CHAPTER 6-Patients Monitors

8/20/2019 CHAPTER 6-Patients Monitors

1/37

96

Chapter 6

Patients Monitors

Konsep Dasar

Kemungkinan penusukan carotis pada waktu kateterisasi vena juguler dapat dihindari dengan

melihat gelombang atau membandingkan warna darah atau PaO2 dengan sampel darah arteri.

Ujung kateter vena sentral seharusnya tidak dibiarkan untuk pindah ke ruang jantung.

Kontraindikasi relatif untuk kateterisasi arteri pulmonalis termasuk L komplit !karena

resiko untuk blok jantung komplit"# sindrom $olff%Parkinson%$hite dan malformasi &bstein's

!karena kemungkinan takiaritmia"

(ekanan arteri pulmonalis harus terus dimonitor untuk mendeteksi posisi over wedged yang

merupakan indikasi perpindahan kateter.

Pengukuran curah jantung yang akurat tergantung pada injeksi yang cepat dan lancer# suhu dan

volume suntikan dengan tepat diketahui# memperbaiki faktor kalibrasi pada tipe spesifik dari P)*

pada computer curah jantung# dan menghindari pengukuran saat elektrokauter.

Kapnograf secara cepat dan dapat dipercaya dalam mengindikasikan intubasi esofageal + penyebab yang umum dari anestesi katastropik % tetapi tak dapat dipercaya untuk mendeteksi intubasi

endobronkial.

Perubahan &&, yang menyertai iskemia# seperti aktivitas frekuensi tinggi dapat disamarkan

pada keadaan hipotermia# obat anestesi# gangguan elektrolit dan hipokapnia yang jelas.

-eteksi perubahan &&, dapat membantu penilaian cepat tentang kemungkinan penyebab iskemia

serebral sebelum kerusakan otak ireversibel terjadi.

ipotermia menurunkan kebutuhan oksigen metabolik karen itu terbukti protektif bagi iskemia

serebral dan kardiak.

/edistribusi dari ruang panas ke ruang hangat !misalnya abdomen# thoraks" ke jaringan yang

lebih dingin !tangan# kaki" dari vasodilatasi akibat anestesi menyebabkan perubahan yang tiba + tiba

pada suhu dan kehilangan panas memberikan kontribusi minor.

0elama anestesi umum# bagai%manapun juga tubuh tak dapat mentolerir hipotermia karena

anestesi menghambat pengaturan suhu sentral dengan melibatkan fungsi hypothalamus.

MONITOR PASIEN : PENGENALAN

0alah satu tanggung%jawab yang utama dari suatu anesthesiologist adalah untuk bertindak

sebagai seorang pengawal pasien yang anestheti1ed selama perawatan. 0ebenarnya# kewaspadaan

adalah semboyan dari 3asyarakat dari )merika itu )nesthesiologists !)0)". Karena pemantauan

adalah sangat menolong di dalam memelihara kewaspadaan efektif# patokan%patokan untuk

pemantauan intraoperative telah diadopsi oleh )0) !kotak di 0tandards untuk Pemantauan asic

)nesthetic menggambarkan patokan%patokan minimum". Kewaspadaan optimal memerlukan satu

pemahaman teknologi dari peralatan pemantauan yang canggih yang termasuk biaya pertimbangan%

pertimbangan manfaat. ab ini meninjau ulang indikasi%indikasi# contraindications# teknik%teknik

dan alat%alat dan berhubungan kesulitan%kesulitan# dan pertimbangan%pertimbangan klinis lain untuk

yang paling penting dan secara luas menggunakan monitor%monitor anesthetic.

STANDARD UNTUK DASAR MONITORING ANESTHESI

!-isetujui oleh delegasi )0) pada 24 Oktober 4567 dan terakhir diperbaharui pada 24 Oktober 4556"

0tandar ini diaplikasikan pada semua tindakan anestesi meskipun pada keadaan gawat

darurat# pengukuran life support yang sesuai lebih diutamakan. 0tanda ini dapar dilebihi pada waktu

kapanpun berdasarkan penilaian dari anestesiolog yang bertugas.


2/37

9!

al ini dimaksudkan untuk membantu kualitas perawatan pasien# tetapi observasinya saja tidak

menjamin hasil spesifik pasien. 0tandar ini dapat direvisi dari waktu ke waktu# sebagaimana

perkembangan teknologi dan ilmu. -apat diaplikasikan pada semua anestesi umum# anestesi regional

dan monitoring perawatan. 0et standar ini# dialamatkan hanya untuk kepentingan monitoring dasar

anestesia# yang merupakan komponen dari tindakan anestesi. Pada keadaan yang jarang atau tak

biasa8 !4" beberapa metode ini dapat secara klinis tak dipakai dan !2" penggunaan yang tepat darimetode monitoring yang telah dijelaskan dapat gagal untuk mendeteksi. 9nterupsi singkat dari

monitoring yang terus menerus mungkin tak terhindari. Pada keadaan tertentu# tanggung jawab

anestesiolog ditandai dengan sebuah tanda simbol bintang !:".# hal tersebut direkomendasikan bilahal ini telah dilakukan# seharusnya disertakan alasannya pada rekam medis pasien. 0tandar ini tidak

dimaksudkan untuk penanganan pasien obstetri dalam persalinan atau pelaksanaan manajemen nyeri

STANDAR I

Petugas anestesi yang berkualitas harus hadir dalam ruangan selama pelaksanaan anestesi

umum# anestesi regional dan monitoring perawatan anestesi.

T"#"an : Karena perubahan yang cepat dari status pasien selama anestesi# petugas anestesi yang

berkualitas harus terus menerus mengawsi pasien dan memberikan penanganan anestesi. Pada

kejadian yang diketahui bahaya langsung bagi petugas anestesi# beberapa perubahan untuk monitoring pasien harus dibuat. Pada kejadian gawat darurat membutuhkan ketidakberadaan

sementara orang yang bertanggung jawab untuk anestesi tersebut# keputusan terbaik dari seorang

anestesiolog akan dinilai dalam membandingkan kegawatdaruratan dengan kondisi pasien yang

sedang dianestesi dan pilihan dari orang yang tinggal untuk bertanggung jawab selama

ketidakberadaannya.

STANDAR II

0elama semua anestesi# oksigenasi# ventilasi# sirkulasi dan suhu pasien harus selalu tersu

menerus dievaluasi.

OKSIGENASI

T"#"an : Untuk menjamin konsentrasi oksigen yang adekuat dalam gas inspirasi dan darah selama

semua anestesi.

Meto$e :

!4". ,as inspirasi8 0elama setiap memberi%kan anestesi umum menggunakan mesin anestesi#

konsentrasi oksigen dalam sistem pernapasan pasien harus diukur dengan penganalisa oksigen

dengan penggunaan alarm konsentrasi oksigen rendah.:

!2". Oksigenasi darah8 0elama setiap anes%tesi# metode kuantitatif untuk mengukur oksigenasi seperti

pulse oksimetri haris dipakai.: 9luminasi dan pemaparan pasien penting untuk menilai warna.

%ENTILASI

T"#"an : Untuk menjamin ventilasi yang adekuat dari pasien selama anestesi.Meto$e :

!4" 0etiap pasien anestesi umum harus dievaluasi secara kontinyu adekuat atau tidaknya

ventilasi. (anda klinis yang kualitatif seperti gerakan dada# observasi kantung cadangan pernapasan dan auskultasi suara nafas sangatlah berguna. 3onitoring yang terus menerus

untuk ada tidaknya karbon dioksida harus dilakukan kecuali bila ketidakvalidan keadaan

pasien# prosedur atau peralatan. 3onitoring kuantitatif dari volume gas ekspirasi sangatlah

dianjurkan.:

!2" ila &(( atau laryngeal mask dimasukkan# posisi yang benar harus diverifikasi dengan

penilaian klinik dan identifikasi dari karbon dioksida pada gas ekspirasi. )nalisa karbon

dioksida end tidal yang kontinu# digunakan dari waktu ke waktu pada pemakaian &(( atau

laryngeal mask# sampai ekstubasi; pencabutan atau pemindahan ke tempat perawatan paska

operasi# harus menggunakan metode kuantitatif seperti kapnografi# kapnometri atauspektroskopi mass.:

!


3/37

9&

SIRKULASI

T"#"an : Untuk menjamin fungsi yang adekuat dari sirkulasi pasien selama anestesi.

Meto$e :

!4". 0etiap pasien yang mengalami anestesi harus dipasang &K, kontinyu# ditampilan dari awal

anestesi sampai persiapan untuk meninggalkan lokasi anestesi.:!2". 0etiap pasien yang mengalami anestesi harus diukur tekanan darah dan denyut jantung setiap

paling tidak > menit.

!


4/37

99

7i."re 648

0ystolic arterial pressures are higher in the radial artery than femoral artery at 4># 7A# and 42A min following hypothermic

cardiopulmonary bypass !*P". (his gradient increases in patients receiving nitrates and calcium channel blockers. 3ean

arterial pressures do not differ during the same time course.

!/eproduced with permission from 3aruyama K et al? &ffect of combined infusion of nitroglycerin and nicardipine on

femoral%to%radial arterial pressure gradient after cardiopulmonary bypass. )nesth )nalg 455A8GA?=


5/37

Monitorin. Te)anan Darah Arteri se2ara Non in;asi/

In$i)asi)nestesi umum atau regional merupakan indikasi absolut untuk pengukuran tekanan darah

arterial. (eknik dan frekuensi dari penentuan tekanan sangat bergantung pada kondisi pasien dan tipeoperasi. Pengukuran dengan auskultasi setiap < + > menit dinilai adekuat untuk kebanyakan kasus.

Permasalahanseperti kegemukan# akan membuat auskultasi tak dapat dipercaya# bagaimanapun juga

pada kasus + kasus tersebut# tehnik doppler atau oscilometrik mungkin lebih disukai.

Kontrain$i)asi3eskipun beberapa metode pengukuran tekanan darah merupakan keharusan# tehnik yang

bergantung pada manset tekanan darah sangat dihindari pada ekstremitas dengan kelainan vaskuler

!misalnya shunt dialisis " atau dengan jalur intravena.

Te)ni) $an Ko0p+i)asi

PALPASI(ekanan darah sistolik dapat ditentukan dengan !4" lokasi terabanya denyut perifer !2"memompa manset tekanan darah proksimal samapi aliran terhenti !


6/37

AUSKULTASI

Pengembangan dari manset tekanan darah menciptakan tekanan antara sistolik dan tekanan

diastolik akan kolaps parsial pada arteri tersebut# memproduksi aliran turbulen dan karakteristik

s"ara Korot)o// . 0uara ini dapat didengar melalui stetoskop yang diletakkan dibawah atau hanya

dibawah% distal sepertiga manset tekanan darah yang dikembangkan. (ekanan darah sistolik

bertepatan dengan mulai terdengarnya suara korotkoff# tekanan diastolik ditentukan dengan

menghilangnya suara korotkoff.

Kadangkala suara korotkoff tak dapat didengar pada rentang sistolik dan diastolik. A"s)"+atori

.ap sering terdapat pada pasien hipertensi dan dapat menyebabkan pengukuran tekanan darah yang

tak akurat.0uara korotkoff kadang sering sulit didengar selama episode hipotensi atau vasokonstriksi

perifer yang nyata.

