CHILD AND ADULT CARE FOOD PROGRAM...Letter to Households (Child Care Centers) Page 1 of 1 - Haitian Creole Chè Paran/Gadyen Legal: Lèt sa a deziyen pou paran oswa gadyen legal timoun

CHILD AND ADULT CARE FOOD PROGRAM

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Instructions for Centers and Sponsors

Page 1 of 1 - Haitian Creole

FÒM KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA

Enstriksyon pou Sant Pwogram Manje nan Gadri pou Timoun ak Adilt, Òganizasyon Finansman ak Founisè Sèvis Gadri nan Kay Fanmi yo

Pake sa a gen ladan modèl fòm yo: Ou dwe bay enfòmasyon obligatwa yo pou kay yo ak founisè sèvis gadri nan kay yo:

• Lèt pou voye ba Kay yo: Gadri Timoun ak Founisè Tier II ak Gadri Adilt • Lèt pou voye ba Tier I ak Founisè Sèvis Gadri nan Kay Fanmi • Fòm Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa: Gadri Timoun ak Gadri Adilt (avèk

Enstriksyon) Nòt: Eta yo pa gen obligasyon pou itilize modèl ki nan dokiman siplemantè yo, men yo dwe asire yo bay enfòmasyon yo.

Verifikasyon dokiman enfòmasyon yo pou kalifikasyon: • Notifikasyon Seleksyon pou Verifikasyon Kalifikasyon (Pwogram detèminasyon pri sèlman):

Gadri Timoun ak Gadri Adilt • Lèt Rezilta Verifikasyon (Pwogram detèminasyon pri sèlman): Gadri Timoun ak Gadri Adilt

Dokiman ochwa ki asosye ak aplikasyon yo ka bay pou kay yo:

• Divilgasyon Enfòmasyon yo ba Medicaid ak SCHIP

Paj yo deziyen pou enprime sou papye 8½” pa 11”. Kèk paj ka enprime devan ak dèyè. [bold bracketed fields] endike kote ou bezwen mete enfòmasyon espesifik moun pou kontakte a, ak kote pou soumèt fòm ou ranpli a (yo). Ou ta dwe mete non Eta kote w ap viv la pou Temporary Assistance to Needy Families (Asistans Tanporè pou Fanmi ki nan Nesesite) (TANF), Children’s Health Insurance Program (Pwogram Asirans Sante pou Timoun) (SCHIP), epi/oswa, si li posib, Food Distribution Program on Indian Reservations (Pwogram Distribisyon Manje sou Rezèv Endyen) (FDPIR). Modèl pake aplikasyon sa a genyen ladan tou enfòmasyon konsènan esklizyon alokasyon pou lojman pou moun ki nan Military Housing Privatization Initiative (Inisyativ Privatizasyon Lojman Militè) ak pwogram detèminasyon pri. Si seksyon sa yo pa enpòtan, ou ka retire yo. Ajans Eta kote w ap viv la ka egzije ou pou soumèt pake aplikasyon ou pou apwobasyon. Si ou genyen kesyon, kontakte: [State agency address]

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Households (Child Care Centers)


Chè Paran/Gadyen Legal:

Lèt sa a deziyen pou paran oswa gadyen legal timoun ki enskri nan yon sant gadri. [Name of Center] ofri repa ki bon pou sante pou tout timoun ki enskri yo kòm pati patisipasyon nou nan Child and Adult Care Food Program (CACFP) U.S. Department of Agriculture (Depatman Agrikilti Etazini) (USDA). CACFP ofri ranbousman pou repa ak kolasyon ki bon pou sante yo sèvi pou timoun ki enskri nan gadri yo. Tanpri ede ou konfòme nou avèk obligasyon CACFP. Pou fè sa, ranpli Fòm Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa ou jwenn nan pake a. Answit, si ou ranpli fòm sa a, n ap anmezi pou detèmine si pitit ou a (yo) kalifye pou repa gratis oswa repa pou pri redui. 1. Èske mwen bezwen ranpli yon Fòm Avantaj Repa pou chak pitit mwen yo ki nan gadri? Ou ka ranpli ak soumèt yon Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Repa nan Gadri pou tout timoun ki enskri nan gadri ki lakay ou sèlman si timoun ki nan gadri yo enskri nan menm sant lan. Nou pa kapab apwouve yon fòm ki pa ranpli, kidonk asire ou li enstriksyon yo avèk anpil prekosyon, epitou mete tout enfòmasyon ki obligatwa yo. Voye fòm ou ranpli a retounen nan: [(Name of Center, address, phone number].

2. Kimoun ki kapab resevwa repa san yo pa bay enfòmasyon sou revni yo? Timoun nan kay yo k ap resevwa avantaj Supplemental Nutrition Assistance Program (Pwogram Asistans Nitrisyon Siplemantè) (SNAP) (ki te rele Koupon pou Manje anvan), avantaj Temporary Assistance for Needy Families (TANF), oswa avantaj Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) kapab resevwa repa gratis. Timoun adoptif ak timoun ki enskri nan pwogram Head Start kalifye tou pou repa gratis. Timoun ki nan kay ki patisipe nan WIC ka kalifye pou repa gratis.

3. Kimoun ki kapab resevwa repa pou pri redui? Pitit ou yo kapab resevwa repa pou pri redui si revni kay ou tonbe nan limit pri redui ki nan Tablo Federal Revni Kalifikasyon, ki endike sou aplikasyon sa a. Timoun ki nan kay ki patisipe nan WIC ka kalifye pou repa gratis.

4. Èske mwen ka ranpli yon fòm si yon moun ki lakay mwen pa yon sitwayen ameriken? Wi. Oumenm oswa pitit ou yo pa oblije sitwayen ameriken pou kalifye pou avantaj repa yo ofri nan sant gadri a.

5. Kimoun mwen ta dwe mete kòm moun k ap viv lakay mwen? Ou dwe mete tout moun k ap viv lakay ou (tankou granparan, lòt manm fanmi, oswa zanmi k ap viv avèk ou) ki pataje revni ak depans yo. Ou dwe mete tèt ou ak tout timoun k ap viv avèk ou. Ou ka mete tou timoun adoptif k ap viv avèk ou.

6. Kijan pou mwen rapòte enfòmasyon sou revni ak chanjman nan sitiyasyon travay mwen? Revni ou rapòte a dwe reprezante revni brit total ki endike dapre sous pou chak moun nan kay la te resevwa mwa pase. Si revni mwa pase a pa endike sikonstans egzat ou, ou ka bay yon previzyon revni ou chak mwa. Si pa t gen gwo chanjman, ou ka itilize revni mwa pase a kòm yon baz pou fè previzyon sa a. Si revni kay ou egal a oswa pi piti pase kantite lajan ki endike pou kantite moun k ap viv lakay ou sou Tablo Revni ki nan dokiman siplemantè a, sant lan ap resevwa yon pi gwo nivo ranbousman. Depi ou jwenn apwobasyon kòrèk pou avantaj repa gratis oswa repa pou pri redui, kit se sou baz revni oswa lè ou bay yon nimewo dosye SNAP, TANF, FDPIR ou genyen nan moman an, w ap rete kalifye pou avantaj sa yo pandan 12 mwa. Men, ou ta dwe fè nou konnen si oumenm oswa yon moun lakay ou vin p ap travay, epi si pèt revni an lakòz revni kay ou tonbe nan estanda kalifikasyon an.

7. Kisa k ap pase si revni mwen pa toujou menm? Endike kantite lajan ou resevwa nòmalman. Pa egzanp, si ou touche nòmalman $1000 chak mwa, men ou te rate kèk jou travay mwa pase, epi ou te touche $900 sèlman, endike ou touche $1000 pa mwa. Si ou travay tan siplemantè nòmalman, mete li, men pa mete si ou travay tan siplemantè pafwa sèlman.

8. Sizoka mwen timoun adoptif? Timoun adoptif ki anba responsablite legal yon ajans oswa plasman nan fanmi oswa yon tribinal, kalifye pou resevwa repa gratis. Nenpòt timoun adoptif ki nan kay la kalifye pou repa gratis kèlkeswa revni ou. Kay yo ka mete timoun adoptif yo sou Fòm Avantaj Repa a, men yo pa gen obligasyon pou mete peman yo resevwa yo pou timoun adoptif la kòm revni. Kay ki vle aplike pou avantaj sa yo pou timoun adoptif yo ta dwe kontakte [name, address, phone number].

9. Nou fè pati fòs lame, èske nou dwe mete alokasyon pou lojman nou ak alokasyon siplemantè nou kòm revni? Si lojman ou fè pati Military Housing Privatization Initiative (Inisyativ Privatizasyon Lojman Militè) epi ou resevwa Alokasyon Siplemantè pou Sibsistans Fanmi, pa mete alokasyon sa yo kòm revni. Epitou, anrapò ak manm sèvis ki deplwaye yo, sèlman pòsyon revni yon manm sèvis ki deplwaye mete disponib oswa sou non kay la ap konte kòm revni pou kay la. Peman pou Konba, ansanm ak Deployment Extension Incentive Pay (Peman Prim Estansyon Deplwaman) (DEIP) eskli tou, epi li p ap konte kòm revni pou kay la. Ou dwe mete tout lòt alokasyon yo nan revni brit ou.

