58

Lampiran 1

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Destria Kurniawan

Pekerjaan : Mahasiswa Program Studi DIII Keprawatan Universitas

Bondowoso

Acara : Mengadakan penelitian.

Guna penelitian yang berjudul :

Gambaran Tingkat Harga Diri Orang Tua yang Memiliki Anak

dengan Tuna Grahita .

Untuk kepentingan tersebut, saya mohon ibu,bapak,saudara/I menjadi

responden dari penelitian ini. Adapun isian penelitian, serta identitas

ibu,bapak,saudara/i tidak kami sebarkan untuk kepentingan orang lain tetapi

semata-mata hanya untuk penelitian.

Atas kerja sama ibu,bapak,saudara/i peneliti mengucapkan banyak terima kasih.

59

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

INFORMED CONSENT

Surat persetujuan peserta penelitian

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul:

Gambaran Tingkat Harga Diri Orang Tua yang Memiliki Anak dengan Tuna

Grahita.

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan

catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak

membatalkan persetujuan ini.

Mengetahui,

Penanggung jawab penelitian

................................................

Bondowoso, Februari 2014

Yang Menyetujui,

Peserta Penelitian

..............................................

60

Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

No. Responden :

Nama :

Tanggal :

Petunjuk pengisian:

1. Berikanlah tanda silang () pada jawaban yang saudara anggap

benar.

2. Isilah pernyataan dengan singkat dan jelas

A. Data umum

1. Umur saudara saat ini adalah..

a. 21 30 tahun

b. 31 55 tahun

c. 56 70 tahun

2. Pendidikan terakhir saudara saat ini

a. SD

b. SMP

c. SMA

d. Perguruan Tinggi

61

3. Pekerjaan anda saat ini................

a. Pegawai negeri

b. Wiraswasta

c. Petani

d. Buruh

62

Keterangan :

SA = Sangat setuju D = Tidak setuju

A = Setuju SD = Sangat tidak setuju

1. nilai pada setiap item pernyataan, dengan ketentuan sesuai berikut :

a. Pernyataan no 1, 2, 4, 6, dan 7 dalam kuesioner

Sangat setuju = 3

Setuju = 2

No. Pernyataan SA A D SD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Saya merasa bahwa saya adalah orang yang layak,

setidaknya pada suatu bidang yang sama dengan orang

lain.

Saya merasa baku, saya memiliki kualitas yang baik

Saya merasa bahwa saya telah gagal

Saya dapat melakukan hal hal yang saya inginkan

Saya merasa bahwa saya tidak punya banyak hal yang

bias saya banggakan

Saya mengambil sikap positif dari diri saya sendiri

Secara keseluruhan, saya puas dengan diri saya

Saya berharap, saya bias lebih menghargai diri saya

sendiri

Saya merasa tidak berguna dalam kehidupan ini

Kadang kadang saya merasa tidak bagus sama sekali

63

Tidak setuju = 1

Sangat tidak setuju = 0

b. Untuk pernyataan no 3, 5, 8, 9, dan 10 dalam kuesioner

Sangat setuju = 0

Setuju = 1

Tidak setuju = 2

Sangat tidak setuju = 3

64

Lampiran 4

No. PERNYATAAN SKOR

SKOR MAKSIMAL PERSENTASE KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 1 3 2 2 3 1 0 3 1 18 30 60% 2

2 1 0 2 1 0 3 2 0 3 2 14 30 47% 3

3 3 3 3 3 2 2 1 1 2 2 22 30 73% 2

4 2 1 2 2 2 1 1 1 1 0 13 30 43% 3

5 1 2 3 0 0 3 0 1 2 2 14 30 47% 3

6 3 2 3 3 1 2 1 1 3 3 22 30 73% 2

7 1 2 2 2 2 3 1 1 3 1 18 30 60% 2

8 1 1 1 2 2 2 1 0 2 2 14 30 47% 3

9 2 1 0 1 1 3 1 0 2 2 13 30 43% 3

10 1 1 2 1 2 2 1 0 2 2 14 30 47% 3

11 2 1 2 2 1 2 1 1 3 3 18 30 60% 2

12 1 1 3 2 2 2 1 1 2 2 17 30 57% 2

13 1 1 1 1 1 2 2 0 3 2 14 30 47% 3

14 3 1 2 2 1 2 3 0 2 2 18 30 60% 2

15 2 1 2 1 2 2 1 0 1 2 14 30 47% 3

16 2 0 1 2 1 2 1 1 2 2 14 30 47% 3

17 2 0 3 2 1 2 0 0 2 2 14 30 47% 3

18 2 2 3 2 2 2 1 1 3 3 21 30 70% 2

19 1 0 3 1 1 2 1 0 3 2 14 30 47% 3

20 2 2 1 1 1 3 0 1 2 1 14 30 47% 3

21 1 2 3 1 1 3 2 0 2 2 17 30 57% 2

22 0 1 2 2 1 2 1 0 3 2 14 30 47% 3

23 1 1 2 0 1 2 0 3 2 2 14 30 47% 3

24 3 0 3 1 2 3 1 0 3 1 17 30 57% 2

25 1 1 2 1 1 2 2 0 2 2 14 30 47% 3

26 3 0 3 2 2 3 1 0 3 3 20 30 67% 2

27 0 1 3 2 0 3 1 0 2 2 14 30 47% 3

28 1 3 2 1 2 2 1 1 3 1 17 30 57% 2

29 0 2 2 2 1 2 3 0 2 3 17 30 57% 2

30 2 2 3 2 1 3 3 0 3 3 22 30 73% 2

31 2 1 3 1 2 1 0 0 2 2 14 30 47% 3

32 2 2 2 2 2 3 2 0 3 1 19 30 63% 2

33 1 2 3 2 1 2 2 1 3 3 20 30 67% 2

34 1 1 2 1 1 2 1 0 3 2 14 30 47% 3

35 1 1 3 1 1 2 1 0 2 2 14 30 47% 3

36 2 2 3 2 1 3 2 0 3 2 20 30 67% 2

2

65

Lampiran

No. Umur Pendidikan pengetahuan pekerjaan

1 3 7 10 15

2 4 7 13 17

3 2 7 11 16

4 4 6 19 18

5 3 5 19 17

6 2 7 12 16

7 3 8 10 15

8 3 6 19 16

9 4 8 11 15

10 2 8 11 15

11 3 7 13 17

12 2 6 11 17

13 3 6 13 16

14 3 6 13 18

15 3 7 12 16

16 3 5 19 17

17 3 6 19 15

18 2 5 19 17

19 2 7 11 16

20 2 6 12 16

21 2 5 19 18

22 2 5 19 18

23 2 6 19 17

24 2 7 19 17

25 2 7 19 16

26 2 8 10 15

27 2 6 19 18

28 2 7 19 16

29 3 7 19 16

30 3 7 14 17

31 2 7 19 16

32 2 6 12 16

33 3 7 19 18

34 3 7 19 18

35 4 5 19 17

36 3 7 19 17

2 7 19 16