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環境確保条例の届出について （東京都に提出する場合）
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土壌汚染対策関連法令の改正に係る説明会
説明内容
【条例届出関係】
（１）条例第117条の届出について
（２）法・条例共に対象となる案件の条例の届出方法
（提出先が法・条例共に東京都の場合）
【法・条例共通】
（３）指定調査機関確認書・調査結果報告シート
（４）都の届出提出先等
2
3
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（117条）
手続き終了
汚染あり
除去済
記録の保管・承継 （条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容を共有する
土地利用履歴等調査 （117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書 （117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で117条第1項の要件に該当しなくなった土地において、改変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条第7項）を提出する。
4
117条の適用除外行為について
１ 通常の管理行為又は軽易な行為として次に掲げるもの （１）敷地内の水道管又は下水道管その他これらに類する工作物 で地下に設けるものの新設、改修又は増築 （２）用水又は排水施設の設置 （３）木竹の植栽、植替え等に伴う掘削 （４）既存道路の補修（新設又は拡幅を行うものを除く。） （５）その他土壌汚染の拡散のおそれがなく、かつ （１）から（４）までに類する行為 ２ 改変の対象となる土地の面積の合計が300㎡未満の行為（当該 箇所において汚染土壌処理基準を超え、又は超えることが確実で あると認められる土壌汚染が生じている場合を除く。） ３ 非常災害のために必要な応急措置として行う行為
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（１）条例第１１７条の届出について
6
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（117条）
手続き終了
汚染あり
除去済
記録の保管・承継 （条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容を共有する
土地利用履歴等調査 （117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書 （117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で117条第1項の要件に該当しなくなった土地において、改変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条第7項）を提出する。
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【例：公図（写）、過去の住宅地図、聴取調査票（個人情報を含む）、現地調査資料（個人情報を含む）等】
第34号様式
(第58条関係)
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
別紙(調査結果)
別紙１(土地履歴調査年表)
別紙２(対象地位置図)
別紙３(土地改変の概要)
別紙４(公図(まとめ)）
別冊資料【製本順序】
別冊の地歴の根拠資料は、種類別に分けず、古い年代
から順に整理して添付します。
地歴調査の根拠資料
（聴取調査結果及び現地調査結果まとめ（個人情報を除く）、現況写真、既往届出書鑑※)
※当該対象地において環境確保条例に基づき、手続された履歴がある場合
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
（第57条関係）
Ⅱ－13
別紙
調 査 結 果
特 定 有 害 物 質 の
取扱事業場の設置状況
そ の 他 の 土 地 の
利 用 の 履 歴
さらに、次の内容を必ず記入してください。
特
定
有
害
物
質
の
使
用
、
排
出
等
の
状
況
工場・事業場等の名称 ○○○○工業㈱□□工場・ガソリンスタンド△
△△△営業所・○○○クリーニング（有）
業種及び
主要製品
金属メッキ・ガソリ
ン販売・ドライクリ
ーニング
特定有害物質の種類、
使用目的及び使用形態等
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（金属メッキで使用）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（ガソリン成分）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（有機溶剤で使用）
特定有害物質の使用状況
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（総量不明）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（総量不明）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（総量不明）
使用期間 1975年 ～ 2001年
特定有害物質の排出状況
○○○○工業㈱□□工場及び○○○クリーニング（有）については
下水道法に基づく特定施設が設置されていた。ガソリンスタンド△
△△営業所についてはタンク漏洩等の事故もなく適切に管理され
ていた。
特 定 有 害 物 質 の
使 用 場 所 等 △別紙（ ３ ）のとおり
地 下 施 設 の 有 無
及 び 概 要
有
○○○○工業㈱□□工場において排水ピットが設置されていた。ガ
ソリンスタンド△△△営業所については、地下タンクが設置されて
いた。
地表の高さの変更、地質
に 係 る 情 報
昭和○○年のマンション建設時に敷地の一部に３ｍの盛土がなさ
れた。
土壌汚染対策法又は条例
に基づく調査及び措置の
履 歴
・平成○○年○月○日付１５環改有土第○○号「土地利用の履歴
等調査届出書」
・平成○○年○月○日付２４環改化自第○○号「指定の申請書」
既 往 調 査 及 び
措 置 に 関 す る 情 報
なお、土地の改変時及び搬出先において、外観、臭気等により土壌に異常が
みられる場合又は基準超過土壌が確認された場合には、その汚染の原因に応じ
て適切な対応を講じるものとする。
（人為的な汚染のおそれはないが、自然
由来の汚染土壌が存在するおそれがあ
る場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、
昭和○○年に○○商事㈱が土地を買収
し、３ｍの盛土をした上で、マンション
が建築され、現在に至る。なお、対象地
に盛土された土の搬出元において自然
由来とみられる基準超過土壌が存在す
ることが過去の文献等からわかってい
る。
総評
以上から対象地内において特定有害物
質の取扱事業場は存在しないことから、
特定有害物質を取り扱った経緯はない
が、自然由来とみられる基準超過土壌が
確認された経緯が存在することから、土
壌汚染のおそれがあると考える。
（人為的な汚染のおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であ
り、昭和○○年に○○○○工業株式会
社が□□工場を建設し、金属メッキ作
業を行っていた。その後、昭和○○年
に敷地の一部がガソリンスタンド△
△△△営業所となり平成○年まで営
業していた。また、敷地の一部に昭和
○○年から平成○○年まで○○○ク
リーニング（有）が存在し、有機溶剤
として特定有害物質を使用していた。
総評
以上から特定有害物質又は特定有害
物質により汚染された土壌を埋め立
てた経緯や既往調査で基準超過土壌
が確認された経緯はないが、対象地内
において特定有害物質の取扱事業者
が存在し、土壌汚染のおそれがあると
考える。
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第 34号様式（第 57条関係）
土地利用の履歴等調査届出書 年 月 日
東 京 都 知 事 殿 住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号 氏 名 ○○開発株式会社 代表取締役社長 ○○ ○○
（法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第117条第１項の規定により、土地利用の履歴等の
調査を実施しましたので、次のとおり届け出ます。
土 地 の 改 変 に 係 る
事 業 の 名 称
(仮称)○○○○マンション建築計画
土 地 の 改 変 の 場 所 ○○区○○町○○丁目○○番○○号（住居表示）
○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同番○○（地 番）
対
象
地
の
概
要
敷 地 面 積 ○,○○○㎡
用 途地 域
第１種中高層住居専用
う ち 改 変 面 積 ○○○㎡
現在の土地利用
状況及び土地の
改 変 の 区 域
△別紙（ １ ）のとおり
周 辺 の 土 地
利 用 状 況 △別紙（ ２ ）のとおり
土 地 の 改 変 の
種 類
共同住宅の新築(地上○○階地下○階）根切り深度○○ｍ
杭深度○ｍ
土 地 の 所 有 者
（ 土 地 の 所 有 者 が
届出者と異なる場合）
氏名又は名称 東京都○○区○○町○○丁目○番○号
住所 ○○○商事株式会社 代表取締役 ○○○○
調 査 結 果
別紙のとおり
※調査結果により対象地内において土壌汚染のおそれはないものと考
える。
※受付欄
連 絡 先 所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係
氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番 ０３－××××－×××× ） （電子メールアドレス [email protected] ）
