Chirurgia Bariatrica come Terapia del Diabete - siditalia.it · in merito al ruolo della Chirurgia Bariatrica nel trattamento del Diabete Mellito tipo 2 ... Profilassi trombo-embolica,

Stefano Balducci

Chirurgia Bariatrica come Terapia del Diabete

Bariatric Surgerymost common techniques

Laparoscopic Adjustable

Gastric Banding

Sleeve Gastrectomy

VSG

Biliopancreatic Diversion

( Duodenal Switch)

Bypass a portion of the small intestine and create a 15- to 30-cc stomach pouch

Gastroresezione verticale a manica

Asportazione di 2/3 dello stomaco

Volume residuo di 100 150 ml

Place implantable device around the uppermost part of the stomach

Remove part of the small intestine; performed with or without duodenal switch

Roux-en-Y Gastric Bypass RYGB

POSITION STATEMENT: DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Frida Leonetti (SID), Luca Busetto (SIO), Nicola Di Lorenzo (SICOB).

in merito al ruolo della Chirurgia Bariatrica nel trattamento del Diabete Mellito tipo 2

Quali pazienti obesi diabetici sono candidati allintervento di chirurgia bariatrica ?

Le linee guida internazionali raccomandano la chirurgia bariatrica- ETA 18 a 65 anni- BMI > 40 Kg/m2- BMI > 35 Kg/m2 in presenza di co-morbidit non controllate da un adeguato

trattamento dietetico e/o farmacologico

In particolare, nei pazienti diabetici la chirurgia bariatrica raccomandata in presenza delle seguenti condizioni :

- BMI > 40 Kg/m2, indipendentemente dal grado di compenso glicemico e dal tipo di terapia ipoglicemizzante effettuata

- BMI 35-39.9 Kg/m2, in presenza di scompenso glicemico al massimo della terapia ipoglicemizzante.

La chirurgia bariatrica pu essere presa in considerazione nei seguenti casi :

- BMI pari a 35-40 kg/m2 con diabete in buon controllo glicemico; - BMI 30-35 kg/m2, in presenza di scompenso glicemico persistente al massimo della

terapia ipoglicemizzante.

10 motivi per incrementare l utilizzo dello Stile di Vita + Terapia Farmacologica e sconsigliare la chirurgia bariatrica come Terapia del Diabete di Tipo 2

1 Controindicazioni specifiche

2 Rischi

3 Costi

4 BMI e chirurgia bariatrica

5 Ripresa del peso

6 Effetti positivi indipendenti dal calo di peso

7 - Inflessibilit/Flessibilit Metabolica

8 L importanza di essere Fit ?

9 Sedentariet e inattivit fisica

10 Nuove terapie farmacologiche

1 - Controindicazioni specifiche alla chirurgia bariatrica

1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;

2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up;

3. disordini psicotici, depressione grave, disturbi della personalit e del

comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o da uno psicologo con

competenze specifiche (a meno che non vi siano diverse, specifiche e

documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team);

4. alcolismo e tossicodipendenza;

5. presenza di malattie con ridotta aspettativa di vita;

6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto

familiare e sociale.

7. alto rischio anestesiologico


2 - Rischi

1 Operatori (molto bassi)

2 Post-Operatori ( Emorragie, infezione delle ferite chirurgiche,

occlusione intestinale, infarto, polmonite, infezioni del tratto urinario, ulcere

gastrointestinali, fistola gastrica e/o intestinale deiscenze, stenosi ed ernie

(laparocele ed ernia interna), embolia polmonare, litiasi della colecisti,

nausea e vomito) Mortalit 2-3 x 1000 in centri specializzati

3 Follow-Up Carenze di sostanze nutritive, Deficit di vitamine e minerali (vitamina

A, D, E, K, B1,B3, B12 D3, Calcio), anemia, ipoglicemia, osteoporosi, disturbi

psichiatrici (depressione,suicidio), abuso di sostanze (Alcool, droghe, farmaci)


3 - Costi1 Valutazione preoperatoria e preparazione allintervento (Valutazione

Endocrinologica/Diabetologica, Cardiovascolare, Respiratoria, Ginecologica-

mammografica, Anestesiologica, Ecografia addominale,

Esofagogastroduodenoscopia, Valutazione psicologica-psichiatrica,

Valutazione dietetica, Profilassi trombo-embolica, Profilassi antibiotica

2 Degenza e Intervento

3 Follow-up (Indicazioni dietetiche, Terapie farmacologiche, Controllo

endoscopico e/o radiografico)

4 - Chirurgia di revisione

5 - Chirurgia plastica


4 - BMI e chirurgia bariatrica

1 Inadeguatezza del solo parametro BMI per determinare quali pazienti diabetici

obesi sottoporre a chirurgia bariatrica

2 Stadiazione dei pazienti obesi


Stadiazione dei pazienti obesi, al di l del BMI (Edmonton Obesity StagingSystem, EOSS) Sharma AM and Kushner RF. Int J Obes (Lond). 33 (3): 289295, 2009

