Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Strubergasse 21, A-5020 Salzburg | www.pmu.ac.at

Text

Chirurgische  Fächer  und  Anästhesie

spezieller  Teil  Chirurgie

D. Öfner-Velano

Leber4• cholesta8sche  Lebererkrankungen  !

• Verletzungen  !

• Leberzysten  • nichtparasitäre  • parasitäre  

• Abszesse  • primäre  Lebertumore  

• gutar0ge  • Adenom  • fokal  noduläre  Hyperplasie  • Hämangiome  

• bösar8ge  • HCC  • CCC  • Hepatoblastom  

• sekundäre  Lebertumore  • kolorektales  Karzinom  • NET  • NON-­‐KRK,  non-­‐NET

II

III

IVa

IVbV

VI

VII

VIII

Lebersegmente  nach  Couinaud

!3

Symptome  !

Ikterus gelbe  Skleren  (morgens) heller  Stuhl  -­‐  dunkler,  schäumender  Urin  !Fieber,  SchüMelfrost  !

!Untersuchungen  !

Sonographie  !Labor  

Transaminasen:    Leberzellzerfall  AP,  LAP,  gGT:      Cholestase  CHE,  PT,  aPTT:  Leberfunk0on  

 LFP  in  der  Klinik  irreführend  bezeichnet  !sCT  -­‐  4Phasen  !PE

!4

‣ Opera8onen  an  der  Leber  Lebersegmente  nach  Couinaud  

• Hepatektomie  • OLT  !• erweiterte  Hemihepatektomie  

Rechts  Links  

!!!• Hemihepatektomie  

Rechts  Links  

!!• Bisegmentektomie  

Resek0on  der  linkslateralen  Segmente  Resek0on  der  rechtslateralen  Segmente  

!!!• Segmentektomie  !

• atypische  (Wedge-­‐)  Resek8on

Brisbane  2000  Nomenclature*

* Belghiti J. et al. The Brisbane 2000 Terminology of Liver Analtomy and Resection. HBP (2000);2:333 -9

‣ cholesta8sche  Lebererkrankungen  !!!!!!!!!!!!

• Lebertransplanta8on  OLT  Indika0on:  akute  und  chronische  Cholestase  (Leberversagen)  primäre  Lebertumoren  Spenderhepatektomie  Orthotope  Lebertransplanta8on  Anastomosen:  2x  V.  Cava  inf.;  Pfortader;  A.  hepa0ka;  Gallenwege  Sonderform:  Piggy-­‐Back  (Rucksack)  bei  Größenmissmatch,  eine  S/S  Cava  Anastomose  Begriffe:  Splitleber  Ein  Spenderorgan  für  2  Empfänger  Leberlebendspende  Meist  die  linkslateralen  Segmente  der  Leber;  Eltern  der  Säuglinge  /  Kinder  

Problem  der  Organknappheit

Hämatomausräumung

OLT  portoenterische  Anastomose

EPT,  Steinbergung  Choledochotomie  Choledochusresek8on  Biliodiges8ve  Anastomose  Kausch-­‐Whipple´sche  Opera8on

Grad Hämatom Kapselriss

10 Tiefe  <1cm

20 Tiefe  <2cm

30 Tiefe  >3cm

40:  intraparenchymatös  <50% Zerstörung  <50%

50:  intraparenchymatös  >50% Zerstörung  >50%

60:  Lebergefäßabriss

‣ Lebertrauma  Leber  ist  trotz  Rippenbogen  nicht  gut  geschützt  Verletzung  im  Rahmen  stumpfer  oder  penetrierender  Bauchtraumata  beim  stumpfen  Bauchtrauma  ~20%Leberverletzungen  Leberverletzungen  vergesellschabet  mit  weiteren  Verletzungen  (Polytrauma:  SHT,  Thorax,  Milz,  Nieren,  Frakturen);  Klassifika0on  nach  AAST*  !Therapie:  ~  90%  prim.  konserva0v  

sekundäre  Eingriffe  Hämatomausräumung  Versorgung  e.  Gallelecks  !

‣ Leberzysten  Leber  ist  trotz  Rippenbogen  nicht  gut  geschützt  Verletz  !

• primäre  (dysontogene0sche)  solitär  <>  Zystenleber±  Verbindung  zu  Gallensystem±  Funk0onseinschränkung±  Schmerzen  Tx:  lap.  „unroofing“  !

