1

Chapter 9

Nursing Care of the Child with Hematologic and Neoplasm

ดร.มณทนาวด เมธาพฒนะ

อ.จกรกฤช ปจด

9.1 Nursing Care of the Child with Hematologic

ภาวะโลหตจาง (Anemia)

ภาวะโลหตจาง (Anemia) คอ ภาวะทมระดบฮโมโกลบน หรอระดบฮมาโตรครท หรอจ านวนเมดเลอด

แดง ต ากวาคาเฉลยของคนปกตมากกวา 2 SD ซงองคการอนามยโลก (WHO) ไดก าหนดเกณฑในการ

วนจฉยภาวะโลหตจางไวดงน

เดกอาย 2 เดอน - 6 ป และหญงมครรภทม Hb < 11 gm % หรอ Hct < 33 %

เดกอาย 6-14 ป และผหญงทม Hb < 12 gm % หรอ Hct < 36 %

ผชาย ทม Hb < 13 gm % หรอ Hct < 39 %

Etiology

ภาวะโลหตจางเกดจากสาเหตและพยาธก าเนด ดงน

1. มการสรางเมดเลอดแดงนอยลง ซงเปนผลมาจาก

1.1 ไขกระดกท าหนาทสรางเมดเลอดนอยลง เชน ในโรคกระดกฝอ (Aplastic anemia) มทงเปน

แบบ เปนมาตงแตก าเนดเรยก Congenital aplastic anemia และแบบเกดขนภายหลง เรยก Acquired

aplastic anemia ซงยงไมทราบสาเหตแนนอน แตเชอกนวาผ ทไดรบยา Chloramphenical มโอกาสเปน

Acquired aplastic anemia ได

1.2 ม Erythropoietin ลดลง Erythropoietin เปน enzyme ทสรางมาจากไต มคณสมบตกระตนใหไข

กระดกสราง CFU - E ซงเปนเซลลตนก าเนดของเมดเลอดแดง และสงเสรมใหเจรญเตบโตเปนเมดเลอด

แดงตวแก (Mature red blood cell) ซงไตจะหลง Erythropoietin เมอปรมาณเมดเลอดแดงตวแกใน

กระแสเลอดลดลง เปนการสรางเมดเลอดแดงชดเชยเพอปรบสมดลของเมดเลอดแดงของรางกาย ซง

Erythropoietin ต าจะพบไดในผ ปวยไตวายเรอรง

1.3 ขาดปจจย หรอสารอาหารทจ าเปนตอการสรางและการเจรญเตบโตของเมดเลอดแดง ซงไดแก

2

1.3.1 ขาดธาตเหลก เปนสาเหตของภาวะโลหตจากทพบมากในเดกไทย ธาตเหลกเปน

องคประกอบหลกของ Hemoglobin การขาดธาตเหลก ซงท าใหเมดเลอดแดงมความผดปกตทงจ านวนและ

รปราง คอ ตดสซด และเมดเลก

1.3.2 ขาดโฟเลต และวตามนบ 12 โฟเลต และวตามนบ 12 เปนสารทชวยใน ขบวนการ

สงเคราะห DNA และ RNA ของเมดเลอดแดง การขาดโฟเลต และวตามนบ 12 ท าให การสรางและการ

เจรญเตบโตของเมดเลอดแดงผดปกต เมดเลอดแดงจะมขนาดใหญ (Macrocyte) และมอายสน ในล าไสคนท

ขาด intrinctsic factor ท าใหดดซมวตามนบ 12 ไมได เรยกวา Pernicious anemia

2. มการสญเสยเมดเลอดแดงมาก เนองจาก

2.1 มการแตกท าลายของเมดเลอดแดง (Hemolysis) เมดเลอดแดงปกตจะมอาย 120 วน จะตาย

และถกจบกน โดยมามและตบ การแตกท าลายของเมดเลอดแดงกอนเวลาหรอมากเกน จะเกดจากความ

ผดปกตในเชงโครงสรางของเมดเลอดแดง สวนใหญเกดจากความผดปกตทางพนธกรรม

2.1.1 ความผดปกตของ Hemoglobin เรยกวา Hemoglobinopathy ความผดปกตของ

Hemoglobin นทงความผดปกตในเชงโครงสราง เชน Hb E, Hb Mahidol, Hb. Thailand ขณะนมมากกวา

500 ชนด และมความผดปกตในดานปรมาณทมการสรางสายโกลบน สายใดสายหนงลดลงกวาปกต เรยกวา

โรคธาลสซเมย (Thalassmia) เชน a - Thalassemia เกดจากมการสรางโกลบนเสน alpha ลดลง และถาม

การสรางโกลบนเสน bata ลดลงเรยก b Thalassimia ความผดปกตของการสราง hemoglobin นท าใหเมด

เลอดแดงมลกษณะผดปกต แตกท าลายและถกจบกน โดยมามและตบกอนเวลา 120 วน ตามอายของเมด

เลอดแดงปกตอยางเรอรง

2.1.2 ขาด Enzyme บางตว ทพบบอย คอ การขาด Enzyme Glucose - 6 -phosphate

dehydrogenase (G - 6 - PD deficiency) ท าใหเมดเลอดแดงมความสามารถในการปองกนตนเองจาก

ปฏกรยา oxidation ลดลง ท าใหเมดเลอดแดงแตกท าลายเฉยบพลน (acute hemolysis) เมอไดรบสารทท าให

เกดปฏกรยา oxidation เชน ยาบางตว (ซลฟา , แอสไพรน ฯลฯ) การตดเชอ , ถวปากอา (Fava bean) ฯลฯ

การแตกท าลายจะมากนอยขนอยกบระดบทางการขาด

2.1.3 ความผดปกตของผนงเซลลเมดเลอดแดง ปกตผนงเซลลเมดเลอดแดงม 2 ชน

ชนนอกเปน โคลน ฟอสโฟไลปด (choline phospholipid) ชนในเปนอมโน ฟอสโฟไลบด (amino

3

phospholipid) ทง 2 ชน ยดตดกนดวยโปรตนหลายชนด เมอมความผดปกตของไขมน และโปรตนทเปน

สวนประกอบน ท าใหแตกท าลายและถกจบกนโดยมามไดงาย เชน โรค Hereditary spherocytosis (เมด

เลอดแดงเมดเลกตดสทบ) Hereditary elliplocyte (เมดเลอดแดงมลกษณะรปกลมร) เปนตน

2.1.4 มความผดปกตของการท างานของระบบภมค มกน ท าใหมการสรางแอนตบอด

(antibodi) ท าลายเมดเลอดแดง ซงอาจเกดขนเอง (Auto-immun hemolytic anemia: AIHA) หรอเกดจาก

สาเหตภายนอก เชน การใหเลอดผดหม สารเคม ยาบางตว

2.1.5 สาเหตอน ๆ เชน โรคตดเชอ โรคเรอรงบางชนด โรคมะเรงเมดเลอดขาว โรคขออกเสบร

มาตอยด หรอภาวะทมามท างานมากผดปกต (Hypersplenism)

2.2 การเสยเลอด (Hemorrhage หรอ Bleeding) ซงอาจเกดอยางเฉยบพลน (acute) เชน จาก

บาดแผล หรอการบาดเจบทมเลอดออกปรมาณมาก หรอเกดอยางเรอรง (chronic) เชน ประจ าเดอนผดปกต

