Control de gestin del ndice de cesreas.Dr. Roberto Picovsky Kaptur.

Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica "B".

Programa de Direccin de Empresas de Salud; Instituto de Estudios Empresariales de la Universidad de Montevideo (IEEM)

Manuel Pagola 3126/101 Montevideo, Uruguay

ANTEL 709 81 27 099 63 86 65

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ResumenTras enmarcar la problemtica del alto ndice de cesreas en el contexto econmicamente crtico en que se encuentran las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva, se analizan las diferentes presiones que actan sobre el gineclogo, cada vez que debe decidir la va de finalizacin de un embarazo.

Nos introducimos en el concepto de Control de gestin, sus fundamentos, y sus diferentes tcticas de ejecucin, para luego analizar -a la luz de stos conocimientos- las diferentes herramientas que habitualmente se usan en el control del ndice de cesreas, considerando sus fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas. Se comparan los resultados de dos grandes maternidades de Montevideo, representativas de lo que definimos como "de control suelto" y "de control apretado".

Por ltimo, se estima el valor econmico resultante de descender cada punto porcentual del ndice de cesreas, como fuente de financiamiento de un hipottico programa de incentivos vinculados a la obtencin de resultados, en sustitucin de las clsicas medidas de desestmulo basadas en la penalizacin de malos resultados.

PALABRAS CLAVE: Control de gestin, ndice de cesreas, control por acciones, control por resultados, control por personas, sistemas de control de gestin "apretado" y "suelto"

SummaryWe analyze the problem of a high C-Section rate in financially troubled mutual-fund health care providers and look into the different forms of pressure on the gynaecologists, when deciding on termination of pregnancy procedures.

We introduce the Management Control concept, its theoretical basis and implementation tactics and proceed to SWOT analyze various indicators currently used for C-Section rate control.

The outcomes for two maternity wards in Montevideo are compared, one in each of the "loose"

and "tight" control groups.

Finally, the economic value resulting from the reduction of each percentage point in the C-Section rate is estimated as well as the potential allocation of these savings to fund an hypothetical incentive program

tied to achieving better results, to replace the classical discouragement measures based on the penalization of poor results

I- INTRODUCCIN.-El ndice de cesreas (N de cesreas/N de nacimientos del perodo x 100) es un indicador constantemente monitorizado por la direccin de toda institucin de salud. La diferencia notoria de costos entre el parto y la cesrea, en el contexto econmico permanentemente deficitario en que transitan las instituciones de salud en el Uruguay, hace que el adecuado control de ste ndice en particular, cobre especial trascendencia dentro de una racional poltica de contencin de gastos.

Mas all de lo puramente econmico, el ndice de cesreas es a su vez un indicador de calidad de asistencia, desde el momento en que sobrepasar determinados estndares globalmente aceptados como razonables, desmerece la valoracin conceptual de la maternidad analizada.

En tal sentido, la OMS establece como lmite superior de lo que puede considerarse una buena asistencia, la cifra del 15% del total de nacimientos, de la cual no se est lejos en el sector pblico de nuestra poblacin asistida, pero que parece inalcanzable para el sector mutual de Montevideo, como posteriormente veremos.

Otros pases, ostentando los mejores indicadores de salud, presentan cifras inferiores al 15%

(Suecia, por ejemplo, con 11-12%), de lo cual se deduce que no es imprescindible incrementar notoriamente el ndice de cesreas para obtener mejores resultados materno-perinatales.

En el grfico del anexo 1 podemos apreciar como ha sido la evolucin de la tasa de cesreas en el Uruguay y en algunos pases de la regin en las ltimas dos dcadas (vase anexo 1) Puede apreciarse1 que, salvo en lo que respecta al Brasil (cuyas cifras se disparan abruptamente desde mediados de la dcada del 90), Argentina, Uruguay, USA, Chile y Per muestran tasas discretamente diferentes entre s (variando entre 15 y 25%), relativamente estables, con una ligera tendencia ascendente en los ltimos 5 aos.

Comparando las tasas de cesreas del sector mutual de Montevideo (entre 35 y 50%), con las del sector pblico de la capital (entre 15 y 20% para el Hospital Pereira Rossell), se aprecia una muy marcada asimetra, difcil de justificar en forma satisfactoria. (vase anexo 2).

Ntese que quien realiza estas apreciaciones es un gineclogo, que se confiesa acrrimo defensor del parto normal, y que -an as- reconoce que su ndice personal de cesreas, es tan malo como el promedio.

Qu estamos haciendo mal? En qu nos equivocamos?

Las respuestas no las tengo, pero es evidente que debemos intentar mejorar en este aspecto.

No es objeto del presente trabajo pretender encontrar tales respuestas, si bien no podremos evitar hacer algunas consideraciones al respecto. El inters estar centrado en cambio, en el anlisis -a la luz de los conocimientos adquiridos en el Programa de Direccin de Empresas de Salud del Instituto de Estudios Empresariales de la Universidad de Montevideo- de los diferentes mecanismos de control de gestin conocidos, aplicados al control del ndice de cesreas.

El objetivo del proyecto pasa por enumerar, describir y discutir la idoneidad de las diferentes estrategias que en tal sentido se utilizan, sopesando para cada una de ellas, sus fortalezas, oportunidades, debilidades, y amenazas.

Por ltimo, se intentar plantear nuevos escenarios en busca de eventuales estrategias innovadoras, tendientes a lograr -con una ptica diferente a la clsicamente utilizada- idnticos objetivos institucionales: disminuir el ndice de cesreas, sin menoscabar los resultados materno-perinatales.

II- ANALISIS DEL ENTORNO.-La grave crisis econmica que vivi el pas y la regin al inicio de la presente dcada, impact notoriamente a nuestra sociedad, en todos sus niveles. El sbito e inesperado cambio en el valor de la moneda, el cierre doloso e intempestivo de instituciones bancarias, con la consiguiente prdida del patrimonio de sus depositantes, sumado a la reprogramacin de los depsitos a los ahorristas (personales o institucionales) de la banca oficial, enfrent a muchas personas y a nuerosas empresas del pas a situaciones dramticas, en las que muchos ciudadanos perdieron todo lo que tenan.

La emigracin super los peores guarismos histricos vividos en la poca del quiebre institucional que nos golpeara hace un cuarto de siglo. El ndice de suicidios conoci los valores ms altos de su historia, alcanzando en el ao 2002 una tasa de 20 cada 100.000 habitantes, la ms alta del cono sur y la segunda de Amrica. En ste contexto, muchas empresas no sobrevivieron, en especial aquellas que haban contrado deudas en moneda extranjera. Las empresas prestadoras de salud no fueron ajenas a esa grave situacin. Ingresaron a tan difcil perodo arrastrando dficits operativos crnicos que se agudizaron en el entorno de la crisis, llevando a la desaparicin de algunas y al colapso general del sector.

