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Chirurgie bariatrique Suivi post-opératoire
10ème journée APHNEPle 11 mars 2010
Pourquoi la chirurgie ?
� Pour son efficacité !
SOS study : perte de poids
Pe
rte
de
po
ids
( %
)
Année (années)
Diète
Cerclage gastrique
Gastric Bypass
Gastroplastie verticale calibrée
Sjöström L; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group
Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl JMed. 2004 Dec 23;351(26):2683-93
Pourquoi la chirurgie ?
� Pour son efficacité !
� Prise de poids liée au nombre de régimes : « yoyo » (obésité iatrogène)
� Déséquilibre prolongé de la balance énergétique
� Efficacité « auto-entretenue »
Pourquoi la chirurgie ?
� Diminution de la mortalité cumulée sur 16 ans– Cardio-vasculaire– Cancer
SOS study : mortalité
Mo
rta
lité
cum
ulé
e (
% )
Année
p = 0,04
Contrôle
Chirurgie
Prise en charge « médicale » …
« Sleeve gastrectomy »
Chirurgie de l’obésitéa
Cerclage Gastrique
b
« Gastric Bypass »
c
De Maria, NEJM, 2007
Effets de la chirurgie
� Restriction (rassasiement)
� Malabsorption (BPG)� Modifications
hormonales– Ghréline (BPG, sleeve)– Insulino-résistance
� Modification de l’appétit� Levée de la restriction
cognitive� Suivi organisé pour le
patient� Effet groupal ?
Effets de la chirurgie
� Risque nutritionnel� Carences vitaminiques� Risque de complications
chirurgicales tardives
� Nécessité de mesures préventives et d’un suivi
� Idées : préserver les bénéfices de la perte de poids sans obérer la qualité de vie et l’état nutritionnel
Effet propre de la chirurgie
� Déséquilibre +++ de la balance énergétique
� « enthousiasme » de la perte de poids� Et cadre de suivi
� Mais…� Contournement des contraintes possible !
� Dilatation gastrique ?� « Plasticité » intestinale ?
Après 2 ans…reprise de poids !P
ert
e d
e p
oid
s (
% )
Année ( % )
Diète
Cerclage gastrique
Gastric Bypass
Gastroplastie verticale calibrée
Place du suivi
� Prévenir les carences et les complications potentielles– Connues et mesurées
� Prévenir la reprise de poids à long terme– Toujours possible
Facteurs prédictifs d’échec ?
� Gastroplastie : études rétrospectives (âge et sexe)
� By-pass : Lanyon RI, Maxwell BM
Predictors of outcome after gastric bypass surgery.
Obes Surg. 2007 Mar;17(3):321-8.
« It is cautioned that continued success after > or =2 years could be dependent on yet other variables, with a possible contribution from some post-surgery factors. »
� Sleeve : chirurgie récente
Sjöström L; SOS Study Scientific GroupLifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-93
Benedetti G, Gasbarrini GBody composition and energy expenditure after weight loss
following bariatric surgery. J Am Coll Nutr. 2000 Apr;19(2):270-4
Ingesta à moyen terme
� Retour aux apports énergétiques initiaux !
Pourquoi une préparation ?
� Pour optimiser le suivi post-opératoire !!!
Pourquoi une préparation ?
� Idée : modifier des « facteurs de risque d’échec » potentiels
� Objectif : modification durable de la balance énergétique
� Moyen : implication du patient informé : acteur de son changement ≠ passivité
� Grâce à des perspectives d’évolution pondérale motivantes
Motivation…mais pas de chantage !
� Vouloir être opéré ≠ vouloir maigrir� Le chantage pré-opératoire cristallise le patient
sur l’intervention
� ⇒ faire du projet de chirurgie un levier motivationnel pour aider le patient à changer
Expérience de l’équipe de CAEProfesseur PATTOU. LILLE
� Pas de données dans la littérature
� 10 circonstances justifiant une « préparation pré-opératoire ».
Insuffisance ou absence de prise en charge médicale antérieure
� Théoriquement exigé dans les critères éligibilité
� ⇒ réorientation du patient vers une structure classique ou prise en charge « préparatoire »(mieux)
Connaissances « frustes »
� Féculents, produits laitiers, sodas…
� ⇒ « Education alimentaire » en groupe, au sein des réseaux ou, à défaut, par consultations de diététique
� ⇒ Faire tomber les croyances� ⇒ S’assurer de la compréhension du patient
Troubles du comportement alimentaire
� Sous-estimés
� Grandes amplitudes pondérales� La chirurgie n’est pas le TTT d’un TCA !
