7/26/2019 Checklist Polio

1/6

CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO

Nama supervisor : Jabatan :

Kab/ota : Pusesmas :

Pos Pe!a"anan Ke#amatanPusesma

$%

&

'

(

)

*

+

,

$-

$$

. T TT

PEN0OR0NISSIN

Terpasan1 tan2a pos pe!a"anan

2a vasinator ter!ati3

2a a2er mema2ai

ntrian "an1 teratur

4 PE54ERIN I5UNISSI$

% 6ropper 2iba7a terpisa3 2en1an vasin #arrier

&

'

(

)

*

+

C PENCTTN

$ Ter2apat #atatan 2a8tar sasaran PIN

% Sasaran "an1 2atan1 2an men2apat imunisasi 2i#atat

& 6i!auan eva!uasi sasaran "an1 2atan1 2an ti2a

No9

6esa /e!ura3an

Han"a $ via! vasin "an1 2ipasan1an 2ropper pa2asaat itu

6ropper ti2a 2isimpan 2a!am vasin #arrier saatpe!a"anan

Vasinator memberian imunisasi 2en1an #arapenetesan se#ara ora! seban"a % tetes

Vasinator ti2a men"entu3 mu!ut 2ropper saatpemasan1an 2an penetesan

Vasinator ti2a men11unaan via! vasin barusebe!um via! sebe!umn"a 3abisVia! "an1 te!a3 3abis 2ibuan1 2a!am tempat sampa3me2isSasaran 2iminta tetap tin11a! $( menit sete!a3penetesan

7/26/2019 Checklist Polio

2/6

Unit or1anisasi :

Tan11a! :

Tipe pos pe!a"anan

TK Pos Imunisasi

KETERN0N

7/26/2019 Checklist Polio

3/6

LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PI

TINGKAT DESA / KELURAHAN

OS PEL.NN :

ES / KELURHN :

ULN / THUN :

No Pos Pe!a"ananCaupan

Pemaaian Va

Vasin Po!io

Jum!a3 < 6iterima 6ipaai Sisa

$ % & ' ( ) * +

$ =6IV/-> -

% =6IV/-> -

& =6IV/-> -' =6IV/-> -

( =6IV/-> -

) =6IV/-> -

* =6IV/-> -

+ =6IV/-> -

, =6IV/-> -

$- =6IV/-> -

$$ =6IV/-> -

$% =6IV/-> -

$& =6IV/-> -

$' =6IV/-> -

$( =6IV/-> -

Tota! - - =6IV/-> - - -

Jum!a3sasaranPo!io

-?(,bu!an

7/26/2019 Checklist Polio

4/6

POLIO

@orm9 6esa

sin ; Lo1isti

6ropper

6iterima 6ipaai Sisa

, $- $$

-

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- - -

7/26/2019 Checklist Polio

5/6

LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PI

TINGKAT PUSKESMAS

USKES5S :

4UPTEN/ KOT :

ULN / THUN :

No 6esaCaupan

Pemaaian Va

Vasin Po!io

Jum!a3 < 6iterima 6ipaai Sisa

$ =6IV/-> -

% =6IV/-> -

& =6IV/-> -

' =6IV/-> -( =6IV/-> -

) =6IV/-> -

* =6IV/-> -

+ =6IV/-> -

, =6IV/-> -

$- =6IV/-> -

$$ =6IV/-> -

$% =6IV/-> -

$& =6IV/-> -

$' =6IV/-> -

$( =6IV/-> -

Tota! - - =6IV/-> - - -

Jum!a3sasaranPo!io

-?(,bu!an

7/26/2019 Checklist Polio

6/6

POLIO

sin ; Lo1isti

6ropper

6iterima 6ipaai Sisa

-

-

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- - -