A fin de sostener la viabilidad del sistema mutual, se procur obtener ayuda econmica de organismos internacionales, la cual finalmente se obtuvo, condicionada a que las instituciones aspirantes a recibirla, cumplieran con exigentes requisitos previos, relacionados a la optimizacin de su gestin.

En el marco del Programa de Modernizacin del Sector Salud (PRO.MO.S.S.), las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) aspirantes a obtener un prstamo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en condiciones ventajosas (y en un entorno en el que ningn sector de la economa del pas tena acceso al crdito), deberan presentar individualmente- un proyecto de reconversin que hiciese factible su viabilidad financiera. El proyecto deba abarcar mltiples reas, adems de las meramente asistenciales. En muchas de ellas, el BID detect diversos indicadores sobre los cuales consideraba preciso actuar, en funcin de su impacto sobre la gestin econmica de las instituciones.Entre ellos, el elevado ndice de cesreas.

Los proyectos presentados por las diferentes IAMC, fueron evaluados por empresas calificadoras de riesgo independientes, aprobando finalmente a 7 instituciones, que finalmente se hicieron acreedoras al crdito. ste se otorga en etapas sucesivas, condicionadas a la obtencin de determinados logros establecidos en los respectivos proyectos, los que son permanentemente monitorizados desde el Ministerio de Salud Pblica (ante quien deben rendir cuentas) y aprobados por una comisin interministerial.

La evaluacin semestral previa a la aprobacin de cada etapa, toma en cuenta un amplio nmero de variables cuyo puntaje individual es conocido, debiendo alcanzar -la sumatoria de ellos- un determinado guarismo mnimo. En este contexto, se le asigna un puntaje elevado a la mejora del ndice de cesreas. De modo que no existe la obligatoriedad de mejorar ese ndice, en la medida que la sumatoria de otras mejoras de gestin puedan disimularlo, pero existe s un inters superlativo en el tema, dado que, -como

se dijo- tiene un peso considerable en el total de la evaluacin.

Como consecuencia de ello, los gineclogos han podido observar, en los distintos ambientes de trabajo, un mayor o menor grado de endurecimiento de los mecanismos de control de gestin dirigidos a disminuir la tasa de cesreas.

III- LAS "NUEVAS INDICACIONES DE LA CESREA".-Bsicamente en la ltima dcada, la ciencia mdica ha realizado aportes considerables que han impactado directamente sobre la va de finalizacin del embarazo.

Diferentes publicaciones han demostrado cientficamente que, para determinadas situaciones clnicas, la cesrea obtiene mejores resultados perinatales que el parto normal, dando lugar a lo que se podra englobar bajo el ttulo de "las nuevas indicaciones de la cesrea". Desde que se demostrara que la cesrea reduce notoriamente la morbimortalidad perinatal en tales circunstancias, ya nadie se plantea asistir partos en podlica, cosa que era prctica comn hasta hace pocos aos2. El embarazo gemelar (salvo que ambos productos se presenten en ceflica) prcticamente se ha desvinculado del parto normal en la ltima dcada, habida cuenta de los mejores resultados que la cesrea obtiene, especialmente para el segundo gemelo.

La prematurez ha sido, es y ser por ahora, la patologa responsable del mayor impacto sobre la morbimortalidad perinatal en los pases en subdesarrollo. Sin embargo, los resultados han mejorado considerablemente, gracias a los logros que los CTI neonatales obtienen con estos recin nacidos de muy bajo peso al nacer, resultados que estn ntimamente ligados a la va de finalizacin, demostrndose que evolucionan significativamente mejor cuando nacen por cesrea.

Tambin es un hecho, el que en los hijos nacidos de madres VIH+ se reduce considerablemente el riesgo de transmisin vertical, cuando nacen por cesrea, agregando esta patologa, una nueva indicacin para intervenir.

El advenimiento de sofisticadas y costosas tcnicas de reproduccin asistida, ha permitido a la ciencia encontrar soluciones a diversos problemas, antes insolubles.Del mismo modo, importantes avances en el tratamiento de la prdida recurrente del embarazo, especialmente en lo que se refiere al diagnstico y tratamiento de las trombofilias, han cambiado notoriamente el panorama de ste particular sndrome. Ambas patologas -esterilidad e infertilidad- con sus importantes avances cientficos, permiten hoy llevar a feliz trmino, gestaciones de extraordinario valor intrnseco, (a la vez que de costo sanitario superlativo) las que frecuentemente terminan en cesreas electivas, tan pronto se alcance la madurez fetal.

Como puede apreciarse, el natural advenimiento de los propios avances cientficos ha empujado permanentemente a los especialistas a nuevas indicaciones de cesrea, en aras de mejorar los resultados. En concordancia con ello, (y prestando atencin a los grficos del anexo 2) se aprecia cmo en los ltimos aos, an manteniendo notorias diferencias entre las tasas de las diferentes instituciones, la tendencia muestra (casi invariablemente) un leve pero progresivo incremento de los valores.

IV- LAS PRESIONES QUE INFLUYEN SOBRE LOS MDICOS.-El gineclogo que se enfrenta a la resolucin de un embarazo, es objeto de mltiples presiones, algunas las cuales sern objeto de nuestra consideracin. La va de finalizacin del embarazo es producto del anlisis de la situacin clnica en particular, en el contexto de estas presiones a que invariablemente est sometido.La primera a considerar debe ser -sin duda- la presin por el resultado.

En la gran mayora de los casos, se recibe una gestante sana, cursando un embarazo normal. Nadie espera ni acepta en ese caso, otro resultado que el de "madre y nio sanos". An tratndose de una gestante no

tan sana o de un embarazo no tan normal, todos invariablemente esperan el mejor de los resultados si bien, de modo implcito o explcito, estn advertidos de los riesgos existentes. Lamentablemente, los gineclogos saben que, an con los mejores cuidados, se obtienen ocasionalmente resultados indeseados, de consecuencias variables para la madre o el recin nacido.

Eso lleva a que cualquier apartamiento, (por mnimo que sea) de lo que pueda considerarse una evolucin normal, presione al gineclogo hacia la decisin de una cesrea.

El trabajo de parto es un proceso frecuentemente largo y doloroso. No todas las pacientes, ni todas las familias estn preparadas para sobrellevar esa situacin y muchas veces presionarn (antes o despus) al gineclogo para que les realice una cesrea, con la intencin de abreviar el sufrimiento que todo el ncleo familiar est viviendo. Tampoco todos los obstetras -justo es decirlo- estn igualmente munidos de la paciencia y templanza requeridas para sobrellevar ese largo periplo de inciertos resultados.