แผลในกระเพาะอาหาร พยาธปากขอ รดสดวงทวาร

Signs and Symptoms

ผ ปวยทมภาวะโลหตจางจะมอาการและอาการแสดงแตกตางกนขนอยกบความรนแรงและระยะเวลา

ของการเกด ผ ปวยทมภาวะโลหตจางอยางชาๆจะมอาการนอยกวาคนทมภาวะโลหตจางทเกดขนอยาง

รวดเรว

1. อาการเฉพาะ ผวหนงซด จะเหนไดชดบรเวณรมฝปาก เยอบตา เลบมอ ฝามอ เหงอก ใบห ผ ปวยท

มตวเหลองรวมดวยหรอซดไมมากจะเหนไมชด

2. อาการทเกดจากเนอเยอระบบตางๆไดรบออกซเจนไมเพยงพอ

2.1 ระบบทางเดนอาหาร เบออาหาร คลนไสอาเจยน ทองอด อาหารไมยอย ทองผกและ

หรอทองเสย

2.2 ระบบประสาท ปวดศรษะ เวยนศรษะ เปนลม งวงนอนบอย เฉอยชา คดชา สมาธสน

ซมเศรา

2.3 ระบบหวใจและหลอดเลอด ผ ปวยจะม หวใจเตนแรง ชพจรเรว ผวหนงอน เหนอยงาย

ขณะออกแรง ( ตองพกบอย หายใจสน ดดนมไดไมด ) ออนเพลย ใจสน และ มโอกาสเกดภาวะ

หวใจลมเหลว เนองจากเมอปรมาณเมดเลอดแดงนอยลง ท าใหความเขมขนหรอความหนด

4

(viscosity) ของเลอดลดลงมผลท าใหแรงตานการไหลเวยนของเลอดลดลงดวย เลอดจงไหลกลบเขา

สหวใจมากขน ปรมาณของเลอดถกบบออกจากหวใจ (cardiac output) เพมขน นอกจากน

ความสามารถในการขนถายออกซเจนไปสเนอเยอลดลง เนองจากม hemoglobin ซงเปนตวจบ

ออกซเจนนอย เกดภาวะเนอเยอขาดออกซเจน (Hypoxia) รางกายปรบตวโดยการมการขยายตวของ

หลอดเลอดฝอยสวนปลาย มผลท าใหปรมาณเลอดไหลเขาสหวใจเพมขน หวใจท างานหนกมากขน

แมวาเลอดทถกบบออกจากหวใจมากขนในแตละครง แตในหนวยของเลอดมปรมาณออกซเจนนอย

อตราการไหลเวยนของเลอดจงเพมขน เพอใหมออกซเจนไปเลยงเนอเยอใหเพยงพอ ท าใหผ ปวยม

อาการเหนอย เมอมการออกแรงมากกวากจกรรมทท าอยเปนปกต (exertion) เนอเยอตองการ

ออกซเจน เพมขน หวใจทมภาระมากอยแลวจะพยายามบบตว เพอใหปรมาณเลอดออกไปเนอเยอ

มากขน แตไมส าเรจท าใหเนอเยอขาดออกซเจนอยางรนแรง และเกดภาวะหวใจวาย (Heart failure)

ได ในผ ปวยทภาวะโลหตจางทเกดจากการแตกของเมดเลอดแดงเฉยบพลนอาจมหวใจวายไดถาม

Hb < 7 mg % และในผ ปวยทมภาวะโลหตจางเรอรงอาจมหวใจวายไดถาม Hb < 4 mg %

นอกจากน ในผ ปวยโลหตจางทเกดจากการเสยเลอดมโอกาสเกดภาวะ hypovolemic shock ถา

ระดบ Hb. < กวา 6 mg%

Diagnosis

1. การซกประวต การวนจฉยภาวะซดในเดก ควรซกตงแตประวตการตงครรภของมารดา ประวตการ

คลอด ชนดของนมและอาหารเสรม อายทเรมใหอาหารเสรม ประวตโรคทางระบบทางเดนอาหาร ถนท

อย สขนสยสวนบคคล ซงอาจน าไปสการหาสาเหต เชน การมพยาธปากขอในล าไส การรบประทานยา

ทระคายตอกระเพาะอาหาร สงแวดลอม ประวตการมประจ าเดอนในเดกวยรนหญง อาการออนเพลย

หายใจหอบเหนอย อาการไมสขสบายตางๆ เชน ปวดศรษะ ปวดทอง โรคประจ าตวอนๆ

2. การตรวจรางกาย เพอสงเกตและหาสาเหตของภาวะซด ไดแก สผว ฝามอฝาเทา รมฝปาก เยอบตา

เลบบางหรอชอนขนหรอไม ลนเลยน มรดสดวงทวารหนกหรอไม การท างานของหวใจ อตราชพจร

ความดนโลหต เปนตน

3. การตรวจทางหองปฏบตการ

5

3.1 การตรวจนบเมดเลอดทง 3 ชนด (Complete Blood Count-CBC) ไดแก เมดเลอดแดง เมดเลอด

ขาว และเกลดเลอด เมดเลอดแดงของผ ปวยทมภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกจะมขนาด

เลก ตดสจาง (microcytic hypochromic) สวนเมดเลอดขาวและเกรดเลอดมกปกต

3.2 การเจาะเลอดหาระดบ serum ferritin จะชวยบอกปรมาณเหลกสะสมในรางกายได หากพบวาม

นอยกวา 10 ไมโครกรม/ลตร ถอวามภาวะขาดธาตเหลก

3.3 การตรวจหาไขพยาธในอจจาระเพอหาสาเหตของการขาดธาตเหลก ถอเปนการตรวจเพอคดกรอง

โรค

3.4 การเจาะตรวจไขกระดก ( bone marrow aspiration หรอ bone marrow biopsy) จะท า

เฉพาะในรายทจ าเปนเทานน คอในรายทสงสยวามความผดปกตในไขกระดก

Treatment

1. รกษาตามสาเหตของภาวะโลหตจางเปนสงทส าคญทสด แตละสาเหตจะมยาและวธการรกษา

เฉพาะทแตกตางกน การวเคราะหเพอทราบสาเหตทแทจรงจงเปนเรองทส าคญ

2. การใหเลอดจะใหเฉพาะรายทจ าเปน โดยหลกเลยงอนตรายจากการใหเลอด จงมกจะใหเมด

เลอดแดงเขมขน (packed red cell) มากกวาการใหเลอดครบสวน (whole blood) การให PRC 10 มล/กก/

ครง จะเพม Hct ได 3-4 gm % หรอเพม Hb 10 - 12 %

การใหเลอดในผ ปวยทมปญหาหวใจวายหรอเสยงทจะเกดหวใจวายรวมดวย ตองระวงอยางมากตองให

จ านวนนอย 5-8 มล/กก/ครง การใหตองใหชา ๆ ในผ ปวยทตองใหเลอดบอย จะใชเมดเลอดแดงเขมขนทใหม

(ภายใน 10 วน) และกรองเอาเมดเลอดขาวออกมามากทสด (young-leukocyte poor PRC)เพอลดโอกาสเกด

ปฏกรยาภมคมกน (Immunity)

Nursing care

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 มภาวะเนอเยอในรางกายพรองออกซเจนจากภาวะซด

เปาหมายการพยาบาล : ไมมภาวะเนอเยอในรางกายพรองออกซเจน

เกณฑการประเมนผล

1. ไมมอาการหอบเหนอย เขยงปลายมอปลายเทา

2. สณญาณชพปกตตามวย

6

กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหพกผอนและก าหนดกจกรรมทผ ปวยกระทไดตามความรนแรงของภาวะซด เพอลดความ

ตองการการใชออกซเจนในรางกาย

2. ดแลใหไดรบอาหารทจ าเปนตอการสรางเมดเลอดแดง เชน ธาตเหลก โปรตน วตามนซ โฟลอามน

และเปนอาหารออน ยอยงาย

3. ดแลใหไดรบยาครบถวนตามแผนการรกษา

4. วดและบนทกสณญาณชพ เพอประเมนภาวะพรองออกซเจน

5. จดกจกรรมการเลนทเหมาะสมกบสภาพรางกายผ ปวย

6. ปองกนและลดภาวะตดเชอ ซงท าใหรางกายตองใชออกซเจนเพมขน

7. สงเกตอาการผดปกตตางๆ ทบงชถงภาวะพรองออกซเจน เชน อาการเหนอยหอบ ออนเพลย เขยว

ปลายมอปลายเทา ภาวะหวใจวาย เปนตน

8. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผ ปวยเดกและบดามารดา/ ผ เลยงด อาจขาดความรความเขาใจเกยวกบ

