HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Sekretariat : Lantai 1 Gedung B PNJ – Kampus Baru UI 16425

Email : pnj.hms@gmail.com/civilfestival2016@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BETON NASIONAL ”ELASTIC CONCRETE ECO FRIENDLY FIBER”

CIVIL FESTIVAL 2016

Nama Dosen Pembimbing : Ir. Faimun M.Sc., Ph.D PHOTO

NIP : 196306051989031004

Alamat : Perum ITS T-17 Sukolilo, Surabaya 60111.

3 X 4

No.Telp/HP : 081286444810

Nama Ketua Kelompok : Andini Dwi Agustin

NIM : 3114100029

Alamat : Asrama ITS blok J-219 Sukolilo, Surabaya 60111 PHOTO

No.Telp/HP : 085790478896

Email : andinidwiag@gmail.com

3 X 4

Tahun Angkatan : 2014

Nama anggota I : Fitranda Firdaus

NIM : 3113100012

Alamat : Klampis Semolo Timur 1 AB no 22 Surabaya. PHOTO

No.Telp/HP : 085669163019 3 X 4

Email : fitrandafirdaus@gmail.com.

Tahun Angkatan : 2013

Kesekretariatan: Gedung B Lantai 1 Jalan Prof. Dr. GA Siwabessy

KampusBaru UI Depok – Jawa Barat 16425

HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Sekretariat : Lantai 1 Gedung B PNJ – Kampus Baru UI 16425

Email : pnj.hms@gmail.com/civilfestival2016@gmail.com

Nama anggota II : Bernard Octavianus NIM : 3112100147 Alamat : Jalan Bahagia 2 No. 6 Dyan Regency Sukolilo, Surabaya

No.Telp/HP : 085233606934 Email : bernardocta20@gmail.com Tahun Angkatan : 2012

Nama Tim : Champion 567

Asal Univ/Inst/Politeknik : Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya Alamat Univ/Inst/Politeknik : Kampus ITS Sukolilo 60111

NB : Formulir ini bisa digandakan sesuai kebutuhan Pengumpulan disertakan fotokopi KTM dan bukti pembayaran

Formulir serta semua persyaratan tersebut (fotokopi KTM dan bukti pembayaran) discan dan

dijadikan dalam satu file dalam bentuk PDF, serta dikirim kepada panitia CIFVEST 2016 melalui email civilfestival2016@gmail.com.

Kesekretariatan: Gedung B Lantai 1 Jalan Prof. Dr. GA Siwabessy

KampusBaru UI Depok – Jawa Barat 16425

Lampiran 1. Scan kartu mahasiswa yang berlaku

1. Ketua Tim : Andini Dwi Agustin

2. Anggota : Fitranda Firdaus

: Bernard Octavianus

Lampiran 2.Scan bukti pembayaran biaya pendaftaran