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Ces masses annexielles qui
dérangent Dr Philippe Laberge MD FRCSC ACGE
Professeur titulaire Obstétrique-gynécologie, Université Laval Chef du service de Gynécologie-Reproduction, CHUL, Québec
Objectifs de la présentation
Distinguer les masses annexielles suspectes des
masses bénignes via certains outils
Référer adéquatement en spécialité
Reviser les indications chirurgicales des masses
annexielles
Discuter plus particulièrement des dermoides,
endométriomes et kystes chez la femme enceinte
Divulgations
Aucune déclaration d’intérêt concernant le sujet de la
présentation
Relations avec des intérêts commerciaux :
Subventions/soutien à la recherche : Minerva Surgical, Boston
Scientific, Covidien
Bureau des conférenciers/honoraires : Allergan, Abbvie, Covidien,
Ethicon Endo-Surgery, Hologic.
Classification des masses annexielles
1. Ovarienne: kystique/solide, bénin ou
malin
2. Tubaire: hydrosalpinx/hématosalpinx/grossesse
ectopique
3. Paratubaire: kyste
mésothélial/hydatide de Morgani/autre
vestige embryonnaire
Tumeur solides de l’ovaire: c’est rare!
Fibrothécome/fibrome bénin
Tumeur de Brenner (bénin à 99%)
Néoplasie primaire ( ex. granulosa)
Métastase d’un néo digestif (svt. Bilatéral)
Conduite en général:
pas de place pour l’observation
marqueurs sériques et chirurgie d’emblée
Kystes de l’ovaire fonctionnels:
c’est fréquent!
kyste folliculaire (avant l’ovulation) ou kyste du corps jaune ( post-ovulatoire)
diamètre 3 à 8 cm
Parfois hémorragique
Souvent une consultation à l’urgence si rupture
Le plus souvent conduite expectative et résorption spontanée
Si récidive considérer anovulants en prévention ( le Mirena n’est pas un anovulant)
Kystes de l’ovaire organiques: c’est
fréquent aussi!
« Organiques » = qui ne se résorbent pas spontanément et peuvent se transformer en cancer
Tumeur épithéliales:
endométriomes, cystadénome séreux, mucineux, cellules claires
Tumeur germinales:
dermoide mature ou immature, dysgerminome, carcinome embryonnaire, sinus endodermique
Tumeurs stromales ( moins fréquent):
tumeur de la granulosa,de la thèque,Sertoli-Leydig (arrhénoblastome ou tumeur virilisante)
Présentations cliniques des masses annexielles
Asymptomatique: découverte fortuite lors de
l’examen pelvien
Symptomatique:
douleur, ballonnement abdominal,
pollakiurie, miction impérieuse,
nausée/vomissement/ hyperthermie si torsion, ou
surinfection
Irrégularité menstruelle ( interfère avec l’ovulation)
Au questionnaire: les antécédents
sont importants!
Antécédent de chirurgie de l’ovaire? (récidive possible si kystectomie
antérieure)
Antécédent d’endométriose?
Antécédent familial de néo de l’ovaire/digestif/sein/endométriose?
Le questionnaire ciblé
Âge: Pré-ménopause vs post-ménopause
Irrégularité ou retard mentruel?
Moyen de contraception
Douleur aiguë ou chronique, depuis quand?
Douleur vague ou crampiforme
Ballonnement abdominal, perte de poids
Nausée/vomissement/selles-urines modifiés
A l’examen
État général: souffrante? Position antalgique?
Hyperthermie?
Abdomen:
signes d’irritation péritonéale?
Douleur localisée?
Examen gynéco (avec vessie vide):
saignement vaginal? Douleur à la mobilisation du col? De l’utérus?
Masse annexielle: volume? mobile? douloureuse?
