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Semaine TMS de la CARSAT Rhône-Alpes :
« Prévenir les risques professionnels dans le secteur de
l’aide à la personne »
Elizabete APARICIO, cadre de santé
Clémentine CAILLARD, adjointe de direction RH
Présentation de la
CHAMBRE DES ERREURS
Par le Centre de Soins de Virieu, établissement de Soins de Suite et de Réadaptation
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SOMMAIRE
1. Présentation de l’établissement
2. La chambre des erreurs : pourquoi ?
3. La chambre des erreurs : c’est quoi ?
4. Mise en place
5. Déroulement
6. Exemples de scénario et d’erreurs
7. Bilan et perspectives
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1. Présentation du Centre de Soins de Virieu (CSV)
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
Sur deux sites géographiques en Isère, avec une capacité totale de 174 lits dont 144 installés
Virieu-sur-Bourbre (71 lits)
Bourgoin-Jallieu (73 lits)
� ESPIC (Etablissement de Santé Privé et d’Intérêt Collectif), à but non lucratif
� Deux autorisations d’activité : prise en charge en hospitalisation complète de patients polyvalents et de patients âgés polypathologiques
� Rapproché d’un autre établissement SSR : le Mas des Champs, à Saint Prim (57 lits, autorisation polyvalents)
� Membre de l’association ORSAC (56 établissements & services sur la région Rhône-Alpes dans les secteurs sanitaire, social et médico-social)
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2. La chambre des erreurs : pourquoi ?
Evolution de nos
prises en charge
Recommandation
de la HAS dans le
cadre de la V2014
Souhait d’un
support de
formation différent
Changer de support de formation, avoir un support plus interactif
Déployer une manière d’apprendre et/ou de recycler les connaissances de façon plus ludique
Être acteur de sa formation
Créer de l’interactivité entre tous les acteurs de terrain, par petits groupes (10 personnes)
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3. La chambre des erreurs : c’est quoi ?
Outil de simulation en santé ludique & pédagogique d’amélioration des pratiques, de la qualité et de la sécurité des soins
Origine : expérience de l’Institut Canadien pour la sécurité des patients intitulée « Chambre des horreurs » (2006)
� Chambre de patient reconstituée, dans laquelle différentes erreurs ont été placées volontairement et sont à identifier par les participants (médicaments, hygiène, identitovigilance, …)
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3. La chambre des erreurs : c’est quoi ?
Objectifs :
Sensibiliser les professionnels aux « bonnes pratiques » et à plusieurs types de risque
Reproduire des évènements indésirables, les repérer, les comprendre et en tirer des enseignements afin d’éviter leur survenue
Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire
Analyser les pratiques professionnelles
Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soins
Être acteur de sa formation
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4. La chambre des erreurs : mise en place
� Organisation d’un groupe de travail en équipe pluri-disciplinaire(infirmière hygiéniste, cadre de santé et pharmacienne)
� Création d’un tableau des erreurs
� Création d’un scénario
� Création de dossiers médicaux et de soins
� Création des supports : fiche participant & questionnaire de satisfaction pour les salariés, guide de réponse pour les animateurs
� Identification des participants (personnels médicaux, soignants, rééducateurs, logistiques)
� Reconstitution d’une chambre de patient
� En lien avec le COMEDIMS, la Direction des Soins, le CLIN, la CIV, la pharmaco-vigilance, etc.
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5. La chambre des erreurs : déroulement
Sur chaque site : une chambre dédiée,
un mannequin « patient » et un mannequin
« soignant ».Plusieurs scénarios avec
des informations clés (règle des 5B,
identitovigilance, précautions standards, …)
Accueil des
professionnels,
explication du
principe et annonce
du nombre d’erreurs
à trouver
Remise d’une fiche
participant :
scénario, consignes
et relevé des erreurs
Observation et
recueil des erreurs
identifiées (15 min)
� Ne rien toucher,
ne rien déplacer,
aucun échange
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5. La chambre des erreurs : déroulement
A la sortie de la chambre :
débriefing commun en salle de réunion
A tour de rôle, les participants
énoncent une erreur
A chaque erreur identifiée, les pratiques sont corrigées, un
échange a lieu
� Chaque participant doit quitter la session de la chambre des erreurs avec les « bons messages » délivrés par les animateurs
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6. Exemples de scénario et d’erreurs
Scénario
• Nous sommes le 30 Novembre 2017, à 10 heures 30
• Mme Michelle PICHON (née ROBERT), née le 27/02/1926, est entrée la veille au CSV. Elle a été opérée il y a 10 jours d’une prothèse totale de hanche à gauche. Elle est sondée car elle a eu une rétention d’urine en post opératoire. L’aide-soignante a installé Mme PICHON au fauteuil après avoir réalisé la toilette.
• L’infirmière est dans la chambre et a préparé son matériel sur un petit chariot en vue de lui poser une perfusion et de lui donner ses médicaments.
• Ce scénario comporte :
o 14 erreurs pour les infirmier(-ère)s et les médecins
o 10 erreurs pour les rééducateurs et les aides-soignant(e)s
o 6 erreurs pour les agents de service logistique
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6. Exemples de scénario et d’erreurs
Exemples d’erreurs
Mauvais prénom et mauvaise date de naissance
� Vérification de l’identité du patient à chaque prise de poste : nom, prénom, date de naissance
Catégorie professionnelle ciblée : AS, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, assistante sociale
Mauvaise date de naissance : 68,2% des professionnels sont concernésMauvais prénom : 61,3% des professionnels sont concernés
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6. Exemples de scénario et d’erreurs
Exemples d’erreurs et de chiffres
Pas de sonnette à proximité du patient
CSP ciblée : ASL, AS, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, assistante
sociale (90,9%)
Jambes croisées au fauteuil : prévention du risque de luxation par
rapport à la PTH
CSP ciblée : ASL, AS, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, assistante
sociale (93,5%)
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7. Bilan & perspectives
Participation
active
Echanges
nombreux,
intéressants et
intéressés
Découverte
d’erreurs « non
prévues »
Retour (à chaud et
à froid) positif
Expérience à
renouveler
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7. Bilan & perspectives
Merci à tous pour votre attention
Créer de nouveaux scénarios sur des thématiques comme les TMS, la PRAP
Mettre en scène les scénarios (avec de « vrais » acteurs)
� Investissement en temps et en énergie, mais retour sur investissement réel et positif
� Facilement déclinable à d’autres établissements, d’autres secteurs