ภาวะซดและการปฏบตตน

เปาหมายการพยาบาล : มความร ความเขาใจเกยวกบภาวะซด และการปฏบตตนเมอมภาวะซด

เกณฑการประเมนผล

1. อธบายสาเหต อาการ ของภาวะซดไดอยางถกตอง

2. อบายการปฏบตตนเพอปองกนการกลบเปนซ า และภาวะแทรกซอนของภาวะซดไดอยางถกตอง

กจกรรมการพยาบาล

1. อธบายใหผ ปวยเดกและบดามารดา/ ผ เลยงด เขาใจเรองของโรค สาเหต อาการ แผนการรกษา

และวธการควบคมโรค

2. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตน ดงน การปองกนการตดเชอ การรบประทานนอาหารทเปน

ประโยชน การรบประทานยาตามแผนการรกษา การออกก าลงกาย การด ารงชวตประจ าวน การ

สงเกตอาการผดปกตทควรมาพบแพทย และวธการดแลเบองตนกอนมาพบแพทยเมอมอาการ

เจบปวยเกดขน

7

โรคโลหตจางธาลสซเมย (Thalassemia)

โรคธาลสซเมย หมายถง โรคซดทางพนธกรรม ทเกดจากความผดปกตในการสงเคราะหโกลบน ท าให

การสรางฮโมโกลบนลดลงโดยทสตรโครงสรางของฮโมโกลบนยงเปนปกต ท าใหเมดเลอดแดงมอายสน เกด

ปญหาซดเรอรงตงแตก าเนด โรคธาลสซเมยเปนโรคซดทเกดจากเมดเลอดแดงแตกทพบบอยทสดในประเทศ

ไทย

Etiology

เกดจากความผดปกตของยนทควบคมการสรางเสนโพลเพปไทดทปนะกอบกนเปนฮโมโกลบน ยนท

ผดปกตนถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal recessive กลาวคอ ผ ทเปนโรคธาสฃลสซเมยจะมยน

ผดปกต 2 ยน โดยไดรบยนตวหนงมาจากโครโมโซมทไดจากบดา และยนอกตวหนงจากโครโมโซมทไดจาก

มารดา ผ ทมยนผดปกต 2 ยน เรยกวา homozygote ซงจะแสดงอาการของโรค สวนผ ทมยนผดปกตเพยงยน

เดยว เรยกวา เปน heterozygote จะไมเปนโรคแตเปนพาพะของโรคธาลสซเมย

Pathophysiology

ความผดปกตของการสงเคราะหเสนโพลเพปไทด alpha หรอ beta ท าใหเกดความผกปกตดงน

1. ฮโมโกลบนปกตลดลง ท าใหเดกมภาวะซด การเจรญเตบโตชา

2. โกลบนตกตะกอนเปน inclusion bodies ท าใหเมดเลอดแดงถกท าลายเรวขน สงผลกระทบ คอ

ซด

เพมการสรางเมดเลอดนอกไขกระดก > ตบ มามโต > มามท าลายเมดเลอดขาวมาก ซด

เพมการสรางบลรบน > ตวเหลอง นวในถงน าด

เพมการสรางเมดเลอดในไขกระดก ท าใหกระดกหนาเปลยน และเพมการดดซมเหลก ท า

ใหเกดภาวะเหลกเกน > เหลกจบตามอวยวะ เชนหวใจ ตบ ตบออน เกดภาวะหวใจวาย

ตบแขง เบาหวาน

Signs and Symptoms

เกดจากกการเปลยนแปลงทางพยาธสรรภาพดงกลาว ซงอาการของผ ปาวยจะมมากนอยและแตกตาง

กนไดมากขนกบชนดของธาลสซเมยทผ ปวยเปน สรปดงน

8

1. ชนดรนแรง (severe thalassemia, thalassemia major) ไดแก homozygous α-thalassemia หรอ

Hb Bart’s hydrops fetalis ซงมอาการรนแรงจนทารกทเปนจะตายในครรภ หรอตายในขณะคลอด

homozygous β-thalassemia, β-thalassemia/Hb E ซงผ ปวยมกมอาการซดภายในขวบปแรก และมก

เสยชวตในวยเดก อาการทพบ ไดแก ภาวะซดรนแรงจนเกดภาวะหวใจลมเหลว ตองใหเลอดเปนประจ า ท าให

เกดภาวะเหลกเกนไปจบอวยวะตางๆ จนเกดพยาธสภาพ เชน เบาหวาน ผวสคล า ตาและตวเหลอง การ

เจรญเตบโตชา ตบมามโตมากจนเตมชองทอง กระดกบางและเปราะ แตกหกงาย มการเปลยนแปลงของ

ใบหนาชดเจน คอ ดงจมกแฟบ โหนกแกมนน ฟนบนซใหญและยน กะโหลกศรษะปดนนเปนลอนๆ

2. ชนดรนแรงปานกลาง (thalassemia intermadia) มอาการรนแรงถงรนแรงนอย ไดแก β-

thalassemia/Hb E, Hb H, Homozygous Hb CS, Hb A-E-Bart’s อาการทพบไดแก ซดปานกลาง อาจตอง

ใหเลอดเปนครงคราว เหลองเลกนอย มามโตแตมกไมเกนระดบสะดอ

3. ชนดไมมอาการ (asymyomatic thalassemia, thalassemia minor) ไดแก กลมทมยนธาลสซเมย

แตไมมอาการซดหรอตบมามโต คอ กลม heterozygote หรอ thalassemia trait ทกชนด, Hb E, Hb CS เปน

ตน

ภาวะแทรกซอน

1. จากเมดเลอดแดงแตกมาก มดงน

เกดการสลายของ heme กลายเปน indirect bilirubin ท าใหมอาการเหลอง

บลรบนตกตะกอนเปนนวในถงน าดได

หวใจท างานหนก เกดภาวะหวใจโต

ไขกระดกขยายเพอสรางเมดเลอดแดงเพมขน ท าใหเกดการเปลยนแปลงของกระดกชนแบน

ซงท าใหใบหนาเปลยน เรยกวา หนาธาลสซเมย กะโหลกศรษะปดออกเปนลอนๆ

มการสรางเมดเลอดนอกไขกระดกทมามและตบ ท าใหตบและมามโต ถามามโตมากจะเกด

การท างานมากกวาปกต เรยกภาวะ hypersplenism ท าใหมามท าลายเมดเลอดแดงเพมขน

เกดภาวะซดมากและเรวขน

2. จากภาวะเหลกเกน

9

ภาวะหวใจลมเหลวเนองจากกลามเนอหวใจพการ (cardiomyopathy) เนองจากมเหลกสะสม

ในกลามเนอหวใจ

ผวหนงมสคล า

เปนเบาหวาน เนองจากการท างานของตบออนบกพรอง

มการตดเชองาย เนองจากแบคทเรยบางขนดสามารถน าเหลกไปใชในการแบงตว ท าใหเกด

การตดเชอรนแรง นอกจากผ ปวยปวยทตดมามแลวยงมการตดเชองาย เนองจากมามเปน

แหลงสราง lymphocyte และ macroghage

Diagnosis

1. การซกประวต ไดแก ประวตการซดเรอรง ประวตครอบครว

2. การตรวจรางกาย อาการทมกตรวจพบไดแก อาการซด ตบ มามโต เหลอง ใบหนาแบบ

thalaasemia เปนตน

3. การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก CBC ซงมกพบวามปรมาณต าทกตว นอกจากนนมกพบเมด

เลอดแดงมขนาดเลกและตดสจาง มรปรางแตกตางกน การตรวจอนๆ เชน การหาปรมาณ

ฮโมโกลบนในเลอด ไดแก Hb A, Hb A2 และ Hb F ซงจะชวยใหวนจฉยชนดและความรนแรง

ของธาลสซเมยไดอยางถกตอง เปนประโยชนตอการวางแผนการรกษาและควบคมโรค

Treatment

โรคธาลสซเมยเปนโรคทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรม จงยงไมมการรกษาใหหายขาด ยกเวน