(attention pas toujours latéralisée, peut-être retro-utérine)
Deux présentations cliniques
Symptomatique: douleur exquise, prise en charge à
l’urgence, consultation sur-le-champ en gynéco si
douleur dure plusieurs heures et nécessite
narcotiques
Asymptomatique ou peu symptomatique: la
présentation la plus fréquente
Investigation initiale
Bhcg si en âge de reproduction
FSC si en urgence
Échographie pelvienne ( endo-vaginale si IMC élevé)
Ca-125 si post-ménopause
Masse annexielle asymptomatique en
âge de reproduction ( 15-50 ans)
Kyste fonctionnel ou organique
Scénario 1: le kyste est d’apparence simple à l’échographie:
expectative avec contrôle dans 6-8 semaines
Le kyste est disparu à l’échographe de contrôle: c’était
un kyste fonctionnel et la patiente reprend ses examens
périodiques
Masse annexielle asymptomatique en
âge de reproduction ( 15-50 ans)
Scénario 2:
L’aspect échographique est suspect
Le contrôle échographique
démontre une persistance du kyste
Doser le Ca-125 et calculer le
RMI afin de référer en
gynécologie
Signes échographiques suspects
Suspect
Taille > 8cm
Tumeur mixte solide/liquide
Paroi irrégulière
Bilatéralité
Très suspect
Ascite
Septations épaisses
intrakystiques
Végétations intrakystiques
Nodularités péritonéales
Vascularité centrale accrue
Risk of Malignancy Index
Caractéristiques
échographiques
Score RMI
Kyste multiloculaire 1= aucune ou une seule
anomalie
4= deux anomalies ou plus
Présence de zones solides
Bilatéralité des lésions
Présence d’ascite
Présence de métastases intra-
abdominales
Pré-ménopausée 1
Post-ménopausée 4
Taux de Ca-125 U/ml
Calcul du RMI
Multiplier les 3 scores pour obtenir le score total; par
exemple:
femme de 20 ans avec kyste ayant des nodules solides
avec loculations et un Ca-125 à 30: 1 x 4 x 30 = 120 (
bénin, dermoide probable)
Femme de 40 ans avec kystes complexes, bilatéraux et
Ca-125 à 80: 4 x 4 x 80= 1280 (suspect de cancer)
UN RMI supérieur à 200 = forte suspicion de
malignité avec VPP de 80%
SOGC Guidelines no.230, Juillet 2009
Masse annexielle en âge de reproduction (
15-50 ans): quand référer?
Donc si masse annexielle asymptomatique
persistante au contrôle écho, doser Ca-125 et faire le
RMI:
Si RMI< 200: référer en gynéco pour prise en charge
chirurgicale
Si RMI> 200 = référer en gynéco-onco
Chirurgie initiale par gynéco-onco= meilleure survie
SOGC Guidelines no.230, Juillet 2009
Masse annexielle en post-ménopause
Référer où?:
Gynéco générale si symptomatique, RMI< 200
Gynéco-onco peu importe si asymptomatique ou
symptomatique: si son RMI est > 200
Si asymptomatique et RMI < 200 alors contrôle
échographique 3-6 mois, référer en gynéco pour
opinion vs expectative ou chirurgie, selon autres
facteurs de risques
Suh-Burgmann et al. Am J Obstet Gynecol 2014 Dec; 211:623.e.l.
Consensus régional à Québec
Objectifs de la réunion entre gynécologues généraux et gynéco-oncologues:
Eviter de référer aux oncologues TOUS les kystes
Donner aux praticiens généraux une directive pour savoir à qui et quand référer pour une masse annexielle
Consensus obtenu entre tous les départements de gynécologie et le département de gynéco-oncologie de la ville
Développement d’un logigramme des kystes ovariens qui fonctionne bien depuis son implantation auprès des cliniques médicales et UMF
Autres marqueurs
Ca 19-9: élevé si dermoide ou mucineux
CEA: élevé si mucineux
AFP: élevé si tumeur germinale
Ca 15-3: élevé si tumeur épithéliales
Intérêt pour nouveau marqueur HE4 en combinaison
avec CA-125?
HE4: marqueurs d’avenir?
Human Epididymis Protein 4
Diminue les faux positifs du Ca-125 ( i.e.
