Upload
buidat
View
241
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
CCéévnvníí mozkovmozkovéé ppřřííhody (CMP)hody (CMP)
MUDr. AleMUDr. Alešš BartoBartošš, , PhPh.D..D.NeurologickNeurologickáá klinika FNKV, 3. LF UKklinika FNKV, 3. LF UK
PrahaPraha
OsnovaOsnova
2
rozdrozděělenleníí
a definice CMPa definice CMP
patofyziologie CMPpatofyziologie CMP
klinický obraz CMP obecnklinický obraz CMP obecněě
ischemickischemickéé
CMP CMP ––
typy, diagnostika, ltypy, diagnostika, lééččbaba
hemoragickhemoragickéé
CMCMPP
––
ttyyppyy,,
ddiiaagngnooststiika,ka,
llééččbbaa
3
80 % v80 % vššech iktech iktůů
a) podle pra) podle průůbběěhu: hu:
tranzitorntranzitorníí
ischemickischemickáá
atakaataka
( < 24 hodin)( < 24 hodin)
mozkový infarktmozkový infarkt
b) podb) podlle pate patoofyziologie fyziologie ––
ppřřííččiny:iny:
((ischaemiaischaemia
= = řř. . ischeinischein zadrzadržžovat, ovat, řř. . haimahaima krev) krev)
ProPročč? ? 1. c1. céévnvníí
ststěěnana
––
aaterosteroskklerleróózaza, , vazospvazospaazmyzmy
2. 2. oobsahbsah
ccéévy (vy (kkrevrev))
––
trombus, embolus (trombus, embolus (ttromborombo--
embolický, embolický, kardiokardio--embolický iktus), poruchy srembolický iktus), poruchy sráážžlivostilivosti
3. poh3. poháánněěnníí
cirkulacecirkulace
––
hemodynamickýhemodynamický
iktusiktus
ČČlenleněěnníí
iktiktůů
––
1. ISCHEMICK1. ISCHEMICKÉÉ
4
20 % v20 % vššech iktech iktůů
1) 1) intracerebrintracerebráálnlníí
(parenchymov(parenchymováá) ) hemoragiehemoragie
(15 %):(15 %):
aa..
typicktypickéé, , ttřřííšštivtivéé
––
do bazdo bazáálnlníích ganglich gangliíí
u hypertoniku hypertonikůů
b. b. aatypicktypickéé, net, netřříšíštivtivéé
––
mimo bazmimo bazáálnlníí
gaganngliaglia
→→
jjininéé
ppřřííččinyiny
2) 2) subarachnoidsubarachnoidáálnlníí
krvkrváácenceníí
((SSAK)AK)
(5 %)(5 %)
a. a. aneurysmataaneurysmata
b. b. avav
malformacemalformace
ČČlenleněěnníí
iktiktůů
––
2. HEMORAGICK2. HEMORAGICKÉÉ
5
CMP = CMP = nnááhlhláá
a a loložžiskoviskováá
pporuchaorucha
mozkových funkcmozkových funkcíí(ne(ne
„„celkovcelkovéé
zzhorhorššeneníí
stavu, prohloubenstavu, prohloubeníí
demencedemence““
apod.)apod.)
1. Je klinický stav v1. Je klinický stav vůůbec slubec sluččitelný s itelný s diagndiagnóózzouou
iktu?iktu?
2. Je to iktus 2. Je to iktus ischemickýischemický
nebo nebo hemoragickýhemoragický??
3. Jak3. Jakáá
je pravdje pravděěpodobnpodobnáá
ppřřííččina iktu?ina iktu?
ZZáákladnkladníí
klinickklinickáá
rozvaharozvaha
6
1) 1) hemisferhemisferáálnlníí
„„uprostuprostřřeedd““
((bazbaz. ganglia, . ganglia, capscaps. . intint.,povod.,povodíí
a. a. cercer. med.). med.)
