Cervice corta a 20 settimane diagnosi e gestione · della gravidanza Meccanismo esatto non ancora chiarito-abbassamento della concentrazione o riduzione del rapporto P/E nella placenta

Cervice corta a 20 settimane

diagnosi e gestione

Lara Alesi

GynePro Medical

Bologna

�L’ecografia transvaginale consente una accurata misurazione della cervice uterina



�Maggiore è la lunghezza cervicale più è probabile il Parto a termine

�Il riscontro di una cervice corta a 20 settimane caratterizza le gravide ad alto rischio di Parto Pretermine

�L’incidenza del Parto Preterminein Europa è del 5-9%

�Il Parto Pretermine è la causa piùimportante di mortalità e morbilitàneonatale



Goldenberg R L et al.: Lancet 2008

Il Parto Pretermine è responsabile del

20% dei ritardi mentali

30 % dei problemi visivi

50% delle paralisi cerebrali

Costo elevato per la collettività

1): La cervice va progressivamente accorciandosi nel corso del parto a termine

Pressupposti fisiopatologici


16 20 24 28 32 36 40

50

40

30

20

10

0

W

Cervice (mm)




2):Tanto più la cervice è corta tanto più èalto il rischio di parto pretermine

Heath V et al 1998 UOG

100

80

60

40

20

0

60 55 45 35 25 15 5

%di PPT

CL mm




2):Tanto più la cervice è corta tanto più èalto il rischio di parto pretermine

3): Più è precoce l’epoca gestazionale nella quale si misura un cervice corta e più è alto il Rischio di parto pretermine


18 20 24 28

VPP% Berghella V et al OG 2007

27,9%25,8%

22%18%

W


Lunghezza cervice

a 24 W

(IAMS JD: et al, N Engl JoMed, 1996)

CampioneCampione 29152915

MedianaMediana 40 mm40 mm

1010°°percentilepercentile 25 mm25 mm

11°°percentilepercentile 13 mm13 mm

0

10

20

30

40

50

60

70

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Lunghezza cervicale (mm)Lunghezza cervicale (mm)

%

Cervice corta≤ 25mm


Sovradistensioneuterina

Patologia cervicale

infezione

Reazione di rigetto


PPTRomero R et al BJOG 2006

Ischemiautero-pl.

Cervice corta

Scansione sagittale che deve comprendere OUI e OUE e linea ecodensa /anecogena tra qt due punti

Tecnica

labbro anteriore=labbro posteriore

misurare solo la lunghezza cervicale

Tecnica

distanza retta (se cervice corta curva sparisce)

Tecnica

esercitare pressione sul fondo uterino per escludere modificazioni dinamiche;

Tecnica

�Gravidanze a basso rischio

�Gravidanze ad alto rischio

�Gravidanze gemellari

�Gravidanze con sintomi di travaglio prematuro


Implicazioni pratiche

90%

10%

Gravide a basso rischio

Gravide con fattori di Rischio

Parti pretermine

E’ ragionevole sottoporre le gravide

a basso rischio di PPT a ECOTV

come test di screening?

Gravidanze a basso rischio

Parametri di accuratezza screening

Specificità:

% di parti prematuri in gravide con cervice corta

VPP: Probabilità che una gravida con cervice corta abbia un parto pretermine

Sensibilità:

VPN:

% di Parti a termine in gravide con cervice lunga

Probabilità che una gravida con cervice lunga abbia un parto a termine


�Più è precoce il PPT più aumenta la sensibilità di una cervice corta

La cervice corta a 20 settimane identifica

metà dei PPT < 34ª settimana

due terzi dei PPT < 32ª settimana

Heath C et al UOG 1998


�Il VPP varia dal 6-55%

VPN alto :

il riscontro di una cervice lunga a 20 settimane è rassicurante per parto a termine


�Lo screening ecografico delle gravide a basso rischio di PPT fino a poco tempo fa è stato contestato

ACOG committee opinion: Obstet Gynecol 2003

…” la misurazione della cervice uterina non può essere raccomandata nella popolazione a basso rischio….”


� Attualmente l’impiego del P vaginale sembra ridurre il rischio di PPT

�Numerosi sono gli studi che documentano un ruolo del progesterone nel mantenimento della gravidanza

�Meccanismo esatto non ancora chiarito

-abbassamento della concentrazione o riduzione del

rapporto P/E nella placenta

-riduzione di Recettori per il P nel miometrio in travaglio

-P blocca la formazione di gap-junction nel miometrio

-P blocca la attività collagenolitica in vitro

-P riduce la produzione di interleuchine (IL8) nella cervice

Romero R et al 1988 AMJOG

Mitchell B et al 1982 JClin Endocrin. Metab.


�Studio randomizzato doppio cieco placebo/controllato

�250 Gravide tra la 20ª-25ª settimana e cervice <15mm

�125 placebo

�125 progesterone intravaginale 200 mg fino alla 34ªsettimana

Progesterone and the risk of pretrem birth among

women with a short cervix: CRT

(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)



Incidenza di parto pretermine < 34ª sett.