印
届出日（窓口受理日）又は、届出日から 過去数日以内の日付を記載してください。
届出者が法人の場合は所在地、法人名及び代表名、個人である場合は住所、個人名を記入してください（Ⅱ-６「３.届出者について」も参照してください）。
ここの欄には何も記入しないでください。
汚染のおそれ がない場合
（参考）届出書の記載例（土地利用の履歴等調査届出書）
【結論を必ず記入】
「調査結果により、対象地内において土壌汚染のおそれはないものと考える」「調査結果により、対象地内において土壌汚染のおそれがあるため土壌汚染状況調査を実施する」
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
過去に自主調査、自主対策をしている場合、記載してください。
手続がされた届出書等を収受日、収受番号及び届出書等の名称を記入します。
上記のように本別紙に有害物質の使用及び排出等の状況を記入するか、あるいは「別紙」にまとめ、提出書に添付しても構いません。そのときは、本別紙の各欄に「別紙○のとおり」と記入してください。
こちらの場合で記載する際は、下記の「特定有害物質の使用、排出等の状況」については、地表の高さ等の変更、過去の調査等の履歴の欄を記載してください。
人為的な汚染のおそれだけでなく、自然由来、水面埋立用土砂由来、盛土・埋土材による汚染土壌が存在するおそれがある場合も記載してください（右記参照）。
改変対象地だけでなく、敷地全体の住居表示と地番を併記します。
土地の改変による掘削の深度についても記入します。根切り深度と杭深度がある場合には両方を記載します。
9
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
Ⅱ－13
別紙
調 査 結 果
特 定 有 害 物 質 の
取扱事業場の設置状況
そ の 他 の 土 地 の
利 用 の 履 歴
さらに、次の内容を必ず記入してください。
特
定
有
害
物
質
の
使
用
、
排
出
等
の
状
況
工場・事業場等の名称 ○○○○工業㈱□□工場・ガソリンスタンド△
△△△営業所・○○○クリーニング（有）
業種及び
主要製品
金属メッキ・ガソリ
ン販売・ドライクリ
ーニング
特定有害物質の種類、
使用目的及び使用形態等
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（金属メッキで使用）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（ガソリン成分）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（有機溶剤で使用）
特定有害物質の使用状況
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（総量不明）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（総量不明）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（総量不明）
使用期間 1975年 ～ 2001年
特定有害物質の排出状況 ○○○○工業㈱□□工場及び○○○クリーニング（有）については下水道法に基
づく特定施設が設置されていた。ガソリンスタンド△△△営業所についてはタン
ク漏洩等の事故もなく適切に管理されていた。
特 定 有 害 物 質 の
使 用 場 所 等 △別紙（ ３ ）のとおり
地 下 施 設 の 有 無
及 び 概 要
有 ○○○○工業㈱□□工場において排水ピットが設置されていた。ガソリンスタン
ド△△△営業所については、地下タンクが設置されていた。
地表の高さの変更、地質
に 係 る 情 報 昭和○○年のマンション建設時に敷地の一部に３ｍの盛土がなされた。
土壌汚染対策法又は条例
に基づく調査及び措置の
履 歴
・平成○○年○月○日付１５環改有土第○○号「土地利用の履歴等調査届出書」
・平成○○年○月○日付２４環改化自第○○号「指定の申請書」
既 往 調 査 及 び
措 置 に 関 す る 情 報
その他特記事項（必要に応じ
図面等を添付すること。）
備考 １ 別紙が２枚以上となる場合は、それぞれに番号を付けること。
２ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
なお、土地の改変時及び搬出先において、外観、臭気等により土壌に異常が
みられる場合又は基準超過土壌が確認された場合には、その汚染の原因に応じ
て適切な対応を講じるものとする。
手続がされた届出書等を収受日、収受番号及び届出書等の名称を記入します。
過去に自主調査、自主対策をしている場合、記載してください。
上記のように本別紙に有害物質の使用及び排出等の状況を記入するか、あるいは「別紙」にまとめ、提出書に添付しても構いません。そのときは、本別紙の各欄に「別紙○のとおり」と記入してください。
（人為的な汚染のおそれはないが、自然
由来の汚染土壌が存在するおそれがあ
る場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、
昭和○○年に○○商事㈱が土地を買収
し、３ｍの盛土をした上で、マンション
が建築され、現在に至る。なお、対象地
に盛土された土の搬出元において自然
由来とみられる基準超過土壌が存在す
ることが過去の文献等からわかってい
る。
総評
以上から対象地内において特定有害物
質の取扱事業場は存在しないことから、
特定有害物質を取り扱った経緯はない
が、自然由来とみられる基準超過土壌が
確認された経緯が存在することから、土
壌汚染のおそれがあると考える。
（人為的な汚染のおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であ
り、昭和○○年に○○○○工業株式会
社が□□工場を建設し、金属メッキ作
業を行っていた。その後、昭和○○年
に敷地の一部がガソリンスタンド△
△△△営業所となり平成○年まで営
業していた。また、敷地の一部に昭和
○○年から平成○○年まで○○○ク
リーニング（有）が存在し、有機溶剤
として特定有害物質を使用していた。
総評
以上から特定有害物質又は特定有害
物質により汚染された土壌を埋め立
てた経緯や既往調査で基準超過土壌
が確認された経緯はないが、対象地内
において特定有害物質の取扱事業者
が存在し、土壌汚染のおそれがあると
考える。
汚染のおそれ がある場合
こちらの場合で記載する際は、下記の「特定有害物質の使用、排出等の状況」については、地表の高さ等の変更、過去の調査等の履歴の欄を記載してください。
人為的な汚染のおそれだけでなく、自然由来、水面埋立用土砂由来、盛土・埋土材による汚染土壌が存在するおそれがある場合も記載してください（右記参照）。
汚染のおそれがある場合の記載例
（人為的な汚染のおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、昭和○○年に○○○○工業株式会社が□□工場を建設し、金属メッキ作業を行っていた。その後、昭和○○年に敷地の一部がガソリンスタンド△△△△営業所となり平成○年まで営業していた。また、敷地の一部に昭和○○年から平成○○年まで○○○クリーニング（有）が存在し、有機溶剤として特定有害物質を使用していた。 総評 以上から特定有害物質又は特定有害物質により汚染された土壌を埋め立てた経緯や既往調査で基準超過土壌が確認された経緯はないが、対象地内において特定有害物質の取扱事業者が存在し、土壌汚染のおそれがあると考える。
（人為的な汚染のおそれはないが、自然由来の汚染土壌が存在するおそれがある場合）
対象地は、昭和○年まで農用地であり、昭和○○年に○○商事㈱が土地を買収し、３ｍの盛土をした上で、マンションが建築され、現在に至る。なお、対象地に盛土された土の搬出元において自然由来とみられる基準超過土壌が存在することが過去の文献等からわかっている。 総評 以上から対象地内において特定有害物質の取扱事業場は存在しないことから、特定有害物質を取り扱った経緯はないが、自然由来とみられる基準超過土壌が確認された経緯が存在することから、土壌汚染のおそれがあると考える。
【結論の後に必ず記載】
なお、土地の改変時及び搬出先において、外観、臭気等により土壌に異常がみられる場合又は基準超過土壌が確認された場合には、その場所を調査し、汚染が認められるときには、その汚染の原因に応じて汚染土壌の拡散防止の措置を講じるものとする。
汚染のおそれがない場合の記載例
対象地は、昭和○年まで農用地であり、昭和○○年に個人所有の住宅が建築され、昭和○○年まで居住していた。その後、昭和○○年○月に○○商事㈱が土地を買収し、昭和○○年○月にマンションを建設し現在に至る。 総評 以上の結果、対象地内において特定有害物質の取扱事業場は存在しないことから、特定有害物質を取り扱った経緯はなく、また、特定有害物質又は特定有害物質により汚染された土壌を埋め立てた経緯もなく、また、既往調査で基準不適合土壌が確認された経緯もないことから、土壌汚染のおそれはないものと考える。
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土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
■地形図･･･193*年（昭和*年）国土地理院発行
■航空写真･･･193*年（昭和*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･194*年（昭和2*年）
■地形図･･･194*年（昭和2*年）国土地理院発行
■航空写真･･･194*年（昭和2*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･195*年（昭和3*年）
■地形図･･･195*年（昭和3*年）国土地理院発行
■航空写真･･･195*年（昭和3*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･196*年（昭和4*年）
■住宅地図･･･196*年（昭和4*年）△△△㈱発行
■住宅地図･･･197*年（昭和5*年）△△△㈱発行