10. (Pricing program only) Èske y ap verifye enfòmasyon mwen bay yo? Pètèt. Nou ka mande ou pou voye prèv pou verifye enfòmasyon ou te soumèt sou fòm nan. Kisa k ap pase si mwen pa dakò avèk desizyon an konsènan enfòmasyon mwen mete sou fòm sa a? Ou ta dwe pale avèk [Center or Sponsoring Organization] ou.

Nan fonksyònman pwogram manje timoun yo, pèsòn p ap viktim pratik diskriminasyon akòz ras li, koulè li, peyi kote li fèt, sèks li, laj li oswa andikap li. Si ou gen lòt kesyon oswa si ou bezwen èd, rele [phone number]. Sensèman, [signature]

[Insert Sponsoring Organization Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Households (Tier II Day Care Homes)


Chè Paran/Gadyen Legal: Lèt sa a deziyen pou paran oswa gadyen legal timoun ki enskri nan yon kay gadri fanmi. [Name of day care home] ofri repa ki bon pou sante pou tout timoun ki enskri yo kòm pati patisipasyon nou nan Child and Adult Care Food Program (CACFP) U.S. Department of Agriculture (USDA). CACFP ofri ranbousman pou repa ak kolasyon ki bon pou sante yo sèvi pou timoun ki enskri nan gadri yo. Tanpri ede ou konfòme nou avèk obligasyon CACFP. Pou fè sa, ranpli Fòm Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa ou jwenn nan pake a.

1. Èske mwen gen obligasyon pou ranpli yon Fòm Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa pou pitit mwen an (yo) kapab resevwa Avantaj CACFP? Non, men si ou chwazi pou fè sa, founisè ou ka resevwa yon pi gwo ranbousman pou repa li sèvi ba pitit ou. Si ou ranpli fòm nan, ou gen posiblite pou retounen li dirèkteman ba Founisè ou oswa ba Òganizasyon ki finanse Founisè a, [Sponsor’s Name]. Si ou ta renmen bay fòm ou dirèkteman ba òganizasyon finansman an, retounen fòm ou ranpli a ba: [(Sponsor) at name, address, phone number].

___ Mete inisyal ou la a si ou dakò pou kite [Provider’s Name] resevwa fòm ou ak remèt li ba Òganizasyon Finansman an. [Provider’s Name] p ap revize fòm ou.

2. Èske mwen bezwen ranpli yon Fòm Avantaj Repa pou chak pitit mwen yo ki nan gadri? Ou ka ranpli ak soumèt yon Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Repa nan Gadri pou tout timoun ki enskri nan gadri ki lakay ou sèlman si timoun ki nan gadri yo enskri nan menm kay la. Nou pa kapab apwouve yon fòm ki pa ranpli, kidonk asire ou li enstriksyon yo avèk anpil prekosyon, epitou mete tout enfòmasyon ki obligatwa yo.

3. Kimoun ki kalifye pou pi gwo ranbousman san li pa bay enfòmasyon sou revni? Founisè ou ap resevwa yon pi gwo ranbousman pou repa yo sèvi ba timoun adoptif yo ak timoun ki nan kay yo k ap resevwa avantaj Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (ki te rele Koupon pou Manje anvan), avantaj Temporary Assistance for Needy Families (TANF), oswa avantaj Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR). Timoun nan kay ki patisipe nan WIC ka kalifye tou pou pi gwo ranbousman.

4. Kimoun ki kalifye pou pi gwo ranbousman selon revni li? Founisè ou ka resevwa yon pi gwo ranbousman pou repa li sèvi ba pitit ou yo si revni kay ou tonbe nan limit pri redui ki endike sou Tablo Federal Revni, ki endike sou aplikasyon sa a. Timoun nan kay ki patisipe nan WIC ka kalifye tou pou pi gwo ranbousman.

5. Èske mwen ka ranpli yon fòm si yon moun ki lakay mwen pa yon sitwayen ameriken? Wi. Oumenm oswa pitit ou yo pa oblije sitwayen ameriken pou kalifye pou avantaj repa yo ofri nan kay gadri.

6. Kimoun mwen ta dwe mete kòm moun k ap viv lakay mwen? Ou dwe mete tout moun k ap viv lakay ou (tankou granparan, lòt manm fanmi, oswa zanmi k ap viv avèk ou) ki pataje revni ak depans yo. Ou dwe mete tèt ou ak tout timoun k ap viv avèk ou. Ou ka mete tou timoun adoptif k ap viv avèk ou yo tou.

7. Kijan pou mwen rapòte enfòmasyon sou revni ak chanjman nan sitiyasyon travay mwen? Revni ou rapòte a dwe reprezante revni brit total ki endike dapre sous pou chak moun nan kay la te resevwa mwa pase. Si revni mwa pase a pa endike sikonstans egzat ou, ou ka bay yon previzyon revni ou chak mwa. Si pa t gen gwo chanjman, ou ka itilize revni mwa pase a kòm yon baz pou fè previzyon sa a. Si revni kay ou egal a oswa pi piti pase kantite lajan ki endike pou kantite moun k ap viv lakay ou sou Tablo Revni ki nan dokiman siplemantè a, kay gadri fanmi an ap resevwa yon pi gwo nivo ranbousman. Depi ou jwenn apwobasyon kòrèk pou pi gwo tarif ranbousman, kit se sou baz revni oswa lè ou bay yon nimewo dosye SNAP, TANF, oswa FDPIR ou genyen nan moman an, w ap rete kalifye pou avantaj sa yo pandan 12 mwa. Men, ou ta dwe fè nou konnen si oumenm oswa yon moun lakay ou vin p ap travay, epi si pèt revni an pandan peryòd chomaj la lakòz revni kay ou tonbe nan estanda kalifikasyon an.

8. Kisa k ap pase si revni mwen pa toujou menm? Endike kantite lajan ou resevwa nòmalman. Pa egzanp, si ou touche nòmalman $1000 chak mwa, men ou te rate kèk jou travay mwa pase, epi ou te touche $900 sèlman, endike ou touche $1000 pa mwa. Si ou travay tan siplemantè nòmalman, mete li, men pa mete si ou travay tan siplemantè pafwa sèlman.

9. Sizoka mwen timoun adoptif? Timoun adoptif ki anba responsablite legal yon ajans plasman nan fanmi oswa yon tribinal, kalifye otomatikman pou resevwa pi gwo ranbousman. Nenpòt timoun adoptif ki nan kay la kalifye kèlkeswa revni an. Kay yo ka mete timoun adoptif yo sou Fòm Avantaj Repa a, men yo pa gen obligasyon pou mete peman yo resevwa yo pou timoun adoptif la kòm revni. Kay ki vle aplike pou avantaj sa yo pou timoun adoptif yo ta dwe kontakte [name, address, phone number].

10. Nou fè pati fòs lame, èske nou dwe mete alokasyon pou lojman nou ak alokasyon siplemantè nou kòm revni? Si lojman ou fè pati Military Housing Privatization Initiative (Inisyativ Privatizasyon Lojman Militè) epi ou resevwa Alokasyon Siplemantè pou Sibsistans Fanmi, pa mete alokasyon sa yo kòm revni. Epitou, anrapò ak manm sèvis ki deplwaye yo, sèlman pòsyon revni yon manm sèvis ki deplwaye mete disponib oswa sou non kay la ap konte kòm revni pou kay la. Peman pou Konba, ansanm ak Deployment Extension Incentive Pay (Peman Prim Estansyon Deplwaman) (DEIP) eskli tou, epi li p ap konte kòm revni pou kay la. Ou dwe mete tout lòt alokasyon yo nan revni brit ou.

Nan fonksyònman pwogram manje timoun yo, pèsòn p ap viktim pratik diskriminasyon akòz ras li, koulè li, peyi kote li fèt, sèks li, laj li oswa andikap li. Si ou gen lòt kesyon oswa si ou bezwen èd, rele [phone number]. Sensèman, [signature]

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Households (Adult Day Care)



CACFP ofri ranbousman repa pou sant gadri adilt yo ki ofri sèvis detaye òganize pou adilt ki p ap viv nan kay epi ki gen twoub fonksyonèl, oswa ki gen plis pase laj 60 tan. Si ou ranpli Fòm Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa, sant yo ap anmezi pou resevwa ranbousman, ki baze sou kantite patisipan enskri ki kalifye pou repa gratis oswa repa pou pri redui.