OSCILLOMETRIPulsasi arteri menyebabkan oscilasi pada tekanan manset. Oscilasi akan melemah bila manset

dipompa melebihi tekanan sistolik. Ketika tekanan manset diturunkan ke tekanan sistolik# pulsasi

diteruskan ke seluruh manset dan oscilasi akan makin meningkat. 3aksimal oscilasi timbul ketika

tekanan arteri rata%rata# kemudian oscilasi akan menurun. Karena beberapa oscilasi ada di atas atau

di bawah tekanan darah arteri# manometer aneroid atau raksa dapat memberikan pengukuran yang

besar dan tak dapat dipercaya. 3onitor tekanan darah otomatis secara elektronik mengukur tekanan

dimana amplitudo oscilasi berubah. 3onitor oscilometer tidak seharusnya digunakan pada pasien

dengan bypass cardio%pulmonal.

agaimanapun juga# kecepatan# ketepatan dan kegunaan alat oscilometer telah banyak berubah#dan menjadi monitor tekanan darah yang non invasif di )merika 0erikat.

7i."re 64=

Oscillometric determination of blood pressure.

P+eth,s0o.raph,

Pulsasi arteri meningkatkan tekanan darah di ekstremitas sementara. Fotoplethysmografi jari

terdiri dari light%emiting dioda dan sel fotoelektrik# yang mendeteksi perubahan di volume jari. ila

tekanan di proksimal manset melebihi tekanan sistolik# denyutan dan perubahan di volume berhenti.

(ekanan arteri jari plethysmograf terus menerus mengukur tekanan minimal yang diperlukan di

manset kecil jari untuk menjaga volume jari konstan. 3eskipun pengukuran monitor biasanya

berhubungan dengan penentuan intra arteri# plethysmograf terbukti kurang dapat dipercaya bagi

pasien perfusi perifer yang buruk !seperti penyakit vaskuler perifer atau hipotermi"# karena itu tidak

dianjurkan untuk penggunaan rutin.

Arteria+ Tono0etri

(onometri arterial secara non invasif mengukur tekanan darah arteri denyut perdenyut

dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk menekan sebagian arteri superfisial yang

ditunjang oleh struktur tulang !contohnya arteri radialis". (onometer terdiri dari beberapa tranduser

independent yang ditaruh di kulit di atas arteri. (egangan kontak antara tekanan tranduser yang

langsung di atas arteri dan kulit memantulkan tekanan intraluminal. atasan pemakaian teknik ini

termasuk sensitifitas pada artifak gerakan dan perlu sering dikalibrasi.


7/37

8

7i."re 646

(onometry is a method of continuous !beat%to%beat" arterial blood pressure determination. (he

sensors must be positioned directly over the artery.

Perti0-an.an )+inis

Pengantaran oksigen yang cukup ke organ vital harus dijaga selama anestesi. 0ayangnya

instrumen pada organ perfusi tertentu dan oksigenasi sangat kompleks dan mahal# dan untuk itutekanan darah arteri diduga mencerminkan aliran darah organ. )liran juga tergantung pada resistensi

vaskuler ?

ila tekanan tinggi dan resistensi juga cukup tinggi# maka aliran dapat rendah.

)kurasi dari pengukuran tekanan darah melibatkan manset tekanan darah tergantung ukuran

manset yang tepat !,ambar 7 + G". Kantung manset karet harus meliputi sampai paling separuhlingkar ekstremitas# dan lebarnya seharusnya 2A + >AI lebih besar dari diameter ekstremitas!,ambar

7 + 6".

7i."re 64!

lood pressure cuff width influences the pressure readings. (hree cuffs# all inflated to the same pressure# are shown. (he

narrowest cuff ! A" will re@uire more pressure and the widest cuff !C " less pressure to occlude the brachial artery for

determination of systolic pressure. (oo narrow a cuff may produce a large overestimation of systolic pressure. $hereas

the wider cuff may underestimate the systolic pressure# the error with a cuff 2AI too wide is not as significant as the error

with a cuff 2AI too narrow.

!/eproduced with permission from ,ravenstein J0# Paulus -)? Monitoring Practice in Clinical Anesthesia, 2nd ed.

Lippincott# Philadelphia# 456G# p >6."

7i."re 64&

(he width of the blood pressure cuff should be 2A+>AI greater than the diameter of the patients etremity.


8/37

3onitor tekanan darah otomatis menggunakan satu atau kombinasi metode yang dikatakan di

atas# sering digunakan di anestesiologi. Pompa udara manset otomatis mengembangkan manset pada

interval tertentu. Pada kerusakan alat# metode alternatif untuk penentuan tekanan darah harus segera

tersedia.

8 Monitorin. Te)anan Darah Arteri se2ara In;asi/

In$i)asi9ndikasi pengukuran tekanan darah arteri invasif dengan kateterisasi termasuk hipotensi

elektif# antisipasi perubahan tekanan darah intraoperatif yang besar# penyakit end%organ yang butuh

pengaturan tekanan darah denyut per denyut secara tepat# dan kebutuhan analisa gas darah arteri.

Kontrain$i)asiKateterisasi seharusnya dihindari bila memungkinkan di arteri tanpa aliran darah kolateral

yang dicatat atau pada ekstremitas dimana ada kecurigaan insufisiensi vaskuler !contohnya fenomena

/aynaud's".


A Pe0i+ihan Arteri "nt") Kan"+asi

!4" Arteri ra$ia+is yang sering dikanulasi karena letak yang superfisial dan aliran kolateral.

Lima persen pasien# bagaimanapun juga mempunyai aliran darah kolateral yang kurang danarkus palmaris yang tidak komplit. A++en>s test mudah dilakukan tetapi kurang dapat

diandalkan metode ini menentukan cukupnya sirkulasi kolateral pada kasus trombosis arteri

radialis.

Untuk melakukan tes )llen# minta pasien untuk mengepalkan tangan seperti tinju. 0ementara

itu operator menekan arteri ulnaris dan radialis dengan tekanan ujung jari. )liran kolateral

melalui arkus arteri tangan dilakukan dengan membuat ibu jari tampak merah dalam > detik

setelah tekanan pada pelepasan arteri ulnaris. Penundaan pengembalian warna normalmenandakan tes e@uivocal !> + 4A detik" atau kurangnya sirkulasi kolateral !M 4A detik".

)lternatif lainnya aliran darah distal penyumbatan arteri radialis dapat dideteksi dengan

palpasi# probe doppler# plethysmograf dan oksimetri. (ak seperti tes )llen# metode ini tak

membutuhkan kerjasama pasien.

!2". Arteri U+naris kateterisasi lebih sulit karena arteri lebih dalam dan lebih sulit. Karena resiko

aliran darah ke tangan# metode ini tak dipertimbangkan bila arteri radialis ipsilateral telah

ditusuk dan gagal dikanulasi.

!". Arteri $orsa+is pe$is $an ti-ia posterior berada pada jarak tertentu pdari aorta dan karena

itu mempunya bentuk gelombang yang terganggu. 3odifikasi tes )llen dapat dilakukan

untuk mencatat aliran kolateral yang cukup sekitar arteri ini.

!7". Arteri a)si+ari dikelilingi oleh pleksus aksilaris dan kerusakan saraf dapat disebebkan

hematoma atau kanulasi traumatik. Udara atau trombus dapat dengan cepat masuk ke

sirkulasi serebral selama pengisian arteri aksilaris kiri.

TEKNIK KANULASI ARTER? RADIALIS

0alah satu ilustrasi dari teknik kanulasi artery radialis pada ,ambar 7 + 5. 0upinasi dan ekstensi

dari pergelangan tangan memberikan pemaparan yang cukup dari arteri radialis. 0istem tekanan%tubing%tranduser harus dekat dan telah diisi dengan cairan salin dengan heparin !A#> + 2#A U heparin

per ml salin". -enyut radialis diraba dan arteri dietntukan dengan menekan perlahan ujung jari

tengah dan telunjuk anestesiolog tangan non dominan pada area dengan denyut maksimal.

0etelah mempersiapkan kulit dengan obat antibakteri# A#> ml lidokain diinfiltrasikan langsung di

atas arteri dengan jarum 2> atau 2G. Jarum nomor 46 dapat digunakan sebagai penusuk kulit#

membantu jalan masuk jarum teflon kateter nomor 46# 2A atau 22 melalui kulit pada sudut => derajat#

mengarah ke titik yang dipalpasi. ila ada darah yang tampak# jarum direndahkan membentuk sudut


9/37

<

Kencangkan tekanan di atas arteri# proksimal ujung kateter dengan ujung jari tengah dan manis

mencegah darah menyembur ketika tube dihubungkan. ,unakan selotip tahan air atau jahitan untuk

menjaga kateter tetap pada tempatnya.

7i."re 649

*annulation of the radial artery. A: Proper positioning and palpation of the artery are crucial. )fter skin

preparation# local anesthetic is infiltrated with a 2>%gauge needle. B: ) 2A% or 22%gauge catheter is advanced

through the skin at a =>N angle. C: Flashback of blood signals entry into the artery# and the catheter%needle

assembly is lowered to a


10/37

=

0uatu bentuk gelombang kompleks# seperti satu seperti urat nadi Cgelombang;lambaianD

denyut nadi# dapat dinyatakan sebagai suatu tambahan; somasi ombak sinus dan kosinus yang

sederhana !)nalisis Fourier". Untuk pengukuran yang akurat dari tekanan# sistim catheter%tubing%

transducer harus mampu menjawab cukup kepada frekuensi yang paling tinggi dari seperti urat nadi

bentuk gelombang !,ambar 7%44". *ara lain dinyatakan# frekuensi diri dari mengukur sistim harusmelebihi frekuensi diri dari seperti urat nadi denyut nadi !kira%kira 47%2= 1".

7i."re 64

)n original waveform overlays a four%harmonic reconstruction !left " and an eight%harmonic reconstruction !right ". Bote

that the higher harmonic plot more closely resembles the original waveform.

!/eproduced with permission from 0aidman L0# 0mith $(? Monitoring in Anesthesia. utterworth# 456># p 65."

Kebanyakan tranduser mempunyai frekuensi beberapa ratus 1 !M 2AA 1 untuk tranduser

sekali pakai"8 penambahan tube dan stopcock dan udara dalam selang# semuanya akan mengurangi

frekuensi sistem. ila frekuensi terlalu rendah# sistem akan overdamping dan tidak akan

memproduksi gelombang terus menerus# memperendah tekanan sistolik. Underdamping juga

merupakan masalah yang serius# akan menyebabkan tekanan darah sistolik tinggi yang palsu.

Kateter%tube%tranduser harus juga mencegah hiperresonansi atau artefak yang disebabkan

oleh pengacauan gelombang dalam sistem. Da0pin. 2o*e//i2ient !" A#7 + A#G adalah optimal.Frekuensi -iri dan koefisien redaman dapat ditentukan dengan goyangan%goyangan jiplakan

pengujian setelah suatu semangat yang tekanan tinggi !,ambar 7%42".

7i."re 648

-amping and natural fre@uency of a transducer system can be determined by a high%pressure flush test.


11/37

6

-inamisasi sistem dapat diperbaiki dengan memperkecil panjang tabung# menghilangkan

stopcock yang tidak perlu# membuang gelembung udara dan menggunakan tube dengan isi kecil.

3eskipun diameter kateter yang lebih kecil memperendah frekuensi alami# tetapi dapat memperbaiki

sistem yang underdampened dan makin jarang menyebabkan komplikasi vaskuler. ila besar diameter kateter maka akan menyumbat arteri secara total# gelombang yang dihasilkan akan dapat

mengganggu pengukuran.