• Parasitäre  (Ecchinokkokus  zys8kus)  Serologie  Tx:  lap.  Alkoholins0lla0on  und  Zysteninhaltabsaugung  Perizystektomie  /  Resek0on  Mebendazol

* American Association for the Surgery of Trauma Committee on Organ Injury Scaling

‣ Polyzys8sche  Lebererkrankung  Kinder  autosomal-­‐rezessiv,  schnell  progredient,  immer  mit  Nierenzysten  Erwachsene  autosomal-­‐dominant,  langsam  progredient,  bis  50%  mit  Nierenzysten  !Therapie:  lap.  „unroofing“,  NTx  !!!

‣ Leberabszess  !

• Amöben  (Entamoeba  histoly0ka)  Auslandsaufenthalt  Tx:  perkutane  Drainage,  opera0ve  Eröffnung  !

• sekundär  infizierte  dysontogene8sche  Zysten  • Restzustand  nach  Cholangi8s  

art.  Druchblutungsstörung  der  Leber  -­‐-­‐>  Gallenwege  schlecht  druchblutet  chron.  Cholangi0s  -­‐-­‐>  sek.  biliäre  Zirrhose

‣ Lebertumoren  !

• Adenom  Neoplasie,  die  zytologisch  nicht  von  hochdiff.  HCC  zu  unterscheiden  ist  keine  perkutane  PE  wg.  Rupturgefahr  OP-­‐Indika0on:  Leberresek0on  !!!!!

• fokal  noduläre  Hyperplasie  zentrale  Bindegewebsnidus  mit  z.T.  starker  Hypervaskularisa0on  unter  oraler  An0konzep0on  stark  wachsend  geringe  Rupturgefahr  OP-­‐Indika0on:  bei  Symptoma0k

• Hämangiome  häufig  Beschwerden  machen  große  kavernöse  Hämangiome  meist  thrombosiert  Ruptur  selten  

 CT:  Lakunen  OP-­‐Indika0on:  selten  !!!!!!!!!

• hepatozelluläres  Karzinom  (HCC)  bei  chron.  Lebererkgg.  (in  zirrho0scher  Leber)  häufiger(maligne  Transforma0on)  häufig  mul0zentrisch  Alpha1-­‐Fetoprotein  ca.  20%  Rezidive  !fibrolamelläre  Variante*  !Tx:  Indika0on  nach  Kriterien  [z.B.  Barcelano:  Größe,  Anzahl,  Leberfunk0on  ...]  Resek0on  bei  CHILD  A  Thermoabla0on  (RFA)  Chemoembolisa0on als  Bridging  zur  OLT  OLT

* in nichtzirrhotischer Leber, kein AFP, meist gut resektabel, bessere Prognose (50-60% statt 25%)

• cholangiozelluläres  Karzinom  (CCC)  !intrahepa8sches  Gallengangskarzinom  prädisponierend:  Koli0s  ulzerosa,  primär  sklerosierende  Cholangi0ts  (PBC),  Leberegel,  Anabole  Steroide  schmerzloser  Ikterus  hohes  Rezidivrisiko  (>70%)  

 CT  peripher  aufgestaute  Gallengänge  Tx:  Resek0on,  OLT  Risikoabwägung:  Überleben  <=>  R0  <=>  aggressive  Chirurgie  <=>  postop.  Morbidität  (bis  10%  schwere  Komplik.)  Vergleich:  intrahep.  CCC:                                                                  2  -­‐  43%  5-­‐Jahresüberleben  Klatskin  Tumor:                                                              8  -­‐  45%  5-­‐Jahresüberleben  distales  Choledochuskarzinom:  20  -­‐  54%  5-­‐Jahresüberleben  !!!extrahepa8sches  Gallengangskarzinom  Siehe  Gallenwege  !

Hepa8kusgabel  (Klatskin)  Koli0s  ulzerosa,  primär  sklerosierende  Cholangi0ts  (PBC),  Leberegel,    proximales  und  distales    Choledochuskarzinom  Gallenblasenkarzinom  !

