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Chirurgie des cancers broncho-pulmonaireschez les patients âgés de 75 ans et plus
Pierre Mordant, Marc Riquet
Hôpital Européen Georges Pompidou
Université Paris Descartes
Paris
Introduction
� Situation actuelle
Vieillissement global de la population
Augmentation parallèle du nombre de cancers
Patients souvent exclus des essais thérapeutiques
2
83-88 89-94 95-00 01-06
nombre 832 1148 1493 1195
hommes 90.4% 86.9% 79.5% 76.3%
femmes 9.6% 13.1% 20.5% 23.7%
âge moyen 60,3+9 60,9+10 61,7+10 62,4+10
atcd cancer 10,6% 14,7% 19,3% 22,6%
atcd cardiopathie 22.7% 21.4% 33.2% 43.3%
> 75 ans 5,3% 6,1% 7,4% 11%
tabac 90.1% 89.5% 90.1% 90.6%
Introduction
Service de chirurgie thoracique, HEGP
Introduction
� Situation actuelle
Vieillissement global de la population
Augmentation parallèle du nombre de cancers
Patients souvent exclus des essais thérapeutiques
� Problèmes quotidiens
Prendre une décision thérapeutique …
Limites de l’âge chronologique
3
Introduction
Dexter, Thorac Surg Clin, 2004
Introduction
� Situation actuelle
Vieillissement global de la population
Augmentation parallèle du nombre de cancers
Patients souvent exclus des essais thérapeutiques
� Problèmes quotidiens
Prendre une décision thérapeutique …
Limites de l’âge chronologique
Problème de l’évaluation physiologique
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Plan
� Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules
Stratégies diagnostiques
Bilan d’extension et classification TNM
Bilan d’opérabilité
� Spécificités du sujet âgé
Evaluation préopératoire
Interventions
Complications post opératoires
Survie à long terme
Résections possibles
Plan
� Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules
Stratégies diagnostiques
Bilan d’extension et classification TNM
Bilan d’opérabilité
� Spécificités du sujet âgé
Evaluation préopératoire
Interventions
Complications post opératoires
Survie à long terme
Résections possibles
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� Circonstances de découverte
Patients asymptomatiques le plus souvent
Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois
Syndrome para néoplasique rarement
� Intérêt du dépistage +++
55000 participants
55 – 74 ans
30 PA actif ou sevrage < 15 ans
randomisés
radio standard ou TDM faible irradiations
Stratégies diagnostiques
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Stratégies diagnostiques:Fibroscopie bronchique
Stratégies diagnostiques:Fibroscopie bronchique
� 318 patients
� nodules pulmonaires de 14,6 ±±±± 10 mm
� Fibroscopie
sensibilité 13,5%, spécificité 100%
VPN 47,6%, VPP 100%
� Toujours pratiquée devant tout nodule pulmonaire
� Probablement pas à inclure dans les programmes de dépistage
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Stratégies diagnostiques:vidéothoracoscopie diagnostique
Bilan d’extension
T: Scanner thoraciqueFibroscopie bronchique
N: Scanner thoracique – coupes médiastinalesTEP+/- Echo endoscopie bronchique, médiastinoscopie
M: Scanner abdominal (surrénales, foie)Scanner ou IRM cérébraleTEP
9
Bilan d’extension
T: Scanner thoraciqueFibroscopie bronchique
Bilan d’extension
N: Scanner thoracique – coupes médiastinalesTEP+/- Echo endoscopie bronchique
médiastinoscopie, thoracoscopie
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Scanner thoracique : analyse de la taille des ganglions médiastinaux
� Pratique courante: Classique > 1 cm = suspect
� Analyse selon contexte35% non tumoraux (PPathie)
� Sensibilité: 57 % VPP : 56%*Spécificité: 82% VPN: 83%*
ACCP guidelines **Autre investigation pré-op
0,5
cm
*Toloza Chest 2003; 123: 137S-46
**Silvestri Chest 2003; 123: 147S
Faux négatif
Médiastinoscopie
� 1ère description par Harkens en 1954
� Sensibilité 80%, Spécificité 100%
� Complications 0,5%
Toloza EM, Chest 2003 ; 123: 157S
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TEP-TDM (18 FDG)fonction métabolique par radio-isotopes