การเปลยนถายไขกระดก หรอเซลลตนก าเนดเมดเลอด (bone marrow transplantation or stem cell

trasplantation) การรกษาโดยทวไป มเปาหมายเพอใหผ ปวยมชวตอยไดโดยมภาวะแทรกซอนจากโรคและการ

รกษาใหนอยทสด

1. การรกษาทวไป ทส าคญ คอ การอธบายใหผ ปวยเดกและบดามารดา /ผ เลยงดเขาใจเกยวกบโรค การ

ถายทอดทางพนธกรรม การปฏบตตนเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอน ไดแก การรบประทาน

อาหารทมประโยชนและหลกเลยงอาหารทมธาตเหลกสง ระวงการตดเชอซงอาจท าใหเ กดภาวะซด

รนแรง เปนตน

10

2. การใหเลอด มเปาหมายเพอเพมปรมาณเมดเลอดแดงในรางกาย มการใหเลอดเปน 2 ประเภท คอ

low transfusion คอ ใหเมอมอาการซดมาก เพอปองกนการเกดภาวะหวใจวาย การใหเลอดแบบนจะ

รกษาระดบฮมาโตครทอยทระดบประมาณรอยละ 20 ขอดคอ ไมตองใหเลอดบอยมาก มกใหผ ปวยทม

อาการรนแรงปานกลาง และซดเปนครงคราว การใหเลอดอกชนดหนง เรยกวา high transfusion เปน

การใหเลอดจนระดบฮมาโตครทอยใกลเคยงกบคนปกต ขอดคอปองกนภาวะแทรกซอนจากภาวะซด

ไดด แตมขอเสยคอ ตองใหเลอดบอยครงมาก และเสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใหเลอดไดงาย เชน

ภาวะความดนโลหตสง ชก และมเลอดออกในสมอง (HCC syndrome : hypertension, convulsion,

cerebral hemorrhage) ซงสามารถปองกนไดโดยการวดความดนโลหตกอน ระหวาง และหลงให

เลอด รวมกบการใหยาขบปสสาวะ furosemide ขนาด 1 mg/kg/ครง กอนใหเลอด พบวาอบตการณ

การเกดความดนโลหตสงลดลง

3. การใหยาขบเหลก เพอปองกนและลดภาวะเหลกเกนในเลอด ปกตคา serum ferritin จะไมเกน 300

mcg/L หากเกนกวานถอวามภาวะเหลกเกน หากสงเกน 1,000 mcg/L เปนระดบทสงจนท าใหเกด

พยาธสภาพทอวยวะตางๆ ทเหลกไปจบอย จ าเปนตองใหยาขบธาตเหลก ยาทใชกนในปจจบน ไดแก

desfirrioxamine/desferal ขนาด 25-60 mg/kg/day สปดาหละ 5-6 วน โดยการฉดเขาทางหลอด

เลอดด า หรอฉดเขาใตผวหนงแบบตอเนองโดยใชเครอง infusin pump การใหยาอาจเกดอาการแดง

หรอคนฉพาะท

4. การผาตดมาม (splnectomy) เนองจากมามเปนอวยวะทท าหนาทท าลายเมดเลอดแดงทหมดอายหรอ

มความผดปกต การผาตดมามจะท าในกรณทมามโตมาก จนท าใหเกดอาการแนน อดอด หรอมภาวะ

ทมามท างานมากกวาปกต (hypersplenism) ซงทราบไดจากการทผ ปวยมอาการซดเรวมาก ตองให

เลอดบอยๆ จะไดผลดมากในผ ปวย Hb H

5. การเปลยนถายไขกระดก หรอการเปลยนถายเซลลตนก าเนดเมดเลอด โดยใชเลอดจากสายสะดอ

ทารกแรกเกดหรอจากผบรจาค เปนการรกษาธาลสซเมยใหหายขาดได โดยมหลกการวา การเปลยน

ถายไขกระดกหรอเซลลตนก าเนดเมดเลอดใหแกผ ปวย จะชวยใหรางกายผ ปวยเรมมการสรางเมด

เลอดแดงทปกต ทงน จะท าในผ ปวยทเปนชนดรนแรง อายนอย และยงไมมภาวะแทรกซอน

11

Nursing care

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผ ปวยเดกมภาวะเนอเยอพรองออกซเจนจากภาวะซด

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 มโอกาสตดเชอในระบบตางๆ ของรางกายเนองจากภาวะซด และภม

ตานทานบางชนดต า ภายหลงการผาตดมาม

เปาหมายการพยาบาล : ไมเกดภาวะตดเชอในระบบตางๆ ของรางกาย

เกณฑการประเมนผล

1. ไมมอาการแสดงของภาวะตดเชอในระบบตางๆ ของรางกาย ไดแก อาการไข ไอมเสมหะ แผลฝ

หนองทผวหนง ปสสาวะขนหรอแสบขดขณะถาย อจจาระเหลว อาการเจบปวดทสวนตางๆ ของ

รางกาย

2. สญญาณชพปกตตามวย

3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการไมพบเชอใดๆ

กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลความสะอาดของรางกาย ผวหนง ปากฟน เพอไมใหเปนแหลงสะสมของเชอโรค

2. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะใหครบถวนและถกตองตามแผนการรกษา

3. ใชหลก aseptic technique ในการใหการพยาบาล

4. สงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะตดเชอ ไดแก อาการไข ไอ มเสมหะ ผวหนงอกเสบ บวม

แดง รอน สงคดหลงผดปกตจากตา ห จมก แผลตดเชอในปากและล าคอ อจจาระเหลว ปสสาวะ

ขนหรอมอาการแสบขดขณะถาย อาการปวดบวมอกเสบทขอตางๆ เปนตน

5. สงเกตและบนทกสญญาณชพ

6. สอนผ ปวยเดกและครอบครวเกยวกบการปฏบตตนเพอปองกนการตดเชอ ไดแก การรกษาความ

สะอาดของรางกาย ปากฟน และสงแวดลอม เปนตน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 มโอกาสกระดกหกเนองจากกระดกบางลง

เปาหมายการพยาบาล : ไมเกดกระดกหก

เกณฑการประเมนผล

1. ไมมอาการแสดงของภาวะกระดกหก

12

2. ผลถายภาพรงสกระดก ไมแสดงวามกระดกหก

กจกรรมการพยาบาล

1. ใหการพยาบาลผ ปวยเดกดวยความระมดระวง ยกไมกนเตยงขนทกครงหลงใหการพยาบาล

2. จดสงแวดลอมใหเปนระเบยบ ปองกนการสะดดหกลม

3. อธบายใหผ ปวยเดกและบดามารดา/ผ เลยงดทราบวา ผ ปวยเดกเสยงตอการเกดกระดกหกงายกวา

เดกทวไป จงควรระมดระวงอบตเหตตางๆ และเลอกกจกรรมทเหมาะสมกบสภาพรางกาย หาก

เกดอบตเหตพลดตกหกลม และมอาการเจบปวดรนแรง ใหรบมาพบแพทย

4. ดแลใหไดรบอาหารทมแคลเซยม ไดแก นม ผกใบเขยว และปลาเลกปลานอย เพอสงเสรมการ

สรางกระดก

ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบเลอดบอยครง เชน กลม

อาการ HCC syndrome, อาการแพเลอด การมธาตเหลกเกน การตดเชอทปนมากบเลอด

เปาหมายการพยาบาล : ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบเลอด

เกณฑประเมนผล

1. ความดนโลหตอยในเกณฑปกตตามวย

2. ไมมอาการผดปกตระหวางไดรบเลอด เชน อาการผนลมพษ แนนหนาอก ไข หนาวสน ความดน

โลหตต า ชพจรเบาเรว หรอความดนโลหตสง อาการชก ซม

3. ไมมอาการแสดงของภาวะตดเชอทปนมากบเลอด เชน อาการตวตาเหลอง ออนเพลย เนองจาก

ไวรสตบอกเสบ อาการไขหนาวสนจากเชอมาลาเรย

4. ผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการไมพบเชอทอาจปนมากบเลอด

