CERVIKALNI SINDROM

DEFINICIJA Cervikalni sindrom je skup simptoma koji se

ispoljavaju bolom u vratnoj regiji i radijacijom bola u ramena i ruke, prekordijalnu regiju, potiljačno područje (potiljacna glavobolja), lopatice.

DEFINICIJA Sa fiziološkog aspekta ovaj sindrom predstavlja

skup simptoma vezanih za iritaciju ili kompresiju nervnih korenova u intervertebralnim otvorima ili kompresije vaskularnih elemenata simpatikusa.

U 90% pojave ovog sindroma u osnovi su degenerativne promene vratne regije

ANATOMIJA Na gornjoj strani vratnih pršljenova nalaze se

bočni nastavci - processus uncinatus Uzglobljavanjem ovih nastavaka sa telom

pršljena nastaje unkovertebralni zglob - Luška

Dva susedna pršljena međusobno su vezana sa dva apofizalna, dva unkovertebralna zgloba i diskusom

Bočni delovi procesusa uncinatusa mehanički štite nervne korenove od prolapsa diskus intervertebralisa

ANATOMIJA Prvi pršljen naziva se

atlas i uzglobljava sa drugim pršljenom preko jednog osovinskog zgloba.

Atlas je latinsko ime za: NOSAČ; Epistropheus je grško ime za: OKRETAČ.

Ostali pršljenovi su povezani sa četiri zgloba i diskusom koji se nalazi izmedju dva pršljenska tela.

ANATOMIJA Diskis je sastavljen od anulus fibrosusa i nucleus

pulposusa Sa starenjem opada procenat vode i dolazi do

degeneracije u smislu vakuolizacije i fragmetisanja

Asimetričnim opterećenjem anusula dolazi do stvaranja osteofita

Intervertebralni otvor je oivičen sa unkovertebralnim i apofizarnim (faset) zglobovima

ANATOMIJA Osnovna struktura i poremećaji na vaskularnom

regionu su u slivu arterije vertebralis, koja prolazi kroz otvore na poprečnim nastavcima vratnih pršljenova.

Ova arterija je obavijena gustom mrežom simpatičnih vlakana koja kada su nadražena dovode do suženja krvnog suda.

Kod degenerativnih promena na vratnim pršljenima dolazi do nadražaja vratnog simpatikusa i insuficijencije arterije vertebralis.

Zbog toga dolazi do vrtoglavica i bolova u potiljačnoj regiji.

EPIDEMILOGIJA Od svih oštećenja kičmenog stuba 36% otpada

na vratnu simptomatologiju. Skoro da nema osobe posle 55 godine života

da nema degenerativne promene na vratnoj kičmi (okoštavanje).

PATOLOGIJA Akutna oštećenja diskalne strukture nastaju

samo u slučaju jače traumatizacije, gde se posebno ističe trzajna povreda vrata (saobraćajni udesi) i direktno vertikalno savijanje (skok sa platforme na glavu u plitku vodu).

PATOLOGIJA Sa procesom starenja dolazi do slabosti

mišićnih struktura pa se opterećenja prenose direktno na koštane i diskalne strukture, a što dovodi do pojave bolova koji mogu zračiti u potiljačnu regiju, rame, duž ruke ili u lopatičnu regiju.

Ponekad bol može zračiti i ka prekordijalnom području pa dati tegobe koje imitiraju stenokardiju.

PATOLOGIJA

Hronične promene ne zahvataju samo diskus intervertebralis već i ostale strukture, apofizarne zglobove kao i intervertebralne zglobove, meka tkiva, ligamentarno mišićne strukture.

Svaka promena koja smanjuje promer intervertebralnog otvora kompromituje funkciju određenog korena i manifestuje se radikularnom simptomatologijom.

PATOLOGIJA Najčešće promene su pojava osteofita na C5,

C6 i C7 Mikrosubluksacije – kumulacija

mikrotaraumatskih uzroka - radikularna simptomatologija - cervikobrachialgija.

De Palma navodi da nije nađena izolovana degeneracija jednog diskusa već udružene promene na C5-C6, C6-C7.

PATOLOGIJA U današnjem civilizacijskom društvu sedeći

položaj je zastupljen u toku radnog procesa kod većine zaposlenih.

Sedenje posebno za kompjuterom i loša pozicija držanja rameno-vratne regije u jednom statičkom položaju dovodi do mišićne napetosti i slabijeg protoka krvi.

PATOLOGIJA Neprilagođena visina radne površine i radnog

stola na poslu ili u školi pridonose povećanom naprezanju vratne kičme, kao i nekvalitetan noćni odmor na previsokom ili preniskom jastuku i spavanje na trbuhu.

Sve to vodi opterećenju diskalnih struktura i nastanku degenerativnih promena na diskalnim i koštanim strukturama.