� ⇒ Prise en charge par thérapie cognitivo-comportementale préalable
Grignotage (snack)
� « prise alimentaire répétitive et de courte durée, souvent entre les repas ou s’y substituant »
� Contournement de la restriction� Circonstances : ennui, tentation…� Effet de la restriction au moment du repas entraîne une
aggravation du grignotage entre les repas
� ⇒ prise en charge comportementale
Comportement alimentaire « déviant »
� Toute prise alimentaire non motivée par un besoin énergétique vrai (faim)– Colère, anxiété, stress,…– Recherche de consolation, de réconfort, de plaisir,
de récompense,…
� ⇒ prise en charge comportementale
Sous-estimation importante
� Patients avec restriction cognitive sévère� ⇒ lever la dichotomie « interdit/autorisé »,
déculpabiliser le plaisir de manger et travailler les sensations physiologiques de faim et de satiété.
� NB : parfois, la RC semble diminuer après chirurgie (anneau garde-fou)
� ⇒ prise en charge comportementale
Sédentarité
� Sjostrom L, SOS Study Scientific GroupLifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med.2004 Dec 23;351(26):2683-93
Sédentarité
� Anneau : perte de poids moins importante si score d’activité physique faible au SF-36 Dixon JB, O’Brien PE Selecting the optimal patient for LAP-BAND placement. Am J Surg 2002 Dec;184(6B):17S-20S. Review
� CNAM, Déc 2002-Janv 2003 : 1236 anneaux, perte d’excès de poids > 50% à 2 ans. OD= 2,3 (1,7-3,3) si « reprise ou amélioration de l’activité physique » CHEVALIER Ann Surg 2007
� ⇒ Reprise de l’activité physique (30 minutes de marche /J, 6 minutes walking test ?…)
Dénutrition +++
� ATCD diète protéinée de longue durée, TTT par hormones thyroïdiennes, régimes farfelus, pathologies (patients dialysés, cirrhotiques,…)
� Amyotrophie clinique
� ⇒ Reconditionnement, réadaptation physique
Défaut de motivation
� Ambivalence : « Indication orthopédique »
� « Résistance » au changement� Sous-estimation des contraintes
� Attentes irréalistes
� ⇒ différer la chirurgie
Contexte défavorable
� Dépression (sauf si secondaire à l’obésité)
� Difficultés récentes : divorce, profession,…� Contestation de l’entourage
� Projet de grossesse +++
� ⇒ différer la chirurgie
Intérêt de la préparation
� Limiter les FdR d’échec de type « comportementaux »
� Accompagner la diminution des apports énergétiques liés au montage chirurgical en y associant la modification d’autres paramètres influençant la balance énergétique
� Etablir une alliance thérapeutique +++
Quel suivi ?
Risques
� Excès de perte de poids� Dénutrition !� Anorexie (BPG), tolérance digestive médiocre :
vomissements banalisés !� Anomalies carentielles : fer, B1� Absence de perte de poids = patient perdu de
vue !� Grossesses
Conséquences de l’amaigrissement
� Troubles psychologiques
� Séquelles cutanées
� Divorce
Donc des complications ...
� Carences vitaminiques : pour certaines connues et prévenues surtout dans les procédures malabsorptives (folates, B12…)
� Des complications neurologiques– Gayet-Wernicke après chirurgie restrictive
� Sola E Rapid onset of Wernicke's encephalopathy following gastric restrictive surgery.Obes Surg. 2003 Aug;13(4):661-2
– Neuropathies� une méta-analyse de 8 études rapporte sur 957 patients ayant bénéficié d’un by-pass gastrique, que 25% des sujets
présentaient un déficit en vitamine B12, 20% un déficit en B9 et 1% des sujets un déficit en thiamine Koffman BM,Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve. 2006 Feb;33(2):166-76. Review.
CAE : étude prospective
� 334 patients dont 260 femmes
� 41,2 ± 9,2 ans� IMC = 49,8 ± 7,7� Chirurgie bariatrique entre
1998 et 2004� Choix du type de l'intervention
non attribué au hasard :– 190 anneaux (AAG)– 60 by-pass (BPG)– 84 dérivations bilio-
intestinales (DBI)
� Vitamine B1 (nmol/l), Folates sériques (ng/ml) et vitamine B12 plasmatique (ng/ml)
dosées en pré-op, à 3, 6 et 12 mois post-opératoires
� ANOVA pour mesures répétées
� L’évolution des pourcentages de patients avec des taux de vitamine inférieurs aux normes
190 anneaux (AAG)60 by-pass (BPG)84 dérivations bilio-intestinales (DBI)
Evolution de l'IMC après chirurgie bariatrique
35
40
45
50
55
Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois
Anneau
By-pass
Shunt
VITAMINE B1 : effet propre de l’intervention signif icatif (p=0,012) avec interaction temps/type d’intervention (p<0,0001). Effet du temps significatif dans le groupe AAG (p=0 ,002), dans le BPG (p<0,0001) mais pas dans le groupe DBI (p=0 ,7). 150 AAG, 40 BPG, 40 DBI
Evolution du taux de Vitamine B1 après chirurgie ba riatrique
60
70
80
90
100
110
120
130
140
Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois
Anneau
By-pass
Shunt
Pré-op3 mois
6 mois12 mois
Shunt
Anneau
By-pass
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
% de patients ayant un taux de B1 inférieur à 95 nm ol/l après chirurgie bariatrique
Shunt
Anneau
By-pass
Diminution des taux de B12 quelle que soit l’interv ention, mais plus importante après une chirurgie malabsorptive. En anova, effet propre de l’intervention significatif (p<0,001) et effet du temps significatif (p=0,002). 170 AAG, 40 BPG et 50 DBI
Evolution du taux de vitamine B12 après chirurgie b ariatrique
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois
Anneau
By-pass
Shunt
Pré-op3 mois
6 mois12 mois
Anneau
By-pass
Shunt
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
% de patients ayant un taux de B12 plasmatique < 0, 2 ng/ml
Anneau
By-pass
Shunt
Complications à long terme
� Reprise de poids !!!!!!!!!!!!!!!!!!