� Concept de 25 ans
� Résolution anatomique améliorée
par le couplage à la TDM
� 2 objectifs de l’exploration «corps entier »
Staging des ganglions médiastinaux
(éviter des médiastinoscopies blanches)
Métastases extra-thoraciques (15%)
Van Tinteren Lancet 2002; 359: 1388
Pieterman N Engl J Med 2000; 343: 254
Limites du TEP-TDM : disponibilité et type de tumeur
VPP VPN VPN Si N1 + ou T centrale
VPN Si N1 - et T périphérique
TEP-TDM 83% 71% 17% 96%
Médiastinoscopie 100% 92% 92% 92%
Verhagen Lung Cancer 2004; 44: 175-81
Accès à une caméraLa Fabrication du 18FDG: limitée•Faux négatifs :
Tumeur proximale et Fixation N1(VPN)Histologie (BAC) Petits N2 ou Micrométastases
Toloza Chest 2003; 123: 147S
•Faux Positifs : Inflammation ou Infection
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Echo endoscopie bronchique
Indications: Vidéo-thoracoscopie (VATS)
� Accès à toute la cavité pleurale: Aires ganglionnaires ipsilatérales.
Qualité des prélèvements > FNA
� Morbidité négligeable
ACCP
Aucune Recommandation / VATS
En Pratique:
VATS Souvent 1er temps avant une exérèse
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Bilan d’extension
N: recommandations nationales et internationales
Toute ADP > 1 cm au TDM ou hyperfixante à la TEP doit être confirmée histologiquement
De première intentionEcho endoscopie
De seconde intention (écho endo négative, non accessible)Médiastinoscopie si ADP latéro trachéale droiteThoracoscopie si ADP fenêtre aorto pulmonaire
Bilan d’extension
M: Scanner abdominal (surrénales, foie)Scanner ou IRM cérébraleTEP
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Bilan d’extension
M: recommandations nationales
Toute suspicion de localisation métastatique contre indiquant un traitement local doit être confirmée histologiquement
Les métastases surrénaliennes uniques peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT surrénalienne)
Les métastases cérébrales en nombre ≤ 3 peuvent relever d’un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT cérébrale)
Classification TNM des CNPC
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Classification TNM des CNPC: le N
Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271
Classification TNM des CNPC: le M
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Plan
� Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules
Stratégies diagnostiques
Bilan d’extension et classification TNM
Bilan d’opérabilité
� Spécificités du sujet âgé
Evaluation préopératoire
Interventions
Complications post opératoires
Survie à long terme
Résections possibles
� Général
OMS, ASA
� Pulmonaire
Explorations fonctionnelles respiratoires
Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion
� Cardiaque
ECG
Echographie cardiaque +/- …
Spécificité du patient agé
Bilan d’opérabilité
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� Général
OMS
OMS 0: personne normale – activité physique intacte –efforts possibles sans limitation
OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète
OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement – nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour
OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa toilette seul
OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire
Bilan d’opérabilité (systématique)
� Général
OMS
OMS 0: personne normale – activité physique intacte –efforts possibles sans limitation
OMS 1: réduction des efforts – autonomie complète
OMS 2: personne encore autonome – se fatigue facilement – nécessité de se reposer plus de 6 heures / jour
OMS 3: personne dépendante – lever possible – ne fait pas sa toilette seul
OMS 4: dépendance totale – état quasi grabataire
Bilan d’opérabilité (systématique)
21
� Général
ASA Physical Status Classification System
1 : Patient normal
2 : Patient avec anomalie systémique modérée
3 : Patient avec anomalie systémique sévère