• sekundäre  Lebertumoren  (Metastasen)  !vom  KRK  Leberresek0on:  mehrzei0g,  mehrfach,  kombiniert  (RFA,  PVE)  

 heute  Stand  der  Therapie  beim  KRK  !Überlebenswahrscheinlichkeit  von  ~40%  nach  5  Jahren  erzielbar  Leberresek0on  mit  neo-­‐  adjuvanter  CTx    -­‐-­‐>  down-­‐sizing  Sekundäre  Resektabilität  Liver-­‐first  Strategie  (reversed  strategy)  !!!!!!!!!!!!!!von  NET  auch  de-­‐bulking  Tumorresek0on  macht  Sinn  (Symptomenkontrolle)  !von  NON-­‐NET/NON-­‐KRK  Konzept  beim  KRK  auf  andere  En0täten  ausgeweitet  NEUE  Rahmenbedingungen  unter  neuen  Chemotherapeu0ka,  Biologika,  etc.  dzt.  v.a.  bei  Metastasen,  die  >  1  Jahr  nach  dem  Primum  aubreten

ALLE Patienten

0 1 2 3 4 5

100

50

0

% s

urvi

ving

Years after diagnosis of colorectal metastases

3%

2002 30%

15%

2012 + Surgery

Rougier P et al. Brit J Surg 1995;82:1397-400 Poston G et al. J Clin Oncol 2008;26:4828-33 Kopetz S et al. J Clin Oncol 2009;27:3677-83

2012 Chemo Median survival >30 months 5 year survival 15 %

2012 Surgery + Chemo Median survival >40 months 5 year survival 30 %

1000% in 10 yrs

Zusammenfassung mKRK

Rougier P et al.

Gallenwege5• Zysten  !

• Gallensteinleiden  (Cholelithiasis)  !• Cholezystolithiasis  • asymptoma0sche  Cholezystolithiasis  • symptoma0sche  Cholezystolithiasis  !

• komplizierte  Cholelithiasis  • Cholezys00s  • Choledocholithiasis  • biliäre  Pankrea00s  • Cholangi0s  • Sonderfälle  !

• Tumoren,  Strikturen

Ampulla  Vateri

Sphinkter    Oddi

D.  hepa1kus

D.  hepatocholedochus

D.  choledochus

D.  pankrea1kus

D.  zys1kus

Infundibulum

Fundus

Korpus

Duodenalpapille

!14

Symptome  !

Ikterus gelbe  Skleren  (morgens) heller  Stuhl  -­‐  dunkler,  schäumender  Urin  !Koliken  (Ikterus  und  Koliken)  Oberbauchschmerzen  rechts,  rechte  Schulter,  zwischen  den  Schulterblä?ern  

ohne  Schmerzen  (schmerzloser  Ikterus,  Courvoisier´sches  Zeichen)  !Fieber,  Schü?elfrost  

!Untersuchungen  !

Labor  Sonographie  sCT  (spiralCT)  PTC  (perkutane  transhepa8sche  Cholangiographie  Endosonographie  ERCP  (endosk.  retrograde  CholangiopankreaLcographie)  MRT,  MRC  (MR-­‐Cholangiographie)  Cholangioskopie  i.v.  Cholangiographie

Ludwig G. Courvoisier!*1843 † 1918!

Schweiz - Basel

L. G. Courvoisier Casuistisch-statistische Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig, Vogel, 1890, pp. 57-58.

‣ Zysten  IndikaLon:  Symptome  • kong.  intrahepa8sche  (Caroli-­‐Syndrom)  • kong.  extrahepa8sche  

=  Choledochuszysten  Einteilung  nach  Traverso  1987    Konkremente,  Entzündungen  

Tx:  Resek8on,  Biliodig.  Anastomose  !!!!

‣ Agenesie  /  Hypoplasie  • intrahepa8sche  • extrahepa8sche  

Extrahep.  Gallengangsatresie:  häufigste  Ursache  für  den  prolongierten  Ikterus  des  Neugeborenen    und  die  häufigste  IndikaLon  für  eine  LebertransplantaLon  bei  Kindern  Portoenterostomie  nach  Kassai  !

• Alagille  Syndrom Hypoplasie  kleiner  intrahep.  Gallenwege  ±  mind.  2±  GesichtsschädeldeformaLon  (vorstehende  SLrn) ±  kardiovaskuläre  Anomalie±  Anomalie  der  Wirbelsäule±  Corneatrübung  (Ansammlung  von  Embryotoxon)  

Morio Kasai, Tohoku* 1922 †2008 

‣ Cholezystolithiasis  (Wiederholung)  !Steinarten  

Pigmentsteine  Cholesterinsteine  gemischte  

!prädisp.  Faktoren:  5-­‐F,  geneLsch,  Mb.  Crohn,  Insulin,  Hyperlip.,  perenterale  Ern.  !asymptomaLsche:  häufig  (keine  Koliken,  keine  KomplikaLonen)    symptomaLsche  Gallenkolik  =  *wellenförmig,  rechter  OB,  rechte  Schulter  (Head´sche  Zone)  

 je  kleiner  der  Stein  desto  beträchtlicher  die  Kompl.  u/o  Beschwerden  !!Hydrops  (im  engen  Sinn)  acholische  Galle  durch  Verschluss  des  Infundibulums  !!IndikaLon:  Symptome  lap.  CHE

Indika8on:  Symptome  präop.  Gastroskopie  (DD:  Ulkusleiden)  !Cholezystektomie  

laparoskopisch  konven8onell  !!!