endométriose)
Sensibilité pour tumeur maligne à 80%
Associé au Ca-125 il augmente la VPP à 95%
Lahlou N et al. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la
Reproduction. Vol 42 no.8; Dec. 2013
Kystes organiques fréquents 15-50 ans
Kystes dermoides
Endométriomes
Ce sont des kystes
persistants qui nécessitent
une chirurgie
Faits saillants du kyste dermoide
25-40% de toutes les tumeurs ovariennes
La plupart des patientes sont en âge de reproduction
La moitié sont symptomatiques
Ca-125 normal ( <35 u/ml)
Complications: • Rupture avec péritonite chimique
• Torsion annexielle
• Cancérisation
Morrow et al. Synopsis of Gynecologic Oncology 5th ed. 1999
Kystes d’endométriose
Souvent symptomatiques:
Douleur annexielle,
dysménorrhée sévère,
dyspareunie profonde
Infertilité
Aspect échographique caractéristique: contenu avec
aspect de verre dépoli ( ground glass)
Ca-125 souvent élevé
Alternative au traitement chirurgical:
la ponction échoguidée
Chirurgie associée à morbidité opératoire incluant trauma des organes adjacents, hémorragies, morbidité fébrile, convalescence
La ponction échoguidée évite ces risques mais:
n’est pas recommandée en priorité car risque de dissémination si néoplasie et probabilité de récidive élevée
Intérêt récent pour injection intrakystique d’éthanol après la ponction? Intérêt possible dans les cas de faible risque néoplasique, mauvais risque chirurgical, récidive d’un kyste bénin
Néanmoins l’intervention chirurgicale doit être justifiable: kyste persistant et/ou symptômes et/ou RMI >200
Castellano Visus et al. JMIG 2015 vol 22; 475-482
Avantages proposés de l’approche
laparoscopique
Réduction de la formation d’adhérences
Réduction de la douleur post-op
Chirurgie d’un jour
Récupération plus rapide
Plus économique
Plus esthétique
Chapron et al. Treatment of ovarian dermoid cysts. Place and modalities of operative laparoscopy. Surg Endosc 1994
Risques inhérents à la laparoscopie?
Le kyste est-il réellement un kyste bénin ou plutôt un cancer de l’ovaire?
Y a–t-il une morbidité accrue s’il y a un essaimage per-opératoire?
Le taux de récurrences est-il le même selon que la kystectomie est accomplie par laparoscopie ou laparotomie?
Prise en charge laparoscopique:
principes généraux
Inspection des deux ovaires avant d’amorcer la chirurgie, cytologie péritonéale, examen minutieux de la cavité abdominale supérieure
Rechercher toute lésion suspecte et biopsier, considérer conversion en laparotomie
Effectuer kystectomie plutôt que ovariectomie chez la patiente jeune (< 40 ans)
Minimiser le spillage du kyste
Étude rétrospective (dermoide) : 299
patientes avec un suivi moyen de 2 ans
167 traitées par laparotomie
132 traitées par laparoscopie
Morbidité à court et à long terme entre laparoscopie et laparotomie:
Moins d’ileus et de complications avec la laparoscopie
Plus de récidive avec la laparoscopie (7% vs 4%)
Laberge P, Levesque S. Short term morbidity and long term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. J Obstet Gynaecol Can 2006
Quelques trucs à propos de la prise en
charge laparoscopique: dermoides
Éviter d’opérer sur de petits dermoides (< 3 cm). C’est plus facile quand ils sont plus gros.
Éviter des tentatives héroïques de traitement laparoscopique des très gros dermoides ( >10 cm).
La ponction contrôlée d’un kyste dermoide est acceptable si elle s’accompagne d’un lavage rigoureux de la cavité pelvienne.
Soyez minutieux dans le stripping complet de la paroi du kyste.
Ne pas effectuer de lavage abondant pendant l’intervention car ceci peut entrainer des dépôts huileux vers la partie haute de l’abdomen.
Autres trucs laparoscopiques pour les dermoides
Bien nettoyer le fascia et la peau des sites de trocars car l’infection est plus fréquente avec les dermoides.
Ne laissez pas une patiente quitter la chirurgie d’un jour si elle n’a pas uriné spontanément.
Un ileus post-opératoire est toujours anormal après une chirurgie laparoscopique: évaluez la patiente rapidement.
Endométriome: stratégie thérapeutique
Expectative possible si asymptomatique et:
désir de fertilité + taille < 4 cm
désir de fertilité et récurrence post-op, peu
importe la taille
Dans tous les autres cas la chirurgie est
indiquée
Endométriome: approche chirurgicale
Kystectomie ( récidive 20-40%)
Ovariectomie
Résection en wedge et destruction de la coque
Toujours faire cytologie péritonéale (1% de cancer
dans les endométriomes)
Kystectomie
Pour qui?
Préservation de la fertilité
Première chirurgie
Taille inférieure à 6 cm
Stratégie en 3 étapes:
1. Libération des adhérences
2. Ponction-aspiration-kystoscopie
3. Pelage de la paroi de l’endométriome
Résection en wedge et destruction de la coque
Pour qui?