■土地登記簿･･･198*年（昭和6*年）
■住宅地図･･･198*年（昭和6*年）△△△㈱発行
■聴取調査･･･ ○○商事㈱、近隣住民
■住宅地図･･･199*年（平成*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･200*年（平成1*年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･200*年（平成1*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･201*年（和暦＊＊年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･201*年（和暦＊＊年）△△△㈱発行
■現況写真
【総評】
土地利用の履歴等調査を地形図、住宅地図及び航空写真により調査を行った結果、対象地において有害物質を取り扱った経緯又は有害物質が埋め立て
られた経緯、自然由来による基準不適合が確認された経緯はみられなかった。以上により、対象地内において土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
対象地は、個人所有の農地として利用されている。
昭和○○年○月に対象地に賃貸住宅（共同住宅）が建築された。土地利用としては建物及び駐車場（居住者用）であった。
対象地は、１９６＊年（昭和４＊年）とほぼ同様であるが、一部駐車場が縮小され、建物も一部改築及び増築されている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
昭和○○年○月に○○商事㈱が所有となったが、土地と建物は継続され賃貸住宅（共同住宅）として利用され、有害物質を取扱う店舗や工場が利用することはなかった。
対象地は、１９５＊年（昭和３＊年）と同様であった。
対象地は、１９８＊年（昭和６＊年）と同様であった。
対象地は、１９９＊年（平成＊年）と同様であった。
対象地は、２００＊年（平成１＊年）と同様であった。
昭和○○年○月に対象地に個人住宅が建設された。土地利用としては建物、庭園及び個人使用の駐車場であった。
２０１＊年
(和暦＊＊年)
１９３＊年
(昭和＊年)
２００＊年
１９８＊年
(昭和６＊年)
土地利用の履歴等年表
別紙１
対象地の土地利用の状況年代 根拠資料対象地の土壌汚染の可能性
１９９＊年
(平成＊年)
１９７＊年
(昭和５＊年)
１９４＊年
(昭和２＊年)
１９６＊年
(昭和４＊年)
１９５＊年
(昭和３＊年)
およそ10
年ごとに記載
現在の状況を必ず記載してください
現在の状況で現況写真を添付する場合は、撮影位置がわかる平面図を添付
各地歴年代ごとに汚染の可能性の有無を評価してください。
原則、戦前まで遡って調査し、それ以前の地歴は必要に応じて調査します。なお、水域又は自然林等であった土地についてはそれ以降の地歴を調査してください。
10
■地形図･･･193*年（昭和*年）国土地理院発行
■航空写真･･･193*年（昭和*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･194*年（昭和2*年）
■地形図･･･194*年（昭和2*年）国土地理院発行
■航空写真･･･194*年（昭和2*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･195*年（昭和3*年）
■地形図･･･195*年（昭和3*年）国土地理院発行
■航空写真･･･195*年（昭和3*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･196*年（昭和4*年）
■住宅地図･･･196*年（昭和4*年）△△△㈱発行
■住宅地図･･･197*年（昭和5*年）△△△㈱発行
■土地登記簿･･･198*年（昭和6*年）
■住宅地図･･･198*年（昭和6*年）△△△㈱発行
■聴取調査･･･ ○○商事㈱、近隣住民
■住宅地図･･･199*年（平成*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･200*年（平成1*年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･200*年（平成1*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･201*年（和暦＊＊年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･201*年（和暦＊＊年）△△△㈱発行
■現況写真
【総評】
２０１＊年 対象地は、２００＊年（平成１＊年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
(和暦＊＊年)
土地利用の履歴等調査を地形図、住宅地図及び航空写真により調査を行った結果、今回改変範囲において、有害物質を取り扱った経緯又は有害物質が埋め立てられた経緯、自然由来による基準超過が確認された経緯はみられなかった。以上により、今回改変範囲において、土壌汚染の可能性は考えにくい。
１９９＊年 対象地は、１９８＊年（昭和６＊年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(平成＊年)
２００＊年 対象地は、１９９＊年（平成＊年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
１９７＊年 対象地は、工場がなくなり、更地となっている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(昭和５＊年)
１９８＊年 対象地は、昭和○○年○月に○○商事㈱が所有となり、賃貸住宅（共同住宅）が建設されている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
(昭和６＊年)
１９５＊年 昭和○○年○月に○○工場が建設された。土地利用としては工場建屋、事務所、一般車用駐車場であった。なお、今回改変範囲は一般車用駐車場が位置していた。
土壌汚染のおそれがある。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
(昭和３＊年)
１９６＊年 対象地は、１９５＊年（昭和３＊年）と同様であった。
土壌汚染のおそれがある。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(昭和４＊年)
１９３＊年 対象地は、個人所有の農地として利用されている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(昭和＊年)
１９４＊年 昭和○○年○月に対象地に個人住宅が建設された。それ以外は引き続き農地として利用されている。
土壌汚染のおそれがある。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
(昭和２＊年)
別紙１
土地利用の履歴等年表
年代 対象地の土地利用の状況対象地の土壌汚染の
可能性今回改変範囲の
土壌汚染の可能性根拠資料
敷地の一部のみで改変を行う場合
の履歴等年表の書き方
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
対象地全体の土壌汚染の可能性と今回改変範囲の土壌汚染の可能性について列を設けて記載してください。
11
総評は、今回改変範囲の土壌汚染の可能性に基づき、記載してください。
■地形図･･･193*年（昭和*年）国土地理院発行
■航空写真･･･193*年（昭和*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･194*年（昭和2*年）
■地形図･･･194*年（昭和2*年）国土地理院発行
■航空写真･･･194*年（昭和2*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･195*年（昭和3*年）
■地形図･･･195*年（昭和3*年）国土地理院発行
■航空写真･･･195*年（昭和3*年）○○○㈱発行
■土地登記簿･･･196*年（昭和4*年）
■住宅地図･･･196*年（昭和4*年）△△△㈱発行
■住宅地図･･･197*年（昭和5*年）△△△㈱発行
■土地登記簿･･･198*年（昭和6*年）
■住宅地図･･･198*年（昭和6*年）△△△㈱発行
■聴取調査･･･ ○○商事㈱、近隣住民
■住宅地図･･･199*年（平成*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･200*年（平成1*年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･200*年（平成1*年）△△△㈱発行
■航空写真･･･201*年（和暦＊＊年）○○○㈱発行
■住宅地図･･･201*年（和暦＊＊年）△△△㈱発行
■現況写真
【総評】
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
土地利用の履歴等調査を地形図、住宅地図及び航空写真により調査を行った結果、今回の最大改変深度から１ｍまでの位置について、有害物質を取り扱った経緯又は有害物質が埋め立てられた経緯、自然由来による基準超過が確認された経緯はみられなかった。以上により、今回の最大改変深度から１ｍまでの位置について土壌汚染の可能性は考えにくい。
別紙１
２０１＊年 対象地は、２００＊年（平成１＊年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
(和暦＊＊年)
G.L-1.5m（最大改変深度0.5m＋1m）までの土壌汚染の可能性
１９９＊年 対象地は、１９８＊年（昭和６＊年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(平成＊年)
２００＊年 対象地は、１９９＊年（平成＊年）と同様であった。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