5. ไมเกดอาการแสดงของภาวะเหลกเกนจนเกดพยสภาพ เชน เบาหวาน ภาวะหวใจวาย เนองจาก

กลามเนอหวใจพการ ผวหนงสคล ากวาปกต หนาทของตบเสย

6. ระดบซรมเฟอรรตน ไมเกน 1,000 mcg/L

กจกรรมการพยาบาล

1. วดและบนทกสญญาณชพ ระหวางใหเลอด ถาพบความดนโลหตสงเกนระดบปกต 20 mmHg ให

หยดใหเลอดทนท และรายงานแพทย

13

2. สงเกตอาการผดปกตตางๆ ระหวางทผ ปวยไดรบเลอด เชน อาการเหนอยหอบ แนนหนาอก ผน

ลมพษ ไข หนาวสน ชกหมดสต หรอซมลง ใหหยดใหเลอดทนท และรายงานแพทย

3. ดแลใหไดรบยาบางชนดกอนใหเลอด เชน ยาแกแพ ยาแกไข ยาขบปสสาวะ เปนตน

4. ดแลใหผ ปวยไดรบยาขบธาตเหลกตามแผนการรกษาอยางถกวธ และดแลไมใหไดรบอาหารทม

ธาตเหลกสง ตลอดจนแนะน าเรองอาหารแกผปกครอง

5. สงเกตอาการผดปกตทเกดจากการมเหลกเกนจนเกดพยาธสภาพ เชน ภาวะหวใจวาย อาการ

แสดงของเบาหวาน ไดแก ปสสาวะบอย กนจ และกระหายน ามากผดปกต สผวทคล ามากขน

6. สงเกตอาการแสดงของภาวะตดเชอทอาจปนมากบเลอด

7. ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ

โรคฮโมฟเลย (Hemophilia)

หมายถง โรคเลอดออกงายหยดยาก ซงเกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอด (coagulation

factor) เมอมการฉกขาดของหลอดเลอด จงไมสามารถเกดลมเลอดเพออดรอยฉกขาดได ชนดทพบบอยใน

เดกไทย ไดแก hemophilia A ,B ซงการถายทอดทางพนธกรรมแบบ X-linked recessive จงพบในเดกชาย

เทานน สวนเดกหญงทมยนผดปกตจะเปนพาหะของโรค

Etiology

เกดจากความผดปกตของยนทควบคมการสรางปจจยการแขงตวของเลอด ชนดทพบบอยในเดกไทย

ไดแก hemophilia A ,B ซงขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท 8 และ 9 ตามล าดบ ยนทผดปกตนอาจไดรบ

การถายทอดมากจากมารดา หรอมการกลายพนธทตวผ ปวยเองกได

อบตการณ ในเดกไทยมในอตรา 1:13,000 ถง 1:20,000 ของประชากร โดยชนดทพบมากทสด คอ

hemophilia A รองลงมา คอ B สวน C พบไดนอย

Pathophysiology

ผ ปวยเดกฮโมฟเลย ขาดปจจยการแขงตวของเลอดซงเปนโปรตนทไหลเวยนอยในกระแสเลด ในภาวะ

ปกตปจจยการแขงตวของเลอดเหลานจะมปฏกรยาตอเนองกนตลอดเวลา กลาวคอ เมอมการฉกขาดของ

หลอดเลอด ปจจยการแขงตวของเลอด ตวท 1-14 (ยกเวนตวท 6) จะมปฏกรยาตอเนองกนจนเกดไฟบรนมา

14

ปดหลอดเลอดทฉกขาด จากนนเกลดเลอดจะมารวมตวกนเปนกลมเพอเสรมกบไฟบรนท าใหเกดลมเลอดท

แขงแรง 2-3 วนหลงจากนน จะมกลไกการละลายลมเลอด (fibrinolysis) เกดขน เพอใหเลอดไหลเวยนผาน

หลอดเลอดทเคยฉกขาดตอไปไดดงเดม ผลจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดท าใหรางกายไมสามารถ

สรางไฟบรนได เลอดจงไหลผานบรเวณหลอดเลอดทฉกขาด ท าใหมเลอดออกนอกหลอดเลอดตลอดเวลา

Signs and Symptoms

สวนใหญจะแสดงอาการตงแตอายต ากวา 6 เดอน ทงนอาการและอาการแสดงจะแตกตางกนขนกบ

ความรนแรงของโรค อาการและอาการแสดงทมกพบมดงน

1. จ าเลอดใหญๆ ตามล าตวและแขนขา ( large echymosis) เปนอาการทพบมากทสด โดยเฉพาะเมอ

ไดรบการกระทบกระเทอนเพยงเลกนอย

2. เลอดออกในขอและในกลามเนอ เมอเรมหดคลาน ตงไข หรอเดน ขอทมกมเลอดออกมากทสดไดแก

ขอเขา รองลงมา คอ ขอเทา ขอศอก และขอนว การมเลอดออกในขอท าใหผ ปวยมอากรรปวดรนแรง

และมกไมยอมเคลอนไหวขอ ท าใหเกดภาวะขอพการ เนองจากกการตดแขงของขอและไมไดรบการ

ดแลรกษาทเหมาะสม

3. เลอดออกเมอฟนน านมหลด

4. เลอดออกทอวยวะอนๆ เชน ในทางเดนอาหาร สมอง ซงพบไดไมมาก แตเมอเกดขนแลว ท าใหเกด

ภาวะแทรกซอนทรนแรงได

Diagnosis

1. การซกประวต ควรซกประวตการมเลอดออกงายหยดยาก เมอมการกระทบกระแทกเพยงเลกนอย หรอ

การมเลอดออกในขอ โดยจะมอาการเปนๆหายๆ ตงแตเดก การซกประวตครอบครว ในผ ปวยเดก

hemophilia A และ B หากซกประวตญาตทางฝายมารดาทเปนเพศชาย มกจะมญาตคนใดคนหนงม

อาการเชนเดยวกบผ ปวยเดก

2. การตรวจรางกาย ไดแก การมเลอดออกจ านวนมากเมอไดรบการกระทบกระแทกหรอมบาดแผลเพยง

เลกนอย จ าเลอดใหญๆ ตามล าตวและแขนขา การมเลอดออกในขอซงจะตรวจพบขอบวม อาการปวด

ขอ เปนตน

3. การตรวจทางหองปฏบตการ การทดสอบปจจยการแขงตวของเลอด ดงน

15

Venous clotting time (VCT) ในคนปกต เลอดจะแขงตวใน 5-15 นาท ในผ ปวยเดกฮโมฟเลย

จะม VCT ยาวกวาปกต โดยจะนานเพยงใด ขนกบระดบปจจยการแขงตวของเลอด

Partial thromboplastin time (PTT) เปนการตรวจปจจยการแขงตวของเลอดทกตว ยกเวนตว

ท 7 คาปกตขนกบน ายาทใชตรวจ

การตรวจหาระดบปจจยการแขงตวของเลอด โดยวด clotting activity ของปจจยการแขงตว

ของเลอด ตวท 8,9 มกพบวามคานอยกวา 1-25%

Treatment

เนองจากโรคฮโมฟเลยเปนโรคทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรม ปจจบนยงไมมการรกษาให

หายขาดได การรกษามเปาหมายใหผ ปวยปลอดภยจากการมเลอดออกงายหยดยาก และลดอนตรายจาก

ภาวะแทรกซอน โดยมแนวทางการรกษาและลดภาวะแทรกซอนดงน

1. การใหสวนแยกของเลอดซงมปจจยการแขงตวของเลอด เมอมเลอดออกหรอเตรยมส าหรบท าหตถการ

บางอยางทจ าเปน เชน การผาตดหรอการถอนฟน เปนตน โดยมหลกการดงน

ผ ปวยเดก hemophilia A ขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท 8 ซงสามารถแยกออกจากพลาสมา