Préservation de la fertilité
Première chirurgie
Taille > 6 cm
Stratégie en 4 étapes:
1. Libération des adhérences
2. ponction-aspiration-kystoscopie
3. Résection en wedge d’au moins 50% de la coque ovarienne
4. Pelage ou cautérisation-vaporisation de la paroi endométriosique restante
Indications de chirurgie gynécologique
chez la femme enceinte
Pathologie annexielle:
Grossesse ectopique, hétérotopique
Masse complexe > 6cm qui persiste au T2
Torsion annexielle
Abcès (complexe tubo-ovarien)
Etiologie suspecte de néoplasie
fibrome en torsion ou dégénérescence
Masse annexielle et grossesse: stratégie générale
RMI non valable en grossesse
Kyste < 6 cm: expectative
Kyste > 10 cm: chirurgie si persiste au T2
Entre 6 et 10 cm: selon les autres critères
échographiques et la symptomatologie
Le meilleur temps pour opérer: 14-18 semaines de
grossesse, par laparoscopie
Etiologie des kystes opérés chez la
femme enceinte
Dermoïde 48%
Kystes fonctionnels 19%
Cystadénomes mucineux 12%
Endométriomes 9%
Kystes paraovariens 6%
Kystes séreux 4%
Cancers 3%
Usui et al. J Obstet Gynaecol 2000;26(2):89-93.
Stratégie thérapeutique
La patiente est-elle symptomatique?
La pathologie est-elle suspecte de malignité?
La chirurgie peut-elle être différée après l’accouchement?
Quels sont les risques à ne pas opérer?
Le deuxième trimestre est la période la plus favorable pour la chirurgie
Benifla, JL. Et al. Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, 2006
Avantages de la laparoscopie
chez la femme enceinte
Retour aux activités normales plus rapide
(moins de douleur = moins de narcotiques;
mobilisation précoce)
Cicatrice plus esthétique
( pigmentation, chéloïde plus fréquent enceinte)
Réduction du risque de hernie incisionnelle
(cicatrices plus petites ; autrement laparotomie médiane
souvent nécessaire)
Inconvénients
Difficulté de la voie d’approche pour l’insertion du trocar principal risque de perforer l’utérus, visibilité réduite de la cavité pelvienne
Difficulté et risque de mobiliser l’utérus risque de le traumatiser durant la chirurgie, de ne pas évaluer et
traiter la pathologie adéquatement, travail pré-terme
Risque potentiel pour la mère fonction cardio-pulmonaire affectée par pneumopéritoine,
intubation plus risquée
Risque potentiel pour le foetus acidose secondaire à l’hypercarbie, réduction de perfusion par
pneumopéritoine, prématurité Atlas of endoscopic techniques en Gynecology, Goldberg et Falcone, Saunders editor,
2000
Principes techniques au deuxième
trimestre
Sonde urinaire en place
TNG en place
Aucune manoeuvre par le vagin
Coussin de support sous le côté droit
Identifier le fond utérin
Utiliser une des techniques d’entrée suivantes: Technique ouverte de Hasson
Insufflation au point de Palmer et Trocar Endotip de Storz
Insertion du trocar au moins 4 cm au-dessus du fond utérin
Limiter la pression d’insufflation (10 mmHg devrait suffire)
Technique (suite) chez la femme enceinte
Insertion des trocars accessoires sous vision directe, latéralement et au dessus du fond utérin
Manipulateur mousse
Retracteur endoscopique pour mobiliser l’utérus
Cytologie péritonéale si masse annexielle
Utiliser le tilt latéral de la table d’opération pour bien voir au besoin
Désenclaver la masse annexielle du bassin pour l’apporter dans une gouttière paracolique afin de travailler à distance de l’utérus
Utiliser un sac de récupération endoscopique pour sortir le contenu de kystes
Laver copieusement avec de l’eau chaude
En résumé pour kyste et grossesse
L’indication opératoire doit être claire, et ne peut être retardée après l’accouchement
La fenêtre chirurgicale idéale se situe entre 14-18 semaines
L’approche par laparoscopie est possible dans certaines conditions
âge gestationnel,opérateur expérimenté, instrumentation adéquate, pathologie simple à traiter
L’intervention laparoscopique doit s’effectuer par un opérateur expérimenté
Conclusion générale à propos des
masses annexielles
Le diagnostic d’une masse annexielle se fait
facilement par l’examen et l’échographie
La nature exacte d’une masse annexielle est difficile
à faire et il faut utiliser le RMI pour savoir quand et
ou référer votre patiente
La prise en charge chirurgicale se fait par
laparoscopie la plupart du temps pour les masses
bénignes
Le traitement conservateur ( kystectomie) est
souhaitable pour les patientes jeunes