Komplika8onen  /  Späcolgen  Strikturen  persis8erende  Cholangi8s  biliäre  Zirrhose  Rest-­‐  Residualsteine  von  Rezidivsteine  spricht  man  per  def.  erst  ab  2  Jahren  nach  OP  langer  Zys8kusstumpf,  Infundibulumrest

‣ Komplizierte  Cholelithiasis  !

• Choledocholithiasis  Begleitsteine  bei  Cholezystolithiasis  Residualsteine  nach  CHE  im  Choledochus  verblieben    Rezidivsteine  per  def.  ab  dem  2.  Jahr  nach  CHE    !ERCP  EPT  und  Steinbergung  Tage  später  lap.  CHE  !

ERCP  =  Endoskopische  retrograde  ChoalangiopankreaLkographie  =  Diagnose  !EPT  =  Endoskopische  Papillotomie:  Spaltung  des  Papillendaches,  „precukng“  !Steinbergung:  om  schon  alleine  durch  Druck  nach  EPT;  ansonsten  mit  Werkzeugen  (Körchen,  Ballonkatheter,  etc.)  !

Choledochotomie  ±  T-­‐Rohrdrainage  !Biliodiges8ve  Anastomose  bei  inkrusLerten  Steinen,  nicht  mehr  frei  zu  bekommenden  Choledochus

• biliäre  Pankrea88s  inkarz.  Papillenstein  Pathogenese  trotzdem  nicht  ganz  klar  im  Tierexperiment  durch  gall.  Reflux  P.  auslösbar  

• Cholangi8s  aszendierende  InfekLon  DD  mechanische  Cholestase  !

• Sonderfälle  !Mirizzi-­‐Syndrom  !Gallensteinileus Aerobilie,  Ileus,  Rö-­‐dichtes  Konkrement  !Hepatolithiasis

‣ Tumoren  !

• Gutar8ge  • Papillome,  Adenome,  Neurinome,  Fibrome,  Myome  !

• bösar8ge  !

• extrahep.  CCC  !• Klatskin  

~50%  aller  extrahep.  Gallenwegskarzinome  häufig  hoch  differenziert,  späte  lymphogene  Metastasierung,  trotzdem  schlechte  Prognose  wegen  ungünsLger  LokalisaLon  spät  Symptome:  schmerzloser  Ikterus;  ±  CholangiLs  Einteilung  nach  Bismuth/Corleee  Hepa8kusgabelresek8on  mit  biliodiges8ver  Anastomose  Hepa8kusgabelresek8on  mit  Hemihepatektomie  und  biliodig.  A.  erweiterte  HHR  mit  biliodig.  A.  !8  -­‐  45%  @  5J

Gerals Klatskin, Seattle* 1911 † 1986 

Henri Bismuth, Paris 

• Choledochuskarzinom  proximale:  Choledochusresek8on  distale:  Cephalo-­‐Duodeno-­‐Pankreatektomie  nach  Kausch-­‐Whipple  20  -­‐  54%  @  5J  !

• Gallenblasenkarzinom  ungünsLge,  infauste  Prognose,  da  meist  im  fortgeschri?enen  Stadium  diagnosLzierteher  selten  (2%  aller  Malignome) 90%  mit  Cholezystolithiasis  assoziiertjahrzehntelange  Steinanamnese  mit  rez.  CholezysLLden  -­‐-­‐>  Wert  der  CHE  als  Prophylaxe? Metastasierung  überwiegend  lymphogen  in  Lig.  hepatoduodenalehämatogen  in  die  Leber,  Lunge,  Skele?,  ...  !Dgn.:  CT,  MRC,  Sono  !Tx:pT1  -­‐-­‐>  Cholezystektomie  (om  Zufallsbefund)  

Gefahr  der  „port-­‐site“  Metastasen,  Bergebeutel  Cholezystektomie  +  atypische  Leberresek8on  (Lebersaum  von  ≥3cm)  +  LA  Lig.  hepatoduodenale  

• Papillenkarzinom  günsLgere  Prognose,  da  meist  früh  diagnosLziertzum  den  periampullären  Karzinomen  zählend  

!Dgn.:  CT,  MRC,  Sono  !Tx:  Cephalo-­‐Duodeno-­‐Pankreatektomie  nach  Kausch-­‐Whipple  !