Ketepatan tranduser tergantung pada kalibrasi yang tepat dan prosedur mengnolkan alat.0topcock berada pada titik yang diinginkan untuk pengukuran# biasanya jalur midaillaris dibuka

dan penanda angka nol pada monitor dinyalakan. ila posisi pasien diubah dengan menaikan atau

merendahkan meja operasi# tranduser harus dipindahkan dalam tandem atau dibuat nol pada level

baru dari jalur midaillaris.

Pada pasien yang duduk# tekanan arteri di otak berbeda secara significan dari tekanan

ventrikel kiri. Pada keadaan ini tekanan serebral ditentukan dengan mengatur tranduser ke angka nol

setinggi telinga# yang kira + kira merupakan sirkulus $illis. )ngka nol trenduser harus sering

diperiksa untuk menghindari setiap perubahan yang disebabkan oleh perubahan temperatur.

Pembacaan digital tekanan sistolik dan diastolik merupakan rata + rata dari yang tertinggidan terendah dalam interval tertentu. 0ejak gerakan dan artefak dapat menyebabkan angka yang

salah# gelombang arteri seharusnya selalu diawasi. entuk gelombang arteri memberikan petunjuk

pada beberapa variabel hemodinamik. )ngka bagian atas menunjukkan kontraktilitas# angka bagian

bawah menunjukkan resistensi vaskuler perifer dan menciptakan banyak variasi dalam ukuran

selama siklus respirasi menunjukan hipovolemia. (ekanan arteri rata%rata dihitung dengan

menggabungkan daerah di bawah kurva tekanan.

Kateter intra%arterial juga menyediakan akses intravena yang intermiten untuk mengambil

sampel dan analisa gas darah arteri. 0ensor fiberoptik yang dikembangkan yang dapat dimasukkan

melalui jarum kateter arteri nomor 2A menyediakan monitoring gas darah yang terus menerus. 0inar dengan energi yang tinggi ditransmisikan melalui sensor ke ujung yang mengandung 1at warna

fluoresensi.

/esponnya# 1at warna fluoresensi bersinar panjang gelombang dan intensitas tertentu#tergantung p# *O2# dan O2 !fluoresensi optikal". 3onitor mendeteksi perubahan pada fluoresensi

dan menampilkan nilai gas darah yang terkait. 0ayangnya sensor ini cukup mahal dan kadang kurang

akurat# sehingga jarang dipakai.

PERN?ATAAN IN%ASI%E PROSEDUR MONITORING

!-isetujui oleh ouse dari -elegates di Oktober 4># 2AAA"

0ejumlah pasien%pasien yang mengalami anesthesia untuk berbagai prosedur%prosedur

berhub dg pembedahan memerlukan suatu lebih persis dan canggih tingkat pemantauan yang

cardiovasculer dibanding dapat diperoleh dari patokan# teknik%teknik yang tidak menyerbu.

Penempatan dari suatu seperti urat nadi pipa ke dalam saluran tubuh# pipa ke dalam saluran tubuh

pembuluh darah pusat# dan;atau arus mengarahkan pipa ke dalam saluran tubuh nadi;jalan utama berkenaan dengan paru%paru bisa diperlukan untuk memperoleh tambahan dan informasi lebih tepat

!yang" penting bagi aman dan anesthesia dan hidup efektif mendukung di dalam periode

perioperative.

3eski !ia" adalah posisi 3asyarakat dari )merika itu )nesthesiologists !)0)" bahwa

penafsiran data memperoleh dari ini semua yang menyerbu alat%alat pemantauan dicatat di dalam pembayaran anesthesia yang umum# penempatan mereka tidak. 0eperti )0) sudah berkembang dan

menyuling Pemandu Bilai /elatip nya# penempatan dari alat%alat pemantauan yang menyerbu belum

factored ke dalam nilai%nilai unit yang dasar. 0ebenarnya# unit yang dasar menilai untuk banyak

anesthesia mengkode di mana pemantauan yang menyerbu kini umum dibentuk;mapan sebelum pemakaian alat%alat yang menyerbu dan belum diubah. Lebih lanjut# pemasukan unit%unit dasar

tambahan untuk meliput pemantauan yang menyerbu dalam beberapa anesthesia mengkode dan tidak di pihak lain akan membuat takkonsisten sistim nilai relatip.

Kebutuhan untuk mempertimbangkan8 menganggap penempatan dari monitor%monitor

hemodynamic yang menyerbu sebagai suatu layanan yang terpisah adalah juga ditandai karena tidak

semua pasien%pasien mengalami prosedur berhub dg pembedahan sama memerlukan derajat tingkat

yang sama tentang pemantauan. Keperluan untuk pemantauan yang menyerbu disetir lebih oleh

kondisi pasien dibanding oleh prosedur berhub dg pembedahan. 0ebagai contoh# meski kebanyakan

pasien%pasien yang mengalami perawatan yang berhubungan dengan usus tidak memerlukan

pemantauan yang menyerbu# sebagian orang melakukan oleh karena penyakit dasar cardiovasculer

atau cairan dan kehilangan darah yang besar diantisipasi selama perawatan. -engan cara yang sama#

kebanyakan pasien%pasien mempunyai karotid endarterectomy memerlukan satu seperti urat nadi

pipa ke dalam saluran tubuh# tetapi beberapa yang lebih sehat dibanding rerata tidak.


12/37

!

Pen.."naan $ari Te)ni)*te)ni) In;asi;e Monitorin.

35 Seperti Urat Na$i Pipa )e $a+a0 sa+"ran t"-"h 3CPT 0en.)o$e 6685.

Penempatan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh yang kecil# biasanya di dalam nadi;jalan utama

yang radial# dan koneksi pipa ke dalam saluran tubuh itu kepada peralatan yang elektronik

mempertimbangkan pemantauan berkelanjutan suatu tekanan darah pasien. Pasien%pasien yang tidak

stabil yang mengalami perawatan sebagai hasil trauma atau untuk ilmu penyakit intraabdominal

sering memerlukan bentuk ini pemantauan. Pasien%pasien mempunyai berhubungan dengan jantung#

pembuluh# dada;peti# tulang belakang# dan perawatan otak adalah tunduk kepada perubahan%

perubahan yang cepat di dalam tekanan darah. Pemantauan berkelanjutan sangat membantu

anesthesiologist mengatur pasien%pasien ini dengan aman. 0eperti urat nadi pipa ke dalam saluran

tubuh juga menyediakan suatu metoda yang dapat dipercaya untuk memperoleh seperti urat nadi

darah mencicip sering# seperti itu memudahkan wajar manajemen gas darah# ilmu kimia darah# dan

kelainan%kelainan pembekuan;pengentalan.

385 Pipa )e $a+a0 sa+"ran t"-"h Pe0-"+"h Darah P"sat 3 6


13/37

&

Jelly konduktif mengurangi resistensi listrik kulit# yang dapat dikurangi dengan

membersihkan tempat aplikasi dengan alkohol# melarutkan bahan atau dengan mengelupaskan

lapisan kulit atas.

7i."re 64".

gel agar%agar memimpin menurunkan hambatan elektris kulit itu# yang dapat lebih lanjut dikurangi

oleh pembersihan lokasi dengan alkohol# suatu bahan pengawaminyak# atau oleh dengan mesin

efoliating lapisan kulit yang dangkal. &lectroda%electroda jarum jarang digunakan dan hanya jikadisk%disk itu bersifat tak serasi !misalnya# dengan satu pasien secara ekstensif membakar".

7i."re 64=

) cross%sectional view of a silver chloride electrode.

Perti0-an.an )+inis

&*, merekam potensial listrik yang ditimbulkan sel miokardium. /utin dilakukan selamaoperasi untuk mendeteksi disritmi# iskemia miokardium# abnormalitas konduksi# malfungsi pacu

jantung dan gangguan elektrolit. Karena voltase potensial yang diukur# artefak tetap merupakan

problem untama &*,. ,erakan pasien atau kabel lead# unit elektrokauter# gangguan 7A siklus dan

kesalahan elektroda dapat menstimulasi disritmia. Filter monitoring disertakan dalam amplifier akan

dapat mengurangi artefak# tapi dapat menyebabkan gangguan 0( segmen dan menyebabkan

kebingungan diagnosis iskemia. Pembacaan digital denyut jantung mungkin dapat menyebabkan

kesalahan karena salah interpretasi dari artefak atau gelombang ( yang besar# sering terlihat pada

pasien anak + anak sebagai kompleks Q/0.


14/37

9

Untuk dapat mengetahui perubahan pada 0( segmen# &*, harus distandardisasi sehingga 4

mE menghasilkan defleksi setinggi 4A mm pada kertas standar. Unit terbaru dapat menganalisa

perubahan pada segmen 0( secara terus menerus untuk deteksi awal iskemia. )nalisa segmen 0(

yang otomatis meningkatkan sensitifitas deteksi iskemia lewat &*,.

Umumnya kriteria yang dapat diterima untuk mendeteksi iskemia myokardium adalah

mendatar atau depresi melebihi 4 mm# 7A atau 6A milidetik setelah titik J ! akhir kompleksgelombang Q/0"# terutama berkaitan dengan inversi gelombang (. eberapa alat &*, dapat

menyimpan Q/0 aberan untuk analisa lebih jauh.

KATETERISASI %ENA SENTRAL

In$i)asiKateterisasi vena sentral diindikasikan untuk pengawasan tekanan vena sentral untuk

penatalaksanaan cairan pada hipovolemia dan syok# infus obat kaustik dan nutrisi parenteral total#

aspirasi emboli udara# insersi lead intracutaneus dan untuk memperoleh akses vena pada pasien

dengan vena perifer yang buruk.

Kontrain$i)asiKontraindikasi termasuk tumor sel renal yang metastase ke atrium kanan atau vegetasi fungi

pada katup trikuspid. Kontraindikasi lain berkaitan dengan tempat kanulasi.

Te)ni) $an Ko0p+i)asiPengukuran tekanan vena sentral mnenyangkut memasukkan kateter ke dalam vena sehingga

ujung kateter terletak di atas hubungan vena cava superior dengan atrium kanan. Karena lokasi inimenghubungkan ujung kateter ke tekanan intrathoraks# inspirasi akan menurunkan atau

meningkatkan tekanan vena sentral# tergantung apakah ventilasi dikontrol atau spontan. Pengukuran

tekanan vena sentral dibuat dengan kolom air !cm2O" atau lebih disukai dengan tranduser

!mmg". (ekanan vena seharusnya diukur selama akhir ekspirasi.

Kanulasi dapat dilakukan di berbagai tempat. Kateterasi jangka panjang pada vena subclavia

dihubungkan dengan resiko nyata dari pneumothoraks selama insersi dan dengan infeksi yang terkait

dengan lamanya kateter terpasang. Eena jugularis internal kanan menyediakan kombinasi antara

akses dan keamanan !(abel 7 + 4". Kateterisasi pada sisi kiri menuingkatkan resiko erosi vaskuler#

efusi pleura dan chylothoraks. Paling tidak ada < tehnik kanulasi ? kateter pada jarum !sama dengan

kateter perifer"# kateter melalui jarum !membutuhkan tongkat jarum ukuran besar" dan kateter

melalui kawat pengarah !0eldinger's tehnik# ,ambar 7 + 47".

