CHECKLIST PROSEDUR PELAYANAN PELACAKAN GIZI KURANGDI PUSKESMAS MIJENNama Pasien:Usia:Alamat :Hari/Tanggal Datang:Nama Petugas :Nama Pengamat :

NoProsedur Pelayanan Pelacakan Gizi KurangYaTidakTidak butuhCR (%)

1Persiapan Petugas

2Apakah petugas menyiapkan peralatan pelacakan gizi?

3Apakah petugas memiliki data pasien gizi kurang?

4Apakah petugas melaksanakan kunjungan rumah sesuai dengan jadwal?

5Apakah petugas melakukan koordinasi dengan kader setempat?

6Anamnesa

a. Apakah petugas mengucapkan salam dan menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan?

b. Apakah petugas memeriksa ulang kesesuaian kartu status pasien pada kader mengenai identitas pasien dan ibu?

c. Apakah petugas terus didampingi kader selama kunjungan?

d. Apakah petugas menanyakan pada ibu tentang keluhan yang dirasakan pasien?

e. Apakah petugas menanyakan riwayat kelahiran?

f. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita?

g. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit keturunan?

h. Apakah petugas menanyakan riwayat imunisasi?

i. menanyakan riwayat kehamilan? (ANC berapa kali? Hamil resiko tinggi? Riwayat obstetri buruk? )

j. Apakah petugas menanyakan riwayat persalinan? (Spontan/tidak? Penolong persalinan? Penyulit pasca persalinan?)

k. Apakah petugas menanyakan sumber dana pengobatan?

7Pemeriksaan Fisik (Timbang BB, TB, pengukuran LILA)

a. Apakah petugas menimbang berat badan?

b. Apakah petugas mengukur tinggi badan?

c. Apakah petugas mengukur LILA?

d. Apakah petugas menanyakan umur?

e. Apakah petugas memeriksa keadaan umum pasien?

f. Apakah petugas menentukan status gizi balita dengan menggunakan KMS atau tabel WHO?

8Vital Sign

a. Apakah petugas mengukur suhu?

b. Apakah petugas mengukur nadi?

c. Apakah petugas mengukur laju nafas?

9Pemeriksaan Penunjang

a. Apakah petugas melakukan pemeriksaan darah rutin?

b. Apakah petugas melakukan pemeriksaan elektrolit?

c. Apakah petugas melakukan pemeriksaan feses rutin?

10Penatalaksanaan

a. Apakah petugas melakukan konseling: sesuaikan dengan keadaan pasien?

b. Apakah petugas melakukan edukasi mengenai jumlah kalori yang dibutuhkan untuk anak disesuaikan dengan umur/ kebutuhan gizi yang seharusnya?

c. Apakah petugas memberikan konseling mengenai pola istirahat anak?

d. Apakah petugas memberitahukan untuk datang periksa minimal setiap bulan sekali untuk kontrol atau ada penyakit yang muncul?

e. Apakah petugas memberikan PMT?

f. Apakah petugas melakukan rujukan jika pasien sakit?

11Evaluasi

a. Apakah petugas melakukan pemantauan berat badan setiap bulan?

b. Apakah petugas melakukan pemantauan pemberian makanan?

c. Apakah petugas melalukan pencatatan dan pelaporan?

Nilai Keseluruhan

Referensi:1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Asuhan Nutrisi Pediatrik (Pediatric Nutrition Care). UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik. 2011.2. Atmaka, A. Sasaran Pembangunan Nasional dan Proyeksi Prevalensi Gizi Kurang pada Balita sampai dengan tahun 2025. Jakarta : 8 Mei 2007. 3. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Standart Operating Procedure (SOP). Semarang: Dinas Kesehatan Kota Semarang; 2011.4. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No : 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. 2011.5. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan ibu dan Anak. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I. Jakarta : Departemen Kesehatan. 2011.