4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante
5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention
6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe
Bilan d’opérabilité
� Général
ASA Physical Status Classification System
1 : Patient normal
2 : Patient avec anomalie systémique modérée
3 : Patient avec anomalie systémique sévère
4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante
5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention
6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe
Bilan d’opérabilité
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� Pulmonaire
Explorations fonctionnelles respiratoiresVEMS post-op > 33% théoriqueExérèse mieux tolérée si PaCO2 < 45 et PaO2 > 65 mmHg
Scintigraphie pulmonaire de ventilation /perfusion
Bilan d’opérabilité (systématique)
Si fonction limite, Ne pas hésiter à préparer les patients (sevrage tabac, kiné, bronchodilatateurs…)Réevaluer après préparation (nouvelles EFR)
� Cardiaque
ECG
Echographie cardiaque +/- …
Bilan d’opérabilité (systématique)
Si cardiopathie, Optimiser le traitement cardiologiqueNe pas arrêter un anti aggrégant d’indication coronaire +++
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� Général
Consultation avec un chirurgien thoracique…
Avis gériatrique
⇒ Évaluation de l’autonomie
⇒ Evaluation des co morbidités médicales non cardio respiratoires
⇒ Echelles…
⇒ Conclusion PRATIQUE
⇒ possibilité de bénéficier du traitement de référence (ou pas)
⇒ éléments à améliorer avant la chirurgie
⇒ convalescence et aides à prévoir pour le post opératoire
Bilan d’opérabilité (patient âgé)
Plan
� Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules
Stratégies diagnostiques
Bilan d’extension et classification TNM
Bilan d’opérabilité
� Spécificités du sujet âgé
Evaluation préopératoire
Interventions
Complications post opératoires
Survie à long terme
Résections possibles
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Résections pulmonaire en cancérologie
� Résections réglées +++
Pneumonectomie,
Lobectomie,
Segmentectomie
+ curage ganglionnaire
médiastinal
Résections pulmonaire en cancérologie
� Résections atypiques
= wedges
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• Problèmes infectieux au 1er plan
• Terrain, bilan stomatologique souvent négligé, tabagisme actif récusé, ORL
• Pneumopathies +++ (Troubles de déglutition, PR)
• Encombrement bronchique (kinésithérapie +++)
• Sepsis cavité de Pneumonectomie (F)
• Autres
• Troubles du rythme
• TVP – EP
• SDRA, IDM …
Principaux Risques des exérèses
Exérèse : expérience HEGP 1984 - 2002
< 59 ans 60 - 74 ans > 75 ans Total p
Pneumonec428
36.2%526
35.3%116
36.2%1070
35.7%0.74
Lobec721
60.9%883
59.4%189
59.1%1793
59.9%0.82
Seg + W34
2.9%79
5.3%15
4.7%128
4.4%0.008
Total 1183 1488320
10.7%2991
26
Morbi-mortalité : expérience HEGP
< 59 ans 60 - 74 ans > 75 ans Total p
Complications+DC
27923.6%
42428.5%
10131.5%
80426.9%
0.0026
Complications249
21.1%352
23.6%74
23.1%675
22.6%0.27
DC post op30
2.5%72
4.9%27
8.4%129
4.3%0.000018
Nb total patients
1183 1488 320 2991
Survie à distance
Rev mal respi 2001
27
Causes des DC selon l’âge
Rev mal respi 20011 et 2 : < 50 ans
6 et 7 : 75 ans et +
Mountain, Chest, 1997
29
Survie selon le N au delà de 75 ans
Rev mal respi 2001
Les exérèse élargies
� Paroi� Vertèbres� Carène� Veine cave supérieure� Cœur� Gros vaisseaux
30
Exérèse élargie : le T HEGP 1984 - 2002
< 59 ans 60 - 74 ans > 75 ans Total p
T1384
32.4%391
26.3%61
19.0%836
27.9%0.000004
T2596
50.4%840
56.4%199
62.2%1635
54.6%0.00018
T3 + T4203
17.2%257
17.3%60
18.8%520
17.4%0.79
Nb total patients
1183 1488 320 2991
Survie à 5 ans des T3 + T4
1 : < 59 ans med 26 [35.5%]
2 : 60 à 74 ans med 19 [25.5%]
3 : > 75 ans med 11 [14.9%]
p = 0.0039
et
p = 0.00073
31
Base de donnée nationale EPITHOR
Rivera C EJCTS 2011
Base de donnée nationale EPITHOR
Rivera C EJCTS 2011