Gr. Placebo Gr. Progesterone

31,2% 17,9%

RR 0.57 95% CI 0.35-0.93 p=0.03


woman with a short cervix(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)

�46 gravide con cervice < 28mm

�19 gravide progesterone vaginale

�27 gravide placebo

Progesetrone vaginale e cervice corta:

a secondary analysis from RCT

(2007 DeFrancoE.A.: UOG)


52% vs 15%

16gg vs 11 gg

29% vs 0%PPT<32ª sett

TIN:

ammissione

degenza:

(2007 De Franco E.A. et al: UOG)


Gr. Placebo Gr.Progesterone

E ragionevole sottoporre le gravide

a basso rischio di PPT a ECOTV

come test di screening ?


Condizione clinicamente importante eprevalente

Tecnica di screening sicura eben accettata

Tenica riproducibile

Tecnica che riconoscere la malattia in fase asintomatica

Deve esserci un intervento terapeutico


Requisiti di un test di screening

Si

Si

Si

Si

ECOTV

SI

Tenica riproducibile

Tecnica che riconoscere la malattia in fase asintomatica

Condizione clinicamente importante eprevalente

Deve esserci un intervento terapeutico

Si

Si

Si

E giustificato eseguire la misurazione

ecografica della cervice uterina a 19-20

settimane per identificare gravide a rischio di

PPT da sottoporre alla somministrazione di P

vaginale

Mancano studi in letteratura sulla sicurezza

a lungo termine del progesterone in

gravidanza



�Gravidanze ad alto rischio

�Gravidanze multiple

�Gravidanze con sintomi ditravaglio prematuro


90%

10%

Gravide a basso rischio

Gravide con fattori di Rischio

Parti pretermine

Fattori di Rischio di Parto Pretermine

Pregresso PPT (rischio raddoppiato di PPT)

Infezioni intrauterine (responsabili del 40% PPT)

Pregressa conizzazione

Malformazioni uterine

Fumo di sigaretta

vaginosi batterica (aumenta di 3 volte il rischio PPT)

Gravidanza gemellare

Fumo di sigaretta

Polidramnios/oligoidramnios

Razza afro-americana /afro-caraibica (25% vs 15%)

Malattie materne: titoidee/diabete/asma

Abuso di Cocaina e eroina

Fattori di Rischio di Parto Pretermine

� VPP e la sensibilità di una cervice corta sono più alti nelle gravide con pregresso PPT (60-80%)

Berghella V et al Am JOG 1997

Sensib: % di Parti prematuri in gravide con cervice corta

VPP: Probabilità di parto prematuro in gravide con cervice corta

Gravidanze ad alto rischio

Berghella 25mm 59% 45%1997

Berghella 25mm 39% 70%1999

Guzman 25mm 73% 24%2001


Rischo PPT < 35ª settimana

Autore CL:cut off sensib VPP

Rischio di parto pretermine < 35ª settimane

e cervice corta (< 25mm)

Metanalisi (Berghella, Obstet Gyenecol 2005) di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001; Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)

No Cerchiaggio vs cerchiaggio

Senza pregresso PPT 33% 26% (ns)

Con pregresso PPT 39% 23% (riduzione)< 37 ª sett

Gravidanze gemellari 36% 75% (aumento)


�Nelle gravide con pregresso parto prematuro e cervice < 25mm il trattamento è rappresentato dal cerchiaggio cervicale

ACOG Prctice bulletin Vol 102 Novembre 2003


�Esistono evidenze scientifiche sull’ utilizzo del progesterone vaginale nella prevenzione del PPT in gravide con pregresso PPT

PPT < 37 ª sett

2003Da Fonseca

2003 Meis

progesteroneplacebo

28,5% 13.8% P vaginale (p.0.03)

54% 36% 17OHP-C (p <0.001)


La sommisistazione di progesterone vaginale o 17 OH Progesterone-C in gravide con pregresso PPT riduce significativamente il rischio di PPT < 37ªe 34ª settimana.

Meiss et al 2003, Da Fonseca 2003 :


ACOG raccomanda in gravide con precedente parto pretermine la somministrazione di progesterone, ma afferma che il tipo di progestinico e dati sulla sicurezza a lungo termine rimangono ancora sconosciuti

ACOG committe opinion, Obstet Gynecol 2003


Progesterone e PPT

O’Brien J.M. et al UOG: 2007

669 gravide con pregresso PPT

332 gravide con progesterone vaginale

327 gravide con placebo

Nessuna differenza nella incidenza dei parti pretermini < 32ª settimana nei due gruppi (10 % vs 11%)



�gravidanze ad alto rischio




Gravidanza gemellare e cervice corta

CLmm554540353025201510

50 14-19 20-25 26-31 32-37 Week

Kushmir 1995 et al

Grav.gemellari Grav.singole

�Il 50% delle gravidanze gemellari

termina < 37ª settimana.

�E‘possibile che la causa dei parti pretermine nelle gravidanze gemellari sia riconducibile alla sovradistensione uterina.


