CHECKLIST KELENGKAPAN DATA FKTPPUSKESMAS BANJAR AGUNG

No.KELENGKAPAN KETERANGAN

1.Form Aplikasi Pengajuan (bermaterai)

2.Form Self Assesment Kredensialing

3.Form Kredensialing FKTP

4.Surat Pengajuan Kerjasama

5.Profil FKTP

6.Surat pernyataan mematuhi JKN (bermaterai)

7.Surat Ijin Operasional

8.Foto kopi NPWP

9.Surat Ijin Praktek : Dokter (SIP) Perawat (SIK) Bidan (SIB/SIPB) Apoteker (SIPA)

10.PKS dengan jenjang : Laboratorium Apotek Bidan

11.Foto-foto FKTP (dicetak dikertas foto)

12.Fotokopi sertifikat pelatihan yang pernah diikuti

13.Fotokopi buku rekening

14.Contoh kartu pasien, Blanko resep, informed consent, form keterangan sakit/sehat, RM