Se+$in.er>s tehni) :

Ta-+e 64 Re+ati;e Ratin. o/ Centra+ %eno"s A22ess

'asi+i2 Eterna+F"."+ar

Interna+F"."+ar

S"-2+a;ian 7e0ora+

&ase of cannulation 4 < 2 > <

Long%term use = < 2 4 >

0uccess rate !pulmonary artery

catheter placement"

= > 4 2 <

*omplications !techni@ue%related" 4 2 = > <

49n each category# 4 H best# > H worst.


15/37

7i."re 646

/ight internal jugular cannulation with 0eldingers techni@ue !see tet".

Pasien ditempatkan pada posisi (redelenburg untuk mengurangi resiko emboli udara dan

untuk mendistensikan vena jugular interna. Kateterisasi vena membutuhkan tehnik aseptik penuh#

termasuk sarung tangan steril# masker# obat antibakteri kulit dan pembatas steril.

-ua ujung dari otot sternokleidomastoideus dan kalvikula membentuk tiga sisi dari segitiga. 0ebuah

jarum ukuran 2> digunakan untuk infiltrasi apeks dari segitiga dengan anestesi lokal. Eena jugular

interna ditemukan dengan memanjangkan jarum nomor 2> tersebut atau jarum nomor 2< pada pasien

yang lebih besar sepanjang batas medial dari lateral otot sternokleidomastoideus# menuju puting susu

ipsilateral dengan sudut


16/37

/esiko kanulasi vena sentral termasuk infeksi# emboli udara atau thrombus# disritmia

!menandakan ujung kateter berada pada atrium kanan atau ventrikel"# hematoma# hidrothoraks#

chylothoraks# perforasi jantung# tamponade jantung# trauma pada saraf dan arteri yang terdekat dan

trombosis. Komplikasi ini dapat disebabkan oleh teknik yang buruk.

Perti0-an.an )+inis

Fungsi jantung normal membutuhkan pengisian ventrikel yang cukup oleh darah vena. *EPmemperkirakan tekanan atrium kanan# yang merupakan penentu utama dari volume akhir diastolik

ventrikel kanan. Pada jantung yang sehat# ventrikel kiri dan kanan bekerja paralel# jadi pengisian

ventrikel kiri juga dapat ditentukan dari *EP.

entuk dari gelombang *EP tergantung pada kejadian kontraksi jantung# .e+o0-an. a dari

kontraksi atrial tidak nampak pada atrial fibrilasi dan banyak pada irama junction.# .e+o0-an. 2

terjadi karena peningkatan katup trikuspid selama awal kontraksi ventrikel# .e+o0-an. ;

menggambarkan aliran kembali terhadap katup trikuspid yang tertutup dan $an , menurun

disebabkan pergerakan ventrikel selama sistolik dan pembukaan katup trikuspid waktu diastolik.

7i."re 64!

(he upward waves !a, c, v" and the downward descents ! x, y" of a central venous tracing in relation

to the electrocardiogram !&*,".

KATETERISASI ARTERI PULMONALIS

In$i)asi

)0) telah mengembangkan panduan bagi pemakaian kateterisasi arteri pulmonalis.

3eskipun keefektifan monitoring dengan P)* tetap tidak terbukti pada banyak kelompok pasien

bedah# )0) menyimpulkan bahwa kegunaan P)* tergantung pada kombinasi resiko yang berkaitan

dengan pasien# operasi dan pengaturan !(abel 7 + 2".

Ta-+e 648 In$i2ations /or P"+0onar, Arter, Catheteriation

Car$ia2 $isease

*oronary artery disease with left ventricular dysfunction or recent infarction

Ealvular heart disease

eart failure !eg# cardiomyopathy# pericardial tamponade# cor pulmonale"

P"+0onar, $isease

)cute respiratory failure !eg# acute respiratory distress syndrome"

0evere chronic obstructive pulmonary disease

Co0p+e /+"i$ 0ana.e0ent

0hock

)cute renal failure

)cute burns

emorrhagic pancreatitis


17/37

8

Spe2i/i2 s"r.i2a+ pro2e$"res

Pericardiectomy

)ortic cross%clamping !eg# thoracic# aortic aneurysm repair"

0itting craniotomies

Portal systemic shunts

Liver transplants

Hi.h*ris) o-stetri2s

0evere toemia

Placental abruption

(he )0) is also a participant in the Pulmonary )rtery *atheter &ducational Program !P)*&P? wide world

http?;;www.pacep.org". 3onitoring tekanan arteri pulmonalis dan curah jantung telah berulangkali terbukti memberikaninformasi yang lebih akurat tentang kardiovaskular pada pasien yang sakit kritis daripada pemeriksaan klinis. Pada

dasarnya# kateterisasi arteri pulmonal seharusnya dipertimbangkan bila sangat perlu untuk mengetahui inde jantung#

preload# status volume dan derajat pencampuran oksigen darah vena. al ini mungkin cukup penting pada pasien denganketidakstabilan hemodinamik atau selama prosedur bedah yang mempunya kemungkinan insiden tinggi komplikasi

hemodinamik.

Kontrain$i)asiKontraindikasi relatif pada kateterisasi arteri pulmonal termasuk left branch bundle block

komplit !karena resiko blok jantung komplit"# $olff%Parkinson%$hite syndrome dan malformasi

&bstein. Kateter dengan kemampuan pacing lebih baik pada keadaan ini. P)* dapat berfungsi

sebagai nidus infeksi pada pasien bakteremia atau pembentukan thrombus pada mereka yang rentan pada hiperkoagulasi.

Te)ni) $an Ko0p+i)asi3eskipun bermacam%macam P)* tersedia# desain yang paling populer terdiri dari > lumen

dalam kateter G#> dengan panjang 44A cm# dengan badan dari polivinylchloride. Lumen terdiri dari

beberapa bagian8 kabel yang menghubungkan thermistor dekat ujung kateter ke thermodilution

komputer # sebuah channel udara untuk mengembangkan balon# port proimal


18/37

7i."re 649

) percutaneous introducer consisting of a vessel dilator and sheath is passed over the guidewire.

0etelah diinsersi# kateter dicek dengan mengembangkan dan mengempiskan balonnya dan

mengirigasi semua lumen intravaskuler dengan salin yang diheparinisasi. agian distal

dihubungkan pada tranduser yang dipasang nol pada garis midaksilaris.

Kateter dimasukkan melalui pembungkus ke dalam vena juguler interna. Pada kira + kira 4>

cm# ujung distal seharusnya memasuki atrium kanan# dan vena sentral melacak variasi respirasi yang

memastikan posisi intrathoraks. alon dikembangkan dengan udara berdasarkan rekomendasi pabrik#

!biasanya 4#> mL" untuk melindungi endokardium dari ujung kateter dan menyebabkan curah

jantung ventrikel kanan langsung ke kateter sewaktu migrasi. 0ebaliknya balon selalu dikempiskan

sewaktu ditarik. 0elama memasukkan kateter# &*, dimonitor bila terjadi disritmia. &ktopik

sementara akibat iritasi endokardium ventrikel kanan oleh balon dan ujung kateter sering terjadi

tetapi jarang membutuhkan terapi dengan lidokain intravena. Peningkatan tiba + tiba pada tekanan

sistolik pada pelacak distal mengindikasikan lokasi ujung kateter pada ventrikel kanan !,ambar 7 + 2A" . Jalan masuk ke arteri pulmonal biasanya terdapat pada + => dan ditandai oleh peningkatan

tiba + tiba saat tekanan diastolik.

7i."re 648

Bormal pressure values and waveforms as a pulmonary artery catheter is advanced from the right atrium to a wedged

position in a pulmonary artery. /)# right atrium8 /E# right ventricle8 P)# pulmonary artery8 P)OP# pulmonary artery

occlusion pressure.

Untuk mencegah kateter terikat# balon harus dikempiskan dan kateter ditarik bila perubahan

tekanan tidak terjadi pada jarak yang diharapkan. Khususnya pada kasus yang sulit !curah jantung

rendah# hipertensi pulmonal# atau anomali jantung kongenital"# pengembangan kateter dapat

dilakukan ketika pasien menarik nafas dalam# dengan memposisikan pasien dengan kepala tegak # posisi kanan lateral8 lalu menginjeksi salin dingin melalui lumen proksimal untuk membuat kateter


19/37

<

kaku !meningkatkan resiko perforasi"# atau dengan memasukkan dosis kecil obat inotropik untuk

meningkatkan curah jantung.

/uptur arteri pulmonalis dapat menyebabkan kematian >A + GA I dan dapat terjadi karena

terlalu mengembangnya balon# frekuensi pembacaan wedge seharusnya diperkecil. (ekanan arteri pulmonal seharusnya terus menerus dipantau untuk mendeteksi posisi overwedge merupakan

indikasi migrasi kateter. Lebih jauh lagi# bila kateter mempunyai port ventrikel kanan 2A cm dari

ujung# perpindahan distal dapat dideteksi dengan perubahan pada pelacakan tekanan yangmengindikasikan lokasi arteri pulmonalis.Posisi kateter yang benar dapat dipastikan dengan

radiografi thoraks lateral.

Komplikasi yang banyak dari kateterisasi arteri pulmonalis sama dengan kanulasi vena

sentral# ditambah bakteriemia# thrombogenesis endokarditis# infark paru# ruptur arteri dan

perdarahan !terutama pada pasien yang menggunakan antikoagulan# usia tua# wanita dan yang

menderita hipertensi pulmonal"# simpul kateter# disritmia# konduksi yang abnormal dan kerusakan

katup paru. ahkan batuk darah yang sedikit tak dapat diremehkan karena merupakan tanda

rupturnya arteri pulmonalis. /esiko komplikasi meningkat karena durasi kateterisasi# yang

seharusnya tidak boleh melebihi G2 jam.

Ta-+e 64 Reporte$ In2i$en2e o/ A$;erse E//e2ts o/ P"+0onar, Arter, Catheteriation

Co0p+i2ation Reporte$ In2i$en2e 35

*entral venous access

)rterial puncture A.4+4<

leeding at cut%down site >.<

Postoperative neuropathy A.

*atheteri1ation

3inor dysrhythmias2

=.G+76.5

0evere dysrhythmias !ventricular tachycardia or fibrillation"2

A.


20/37

=

2*omplications thought to be more common !or eclusively associated" with pulmonary artery catheteri1ation than with

central venous catheteri1ation. L# left bundle branch block.

Perti0-an.an )+inis

Pemakaian P)* di kamar operasi merupakan pembaharuan penanganan pasien sakit kritis.

P)* akan memberikan perkiraan yang tepat tentang preload ventrikel daripada *EP atau

pemeriksaan fisik. Kabel fiberoptik tambahan dapat mengukur saturasi oksigen dan darah vena

campur secara kontinyu.

Ta-+e 64A. ubungan antara volume akhir diastolik ventrikel kiri !preload yang sebenarnya" dan P)OP

!preload perkiraan" dapat tidak dipercaya selama keadaan yang berhubungandengan perubahan

kapasitas atrium atau ventrikelkiri.# fungsi katup mitral# atau resistensi vena pulmonal.

Ta-+e 64= P"+0onar, Arter, O22+"sion Press"re 3PAOP5 Can (ron.+, Esti0ate Le/t%entri2"+ar En$*Diasto+i2 Press"re 3L%EDP5 in Certain Con$itions

PAOP L%EDP

3itral stenosis

Left atrial myoma

Pulmonary venous obstruction

&levated alveolar pressure

PAOP L%EDP

-ecreased left ventricular compliance !stiff ventricle or LE&-P M 2> mm g"

)ortic insufficiency


21/37

6

CURAH FANTUNG

In$i)asiPasien yang memperoleh keuntungan dari prngukuran tekanan arteri pulmonal juga

memperoleh keuntungan dari penentuan curah jantung. ahkan untuk menggunakan informasi yang

berasal dari P)* dengan lebih efektif# curah jantung harus diukur. Penyempurnaan tehnik non

invasif dapat membawa ke monitoring curah jantung intraoperatif.