1. Èske mwen bezwen ranpli yon Fòm Avantaj Repa pou chak adilt ki nan gadri? Ou ka ranpli ak soumèt yon Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Repa nan Gadri pou adilt ki enskri nan gadri ki lakay ou sèlman si yo enskri nan menm sant lan. Nou pa kapab apwouve yon fòm ki pa ranpli, kidonk asire ou li enstriksyon yo avèk anpil prekosyon, epitou mete tout enfòmasyon ki obligatwa yo. Voye fòm ou ranpli a retounen nan: [(Center) at name, address, phone number].

2. kimoun ki kapab resevwa repa gratis? Adilt ki nan kay yo k ap resevwa avantaj Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (ki te rele Koupon pou Manje anvan), avantaj Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), avantaj Supplemental Security Income (SSI) oswa avantaj Medicaid kapab resevwa repa gratis. Adilt ki nan kay ki patisipe nan WIC ka kalifye pou repa gratis.

3. Kimoun ki kapab resevwa repa pou pri redui? Adilt yo kapab resevwa repa pou pri redui si revni kay ou tonbe nan limit pri redui ki nan Tablo Federal Revni Kalifikasyon, ki endike sou aplikasyon sa a. Adilt ki nan kay ki patisipe nan WIC ka kalifye pou repa pou pri redui.

4. Èske mwen ka ranpli yon fòm si yon moun ki lakay mwen pa yon sitwayen ameriken? Wi. Oumenm oswa adilt w ap pran swen pa oblije sitwayen ameriken pou kalifye pou avantaj repa yo ofri nan sant gadri a.

5. Kimoun mwen ta dwe mete kòm moun k ap viv lakay mwen? Ou dwe mete sèlman adilt w ap pran swen an, madanm/mari ou, ak depandan li yo ki pataje revni ak depans yo.

6. Kijan pou mwen rapòte enfòmasyon sou revni ak chanjman nan sitiyasyon travay mwen? Revni ou rapòte a dwe reprezante revni brit total ki endike dapre sous pou chak moun nan kay la te resevwa mwa pase. Si revni mwa pase a pa endike sikonstans egzat ou, ou ka bay yon previzyon revni ou chak mwa. Si pa t gen gwo chanjman, ou ka itilize revni mwa pase a kòm yon baz pou fè previzyon sa a. Si revni kay ou egal a oswa pi piti pase kantite lajan ki endike pou kantite moun k ap viv lakay ou sou Tablo Revni ki nan dokiman siplemantè a, gadri adilt la ap resevwa yon pi gwo nivo ranbousman. Depi ou jwenn apwobasyon kòrèk pou avantaj repa gratis oswa avantaj repa pou pri redui, kit se sou baz revni oswa prèv avantaj yo jan yon nimewo dosye SNAP, FDPIR oswa yon nimewo SSI or Medicaid ou genyen nan moman sipòte sa, w ap rete kalifye pou avantaj sa yo pou yon peryòd ki pa depase 12 mwa. Men, ou ta dwe fè nou konnen si oumenm oswa yon moun lakay ou vin p ap travay, epi si pèt revni an pandan peryòd chomaj la lakòz revni kay ou tonbe nan estanda kalifikasyon an.

7. Kisa k ap pase si revni mwen pa toujou menm? Endike kantite lajan ou resevwa nòmalman. Pa egzanp, si ou touche nòmalman $1000 chak mwa, men ou te rate kèk jou travay mwa pase, epi ou te touche $900 sèlman, endike ou touche $1000 pa mwa. Si ou travay tan siplemantè nòmalman, mete li, men pa mete si ou travay tan siplemantè pafwa sèlman. Si ou pèdi yon djòb oswa si ou kantite èdtan ou oswa salè ou te redui, itilize revni ou genyen nan moman an.

8. Nou fè pati fòs lame, èske nou dwe mete alokasyon pou lojman nou kòm revni? Si lojman ou fè pati Military Housing Privatization Initiative (Inisyativ Privatizasyon Lojman Militè) epi ou resevwa Alokasyon Siplemantè pou Sibsistans Fanmi, pa mete alokasyon sa yo kòm revni. Epitou, anrapò ak manm sèvis ki deplwaye yo, sèlman pòsyon revni yon manm sèvis ki deplwaye mete disponib oswa sou non kay la ap konte kòm revni pou kay la. Peman pou Konba, ansanm ak Deployment Extension Incentive Pay (DEIP) eskli tou, epi li p ap konte kòm revni pou kay la. Ou dwe mete tout lòt alokasyon yo nan revni brit ou.

9. (Pricing program only) Èske y ap verifye enfòmasyon mwen bay yo? Pètèt. Nou ka mande ou pou voye prèv pou verifye enfòmasyon ou te soumèt sou fòm nan. Kisa k ap pase si mwen pa dakò avèk desizyon an konsènan enfòmasyon mwen mete sou fòm sa a? Ou ta dwe pale avèk [Center or Sponsoring Organization] ou. Ou ka mande pou gen yon odyans tou depi ou rele oswa depi ou voye yon lèt ba: [name, address, phone number].

Nan fonksyònman CACFP, pèsòn p ap viktim pratik diskriminasyon akòz ras li, koulè li, peyi kote li fèt, sèks li, laj li oswa andikap li.

Si ou gen lòt kesyon oswa si ou bezwen èd, rele [phone number]. Sensèman, [signature]

[Insert Sponsor Letterhead]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)


Chè Founisè:

Pou kalifye pou ranbousman Tier I, oswa si ou vle resevwa ranbousman pou repa yo sèvi ba pitit ou nan pwogram Child and Adult Care Food Program (Pwogram Manje nan Gadri pou Timoun ak Adilt) (CACFP) Depatman Agrikilti Etazini, ou dwe ranpli, siyen ak retounen Fòm Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa ou jwenn nan pake a.

1. Kijan mwen kalifye pou ranbousman Tier I pou repa yo sèvi pou timoun ki enskri nan gadri lakay mwen? Ou dwe swa (a) ap viv nan yon zòn ki kalifye selon bezwen ekonomik jan done sou enskripsyon lekòl la oswa done sou resansman an detèmine sa, oswa (b) detèmine bezwen ekonomik selon enfòmasyon ou bay sou Fòm Kalifikasyon dapre Revni Avantaj Repa ou jwenn nan pake a.

2. Kimoun ki detèmine kalifikasyon mwen kòm yon kay gadri Tier ? Biwo nou ap detèmine sitiyasyon kalifikasyon ou. N ap itilize enfòmasyon ou bay yo sou Fòm Avantaj Repa a. Asire ou ranpli ak siyen fòm nan; rapòte tout revni kay la (pa sèlman revni biznis kay gadri fanmi ou); epitou bay dosye apwopriye revni ou. Retounen fòm ou ranpli a ak lòt papye yo nan: [at name, address, phone number]. 3. Ki kalite dosye mwen ta dwe soumèt ansanm avèk Fòm Avantaj Repa mwen? Si ou t ap opere yon biznis kay gadri fanmi ane pase, tache yon kopi dènye fòm deklarasyon revni ou, ansanm avèk Schedule C si dènye fòm deklarasyon revni ou ak Schedule C pa endike revni ou, ou ka soumèt dokiman dènye revni ak depans ou. Pou fè sa, mete etadkont peman pou travay ou ak lòt fòm revni yo. Papye w ap voye yo dwe montre non moun ki te resevwa lajan an, dat moun nan te resevwa lajan an, kantite lajan moun nan te resevwa, ak konbyen fwa moun nan te resevwa lajan an. 4. Kijan m ap resevwa ranbousman pou repa mwen sèvi ba pitit mwen yo? Lalwa ba ou obligasyon pou ranpli fòm sa a si ou vle reklame repa ki sèvi pou pitit ou yo. Menmsi w ap viv nan yon zòn yo idantifye kòm zòn ki gen bezwen ekonomik, oswa si ou yo te klase ou deja kòm yon kay nivo I, ou dwe ranpli fòm sa a. Biwo nou ka verifye enfòmasyon sou revni ou soumèt yo. 5. Si mwen p ap viv nan yon zòn ki gen bezwen ekonomik , oswa si mwen pa vle soumèt Fòm Avantaj Repa a, ki posiblite mwen genyen pou ranbousman? W ap resevwa pi piti tarif ranbousman pou repa ou sèvi pou pitit ou ki enskri nan kay gadri fanmi ou. 6. Èske y ap verifye enfòmasyon mwen bay yo? Pètèt. Nou ka mande ou pou voye prèv pou verifye enfòmasyon ou te soumèt sou fòm nan. Kisa k ap pase si mwen pa dakò avèk desizyon an konsènan enfòmasyon mwen mete sou fòm sa a? Ou ta dwe pale avèk òganizasyon finansman an. 7. Kimoun mwen ta dwe mete kòm moun k ap viv lakay mwen? Ou dwe mete tout moun k ap viv lakay ou (tankou granparan, lòt manm fanmi, oswa zanmi k ap viv avèk ou) ki pataje revni ak depans yo. Ou dwe mete tèt ou ak tout timoun k ap viv avèk ou. 8. Kijan pou mwen rapòte enfòmasyon sou revni ak chanjman nan sitiyasyon travay mwen? Revni ou rapòte a dwe reprezante revni brit total ki endike dapre sous pou chak moun nan kay la te resevwa mwa pase. Si revni mwa pase a pa endike sikonstans egzat ou, ou ka bay yon previzyon revni ou chak mwa. Si pa t gen gwo chanjman, ou ka itilize revni mwa pase a kòm yon baz pou fè previzyon sa a. Si revni kay ou egal a oswa pi piti pase kantite lajan ki endike pou kantite moun k ap viv lakay ou sou Tablo Revni ki nan dokiman siplemantè a, w ap resevwa yon pi gwo nivo ranbousman. Depi ou jwenn apwobasyon kòk pou avantaj repa gratis oswa repa pou pri redui, kit se sou baz revni oswa prèv avantaj jan nimewo dosye Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (ki te rele Koupon pou Manje anvan), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) oswa Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) ou genyen nan moman an, w ap rete kalifye pou avantaj sa yo pou yon peryòd ki pa depase 12 mwa. Men, ou ta dwe fè nou konnen si oumenm oswa yon moun lakay ou vin p ap travay, epi si pèt revni an pandan peryòd chomaj la lakòz revni kay ou tonbe nan estanda kalifikasyon an. 9. Èske mwen ka ranpli yon fòm si yon moun ki lakay mwen pa yon sitwayen ameriken? Wi. Oumenm oswa pitit ou yo pa oblije sitwayen ameriken. 10. Sizoka mwen timoun adoptif? Timoun adoptif yo kalifye pou repa gratis kèlkeswa revni pèsonèl yo oswa revni kay la avèk moun y ap viv la. Kay ki vle aplike pou avantaj sa yo pou timoun adoptif yo ta dwe kontakte [name, address, phone number]. Answit, ou ka ajoute timoun adoptif yo kòm moun k ap viv nan kay la pou detèmine kalifikasyon lòt timoun ki nan kay pou repa gratis oswa repa pou pri redui.