!• Begleieherapie  

palliaLve  CTx  meist  5-­‐FU  basiert,  lfd.  Studien  RTx:  wird  dzt.  in  Studien  überprüm  Wert  (neo-­‐)adjuvant  völlig  unklar  !

• Pallia8on  Chirurgisch  

BiliodigesLve  Anastomose  IntervenLonell:  

Perkutane  transhepaLsche  Drainage  (PTCD)  Stent  u.a.  Drainagen  (endoskopisch  transpapillär  oder  perkutan  transhepaLsch)

Pankreas6• Fehlbildungen  

• Pankreas  anulare  • Pankreas  aberrans  • Pankreas  divisum  • zysLsche  Pankreasfibrose  !

• Entzündungen  • akute  PankreaLLs  (ödematöse,  nekroLsierende)  • chron.  PankreaLLs  !

• Verletzungen  !

• Tumoren  • gutarLge  (Zysten)  • GEP-­‐NET  • bösarLge  (duktales,  periampull.,  Azinuszellkarzinom)

!24

Symptome  !

Ikterus gelbe  Skleren  (morgens) heller  Stuhl  -­‐  dunkler,  schäumender  Urin  ohne  Schmerzen  (schmerzloser  Ikterus,  Couvoisier´sches  Zeichen)  !Oberbauchschmerzen  gürtelförmig  in  den  Rücken  !Alkohol,  NikoLn    !Schock  

!Untersuchungen  !

Labor  (Amylase,  Chymotrypsin)  Sonographie  sCT  (spiralCT)  Endosonographie  ERCP  (endosk.  retrograde  CholangiopankreaLcographie)  MRT,  MRC,  all-­‐in  one  MRT:  MRT+MRC+MR-­‐Angio

toxisch, metabolisch Alkohol (30-40%) Hypertriglyzerinämie"Urämie"HyperkalziämieSkorpiongift (Trinidat)"

Medikamente: Azathioprin, Sulfonamide, Furosemid, Tetrazykline, Östrogene, 6-Mercaptopurin, ....

Vaskulär Schock, Maligne Hypertermie, Hypothermie

Genetisch Mutationen am SPINK1*"PPRS1**

‣ Fehlbildungen  !• Pankreas  anulare  

selten 70%  weitere  Fehlbildungen  (v.a.  RotaLonsanomalien) Klinik:  (Duodenal-­‐)StenoseDgn.:  „double  bubble“  =  Sanduhrförmige  Doppelblase  im  Abdomen  leer  RÖ

Tx:  opera8ve  Tx:  S/S  Duodenoduodenostomie  !

!• Pankreas  aberrans  

Ektopie  und  Dystopie  (GIT,  Leber,  Milz,  gr.  Netz,  Peritoneum,  Pankreasumgebung)evt.  Blutung  (z.b.  im  Meckel´schen  DiverLkel)  !

• Pankreas  divisum fehlende  Verschmelzung  des  D.  Santorini  und  Wirsinguanisdadurch  werden  gr.  Teile  des  Pankreas  nicht  drainiert  -­‐-­‐>  chron.  obstrukLve  PankreaLLsmgl.w.  KEIN  Krankheitswert    Pankreas  divisum  ist  mit  gen.  AlteraLonen  mit  PrädisposiLon  PankreaLLs  assoziiert(47%  mutCFTR;  16%  mutSPINK1,  16%  mutPRSS1)  Am  J  Gastroentrol  2012;  170:311-­‐7  

!!