Kontrain$i)asi(idak ada kontra indikasi untuk pengukuran curah jantung dengan thermodilution selain

yang sama dengan kontraindikasi kateterisasi arteri pulmonalis.


THERMODILUTION

9njeksi sejumlah cairan !2#># > atau 4A ml" dengan suhu dibawah suhu tubuh !biasanya pada

suhu ruangan atau didinginkan" ke atrium kanan akan mengubah suhu darah yang menyentuh

thermistor pada ujung P)*. -erajat perubahan akan mencerminkan curah jantung. Perubahan suhu

minimal bila ada aliran darah yang tinggi tetapi nyata bila aliran rendah. 3enempatkan perubahan

suhu sebagai fungsi waktu menghasilkan )"r;a ther0o$i+"si. *urah jantung ditentukan dengan

program komputer yang terintegrasi dengan daerah di bawah kurva. Pengukuran curah jantung yangakurat tergantung pada injeksi yang cepat dan lancer# suhu dan volume suntikan dengan tepatdiketahui# memperbaiki faktor kalibrasi pada tipe spesifik dari P)* pada computer curah jantung#

dan menghindari pengukuran saat elektrokauter.9nfus cepat dari injeksi cairan dingin sangat jarang

menyebabkan disritmia jantung.

3odifikasi tehnik thermodilusi menyebabkan pengukuran curah jantung yang kontinyu

dengan kateter khusus dan sistem monitor. Kateter berisi filamen thermal yang memberikan denyut

kecil berisi panas ke darah proksimal dari katup pulmonal dan thermistor yang mengukur perubahan

dalam suhu darah arteri pulmonalis.

D?E DILUTIONPewarna indosianin hijau !atau indikator lain" disuntikan melalui kateter vena snetral# yang

kemudian akan tampak pada sampel arteri yang dianalisa dengan detektor tertentu# sebuahdensitometer untuk indosianin hijau. -aerah yang dibawah kurva indikator pewarna dihubungkan

dengan curah jantung. (ehnik dilusi pewarna tersebut# bagaimanapun juga menggambarkan masalah

dari resirkulasi# sampel darah arteri.

ULTRANOGRAPH?

-ua dimensi gambaran jantung dapat diperoleh dengan melewatkan sebuah probe yang berisi kristal pie1oelektrik ke dalam esofagus. Probe esofagus yang berukuran besar dapat

menyebabkan kompresi aorta pasa bayi atau anak kecil.

Trans eso/a.ea+ e2ho2ar$io.ra/i !(&&" memasuki ventrikel kiri saat pengisian !volume

akhir diastolik dan volume akhir sistolik"# ejeksi fraksi# ketidaknormalan gerakan dinding jantung

dan kontraktilitas. Karena iskemia miokardium tidak menghambat gerakan atau penebalan normalselama sistolik# (&& terbukti merupakan indikator yang sangat sensitif untuk iskemi miokardium

intraoperatif. ,elembung udara mudah dikenali pada emboli udara !termasuk emboli paradoksal".

atasan penggunaannya adalah kebutuhan pasien untuk dianestesi dahulu sebelum insersi# kesulitan

membedakan afterload yang meningkat dengan iskemia miokardium dan interpretasi yang berbeda%

beda.

P"+se$ Dopp+er adalah teknologi yang mengukur kecepatan aliran darah aorta.

-ikombinasikan dengan (&& yang menentukan area cross section aorta# alat ini dapat mengukur

stroke volume dan curah jantung. Penggunaan yang lebih lanjut dari ultrasonografi termasuk

transeso/a.ea+ Dopp+er 2o+or /+o 0appin. yang menilai fungsi katup dan shunting intrakardiak.

Contino"s*a;e s"prasterna+ Dopp+er juga mengukur kecepatan darah aorta. )lat ini tidak

memerlukan (& tetapi normogram yang didasarkan pada umur# jenis kelamin dan berat pasien

untuk memperkirakan daerah cross section aorta untuk kalkulasi curah jantung.


22/37

!

Transtra2hea+ Dopp+er terdiri dari tranduser -oppler yang dilekatkan pada ujung distal

dari &((. *urah jantung diterima dari diameter aorta ascendens dan kecepata darah. asil yang

akurat tergantung posisi probe yang benar.

THORACIC 'IOIMPEDANCEPerubahan dari volume thoraks menyebabkan perubahan pada resistensi thoraks

!bioimpedance". ila perubahan thoracic bioimpedance diukur seletah depolarisasi ventrikel# stroke

volume dapat terus ditentukan.

(ehnik non invasif ini membutuhkan = pasang elektroda &*, untuk menginjeksi

microcurrent dan untuk merasakan bioimpedance pada kedua sisi dada. Kerugian teknik ini termasuk

rentan pada gangguan elektrik dan ketergantungan pada posisi elektroda yang benar.aik dengan cara suprasternal maupun transtracheal -oppler# ketepatan tehnik ini masih

dipertanyakan pada beberapa kelompok pasien termasuk yang menderita kelainan katup aorta atauoperasi jantung terdahulu.

PRINSIP 7ICK Jumlah oksigen yang dikonsumsi oleh seorang individual !EO 2" sama dengan perbedaan

antara isi oksigen !*" arteri dengan vena !a%v" dikalikan dengan curah jantung !*O".

Eariasi dari prinsip Fick adalah dasar dari seluruh metode indikator%dilusi dari penentuan

curah jantung.

Perti0-an.an )+inisPengukuran curah jantung memberikan perhitungan dari banyak indeks yang

menggambarkan fungsi dari kardiovaskuler secara keseluruhan. (ekanan arteri pulmonal sulit dibaca

bila tidak mengetahui curah jantung. *ontohnya pasien yang mempunyai perfusi organ vital yang

buruk karena curah jantung yang rendah dan resistensi perifer yang tinggi.

3anipulasi farmakologik yang efektif untuk preload# afterload dan kontraktilitas tergantung

pada penentuan yang akurat dari curah jantung.

MONITORING SISTEM RESPIRASI

STETOSKOP PRECORDIAL DAN ESO7AGEAL

In$i)asianyak anestesiolog yang percaya bahwa seluruh pasien seharusnya dimonitor dengan

stetoskop prekordial atau esofageal.

Kontrain$i)asi9nstrumentasi esofagus seharusnya dihindari pada pasien dengan varises atau striktur

esofagus.

Te)ni) $an Ko0p+i)asi0tetoskop prekordial !$enger chestpiece" adalah logam berat# berbentuk bell yang

diletakkan diatas dada atau lekuk suprasternal. 3eskipun beratnya menyebabkan posisinya tak berubah# pelekat dua sisi akan merupakan segel akustik yang baik pada kebanyakan pasien. anyak

chest piece yang tersedia# tetapi ukuran anak + anak dapat dipakai oleh semua pasien. agian bell

dihubungkan dengan anestesiolog dengan tube tambahan. &arpiece monoaural menyebabkan

monitoring yang bersamaan untuk stetoskop dan ruangan operasi. Komplikasi monitoring prekordial

hampir tak ada# walaupun ada reaksi alergi lokal# abrasi kulit dan nyeri saat pelepasan pelekatnya

yang jarang terjadi.

0tetoskop esophageal adalah kateter plastik lembut dengan ditutupi balon pada ujung distal.

3eskipun kualitas nafas dan suara jantung lebih baik menggunakan cara ini# tetepi penggunaannya

masih terbatas pada pasien yang terintubasi. Probe suhu# lead &*, dan bahkan alat pace atrial telah

disatukan dalam desain stetoskop esophageal. Peletakan melalui mulut atau hidung kadangkala dapat

menyebabkan iritasi mukosa dan perdarahan. 0angat jarang# stetoskop bergeser ke trakea daripada

esophagus# menyebabkan kebocoran gas sekitar balon &((.


23/37

&

7i."re 648

&sophageal stethoscope.

Perti0-an.an )+inis

9nformasi yang didapat oleh stetoskop prekordial dan esofageal termasuk konfirmasiventilasi# kualitas suara nafas# regularitas denyut jantung dan kualitas suara jantung. Konfirmasi

suara nafas bilateral setelah intubasi &((# harus dibuat stetoskop binaural lebih sensitif.

PULSE OKSIMETRI

In$i)asi $an Kontrain$i)asiPulse oksimetri wajib dipasang pada monitoring pasien intra operatif. Khususnya berguna

ketika oksigenasi pasien harus diukur sering karena adanya penyakit paru# prosedur bedahnya

sendiri# atau kebutuhan akan tehnik anestesi yang khusus. Pulse oksimetri juga membantu dalam

monitoring neonatus untuk resiko retinopati. (idak ada kontraindikasinya.

Te)ni) $an Ko0p+i)asiPulse oksimetri mengkombinasikan prinsip oimeter dan plethysmograf untuk mengukur

saturasi oksigen secara non invasif pada darah arteri.sebuah sensor berisi sumber sinar !2 atau < light

emiting dioda"# dan detektor sinar !photodiode" di letakkan pada jari tangan# jari kaki# cuping telinga

dan jaringan perfusi lainnya yang dapat ditransiluminasi.

Oksimetri tergantung pada observasi oksigenasi dan b yang menurun dibedakanabsorpsinya dari sinar merah dan infra merah !hukum Lambert%eer". Khususnya# oyhemoglobin

!bO2" menyerap lebih banyak sinar inframerah !57A nm"# sementara deoyhemoglobin lebih

banyak menyerap sinar merah !77A nm" dan tampak biru atau sianotik pada mata telanjang. Oleh

karena itu# perubahan dari absorpsi sinar selama pulsasi arteri adalah dasar penentuan oksimetri./asio absorpsi panjang gelombang merah dan inframerah dianalisa oleh microprosesor untuk

memberikan panjang gelombang saturasi oksigen !0pO2" pulsasi arteri.

Pulsasi arteri diidentifikasi oleh plethysmograf# menyajikan koreksi terhadap absorpsi oleh

darah vena yang tidak berdenyut dan jaringan. Panas dari sumber sinar atau sensor tekanan jarangsekali dapat menyebabkan kerusakan jaringan bila monitor tidak dipindahkan secara periodik. (idak

perlu kalibrasi penggunaan.

7i."re 6488


24/37

9

Oyhemoglobin and deoyhemoglobin differ in their absorption of red and infrared light.

Perti0-an.an )+inis

0elain 0pO2# pulse oksimetri juga sebagai indikasi perfusi jaringan dan mengukur denyut

jantung. Karena 0pO2 normalnya mendekati 4AAI# hanya ketidaknormalan nyata yang dapat

dideteksi pada kebanyakan pasien yang dianestesi. ergantung pada kurva disosiasi b pasien

tertentu# saturasi 5AI mungkin menandai PaO2 kurang dari 7> mmg. al ini dibandingkan dengan

klinis yang terdapat sianosis# yang butuh > gr dari desaturasi dan biasanya berhubungan dengan

0pO2 kurang dari 6A I. Pada intubasi endotrakeal biasanya akan tidak terdeteksi lagi oleh pulse

oksimetri akan adanya penyakit paru dan konsentrasi oksigen inspirasi yang rendah.Karboksihemoglobin dan bO2 menyerap sinar pada 77Anm# karena itu pulse oksimetri yang

hanya membandingkan 2 panjang gelombang akan menghasilkan banyak kesalahan pembacaan yang

tinggi pada pasien yang menderita keracunan *O. 3ethemoglobin mempunyai koefisien absorpsi

pada panjang gelombang merah dan inframerah. asil absorpsi 4 ? 4 rasionya terkait pada

pembacaan saturasi 6> I. Methe0o.+o-ine0ia 0en,e-a-)an )esa+ahan sat"rasi ,an. ren$ah$i-a2a )eti)a SaO8 #"str" +e-ih -esar $ari &= $an )esa+ahan sat"rasi ,an. tin..i -i+a

se-enarn,a SaO8 &=

Kebanyakan pulse oymetri didapatkan tidak akurat pada 0pO2 yang rendah dan semuanya

menunjukkan penundaan antara perubahan 0aO2 dan 0pO2.