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)


11. Nou nan fòs lame. Èske nou dwe mete alokasyon lojman nou kòm revni? Si lojman ou fè pati Military Housing Privatization Initiative (Inisyativ Privatizasyon Lojman Militè) epi ou resevwa Alokasyon Siplemantè pou Sibsistans Fanmi, pa mete alokasyon sa yo kòm revni. Epitou, anrapò ak manm sèvis ki deplwaye yo, sèlman pòsyon revni yon manm sèvis ki deplwaye mete disponib oswa sou non kay la ap konte kòm revni pou kay la. Peman pou Konba, ansanm ak Deployment Extension Incentive Pay (Peman Prim Estansyon Deplwaman) (DEIP) eskli tou, epi li p ap konte kòm revni pou kay la. Ou dwe mete tout lòt alokasyon yo nan revni brit ou. Nan fonksyònman CACFP, pèsòn p ap viktim pratik diskriminasyon akòz ras li, koulè li, peyi kote li fèt, sèks li, laj li oswa andikap li.

Si ou gen lòt kesyon oswa si ou bezwen èd, rele [phone number].

Sensèman,

[signature]

ENSTRIKSYON POU RANPLI FÒM CACFP POU KALIFIKASYON

DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (GADRI)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions


Swiv enstriksyon sa yo, si kay ou ap resevwa SNAP, TANF oswa FDPIR:

Pati 1: Endike tout timoun ki enskri yo ak tout moun k ap viv lakay ou. Pati 2: Endike nimewo dosye pou nenpòt moun nan kay la (ak adilt yo tou) k ap resevwa avantaj [State SNAP] oswa [State TANF]

oswa [FDPIR]. Pati 3: Sote pati sa a. Pati 4: Sote pati sa a. Pati 5: Siyen fòm nan. Kat (4) dènye chif yon Nimewo Sekirite Sosyal pa nesesè. Pati 6: Reponn kesyon sa a, si ou chwazi pou reponn li.

Si w ap aplike sou non yon TIMOUN ADOPTIF, swiv enstriksyon sa yo:

Si tout timoun w ap aplike pou yo a se timoun adoptif, oswa si w ap aplike pou avantaj pou timoun adoptif: Pati 1: Endike tout timoun adoptif yo. Tcheke kaz ki endike timoun nan se yon timoun adoptif. Pati 2: Sote pati sa a. Pati 3: Sote pati sa a. Pati 4: Sote pati sa a. Pati 5: Siyen fòm nan. Yon Nimewo Sekirite Sosyal pa nesesè. Pati 6: Reponn kesyon sa a si ou chwazi pou reponn li. Si kèk timoun ki nan kay la se timoun adoptif: Pati 1: Endike tout timoun ki enskri yo ak tout moun k ap viv lakay ou. Pou nenpòt moun, ak timoun yo tou, ki pa gen revni, ou dwe

tcheke kaz “Pa gen Revni”. Tcheke kaz la si timoun nan se yon timoun adoptif. Pati 2: Si kay la pa gen yon nimewo dosye, sote pati sa a. Pati 3: Si nenpòt timoun ou aplike pou li se yon pitit moun ki sanzabri, pitit yon migran, oswa yon pitit yon moun ki sove pou lajistis,

tcheke kaz ki apwopriye a, epi rele [lekòl ou, lyezon sanzabri ou, kowòdonatè migran ou]. Si se pa sa, sote pati sa a. Pati 4: Swiv enstriksyon sa yo pou rapòte fòm revni total kay la pou mwa sa a oswa pou mwa pase a.

Kolòn A – Non: Endike sèlman prenon ak non chak moun k ap viv lakay ou ki pataje revni ak depans yo, ki asosye oswa ki pa asosye avèk revni an (tankou granparan, lòt manm fanmi, oswa zanmi k ap viv avèk ou). Ou dwe mete tèt ou ak tout timoun k ap viv avèk ou. Mete yon lòt fèy papye si ou bezwen fè sa. Kolòn B – Revni Brit ak Kantite Fwa Moun nan te Resevwa Revni an: Pou chak moun ki nan kay la, endike chak kalite revni moun nan te resevwa pou mwa a. Ou dwe fè nou konnen konbyen fwa moun nan resevwa revni an – chak semèn, chak lòt semèn, de fwa pa mwa, oswa chak mwa.

Kaz 1: Endike revni brit la, pa peman ou pote lakay ou. Revni brit la se kantite lajan ou touche anvan yo retire taks ak lòt dediksyon yo ladan. Ou ta dwe anmezi pou jwenn li sou souch peman ou oswa patwon ou kapab di ou sa. Kaz 2: Endike kantite lajan chak moun te touche pou mwa a nan asistans sosyal, sipò timoun, pansyon alimantè. Kaz 3: Endike avantaj retrèt, avantaj Sekirite Sosyal, avantaj Supplemental Security Income (Revni Sekirite Anplis) (SSI), avantaj Veteran (VA), ak avantaj pou andikap. Kaz 4: Endike TOUT LÒT SOUS REVNI yo ansanm ak avantaj Konpansasyon Travayè, avantaj pou chomaj oswa pou grèv, kontribisyon regilye nan men moun ki p ap viv lakay ou, ak nenpòt lòt revni. Pou SÈLMAN moun ki se travayè endepandan, rapòte revni apre depans yo nan Kaz 1. Kaz 4 la se pou biznis ou, bitasyon ou oswa pwopriyete lokasyon ou. Pa mete revni ou touche nan SNAP, FDPIR, WIC oswa nan avantaj federal pou edikasyon. Si ou nan Military Privatized Housing Initiative oswa si w ap resevwa peman pou konba, pa mete alokasyon sa a kòm revni.

Pati 5: Adilt k ap viv nan kay la dwe siyen fòm nan, epitou li dwe mete kat (4) dènye chif Nimewo Sekirite Sosyal li, oswa li dwe make

kaz la si li pa gen youn. Pati 6: Reponn kesyon sa a, si ou chwazi pou reponn li.

ENSTRIKSYON POU RANPLI FÒM CACFP POU KALIFIKASYON

DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (GADRI)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions


TOUT KAY YO, ak kay k ap resevwa WIC tou, swiv enstriksyon sa yo:

Pati 1: Endike tout timoun ki enskri yo ak tout moun k ap viv lakay ou. Pou nenpòt moun, ak timoun yo tou, ki pa gen revni, ou dwe tcheke kaz “Pa gen Revni”.

Pati 2: Sote pati sa a. Pati 3: Sote pati sa a. Pati 4: Swiv enstriksyon sa yo pou rapòte fòm revni total kay la pou mwa sa a oswa pou mwa pase a.

