CHIRURGIA SPECIALE II 22/10/08 Alfonso

Prof.

Sammartino

Il prof mostra limmagine del caso trattato dalla dtt.ssAmato-Carrat (dente con polpa necrotica e porzione apicale della radice molto curva ed angolata) e spiega che il trattamento endodontico di questo tipo di radice non far altro che aumentare la difficolt dellestrazione a causa dellanchilosi. Conviene, in questo caso, estrarre direttamente il dente e gi lestrazione di per s risulta alquanto complicata. La vera chirurgia endodontica comprende lapicectomia, lotturaziane retrograda, il currettage periapicale, impianti endodonto-endossei, reimpianto intenzionale(reso obsoleto dallimplantologia)e la rizectomia. Le altre(drenaggi degli ascessi) manovre sono manovre chirurgiche a s stanti. Indicazioni Chirurgia Endodontica 1. Processi infettivi: Parodontiti apicali drenanti per ascessi ; Granulomi apicali o Cisti periradicolari; Parodontiti apicali su denti protesizzati(il prof mostra un immagine riguardo lultimo caso e spiega che in questi casi si pu provare a staccare il ponte se questo fissato in maniera provvisaria. Se il ponte fissato definitivamente si buca, si effettua la terapia canalare e si ottura il ponte. Se il dente gi stato trattato e c stato un insuccesso si pratica lapicectomia). 2. Alterazioni anatomiche: Denti necrotici con apice beante; Radici dentarie ricurve; Pulpoliti(calcificazioni intracanalari che , anche possibile provare a sciogliere attraverso metodi come lEDTA); Rapporto periosteo allapice. 3. Agenti traumatici: Fratture radicolari. 4. Procedimenti conservativi inadeguati o scorretti: Insuccessi di terapia endodontica; Otturazioni canalari in eccesso; Fratture di strumenti endodontici (solo se non possibile bypassare lo strumento e fare endodonzia si ricorre alla chirurgia); Canali radicolari gi trattati e non pi sondabili; Perforazioni radicolari. 5. Malattia focale: un insulto a causa locale ma che si manifesta a livello sistemico creando problemi soprattutto a livello cardiovascolare e articolare. Questa patologia conosciuta ma non accettata in maniera univoca dalla comunit scientifica. La terapia ortograda prevede laccesso al dente dallalto al basso.

Il prof mostra un granulometto attaccato alla radice e spiega che spesso questo se ne viene con la radice al momento dellestrazione. Se ci non avviene, dopo lestrazione bisogna schiucchiaiare. Lo schiucchiaiamento deve continuare finch non si ha la sicurezza di aver rimosso tutto il tessuto leso. O in seguito allo schiucchiaiamento se ne viene la pallina oppure bisogna affidarsi ai sensi. Quando si rimuove il tessuto leso si sente un cric grave mentre quando ci troviamo di fronte a tessuto sano, si sente un cric pi forte ed acuto. In caso di dente con le radici ricurve difficile anche praticare lapicectomia perch bisogna capire bene il punto in cui si deve intervenire.

Drenaggio ascessi Pu accadere che il paziente abbia un forte dolore e che allimprovviso il dolore passi ma la zona che doleva si inizi a gonfiare. Ci avviene perch da un piano sottoperiosteo, con forte pressione sulle terminazioni nervose, lascesso rompe il periostio e va nei tessuti sottocutanei Allascesso si arriva da un lato per un processo individuale ,che dipende dalla capacit dellorganismo di rispondere allinsulto, e dallaltro per motivi legati al tipo dinfezione. La prima cosa che si forma il gonfiore che non implica lascessualizzazione; per essere un vero e proprio ascesso c bisogno della colliquazione. Quando la lesione inizia a gonfiarsi c ancora quache possibilit di limitare lascessualizzazione tramite terapia antibiotica ad ampio spettro e un antiinfiammatorio enzimatico. In questi casi non il caso di togliere il dente, molte volte non possibile perch presente il trisma. La colliquazione pu essere indotta attraverso rimedi della nonna come i semi di lino, linsalata bollita etc Il calore richiama verso lesterno la lesione in modo che, incidendo, possiamo drenare lascesso, pulire la lesione e, successivamente, intervenire sulle cause agendo allinterno della bocca. Lascesso va prima di tutto palpato perch alla palpazione capisco se colliquato. Lincisione va effettuata a livello della zona di minore spessore che, alla palpazione, quella pi calda e, allispezione quella pi rossa. In questa zona vado ad incidere nella parte pi declive(pi bassa). Lincisione va fatta con unanestesia per perfrigerazione

