaissance physiopathologique

• Revascularisation myocardique est salvatrice (origine ischémique!)

• Bien qu’elle permette de restaurer temporairement une

hémodynamique, la perfusion de catécholamines est potentiellement

délétère

• Place de l’assistance dans l’arsenal thérapeutique semble peu ) peu se

définir…