Otro factor que indudablemente presiona, es el tiempo: un parto lleva tiempo, a veces mucho y nunca se sabe a priori cunto, situacin poco compatible con el multiempleo en el que muchos gineclogos estn inmersos, como nica forma de sobrevivir.

Finalmente, hay que referirse a la presin econmica vinculada a la diferente remuneracin que el convenio anestsico-quirrgico le otorg respectivamente al parto y a la cesrea, por el cual se paga significativamente ms (ms del doble) por una cesrea que por un parto. No podemos dejar de analizar la incidencia de este factor en el tema que nos ocupa y la relevancia que el tema ha adquirido desde el punto de vista mdico, tico y estratgico.

En el ao 1992, los especialistas anestsico-quirrgicos dejaron de estar representados en la negociacin salarial por el Sindicato Mdico del Uruguay (SMU) y tras un paro histrico, consiguieron un acuerdo bipartito con las instituciones de la capital que no incluy a la Federacin mdica del Interior (FEMI) que les otorg un significativo aumento en el arancel, incluyendo el pago por acto mdico y quirrgico.

Las cifras resultantes de este convenio, buenas para nuestro medio, (aunque irrisorias en el contexto internacional) privilegian notoriamente el valor del acto mdico en relacin al salario fijo, dando como resultado que -para la ginecotocologa- el parto quedara arancelado como una ciruga menor y la cesrea como ciruga mayor. Al presente, el valor que se asigna a stos actos, es de $ 890 para el parto normal y $ 2247 para la cesrea.

Si bien la obtencin de estos valores signific para la especialidad un logro espectacular, creo que haber mantenido tal diferencia entre ambos puede haber sido un error de ambas partes. De hecho, en negociaciones posteriores los gineclogos propusieron igualar el pago de parto y cesrea, cosa que las instituciones rechazaron. El tema tom estado pblico cuando se realizaron declaraciones a la prensa, en las cuales responsabilizaba a los gineclogos de haber incrementado el ndice de cesreas en funcin de su mayor remuneracin. Tales generalizaciones, rozaron el buen nombre de una amplia mayora que, invariablemente, se condujo conforme a lo que la tica profesional indica.

Si existieron conductas inadecuadas, sus responsables no son annimos ni difciles de identificar. Basta comparar las cifras individuales previas y posteriores al convenio.

Lo cierto es que es un hecho conocido desde el punto de vista gerencial que, cuando se privilegia el pago a destajo en relacin al salario fijo, se corre el riesgo de crear una demanda inducida. Ms an cuando quien paga es un tercero (la institucin mdica) y no quien recibe el servicio3. Ello es an ms factible en ambientes de gerenciamiento dbil, con poca cultura por el control de la gestin.

En funcin de stos antecedentes, se sostiene que, una vez aceptado el convenio anestsico-quirrgico, hubiese sido conveniente para ambas partes (y creo que an lo sigue siendo) equiparar los honorarios del parto y la cesrea, en un valor que corresponda a su promedio ponderado. ste surge de sumar el nmero de cesreas del ao (o del quinquenio, o de la dcada) por su honorario nominal, ms el nmero de partos de igual perodo por su honorario nominal, dividido el nmero de nacimientos del perodo:

Promedio Ponderado: (N de cesreas X 2247) + (N de partos por 890)

N de nacimientos

Se obtiene de esa manera, una cifra promedial, que implica (en el peor de los casos) un gasto institucional idntico al anterior y un igual beneficio para los gineclogos, eliminando todo posible desalineamiento de intereses entre lo que el gineclogo debe hacer, y lo que le conviene hacer. Desde el punto de vista de la empresa, se crea un sistema de remuneracin que apoya la estrategia (o al menos, no se contrapone a ella como el anterior)4. Desde el punto de vista de los profesionales pone fin, tanto a las suspicacias como a los oportunistas, sin comprometer los beneficios del sector.

V - CONTROL DE GESTIN: MARCO CONCEPTUAL.-Las instituciones de salud, tanto las pblicas como las privadas, segmentan sus objetivos corporativos en objetivos parciales por especialidad, creando as Departamentos o Servicios que son autnticos Centros de Responsabilidad para la especialidad en cuestin5.

Cualquiera sea el mecanismo de control de gestin que se adopte, tiene que cumplir con dos principios bsicos5, 6:

el principio de congruencia

el principio de controlabilidad

El principio de congruencia tiene implcita la congruencia de objetivos, es decir, el cumplimiento de los objetivos parciales; jams puede ir en contra de los objetivos globales del servicio. Por ejemplo: el objetivo global de una maternidad, la misin, su razn de existir, es obviamente, obtener los mejores resultados obsttricos y perinatales posibles. Lgicamente estar entre sus objetivos parciales el tener una tasa de cesreas lo ms baja posible. Pero habr que tener mucho cuidado de que el nfasis por disminuir dicha tasa, jams ponga en riesgo la consecucin del objetivo primario.

En primer trmino, porque sera moralmente inaceptable. En segundo lugar, porque todo aquello que no sea un resultado perfecto, tiene invariablemente un costo para la institucin. Este costo puede ser muy variable: desde cifras muy elevadas (neonato o gestante que deba pasar algunos das en CTI o demandas civiles ante las cuales mdico e institucin deban responder), a costos intangibles, producto de la mayor o menor difusin en sociedad, de una mala experiencia personal en la interaccin del paciente con el sistema de salud.

El principio de controlabilidad establece que una persona slo debera ser responsable de aquellos hechos, cuyas consecuencias son el fruto de su buen o mal desempeo. Nadie puede ser responsabilizado de lo que est fuera de su control. En el tema que nos ocupa, este importante principio tiende a ser soslayado. Por ejemplo: en un caso imaginario un gineclogo inicia su guardia en cualquier institucin del pas. Se supone que ese da, despert con un deseo irresistible de operar y decide realizarle una cesrea a toda paciente que ingrese en trabajo de parto. Dicha conducta, ticamente inadmisible, es -sin embargo- tcnicamente posible. Imagnese ahora el caso opuesto: un gineclogo que despert esa maana con un imperioso deseo de asistir partos normales, y pretendiera realizar exclusivamente partos a toda paciente que ingrese. Tal postura, adems de ser ticamente reprochable (puesto que probablemente habr pacientes en las cuales est indicado realizarles una cesrea), puede ser tcnicamente imposible ya que, por ms que se proponga que un grupo de gestantes tenga un 100% de partos normales, tal objetivo difcilmente se lograr, a pesar de los mejores esfuerzos que se hagan. Siempre existir un porcentaje de pacientes a quienes se estar obligado a hacerles una cesrea, debido a condiciones preexistentes a su ingreso y otras, a quienes se procurar asistirles partos normales, an cuando ello no siempre ser posible (a pesar de las intenciones) sea porque el parto no evolucione como se espera, sea porque se presente una complicacin materna o fetal que obligue a cambiar la va de finalizacin. De que depender entonces el ndice de cesreas de ese gineclogo tan bien intencionado? Indudablemente, de su correcta formacin y