１９７＊年 対象地は、工場がなくなり、更地となっている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(昭和５＊年)
１９８＊年 対象地は、昭和○○年○月に○○商事㈱が所有となり、２ｍの盛土がされた後、賃貸住宅（共同住宅）が建設されている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。
(昭和６＊年)
１９５＊年 対象地は、１９４＊年（昭和２＊年）と同様であった。
土壌汚染のおそれがある。
(昭和３＊年)
１９６＊年 対象地は、１９５＊年（昭和３＊年）と同様であった。
土壌汚染のおそれがある。(昭和４＊年)
１９３＊年 対象地は、個人所有の農地として利用されている。
土壌汚染の可能性は考えにくい。(昭和＊年)
１９４＊年 昭和○○年○月に対象地に○○工場が建設された。土地利用としては工場建屋、事務所、駐車場であった。
土壌汚染のおそれがある。
(昭和２＊年)
土地利用の履歴等年表
年代 対象地の土地利用の状況対象地の土壌汚染の
可能性根拠資料
深度限定を行う場合の履歴等
年表の書き方
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項)
12
対象地全体の土壌汚染の可能性と今回の最大改変深度＋１ｍまでの土壌汚染の可能性について列を設けて記載してください。
総評は、今回の最大改変深度＋１ｍまでの土壌汚染の可能性に基づき、記載してください。
13
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（117条）
手続き終了
汚染あり
除去済
記録の保管・承継 （条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容を共有する
土地利用履歴等調査 （117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書 （117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書 （117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で117条第1項の要件に該当しなくなった土地において、改変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条第7項）を提出する。
14
土壌汚染状況調査報告書(117条2項)
※条例第117条第1項の土地利用計画図を再度添付してください（第１項提出時から土地利用
計画の変更が生じた場合は、変更後の図面を添付してください。）。
第32号様式
(第55条関係)
別紙(特定有害物質の使用及び排出状況)
別紙１(土壌調査に関する資料)
別紙２(地下水調査に関する資料）
別紙３(地下水の状況)
別紙４(土地利用計画図※)
調査実施写真及び濃度計量証明書等
【添付資料】(原則別冊資料としてください)【製本順序】
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
指定調査機関確認書・調査結果報告シート
15
土壌汚染状況調査報告書(117条2項) 第 32号様式（第 55条関係）
土壌汚染状況調査報告書 年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏 名 ○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○ （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例
第115条第１項
第116条第１項
第116条第９項
第116条の２第１項
第117条第２項
の規定により、汚染状況
調査を実施しましたので、次のとおり報告します。 工場若しくは指定作業場の名称
又は土地の改変に係る事業の名称 (仮称)△△△マンション建築計画
工場若しくは指定作業場の所在地
又 は 土 地 の 改 変 の 場 所
○○区○○町○○丁目○○番○○号（住居表示）
○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同番○○（地
番）
第 1 1 6 条 第 １ 項 に 基 づ く
調 査 の 場 合 は 、 廃 止 の 日
又は敷地内の土壌の掘削を行う日
年 月 日
特 定 有 害 物 質 の
使 用 及 び 排 出 等 の 状 況 別紙のとおり
特定有害物質による
土 壌 等 の 汚 染 状 況
土
壌
試 料 採 取 地 点 及 び 年 月 日 △別紙（ １ ）のとおり＊
調 査 の 方 法
及 び 調 査 の 結 果
△別紙（ １ ）のとおり＊
※汚染土壌が存在するため拡散防止
措置を実施する。
調 査 を 受 託 し た 者 の
氏 名 又 は 名 称
○○株式会社（○○○○-○-○○○
○）
地
下
水
試 料 採 取 地 点 及 び 年 月 日 △別紙（ ２ ）のとおり＊
調 査 の 方 法
及 び 調 査 の 結 果
△別紙（ ２ ）のとおり＊
※基準超過した地下水が存在するた
め拡散防止措置を実施する。
調 査 を 受 託 し た 者 の
氏 名 又 は 名 称
○○株式会社（○○○○-○-○○○
○）
地 下 水 等 の 状 況 △別紙（ ３ ）のとおり
今 後 の 土 地 の 利 用 計 画 △別紙（ ４ ）のとおり
※受付欄
連絡先 所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係
氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番号 ０３－××××－×××× ）
（電子メールアドレス [email protected] ）
届出日（窓口受理日）又は、届出日から 数日以内の日付を記載してください。
（参考）届出書の記載例（土壌汚染状況調査報告書）
印
適用となる条例以外の条項を二重線で消します。
Ⅱ－24
別紙
特定有害物質の使用及び排出等の状況
業 種 及 び 主 要 製 品
・○○○○工業㈱□□工場･･･金属めっき
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･ガソリン販売
・○○○クリーニング（有）･･･ドライクリーニング
特 定 有 害 物 質 の
種 類 、 使 用 目 的 、
使 用 形 態 等
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（金属メッキで使用）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（ガソリン成分）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（有機溶剤で使用）
特 定 有 害 物 質 の
使 用 状 況
・○○○○工業㈱□□工場･･･六価クロム（総量不明）
・ガソリンスタンド△△△営業所･･･鉛・ﾍﾞﾝｾﾞﾝ（総量不明）
・○○○クリーニング（有）･･･ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（総量不明）
使用期間 1975年 ～ 2001年
特 定 有 害 物 質 の
排 出 状 況
○○○○工業㈱□□工場及び○○○クリーニング（有）につい
ては下水道法に基づく特定施設が設置されていた。ガソリンス
タンド△△△営業所についてはタンク漏洩等の事故もなく適切
に管理されていた。
特 定 有 害 物 質 の
使 用 場 所 等 △別紙（ １ ）のとおり
地 下 施 設 の 有 無
及 び 概 要
有
○○○○工業㈱□□工場において排水ピットが設置されてい
た。ガソリンスタンド△△△営業所については、地下タンクが
設置されていた。
地 表 の 高 さ の 変 更 、
地 質 に 係 る 情 報
昭和○○年のガソリンスタンド△△△営業所建設時に敷地の
一部に５ｍの盛土がなされた。
土 壌 汚 染 対 策 法 又 は
条 例 に 基 づ く
調 査 及 び 措 置 の 履 歴
・平成○○年○月○日付１５環改有土第○○号「土地利用の履
歴等調査届出書」
・平成○○年○月○日付２４環改化自第○○号「指定の申請書」
既 往 調 査 及 び
措 置 に 関 す る 情 報
そ の 他 特 記 事 項
備考 １ 別紙が２枚以上となる場合は、それぞれに番号を付けること。
土地利用の履歴等調査届出書（１１７条１項）で本別紙と同様の記載をされている場合でも再度ご記載ください（第１項提出時から新たな情報が明らかになった等、変更がある場合は追記してください。）。
原則、第117条第1項と同じ、住居表示と地番を併記します。
原則、第117条第1項と同じ名称を記載します。
調査結果を簡潔に記載します
調査結果を簡潔に記載します
汚染状況調査(土壌調査)の方法
土壌調査の調査区分図及び調査地点図
土壌調査結果の一覧表
土壌調査結果平面図（可能な限り1枚の平面図に結果をまとめてください。
分析を行った分析機関と計量証明事業登録番号を記入してください。
……
現地において土壌を採取した日と、その土壌の分析を行った日を記入してください。
・濃度計量証明書(写)・ボーリング柱状図 等
調査実施写真原則、 地下水調査等とまとめて別冊に添付します。
※詳細調査や地下水調査を実施しなかった場合等、土質柱状図がない場合には、被覆厚、試料採取深度、土質等を記載した記録簿等を添付してください。
・汚染状況調査(地下水調査)の方法・調査地点及び採取深度設定理由
地下水調査の調査地点図
地下水調査結果の一覧表
地下水調査結果平面図（可能な限り土壌調査結果と併せ、1枚の平面図
に結果をまとめてください。(次ページ参照)）
分析を行った分析機関と計量証明事業登録番号を記入してください。…
…
現地において地下水を採取した日と、その地下水の分析を行った日を記入してください。
・濃度計量証明書(写)・ボーリング柱状図 等
調査実施写真原則、 土壌調査等とまとめて別冊に添付します。
「別紙４ 地下水等の状況」等を参照しながら、調査地点及び採取深度の選定理由を簡潔に記入してください。
土壌汚染状況調査報告書(117条2項)
16
土壌調査 地下水調査
土壌の詳細調査をすでに実施している場合