Probe telinga mendeteksi perubahan dalam saturasi lebih cepat daripada probe jari sebagai

akibat waktu sirkulasi paru + telinga yang lebih cepat. ilangnya sinyal dari vasokonstriksi perifer

dapat disebabkan oleh blok jari dengan cairan anestesi. Penyebab artifak pada pulse oksimetrilainnya termasuk bantaknya gerakan cahaya sekitar# pewarna biru metilen# pulsasi vena# perfusi

rendah !contohnya curah jantung yang rendah# yang rendah# hipotermia# peningkatan resistensi

perifer"# posisi sensor yang salah dan kebocoran sinar dari light emiting diode ke photodiode.

agaimanapun juga pulse oksimetri dapat membantu diagnostik cepat dari hipoksia

katastropik# yang dapat terjadi pada intubasi esofageal yang tidak disadari# dan dapat membantu

pengantaran oksigen ke organ vital. -i ruang pemulihan# pulse oksimetri membantu mengidentifikasi

masalah respirasi paska operasi seperti hipoventilasi berat# spasme bronkus dan atelektasis.

ANALISA END*TIDAL CAR'ON DIOJIDE 3CAPNOGRAPH?5

In$i)asi $an Kontrain$i)asi

Penentuan konsentrasi end%tidal *O2 !&(*O2" untuk konfirmasi ventilasi yang adekuat

selama prosedur anestesi. Kontrol ventilator pada meningkatnya tekanan intrakranial dengan

menurunkan Pa*O2 mudah dimonitor dengan analisa &(*O2. Penurunan yang cepat dari &(*O2merupakan indikator yang cepat untuk emboli udara# komplikasi utama dari craniotomi duduk. (idak

ada kontraindikasi.


Kapnografi adalah monitor yang berharga untuk sistem respirasi# jantung dan pernapasan

anestesi. -ua tipe dari kapnograf biasanya digunakan tergantung pada absorpsi sinar inframerah oleh

*O2!,ambar 7 + 2


25/37

8

)bsorption spectrum for *O2.

!/eproduced with permission from ill -$? 3ethods of analysis in the gaseous and vapour phase. 9n?

Scientific Foundations of Anesthesia. 0curr *# Feldman 0 CeditorsD. Rear ook# 4562# p 6>."

7LO(THROUGH 3NONDIERING5

Flow%through !aliran utama" kapnograf mengukur *O2 melewati sebuah adaptor yang diletakkan

pada sirkuit pernapasan !,ambar 7 + 2=". (ransmisi sinar infra merah dan konsentrasi *O2ditentukan oleh monitor. Karena permasalahan dengan aliran# model flow%through yang lebih lama

cenderung kembali ke nol selama inspirasi. Karena itu alat tersebut tidak mampu mendeteksi *O2inspirasi# yang dapat terjadi pada malfungsi sirkuit pernapasan. erat sensor menyebabkan traksi

pada &(( dan panas yang dihasilkan dapat membakar kulit. -esain terbaru mengatasi permasalahan

ini.

7i."re 648


26/37

8

,radien antara &(*O2 dan Pa*O2 !normal 2 + > mmg" menggambarkan ruang mati

alveolar !alveoli yang diventilasi tapi tidak memperfusi". /eduksi apapun terjadi dalam perfusi paru

!misalnya emboli udara# posisi ke kanan# menurunnya curah jantung atau menurunnya tekanan

darah"# meingkatnya ruang mati alveolar# dilusi *O2 ekspirasi dan berkurangnya &(*O2. Kapnograf

yang sebenarnya menampilkan bentuk gelombang konsentrasi *O2 yang menampilkan bermacam +

macam keadaan !,ambar 7 + 2>".

7i."re 648=

A: ) normal capnograph demonstrating the three phases of epiration? phase 9Tdead space8 phase

99Tmiture of dead space and alveolar gas8 phase 999Talveolar gas plateau. B: *apnograph of a

patient with severe chronic obstructive pulmonary disease. Bo plateau is reached before the net

inspiration. (he gradient between end%tidal *O2 and arterial *O2 is increased. C: -epression during

phase 999 indicates spontaneous respiratory effort. D: Failure of the inspired *O2 to return to 1ero

may represent an incompetent epiratory valve or ehausted *O2 absorbent. E: (he persistence of

ehaled gas during part of the inspiratory cycle signals the presence of an incompetent inspiratory

valve.

MONITORING OKSIGEN DAN KAR'ON DIOKSIDA TRANSKUTAN


3eskipun banyak manfaatnya dalam penangan banyak pasien penyakit kritis# monitor gas

transkutan telah banyak diterima di perawatan intensif pediatrik. (idak ada kontraindikasi.


0ensor yang mengandung *O2 atau oksigen !*lark" elektroda atau keduanya dan bagian

yang dipanaskan !kulit dipanaskan sampai =4#>A* ke jaringan penunjang arteri" dilekatkan pada

kulit. &lektroda oksigen mendeteksi perubahan dalam kompisisi gas dengan perubahan dalam

konduktivitas listrik dari cairan elektrolit. Kebanyakan elektroda *O2 mengukur perubahan dalam

p ? P H A#5G !log P*O2"

agian yang dipanaskan akan menvasodilatasi pembuluh kapiler dan meningkatkan difusigas dengan mengarterialisasikan stratum korneum. (ergantung pada aliran darah# ketebalan kulit# dan

pengaturan panas# kebanyakan sensor membutuhkan 4> + I dari PaO2 dan

Ptc*O2 !Ps*O2" adalah 4


27/37

88

perifer. Peningkatan yang cepat pada PtcO2 sampai 4>A mmg mengindikasikan sensor yang

bergeser dan terpapar udara ruangan.

3onitoring transkutan kurang populer dibandingkan pulse oksimetri karena waktu

pemanasannya# kesulitan prawatan sensor dan kompleksisitas interpretasinya. al ini sangat

disayangkan karena indikastor sebenarnya dari jaringan# kulit albeit%pengantaran oksigen. Pulse

oimetri dengan oksigen transkutan seharusnya dilihat sebagai saling mandukung bukan teknologiyang saling bersaing.

ANALISA GAS ANESTESI

In$i)asi

)nalisa gas anestesi seharusnya berguna selama prosedur apapun yang menyangkut anestesi

inhalasi. (idak ada kontraindikasi untuk menganalisa gas + gas ini.

Te)ni)(ehnik yang paling sering digunakan untuk menganalisa multipel gas anestesi menyangkut

spektrometri mass. 0pektroskopi /aman atau absorpsi infra merah.

Pompa vakum didalam spektrometer mass mengambil sampel gas dari bagian samping

dalam sirkuit pernapasan# melalui tube panjang diameter 4 mm# ke dalam analy1er. Karena

pertimbangan biaya# satu spektrometri mass biasanya dibagi untuk beberapa kamar operasi !sistem

multiplees"# dan sebuat katup inlet selektor secara otomatis mengubah sampling dari satu ruangan

ke ruangan yang berikutnya.

0ampel gas diionisasikan oleh gelumbang elektron dan melewati dareah magnetik. 9on +

inon dengan mass yang tertinggi untuk mengubah rasio paling tidak didefleksikan dan mengikuti

kurva dengan radius terbesar. ,as dengan berat molekul yang identik !*O2 dan B2O"

didifferensiasikan dengan defleksi fragmen yang dihasilkan selama elektron beam.

Ra0an Spe)tros)opi meng%identifikasikan dan mengukur konsentrasi gas denganmenganalisa intensitas sinar yang dihasilkan ketika sampel gas kembali ke keadaan biasa setelah

dihasilkan oleh sinar laser.

In/ra0erah unit menggunakan bermacam tehnik yang sama dengan yang dideskripsikan

untuk kapnografi. Karena molekul oksigen tidak menyerap sinar inframerah# konsentrasinya tak dapat diukur dengan monitor yang memakai teknologi infra merah.

Perti0-an.an )+inis

3eskipun beberapa unit tersedia# kebanyakan spektrometer melayani lebih dari satu ruangan

operasi. Karena itu gas sampel biasanya dianalisa secara berkala dan hasilnya diperbaharui tiap 4 + 2

menit.

Unit terbaru dapat kontinyu mengukur *O2 dengan analisa inframerah dan mempunyai

keuntungan dari kapnograf yang terpisah. ,as lain yang diidentifikasi dan dikualifikasikan termasuk nitrogen# oksigen# nitrogen oksida# halotan# desfluran# sevofluran # enfluran dan isofluran. Bitrogen

end%tidal yang meningkat secara kuantitatif mendeteksi emboli udara atau kebocoran udara dalam

sistem pernapasan. Pengukuran volatil menjaga overdosis dari vaporiser yang tidak disengaja akibat

malfungsi vaporiser atau kesalahan pengisian vaporiser tak disengaja.

0alah satu kerugian mass spektrometri adalah aspirasi konstan dari gas sampel mengacaukan

pengukuran konsumsi oksigen selama tehnik sistem tertutup. Pada keberadaan tidal kecil atau sistem

3apleson tanpa katup# tingkat pengambilan sampel yang tinggi dapat memasukan gas segar dan

mengencerkan konsentrasi yang lama.

MONITORING SISTEM SARA7

ELECTROENCEPHALOGRA7I


&lektroencephalogram !&&," kadang + kadang digunakan pada operasi cardiovaskular#

bypass kardiopulmonal dan hipotensi terkontrol untuk konfirmasi adekuat atau tidaknya oksigenasi

serebral. 3onitoring kedalaman anestesia dengan 47 lead lengkap# 6 chanel &&, bukanlah suatu

jaminan# mengingat kemampuan dari tehnik yang lebih sederhana. (idak ada kontraindikasi.


&&, adalah rekaman potensial listrik yang dihasilkan sel di korteks serebri. 3eskipun

standar elektroda &&, dapat digunakan# tetapi lempeng perak yang mengandung jelly konduktor

lebih disukai. &lektroda platinum atau jarum logam antikarat melukai kulit kepala dan mempunya

impedansi !resistansi" yang tinggi# bagaimanapun juga alat tersebut dapat disterilisasi dan diletakkandalam daerah operasi. Posisi elektroda !montage" diatur oleh sistem 4A + 2A !,ambar 7 + 2G".


28/37

8

Perbedaan potensial listrik antar kombinasi elektroda disaring# diperkuat dan ditampilkan oleh

sebuah oscilloscope atau pena perekam.

7i."re 648!