de su bien-intencionada forma de conducirse, pero tambin, del conjunto (mix) de pacientes que le ingresen. Si durante su guardia ingresan multicesareadas, fetos en podlica, gemelares con situaciones obsttricas desfavorables y otras pacientes con indicaciones de cesrea preexistentes a su ingreso, en qu medida puede ese sujeto ser responsabilizado de algo sobre lo cual no tiene ningn control? Cuando tal cosa ocurre, se viola indudablemente el criterio de controlabilidad, al que hacamos referencia.

En el mbito empresarial, cuando una variable tericamente controlable es impactada con fuerza variable por un factor exgeno, se debe intentar hacer un esfuerzo para eliminar su impacto, para as considerar el resultado, libre de ste factor no imputable a la accin del responsable.5

Aqu podra plantearse -con similar propsito-, el valorar una tasa de cesreas ponderada, quitando de la estadstica aquellos casos que -independientemente de quien estuviese a cargo- hubieran terminado en cesreas de cualquier manera, por sus condiciones preexistentes al ingreso.

La Unidad de Perinatologa del Banco de Previsin Social, canaliza la resolucin de dichos casos, a travs de una policlnica de Alto Riesgo Obsttrico, donde las pacientes son coordinadas para su resolucin, programada por sus mismos tcnicos. De esa manera, el porcentaje de cesreas de los gineclogos de guardia, mide mejor su desempeo en tal sentido, en la medida de que sus cifras estn despojadas de ese factor perturbador.

VI - Fundamento del control de gestin.-En cualquier orden de la vida, cada vez que tiene lugar cualquier tipo de proceso, existe como consecuencia un resultado a conseguir, y alguien encargado de ejecutarlo.

La necesidad de controlar, es el resultado lgico de la descentralizacin de responsabilidades.

Si el encargado de conseguir un determinado resultado soy yo mismo, no tiene sentido que me auto-controle, puesto que siendo yo mismo quien en definitiva recibir o no el beneficio de ejecutar bien o mal el proceso en cuestin, se descuenta que procurar hacerlo de la mejor manera.

Si por el contrario delego la tarea a otra persona, me interesar mucho conocer el desempeo de quien en adelante llamaremos agente, puesto que es de esperar que tal vez ste no actuar del mismo modo en que yo lo hara, de estar en su lugar.

Esto constituye la Teora de la Agencia, y asume que "el agente, en tanto no es quien recibe los beneficios residuales de la accin a emprender, adoptar con frecuencia una conducta oportunista, tendiendo a incumplir parte de su tarea, a menos que las consecuencias de que tal hecho trascienda, torne notoriamente inconveniente el incumplimiento". (7)

De hecho, est fehacientemente establecido (y cualquiera puede comprobarlo en el diario vivir), que cada vez que descentralizamos, que damos autonoma en las decisiones, aparecen costos, producto de que el agente (quien tuvo que tomar la decisin) no adopt la misma conducta que hubiese adoptado yo, de estar en ese momento en su lugar (8).

La situacin ptima (para mis intereses), es poder decidir yo todo, y que los dems no decidan nada, cosa que en la prctica no resulta viable, por razones geogrficas, de tiempo, de informacin, etc.

El problema radica entonces, en que quien debe tomar las decisiones, quien est donde yo quisiera estar, decida lo que a m me conviene, siendo ste el fundamento del control de gestin.-

VII - Tcticas de control de gestin.-Bsicamente, existen 3 formas de controlar la gestin, que clasificaremos segn se preste especial atencin al proceso, al resultado, o a las personas que estn a cargo: (7)

1. CONTROL POR ACCIONES:

Implica que quien controla, conociendo perfectamente las caractersticas del proceso a realizar, tenga la oportunidad de interactuar con el mismo, corrigiendo "in situ" cualquier desviacin que pueda observar. Este tipo de control exige mucho del supervisor, quien debe estar permanentemente pendiente de detectar cualquier fallo. Como contrapartida, ofrece la ventaja de que se anticipa a la ocurrencia de un posible error, a tiempo de corregirlo.

1. CONTROL POR RESULTADOS:

En ste caso, quien controla pondr su atencin directamente en el resultado del proceso.

El resultado deseado, necesariamente conocido con anterioridad, es comparado con el resultado obtenido. Es el control por resultados.

Como vemos, ste tipo de control no se antepone al proceso imperfecto, sino que lo observa retrospectivamente, por lo cual es fundamental que los perodos de observacin sean adecuadamente breves a fin de que las eventuales correcciones sean an oportunas.

2. CONTROL POR PERSONAS

Cuando no tenemos la posibilidad de observar directamente las acciones, ni de revisar oportunamente los resultados, deberemos controlar que se reclute para el proceso en cuestin a personas absolutamente apropiadas para ello.

Este es el control por personas, y se basa en que quien est a cargo sepa, pueda y quiera realizar la tarea como yo pretendo.

Que sepa, significa que tenga informacin no ambigua de lo que se espera de su desempeo.

Que pueda, requiere que disponga de los recursos necesarios para ello (materiales, conocimiento, autoridad, etc.)

Que quiera, implica que tenga ganas, que est motivado a hacer lo que se debe.

Este tipo de control est basado en tomar personal adecuado para la tarea (calificado), entrenarlo correctamente, y estar dispuesto a finiquitar la relacin contractual (despedirlo) en la medida que no cumpla estrictamente con lo esperado. Las empresas que as controlan, suelen tener alta rotacin de su personal.

VIII - TACTICAS DE CONTROL DE GESTION DEL

INDICE DE CESAREAS.-Conocidas las 3 modalidades bsicas de control de gestin (vlidas para cualquier mbito de la vida), nos proponemos realizar una enumeracin y posterior anlisis de las diferentes herramientas de control que hemos tenido oportunidad de observar, en las diferentes instituciones en donde trabajamos o hemos

trabajado, en relacin al control del ndice de cesreas.

La aplicacin de unas u otras tcticas, pautan gran parte de lo que es la cultura de cada maternidad, al punto que condicionan la diferente forma en que un mismo gineclogo debe conducirse en cada lugar de trabajo.