• Mukoviszidose GenmutaLon  Chrom.  7,  autosomal  rezessivMekoniumileus  als  Sgl.,später  pulmonale  Infekte,  MalabsorpLon,  exokrine  Pankreasinsuffizienz Dgn.:  Schweisstest  (>60  mVal  Cl  -­‐)  

‣Pankrea88s  noch  vor  15  Jahren  wurde  die  akute  Pankrea1ts  opera1v  behandelt  udn  die  chronische  konserva1v.  Heute  ist  dies  genau  umgekehrt  

!• akute  Pankrea88s  

autodigesLve  Entzündung  des  PankreasPankreasenzyme  >  3fache  der  Norm  ([Harn]-­‐Amylase,  Lipase) Ödematöse,  milde  Verlaufsform,  80  <-­‐  90%  Nekro8sierende  Pankrea88ts,  lebensbedrohlich  (10-­‐30%),  10  -­‐>  20%  trotz  verbesserter  Intensivtherapie  keine  Verbesserung  Pathogenese:  frühzeiLge  TrypsinogenakLvierung    und  fehlende  TrypsineliminaLon  Anamnese:  Oberbauchschmerzen,  gürtelförmig  VegetaLve  SymptomaLk,  Hypovolämie  („Verlust  in  den  3.  Raum“)  Schock,  Tachykardie,  SIRS,  MOF  Physikalische  Untersuchung:  „Gummibauch“  (prall  elasLsch)  Hautveränderungen  infolge  subkutaner  trypLscher  Nekrosen    (Cullen:  periumbilikal;  Grey-­‐Turner:  Flanken;  Fox:  Leisten)  Diagnose:  H-­‐Amylase  (24H  Durchschni?),  Amylase,  Lipase,  CRP  (>150mg/l  -­‐-­‐>  85%  nekroLsiernde  PankreaLLs,  Nachteil  Latenzzeit)  CT,  (Sonographie)  !Pankreasnekrosen:  bis  96H  nach  Symptombeginn;  CT  mit  KM  Nekrosestrassen  Freisetzung  vasoakLver  Substanzen  und  Toxine  MODS,  MOF  Paraly8scher  Ileus  Bakterielle  Transloka8on  Infizierte  Nekrosen

toxisch, metabolisch Alkohol (30-40%) Hypertriglyzerinämie"Urämie"HyperkalziämieSkorpiongift (Trinidat)"

Medikamente: Azathioprin, Sulfonamide, Furosemid, Tetrazykline, Östrogene, 6-Mercaptopurin, ....

Vaskulär Schock, Maligne Hypertermie, Hypothermie

Genetisch Mutationen am SPINK1*"PPRS1**

mechanisch Gallensteine (30-40%) stumpfes Bauchtrauma"Operationen"ERCP"Pankreastumoren"Duodenaldivertikel

Infektionen Viren (Mumps, Coxsackie, Adenoviren)"Mykoplasen"Würmer

idiopathisch

*  Serin  Protease-­‐Inhibitor  Kazal  Typ  1  (hemmt  Ak1vierung  von  Trypsinogen)  **  ka1onisches  Trypsinogen

infiz. Nekr.

walled-off P Resorption

steril

nekrotisierend40-70%

SIRS Sepsis20%

Verlauf: akute Inflammation (<2Wo) → WOPN* (2-6 Wo)

nekrotisierende Pankreatitis

* walled-off pancreatic necrosis

PANTER Studie, Holland, van Stantvoort et al. NEJM 2010 postop

!! !!!!!!!!

Akute OP Indikation: Blutung, Perforation (Kolonischämie!) !Sonst mit OP warten! mind. (4) 6-7 Wochen Indikation: „persistently unwell patient“ offene Nekrosektomie immer mehr verlassen, aber nicht falsch, Vermeidung Etappenlavage, Vermeidung offenes Abdomen„Step up Approach“

offen?transgastr.

Mortalität↓

0

20

40

60

80

100

1998-20

01

2002-20

04

2005-20

07>2008

konventionellinterventionell

† ~20%

OFFENE NEKROS.

PERK. DRAINAGE

MOF 40 % 12 %Narben-Hernien 24 % 7 %D.m. 38 % 16 %Mortalität 16 % 19 %

retroperit.

Therapie:  • konservaLv  -­‐  intensivtherapeuLsch  • PPI  • Analgesie  • Tendenz  zur  frühzeiLgen  oralen  Ernährung  [48H  

posLniLal]  (Nahrungskarenz),  (nasogastrale  Sonde),  Harnkatheter,  (ZVD)  

• VolumensubsLtuLon  (bis  8L/24H)  • nekroLsierende  PankreaLLs:  Monitoring  der  

OrganfunkLonen(intensiv  medizinische  Betreuung),  evt.  PDA,  AnLbioLkaprophylaxe,  CT-­‐gezielte  Hygiene,  Organersatztherapie  (konLnuierliche  veno-­‐venöse  HämofiltraLon,  Beatmung,  ...)  