� Nutritionnelles : vitaminiques� Chirurgicales
� Lithiases (prévention / URSOLVAN®)
� ⇒ supplémentation vitaminique et vitamino-calcique systématique et suivi annuel
Anneau : B12 à 5 ans !En analyse de variance à 1 facteur : diminution sig nificative du taux de vitamine B12 sur 5 ans, p=0,00 013.
Evolution du taux de B12 plasmatiques en ng/ml après gastroplastie (n=45)
0,25
0,3
0,35
0,4
0 3 6 12 24 60
Temps en mois 0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois 24 mois 60 mois
Pourcentage de patients porteurs d'un anneau gas tr i que ayant un taux de VITAMINE B12 infé r ieur ou égal à 0 ,2 ng/m l
Anneau de gastroplastie
Anneau de gastroplastie
� Dilatation de poche� Glissement (Slippage)
chronique
� Avant : dans l’ACE=20%� Aujourd’hui : au-dessus
et fixation par valve gastro-gastrique=2%
� ⇒ TCA ?
Anneau de gastroplastie
� Dilatation oesophagienne– Modérée si serrage excessif/prolongé = 25%– Atonie complète (stade IV) = rare
� RGO ? : aggravation d’un RGO pré-existant =10%
Anneau de gastroplastie
� Migration intra-gastrique� Incidence : 1,5% par an
(étude sur 6 ans) S. Mikhail, F. Pattou Transgastric band migration after laparoscopic adjustable gastric banding : long term incidence appears higher than expected. Obes surg 2008
By-pass gastrique
By-pass gastrique
By-pass
� Complications osseuses ?
� Vitamine B12� Hernies internes
Sleeve gastrectomy
Gastrectomie en manchon
� Vitamine B12
� ?
Suivi : clinique
� Poids� Tolérance digestive� Compliance aux RHD� Observance des TTT vitaminiques� Retentissement psychologique et gestion des
TCA� Complications chirurgicales précoces� ⇒ 1, 3, 6 et 12 mois post-op
Suivi : biologie
� B1 les 6 premiers mois puis si vomissements
� B12 +++ à long terme ∀∀∀∀ intervention� NFS, Ferritine, 25 OH-vit D� Albumine, trans-thyrétine� Bilan thyr, coag, anti-épileptiques
� B9 érythrocytaires si projet grossesse
Suivi : radiologie
� RX si anneau
� RX si reprise de poids ou difficultés alimentaires
� FOGD (fréquence ?)� DEXA (à 2 ans) si BPG
Suivi : les co-morbidités
� HTA : adaptation du TTT anti-hypertenseur
� Diabète : adaptation thérapeutique, très précoce après by-pass
Supplémentation vitaminique
� Anneau– B1 pdt 6 mois– Fer+B9 pour F jeunes– B12 mensuelle per os
à vie
� Sleeve– Idem mais B12
trimestrielle par voie parentérale à vie
� By-pass– B1 pdt 6 mois– Fer+B9 pour F jeunes– Ca+vit D pdt ?– B12 trimestrielle à vie par
voie parentérale
Remarques
� Supplémentation polyvitaminique systématique ?
– Logique– Non remboursée– AJR pour tube digestif
normal !
� Grossesse– Idéalement 18 mois après
intervention– En phase de stabilisation
pondérale– Après bilan médical et
nutritionnel– Supplémentation
polyvitaminique systématique ?
– Iode après BPG ?
Reprise de poids ?
� Autre intervention chirurgicale !
� Escalade des montages chirurgicaux mutilants: duodenal switch, by-pass gastrique bandé !!!
Suivi annuel impératif.
Pour conclure…
� La chirurgie bariatrique, ça se prépare !
� Le suivi des patients doit être organisé !
Et le « coach » doit garder le sourire !