土壌の詳細調査（ボーリングによる深度別の土壌調査）を本報告時にすでに実施している場合は、まとめて報告することができます。資料構成については基本的に上記と同様ですが、代表的な土質柱状図を添付してください。なお、詳細調査は汚染拡散防止計画書（１１７条第３項）で報告することも可能です。
16
17
土壌汚染状況調査報告書(117条2項)
※極力、実施した全調査結果を一つの図でまとめて頂きますよう御協力ください※
土壌調査及び地下水調査結果図（例）
18
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（117条）
手続き終了
汚染あり
除去済
記録の保管・承継 （条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容を共有する
土地利用履歴等調査 （117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書 （117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で117条第1項の要件に該当しなくなった土地において、改変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条第7項）を提出する。
19
汚染拡散防止計画書(117条3項)
添付書類内容：原則、法第１２条＋法第１６条の内容を添付してください。
別紙６(汚染土壌処理を行うことができることを示す書類)
第33号様式
(第56条の5関係)
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
様式別紙(汚染の状況、搬出の方法)
別紙８（工程表・掲示板等）
別紙３(措置の施行方法を明らかにした平面図、立面図、断面図)
別紙２(措置の方法・施工計画)
別紙1(汚染の状態を明らかにした図面)
別紙４(措置実施中の環境保全対策)
【製本順序】
(その他)
別紙５(土壌汚染の運搬方法を示した図面)
別紙７(措置完了後の状況を明らかにした図面)
Ⅱ－35
別紙
汚染の状況、汚染土壌の搬出の有無並びに搬出する
場合における搬出の方法及び搬出先での処理の方法
汚
染
の
状
況
特定有害物
質 の 名 称 土 壌 の 汚 染 地 下 水 の 汚 染
健 康 被 害 を 生 ず る お そ れ が
あ る と さ れ た
特 定 有 害 物 質 の 名 称
並 び に 当 該 物 質 に よ る
土 壌 及 び 地 下 水 汚 染 の 状 況
ほう素
ベ ン ゼ
ン
ほう素
溶出量基準超過
最大濃度 2.0mg/ℓ
最大汚染深度 5m
汚染区画数 2 区画
ベンゼン
第二溶出量基準超過
最大濃度 0.2mg/ℓ
最大汚染深度 3m
汚染区画数 1 区画
ほう素
地下水基準適合
ベンゼン
第二地下水基準超過
最大濃度0.15mg/ℓ
採取深度
GL-6m～8m
超過地点数 1 地点
（対象地境界は第二
地下水基準適合）
第 二 溶 出 量 基 準 又 は
第二地下水基準超過状態にある
特 定 有 害 物 質 の 名 称
並 び に 当 該 物 質 に よ る
土 壌 及 び 地 下 水 汚 染 の 状 況
ベ ン ゼ
ン
ベンゼン
第二溶出量基準超過
最大濃度 0.2mg/ℓ
最大汚染深度 3m
汚染区画数 1 区画
ベンゼン
第二地下水基準超過
最大濃度0.15mg/ℓ
採取深度
GL-6m～8m
超過地点数 1 地点
（対象地境界は第二
地下水基準適合）
そ の 他 の 当 該 土 地 に お け る
特定有害物質による汚染の状況 鉛
鉛
含有量基準超過
最大濃度 200mg/kg
最大汚染深度 2m
汚染区画数 4 区画
-
汚 染 土 壌 の
搬 出 の 有 無
並びに搬出する
場 合 に お け る
搬 出 の 方 法
及び搬出先での
処 理 の 方 法
搬 出 の 有 無 有り
搬 出 の 開 始
及び処理完了の時期
平成△△年△△月△△日から
平成××年××月××日まで
搬出する汚染土壌の
体 積
及 び 運 搬 の 方 法
・搬出する汚染土壌の体積：□□□㎥
（ベンゼン：□□□㎥）
・運搬の方法：ダンプトラック（フレコン内袋有）
詳細は別紙５
汚 染 土 壌 の
処 理 を 行 う 者 の
氏 名 又 は 名 称 、
処理施設の所在地
及 び 汚 染 土 壌 の
処 理 方 法
・処理を行う者の氏名又は名称：株式会社◇◇興業
（◇◇◇処理センタ
ー）
・処理施設の所在地：◇◇県◇◇市◇◇町◇丁目◇番
◇号
・処理方法：浄化等処理施設（抽出-洗浄処理）
第33号様式（第56条の５関係）
汚染拡散防止計画書
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏 名 ○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○ （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例 第 116 条の３第１項
第 117 条第３項
第 117 条第７項
の規定により、
汚染拡散防止計画書を作成しましたので、次のとおり提出します。
土 地 の 改 変 に 係 る 事 業 の 名 称
（ 第 1 1 7 条 第 ３ 項 の 場 合 ） (仮称)△△△マンション建築計画
土 地 の 改 変 又 は
汚 染 地 の 改 変 を 行 う 場 所
（住居表示）○○区○○町○○丁目○○番○○号
（地番）○○区○○町○○丁目△△番△△
汚 染 の 状 況 別紙のとおり
汚 染 の 拡 散 防 止 の 区 域 △別紙（ ２ ）のとおり
土 地 の 改 変
又 は
汚 染 地 の
改 変 の 内 容
土 地 の 改 変 又 は
汚染地の改変の内容
共同住宅の新設（地下○階地上○階）
根切り深度○○m 杭深度○○m
汚染の拡散防止の方法
△別紙（ ３ ）のとおり
汚 染 の 拡 散 防 止 の
方 法 の 選 択 理 由
今後の土地利用において地下構造物を構築するため、
工事範囲の汚染土壌の除去が必要であるため
実施状況に係る報告の
時 期 及 び そ の 内 容
工事完了報告：汚染土壌の掘削による除去終了後に掘削
出来形、汚染土壌処理状況等を報告
措置完了届出：地下水の 2 年間モニタリング終了後
モニタリング結果について報告
汚 染 の 拡 散 防 止 の 開 始
及 び 終 了 の 時 期
平成○○年○○月○○日から
平成○○年○○月○○日まで
汚 染 の 拡 散 防 止 の 期 間 中 の
環 境 保 全 対 策 △別紙（ ４ ）のとおり
汚 染 土 壌 の 搬 出 の 有 無 並 び に
搬出する場合における搬出の方法
及 び 搬 出 先 で の 処 理 の 方 法
別紙のとおり
※受付欄
連 絡 先 所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係
氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番号 ０３－××××－×××× ）
（電子メールアドレス） [email protected] ）
備考 １ ※印の欄には記入しないこと。
２ △印の欄には、計画書に添付する各別紙に一連番号を付した上、該当する別紙の番号を記入するこ
と。
３ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
印
提出日（窓口受理日）又は、届出日から 数日以内の日付を記載してください。
提出者が法人である場合は所在地、法人名及び代表名、個人である場合は住所、個人名を記入してください （Ⅱ－６「３.提出者について」も参照してください）。
ここの欄には何も記入しないでください。
届出者の組織に属する担当者の連絡先を記載してください。 必要に応じて、提出書の内容の分かる組織外の方の連絡先も記載できます。
適用となる条例以外の条項を二重線で消します。
20
汚染拡散防止計画書(117条3項)
環境面、経済面、社会面の影響を考慮し、選択した理由を記入します。
汚染物質が多く、書き切れない場合は、別紙を作成し別紙で図面や表等を用いて明示
要対策区域
地下水汚染拡大防止区域
要管理区域
原則、第117条第1項と同じ名称を記載します。
工事終了報告と措置完了報告を併記して下さい。
原則、第117条第1項と同じ、住居表示と地番を併記します。
21
手続きの流れ（土地の改変時：条例１１７条）
環境確保条例（117条）
手続き終了
汚染あり
除去済
記録の保管・承継 （条例118条）
土地所有者等に 調査・措置の内容を共有する
土地利用履歴等調査 （117条第1項）
土壌汚染状況調査報告書
（117条第2項）
汚染のおそれなし 汚染のおそれあり
汚染拡散防止計画書 （117条第3項）
汚染拡散防止措置 完了届出書
（117条第6項）
手続き終了
汚染なし
汚染残置 ※
※汚染を残置したのち、土地の切り売り等で117条第1項の要件に該当しなくなった土地において、改変を実施する場合は汚染拡散防止計画書（117条第7項）を提出する。
22 別紙は、「措置完了報告書の作成について（Ⅰ-●）」を参考に作成してください。
第31号様式
(第54条関係)
○○○○○書
都民の健康と･･･
東京都知事 殿
別紙１(汚染拡散防止対策計画範囲)
別紙４(完了確認及び搬出先)
管理票(写)周辺環境のモニタリングに係る事項濃度計量証明書(完了確認)対策工事写真
別紙２(汚染拡散防止対策実施範囲)
別紙６(実施工程表)
別紙５(環境保全対策)
別紙３(汚染拡散防止の方法)
【製本順序】
【添付資料】(原則、別冊資料としてください)
別紙７(措置完了後の対象地の状況)
周辺環境のモニタリングに関しては、別紙５にモニタリング結果の要旨（測定項目や基準超過の有無等）のみを簡潔に記載し、それ以外の資料は別冊としてください。
別紙資料(計画と実施の相違点)
計画内容と実施内容が異なった場合は、変更点について一覧表にまとめてください。
原則、法の措置完了報告書と同様の記載、資料を添付してください
汚染拡散防止措置完了届出書(117条6項)
23
第33号の２様式（第56条の６関係）
汚染拡散防止措置完了届出書