Kolòn A – Non: Endike sèlman prenon ak non chak moun k ap viv lakay ou ki pataje revni ak depans yo, ki asosye oswa ki pa asosye avèk revni an (tankou granparan, lòt manm fanmi, oswa zanmi k ap viv avèk ou). Ou dwe mete tèt ou ak tout timoun k ap viv avèk ou. Mete yon lòt fèy papye si ou bezwen fè sa. Kolòn B – Revni Brit ak Kantite Fwa Moun nan te Resevwa Revni an: Pou chak moun ki nan kay la, endike chak kalite revni moun nan te resevwa pou mwa a. Ou dwe fè nou konnen konbyen fwa moun nan resevwa revni an – chak semèn, chak lòt semèn, de fwa pa mwa, oswa chak mwa.

Kaz 1: Endike revni brit la, pa peman ou pote lakay ou. Revni brit la se kantite lajan ou touche anvan yo retire taks ak lòt dediksyon yo ladan. Ou ta dwe anmezi pou jwenn li sou souch peman ou oswa patwon ou kapab di ou sa. Kaz 2: Endike kantite lajan chak moun te touche nan mwa a nan asistans sosyal, sipò timoun, pansyon alimantè. Kaz 3: Endike avantaj retrèt, avantaj Sekirite Sosyal, avantaj Supplemental Security (SSI), avantaj Veteran (VA), ak avantaj pou andikap. Kaz 4: Endike TOUT LÒT SOUS REVNI yo ansanm ak avantaj Konpansasyon Travayè, avantaj pou chomaj oswa pou grèv, kontribisyon regilye nan men moun ki p ap viv lakay ou, ak nenpòt lòt revni. Pou SÈLMAN moun ki se travayè endepandan, rapòte revni apre depans yo nan Kaz 1. Kaz 4 la se pou biznis ou, bitasyon ou oswa pwopriyete lokasyon ou. Pa mete revni ou touche nan SNAP, FDPIR, WIC oswa nan avantaj federal pou edikasyon. Si ou nan Military Privatized Housing Initiative oswa si w ap resevwa peman pou konba, pa mete alokasyon sa a kòm revni.



Sa eksplike fason n ap itilize enfòmasyon ou ban nou yo.

Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman.

ENSTRIKSYON POU RANPLI FÒM CACFP POU KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri Adilt)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Adult Care Instructions


Swiv enstriksyon sa yo, si kay ou ap resevwa SNAP, FDPIR, SSI oswa Medicaid:

Pati 1: Endike sèlman non adilt k ap patisipe a. Pati 2: Endike nimewo dosye pou nenpòt moun nan kay la ki resevwa avantaj [State SNAP] oswa [FDPIR] oswa [SSI] oswa

[Medicaid]. Pati 3: Sote pati sa a. Pati 4: Siyen fòm nan. Kat (4) dènye chif yon Nimewo Sekirite Sosyal pa nesesè. Pati 5: Reponn kesyon sa a, si ou chwazi pou reponn li.

Tout LÒT KAY YO, swiv enstriksyon sa yo:

Pati 1: Endike sèlman non adilt k ap patisipe a. Pou nenpòt patisipan ki pa gen revni, ou dwe tcheke kaz “Pa gen Revni”. Pati 2: Sote pati sa a. Pati 3: Swiv enstriksyon sa yo pou rapòte fòm revni total kay la pou mwa sa a oswa pou mwa pase a.

Kolòn A – Non: Endike prenon ak non fanmi adilt k ap patisipe a, madanm/mari li ak depandan li (yo) k ap viv lakay ou epi ki pataje revni ak depans yo. Kolòn B – Revni Brit ak Kantite Fwa Moun nan te Resevwa Revni an: Pou chak moun k ap viv nan kay la ki se patisipan, madanm/mari li, oswa yon depandan patisipan an, endike chak kalite revni ou te resevwa pou mwa a. Ou dwe fè nou konnen konbyen fwa moun nan resevwa revni an – chak semèn, chak lòt semèn, de fwa pa mwa, oswa chak mwa.

Kaz 1: Endike revni brit la, pa peman ou pote lakay ou. Revni brit la se kantite lajan ou touche anvan yo retire taks ak lòt dediksyon yo ladan. Ou ta dwe anmezi pou jwenn li sou souch peman ou oswa patwon ou kapab di ou sa. Kaz 2: Endike kantite lajan chak moun te touche nan mwa a nan asistans sosyal, sipò timoun, pansyon alimantè. Kaz 3: Endike avantaj retrèt, avantaj Sekirite Sosyal, avantaj Veteran (VA), ak avantaj pou andikap. Kaz 4: Endike TOUT LÒT SOUS REVNI yo ansanm ak avantaj Konpansasyon Travayè, avantaj pou chomaj oswa pou grèv, kontribisyon regilye nan men moun ki p ap viv lakay ou, ak nenpòt lòt revni. Pou SÈLMAN moun ki se travayè endepandan, rapòte revni apre depans yo nan Kaz 1. Kaz 4 la se pou biznis ou, bitasyon ou oswa pwopriyete lokasyon ou. Pa mete revni ou touche nan SNAP, FDPIR, WIC oswa nan avantaj federal pou edikasyon. Si ou nan Military Privatized Housing Initiative oswa si w ap resevwa peman pou konba, pa mete alokasyon sa a kòm revni.



Sa eksplike fason n ap itilize enfòmasyon ou ban nou yo.

Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman.

FÒM CACFP POU KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Child Care Form


Pati 1. Tout moun k ap viv nan kay la

Non Timoun ki Enskri a (yo):

Non tout moun k ap viv nan kay la (Prenon, Dezyèm Prenon, Non Fanmi)

TCHEKE SI SE YON TIMOUN ADOPTIF (RESPONSABLITE LEGAL YON AJANS ASISTANS SOSYAL OSWA YON TRIBINAL) * SI TOUT TIMOUN KI ENDIKE ANBA LA A SE TIMOUN ADOPTIF, ALE DIRÈKTEMAN NAN PATI 5 LAN POU SIYEN FÒM SA A.

TCHEKE SI PA GEN REVNI

Pati 2. Avantaj yo: Si nenpòt moun lakay ou te resevwa , , oswa , bay non ak nimewo dosye pou moun ki resevwa avantaj yo. Si pa gen moun ki resevwa avantaj sa yo, ale dirèkteman nan pati 3.

NON:_________________________________________________ NIMEWO DOSYE: _________________________________

Pati 3. Si nenpòt timoun ou aplike pou li se yon pitit moun sanzabri, pitit yon migran, oswa pitit yon moun ki sove pou lajistis, tcheke kaz apwopriye a epi

Sanzabri Pitit Migran Pitit Moun ki sove pou lajistis

Pati 4. Revni Brit Total Kay la—Ou fèt pou di nou kantite lajan an ak konbyen mwa moun yo touche lajan an B. Revni brit ak kantite fwa moun nan resevwa li

A. Non (Endike sèlman moun nan kay la ki gen revni)

1. Salè nan travay anvan dediksyon

2. Asistans Sosyal, sipò timoun, pansyon alimantè

3. Pansyon, retrèt, Sekirite Sosyal, avantaj SSI, VA

4. Tout Lòt Revni

(Egzanp) Jane Smith $200/pa semèn_____ $150/de fwa pa mwa_ $100/pa mwa_____ $______/________

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

Pati 5. Siyati ak Kat (4) Dènye Chif Nimewo Sekirite Sosyal (Adilt dwe siyen)

Yon adilt k ap viv nan kay la dwe siyen fòm sa a. Si ou ranpli Pati 3 a, adilt ki siyen fòm nan dwe endike kat (4) dènye Nimewo Sekirite Sosyal li, oswa li dwe make kaz ki endike “Mwen pa gen yon Nimewo Sekirite Sosyal”. (Al gade Pwotokòl la ki padèyè paj sa a.)

Mwen sètifye tout enfòmasyon ki sou aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè, epitou mwen rapòte tout revni yo. Mwen rekonèt sant lan oswa kay gadri a ap resevwa lajan federal selon enfòmasyon mwen bay yo. Mwen rekonèt responsab CACFP yo ka verifye enfòmasyon yo. Mwen rekonèt si mwen fè espre pou bay fo enfòmasyon, patisipan k ap resevwa repa yo ka pèdi avantaj repa, epi yo ka pouswiv mwen lajistis pou sa. Siyen la a: __________________________________________________ Ekri non an lèt detache: ________________________________________

Dat: ________________________________________________________

Adrès: ______________________________________________________ Nimewo Telefòn:______________________________________________

Vil: _________________________________________________________ Eta: _______________________ Kòd postal:______________________

Kat (4) dènye chif Nimewo Sekirite Sosyal: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ Mwen pa gen yon Nimewo Sekirite Sosyal

FÒM CACFP POU KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Child Care Form


Pati 6. Idantite etnik ak ras timoun patisipan an (ochwa)

Make yon idantite etnik: Make youn oswa plis idantite ras:

Ispanik oswa Latino-Ameriken

Pa ni Ispanik ni Latino-Ameriken

Azyatik Amerendyen oswa Natifnatal Alaska

Blan Natifnatal Awayi oswa Lòt Moun Zile Pasifik

Moun Nwa oswa Ameriken Nwa

Pa ranpli pati sa a. Pati sa a se pou itilizasyon ofisyèl sèlman. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________

Patisipan ki nan sant gadri a ka kalifye pou repa gratis oswa repa pou pri redui si revni lakay ou tonbe nan limit ki sou tablo sa a.