9nternational 4A+2A system. 3ontage letters refer to cranial location. F# frontal8 *# coronal8 (#

temporal8 O# occipital8 # middle.

aru dua alat%alat &&, yang diproses yang disalurkan lewat isyarat &&, melalui suatu

alihragam Fourier cepat !bispectral analisa" mendorong ke arah suatu spektrum kuasa yang

tradisional. ispectral 9nde !-U) K)L9 !3U09K"" mewakili8 menunjukkan suatu nilai numeris

bahwa sudah dihubungkan dengan status!negara pasien yang hipnotis aktif itu !lihat di bawah".

Perti0-an.an )+inis

Pemakaian monitoring dengan &&, intra operatif dibatasi oleh kebutuhan tempatnya#

kesulitan interpretasi# effikasi ekuivocal dan kebutuhan untuk menghindari konsentrasi obat yang

tinggi. )kurasinya terbukti masih dipertanyakan pada pasien yang pernah menderita kerusakan otak

sebelumnya !misalnya stroke". Perubahan &&, yang menyertai iskemia# seperti aktivitas frekuensitinggi dapat disamarkan pada keadaan hipotermia# obat anestesi# gangguan elektrolit dan hipokapnia

yang jelas. -eteksi perubahan &&, dapat membantu penilaian cepat tentang kemungkinan penyebab

iskemia serebral sebelum kerusakan otak ireversibel terjadi.

)nalisa bispektral mengambil data yang dihasilkan oleh &&, dan melalui beberapa langkah

!,ambar 7 + 26"# berhubungan dengan angka + angka tertentu yang berhubungan dengan kedalaman

anestesia ; hipnosis.

7i."re 648&


29/37

8<

*alculation of the ispectral 9nde. &&,# electroencephalogram8 0/# burst suppression ratio8 90#

ispectral 9nde 0cale.

!/eproduced with permission from /ampil 9J? ) primer for &&, signal processing in anesthesia.

)nesthesiology 4556865?56A."

Bilai 90 7> + 6> membantu untuk pengukuran sedasi dimana nilai =A + 7>

direkomendasikan untuk anestesi umum. al itu menunjukkan potensial untuk mengurangi ksadaran

pasien selama anestesi !,ambar 7 + 25"# sebuah isu yang penting bagi pengetahuan masyarakat. al

itu juga membantu untuk mengurangi penggunaan bahan + bahan oleh karena lebih sedikit obat yangdibutuhkan untuk menjaga amnesia# membantu waktu bangun yang lebih cepat dan mungkin waktu

yang lebih pendek berada di ruang pemulihan.

anyak studi awal tentang penggunaannya yang tidak prospektif# random# dan uji coba

terkontrol# tetapi secara alami dapat diobservasi. )rtifak dapat menjadi masalah. -itambah lagi

adanya biaya tambahan perkasus. 3onitor sendiri memakai biaya beberapa ribu dolar dan elektroda

harganya berkisar 4A + 4> dolar U0 setiap tindakan anestesi dan tak dpat digunakan kembali.

7i."re 6489

(he ispectral 9nde 0cale !90 versions


30/37

8=

menyeluruh akibat hipoksia atau overdosis obat anestes dapat terdeteksi. 3onitoring potensial

bangkitan !evoked potential" membantu lokalisasi probe selama bedah saraf tertentu.

Kontrain$i)asi3eskipun tidak ada kontraindikasi spesifik # modalitas alat ini sangat terbatas dengan

perlunya tempat# peralatan# dan petugas terlatih.


3onitoring potensial bangkitan secara invasif memasuki fungsi saraf dengan mengukur

respon elektrofisiologik untuk stimulasi sensoris. Umumnya potensial bangkitan dimonitor secara

visual# pendengaran# somatosensory evoked potentials !00&Ps" dan peningkatan motor evkode

potentials !3&Ps" !(abel 7 + 7".

Ta-+e 646 Chara2teristi2s an$ Uses o/ E;o)e$ Potentia+s

T,pe Sti0"+"s Metho$ o/ De+i;erin.

Sti0"+"s

S"r.i2a+ Pro2e$"re

)uditory *licks# tones &ar transducer *erebellopontine angle tumor resection

0omatosensory &lectric current &lectrodes 0pinal or thoracoabdominal aortic

aneurysm surgery

3otor &lectric current;magnetic

field

&lectrodes 0pinal or thoracoabdominal aortic

aneurysm surgery

Untuk 00&Ps# aliran listrik yang singkat dihantarkan ke saraf sensoris atau perifer oleh

sepasang elektroda. ila jalur interfensi intak# sebuah potensial bangkitan akan ditransmisikan ke

korteks sensoris yang kontralateral. Potensial diukur oleh elektroda yang di kulit kepala. Untuk

membedakan respon kortikal dengan stimulus spesifik# respon multipel diratakan dan suara latar dihilangkan. Potensial bangkitan diwakili oleh serangkaian voltase dibandingkan dengan waktu.

,elombang yang dihasilkan dianalisa untuk poststi0"+"s +aten2, !waktu antara stimulasi

dan deteksi potensial"dan pea) a0p+it"$o Komponen ini dibandingkan dengan baseline. Perubahan

signifikan harus ditentukan.

Komplikasi dari monitoring potensial bangkitan sangat jarang tetapi termasuk syok listrik# iritasi

kulit dan iskemia akibat tekanan pada tempat penempelan elektroda.

Perti0-an.an )+inis

Potensial bangkitan digantikan oleh banyak variabel selain kerusakan saraf. &fek obatanestesi sangat kompleks dan tidak mudah diartikan. Se2ara "0"01 tehni) -a+ans anestesi

3nitro"s oi$e1 ne"ro0"s2"+ar -+o2)in. a.ents1 $an opioi$ 0en,e-a-)an per"-ahan 0ini0a+1se0entara ;o+ati+e 3ha+othane1 se;o/+"rane1 $es/+"rane1 $an iso/+"rane5 san.at -ai) "nt")

$ihin$ari. Pemunculan awal !spesifik" potensial bangkitan lebih kecil dipengaruhi obat anestesi

daripada pemunculan lambat !non spesifik". ahkan perubahan dalam potensial bangkitan

pendengaran !auditory" dapat membantu pengukuran kedalaman anestesi. Faktor fisiologik !tekanan

darah# suhu dan saturasi oksigen" dan farmakologi seharusnya dijaga konstan.

O-+iterasi persisten $ari potensia+ -an.)itan a$a+ah per)iraan $e/isiensi ne"ro+o.i)

post operati/ 0ayangnya# karena perbedaan jalur anatomiknya# Preservasi potensial bangkitan

sensoris !medula spinalis dorsalis" tidak menjamin fungsi motorik !medula spinalis ventralis" yang

normal !false negatif".

Keuntungan menggunakan 3&Ps dibandingkan 00&Ps untuk monitoring medula spinalis

adalah 3&Ps memonitor medula spinalis ventral dan cukup sensitif adn spesifik# dapat digunakan

untuk memperkirakan pasien + pasien yang mungkin mengalami defisit motorik paska operasi.Pertimbangan yang sama untuk 00&Ps dapat pula digunakan untuk 3&Ps dimana keduanya

dipengaruhi oleh obat volatile# oleh dosis tinggi ben1odia1epine dan oleh hipotermia sedang !suhu

tubuh kurang dari


31/37

86


0elama operasi# suhu biasanya diukur dengan thermistor atau thermocouple. (hermistor

adalah semikonduktor yang resistensinya menurun tanpa ada peringatan. (hermocouple adalah

sirkuit 2 lempeng logam yang digabungkan sehingga perbedaan potensial dihasilkan bila logam

dalam suhu yang berbeda. Probe thermistor dan thermocouple sekali pakai tersedia untuk monitoringtemperatur dari membran timpani# rektum# nasofaring# esofagus# kandunh kemih dan kulit.

Komplikasi pemeriksaan suhu adalah biasanya berhubungan dengan trauma yang disebabkan

oleh probe.

Perti0-an.an )+inis

Hipoter0ia biasanya didefinisikan sebagai suhu tubuh kurang dari kali lipat# menurunkan saturasi

oksigen arteri dan berhubungan dengan meningkatnya resiko iskemia miokard dan angina. 3eskipun

menggigil paska operasi dapat diterapi secara efektif dengan meperidine 2> mg# pemecahan masalah

terbaik adalah dengan pencegahan utama dengan menjaga normotermia. 9nsidensi hipotermia

perioperasi yang tidak diinginkan meningkat dengan usia yang ekstrim# operasi abdomen# operasi

lama dan suhu ruangan operasi yang dingin.

S"h" inti 3Core te0perat"re5 !suhu darah sentral" biasanya turun 4 + 2 derajat selama jam

pertama anestesi umum !fase 9"# diikuti dengan penurunan yang bertahap selama < + = jam berikutnya !fase 99"# bahkan mencapai titik tetap atau ekuilibrium !fase 999". /edistribusi dari ruang

panas ke ruang hangat !misalnya abdomen# thoraks" ke jaringan yang lebih dingin !tangan# kaki" dari

vasodilatasi akibat anestesi menyebabkan perubahan yang tiba + tiba pada suhu dan kehilangan

panas memberikan kontribusi minor. Bamun demikian# kehilangan panas yang terus menerusterhadap lingkungan nampaknya merupakan penyebab utama atas penolakan terus menerus yang


32/37

8!

lebih lambat. 0elama kondisi stabil e@uilibrium# hilangnya panas sama dengan produksi panas

metabolik !,ambar 7 +


33/37

8&

Kateterisasi kandung kemih seharusnya dilakukan dengan hati + hati pada pasien dengan

resiko tinggi infeksi.


Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh personel bedah atau perawat. Untuk

menghindari trauma yang tidak perlu# seorang urolog seharusnya yang memasang kateter pasienyang diduga mempunyai kelainan anatomi uretra. Kateter foley diinsersikan kedalam kandung kemih

lewat uretra dan dihubungkan dengan kantung pengumpul cairan yang sekali pakai. Untuk

menghindari refluks urin# kantung tersebut harus diletakan di bawah kandung kemih. Komplikasidari kateterisasi termasuk trauma uretra dan infeksi saluran kemih. -ekompresi cepat dari kandung

kemih yang distensi dapat menyebabkan hipotensi. Kateterisasi suprapubis dengan tube plastik yang

dimasukan melalui jarum besar adalah alternatif yang jarang dipakai.

Perti0-an.an )+inis

Keuntungan tambahan dengan menaruh kateter foley adalah kemampuan untuk memasukkan

thermistor pada ujung kateter jadi kandung kemih atau suhu inti dapat dimonitor lebih baik. Bilai

tambahan dengan penggunaan urometer adalah kemampuan untuk monitor secara elektronik dan

mencatat keluaran urin dan suhu tubuh.Keluaran urin merupakan gambaran dari perfusi ginjal. 3erupakan indikator bagi ginjal#

kardiovaskuler# dan status volume cairan. Keluaran urin yang tidak cukup !oliguria" kadang

didefinisikan sebagai keluaran urin kurang dari A#> mL;jam# tetapi sebenarnya merupakan

kemampuan pasien mengkonsentrasikan dan beban osmotik.

STIMULASI SARA7 PERI7ER

In$i)asi0ensitivitas pasien pada obat neuromuskular blok berbeda + beda# karena itu fungsineuromuskular dari semua pasien yang menerima obat neuromuskular blok yang lama kerja panjang

atau sedang harus dimonitor. 0ebagai tambahan# stimulasi saraf perifer berguna dalam menilai

paralisis selama induksi rapid se@uence atau selama infus kontinyu dari obat lama kerja pendek.

Lebih jauh lagi# stimulasi saraf perifer dapat membantu saraf yang dimaksud untuk diblok oleh

anestesi regional dan menentukan jauhnya blokade sensoris.