STADIO 0 NO fattori di rischio associati allobesit (PA, lipidi, glicemia a digiuno ecc., nella norma), sintomi, manifestazioni psicopatologica, limitazioni funzionali e/o alterazione dello stato di benessere;STADIO 1 SI fattori di rischio CV correlati allobesit (ipertensione arteriosa borderline, alterata glicemia a digiuno), lievi sintomi (dispnea per sforzi di moderata intensit, occasionali dolori dellapparato muscolo-scheletrico, astenia), alterazioni psicopatologiche, limitazioni funzionali e/o alterazione dello stato di benessere;STADIO 2 SI patologie conclamate legate allobesit (ipertensione arteriosa, diabete tipo 2, sindrome delle apnee notturne, osteoartriti, sindromi ansioso-depressive) MODERATE limitazioni nello svolgimento delle normali attivit giornaliere, e/o dello stato di benessere;STADIO 3 DANNO DORGANO CONCLAMATO (IMA, scompenso cardiaco, complicanze del diabete, osteoartriti disabilitanti, turbe psicopatologiche gravi, limitazioni funzionali e/o alterazioni dello stato di benessere significative;STADIO 4 GRAVI disabilit potenzialmente terminali, limitazioni funzionali e/o dello stato di benessere, turbe psicopatologiche

Raj S. Padwal MSc MD, Nicholas M. Pajewski PhD, David B. Allison PhD, Arya M. Sharma MD PhD . CMAJ, October 4, 2011, 183(14)

5 - Ripresa del peso

1 Parziale ripresa del peso dopo importante calo ponderale

2 Un aumento di peso >10 Kg dal peso pi basso

3 Un aumento del BMI > 5 Kg/m2 dal valore piu basso

4 Guadagno >25% della perdita di BMI in eccesso (EBMIL)

5 50 % dei pazienti riguadagnano peso dopo 2 anni

6 Dopo 10 anni calo di peso presente in > 50 %


La diminuzione della FAO con obesit severa rimane evidente nonostante la grande perdita di peso

Nell obesit severa l ossidazione degli acidi grassi (FAO) diminuita

In donne con obesit severa BMI (50.7 3.9 kg/m2) sottoposte a bypass gastrico con un importante calo di peso BMI (36.5 3.5 kg/m2) e peso stabile da 1 anno l ossidazionedegli acidi grassi rimane depressa anche rispetto a controlli dello stesso BMI

Se la compromissione della FAO legata all'aumento di peso, l'incapacit di normalizzare la FAO con la di perdita di peso pu spiegare la ripresa del peso

60 min/day di esercizio fisico a ~70% VO2peak x 10 Giorni consecutivi, incrementano di circa 2 volte la FAO anche nel calo di peso dopo bypass gastrico. L Esercizio Fisico pucombattere il fenotipo (insulino resistenza e ridotta FAO) presente nell obesit severa

Houmard JA and Dohm GL Exerc Sport Sci Rev. 2012 Oct; 40(4): 204210.

6 - Effetti positivi indipendenti dal calo di peso (Stile di vita e Terapia Farmacologica)

1 Gli effetti positivi della chirurgia bariatrica sono principalmente se non

esclusivamente dipendenti dal calo di peso

2 Gli effetti positivi del cambio di stile di vita dipendono dal calo di peso (per

effetto della Dieta) e indipendentemente dal calo di peso dalla riduzione del

tempo sedentario e dall aumento dell attivit fisica

3 - Tale intervento integrato, se adeguato, non solo correttivo ma potenzia

lefficacia delle singole componenti, essendo ben nota la interazione tra

corretta alimentazione e attivit fisica, ottimizzando limpiego dei farmaci


Follow-up 18,7 yrs

3,6% 2,2% 1,5%2,4% 1,4% 0,9%

1,6%1,8%2,9%0,91%0,96%1,8%

physical activity/exercise training induced increases in physical fitness particularly muscular, predict improvements in CVD risk factors independently of weight loss thus indicating the need for targeting fitness in these individuals, particularly in subjects who struggle to lose weight.

+

Balducci S. et IDES Investigators Diabetes Care. 2012 Mar

Results of the IDES show that this intervention significantly improves both physical and mental QoL scores related to volume and type of physical activity

+

Nicolucci A. et IDES Investigators, Arch Inter Med/ Vol. 171(N21), Nov 28, 2011

Nicolucci A. et IDES Investigators, Diabetologia. 2012 Mar; 55(3):579-88.

7 Inflessibilit/Flessibilit Metabolica

1 Incapacit/capacit di adattare lossidazione dei substrati allo loro disponibilit


metabolically inflexible

metabolically flexible

Goodpaster et al, Diabetes, 2003.