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏 名 ○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○ （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例
第 116 条の３第３項
第 117 条第６項 の規定に
第 117 条第８項で準用する第６項
より、汚染拡散防止の措置が完了しましたので、次のとおり届け出ます。
土地の改変に係る事業の名称
（第 1 1 7 条第６項の場合） (仮称)△△△マンション建築計画
土 地 の 改 変 又 は
汚 染 地 の 改 変 の 場 所
○○区○○町○○丁目○○番○○号（住居表示）
○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同番○○（地番）
汚 染 の 拡 散 防 止 の 開 始
及 び 終 了 の 時 期 ○年○月○日から ○年○月○日まで
施 行 し た 汚 染 の 拡 散 防 止 の
措 置 の 内 容
・土壌汚染の除去（掘削除去）
・封じ込め（原位置封じ込め）
（詳細は別紙○のとおり）
汚染拡散防止計画書（○環▲▲土第○号）に基づき以下の
報告書を提出
・○年○月○日付○環▲▲土第■号
改 変 後 に 健 康 被 害 及 び
周 辺 地 下 水 汚 染 の 拡 大 が
生 じ る お そ れ が な い こ と を
確 認 し た と き は 、 そ の 方 法
別紙○のとおり
※改変後に地下水の水質の測定を実施
改 変 完 了 後 に お け る
当 該 土 地 の 汚 染 の 状 況
別紙○のとおり
※封じ込め範囲の○m2の汚染土壌は残置される。
※受付欄
連 絡 先
所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係
氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番号） ０３－××××－××××
（電子メールアドレス）[email protected]
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
（参考）届出書の記載例（汚染拡散防止措置完了届出書）
届出日（窓口受理日）又は、届出日から 過去数日以内の日付を記載してください。
印
届出者が法人の場合は所在地、法人名及び代表名、個人である場合は住所、個人名を記入してください（Ⅱ-６「３.届出者について」も参照してください）。
適用となる条例以外の条項を二重線で消します。
ここの欄には何も記入しないでください。 届出者の組織に属する担当者の連絡
先を記載してください。
必要に応じて、届出書の内容の分かる
組織外の方の連絡先も記載できます。
原則、第117条第1項と同じ、住居表示と地番を併記します。
実施した措置の方法を簡潔に記入します。
当報告書の提出前に拡散防止計画書に基づく自主的な報告をしている場合、記載します。
実施した措置の方法を簡潔に記入します。
汚染拡散防止措置における対策期間を記入します。終了の時期は、汚染土壌の処理を確認した日や地下水測定の結果を受理した日等を含めた拡散防止対策の完了日です。
原則、第117条第1項と同じ名称を記載します。
汚染拡散防止措置完了届出書(117条6項)
汚染土壌が残置される場合はその範囲を記載してください。汚染土壌が全量除去された場合は以下を記載してください。「調査で確認された汚染土壌の全量を掘削除去した。」
条例改正に伴う その他変更事項
※条例改正により用語等について法と整合しています※ （旧用語等でも受理に差支えはありませんが、御協力お願いいたします。）
・第一調査区分、第二調査区分
→全部対象区分、一部対象区分
・有害物質→特定有害物質
・アルキル水銀
第三種特定有害物質→第二種特定有害物質
（「水銀およびアルキル水銀その他の化合物」に含まれる） 24
25
（２）法・条例共に対象となる案件の条例の届出方法 （提出先が法・条例共に東京都の場合）
法及び条例対象案件の手続の流れ(提出先が共に東京都の場合)
26
基準超過した場合
汚染のおそれがある場合
土壌汚染状況調査の 実施命令 (４条３項)
汚染のおそれ がある場合
土地利用の履歴等調査届出書(117条1項) 法４条２項に基づく土壌汚染状況調査結果報告書を提出し、その中で土 地利用の履歴等調査を実施している場合、117条１項の鑑（条例第34号様式） のみ提出
土壌汚染状況調査報告書 (117条2項) 117条2項の鑑（条例第32号様式）のみ提出
汚染拡散防止計画書 (117条3項） （要措置区域の場合） 汚染拡散防止計画書（条例第33号様式）の鑑のみ提出 （形質変更時要届出区域の場合） 土地改変前に、汚染拡散防止計画書（条例第33号様式）を提出 ただし、法12条1項に基づく土地の形質の変更届出書（又は法７条１項に準じた 計画）及び法16条に基づく汚染土壌の区域外搬出届出書を提出している場合、 117条3項の提出は不要
土地の形質変更に関する届出(４条１項)
環境確保条例１１７条 土壌汚染対策法４条
土地の形質変更(改変)者による調査実施
土壌汚染状況調査 結果報告書 (４条３項)
土地の形質の変更届出書（12条1項）
区域指定 健康被害の 蓋然性なし
基準に不適合の場合
要措置区域 形質変更時 要届出区域
健康被害の 蓋然性あり
汚染拡散防止措置完了届出書 (117条６項)
（要措置区域の場合）
汚染拡散防止措置完了届出書（条例第33号の２様式）の鑑のみを提出 （形質変更時要届出区域の場合）
措置の完了後、汚染拡散防止措置完了届出書を提出 ただし、法第７条第９項に準じ、措置完了報告書を提出している場合、117条６ 項の提出は不要
汚染の 除去措置を実施
汚染土壌の区域外搬出 届出書(16条1項)
指定区域の解除 又は 形質変更時要届出区域への
指定替え
指定の申請書 (14条)
汚染が確認された場合
要措置区域等の指定を受ける前に施行する場合
汚染土壌の区域外搬出届出書(16条1項) 土地の形質の変更届出書（12条1項※）
土壌汚染状況調査結果報告書(４条２項)
４条1項に併せ、調査結果を報告する場合
形質の変更を行う場合
汚染除去等計画書
（７条1項）
汚染土壌の区域外搬出
届出書(16条1項)
措置の完了
措置完了報告書(７条９項)
汚染の除去措置を 実施した場合
措置完了報告書
指定区域の解除
27
第33号の２様式（第56条の６関係）
汚染拡散防止措置完了届出書
年 月 日
東 京 都 知 事 殿
住 所 東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏 名 ○○開発株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○ （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）
都民の健康と安全を確保する環境に関する条例
第 116 条の３第３項
第 117 条第６項 の規定に
第 117 条第８項で準用する第６項
より、汚染拡散防止の措置が完了しましたので、次のとおり届け出ます。
土地の改変に係る事業の名称
（第 1 1 7 条第６項の場合）
(仮称)△△△マンション建築計画
土 地 の 改 変 又 は
汚 染 地 の 改 変 の 場 所
○○区○○町○○丁目○○番○○号（住居表示）
○○区○○町○○丁目△△番△△、同番□□、同
番○○（地番）
汚 染 の 拡 散 防 止 の 開 始
及 び 終 了 の 時 期 ○年○月○日から ○年○月○日まで
実 施 し た 汚 染 の 拡 散 防 止 の
措 置 の 内 容
土壌汚染対策法第７条第９項に基づく、報告書（○
環▲▲完第○号）のとおり
改 変 後 に 健 康 被 害 及 び
周 辺 地 下 水 汚 染 の 拡 大 が
生 じ る お そ れ が な い こ と を
確 認 し た と き は 、 そ の 方 法
土壌汚染対策法第７条第９項に基づく、報告書（○
環▲▲完第○号）のとおり
改 変 完 了 後 に お け る
当 該 土 地 の 汚 染 の 状 況
土壌汚染対策法第７条第９項に基づく、報告書（○
環▲▲完第○号）のとおり
※受付欄
連 絡 先
所 属 ○○開発株式会社○○事業部○○調査係
氏 名 ○○ ○○
電話番号 ０３－××××－××××（内線×××）
（ファクシミリ番号） ０３－××××－××××
（電子メールアドレス）[email protected]
備考 １ ※印の欄には、記入しないこと。
２ この様式各欄に記入しきれないときは、図面、表等を利用すること。
（参考）届出書の記載例（汚染拡散防止措置完了届出書）
印
条例１１７条を鑑のみ提出する場合の記載例
汚染拡散防止措置における対策期間を記入します。終了の時期は、汚染土壌の処理を確認した日や地下水測定の結果を受理した日等を含めた拡散防止対策の完了日です。
汚染拡散防止措置における対策期間を記入します。終了の時期は、汚染土壌の処理を確認した日や地下水測定の結果を受理した日等を含めた拡散防止対策の完了日です。
土壌汚染対策法の届出書、報告書で提出済の旨を記載
(例)土壌汚染対策法第７条に基づく報告書（○環改化完第○○号）のとおり
28
（３）指定調査機関確認書・調査結果報告シート
（法・条例共通）
（法第３条用）
※灰色の文字は記載例
東京都知事 殿
指定調査機関の名称 印
代表者の氏名
（指定番号 ）
記
１．対象案件
届出者
２．土壌汚染状況調査結果報告書の構成
資料
―
―
別紙２
別冊資料
別冊資料‐１
別冊資料‐２
別冊資料‐３
別冊資料‐４
以上
※資料の構成は、必要に応じて欄を追加・修正すること。
下記のとおり、土壌汚染対策法に基づく指定調査機関として内容を確認し、土壌汚染状況調査結果報告書として取りまとめたことを確認致します。
調査対象地
（調査の方法、調査区分図、調査地点図、調査結果一覧表、汚染状況平面図、深度方向の汚染状態が把握できる資料、その他必要な資料）
地下水調査に関する資料
別紙２
別紙３
概況調査に関する資料
調査実施写真
ボーリング柱状図
（住居表示）○○区△△一丁目２番３号
濃度計量証明書
地歴調査の根拠資料
内容
（調査の方法及び地点・深度選定理由、調査地点図、調査結果一覧表、結果平面図、その他必要な資料）
年 月 日
内容
土壌汚染状況調査結果報告シート（必須）
本報告書の文章等表現の読み替えについて（必要に応じて）