Pretender analizar exclusivamente la tctica, sin tener en cuenta la cultura de la institucin en la cual se aplica, puede llevar a no comprender en su globalidad, la fuerza, el condicionamiento mental que sta genera sobre los tcnicos a los cuales se aplica.

Comencemos por enumerarlas:

1. Comunicar a cada tcnico su tasa personal, y la tasa general 2. Auditora de cesreas 3. Doble opinin 4. Suspensin 5. Despido

Pasemos a continuacin, a su anlisis pormenorizado:

1. Comunicar a cada tcnico su tasa personal, y la tasa general de la maternidad.-

Recibir la comunicacin de que los guarismos personales son peores (mas elevados) que las del promedio de la institucin, constituye una forma muy delicada y sutil de invitar al destinatario a realizar un esfuerzo por revisar sus conductas, con vistas a lograr un descenso en el futuro.

Es como recibir una mala calificacin.

El impacto de sta medida podra ser algo mas duro si los resultados se publicaran, o se expusieran en una cartelera, cosa que no se acostumbra.

Desde el punto de vista conceptual, vemos que la medida observa exclusivamente el resultado, y que lo hace en forma retrospectiva, por lo cual, constituye un control por resultados.

Su mayor fortaleza radica en que se trata de un dato objetivo e incuestionable, desprovisto de toda subjetividad.

Le da a cada tcnico la oportunidad de conocer su performance en ste sentido, y de analizar ntimamente si su desempeo se encuentra alineado con su perspectiva personal sobre del tema.

La debilidad de la tctica radica justamente en que analiza exclusivamente la cifra, sin realizar ningn juicio de valor: una cifra puede ser alta, y an as ser irreprochable (e inmejorable por otro tcnico en idnticas circunstancias), en la medida que el obstetra se haya ajustado estrictamente a las indicaciones formales cientficamente avaladas por la ctedra.

Es mas factible que esto suceda cuando el nmero individual de nacimientos es bajo, circunstancia en que un mix desfavorable, conduzca a una tasa de cesreas elevada.

Cuando el nmero de pacientes asistidas se eleva, la posibilidad de que una alta tasa obedezca a "mala suerte", se diluye considerablemente.

La principal amenaza de la tctica, radica en que quienes han obtenido "una buena calificacin" (tasa de cesreas por debajo del promedio general) puedan sentirse liberados de poder incrementarla en el futuro.

Por otra parte, en tanto no se valora mas que el resultado, es posible que algn tcnico, an

teniendo un promedio bajo, est indicando cesreas incorrectamente.

2. Auditora de cesreas.-

Consiste en realizar una revisin retrospectiva, caso a caso, por uno o varios supervisores calificados (consultantes) de cada cesrea realizada, en funcin de la descripcin de los hechos documentados en la historia clnica.

Algunas instituciones agregan adems, un formulario especial, de llenado obligatorio para el tcnico actuante, conteniendo los principales datos a ser tenidos en cuenta en la auditora.

Una vez analizados, se califica a cada caso como: bien indicado, de dudosa indicacin, o mal indicado, procedindose a actuar en consecuencia.

Las consecuencias sern muy diferentes, en funcin de la cultura que cada institucin tenga al respecto.

Desde el punto de vista conceptual, la auditora valora no solo el resultado, sino tambin el proceso, por lo cual se trata de un control mixto, por resultados y por acciones.

La principal fortaleza de la tctica, radica en que se desentiende de los porcentajes estadsticos, para juzgar exclusivamente la correcta o incorrecta actuacin del tcnico en cada caso en particular.

Personalmente considero que es la forma mas justa e idnea de controlar las cesreas, siendo desde el punto de vista cientfico la que cuenta con mayor aceptacin.

En la medida que quienes supervisan los procesos se ven obligados a revisar caso a caso el desempeo de los diferentes tcnicos actuantes, tanto en lo que refiere al razonamiento que moviliza sus decisiones, como a la correcta documentacin en la historia clnica, el mtodo brinda la oportunidad de realizar un autntico control de calidad de la actuacin individual, que permitir a los supervisores tener una idea acabada de la real calificacin de los tcnicos con que cuentan.

Que en funcin de ello las instituciones hagan o no un uso apropiado e inteligente de esa invalorable informacin para mejorar la composicin de sus cuadros, es harina de otro costal.

La debilidad de la auditora como tctica de control, radica en que debe enjuiciar exclusivamente lo que est escrito. Los mdicos siempre hemos sido criticados

-muchas veces con justa razn- por escribir poco y mal.

Quien debe auditar se encuentra a menudo con que, o faltan datos relevantes, o no queda suficientemente clara la causa que justifica la intervencin, o la letra no se entiende a cabalidad, etc.

No menos importante, es que la causa que consta en la historia clnica pudiera no concordar con la realidad de la situacin clnica, ya por una incorrecta apreciacin del tcnico actuante, ya porque ste necesite "justificar" de alguna manera su decisin de realizar una cesrea.

A modo de ejemplo: quin puede juzgar retrospectivamente de inadecuada una indicacin de cesrea por desproporcin cefalo-plvica, a menos que el producto sea un pequeo para la edad gestacional?

3. Doble opinin.-

Es tambin, al igual que la auditora, una herramienta cientficamente avalada y propuesta para el adecuado control del ndice de cesreas.

Desde el punto de vista conceptual, se basa en admitir que ante una misma situacin clnica, no todos los gineclogos actuarn de la misma manera.

Lgicamente, para la mayora de los casos, la conducta propuesta ser unnime. Pero para una minora para nada despreciable, unos plantearn realizar una cesrea, y otros no (o no como primera medida).

La posibilidad o la obligatoriedad (como luego veremos) de recabar una segunda opinin, constituye una forma de restringir la autonoma, acotando la capacidad de decisin (centralizando la misma), procediendo a homogeneizar las conductas, que de ese modo se independizan (al menos en parte) de la voluntad u opinin del tcnico actuante en primera instancia.

Hemos visto alguna vez reivindicar en contra de la doble opinin, argumentando que sta violara la independencia que los mdicos tenemos, como integrantes de una profesin liberal.

En lo que me es personal, opino que esto podra ser vlido, en una relacin exclusivamente biunvoca (privada) entre mdico y paciente. Pero cuando la relacin es triunvoca, (en tanto la paciente es asociada a una institucin de la cual el gineclogo es funcionario) ste ltimo est necesariamente sujeto a jerarquas cuyas decisiones deber en todo caso respetar, no pudiendo -en caso de desacuerdo- mas que asentar su opinin discordante en la historia clnica, a fin de verse eximido de responsabilidad en caso de un desenlace desfavorable.