สดแชแขง (fresh frozen plasma) ออกมาอยในรปของ cryoprecipitate ขนาดทให 0.2 ถงตอ

น าหนกตว 1 kg จะเพมระดบปจจยการแขงตวของเลอดตวท 8 ได 20%

ผ ปวยเดก hemophilia B ขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท 9 ซงไมสามารถแยกออกมาจาก

พลาสมาสดแชแขงได เมอผ ปวยมเลอดออกจงตองใหพลาสมาสดแชแขงซงมปจจยการแขงตวของ

เลอดทกตว ขนาดทให 10 ml/kg จะเพมระดบปจจยการแขงตวของเลอดตวท 9 ไดประมาณ 10%

ทงนปรมาณปจจยการแขงตวของเลอดทใหแกผ ปวยขนกบปรมาณเลอดทออกหรอหตถการท

ผ ปวยจะไดรบ

2. การรกษาดวย DDAVP (1-deamino 8 D-arginine vasopressin,desmopressin) ซงเปนฮอรโมน

สงเคราะห เพอใชในการรกษาโรคเบาจด แตการน ามาใชในโรคฮโมฟเลย เนองจากมฤทธในการเพม

ปจจยการแขงตวของเลอดตวท 8 จงสามารถใชในผ ปวยเดกฮโมฟเลย A ทอาการรนแรงนอยไดผลด

พอควร

16

3. การใหค าแนะน าเกยวกบโรค และการปฏบตตนของผ ปวย เพอใหมความเขาใจเกยวกบโรค และการ

ปฏบตเพอปองกนหรอแกไขเบองตนเมอผ ปวยมปญหาเลอดออกไดอยางถกตอง เรองทตองให

ค าแนะน าประกอบดวย การมบตรหรอเครองหมายประจ าตวแสดงวาเปนโรคฮโมฟเลย และหมเลอด

เพอใหผ ปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสมเมอเกดอบตเหตตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การ

ปองกนอบตเหต การฉดยาปองกนโรค ซงสามารถรบภมคมกนทกชนดไดเหมอนเดกปกตทวไป การ

รกษาความสะอาดของรางกายโดยเฉพาะปากฟน เพอปองกนเลอดออกจากฟนผ การออกก าลงกายท

เหมาะสมและไมเสยงตอการท าใหขอตางๆ ไดรบบาดเจบ เปนตน

ภาวะแทรกซอน

ภาวะชอกจากการเสยเลอด

การมเลอดออกในอวยวะภายในทส าคญ เชน สมอง

ในเดกเลกหากมเลอดออกในคอ อาจกดและอดกนทางเดนหายใจได

การมเลอดออกในขอ อาจท าใหขอพการจากขอตดแขงได

การไดรบเชอจลนชพจากสวนแยกของเลอดทน ามาใหแกผ ปวย

Nursing care

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผ เดกเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการมเลอดออกในสวนตางๆ

ของรางกาย เชน ภาวะชอกจากการเสยเลอด การสญเสยหนาทของอวยวะสวนทมเลอดออก

เปาหมายการพยาบาล : ไมเกดภาวะชอกจากการเสยเลอด ไมเกดการสญเสยหนาทของอวยวะ

เกณฑการประเมนผล

1. สญญาณชพปกตตามวย

2. ระดบความรสกตวไมเปลยนแปลง ขอตดแขง

กจกรรมการพยาบาล

1. ใหการพยาบาลดวยความระมดระวง นมนวล

2. หลกเลยงกจกรรมทอาจท าใหเกดอบตเหตหรอเลอดออก

3. ถามเลอดออกในปาก ใหแปรงฟนเบาๆ ดวยแปรงฟนทออนนม หรองดการแปรงฟน โดยใชผา

สะอาด หรอส าลชบน ายาท าความสะอาดปากและฟนแทนการแปรงฟน

17

4. ไมฉดยาเขากลามเนอหรอใตผวหนง

5. สงเกต บนทก และรายงานแพทยเกยวกบอาการแสดงของการมเลอดออกตามสวนตางๆ ของ

รางกาย เชน จ าเลอดตามตวและแขนขา เลอดก าเดา เลอดออกจากเหงอก อาเจยนหรอถาย

อจจาระเปนเลอด ระดบความรสกตวเปลยนแปลง อาการปวดศรษะ ตามว ซงอาจเปนอาการของ

การมเลอดออกในสมอง ความแขงแรงของกลามเนอแขนขา อาการปวดบวมตามขอ เปนตน

6. ดแลใหไดรบเลอดและสวนแยกของเลอดตามแผนการรกษาอยางครบถวนและถกวธ เชน การให

cryoprecipitate ซงม half life สน ประมาณ 1 ชวโมง ควรใหใหหมดภายในครงชวโมง และสงเกต

ภาวะแทรกซอนจากการไดรบเลอด

7. ใหการพยาบาลเบองตนเมอมเลอดออกจากอวยวะบางสวนไดอยางเหมาะสม เชน การมเลอด

ก าเดาไหล อาจชวยเหลอโดยการประคบดวยความเยนบรเวณดงจมก การใชเจลโฟม หรอผากอซ

เลกๆ ชบน ายา adrenaline 1% อดในรจมกขางทมเลอดออก การใชผายดพนรอบขอทมอาการ

ปวดบวม การประคบรอน-เยน เปนตน

8. ในกรณทมเลอดออกในขอตางๆ พยาบาลควรกระตนใหผ ปวยมการเคลอนไหวขอสวนนน เมอ

แนใจวาไมมเลอดออกเพมขนแลว ซงจะทราบไดจากการวดความยาวเสนรอบขอทกวน สวนใหญ

ผ ปวยมกจ ากดการเคลอนไหวของขอเนองจากอาการปวด ท าใหเกดปญหาขอตดแขง และผดรป

ตามมา การกระตนใหผ ปวยมการเคลอนไหวขอใหเรวทสด และสม าเสมอ จะชวยปองกนปญหา

ขอตดแขงได

9.2 Nursing Care of the Child with Neoplasm

มะเรงเมดเลอดขาว (Leukemia)

หมายถง ภาวะทมการเพมจ านวนเมดเลอดขาวอยางรวดเรว ทวรางกายอยางควบคมไมได ท าใหเกด

การสรางเมดเลอดแดงและเกลดเลอดลดจ านวนลง เกดอาการตดเชอ ซด และเลอดออก

มะเรงเมดเลอดขาว เปนมะเรงทพบบอยทสดในเดก และทพบในเดกเกอบทงหมดเปนชนด acute

lymphoblastic leukemia

18

สาเหตไมทราบแนนอน แตพบวาเสยงตอการเกดจากพนธกรรม การไดรบรงส การเคม หรอไวรสบาง

ชนด

Pathophysiology

เกดจากการทเมดเลอดขาวชนด lymphoblast เพมจ านวนอยางรวดเรวและควบคมไมไดในไขกระดก

มผลใหการท างานของไขกระดกผดปกต การสรางเมดเลอดชนดอน ไดแก เมดเลอดแดง และเกลดเลอดลดลง

ท าใหเกดภาวะซดและเลอดออกงาย ขณะเดยวกนเมดเลอดขาวทเพมจ านวนมากขน เปนตวออนทท าหนาท

ไมได จงท าใหผ ปวยมอาการตดเชองาย นอกจากนนเซลลมะเรงเมดเลอดขาวอาจไปแทรกตามเนอเยอตางๆ

ในรางกาย เชน ตบ มาม ตอมน าเหลอง ท าใหเกดภาวะตบ มามและตอมน าเหลองโต

Signs and Symptoms

จะพบอาการส าคญทบดามารดาจะพาผ ปวยเดกมาพบแพทย ไดแก อาการซด มจ าเลอดตามผวหนง

หรอมเลอดก าเดาไหลบอยๆ อาจมอาการถายด า ถามเลอดออกในทางเดนอาหาร มไข หรอภาวะตดเชอซ าๆ