Lwa Nasyonal Richard B. Russell sou Repa nan Lekòl egzije pou bay enfòmasyon yo sou aplikasyon sa a. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon yo, men si ou pa bay yo, nou pa kapab apwouve patisipan an pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui. Ou dwe ajoute kat (4) dènye chif Nimewo Sekirite Sosyal adilt nan kay la ki siyen aplikasyon an. Nimewo Sekirite Sosyal la pa obligatwa lè w ap aplike sou non yon timoun adoptif oswa lè w ap endike yon nimewo dosye Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Pwogram Temporary Assistance for Needy Families (TANF) , oswa yon nimewo dosye Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), oswa lòt idantifikatè FDPIR pou patisipan an, oswa lè ou endike adilt k ap viv nan kay la ki siyen aplikasyon an pa gen yon Social Security Number. N ap itilize enfòmasyon ou yo pou detèmine si patisipan an kalifye pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui, epitou pou administrasyon ak egzekisyon Pwogram nan.

Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman. “Dapre lalwa federal ak règleman Depatman Agrikilti peyi Etazini, enstitisyon sa a entèdi pou li pratike diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, nasyonalite, sèks, laj, relijyon, oswa enfimite. Pou pote yon plent pou diskriminasyon, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, oswa rele gratis nan (866) 632-9992 (Vwa). Moun ki gen pwoblèm pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis Relè Federal nan nimewo (800) 877-8339; oswa (800) 845-6136 (Panyòl). USDA se yon founisè ak anplwayè ki aplike politik menm chans pou tout moun.”

Kantite Moun ki nan kay la Chak ane

1 2 3 4 5 6 7 8

Chak lòt moun:

FÒM CACFP POU KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri Adilt)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form


Pati 1. Tout moun k ap viv nan kay la

Non Adilt ki Enskri a (yo):

Non Adilt k ap Patisipe yo (Prenon, Dezyèm Prenon, Non Fanmi)

TCHEKE SI PA GEN REVNI

Pati 2. Avantaj yo: Si nenpòt moun lakay ou te resevwa , , oswa , bay non ak nimewo dosye pou moun ki resevwa avantaj yo. Si pa gen moun ki resevwa avantaj sa yo, ale dirèkteman nan pati 3. NON:_________________________________________________ NIMEWO DOSYE: _________________________________ Pati 3. Revni Brit Total Kay la—Ou fèt pou di nou kantite lajan an ak konbyen mwa moun yo touche lajan an

B. Revni brit ak kantite fwa moun nan resevwa li A. Non

(Endike sèlman patisipan an (yo), madanm/mari ak timoun depandan patisipan an (yo)

1. Salè nan travay anvan dediksyon

2. Asistans Sosyal, sipò timoun, pansyon alimantè

3. Pansyon, retrèt, Sekirite Sosyal, avantaj SSI, VA

4. Tout Lòt Revni

(Egzanp) Jane Smith $200/pa semèn_____ $150/de fwa pa mwa_ $100/pa mwa_____ $______/________

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

Pati 4. Siyati ak Kat (4) Dènye Chif Nimewo Sekirite Sosyal

Yon adilt k ap viv nan kay la dwe siyen fòm sa a. Si ou ranpli Pati 3 a, adilt ki siyen fòm nan dwe endike kat (4) dènye Nimewo Sekirite Sosyal li, oswa li dwe make kaz ki endike “Mwen pa gen yon Nimewo Sekirite Sosyal”. (Al gade Pwotokòl la ki padèyè paj sa a.)

Mwen sètifye tout enfòmasyon ki sou aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè, epitou mwen rapòte tout revni yo. Mwen rekonèt sant lan oswa kay gadri a ap resevwa lajan federal selon enfòmasyon mwen bay yo. Mwen rekonèt responsab CACFP yo ka verifye enfòmasyon yo. Mwen rekonèt si mwen fè espre pou bay fo enfòmasyon, patisipan k ap resevwa repa yo ka pèdi avantaj repa, epi yo ka pouswiv mwen lajistis pou sa. Siyen la a: ___________________________________________________ Ekri non an lèt detache:_________________________________________

Dat: ________________________________________________________

Adrès:_______________________________________________________ Nimewo Telefòn: ______________________________________________

Vil: _________________________________________________________ Eta: _______________________ Kòd postal: ______________________

Kat (4) dènye chif Nimewo Sekirite Sosyal: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ Mwen pa gen yon Nimewo Sekirite Sosyal

Pati 5. Idantite etnik ak ras timoun patisipan an (ochwa)

Make yon idantite etnik: Make youn oswa plis idantite ras:

Ispanik oswa Latino-Ameriken

Pa ni Ispanik ni Latino-Ameriken

Azyatik Amerendyen oswa Natifnatal Alaska

Blan Natifnatal Awayi oswa Lòt Moun Zile Pasifik

Moun Nwa oswa Ameriken Nwa

FÒM CACFP POU KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri Adilt)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form


Pa ranpli pati sa a. Pati sa a se pou itilizasyon ofisyèl sèlman. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________

Patisipan ki nan sant gadri a ka kalifye pou repa gratis oswa repa pou pri redui si revni lakay ou tonbe nan limit ki sou tablo sa a.

Nasyonal Richard B. Russell sou Repa nan Lekòl egzije pou bay enfòmasyon yo sou aplikasyon sa a. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon yo, men si ou pa bay yo, nou pa kapab apwouve patisipan an pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui. Ou dwe ajoute kat (4) dènye chif Nimewo Sekirite Sosyal adilt nan kay la ki siyen aplikasyon an. Nimewo Sekirite Sosyal la pa obligatwa lè w ap endike yon nimewo dosye Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Pwogram Temporary Assistance for Needy Families (TANF) , oswa yon nimewo dosye Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), oswa lòt idantifikatè FDPIR pou patisipan an, oswa lè ou endike adilt k ap viv nan kay la ki siyen aplikasyon an pa gen yon Nimewo Sekirite Sosyal. N ap itilize enfòmasyon ou yo pou detèmine si patisipan an kalifye pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui, epitou pou administrasyon ak egzekisyon Pwogram nan.

Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman. “Dapre lalwa federal ak règleman Depatman Agrikilti peyi Etazini, enstitisyon sa a entèdi pou li pratike diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, nasyonalite, sèks, laj, relijyon, oswa enfimite. Pou pote yon plent pou diskriminasyon, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, oswa rele gratis nan (866) 632-9992 (Vwa). Moun ki gen pwoblèm pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis Relè Federal nan nimewo (800) 877-8339; oswa (800) 845-6136 (Panyòl). USDA se yon founisè ak anplwayè ki aplike politik menm chans pou tout moun.”

Kantite Moun ki nan kay la Chak ane

1 2 3 4 5 6 7 8

Chak lòt moun:

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)


Ou dwe voye enfòmasyon nou bezwen yo, oswa kontakte [name] anvan [date], sinon sant nou an p ap resevwa ankò ranbousman pou repa gratis oswa repa pou pri redui yo sèvi pou timoun ou (yo). Sant/Òganizasyon Finansman: [ Name _] [Date] Chè [Name]:

N ap tcheke Fòm CACFP ou pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa. Nou dwe fè sa pou asire CACFP ofri avantaj sèlman pou moun kalifye. Ou dwe voye ban nou enfòmasyon pou pwouve [name(s) of participant(s)] kalifye.

Si li posib, voye kopi, pa papye orijinal yo. Si ou voye orijinal yo, n ap voye yo retounen ba ou sèlman si ou mande sa. Pa voye EBT card ou oswa nenpòt lòt kat avantaj w ap bezwen.

1. Si ou t ap resevwa SNAP, TANF oswa FDPIR lè ou te aplike pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui, oswa nan nenpòt lè depi moman an, voye kopi youn nan dokiman sa yo:

• Avi Sètifikasyon SNAP, TANF oswa FDPIR ki montre dat sètifikasyon an. • Lèt ki sòti nan SNAP oswa nan Biwo Asistans Sosyal ki endike ou te jwenn apwobasyon pou resevwa SNAP oswa TANF. 2. Si ou resevwa lèt sa a pou yon timoun adoptif: Bay non ak enfòmasyon pou kontak pou yon moun ki nan ajans lan oswa nan tribinal la ki kapab verifye timoun nan se responsablite legal ajans lan oswa tribinal la. 3. Si ou p ap resevwa SNAP, TANF oswa FDPIR: Voye paj sa a ansanm avèk papye ki montre kantite lajan moun lakay ou ap resevwa nan chak sous revni. Papye w ap voye yo dwe montre non moun ki te resevwa lajan an, dat moun nan te resevwa lajan an, kantite lajan moun nan te resevwa, ak konbyen fwa moun nan te resevwa lajan an. Voye enfòmasyon yo nan: [address].