!operaLve  Tx  IndikaLon:  • infizierte  Pankreasnekrose,  wenn  intervenLonell  

schlecht  zugängige  Abszesse  • Persistenz  o.  Verschlechterung  nach  4  -­‐  6  wöchiger  

Intensivtherapie  • symptomaLsche  Pseudozysten  • chron.  obstrukLve  PankreaLLs

Aufnahme

3 Wochen später

6 Wochen später

• Nekrosektomie En~ernung  der  peri-­‐  und  pankreaLschen  Nekrosen,  schwierig  (Zeitpunkt,  Ausmaß,  Komplik.),  Drainage  ±  konLnuierl.  Lavage,  KEINE  Etappenlavage  mehrpostop.  Konzept:  geplante  Reeingriffe,  geschlossen  <>  „open  packing“ sta?  offnenem  Abdomen:  dynamischer  BD-­‐Verschluß  

• heute:  transgastrisch  oder  retroperitoneales  Debridement  !!

Therapie  der  biliären  Pankrea8ts:  ERCP  mit  SteinextrakLon innerhalb  24-­‐48H Rezidiv  bei  30%  -­‐-­‐>  CHE  so  früh  als  möglich  

!Pankreaspseudozyste    

nicht  von  Epithel  ausgekleidet  Folge  der  Nekrosen  ab  6  Wochen  nach  einer  nekroLsierenden  PankreaLLs  Tx:  transgastrische  DrainagePankreatojejunostomie  

!Pankreaabszess    

ab  6  Wochen  nach  einer  nekroLsierenden  PankreaLLs  Tx:  perkutane  Drainage,  OP

• chronische  Pankea88s  !Formen  (Marseille-­‐Klassifika8on)  • fokale  Nekrose  (Fibrose)  • segmentale/diffuse  Fibrose  • m/o  Verkalkungen  • Sonderform:  chron.  obstrukLve  PankreaLLs

z.B.  durch  Tumoren,  Narben,  Pankreas  divisum  !Äthiologie:  Alkohol  (75-­‐90%)  NikoLn  Stoffwechselerkgg.  mechanisch  (chron.  obstrukLve  Form)  fam.  hereditär  MutaLon  am  Trypsinogen-­‐  oder  Serinproteaseinhibitor-­‐Gen  immunologisch  Virusinfekte,  Mb.  Crohn,  AutoimmunpankreaLLs  (IgG)  !Pathogenese:  obstrukLve  Komponente  des  Pankreasganges  PankreaLkolithiasis  !Anamnese:  anfallsarLge,  rezidivierende  Oberbauchschmerzen,  später  Steatorrhoe,  Diabetes  mellitus,  rez.  Schmerzen  (durch  PerineuriLs  mit  leukozytärer  InfiltraLon  der  Nervenscheiden,  oder  auch  Zunahme  der  Neurotransmi?ersubstanzen  mit  SLmulaLon  des  Nervenwachstums)Diagnose:  Chymotrypsin  im  Stuhl,  oder  Elastase-­‐1  im  Stuhl,  ERCP,  CT

opera8ve  Tx:  Ziele:  Schmerzlinderung  BeseiLgung  von  Stenosen  und  Spä~olgen,  inkl.  der  PankreaLlothiasis  (Lithotrypsie  ist  experimentell)  Malignom  Verdacht  (5%)  !!!!!!!-­‐ endoskopische  Verfahren  (Pankreasdrainage),  

Lithotrypsie

-­‐ Pankreaskopfresek8on  ±  Spalten  des  Pankreasganges (OP  nach  Beger  oder  Frey)  !

-­‐ Pseudozystojejunostomie  -­‐ milzerhaltende  Pankreaslinksresek8on

Hans G. Beger, Ulm 

‣ Verletzungen  im  Rahmen  eines  stumpfen  Bauchtraumastypisch:  bei  Kindern  Sturz  über  die  Lenkradstange,  Ruptur  des  Pankreas  über  der  Wirbelsäule  

 Problem:  der  frühzeiLgen  Erkennung

Graduierung:  I=Kapselläsion  (PankreaLLs)  II=Lefe  ParenchymdestrukLon  III=Ruptur,  IV=Begleitverletzungen  (Duodenum  etc.)operaLve  Tx:  ab  Grad  II,  Pankreat(ik)ojejunostomie,  PankreaslinksresekLon  !

seltener  penetrierende  Verletzungen  !