––
nejnejččastastěějjšíší::
hemiaprhemiapréézaza//plegieplegie
––
HK > DK; HK > DK;
--
pseudochabpseudochabáá
→→
ssppastickastickáá
po urpo urččititéé
dobdoběě
cencenttr. parr. parééza n. VIIza n. VII
––
„„spadlý koutekspadlý koutek““, , ppřřííznak dýmkyznak dýmky””
u bu beezvzvěědomýchdomých
afafááziezie
––
motorickmotorickáá, senzorick, senzorickáá
syndrom opomsyndrom opomííjenjeníí
((neglectneglect
syndrom)syndrom)
hemihemihhypestezieypestezie
Klinický obraz iktKlinický obraz iktůů
obecnobecněě
podle lokalizacepodle lokalizace
7
1) 1) hemisferhemisferáálnlníí
„„uprostuprostřřeedd““lléézeze
vlevo + vlevo + hemiparhemiparéézaza
vpravo + afvpravo + afááziezie
lléézeze
vpravo + vpravo + hemiparhemiparéézaza
vlevo + syndrom opomvlevo + syndrom opomííjenjeníí
2) 2) hemisferhemisferáálnlníí
„„vpvpřředuedu““
(front(frontáálnlněě))
––
zmatenost, zmatenost, hemiparhemiparéézaza
((DDK > HK)K > HK)
3) 3) hemisferhemisferáálnlníí
„„vzaduvzadu““
(okcipit(okcipitáálnlněě))
––
hemihemiaanopienopie
44) kmenový) kmenový
––
okohybnokohybnáá
porucha, porucha vporucha, porucha věědomdomíí, par, paréézy zy
konkonččetinetin
5) moze5) mozeččkový iktuskový iktus
––
neoneo//palleopalleo--cerebelcerebeláárnrníí
syndromsyndrom
Klinický obraz iktKlinický obraz iktůů
--
pokrapokraččovováánníí
8
1. Je klinický stav v1. Je klinický stav vůůbec slubec sluččitelný s itelný s diagndiagnóózzouou
iktu?iktu?
2. Je to iktus 2. Je to iktus ischemickýischemický
nebo nebo hemoragickýhemoragický??
3. Jak3. Jakáá
je pravdje pravděěpodobnpodobnáá
ppřřííččina iktu?ina iktu?
ZZáákladnkladníí
klinickklinickáá
rozvaharozvaha
9
etiologietiologiii
nelze rozlinelze rozliššit klinicky!it klinicky!
u vu vššech pacientech pacientůů
s s iiktemktem::
1) urgentn1) urgentníí
CT mozkuCT mozku
Vývoj iktu na CT mozku:Vývoj iktu na CT mozku:
ZobrazenZobrazeníí
mozkumozku
10
U vU vššech pacientech pacientůů
s s iiktemktem::22) EKG () EKG (fibrilacfibrilacee
ssíínníí!)!)
3) 3) laboratlaboratoornrníí
testy (testy (kkrevnrevníí
obraz, INobraz, INRR, AP, APTTT, T, ioiontynty
v sv sééru, glykru, glykéémie, mie,
CRP CRP čči FW, analýza jaterni FW, analýza jaterníích a ledvinných funkcch a ledvinných funkcíí))
V indikovaných pV indikovaných přříípadech:padech:4) 4) sonograficksonografickéé
vyvyššetetřřeneníí
(extra(extra--, trans, trans--kranikraniáálnlníí))
5) MR/CT 5) MR/CT angiografieangiografie
6) 6) echokardiografieechokardiografie
((transttranstoorakrakáálnlníí
čči ji jíícnovcnováá))
7) 7) rtgrtg
S+PS+P
8) 8) vvyyššetetřřeneníí
na trombona tromboffiliiilii ((proteproteiin C, S, n C, S, antifosfolipidovantifosfolipidovéé
protilprotiláátky, faktor V aj.)tky, faktor V aj.)
DalDalšíší
diagnostickdiagnostickáá
vyvyššetetřřeneníí
11
1) TK1) TK
––
hypertenze hypertenze ––
nenneníí
doporudoporuččeno eno ↓↓výjimky:výjimky:
↑↑↑↑
TK > 220/120 TK > 220/120 mmHgmmHg, , ttěžěžkkéé
srdesrdeččnníí
selhselháánníí, , disekcedisekce
aorty, aorty,
hypertenznhypertenzníí
encefalopatieencefalopatie
(opatrn(opatrněě
↓↓, ne n, ne nááhle!hle!))