土壌調査に関する資料
○○調査株式会社
○○○○
（地番）○○区△△一丁目３番２及び３番３
○○-○-○○○
○○ ○○
29
指定調査機関確認書（法・条例共通）
30
調査結果報告シート（法・条例共通） （法、条例共通）
土壌汚染状況調査結果報告シート ※灰色の文字は記載例
（住居表示）○○区△△一丁目２番３号
（地番表示）○○区△△一丁目３番２及び３番３
調査対象地面積 3290ｍ2 図－１－○
用途地域 商業地域 図－１－○
指定調査機関名○○株式会社△△株式会社□□株式会社
指定調査機関の指定番号
２０**－○－○○２０**－△－△△２０**－□－□□
技術管理者名 ○○ ○○
技術管理者証の交付番号
第00000***号
準拠法令等
・土壌汚染対策法（平成14年法律第53号）・同法施行令（平成14年政令第336号）、同法施行規則（平成14年環境省令第29号）
・土壌汚染対策法に基づく調査及び措置に関するガイドライン（最新版 環境省水・大気環境局土壌環境課）・都民の健康と安全を確保する環境に関する条例（平成12年東京都条例第215号）
・東京都土壌汚染対策指針（平成31年４月１日施行）
有害物質取扱事業場の設置履歴
・昭和○年～昭和○年まで、○○工場が立地していた。・昭和○年～平成○年まで、△△の社員寮が立地していた。
地表の高さの変更(盛土、埋土等)の経緯
平成○年に○○工場が廃止後、工場が立地していた当時の地盤面(以下、「旧地盤面」という）より上方に2.3ｍの盛土がなされ、その後、現地表面において△△の社員寮が立地した。
既往調査・対策の経緯
平成○年○月に建設発生土の搬出のための土壌調査(ボーリング1地点、深度10mまで1m毎に試料採取、全26項目を分析）が実施されており、深度2.3ｍ(旧地盤面)の深度で鉛(含有量）の基準不適合が確認されている。
その他の経緯 特になし。
人為由来による汚染のおそれ
自然由来による汚染のおそれ
水面埋立て用材料による汚染のおそれ
試料採取等対象物質の種類
ベンゼン、鉛、ほう素
調査対象地
□水面埋立て用材料による汚染のおそれがある →根拠資料を別紙○に示す
１．調査概要
２．地歴調査結果概要（調査対象地の土壌汚染のおそれの把握）
○ページ図－１－○
□自然由来による汚染のおそれがある→根拠資料を別紙○に示す（Appendix-3による判定等）
■人為由来による汚染のおそれがある(おそれを否定できない）→根拠資料を別紙○に示す
技術管理者確認印
過去の調査結果を使用する場合は、その調査を行った指定調査機関名及び指定番号も記載してください。
条例117条２項の鑑の別紙で記載されている場合は「別紙のとおり」とされても構いません。
条例117条２項の鑑の別紙で記載されている場合は「別紙のとおり」とされても構いません。
条例117条２項の鑑の別紙で記載されている場合は「別紙のとおり」とされても構いません。
（ガス採取）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（土壌採取）平成○年○月○日～平成○年○月○日
室内分析期間 平成○年○月○日～平成○年○月○日
試料採取等対象物質と試料採取を行う区画の選定
・有害物質を取り扱っていた工場が立地していた履歴がある範囲は、ベンゼン、鉛、ほう素について全部対象区画とした。・事業用の駐車場となっていた範囲は、ベンゼン、鉛、ほう素について一部対象区画とした。
図－３－１～図－３－○
第一種特定有害物質の土壌ガス採取方法
・全部対象区画は、単位区画毎に、土壌汚染のおそれが多いと認められる部分で現地表から0.8～1mの深度の地中において土壌ガスを採取した。・一部対象区画は、30ｍ格子の中心を含む単位区画の1地点で、現地表から0.8～1mの深度の地中において土壌ガスを採取した。・一部対象区画において土壌ガスが検出された30m格子では、単位区画毎に現地表から0.8～1mの深度の地中において土壌ガスを採取した。
図－３－○
第一種特定有害物質のボーリングによる試料採取方法
土壌ガスが検出された2区画において、深度10mまでのボーリング調査を実施した。深度10mまでに帯水層の底面は確認されなかった。2.3m(旧地盤面)、2.8m(旧地盤面より50cm)、3m、3.4m（地下配管底面）、3.9m(地下配管底面50cm)、4～10mまでの1mごとの土壌試料を採取した。
図－３－○
第二種、第三種特定有害物質の試料採取方法
【汚染のおそれの生じた位置の調査】・全部対象区画は、単位区画毎に、深度2.3～2.8m（旧地盤面より50cm）の試料を採取を行った。・地下配管が存在する範囲では、単位区画毎に、深度3.4～3.9m（地下配管底面より50m）の試料採取を行った。・一部対象区画は、30m格子毎に5地点で、深度2.3～2.8m（旧地盤面より50cm）の試料を採取し均等混合した。・一部対象区画において基準不適合となった区画では、単位区画毎に深度2.3～2.8m（旧地盤面より50cm）の試料採取を行った。
図－３－○
（代表地点）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（対象地境界）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（代表地点）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（対象地境界）平成○年○月○日～平成○年○月○日
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う位置の選定（平面）
・ベンゼンは、土壌ガスが検出された単位区画を含む単位区画が連続する範囲（以下「検出範囲」という）で最も土壌ガス濃度が高い地点で採取した。・鉛は30m格子ごとに当該30m格子内にある土壌溶出量の最も高い１区画で採取した。
図－４－１～図－４－○
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う深さの選定（断面）
地下水位及び周辺柱状図から、最初の帯水層が存在すると考えられる範囲にスクリーンを設置したベンゼン：GL-○m～-○ｍ鉛：GL-○m～-○ｍ
図－４－○
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う位置の選定（平面）
ベンゼンについて地下水主流向が南西から北東方向であることから検出範囲の南西側の対象地境界で採取した。
図－４－１～図－４－○
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う深さの選定（断面）
ベンゼンについて地下水位及び周辺柱状図から、代表地点の地下水調査で地下水基準を超える地下水が確認された帯水層が存在すると考えられるGL-○m～-○ｍにスクリーンを設置した。
図－４－○
地下水試料採取方法 ガイドラインAppendix-7.地下水採取方法に示される方法で実施した。 図－４－○
対象地境界
３－１．土壌調査方法 ※調査地点位置図を図－３－１～図－３－○に示す。
３－２．地下水調査方法 ※調査地点位置図を図－４－１～図－４－○に示す。
現地試料採取期間
現地試料採取期間
室内分析期間
代表地点
３．調査方法
試料採取深度（帯水層底面の採取を含む）を記載してください
土壌ガスを持ち帰り分析をした場合は、その旨を記載し、別冊資料に運搬及び保管による濃度の減少の程度を評価した表等を添付してください。
（ガス採取）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（土壌採取）平成○年○月○日～平成○年○月○日
室内分析期間 平成○年○月○日～平成○年○月○日
試料採取等対象物質と試料採取を行う区画の選定
・有害物質を取り扱っていた工場が立地していた履歴がある範囲は、ベンゼン、鉛、ほう素について全部対象区画とした。・事業用の駐車場となっていた範囲は、ベンゼン、鉛、ほう素について一部対象区画とした。
図－３－１～図－３－○
第一種特定有害物質の土壌ガス採取方法
・全部対象区画は、単位区画毎に、土壌汚染のおそれが多いと認められる部分で現地表から0.8～1mの深度の地中において土壌ガスを採取した。・一部対象区画は、30ｍ格子の中心を含む単位区画の1地点で、現地表から0.8～1mの深度の地中において土壌ガスを採取した。・一部対象区画において土壌ガスが検出された30m格子では、単位区画毎に現地表から0.8～1mの深度の地中において土壌ガスを採取した。
図－３－○
第一種特定有害物質のボーリングによる試料採取方法
土壌ガスが検出された2区画において、深度10mまでのボーリング調査を実施した。深度10mまでに帯水層の底面は確認されなかった。2.3m(旧地盤面)、2.8m(旧地盤面より50cm)、3m、3.4m（地下配管底面）、3.9m(地下配管底面50cm)、4～10mまでの1mごとの土壌試料を採取した。
図－３－○
第二種、第三種特定有害物質の試料採取方法
【汚染のおそれの生じた位置の調査】・全部対象区画は、単位区画毎に、深度2.3～2.8m（旧地盤面より50cm）の試料を採取を行った。・地下配管が存在する範囲では、単位区画毎に、深度3.4～3.9m（地下配管底面より50m）の試料採取を行った。・一部対象区画は、30m格子毎に5地点で、深度2.3～2.8m（旧地盤面より50cm）の試料を採取し均等混合した。・一部対象区画において基準不適合となった区画では、単位区画毎に深度2.3～2.8m（旧地盤面より50cm）の試料採取を行った。
図－３－○
（代表地点）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（対象地境界）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（代表地点）平成○年○月○日～平成○年○月○日
（対象地境界）平成○年○月○日～平成○年○月○日
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う位置の選定（平面）
・ベンゼンは、土壌ガスが検出された単位区画を含む単位区画が連続する範囲（以下「検出範囲」という）で最も土壌ガス濃度が高い地点で採取した。・鉛は30m格子ごとに当該30m格子内にある土壌溶出量の最も高い１区画で採取した。
図－４－１～図－４－○