En la mayora de las instituciones, la doble opinin es una opcin, siempre a disposicin del gineclogo de guardia. De solicitarla, resulta obvio que quien la pide, renuncia a su derecho de adoptar su propia conducta, pasando a suscribir la sugerida por el consultante.

Pero no se trata de una renuncia gratuita, ya que al dejar constancia de la centralizacin de la decisin, existe una transferencia tcita de la responsabilidad, que ya no es ms del gineclogo actuante, sino de quien se hace cargo de la decisin.

En otras instituciones -en cambio- la doble opinin no es facultativa, sino obligatoria y vinculante. Esto implica que en la totalidad de los casos en que se plantee realizar una cesrea, habr que recabar la opinin del consultante, estando finalmente a lo que ste decida.

Desde el punto de vista conceptual, resulta claro que lo que aqu se controla, es el proceso en s mismo. Y no con retroactividad, sino anteponindose al propio hecho, lo cual constituye un autentico control por acciones.

Esta es sin duda la principal fortaleza que sta herramienta de control ofrece, ya que a diferencia de las otras propuestas, permite anticiparse a los hechos con posibilidad cierta de modificarlos.

En lo que a oportunidades se refiere, la doble opinin le otorga una garanta a ambas partes (gineclogo actuante y paciente) de que la conducta adoptada es la cientficamente apropiada para el caso en particular.

La debilidad de la tctica radica en que en la mayora de los casos, la segunda opinin es el resultado de una consulta telefnica, la cual adolece de los mismos defectos que sealbamos respecto a la auditora: quien recibe la consulta, hace fe de que la situacin planteada es la objetivamente real, cuando en la prctica podra tratarse de una impresin equivocada, o peor an, distorsionada.

4. Suspensin.-

Como tctica de control, no se la utiliza en forma aislada, sino como consecuencia punitiva ante malos resultados de las tcticas 1 y 2, es decir, ante una tasa personal de cesreas que ha sobrepasado un determinado rango adoptado como estndar, o ante la reiteracin de errores de indicacin surgidos de las auditoras realizadas.

El estndar es el valor que seala el lmite diferenciador entre la calidad aceptable y la inaceptable (9). Es un valor objetivo y normativo -definido por cada institucin- que surge de sumar el valor medio aceptable ms la correspondiente tolerancia.

Conceptualmente tiene por objeto que el encargado del proceso (gineclogo actuante), quien se supone que sabe y puede actuar de determinada manera (no operando), no deje en ningn momento de querer seguir actuando de esa forma. En tal sentido, pretende ser un control de personas.

El anlisis objetivo de ste instrumento, solo me permite asignarle fortalezas en aquellos casos excepcionales en que resulte imprescindible hacerle entender a alguien por la va dura, que la variable en cuestin es de fundamental importancia para la institucin (5).

No resulta lgico pensar que una institucin inteligente se tome el trabajo (y asuma los costos) de obtener y comunicar la tasa de cesreas de cada uno de los integrantes de su staff, y luego tolere indefinidamente, sin tomar medida alguna, a quienes invariablemente estn por encima del estndar establecido.

Tampoco parece lgico tolerar, sin tomar medidas punitivas, un reiterado mal desempeo, surgido de las auditoras de cesreas.

La suspensin tiende a ser una medida ejemplarizante, que utilizada con criterio, ofrece la oportunidad a la institucin de marcar claramente cuales son los lmites de su tolerancia, desalentando prcticas oportunistas, alejadas del buen desempeo.

En algunas instituciones -como luego veremos- se da la paradoja de que se utilizan no una, sino mltiples tcticas de control de gestin del ndice de cesreas, lo que casi asegura (salvo que de la evaluacin del desempeo surja lo contrario) que la totalidad de las cesreas efectuadas fueron correctamente indicadas, a la vez que convenientemente avaladas por segunda opinin. A pesar de ello, cuando las cifras de algn tcnico superan determinado estndar, la alta direccin (y no la direccin del servicio) dispone la suspensin del tcnico en cuestin.

Vemos aqu, la principal debilidad de ste instrumento, que no es propia del instrumento en s, sino del uso inadecuado del mismo, por cuanto impone un castigo a un tcnico cuya actuacin ha sido considerada correcta por parte de los supervisores capacitados para evaluarlo.

Vemoslo con mas detalle: Supongamos que un gineclogo X debi realizar, a lo largo del mes, un nmero determinado de cesreas, todas ellas debidamente justificadas, avaladas por segunda opinin del consultante, y sometidas a la correspondiente auditora, de la cual no surgen cuestionamientos.

Tiene sentido que ese tcnico, que hizo lo que deba hacerse sea suspendido si su ndice super los lmites preestablecidos? Qu se supona que deba haber hecho? Lo que no deba? Qu hubiera sucedido entonces?

Si adems la doble opinin tuvo lugar en todos los casos, contando con el visto bueno de los consultantes, a quien se est cuestionando cuando se sanciona a ste correcto tcnico? Al tcnico en s, o al consultante que lo aval?

Esta tctica, utilizada en forma indiscriminada, puede adems generar amenazas para la institucin, en la medida que crea un ambiente enrarecido en el cual, para no exponerse a una

sancin, se trata de evitar la cesrea a toda costa.

La decisin de operar tiende a posponerse, pasando de un da a otro (que la haga otro!) con el consiguiente incremento de los costos de internacin.

Tambin se es mas tolerante con la aparicin de determinados signos de alarma, con lo cual muchas veces, por darle a la paciente una chance ms de tener un parto (chance que no prolongaramos de no tener semejante presin) se termina indicando una cesrea en forma tarda, con el consiguiente deterioro de la condicin materna o fetal (contrario al principio de congruencia).

Por todo esto concluimos que la suspensin como tctica de control, debiera ser utilizada con muchsima mesura, calibrando acabadamente la justicia de la decisin, y evitando convertirla en una seal contradictoria, que castigue una actuacin correcta.

5. Despido.-

Es una medida que hemos visto utilizar slo en forma excepcional en relacin al control del ndice de cesreas, principalmente porque en general la medida previa -la suspensin- suele desalentar la prosecucin de una prctica oportunista en tal sentido.

Conceptualmente se inscribe dentro del control por personas. Como fuera sealado cuando desarrollamos el tema, ste tipo de control admite con frecuencia la necesidad de finiquitar la relacin laboral en aquellos casos en que definitivamente el agente insista en no conducirse de acuerdo a los parmetros preestablecidos.

IX - RESULTADOS: MATERNIDADES DE CONTROL

APRETADO Y SUELTO.-Los trminos de "apretado" y "suelto" calificando a los sistemas de control, tienen un significado intuitivo muy claro, si bien definirlos no resulta tan sencillo como parece.