--
hypotenze hypotenze ––
objemovobjemovéé
expandexpandééryry
2) glyk2) glykéémiemie
––
inzulininzulin
ppřři > 10 i > 10 mmolmmol/l, gluk/l, glukóóza pza přři < i < 22,8 ,8
mmolmmol/l/l
3) hor3) horeeččkaka
> 37,5 st. C> 37,5 st. C
––
ppáátrat po ptrat po přřííččininěě, , paracetamolparacetamol, ,
fyzikfyzikáálnlníí
chlazenchlazeníí
ObecnObecnáá
llééččba ba ischemickischemickééhoho
iktuiktu
12
trtroombolýzambolýza::
1) intraven1) intravenóóznzníí
––
alteplaltepláázaza
((rtPArtPA))……bolusbolus
+ + iviv. 60 min.. 60 min.
do do 33
//
4,5 hod. od vzniku 4,5 hod. od vzniku karotickkarotickééhoho
iktuiktu
ppřříísnsnáá
vstupnvstupníí
a vylua vyluččujujííccíí
kritkritéériaria
2) 2) intrintraaarteriarteriáálnlníí
––
oklokluuze ze bazilbaziláárnrníí
tepnytepny
--
oklokluuze a. ze a. cerebricerebri
media (< 6 hod.)media (< 6 hod.)
NEBONEBO
acetylsalicytacetylsalicytáátt
(ASA)(ASA)
bběěhem 48 hod. po vznikuhem 48 hod. po vzniku
SpecifickSpecifickáá
llééččba ba ischemickischemickééhoho
iktuiktu
13
jinjináá
aangreganciangregancia
v akutnv akutníí
ffáázi nezi nežž
ASAASA
hehepparinarin, n, níízkomolekulzkomolekuláárnrníí
heparinheparin
neuroproteneuroprotekktivativa
nootropikanootropika
NedoporuNedoporuččenenéé, le, lečč
poupoužžíívanvanéé
postupypostupy
14
hrozbu opakovhrozbu opakováánníí
iiktuktu
(t(tzvzv. recidiv. recidivyy) iktu lze sn) iktu lze sníížžit:it:
pepeččlivliváá
korekce ckorekce céévnvníích rizikových faktorch rizikových faktorůů
(TK, glyk(TK, glykéémie, cholesterol)mie, cholesterol)
zdravý zdravý žživotnivotníí
styl styl
(nekou(nekouřřit, it, ppřřimiměřěřenenáá
hmotnhmotnoostst, konzumace , konzumace aalkoholulkoholu
mmíírnrnáá, cvi, cviččeneníí,,
zdravzdraváá
dieta)dieta)
SekundSekundáárnrníí
prevenceprevence
15
1. 1. antitrombotickantitrombotickáá
llééččbabaa) a) acetylsalicylacetylsalicyláátt
ASA 100 mg dennASA 100 mg denněě
((AnopyrinAnopyrin) )
((↓↓
recidivy o 13recidivy o 13--25 %)25 %)
bb) kombinovan) kombinovanáá
llééččba ASA + ba ASA + dipyridamoldipyridamol
((AggrenoxAggrenox)) (významn(významnéé
↓↓
aažž
o 35 %)o 35 %)
2. antik2. antikooagulaagulaččnníí
llééččba (ba (warfarinwarfarin))
fibrilace sfibrilace síínníí, srde, srdeččnníí
onemocnonemocněěnníí
s s kardioembolickýkardioembolickýmm
rizikem, chlopennrizikem, chlopenníí
vadavada
ccííll::
IINRNR
22--3 (3 (↓↓
recidivy o 70 %!)recidivy o 70 %!)