บอยๆ ตบมาม ตอมน าเหลองโต

Diagnosis

1. การซกประวต ไดแก ประวตการเกด การเลยงด สงแวดลอม การเจบปวยในอดต การไดรบยาหรอ

สารเคม อาการผดปกตตางๆ เชน น าหนกลด มไข ตดเชอบอยๆ

2. การตรวจรางกาย เพอสงเกตภาวะซด ภาวะเลอดออกทผวหนง การท างานหวใจ อตราชพจร

ความดนโลหต

3. การตรวจทางหองปฏบตการ

CBC อาจพบปรมาณเมดเลอดแดงและเกลดเลอดต า สวนเมดเลอดขาวมกพบชนดทเปนตว

ออน เปนจ านวนมาก > 100,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร

Bone marrow aspiration โดยมเกณฑวา ตองพบเซลลเมดเลอดขาวทเปนตวออน (blast) >

5% ของเซลลในไขกระดก จงจะวนจฉยวาเปนมะเรงเมดเลอดขาว

Treatment

19

1. การใหยาเคมบ าบด (chemotherapy) เพอท าลายและกดการสรางเซลลมะเรง ยาทใช ไดแก

methotrexate, 6-MP, cyclophosphamide, vincristin,adriamycin เปนตน ในรปแบบ IV,oral

และ intrathecal

2. การใชรงสรกษา (radiotherapy) ทบรเวณกะโหลกศรษะ เพอปองกนการกระจายของเซลลมะเรง

เขาสระบบประสาทสวนกลาง โดยใชรวมกบการฉดยา metrotrexate เขาทางไขสนหลง

3. การรกษาดวยการระตนภมคมกน เพอกระตนใหรางกายมการสรางเมดเลอดขาวเอง

4. การปลกถายไขกระดก

5. การรกษาตามอาการ เชน การใหเลอด การรกษาภาวะแทรกซอนจากยา หรอรงสรกษา

มะเรงตอมน าเหลอง (Lymphoma)

หมายถง กลมโรคทเกดจากการแบงตวของเซลลในตอมน าเหลองผดปกต ท าใหมการเปลยนแปลงทาง

พยาธวทยาของอวยวะในระบบน าเหลอง โดยทวไปพบในผใหญมากกวาเดก แบงไดเปน 3 กลม คอ

1. Hodgkin’s disease (HD)

2. Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) พบบอยทสดในผ ปวยเดก

3. Burkitt’s lymphoma

Etiology

1. เชอไวรส โดยเฉพาะ Ebstein-Bar virus (EBV) พบวา เปนสาเหตของการเกด Burkitt’s

lymphoma และ Hodgkin’s disease

2. การไดรบยากดภมคมกนเปนระยะเวลานานๆ

3. สงแวดลอม

Pathophysiology

เกดจากการทเซลลในตอมน าเหลองทต าแหนงใดต าแหนงหนงในรางกาย มการแบงตวผดปกต จนเกด

เปนกอน ต าแหนงทพบบอย คอ ตอมน าเหลองบรเวณคอ กอนทโตขนอาจกดเบยดหลอดเลอดด า ท าใหเ กด

กลมอาการ SVC syndrome (superior vena cava syndrome) ท าใหใบหนา และแขนทงสองขางบวม

เนองจากเลอดด าไหลกลบเขาสเสนเลอดด า vena cava ไมสะดวก หรอบางรายมกอนทตอมน าเหลองในชอง

ทอง จงคล าพบกอนในชองทอง

20

Signs and Symptoms

Type Signs and Symptoms

Hodgkin’s disease(HD)

มกมอาการเพยงมตอมน าเหลองทคอโตมาเปนป โดยไมมอาการ

เจบปวด หรออาการอนๆ รวมดวย

Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) จะมอาการเรว และรนแรง มกมาพบแพทยเมอโรคกระจายไปทว

แลว อาจมกอนในชองทอง ชองทรวงอก หรอในระบบประสาท

Burkitt’s lymphoma

มการโตของกอนเนองอกเรวมาก มกพบบรเวณจ าเพาะ เชน ท

บรเวณรอบกระดกขากรรไกร ททอง

Treatment

ผสมผสานระหวางเคมบ าบด รงสรกษา และการปลกถายไขกระดกหรอเซลลตนก าเนดเมดเลอด ทงน

ขนกบระยะของโรค

มะเรงของไต (Wilms’tumor, Nephroblastoma)

หมายถง ภาวะทเนอไตชน parenchyma มการเจรญผดปกต จนกลายเปนเนองอกภายในเนอไต สวน

ใหญจะมขนาดใหญจนคล าไดทางหนาทอง และมกจะเปนทไตขางใดขางหนง พบในเดกเลกอายนอยกวา 2 ป

และพบในเดกชายมาก เปนมะเรงชนดกอนทพบบอยในเดกเลก เชนเดยวกบ neuroblastoma

Etiology

ไมทราบแนนอน แตเนองจากเปนเนองอกทพบมากในวยเดก จงเชอวาอาจเกดการเปลยนแปลงของ

เนอเยอชน mesoderm ผดปกตตงแตระยะททารกเปนตวออน (embryo)

Pathophysiology

กอนเนองอกมกเปนกอนขนาดใหญ ท าใหมอาการทองโต หรอคล ากอนไดมนทอง นอกจากนการท

กอนเนองอกโตเรว และอยภายในเนอไต จงท าใหเยอหมเนองอกบางลง ฉกขาดงาย และลกลามเขาไปในเนอ

ไตหรอหลอดเลอดในไต ท าใหมอาการถายปสสาวะเปนเลอดได

Signs and Symptoms

1. คล าพบกอนในทอง เปนอาการทพบมากทสด

2. ปสสาวะเปนเลอดโดยไมมอาการปวด

3. ซด

21

4. ปวดทอง มไข เบออาหาร คลนไสอาเจยน

5. ความดนโลหตสง

Diagnosis

1. การซกประวต อายของเดก การพบกอนในทอง อาการทพบรวมดวย เชน ปสสาวะเปนเ ลอดสด

น าหนกลด เบออาหาร

2. การตรวจทางหองปฏบตการ

อาจพบจ านวนเมดเลอดแดงต า คา BUN, Cr มกปกต

การตรวจ IVP (intravenous pyelogram) จะพบวาไตขางทเปนมขนาดใหญขน มการขบถาย

เลวลง (poor excretion) calyx ของไตจะบดเบยวหรออยผดท

การตดชนเนอตรวจ เพอยนยนการวนจฉยโรค

Treatment

ผาตดเอากอนเนองอกออก รงสรกษา ทบรเวณต าแหนงไต การใหเคมบ าบด

มะเรงของเซลลประสาท (Neuroblastoma)

หมายถง มะเรงชนดกอนทพบบอยในเดกเลก เกดจากเซลลประสาทออน neural crest ซงตามปกตจะ

เจรญเปน sympathetic ganglion cell จงพบโรคไดตามแนวของเสนประสาทซมพาเธตค ทงนอาจมกอนใน

ชองอก ชองทอง แตทพบมากทสด คอ ทสวนเมดลลาของตอมหมวกไต

Etiology

ไมทราบแนนอน แตเนองจากเปนเนองอกทพบมากในวยเดก และมรายงานพบวามผ ปวยหลายคนใน

ครอบครวเดยวกน จงมขอสนนษฐานวาอาจมการถายทอดทางพนธกรรมได

Pathophysiology

กอนเนองอกมกเปนกอนขนาดใหญทเกดจากการแบงตวผดปกตของเซลลประสาทออน (neural

crest) ซงมกมทวไปในรางกาย แตมกพบทบรเวณตอมหมวกไตชนเมดลลา (adrenal medulla) จงท าใหม

อาการทองโต หรอคล ากอนไดในทอง ต าแหนงอนๆ ทอาจพบกอน ไดแก แนวเสนประสาทซมพาเธตค เชน ใน

ชองอก ชองไขสนหลง คอ หลงลกตา จงอาจเบยดอวยวะทอยใกลเคยงท าใหเกดอาการตางๆ เชน กดหลอดลม

คอ ท าใหหายใจล าบาก กดประสาทไขสนหลง ท าใหขาออนแรง เดนไมได นอกจากนนมะเรงชนดน จะหลง