KLINIČKA SLIKA Klinička slika može: - akutna stadijum - subakutni stadijum - hronični stadijum Simptomi mogu biti: - nespecifični (ograničeni pokreti, spazam,

tortikolis, palpatorna osetljivost) - specifični (lezije pojedinih korenova)

KOREN C-5 Ulazi u sastav n.axilarisa i

n.musculocutaneusa Bol iradira u vrh ramena i prednju stranu

ruke Senzibilitet u predelu m.deltoideusa Refleks je oštećen za m.biceps brachi

KOREN C-6 Ulazi u sastav n.musculocutaneusa i

n.radialisa Bol iradira u duž unutrašnj ivice lopatice,

lateralne starne nadlaktice i podlaktice Senzibilitet u predelu palca i kažiprsta Refleks je oštećen za m.brachialis i delimično

za m.biceps brachi

KOREN C-7 Ulazi u sastav n.radialisa i delimično n.ulnaris

i n.medianus Bol iradira u spoljnu stranu vratne regije,

rame, medijalni stranu skapule, lateralnu starnu nadlaktice i zadnju stranu podlaktice

Senzibilitet - srednji prst Refleks je oštećen za m.triceps brachi

KOREN C-8 I TH-1Koren C-8 Ulazi u sastav n.medianusa i n.ulnarisa Inerviše fleksore prstiju Senzibilitet - četvrti prstKoren TH-1 Ulazi u sastav n.ulnarisa Inervacija - mm.interossei i m.abductor digiti

minimi Bol - vrat, medijalna strana skapule i medijalan

strana ruke Senzibilitet - mali prst

LEZIJE SIMPATIKUSA Simpatički deo vratne regije: - ganglion cervikale superius - ganglion cervikale medijum - ganglion stelatum(GCM + prvi torakalni

ganglion) Iz ovog gangliona idu vlakna koja obavijaju

vertebralnu arteriju i daju tzv zadnji vratni simpatikus

Sindrom zadnjeg vratnog simpatilusa: vertigo, parestezija lica, faringealne smetnje, nauzea, glavobolja, tinitus, crvenilo lica...

Korenovi C 1-3 daju veliki i mali okcipitalni nerv - slika sinuzitisa

DIJAGNOSTIKA Dijagnoza bolnog sindroma vratne kičme

postavlja se tek posle dobro uzete anamneze, kliničkog pregleda i rendgenološke obrade vratne kičme (AP-anteroposteriorne, LL-laterolateralne, polukose i funkcionalne snimke),

Ređe su potrebni CT (kompjuterizovana tomografija), NMR (nuklearna magnetska rezonancija) i EMNG (elektromioneurografija) gornjih ekstremiteta i laboratorijska obrada

DIJAGNOSTIKA Važne informacije se dobijaju od samog

bolesnika: gde, kada i kako su počeli bolovi, putevi širenja, je li postojao povod za njihovu pojavu (nagli trzaj, trauma), jesu li bolovi počeli naglo ili postupno, koji uzroci pojačavaju ili smanjuju intenzitet bolova, kakav je kvalitet bolova (tupi ili oštri - sevajući), jesu li se pre pojavljivale iste tegobe, postoje li smetnje osećaja (trnjenje), boluje li od drugih bolesti, način na koji obavlja svoj posao (sedeći, stojeći, druga dodatna opterećenja).

DIJAGNOSTIKA-KLINIČKI PREGLED Klinički pregled obuhvata

inspekciju (gledanje), palpaciju (pipanje), ispitivanje opsega pokreta vratne kičme, osećaja, refleksa i mišićne snage.

Inspekcijom se utvrdjuje stanje kože, postojanje oteklina, asimetrije u visini ramena, lopatica i stanje fiziološke zakrivljenosti vratne kičme (lordoza).

KLINIČKI PREGLED Gledano sa strane, vratna

kičma normalno je udubljena prema napred. Međutim, u slučaju bolnog vratnog sindroma, ona se izravnava, dok se ređe izbočuje prema natrag (kifoziranje). Dodirom uz lagani pritisak opipavamo trnaste nastavke i mišiće uz vratnu kičmu. Bol i napetost mišića (pojačan mišićni tonus), a katkad i prisustvo bolnih "kvržica" (miogeloze) u mišićima upućuju na dijagnozu.

KLINIČKI PREGLED Pokretljivost vratne

kičme ispituje se aktivno i pasivno u svim smerovima: pokretanje vratom napred (inklinacija), natrag (reklinacija), na stranu (laterofleksija), okretanje oko osi (rotacija).

U cervikalnom sindromu najpre su ograničeni pokreti u stranu i kosi, premda sve kretnje mogu biti ograničene.

RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA Kada se procenjuje

rendgenogram, važno je znati da mogu biti vidljive rendgenske promene bez ikakvih kliničkih smetnji, odnosno da je potpuno uredan rendgenski nalaz kod izraženog kliničkog sindroma.

KLINIČKI ENTITETI (Cervical-Syndrom) – lokalni simptomi

(okcipitalgia) Cervical-Syndrom sa neurološkim ispadima-

cervikobrachialni sindrom Cervikalni sindrom sa glavoboljom,

vrtoglavicom ili smetnjama slušnih funkcija- cervikocephalni sindrom

Kompresija kičmene moždine- Cervico-medularni-Syndrom

RAZLIČITI TERAPIJSKI PRISTUPI Pristup lečenju vratnoga bolnog sindroma

razlikuje se u akutnoj i hroničnoj fazi. U akutnoj fazi, kad su bolovi intenzivni, a vratna kičma ukočena, cilj lečenja je smanjenje bolova i popuštanje mišićnog spazma, odnosno prekinuti začarani krug bol - spazam - bol.

To postižemo primenom analgetika i/ili nesteroidnih antiinflamatornih lekova u punoj dozi i kortikosteroida koji deluju na bolnu i upalnu komponentu procesa, a miotonoliticima i sedativima delujemo na popuštanje mišićnog spazma.

TERAPIJA Tokom te faze potrebno je mirovanje

vratne kičme u mekom ovratniku (Schantzov ovratnik) tokom dana i noći, a posle samo tokom noći dok traju simptomi.

Lokalno, na kožu iznad mišića koji se nalaze uz vratnu kičmu, primenjuje se masaža ledom (kriomasaža).

TERAPIJA U hroničnoj fazi, kad se smanji intenzitet

bolova, a kičma postane pokretljivija, primenjuju se analgetici ili nesteroidni antiinflamatorni lekovi prema potrebi.

Za popuštanje bolova i spazma primenjujemo tople procedure, masažu, elektroterapiju i trakciju (istezanje).

Tople procedure su u obliku toplih obloga, toplih kupki, tuširanja, infracrvene lampe, terapijskog ultrazvuka.

FIZIOTERAPEUTSKI TRETMANMirovanje Mirovanje onoliko dugo koliko je potrebno da se

povuku akutni znaci bolesti Obezbediti cervikalnu lordozu, a pri bočnom

ležanju obezbediti horizontalni položaj kičme

Trakcija Trakcija, odnosno ekstenzija vratne kičme izvodi

se sa do 1/6 telesne težine i traje 15 do 20 minuta. Obično se radi intermitentno i potrebno je da odgovara osovini kičme, uz ispravljanje lordoze.

FIZIOTERAPEUTSKI TRETMAN Imobilizacija Koriste se: Šancova, Thomasova, Rodžersova,

Filadelfija kragna Imobiliacija se sprovodi najmanje 6-8 nedelja

FIZIOTERAPEUTSKI TRETMANKineziterapija

Napraviti detaljan KTH program Program KTH zavisi od faze oboljenja,

funkcionalnog nalaza, uzrasta pacijenta i opšteg stanja

KINEZITERAPIJA Evaluacija se sprovodi kroz: Merenje obima pokreta Merenja distancije MMT prema leziji korena Funkcionalni status Kineziološka analiza

ZADACI KINEZITERAPIJE

Očuvanje fiziološkog obima pokreta Korekcija asimetrije Jačanje mišićne snage oslabljenih mišića Poboljšanje cirkulacije i trofike Reedukacija funkcije

METODE KINEZITERAPIJE PNF tehnika - trodimenzionalni, dijagonalni i

spinalni pokreti Klein-Vogelbach tehnika - stabilizacione

vežbe Korekcija držanje tela Jačanje mišića Obuka zaštitnim položajima Vežbe autorasta Vežbe statičkih kontrakcija Vežbe relaksacije Vežbe istezanja

TERAPIJA Sve navedene procedure (termo,

elektro i masaža) služe kao uvod u kineziterapiju (terapija pokretom, medicinska gimnastika). Vežbe istezanja, izometriske vežbe za snaženje mišića, rasteretne vežbe i vežbe posture (držanja) sprovode se pod nadzorom fizioterapeuta. Bitno je istaknuti važnost medicinske gimnastike u ponovnom vraćanju i/ili održavanju funkcije vratne kičme

TERAPIJA Liječenje bolnog sindroma vratne kičme

može se uspešno provesti i metodama hiroprakse, ali samo u rukama dobrih stručnjaka.

TERAPIJA Operativno lečenje bolnog sindroma vratne

kičme retko je potrebno. Edukacija je važna u prevenciji bolova u vratu. Zaštitnim položajima i pokretima pri radu, usklađivanjem visine radne površine stola, korištenjem valjkastog jastuka, spavanjem na boku ili leđima, izbegavanjem dulje vožnje automobilom i drugim postupcima smanjuje se stres na vratnu kralježnicu.