El control apretado supone un alto grado de seguridad de que las personas que integran la organizacin se comportarn de acuerdo a los deseos de la misma.

El controlado tiene indefectiblemente que cumplir con los objetivos trazados, siempre exigentes, sin excusas posibles. (4) (10)

El sistema exige constantemente el cumplimiento de los objetivos propuestos, controlando muchas variables (algunas de ellas con mucho detalle), con una frecuencia relativamente alta, y con un elevado nivel de exigencia.

El control suelto en contraste, otorga un grado mayor de libertad o de discrecionalidad al controlado, permitindole no slo tomar las decisiones que considere adecuadas, sino tambin una cierta laxitud en el cumplimiento de las metas institucionales.

Est sustentado en una filosofa de direccin basada en contratar personas adecuadas, y dejarlas hacer su trabajo. (4)

En s, los trminos apretado y suelto, no llevan implcito un juicio de valor.

No significa que un control apretado sea bueno, o que uno suelto sea malo.

Ambos pueden ser igualmente buenos (o malos) en la medida que consigan sus objetivos.

Constituyen si, claramente, dos estilos diferentes de direccin, y como tal, forman parte de la cultura de la organizacin.

Analizaremos a continuacin, dos ejemplos patognomnicos de maternidades de control apretado y suelto.

La maternidad que llamaremos "suelta", corresponde a una IAMC de aproximadamente 240.000 afiliados, con 2.320 nacidos vivos en el ltimo ao registrado (octubre 2003-setiembre 2004).

Esta maternidad utiliza como mecanismo de control de su ndice de cesreas, la comunicacin semestral a cada tcnico de su propio ndice, junto a la tasa global de la institucin para el perodo.

En ciertas etapas crticas, se utiliz la auditora, y se implementaron normativas que prevean sanciones en caso de superar determinados estndares. La doble consulta, siempre disponible, es una prerrogativa del tcnico actuante.

La tasa actual de cesreas de la institucin, para el perodo mencionado, es de 45.1%.

En el anexo 2 podemos ver la evolucin de ste indicador en el perodo 1990-2004.

Puede apreciarse un discreto cambio en 1992, en que entra en vigencia el convenio anestsico-quirrgico, con un incremento de 4 puntos porcentuales en ese ao, y otros 4 al ao siguiente.

Seguramente como consecuencia de un necesario "ajuste" del control, se logra bajar 4 puntos porcentuales en el 94, y 2 mas en el 95, para establilzarse en 3638% (movimiento pendular) hasta el comienzo de la presente dcada, en que nuevamente se supera el 40% en forma permanente.

Resulta igualmente interesante ver el comportamiento individual de los diferentes gineclogos de guardia de la mencionada institucin, de quienes obtuvimos su performance en los ltimos 10 aos. (vase anexo 3)

Tratndose de una maternidad de control suelto, podra esperarse un amplio rango de dispersin en los ndices de los diferentes tcnicos actuantes, cosa que no sucede, salvo en un par de ellos, cuyo promedio es discretamente superior al resto.

Veamos ahora lo que sucede en nuestro ejemplo de una maternidad de "control apretado". Se trata de una institucin mutual de unos 170 mil asociados, con aproximadamente 2100 nacimientos anuales.

En sta maternidad, la doble opinin previa a cada cesrea es prctica de rutina, realizndose auditora de todas las historias de cesreas realizadas.

Se lleva adems, estricto control mensual del porcentaje de cada tcnico, y a menudo se suspende a quienes superen determinados estndares preestablecidos.

Con stos mecanismos de control, que sin duda constituyen un control apretado, la tasa de cesreas para el ltimo semestre, fue del 38.2%. (vase anexo 2)

X - DISCUSION: UNA ALTERNATIVA DIFERENTE.-Como hemos visto hasta ahora, las diferentes estrategias de control se basan en transmitir un variable grado de presin, un estmulo negativo, a quien tiene que tomar la decisin de realizar o no una cesrea.

No hemos visto en cambio, utilizar la tctica opuesta: crear un estmulo positivo, un enfoque motivacional que estimule a conseguir los resultados que las instituciones necesitan.

En el mundo empresarial, muchas entidades de primer rden, han demostrado que se obtienen mejores resultados estimulando y premiando el buen desempeo, que penalizando lo contrario.

El desafo pasa por ser capaces de elaborar propuestas ingeniosas en el diseo, dirigidas a crear un sistema de incentivos o recompensas que apoyen la estrategia de la empresa (2). Incentivos vinculados a la obtencin de determinados resultados, y no al simple desempeo de las funciones.

Se define la motivacin, como el conjunto de medios o incentivos por los cuales los individuos llegan a abandonar sus propios fines, para promover con mayor o menor vigor los de la organizacin a la que pertenecen. (11)

Estos incentivos no necesariamente tienen que ser monetarios.

Muchas veces el obtener un simple reconocimiento, una mayor seguridad laboral, un mayor grado de autonoma en la toma de decisiones, tal vez obtener crditos para un posible ascenso en la carrera funcional, suele dar mejores frutos que una sancin punitiva.

Podra aplicarse una estrategia de estmulos al problema del elevado ndice de cesreas?

Ante todo, es preciso sealar que el planteo de que un gineclogo que se precie pueda dejar de hacer las cesreas que considere necesarias por temor a una sancin, resulta tan descabellado como suponer que va a dejar de hacerlas en pos de obtener un incentivo.

Sin embargo, si el mecanismo del desestmulo se usa, y en cierto modo funciona, no hay motivo para pensar que una poltica de estmulos deba ser menos exitosa.

Posiblemente no obtengamos grandes resultados tan solo con elegir al "gineclogo del mes", y colgar su foto en la enfermera del sector.

Pero no sera para nada despreciable -a modo de ejemplo- hacerse acreedor a una cena para dos en un bonito lugar, para quien logre mantener sus cifras mensuales o trimestrales por debajo de determinados estndares.

O un fin de semana de vacaciones en algn centro turstico para quien mantenga determinados guarismos en el semestre.

Y por que no una semana de vacaciones pagas en algn destino de la regin para quien alcance el mejor promedio en el ao?

Como dijimos, stos no son mas que ejemplos de estmulos motivacionales que podran plantearse, dentro de un sinlmite de posibilidades que se abren a la mente creativa.

Pero todas stas "ofertas" cuestan dinero. Efectivamente; cuestan dinero.

Y no cuesta acaso dinero sostener un elevado ndice de cesreas?

Cunto cuesta un punto porcentual de cesreas?

Esa es la pregunta que tenemos que hacernos, ya que de su respuesta se deduce el monto que sera viable invertir en desarrollar una estrategia de estmulos como la propuesta.