Men kèk papye ki akseptab: Djòb: Souch peman oswa anvlòp peman ki montre kantite lajan moun nan resevwa ak konbyen fwa li resevwa lajan an; lèt direksyon travay ki endike salè brit ak kantite fwa ou resevwa peman an; oswa, papye biznis oswa aktivite agrikòl la, tankou rejis oswa fòm deklarasyon enpo. Sekirite Sosyal, Pansyon, oswa Retrèt: Lèt retrèt Sekirite Sosyal, etadkont avantaj ou resevwa yo, oswa avi rekonpans pansyon. Chomaj, andikap, oswa konpansasyon travayè: Avi kalifikasyon ki sòti nan biwo sekirite travay Leta, souch chèk, oswa lèt ki sòti nan biwo Konpansasyon Travayè. Peman asistans sosyal: Lèt avantaj ki sòti nan ajans asistans sosyal. Sipò pou timoun oswa Pansyon alimantè: Desizyon tribinal, akò, oswa kopi chèk ou te resevwa yo. Lòt revni (tankou revni nan lwaye): Enfòmasyon ki montre kantite revni ou te resevwa, kantite fwa ou te resevwa li, ak dat ou te resevwa li. Pa gen revni: Yon ti nòt ki eksplike kijan ou bay manje, rad, ak lojman pou kay ou, ak kilè ou espere w ap resevwa yon revni.

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)


Military Housing Privatization Initiative: Lèt oswa kontra lokasyon ki montre lojman ou fè pati Military Privatized Housing Initiative.

Dat limit dokiman revni ki akseptab: Tanpri soumèt papye ki montre revni ou nan moman ou te aplike pou avantaj yo. Si ou pa gen enfòmasyon sa yo, ou ka soumèt papye yo nan moman w ap ranpli Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa jouk nan moman verifikasyon an. Si ou gen lòt kesyon oswa si ou bezwen èd, rele [name] nan [phone number]. Sensèman, [signature] Lwa Nasyonal Richard B. Russell sou Repa nan Lekòl egzije pou bay enfòmasyon yo sou fòm avantaj repa sa a. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon yo, men si ou pa bay yo, nou pa kapab apwouve patisipan an pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui. Ou dwe ajoute kat (4) dènye chif nimewo sekirite sosyal tout adilt k ap viv nan kay la, ak patisipan nan gadri a tou. Nimewo Sekirite Sosyal la pa obligatwa lè w ap aplike sou non yon timoun adoptif oswa lè w ap endike yon idantifikatè Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Pwogram Temporary Assistance for Needy Families (TANF), oswa Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), oswa lòt idantifikatè FDPIR pou patisipan k ap resevwa avantaj repa a, oswa lè ou endike adilt k ap viv nan kay la ki siyen aplikasyon an pa gen yon nimewo sekirite sosyal. N ap itilize enfòmasyon ou yo pou detèmine si patisipan an kalifye pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui, epitou pou administrasyon ak egzekisyon CACFP. Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman. “Dapre lalwa federal ak règleman Depatman Agrikilti peyi Etazini, enstitisyon sa a entèdi pou li pratike diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, nasyonalite, sèks, laj, relijyon, oswa enfimite. Pou pote yon plent pou diskriminasyon, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, oswa rele gratis nan (866) 632-9992 (Vwa). Moun ki gen pwoblèm pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis Relè Federal nan nimewo (800) 877-8339; oswa (800) 845-6136 (Panyòl). USDA se yon founisè ak anplwayè ki aplike politik menm chans pou tout moun.”

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)


Ou dwe voye enfòmasyon nou bezwen yo, oswa kontakte [name] anvan [date], sinon sant nou an p ap resevwa ranbousman ankò pou repa gratis oswa repa pou pri redui yo sèvi pou adilt k ap patisipe a. Sant/Òganizasyon Finansman: [ Name _] [Date] Chè [Name]:

N ap tcheke Fòm CACFP ou pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa. Nou dwe fè sa pou asire CACFP ofri avantaj sèlman pou moun kalifye. Ou dwe voye ban nou enfòmasyon pou pwouve [name(s) of participant(s)] kalifye.

Si li posib, voye kopi, pa papye orijinal yo. Si ou voye orijinal yo, n ap voye yo retounen ba ou sèlman si ou mande sa. Pa voye EBT card ou oswa nenpòt lòt kat avantaj w ap bezwen.

1. Si ou t ap resevwa SNAP, FDPIR, SSI oswa Medicaid lè ou te aplike pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui, oswa nan nenpòt lè depi moman an, voye kopi youn nan dokiman sa yo:

• Avi Sètifikasyon SNAP, FDPIR, SSI oswa Medicaid ki montre dat sètifikasyon an. • Lèt ki sòti nan SNAP ki endike ou te jwenn apwobasyon pou resevwa SNAP.

2. Si ou p ap resevwa SNAP, FDPIR, SSI oswa Medicaid: Voye paj sa a ansanm avèk papye ki montre kantite lajan moun lakay ou ap resevwa nan chak sous revni. Papye w ap voye yo dwe montre non moun ki te resevwa lajan an, dat moun nan te resevwa lajan an, kantite lajan moun nan te resevwa, ak konbyen fwa moun nan te resevwa lajan an. Voye enfòmasyon yo nan: [address].

Men kèk papye ki akseptab: Djòb: Souch peman oswa anvlòp peman ki montre kantite lajan moun nan resevwa ak konbyen fwa li resevwa lajan an; lèt direksyon travay ki endike salè brit ak kantite fwa ou resevwa peman an; oswa, papye biznis oswa aktivite agrikòl la, tankou rejis oswa fòm deklarasyon enpo. Sekirite Sosyal, Pansyon, oswa Retrèt: Lèt retrèt Sekirite Sosyal, etadkont avantaj ou resevwa yo, oswa avi rekonpans pansyon. Chomaj, andikap, oswa konpansasyon travayè: Avi kalifikasyon ki sòti nan biwo sekirite travay Leta, souch chèk, oswa lèt ki sòti nan biwo Konpansasyon Travayè. Peman asistans sosyal: Lèt avantaj ki sòti nan ajans asistans sosyal. Sipò pou timoun oswa Pansyon alimantè: Desizyon tribinal, akò, oswa kopi chèk ou te resevwa yo. Lòt revni (tankou revni nan lwaye): Enfòmasyon ki montre kantite revni ou te resevwa, kantite fwa ou te resevwa li, ak dat ou te resevwa li. Pa gen revni: Yon ti nòt ki eksplike kijan ou bay manje, rad, ak lojman pou kay ou, ak kilè ou espere w ap resevwa yon revni. Military Housing Privatization Initiative: Lèt oswa kontra lokasyon ki montre lojman ou fè pati Military Privatized Housing Initiative.

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)


Dat limit dokiman revni ki akseptab: Tanpri soumèt papye ki montre revni ou nan moman ou te aplike pou avantaj yo. Si ou pa gen enfòmasyon sa yo, ou ka soumèt papye yo nan moman w ap ranpli Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa jouk nan moman verifikasyon an. Si ou gen lòt kesyon oswa si ou bezwen èd, rele [name] nan [phone number]. Sensèman, [signature] Lwa Nasyonal Richard B. Russell sou Repa nan Lekòl egzije pou bay enfòmasyon yo sou fòm avantaj repa sa a. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon yo, men si ou pa bay yo, nou pa kapab apwouve patisipan an pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui. Ou dwe ajoute kat (4) dènye chif nimewo sekirite sosyal tout adilt k ap viv nan kay la, ak patisipan nan gadri adilt la tou. Nimewo Sekirite Sosyal la pa obligatwa lè w ap endike yon idantifikatè Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), oswa yon lòt idantifikatè (FDPIR), yon nimewo SSI oswa Medicaid pou patisipan k ap resevwa avantaj repa oswa lè ou endike adilt k ap viv nan kay la ki siyen aplikasyon an pa gen yon nimewo sekirite sosyal. N ap itilize enfòmasyon ou yo pou detèmine si patisipan an kalifye pou repa gratis oswa pou repa pou pri redui, epitou pou administrasyon ak egzekisyon CACFP. Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman. “Dapre lalwa federal ak règleman Depatman Agrikilti peyi Etazini, enstitisyon sa a entèdi pou li pratike diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, nasyonalite, sèks, laj, relijyon, oswa enfimite. Pou pote yon plent pou diskriminasyon, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, oswa rele gratis nan (866) 632-9992 (Vwa). Moun ki gen pwoblèm pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis Relè Federal nan nimewo (800) 877-8339; oswa (800) 845-6136 (Panyòl). USDA se yon founisè ak anplwayè ki aplike politik menm chans pou tout moun.”