Kontrain$i)asi

(idak ada kontraindikasi untuk monitoring neuromuskular# meskipun pada beberapa lokasi

mungkin akan menghalangi prosedur bedah.


0timulasi saraf perifer menghantarkan frekuensi variabel tertentu dan amplitudo pada

sepasang elektroda baik elektrokardiografik atau jarum subkutan yang diletakkan pada saraf motorik

perifer. 3eskipun elektromyograf memberikan pengukuran yang cepat# akurat dan kuantitatif dari

transmisi neuromuskular# observasi visual atau taktil dari kontraksi otot biasanya tergantung pada

praktek klinik. 0timulasi ulnar dari otot adductor pollicis dan saraf wajah untuk orbicularis oculi

adalah yang paling sering dimonitor!,ambar 7 %


34/37

89

A: 0timulation of the ulnar nerve causes contraction of the adductor pollicis muscle. B: 0timulation of the facial nerve

leads to orbicularis oculi contraction. (he orbicularis oculi recovers from neuromuscular blockade before the adductor

pollicis.

!/eproduced with permission from -orsch J)# -orsch 0&? Understanding Anesthesia Euip!ent, =th ed. $illiams V

$ilkins# 4555."

Perti0-an.an )+inis

-erajat blok neuromuskuler dimonitor dengan menggunakan macam + macam pola dari

stimulasi elektrik !,ambar 7 +


35/37

Peripheral nerve stimulators can generate various patterns of electrical impulses.

0timulasi Train o/ 7o"r menandai = stimulus 2AA Wdetik yang berurutan dalam 2 detik !2

1". (witch dalam pola train of four secara berangsur melemah bila terjadi relaksasi. /asio respon

dari twitch pertama sampai ke empat merupakan indikator yang sensitif untuk pelemas otot non

depolarisasi. Karena sulitnya memperkirakan rasio train of four# lebih nyaman untuk secara visual

mengamati hilangnya twitch secara bergantian# yang mana karena hal ini juga berhubungan dengan

perluasan blok. ilangnya twitch keempat menggambarkan G> I blok# ketiga 6AI blok# dan kedua

5AI blok. /elaksasi klinis biasanya membutuhkan blok neuromuskuler G> + 5>I.

(etani pada >A atau 4AA 1 merupakan tes yang sensitif untuk fungsi neuromuskuler.

Kontraksi yang menetap selama > detik mengindikasikan tetapi bukan komplit pemulihan dari blok

neuromuskuler. Do"-+e -"rst sti0"+ation !-0" menggambarkan 2 variasi dari tetani yang kurang

begitu nyeri pada pasien. Pola -0Amdetik kemudian oleh < gelombang

lagi. -ouble burst lebih sensitif dari pada train of four untuk evaluasi klinis.

Kelompok otot dibedakan atas sensitivitasnya terhadap obat pelemas otot# karena itu

penggunaan stimulator saraf perifer tidak dapat menggantikan observasi langsung dari otot !misalnya

diafragma" yang harus dilemaskan pada prosedur operasi tertentu. Lebih jauh lagi# pemulihan fungsiadduktor pollicis tidak benar + benar paralel dengan otot yang dibutuhkan untuk menjaga jalan nafas.

Otot 4 otot $ia/ra.0a1 re)t"s a-$o0inis1 a$$")tor +arin.ea+1 $an or-i)"+aris o)"+i p"+ih $ari

-+o) n"ro0"s)"+er +e-ih 2epat $ari a$$")tor po++i2is 9ndikator dari pemulihan yang adekuat

lainnya termasuk kemampuan angkat kepala# kemampuan inspirasi %2> cm 2O dan genggaman

tangan yang kuat. (egangan (witch dikurangi oleh hipotermi dari otot yang dimonitor !7I per

derajat *elcius". Peripheral nerve stimulation is considered further in *hapter 5.

DISKUSI KASUS: MONITORING SELAMA IMAGING RESONANSI MAGNETIC


36/37

0eorang >A%year%old mengawaki dengan serangan yang terbaru dari perampasan%

perampasan adalah yang dijadwalkan untuk resonans magnetik imaging !3/9". 0uatu usaha 3/9

yang Cutama;lebih duluD gagal oleh karena reaksi pasien yang claustrophobic parah8 sulit8 keras8 berat

itu. /adiolog meminta bantuan mu di dalam menyediakan yang manapun pemberian obat penenang

atau anesthesia umum.

Men.apa MRI S"ite Pose Spe2ia+ Pro-+e0s "nt") Patient $an Anesthesio+o.ist

3/9 studi%studi cenderung untuk menjadi panjang!lama !sering kali lebih dari !sekedar" 4

h"dan kebanyakan penyaring gambar tv secara total mengepung tubuh# menyebabkan suatu persentase yang tinggi dari takut ruangan tertutup di dalam pasien%pasien telah khawatir akan

kesehatan mereka. 9maging baik memerlukan kelumpuhan# sesuatu yang sulit untuk mencapai di

dalam banyak pasien tanpa pemberian obat penenang atau anesthesia umum.

Karena 3/9 menggunakan suatu magnit yang tangguh# tanpa object yang feromagnetik

dapat ditempatkan dekat penyaring gambar tv. al ini termasuk sambungan%sambungan prosthetic

yang ditanamkan# pemacu buatan# klip%klip berhub dg pembedahan# baterei%baterei# mesin%mesin

anesthesia biasa# Carloji8 penjagaanD# pena%pena# atau kartu kredit. Kawat timbal metal biasa untuk

denyut nadi oimeters atau elektrokardiografi bertindak sebagai antena%antena dan boleh menarik energi radiofre@uency cukup untuk menyimpangkan gambaran 3/9 atau bahkan menyebabkan

pasien membakar. 0ebagai tambahan# medan magnet penyaring gambar tv itu menyebabkan artefak

monitor parah8 sulit8 keras8 berat. magnit semakin (angguh penyaring gambar tv itu seperti yang

di;terukur di unit%unit (esla !4 ( H4A#AAA gauss"# semakin besar semakin masalah potensial.

/intangan%rintangan lain termasuk akses lemah!miskin kepada pasien selama imaging !terutama

sekali trayek udara pasien itu"# hipotermia di dalam pasien%pasien ilmu kedokteran anak#

pencahayaan suram;samar di dalam terowongan pasien# dan suara gaduh sangat nyaring !sampai

dengan 4AA d".

'a.ai0ana 'isa Pe0anta"an Ini $an Anesthesia Ma2hine Pro-+e0s 'een A$$resse$

Pabrikan%pabrikan peralatan sudah memodifikasi monitor%monitor sehingga mereka adalah

kompatibel dengan lingkungan 3/9. 3odifikasi%modifikasi ini termasuk electroda%electrodaelectrocardiographic tidak feromagnetik# grafit dan kabel tembaga# penyaringan luas dan gating

isyarat%isyarat# tekanan darah panjang!lama tambahan memukul tabung# dan penggunaan dari

teknologi yang fiberoptic. )nesthesia mesin%mesin tanpa adanya komponen%komponen yang

feromagnetik !misalnya# botol gas aluminium" telah dicoba dengan kipas angin 3/9%compatible dan

sistem lingkaran panjang!lama atau 3apleson - yang bernafas sirkit%sirkit.

Apa ?an. 7a)tor*7a)tor Me0pen.ar"hi pe0i+ihan antara Genera+ Anesthesia $an

Intra;eno"s Se$ation

3eski kebanyakan pasien%pasien akan memaklumi satu studi 3/9 dengan pemberian obat

penenang# kepala terluka dan pasien%pasien ilmu kedokteran anak menyajikan tantangan%tantangan

khusus dan akan sering kali memerlukan anesthesia umum. Oleh karena mesin dan monitoring

pembatasan%pembatasan# satu argumentasi bisa dibuat pemberian obat penenang itu# kapan yangmungkin# akan menjadi suatu pilihan yang lebih aman. 0ebaliknya# hilangnya trayek udara

mengendalikan dari pemberian obat penenang yang menCdalam bisa membuktikan !bahwa" karena

malapetaka oleh karena akses pasien yang lemah!miskin dan menunda pendeteksian. Pertimbangan% pertimbangan yang penting lain termasuk cara sesuatu dilakukan pemantauan yang tersedia pada

fasilitas tertentu dan medis umum syarat pasien.

Monitor*0onitor ,an. 0ana Har"s Diperti0-an.)an (a#i- $i $a+a0 Kas"s ini

Pasien itu perlu menerima sedikitnya yang sama tingkat pemantauan dan kepedulian di

dalam deretan 3/9 seperti di operasi tinggal untuk suatu prosedur yang tidak menyerbu yang sama.

Jadi8 -engan demikian# 3asyarakat dari )merika itu )nesthesiologists 0tandards untuk Pemantauan

asic )nesthetic menerapkan seperti!ketika mereka akan ke!pada suatu pasien mengalami anesthesia

umum.

deretan 3/9 diri sendiri menghalangi beberapa metoda pemantauan biasanya menggunakan

selama pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah dan memerlukan modifikasi dari

orang lain. erdenyut oimetry direkomendasikan. )uscultation berkelanjutan nafas bunyi dengan

suatu plastik !bukan logam" precordial stetoskop dapat membantu mengidentifikasi penghalangtrayek udara disebabkan oleh pemberian obat penenang berlebihan. /abaan suatu denyut nadi yang

sekeliling atau mendengarkan karena Korotkoff bunyi tidak praktis di dalam pengaturan hal ini.

3emastikan ketercukupan peredaran bergantung pada pemantauan tekanan darah oscillometric danelectrocardiographic. 3eski bukan wajib# cita%cita berakhir penganalisis%penganalisis gas asam%

arang pasang surut dapat menyesuaikan diri dengan % kasus%kasus pemberian obat penenang dengan


37/37

8

menghubungkan garis sampling ke!pada suatu lokasi dekat mulut atau hidung pasien itu. Karena

pengiringarusan udara ruang8 kamar menghalangi pengukuran%pengukuran yang tepat# teknik ini

menyediakan suatu indikator yang kwalitatif ventilasi. Kapan pun pemberian obat penenang

direncanakan# peralatan untuk konversi darurat kepada anesthesia umum !misalnya# tracheal tabung%

tabung# kantong penyadaran" harus dengan segera tersedia.

A$a+ah Contin"o"s Presen2e $ari Anesthesia Personne+ Re"ire$ se+a0a These Cases

(entu saja ya. 0edated pasien%pasien perlu untuk memiliki kepedulian anesthesia yang

dimonitor yang berkelanjutan untuk mencegah banyak kesulitan%kesulitan yang tak terduga# sepertiapnea atau emesis.

SUGGESTED READING

ernard ,/# 0opko ,# *erra F# et al? Pulmonary artery catheteri1ation and clinical outcomes.

Bational eart# Lung# and lood 9nstitute and Food and -rug )dministration $orkshop /eport.

J)3) 2AAA845?2>76.

*ope -K? 3onitoring in the 45th century? from blood%letting to blood%flow measurements. )m 0oc

)nesthesiol Bewslett 2AA2877?7. &cellent review of the history of monitoring in this specialty.

-orsch J)# -orsch 0&? Understanding Anesthesia Euip!ent, =th ed. $illiams V $ilkins# 4555.

9ncludes an ecellent discussion on capnography and anesthetic gas monitors.

Fenelly 3? 0pinal cord monitoring. )naesthesia 45568>

Documents

CHAPTER 6-Patients Monitors