A tales efectos, nos propusimos cuantificar los costos diferenciales entre el parto y la cesrea, considerando sta en sus dos modalidades: con anestesia general, y con anestesia regional.

Procedimos pues a estimar los costos directos de los respectivos actos mdicos, es decir, lo que cuesta realizar un parto mas, o una cesrea mas, con sus dos variantes anestsicas.

Para ello, obtuvimos los costos de los diversos insumos y frmacos que habitualmente se utilizan en cada situacin (con sus correspondientes impuestos), incluyendo los costos de sus respectivos puerperios, a lo que le adicionamos los honorarios profesionales dispuestos por el convenio anestsico-quirrgico, con sus respectivas cargas sociales.(ver tabla 1)

Finalmente, realizamos una estimacin aproximada del costo diario de internacin de una madre y su recin nacido ($ 4000), habida cuenta que no logramos obtener una respuesta concreta del valor de ste insumo.

No se trata, como puede apreciarse, de costos totales. Para ello, habra que tomar en cuenta la correspondiente cuota-parte de los costos indirectos, lo que tornara muy complejo el clculo.

Abascal y Czarnevicz, en su estudio de costos en sala de operaciones (12) estimaron que stos costos indirectos, que incluyen (entre muchos otros rubros) amortizacin de equipos e instalaciones mdicas, ropa quirrgica, campos, salarios de enfermera y de personal de servicio, etc., corresponderan a un 17% del total, estimando -mediante un sistema de distribucin ABC- el valor de una hora de sala de operaciones en $1.413 (unos 94 dlares), en el ao 2001.

Quedndonos exclusivamente con los costos directos, y volviendo a la tabla 1, observamos que el parto tiene un costo de aproximadamente $9.600 (9.593,30) mientras que la cesrea, con cualquiera de las dos tcnicas anestsicas, oscila alrededor de los $ 20.000. (19.840 con A. Gral. y 19.713 con A. regional).

La diferencia entre parto y cesrea, es pues de unos $ 10.400.

Hemos visto que en las 2 maternidades anteriormente analizadas (de control suelto y apretado), el nmero de nacimientos era respectivamente de 2.300 y 2.100 por ao.

A fin de trabajar con cifras promedio, continuemos el razonamiento, suponiendo para ambas el mismo guarismo, de 2200 nacimientos anuales.

Un punto porcentual en el ao -para una maternidad de ste volumen-, corresponde a 22 nacimientos.

Si la diferencia de costos entre el parto y la cesrea es de $ 10.400, un punto porcentual en el ndice de cesreas tiene un valor de $ 228.800 (10.400 X 22), lo que -al valor actual del dlar

($ 25)- equivale a unos US$ 9.000.

Podramos admitir entonces, que si mediante un programa de incentivos logrsemos disminuir el ndice de cesreas, todo lo que anualmente gastemos por debajo de US$ 9.000 por punto descendido, ser dinero bien invertido.

En el convencimiento de que en modo alguno se necesita invertir toda esa cifra en un programa de incentivos, seguramente an sobrar dinero que podr destinarse a medidas complementarias, como la posibilidad de utilizar, en casos seleccionados (que el gineclogo actuante estime pertinente) analgesia del parto, evitando de ese modo, la presin por la cesrea en casos de dolor mal tolerado.

O en reforzar los programas de educacin prenatal, poniendo un mayor nfasis en el ingreso oportuno de las gestantes, evitando as ingresos precoces que terminan incrementando el intervencionismo mdico.

O en contar con un nmero adecuado de parteras que realicen un adecuado apoyo moral y afectivo a la parturienta.

Invertir en pos de un resultado. Incentivos, en funcin de los logros. Una perspectiva diferente, para ponernos a pensar.

XI - AGRADECIMIENTOS.- No es posible finalizar, sin expresar nuestro agradecimiento a aquellas personas

sin cuyo aporte el presente trabajo no hubiese podido plasmarse.

En algunos casos a ttulo personal, en otros en representacin de las instituciones en las que se desempean, quienes se mencionan han colaborado proporcionando informacin estadstica de gran importancia para el autor.

A pesar de que en todo momento hemos cuidado de no criticar ni elogiar el uso o el no uso de determinadas prcticas directrices, hemos evitado expresamente mencionar los nombres de las instituciones privadas cuyas situaciones se analizan.

Por ese motivo, expresaremos nuestro agradecimiento a ttulo personal, y no en funcin de los cargos que quienes colaboraron ostentan en sus instituciones.

Cra. Margarita Aires

Sr. Walter Ferracano

Sr. Aldo Fontans

Dr. Dante Motta

Dr. Alegre Sasson

Dra. Ana Perez

Dr. Guillermo Prunell

Dra. Olga Caracha

T.R.M. Adriana Pose

T.R.M. Teresa Limeres

Dr. Jos Vazquez

Obst.- Part. Ma. De los Angeles Mitchell

Y muy especialmente, a mi esposa, Obstetra-Partera Rosario Ceriani, por su invalorable y permanente colaboracin.

XII - BIBLIOGRAFIA .-.

1. Distance Advencement of Population Research. Carolina Population Center, 2003: (on line) Disponible en Internet:URL: http://www.cpc.unc.edu/dapr/da/clap/csection/trends/uruguay.html

2. Hannah et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation al term: a randomised multicenter trial. Lancet, 2000; 356: 1375-1383.

3. Dominguez M. El convenio anestsico-quirrgico y la mala gestin, llevaron a la crisis de la salud?. Proyecto PDS 2002.

4. Anthony R. El control de gestin. Harvard Buisiness School, Ed. Deusto, SA. 5. Regent J.P. Centros de Responsabilidad. Nota tcnica del IEEM, CC-53, 1998. 6. Ballarin E, Rosanas J, Grandes M. Sistemas de planificacin y control. Ed. Descle De Brouwer,

1989; 12: 186-202. 7. Regent J.P. Control directivo: problemas y soluciones. Nota tcnica del IEEM, CC-51, 1997. 8. Regent J.P. Centros de costos operativos. Nota tcnica del IEEM, CC-54, 1998. 9. Vuori H. El control de calidad de los servicios sanitarios. Ed. Massons, 1988: 10: 281-305. 10.Rosanas Mart J. Sistemas de control de gestin "apretados" y sistemas de control de gestin

"sueltos": un anlisis dinmico. Nota tcnica del IESE, Universidad de Navarra. 11.Mallo C, Merlo J. Control de gestin y control presupuestario. Ed. Mc Graw Hill, Madrid:

1988: 7; 256-257. 12.Abascal W , Czarnevicz D. Estudio de costos en sala de operaciones. Proyecto PDS, 2001