NOU TE TCHEKE ENFÒMASYON KI SOU FÒM CACFP OU

POU KALIFIKASYON DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Child) (Pricing programs only)


Sant/Òganizasyon Finansman: [ Name ] [ Date: ] Chè [ Name ]:

Nou te tcheke enfòmasyon ou te voye ban nou pou pwouve [name(s) of participant] kalifye pou repa gratis oswa pou repa redui nan sant nou an, epitou men sa nou deside:

Kalifikasyon patisipan an pa chanje.

Apati [date], kalifikasyon patisipan an pou avantaj repa ap chanje sòti nan repa pou pri redui pou tonbe nan repa gratis, paske revni ki verifye a tonbe nan limit kalifikasyon pou repa gratis. Patisipan an ap resevwa repa yo pou gratis.

Apati [date], kalifikasyon patisipan an pou repa ap chanje sòti nan repa gratis pou tonbe nan repa pou pri redui, paske revni ki verifye a depase limit lan.

Apati dat [date], patisipan an p ap kalifye ankò pou repa gratis oswa repa pou pri redui pou rezon ki endike anba la (yo): ___ Dosye yo montre ou pa t resevwa SNAP, TANF oswa FDPIR. ___ Revni ou depase limit pou repa gratis oswa repa pou pri redui. ___ Ou pa t bay: _______________________________________________________________________________ ___ Ou pa t bay repons pou demann nou.

Si revni kay ou bese oswa si kantite moun k ap viv lakay ou ogmante, ou ka ranpli yon lòt Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa. Si ou pa t bay prèv dènye kalifikasyon ou, n ap mande ou pou fè sa si ou re-aplike.

Si ou pa dakò avèk desizyon sa a, ou ka diskite sou li avèk [name] nan [phone]. Ou gen dwa tou pou mande yon odyans san patipri. Si ou mande pou gen yon odyans anvan [date], patisipan an ap kontinye resevwa repa gratis oswa repa pou pri redui jouk lè ofisyèl odyans lan pran desizyon an. Ou ka mande pou gen yon odyans depi ou rele oswa depi ou voye yon lèt ba: [name], [address], [phone number].

Sensèman,

[signature] Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman. “Dapre lalwa federal ak règleman Depatman Agrikilti peyi Etazini, enstitisyon sa a entèdi pou li pratike diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, nasyonalite, sèks, laj, relijyon, oswa enfimite. Pou pote yon plent pou diskriminasyon, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, oswa rele gratis nan (866) 632-9992 (Vwa). Moun ki gen pwoblèm pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis Relè Federal nan nimewo (800) 877-8339; oswa (800) 845-6136 (Panyòl). USDA se yon founisè ak anplwayè ki aplike politik menm chans pou tout moun.

NOU TE TCHEKE ENFÒMASYON KI NAN FÒ CACFP OU POU KALIFIKASYON

DAPRE REVNI POU AVANTAJ REPA (Gadri Adilt)

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Adult) (Pricing programs only)


Sant/Òganizasyon Finansman: [ Name ] [ Date: ] Chè [ Name ]:

Nou te tcheke enfòmasyon ou te voye ban nou pou pwouve [name(s) of participant] kalifye pou repa gratis oswa pou repa redui nan sant nou an, epitou men sa nou deside:

Kalifikasyon patisipan an pa chanje.

Apati [date], kalifikasyon patisipan an pou avantaj repa ap chanje sòti nan repa pou pri redui pou tonbe nan repa gratis, paske revni ki verifye a tonbe nan limit kalifikasyon pou repa gratis. Patisipan an ap resevwa repa yo pou gratis.

Apati [date], kalifikasyon patisipan an pou repa ap chanje sòti nan repa gratis pou tonbe nan repa pou pri redui, paske revni ki verifye a depase limit lan.

Apati dat [date], patisipan an p ap kalifye ankò pou repa gratis oswa repa pou pri redui pou rezon ki endike anba la (yo): ___ Dosye yo montre ou pa t resevwa SNAP, FDPIR, SSI, oswa Medicaid. ___ Revni ou depase limit pou repa gratis oswa repa pou pri redui. ___ Ou pa t bay: _______________________________________________________________________________ ___ Ou pa t bay repons pou demann nou.

Si revni kay ou bese oswa si kantite moun k ap viv lakay ou ogmante, ou ka ranpli yon lòt Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa. Si ou pa t bay prèv dènye kalifikasyon ou, n ap mande ou pou fè sa si ou re-aplike.

Si ou pa dakò avèk desizyon sa a, ou ka diskite sou li avèk [name] nan [phone]. Ou gen dwa tou pou mande yon odyans san patipri. Si ou mande pou gen yon odyans anvan [date], patisipan an ap kontinye resevwa repa gratis oswa repa pou pri redui jouk lè ofisyèl odyans lan pran desizyon an. Ou ka mande pou gen yon odyans depi ou rele oswa depi ou voye yon lèt ba: [name], [address], [phone number].

Sensèman,

[signature] Deklarasyon sou Non-Diskriminasyon: Sa eksplike kisa pou fè si w kwè yo trete w enjisteman. “Dapre lalwa federal ak règleman Depatman Agrikilti peyi Etazini, enstitisyon sa a entèdi pou li pratike diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, nasyonalite, sèks, laj, relijyon, oswa enfimite. Pou pote yon plent pou diskriminasyon, voye yon lèt ba USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, oswa rele gratis nan (866) 632-9992 (Vwa). Moun ki gen pwoblèm pou tande oswa ki gen andikap pou pale ka kontakte USDA nan Sèvis Relè Federal nan nimewo (800) 877-8339; oswa (800) 845-6136 (Panyòl). USDA se yon founisè ak anplwayè ki aplike politik menm chans pou tout moun.”

DIVILGASYON ENFÒMASYON BA MEDICAID/SCHIP

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Sharing Information with Medicaid/SCHIP



Si pitit ou yo kalifye pou repa gratis oswa repa pou pri redui, yo ka anmezi tou pou resevwa asirans sante gratis oswa asirans sante pou pri ki redui nan Medicaid oswa nan State Children's Health Insurance Program (Pwogram Asirans Sante Leta pou Timoun) (SCHIP). Timoun ki gen asirans sante yo gen plis chans pou yo jwenn swen sante regilye, epitou yo gen mwens chans pou yo vin malad.

Paske asirans sante enpòtan anpil pou byennèt timoun, lalwa pèmèt nou fè Medicaid ak SCHIP konnen pitit ou yo kalifye pou repa gratis oswa repa pou pri redui, sof si ou pa di nou sa. Medicaid ak SCHIP sèlman itilize enfòmasyon pou idantifye timoun ki ka kalifye pou pwogram yo. Responsab pwogram yo ka kontakte ou pou ofri ou pou yo enskri pitit ou yo nan pwogram asirans sante sa a. Lè ou ranpli Fòm CACFP pou Kalifikasyon dapre Revni pou Avantaj Repa, sa pa enskri pitit ou yo otomatikman nan asirans sante a.

Si ou pa vle nou divilge enfòmasyon ou yo ba Medicaid oswa SCHIP, ranpli fòm ki anba la a epi voye li ansanm avèk Fòm Kalifikasyon dapre Revni ou nan [address] anvan [date]. (Si ou voye fòm sa a, sa p ap chanje si pitit ou yo ap resevwa repa gratis oswa repa pou pri redui).

Non! MWEN PA vle yo divilge ba Medicaid oswa ba Pwogram Asirans Sante pou Timoun enfòmasyon ki nan Fòm CACFP mwen pou Kalifikasyon dapre Revni pou Repa.

Si ou te tcheke non, ranpli fòm ki anba la a. Non timoun lan: ____________________________________________________________________________________

Non timoun lan: ____________________________________________________________________________________

Non timoun lan: ____________________________________________________________________________________

Non timoun lan: ____________________________________________________________________________________

Siyati Paran oswa Gadyen Legal: ______________________________________________________________________

Dat Jodi a: ________________________________________________________________________________________

Ekri Non Ou an Lèt Detache: _________________________________________________________________________

Adrès: ___________________________________________________________________________________________

______________________________________ ________________________________________________________

Pou jwenn plis enfòmasyon, ou ka rele [name] nan [phone]

Documents

CHILD AND ADULT CARE FOOD PROGRAM...Letter to Households (Child Care Centers) Page 1 of 1 - Haitian Creole Chè Paran/Gadyen Legal: Lèt sa a deziyen pou paran oswa gadyen legal timoun