ฮอรโมนกลม catecholamines เชน VMA (vanillylmandelic acid), cys-tationine

22

Signs and Symptoms

1. มกอนในชองทอง หรอสวนอนๆ เชน ในชองอก กอนบรเวณหลงลกตา ท าใหดนลกตาโปนออกมา

2. อาการทวไป เชน มไข น าหนกลด ถายอจจาระเหลวบอยครง

Diagnosis

1. การเจาะไขกระดก อาจพบเซลลมะเรงทแพรกระจายเขามาในไขกระดก ซงมลกษณะการรวมตว

เปนรปแบบเฉพาะ เรยกวา rosette formation

2. การตรวจเลอด อาจพบภาวะซด เกลดเลอดต า หากมการกระจายของโรคเขาไปในไขกระดกแลว

3. Ultrasound, IVP, CT abdomen ในรายทมกอนทบรเวณตอมหมวกไต ผลการตรวจ IVP จะพบวา

ไตมขนาดปกต calyx ปกต

4. ตรวจปสสาวะ 24 ชวโมง เพอหาสาร VMA จะพบวามคา VMA ในปสสาวะสง

Treatment

การผาตด การใหรงสรกษา การใหยาเคมบ าบด การปลกถายเซลลตนก าเนดเมดเลอด

Nursing care

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 มภาวะเนอเยอพรองออกซเจน เนองจากภาวะซด

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 เสยงตอการเกดภาวะเลอดออกงาย เนองจากเกลดเลอดต า

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 เสยงตอการตดเชอในระบบตางๆ ของรางกาย เนองจากภมตานทานต า

เพราะมปรมาณเมดเลอดขาวต า

ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบเลอด เชน อาการไข

หนาวสน อาการแพเลอด การตดเชอทปนมากบเลอด

ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 มความไมสขสบายและอาจเกดภาวะแทรกซอน เนองจากอาการ

ขางเคยงของยาเคมบ าบด ไดแก

1. คลนไส อาเจยน เบออาหาร

2. ผมรวง

3. ระดบกรดยรกสง ซงอาจท าใหเกดภาวะไตเสยหนาท หรอไตวาย

4. เกดแผลในเยอบตางๆ เชน ในปาก ทางเดนอาหาร รอบๆทวารหนก

23

5. กดไขกระดก

6. เปนพษตอระบบประสาท

7. เปนพษตอไต และกระเพาะปสสาวะ

8. เปนพษตอตบ

9. เปนพษตอกลามเนอหวใจ

10. อาจเกดเนอตาย (tissue necrosis) จากยาเคมบ าบดทมฤทธระคายเคองสง หรอรวออกนอนเสน

เลอด

11. ท าใหเกดมะเรงทตยภม

เปาหมายการพยาบาล : มความสขสบายมากขน ไมมภาวะแทรกซอนจากอาการขางเคยงของยา

เกณฑการประเมนผล

1. ไมมอาการคลนไส อาเจยน

2. รบประทานอาหารได

3. ไมมแผลในปาก หรอเยอบตางๆ ของรางกาย

4. ไมมอาการอกเสบของหลอดเลอดด าบรเวณทฉดยาเคมบ าบด

5. ไมมอาการตดเชอในรางกาย

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสภาวะผ ปวยเดกวาสามารถรบการรกษดวยเคมบ าบดได โดยมเกณฑดงน

WBC ≥ 3,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร หรอ ANC > 500 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร

ไมมภาวะตดเชอทรนแรง

ไมมไขเนองจากการตดเชอ

ไมมภาวะซดรนแรง

ไดรบการตรวจหนาทการท างานของ ไต ตบ การตรวจอนๆ เชน คลนไฟฟาหวใจ เปนตน

2. รกษาความสะอาดของรางกายและสงแวดลอมของผ ปวย แยกจากผ ปวยอนทมภาวะตดเชอ

3. ใหผ รบประทานอาหารออน ยอยงาย แคลอรสง

24

4. ดแลใหผ ปวยท าความสะอาดชองปาก ดวยการบวนปากบอยๆ แปรงฟนอยางนอยวนละ 2 ครง

ดวยแปรงขนาดเลก ขนแปรงออน ถามแผลในปากใหทาดวยยาแกอกเสบ หรอยาชา เชน

xylocaine viscous กอนรบประทานอาหารทกมอ

5. ใชเขมหรอสายสวนหลอดเลอดด าขนาดเลก ในการใหยาเคมบ าบดแกผ ปวยเดก และสงเกตอาการ

บวม แดง อกเสบ หรอไม ถามตองหยดยาทนท ประคบดวยความเยนภายใน 1 ชวโมงแรก

6. ใหผ ปวยดมน ามากๆ เพอปองกนภาวะกรดยรกในเลอดสง

7. วดและบนทกสญญาณชพ

8. สงเกตอาการผดแกตตางๆ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 มความไมสขสบายและอาจเกดภาวะแทรกซอนเนองจากอาการ

ขางเคยงของรงสรกษา ไดแก

1. อาการเฉพาะท ผวหนงบรเวณทฉายแสงอาจมสคล า หรอเปนผนแดง หรอพองเปนตมใสและแตก

เปนแผลเรอรง

2. อาการทวๆ ไป ไดแก อาการคลนไส อาเจยน เบออาหาร ออนเพลย ผมรวง ถายอจจาระเหลว หาก

ฉายแสงบรเวณชองทอง

3. กดไขกระดก หากฉายแสงบรเวณโพรงกระดก ท าใหเมดเลอดทกชนดต า

เปาหมายการพยาบาล : มความสขสบายมากขน ไมมภาวะแทรกซอนจากการไดรบรงสรกษา

เกณฑการประเมนผล

1. ไมมอาการคลนไส อาเจยน ถายอจจาระเหลว

2. รบประทานอาหารได

3. ผวหนงบรเวณทฉายรงส ไมมอาการอกเสบ หรอเปนแผล

4. ไมมอาการตดเชอในรางกาย

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสภาวะผ ปวยเดกวาสามารถรบการรกษดวยเคมบ าบดได โดยมเกณฑดงน

WBC ≥ 3,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร หรอ ANC > 500 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร

ไมมภาวะตดเชอทรนแรง

25

ไมมไขเนองจากการตดเชอ

ไมมภาวะซดรนแรง

2. รกษาความสะอาดของรางกายและสงแวดลอมของผ ปวย แยกจากผ ปวยอนทมภาวะตดเชอ

3. ใหผ รบประทานอาหารออน ยอยงาย แคลอรสง

4. ดแลใหผ ปวยท าความสะอาดชองปาก ดวยการบวนปากบอยๆ แปรงฟนอยางนอยวนละ 2 ครง

ดวยแปรงขนาดเลก ขนแปรงออน

5. ถาเปนเดกเลก อาจจ าเปนตองใหยานอนหลบแกผ ปวยกอนสงไปฉายรงส

6. ดแลผวหนงบรเวณทฉายแสงใหแหงสะอาดเสมอ หากเปนแผลใหท าความสะอาดดวยน าเกลอ

นอรมล

7. สงเกตอาการผดปกตตางๆ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 เสยงตอการเกดภาวะขาดสารน า สารอาหาร เนองจากอาการคลนไส

อาเจยน และ/หรอเจบแผลในปาก

ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 มความเจบปวดในสวนตางๆ ของรางกายจากพยาธสภาพของโรค

ขอวนจฉยการพยาบาลท 9 ผ ปวยเดกและบดามารดา/ผ เลยงด มความวตกกงวลเกยวกบความ

เจบปวย

เอกสารอางอง

คณาจารยภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. (2554). ต าราการ

พยาบาลเดก เลม 2. ฉบบปรบปรงครงท 1. กรงเทพฯ: พรวน

ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. (2549). การซกประวตและตรวจ

รางกายในเดก. กรงเทพ: บยอนด เอนเทอรไพรซ

Wong’s. (2011). Nursing Care of Infants and Children .9thedition.Canada:Elsevier Mosby.