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う深さの選定（断面）
地下水位及び周辺柱状図から、最初の帯水層が存在すると考えられる範囲にスクリーンを設置したベンゼン：GL-○m～-○ｍ鉛：GL-○m～-○ｍ
図－４－○
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う位置の選定（平面）
ベンゼンについて地下水主流向が南西から北東方向であることから検出範囲の南西側の対象地境界で採取した。
図－４－１～図－４－○
地下水採取等対象物質と地下水採取を行う深さの選定（断面）
ベンゼンについて地下水位及び周辺柱状図から、代表地点の地下水調査で地下水基準を超える地下水が確認された帯水層が存在すると考えられるGL-○m～-○ｍにスクリーンを設置した。
図－４－○
地下水試料採取方法 ガイドラインAppendix-7.地下水採取方法に示される方法で実施した。 図－４－○
対象地境界
３－１．土壌調査方法 ※調査地点位置図を図－３－１～図－３－○に示す。
３－２．地下水調査方法 ※調査地点位置図を図－４－１～図－４－○に示す。
現地試料採取期間
現地試料採取期間
室内分析期間
代表地点
３．調査方法
試料採取深度（帯水層底面の採取を含む）を記載してください
土壌ガスを持ち帰り分析をした場合は、その旨を記載し、別冊資料に運搬及び保管による濃度の減少の程度を評価した表等を添付してください。
土壌調査方法と地下水調査方法の別で調査結果を記載頂く様式に変更しています 土壌調査方法と地下水調査方法の別で調査結果を記載頂く様式に変更しています
31
調査結果報告シート（法・条例共通） （法、条例共通）
４．調査結果概要
（試料採取日： 年 月 日～ 年 月 日）
基準 採取 最大 ガス 試料 基準 採取 測定 基準 試料
（ppm） 区画数 濃度 検出 採取等 （㎎/ｌ） 区画数 結果 超過 採取等
* （ppm） 地点数 の省略 （㎎/ｌ） 地点数 の省略
トリクロロエチレン 0.1 0 0.03
テトラクロロエチレン 0.1 0 0.01
ジクロロメタン 0.1 0 0.02
クロロエチレン 0.1 0 0.002
四塩化炭素 0.1 0 0.002
1，2-ジクロロエタン 0.1 0 0.004
1，1-ジクロロエチレン 0.1 0 0.1
シス-1，2-ジクロロエチレン 0.1 0 0.04
1，1，1-トリクロロエタン 0.1 0 1
1，1，2-トリクロロエタン 0.1 0 0.006
1，3-ジクロロプロペン 0.1 0 0.002
ベンゼン 0.05 32 0.2 5 無 0.01
基準 採取 最大 基準 試料 採取 最大 基準 採取 最大 基準
（㎎/ｌ） 区画数 濃度 超過 採取等 区画数 濃度 超過 区画数 濃度 超過
* （m）注)１ （㎎/ｌ） （m）注)１ 地点数 の省略 （㎎/ｌ） 地点数 （㎎/ｌ） 地点数
トリクロロエチレン 0.03 0
テトラクロロエチレン 0.01 0
ジクロロメタン 0.02 0
クロロエチレン 0.002 0
四塩化炭素 0.002 0
1，2-ジクロロエタン 0.004 0
1，1-ジクロロエチレン 0.1 0
1，2-ジクロロエチレン 0.04 0
1，1，1-トリクロロエタン 1 0
1，1，2-トリクロロエタン 0.006 0
1，3-ジクロロプロペン 0.002 0
ベンゼン 0.01 5 10 0.15 10 2 無 1 0.12 1 1 ND 0
カドミウム及びその化合物 0.01 0
シアン化合物 0.1 0
鉛及びその化合物 0.01 32 0.08 2 無 1 ＮＤ 0
六価クロム化合物 0.05 0
砒素及びその化合物 0.01 0
水銀及びその化合物 0.0005 0
セレン及びその化合物 0.01 0
ほう素及びその化合物 1 32 0.8 0 無
ふっ素及びその化合物 0.8 0
有機燐化合物 0.1 0
ポリ塩化ビフェニル 0.0005 0
チウラム 0.006 0
シマジン 0.003 0
チオベンカルブ 0.02 0
*基準欄の斜字 :の基準は、「不検出」を示す。
基準 採取 最深 最大 基準 試料
（㎎/kg） 区画数 調査 濃度 超過 採取等
深度（m） （㎎/kg） （m） 地点数 の省略
カドミウム及びその化合物 150 0
シアン化合物 50 0
鉛及びその化合物 150 32 250 3 無
六価クロム化合物 250 0
砒素及びその化合物 150 0
水銀及びその化合物 15 0
セレン及びその化合物 150 0
ほう素及びその化合物 4000 32 100 0 無
ふっ素及びその化合物 4000 0
対象地境界における
地下水調査
特定又は推定ができなかった
備考 ・土壌汚染の存在するおそれが多いと認められる範囲 ： 14区画 ・土壌汚染の存在するおそれが少ないと認められる範囲 ： 9区画 × 2 = 18区画 ・濃度範囲の数値の着色は基準不適合又は第二溶出量基準不適合であることを示す
●区画数は、調査対象地内の単位区画(10mメッシュ)の合計数を記載ください。 ①30mメッシュの調査（一部調査対象区画の調査）を行った範囲については9区画、自然由来特例調査を行った範囲につ いてはその間の対象区画数として計算ください。 ②第一種特定有害物質の溶出量調査で代表地点でボーリングを行った場合は、ガス検出範囲を含めた区画数で計算し てください。 ③統合された区画は1区画と数えてください。 ④土壌汚染の存在するおそれがないと認められる範囲の区画数は含めないでください。
基準不適合範囲の面積 注）２ (m2)
含有量調査
分類
注）１ 第二種特定有害物質及び第三種特定有害物質の詳細調査の結果を報告する場合は、Ⅲ-●を参考にして作成してくださ い。なお、詳細調査結果は、法に基づく調査の場合は７条１項又は第12条１項、条例に基づく調査の場合は第117条第３項 の届出で報告してもかまいません。（第一種特定有害物質の深度調査については、Ⅲ-●に記入してください。）
最深
調査
深度
注）２ 土壌ガス等を検出しボーリング調査を実施した場合には、ボーリング調査結果も踏まえて基準不適合範囲の面積を記入し てください。
380
最大
汚染
深度
調査対象物質
汚染原因
第
一
種
特
定
有
害
物
質
（揮
発
性
有
機
化
合
物
）
第
二
種
特
定
有
害
物
質
（重
金
属
等
）
第
三
種
特
定
有
害
物
質
（農
薬
等
）
第
二
種
特
定
有
害
物
質
（重
金
属
等
）
調査対象物質
※１ 調査結果一覧表を表－４－１～表－４－○に示す。 ※２ 調査結果総括図を図－４－１に示す。
土壌ガス 土壌ガス（地下水）
第
一
種
特
定
有
害
物
質
（揮
発
性
有
機
化
合
物
）
分類
最大
汚染
深度
調査対象物質分類
代表地点における
地下水調査溶出量調査
土壌ガス等が検出された場合は、ボーリング調査の有無も記載してください。
土壌ガス調査、土壌調査、ボーリング調査、地下水調査の実施した日をすべて記載してください。
第一種特定有害物質について、代表地点でボーリングを実施した場合は、ガス検出区画を含めた区画数を記載してください。例：連続する範囲でガス検出区画数が５あり、代表地点でのボーリング調査が１地点の場合であっても、「５」と記載します。
土壌調査方法と地下水調査方法の別で調査結果を記載頂く様式に変更しています 代表地点における地下水調査及び対象地境界における地下水調査の欄を追加しています
32
調査結果報告シート（法・条例共通）
「土壌汚染対策法に基づく調査及び措置に関するガイドライン」のAppendix-25の調査結果記入シートを使用して提出頂いても構いません。
ただし、地下水調査を実施しており、ガイドラインの様式を使用する際は、地下水調査結果について別途まとめて記載頂きますようお願いいたします。
33
（４）都の届出提出先等
お問い合わせ先、受付窓口
対象の土地 法令 お問い合わせ先・受付窓口
２３区内、
島しょ
条例第114条、第115条、
第117条
土壌汚染対策法
東京都 環境局 環境改善部 化学物質対策課 土壌地下水汚染対策担当
〒163-8001 東京都新宿区西新宿2-8-1（都庁第二本庁舎20階北側）
TEL：03-5388-3430、3456、3495（区ごとに担当が異なります。）
FAX：03-5388-1376
条例第116条、第116条の２、第116条の３
各区の環境担当 （島しょは、環境局環境改善部化学物質対策課）
多摩地区の市町村
（八王子市、町田市を除く。）
条例第114条、第115条、第117条
土壌汚染対策法
東京都 多摩環境事務所 環境改善課 土壌地下水対策担当
〒190-0022 東京都立川市錦町4-6-3（東京都立川合同庁舎3階）
TEL：042-523-3517（直通） FAX：042-522-9511
条例第116条、116条の２、第116条の３
各市の環境担当 （町村は、多摩環境事務所環境改善課）
八王子市、
町田市
条例第115条、第116条、116条の２、第116条の３、
土壌汚染対策法
八王子市、町田市の環境担当
条例第114条、第117条 東京都 多摩環境事務所 環境改善課 土壌地下水対策担当
東京都の土壌汚染対策法及び環境確保条例に関する一般相談
土壌汚染対策総合相談窓口(東京都が事業者に委託し、実施しています。)
TEL：03-5388-3468
34
届出の際に注意！(多い指摘事項)
・「土地の形質の変更の対象となる土地の所在地」 （法4条）は形質変更の対象となる敷地を、 「土地改変の場所」（条例１１７条）は改変対象地だけでなく敷地全体 を記載！ ・分割して届ける際は「全体」と「今回届出範囲」がわかるよう、届出書内 でわかりやすく記載！ ・地歴の年表は直近まで記載！ ・公図は対象地がわかるよう赤線等で明示！ ・地図を添付する際は、国土地理院地図等、公共機関作成の物の使用を！ ・提出資料への個人情報の記載は、鑑の担当者名、技術管理者名等、届出に当 たり、最低限必要な情報のみにして下さい！
35 皆さまの御協力をお願いいたします
紹介した様式等について
本日紹介した新様式等は、すべて東京都環境局のＨＰで公開しています。
ご活用ください。
36
東京都 土壌汚染対策 検索
ご清聴ありがとうございました。
↑土対法様式等 ↑条例様式、手引き、調査結果報告シート等