TERAPIJA Svako-dnevno 20-minutno vežbanje

održavaće mišiće vratne kičme dovoljno snažnima kako bi sačuvali funkciju i ublažili brojne traume kojima je vratna kičma svakodnevno izložena

TRZAJNA POVREDA VRATA Sve češći uzrok degenerativnih promena

vratne kičme su traume glave i vrata u saobraćajnim nezgodama.

Trzajna povreda vratne kičme danas je vrlo česta, najčešća u saobraćajnim udesima (sudar automobila, pad motocikliste, bicikliste i pešaka). Naziv whiplash ozljeda (engl. Whiplash injury) složenica je engleskih riječi - whip (što znači ošinuti bičem, naglo udariti), lash (bič) i injury (ozleda, nezgoda), a u slobodnom prevodu znači "kao bičem ošinuto", "nagli trzaj glave poput trzaja biča".

PATOLOGIJA Prilikom sudara dva automobila, pod

pretpostavkom da ste u prednjem koji je udaren odpozadi, dok se automobil ne zaustavi, vaše telo i vratna kičma prolaze kroz nekoliko faza. Odmah nakon udara ramena putuju napred, sve dok nisu u položaju ispred glave, a vrat se isteže natrag. Prilikom kočenja automobil se naglo zaustavlja, što baca glavu i vrat unatrag, sve dok ne udare u sedište, tj. držač za glavu.

STATISTIKA Prema nekim statistikama, broj trzajnih

povreda vrata u poslednjih deset godina porastao je čak pet puta. Kao posledica sudara, otprilike 20 posto ljudi ima problema s glavom i vratnom kičmom. Iako se neki oporave relativno brzo, neki razvijaju hronično stanje koje dovodi do bolova, a katkad i nemogućnosti obavljanja aktivnosti iz svakodnevnog života.

POSLEDICE POVREĐIVANJA U SAOBRAĆAJU Bolovi u vratu Nestabilnost vratne kičme Povrede kičmene moždine Povrede diskalnih struktura Prelomi vratnih pršljenova Iščašenja vratnih pršljenova Rascep mišića i ligamenata

DIJAGNOSTIKA Lekarski pregled Analiza pokretljivosti vratne kičme Analiza nervnih ispada Radiografija Skener MRI ECHO dijagnostika

PATOLOGIJA Dakle, klasični mehanizam povrede whiplash

događa se u sekundi. Bitan uzrok je i brzina vožnje - što je veća, trzajne povrede su češće i jače. Zaštitni vazdušni jastuk je bitan elemenat za smanjenje rizika od teških povreda vratne kičme.

TERAPIJA Postupak - Vrsta tretmana zavisi o toga šta

su prethodne pretrage otkrile o uzrocima. U akutnoj fazi, većina pacijenata uspešno se leči mirovanjem, lekovima za opuštanje mišića i smanjenje bola, antiinflamatornim lekovima, primenom toplote ili krioterapije (led), prilagođavanjem aktivnosti dnevnog života i načina rada, vežbama i primenom fizikalne terapije.

TERAPIJA U prva 24 sata može se primeniti

krioterapija (terapija ledom), uz lagano pokretanje glave. Radi opuštanja mišića i poboljšanja cirkulacije, a samim time i smanjenja bola, dozirano se primenjuju i elektroterapija, magnetoterapija i terapija ultrazvukom.

TERAPIJA Viši fizioterapeut pacijentu može pokazati i

nekoliko kratkih vežbi koje se mogu sprovoditi kod kuće. U početku se preporučuje i određeno razdoblje bolovanja ili, ako to nije moguće, prilagođavanje radnih aktivnosti.

TERAPIJA U svetu se trenutno sprovodi još jedna

metoda terapije trzajnih ozljeda - Multi Cervical Unit (MCU). Za MCU terapije aktivna je uloga pacijenta tokom tretmana i on lično kontroliše izvođenje pokreta i jačanje mišića. U tom slučaju glava pacijenta nalazi se u svojevrsnom obruču spojenom preko senzora na računanar.

TERAPIJA Pri izvođenju pokreta i vežbi snage

pacijent istovremeno prati rezultate na monitoru. Svaki pokret precizno kontroliše i sam aparat, tako da pacijent ne može preterati u aktivnostima. Tako se pacijenti oslobađaju straha od nagle i jake boli izazvane promenom položaja glave, što znači stecanje poverenja, lakše opuštanje i brži proces rehabilitacije. Zbog te činjenice, MCU tehnika izrazito je dobra u terapiji whiplasha

KOREN C5 I C6

LEZIJA N. ULNARISA I MEDIJANUSA