‣ Tumoren  !Pseudo-­‐Zysten  !unklarer  Dignität  !

pNET  (siehe  Kapitel  Dünndarm) Insulinom,  Glukagenom,  VIPom,  Gastrinom,  Nesidioblasose  (selten,  angeboren,  Pathogenese  unklar,  em  ehesten  FehlregulaLon  des  kindl.  inkret.  Pankreas,  Hypoglykämie,  Lethargie,  Hypothermie  und  Cyanose)  !Solid  pseudopapilläre  Neoplasie  (SPN)  =Frantz-­‐Tumor  (=  solid-­‐papillär,  =  papillär-­‐zysLsch),  schon  im  3%  Kindesalter,  prinzipiell  gutarLg

serös-­‐zys8sche  Neoplasie  (SCN)    malignes  EntartungspotenLal  (muzinöse  >>  seröse)  

-­‐-­‐>  OP-­‐IndikaLon  10%gutarLg,  Frauen  >  MännerSonderform:  v.  Hippel-­‐Lindau unterschiedlich  große  Zysten; MikrozysLsche  (Schwamm)  -­‐  oligozytsische  Form  !muzinös-­‐zys8sche  Neoplasien  (MCN)  (seröse  und  muzinöse  Zystadenome)  8%  gross,  dickwandig,  sepLert,  nur  bei  Frauen  (?;  versprengtes  Ovar)malignes  PotenLal,  keine  Verbindung  zum  Gangsystem  im  Unterschied  zur  IPMN  !intraduktale  papilläre  muzinöse  Neoplasie  (IPMN)  steigende  Inzidenz  (~1/4  aller  zyst.  Läsionen  des  Pankreas)  Verbindung  zum  Pankreasgang  (Haupt-­‐  oder  Seiteng.),    erweiterter  Gang,  da  SchleimprodukLon  -­‐-­‐>  klinisch  PankreaLLs  

 bei  Dgn.  zu  30-­‐50%  MALIGNE  

Neurogene  TU,  Leiomyosarkom,  His8ozytom,  Metastasen  !Pankreaskarzinom  !95%  duktales  Karzinom  (5%  Azinuszellkarzinom)  !typische  Alterserkrankung  60%  im  Korpus  66%  InfiltraLon  von  Nachbarorganen  u/o  Metastasen  bei  Dgn.  Risikofaktoren:  NikoLn,  fe?reiche  Ernährung,  PankreaLLs,  BMI  Klinik:Gewichtsverlust,  Rückenschmerzen,  schmerzloser  Ikterus,  persisLerender  Dauerschmerz  ±  D.m.  Diagnose:ERCP:  double-­‐duct-­‐sign  (Stenose  o.  Abbruch  D.  pancreaLkus  und  D.  choledochus)  Endosono  CT:  zum  staging  und  Operabilitätsbeurteilungall  in  one  MRT:  zur  Operabilitätsbeurteilung

!Therapie  !Cephaloduodenopankreatektomie  nach  Kausch-­‐Whipple  +  LA  ODER  Pyloruserhaltende  par8elle  Duodenopankreatektomie +  LA  

Anastomsosen:  PankreaLko-­‐jejunostomie  oder  PankreaLko-­‐  gastrostomie  HepaLko-­‐jejunostomie  Duodeno-­‐jejunostomie  oder  Gastro-­‐jejomostomie  mit  Jejuno-­‐jejunostomie  

Insuffizienz  der  Pankrea8ko-­‐jejunostomie  (-­‐gastrostomie)  gefürchtet  !Pankreaslinksresek8on  +  Splenektomie  +  LA  !Begleieherapie:  adjuvante  CTx  (Gencitabine  Mono)  neoadjuvant  (GEMOX,  FOLFIRINOX)  !Pallia8on:  biliodigesLve  Anastomose  ±  gastroenteraler  Anastomose  (GE)  Stent  (perkutan  transhepaLsch  oder  endoskopisch  transpapillär)

Allen Oldfather Whipple"* 1881 † 1963 Perser --> Princton

Walther Kausch"* 1867 † 1928 Berlin

periampulläres  Karzinom  !Gruppe  von  EnLtäten  mit  der  ähnlichen  LokalisaLon  Distales  Choledochuskarzinom  Papillenkarzinom  Duodenalkarzinom  !bessere  Prognose  durch  frühere  Symptome  und  früherer  Dgn.  !!operaLve  Tx:    Cephaloduodeno-­‐  pankreatektomie  nach  Kausch-­‐Whippleoder  Pyloruserhaltende  parLelle  Duodenopankreatektomie