SekundSekundáárnrníí
prevence medikamentprevence medikamentóóznzníí
16
11) ) karotickkarotickáá
endarterektomieendarterektomie
––
po po iiktuktu
se stense stenóózou > 50 %zou > 50 %
2) 2) karotickkarotickáá
angiopangiopllastikaastika
se zavedense zavedeníím m stentstentuu
SekundSekundáárnrníí
prevence prevence chrirugickchrirugickáá
17
1) t1) třříšíštivtivéé
krvkrváácenceníí
korekce TKkorekce TK
hypertenze v anamnhypertenze v anamnéézeze::
TTKsystKsyst
> 180 torr a/nebo > 180 torr a/nebo TKdiastTKdiast
> 105 > 105
torr; ctorr; cíílovlováá
hodnota TK 170/100hodnota TK 170/100
bez bez aanamnnamnéézyzy
hyhyppertenzeertenze: : TKsystTKsyst
> 160 torr a/nebo > 160 torr a/nebo TKdiastTKdiast
> 95 > 95
torr; ctorr; cíílovlováá
hodnota TK 150/90hodnota TK 150/90
antiedematantiedematóóznzníí
llééččbaba
2) net2) netřříšíštivtivéé
krvkrváácenceníí
akakuutntníí
ffááze ze ––
tottotééžž
jako u jako u ttřřííšštivtivééhoho
krvkrváácenceníí
+ n+ něěkdy chirurgickkdy chirurgickáá
intervenceintervence
pozdpozděěji ji ––
ooššetetřřeneníí
pprrimim. p. přřííččiny (iny (avav
malfmalfoormacermace, tumor), tumor)
LLééččba ba intracerebrintracerebráálnlnííhoho
krvkrváácenceníí
18
IntracerebrIntracerebráálnlníí
(parenchymov(parenchymovéé) krv) krváácenceníí::
1) t1) třříšíštivtivéé
krvkrváácenceníí
––
bazbazáálnlníí
gangligangliaa
u hypertoniku hypertonikůů
2) net2) netřříšíštivtivéé
krvkrváácenceníí
––
mmimoimo
bazbazáálnlníí
ggangliaanglia
→→
jinjinéé
ppřřííččiinyny::
aav v malformalformmaceace, , krvkrváácceneníí
do tumoru, komplikace do tumoru, komplikace
antikoagulaantikoagulaččnníí
llééččby, mozkovby, mozkováá
kkongofilnongofilníí
angiopatieangiopatie
ZobrazenZobrazeníí
mozku mozku ––
CT mozkuCT mozku
SubarachnoidSubarachnoidáálnlníí
krvkrváácenceníí
subj. náhle (během vteřin) vzniklá
krutá
bolest hlavy, někdy
s
poruchou vědomí, nauzeou
či zvracením
obj. rozvoj meningeálního syndromu se zpožděním asi 6 hodin od vzniku bolesti hlavy, možné
subfebrilie
vyšetření
-
CT mozku, při negativní
nálezu vyšetření
likvoru
zdroj krvácení
19
20
1) medikament1) medikamentóóznzníí
nimonimoddipinipin
3H 3H tterapieerapie
2) chirurgick2) chirurgickáá
aneuraneuryysmatasmata
--
--
zaklipovzaklipováánníí
--
endovaskulendovaskuláárnrníí
ooššetetřřeneníí
(spir(spiráály)ly)
avav
malformace malformace --
--
neurochirurgineurochirurgicckkéé
řřeeššeneníí
--
endendoovaskulvaskuláárnrníí
ooššetetřřeneníí
((embolizaceembolizace))
--
radioterapie (gama nradioterapie (gama nůžůž))
LLééččbaba
21
incidence a prevalence CMP je vysokincidence a prevalence CMP je vysokáá
morbidita a mortalita CMP je významnmorbidita a mortalita CMP je významnáá
sprspráávnvnáá
a a ččasnasnáá
diagnostikadiagnostika
volba vhodnvolba vhodnéé
llééččebnebnéé
sstrategietrategie
ddůůraz na primraz na primáárnrníí
a sekunda sekundáárnrníí
pprevencirevenci
ZZáávvěěrr