che efficace per la manovra dellincisione ma non per il drenaggio(lanestesia locale non avrebbe nessun effetto). Lincisione va effettuata con attenzione; bisogna badare a non ledere eccessivamente i tessuti ma allo stesso tempo non vanno danneggiate le strutture profonde come il nervo faciale. Il miglior metodo risulta, quindi, quello a pugnalata approfondendosi per 5-6 mm. Questo metodo permette di mantenere una ferita piccola e, quindi, una elevato recupero estetico ma, allo stesso tempo, riduce il rischio di colpire una struttura profonda. Per drenare lascesso bisogna spremere anche se il paziente soffre. La spremitura va fatta dal basso verso lalto e, successivamente, dai lati in maniera concentrica. Svuotato il grosso va fatta una pulizia interna prima attraverso risciacqui con antibiotico, poi a mano(grattando con il cucchiaio di Volkmann le pareti esterne) e poi attraverso lapplicazione di un drenaggio. Il drenaggio va posizionato con lausilio di un Klemmer che va aperto per consentire lallargamento dellaccesso senza che ci sia un trauma sui tessuti grazie allelasticit di questi. Questa manovra estremamente dolorosa per il paziente. Come drenaggio usiamo un guanto sterile di cui va tagliato un nastrino che viene inserito nella ferita per evitare che si possa chiudere e per favorire unulteriore svuotamento. Il pezzetto di guanto va poi suturato sulla cute perilesionale. Il drenaggio va mantenuto finch drena e va rimosso solo quando non drena pi. Dopo questa manovra, sempre con lausilio della terapia antibiotica, si dovrebbe risolvere il trisma e si pu quindi intervenire sulla radice ed effettuare la revisione strumentale. Al paziente rimarr solo il segno dellincisione. Lesame batteriologico si fa solo negli ascessi recidivanti, previa interruzione della terapia antibiotica. Ci avviene spesso nella tubercolosi del cavo orale.

Curettage apicale la revisione strumentale periapicale senza il taglio e laggressione dellapice radicolare. un intervento che non si pratica pi di frequente perch difficile capire quando va rimossa la radice e quando, invece, va fatto il curettage. Il curettage consisteva nel rimuovere con le curette la lesione e riscaldare, se risultavano evidenti i fori della guttaperca. praticamente impossibile capire quando fare il curettage, quindi conviene fare direttamente lapicectomia.

Il curettage ipotizzabile quando si ha un danno iatrogeno ed oltre lapice stravasato lMTA. Apicectomia il trasferimento dellapice radicolare da una zona non otturabile ermeticamente ad unaltra dove esiste la possibilit di creare un sigillo endodontico. Lapicectomia va fatta quando vi linsuccesso del trattamento endodontico. Il prof confuta Di Lauro che aveva detto che le cisti non si riassorbono, raccontando di aver visto enormi cisti riassorbitesi in seguito allintervento endodontico di Riccitiello. Nellapicectomia lapice va eliminato per una porzione massima di 3 mm. Per unapicectomia si usa o un lembo trapezoidale o un lembo ad L(il semicircolare e il lineare non si fanno pi). Il lembo deve essere a tutto spessore e, a seconda della lunghezza del dente, si pu fare un lembo intrasulculare, sulla mucosa alveolare o sulla gengiva aderente. Non si pu fare un lembo alla congiunzione tra gengiva aderente e mucosa alveolare perch sono due tessuti con elasticit diversa e, quindi, si potrebbe avere una deiscenza. Quando il dente corto o quando dobbiamo togliere un po di radice in pi, conviene sempre fare una intrasulculare per evitare di trovarci a chiudere il lembo sulla zona interessata dalla lesione(il lembo va SEMPRE chiuso su tessuto sano). Nellincisione intrasulculare, gli scarichi di rilascio devono essere immediatamente prima della papilla interdentale e mai al centro della papilla. Dopo aver effettuato lincisione, inizio ad allargare e scopro la lesione che risulta evidente in quanto nella zona della lesione non c la corticale. Da questa zona si inizia ad aprire la breccia. Una volta la radice si tagliava a slice(utile per evidenziare i canali) ma oggi con i ministrumenti disponibili, ci non si fa pi. Una volta tagliata la radice e pulita la lesione si va a suturare. La sutura va sempre iniziata in corrispondenza dei punti di repere, costituiti dagli angoli del nostro disegno. Otturazione retrograda Richiede la preparazione, a livello della radice, di un alloggiamento che sia ritentivo(attraverso un sottosquadro) per il materiale da otturazione. Questo si prepara con lausilio di minifrese e minispecchietti o microscopi. Il materiale pi frequentemente usato lMTA.

Di fondamentale importanza lemostasi, ottenuta attraverso lutilizzo di microgarzine, imbevute di Acido Tranexamico. in corso uno studio che prevede lutilizzo di un materiale riassorbibile che chiuda le cavit e riduca, quindi, la debolezza che caratterizza un elemento apicectomizzato. Il prof ribadisce che lapicectomia senza otturazione retrograda non ha modo di esistere.