Quoziente Respiratoriorapporto tra

Ossigeno (O2) inspirato eAnidride Carbonica (Co2)

espirataCO2/O2

Consente di determinare la proporzione

di grassi e carboidrati Che vengono impiegati

a fini energetici

Durante hyperinsulinemic-euglycemic glucose clamp senza (colonnine chiare) con Intralipid (colonnine scure)VERDE = Ossidazione del glucosioGIALLO = Ossidazione acidi grassiROSSO = Stoccaggio del glicogeno

Metabolic Flexibility in Trained Compared to Untrained Subjects Goodpaster BH. Cell Metabolism 25, May 2, 2017

Sarah W. Cell. 2014 December 4; 159(6): 12531262

Inattivit fisica e sedentariet sonodeterminanti di inflessibilit metabolica ( aumento del peso, intolleranza al glucosioe malattie metaboliche associate) anche dopo un importante calo di peso e con bilancio energetico mantenuto

8 - L importanza di essere Fit

1 E pi importante essere Fit o Fat ?


Adjusted RR for All-Cause Mortality by Fitness and BMI, ACLS Women

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Adj RR*

NormalWeight

Overweight Obese

FitUnfit

Farrell et al. Obes Res. 2002; 10:417-423

*adj for age, exam year,smoking, & healthstatus

CVD Mortality Risk* by Fitness and BMI Categories, 2316 Men with Diabetes,

179 CVD Deaths

0123456789

10

Low

Mode

rate

High

Low

Mode

rate

High

Low

Mod/H

igh

Ris

k of

CVD

Mor

talit

y

18.5 < BMI

Aerobics Center Longitudinal Study (n = 29 533) were used to assess mortality risk in obese individuals by EOSS stage (follow-up (SD), 16.2 (7.5) years).

Kuk JL, Ardern CI, Church TS, Sharma AM, Padwal R, Sui X, Blair SN. Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr Metab. 36 (4): 570-576, 2011.

Il Basso Fitness (Inattivit fisica/Sedentariet) il maggior Fattoreindipendentemente associatio con gli stadi pi severi dell EOSS

9 Sedentariet e inattivit fisica


1 - Sedentario = Per descrivere la persona che passa la maggior parte della giornata (>8 h) al giorno seduto e/o impegnato in attivit con un dispendio energetico 1.5 METs(Owen 2010; Pate 2008; Tremblay 2010)

2 - Fisicamente Inattivo = per descrivere la persona che non raggiunge i 150 di attivit fisica moderata a settimana come suggerito dalle correnti linee guida.

LW = sitting + 3 min bouts of light-intensity walking at 3.2 km/h every 30 min

SRA = sitting + 3 min bouts of resistance activity (Calisthenics) every 30 min

Dempsey PC. Diabetologia 2017

Sitting

Balducci S. et al. PLOS one, March 14, 2017

hs-CRP mg.l-1 2.943.9 5.229.6 6.9711.2 0.002

Balducci S. et al Diabetes care , Aug 18, 2017

INT vs CON - 33 min/die p

10 - Nuove terapie farmacologiche

1 Oggi nell armamentario farmacologico a disposizione per la terapia del

diabete abbiamo categorie di farmaci in grado di incidere positivamente sul

peso

2 - Le nuove terapie farmacologiche ci possono permettere di:

a. Proporre un nuovo intervento sullo stile di vita

b. Incrementare il numero di persone che rispondono ad un intervento sullo

stile di vita

c. Effetto sinergico positivo aumentando la grandezza della risposta

d. Incrementare la durata della risposta (durability)


Alimentazione sana, controllo del peso, aumentare l attivit fisica e educazione MonoTerapiaEfficaciaRischio di ipoPesoEffetti collateraliCosto

DoppiaTerapia

MertforminaAltaBasso rischioNeutro/diminuzioneDiarrea, Deficit Vit B12Basso

Efficacia....Rischio di ipoPesoEffetti collaterali..Costo..

+GLP-1 agonisti

altabassodiminuzionegastro intest..alto

+SGLT-2 inhib

Intermedia...basso...diminuzionedisidratazionealto...

Se HbA1c non a target dopo 3 mesi di monoterapia , passare a 2 farmaci in combinazione

Stefano Balducci

Chirurgia Bariatrica come Terapia del Diabete

Diapositiva numero 1Diapositiva numero 2Diapositiva numero 3Diapositiva numero 4Diapositiva numero 5Diapositiva numero 6Diapositiva numero 7Diapositiva numero 8Diapositiva numero 9Diapositiva numero 10Diapositiva numero 11Diapositiva numero 12Diapositiva numero 13Diapositiva numero 14Diapositiva numero 15Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20Diapositiva numero 21Adjusted RR for All-Cause Mortality by Fitness and BMI, ACLS WomenCVD Mortality Risk* by Fitness and BMI Categories, 2316 Men with Diabetes, 179 CVD DeathsDiapositiva numero 24Diapositiva numero 25Diapositiva numero 26Diapositiva numero 27Diapositiva numero 28Diapositiva numero 29Diapositiva numero 30

Documents

Chirurgia Bariatrica come Terapia del Diabete - siditalia.it · in merito al ruolo della Chirurgia Bariatrica nel trattamento del Diabete Mellito tipo 2 ... Profilassi trombo-embolica,