Autore week CL:mm sensib VPP

Yang J.H. 23 <30 53% 62%

2000

Skentou C. 18-26 <20 40% --

2001

Goldenberg. 24 <25 30% 54%

1996

PPT < 32ª sett.


Una cervice > 35mm in gravidanza gemellare a 18-26 settimane èrassicurante

solo il 4 % delle gravidanze gemellari con cervice >35mm partorisce < 35 settimana


Cechiaggio cervicale e cervice corta

Rischio di PPT <35ª settimana

no cerchiaggio vs cerchiaggio

Senza pregresso PPT 33% 26% (ns)

Con pregresso PPT 39% 23% (riduzione)< 37ª sett

Gravidanze gemellari 36% 75% (aumento)


Metanalisi (Berghella, Obstet Gyenecol 2005) di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001; Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)

La somministrazione di Progesterone vaginale in gravidanze gemellari e cervice corta (<15mm) non riduce in maniera significativa il rischio di PPT < 34ª sett.



women with a short cervix: CRT

(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)

�Il cerchiaggio cervicale in gravidanze gemellari e cervice corta (<25 mm ) aumenta il rischio di PPT< 35ªsettimana

�La somministrazione di Progesterone in gravidanze gemellare con cervice corta (< 25 mm) non riduce il rischio di PPT

Da Foseca E.B. et al New E J o Med 2007 Berghella V. et al : 2005 metanalisi

�Non ci sono attualmente interventi terapeutici utili a ridurre il rischio di PPT in gravidanze gemellari:



�Gravidanze ad alto rischio per pregresso parto PT




Cervice corta e travaglio pretermine

�Più del 70 % delle gravide con sintomi di travaglio prematuro nonpartoriscono entro 7 gg

�Le contrazioni uterine hanno un basso VPP

•216 gravide non selezionate 24-36W con contrazioni dolorose, membrane integre

•Esame TV della cervice in sala parto

•Tocolisi a discrezione del medico di turno

•Parto entro 7 gg: 17/216 (7.8%)•cervix ≥15 mm= 1/173 (<1%)•cervix <15 mm= 16/43* (37%)

*6/14 (42%) tocolisi e 10/29 (35%) no tocolisi

“ cervice e travaglio pretermine”

(Tsoi et al, Ultras Ob Gyn 2003)


Cervice corta e travaglio di partoRCT Alfrivecic UOG 2007

41 gravide con minaccia di travaglio prematuro < 34ª settimana

21 ECO-TV 20 senza ECO-TV

Se CL ≥≥≥≥ 15mm (n:14)

Se CL< 15mm (n: 7)

NO Tocolisi/bentelan Tocolisi/bentelan

Parto < 7 gg: 0 Parto < 7 gg: 53% (n:4/7) Parto < 7 gg:15% (n:3)

Tocolisi/bentelan


�Il riscontro di una cervice corta < 15mm in gravide con minaccia di parto prematuro può selezionare i casi ad alto rischio di parto imminente.

�Il riscontro di una cervice > 15 mm rende improbabile il parto entro 7 gg .

�L’ecografia tv può selezionare le gravide a rischio di PPT entro 7 gg e quindi permette di razionalizzare i costi e gli interventi.


Cervice tra 15-25mm e minaccia di parto

pretermine?

�Ripetere l’esame ecografico per escludere inizio di travaglio

�Eventuale associazione con test biochimici vaginali (fibronectina selezionare i casi a rischio)


Amniotic sludge e cervice corta

Presenza di materiale particolato nel liquido amniotico nelle immediate vicinanze dell’OUI.

Recentemente è stato riportato in letteratura l’evidenza che lo ”sludge” rappresenti un conglomerato di microorganismi e matrice extracellulare (“biofilm”)

Amniotic sludge: quale significato ?

Romero R et al UOG 2007


1% delle gravide con parto a termine

23% delle gravide con parto pretermine


Rischio di PPT<35 sett 62% 19%

Corionamnionite 15% 5%

Inv.microb.cavità amn. 21% 0%

Ricoveri TIN 32% 17%

PROM 40% 13%

sludge no sludge

“amniotic sludge” - significato clinico

(Kusanovic JP et al, UOG 2007)

Amniotic sludge

Sludge

Sludge + cervice corta (<25mm)

RR

6

9

PPT < 32ª settimane


“amniotic sludge” - significato clinico

(Kusanovic JP et al, UOG 2007)

•19/84 (22%) gravide con minaccia PP e membrane integre (vs 1% grav a termine)

•Nei casi con sludge:•>parto entro 48 h (43% vs 4%)•>parto entro 7 gg (71% vs 15%)•>corionamnionite (77% vs 18%)•>mortalità perinatale (36% vs 4%)

“amniotic sludge” in minaccia di parto prematuro(Espinoza et al, Ultras Ob Gyn 2005)

Amniotic sludge

�Nelle gravidanza a basso rischio è giustificato eseguire la misurazione della cervice a 20 settimane: se < 15/25mm Progesterone

vaginale

Conclusioni

�Nelle gravidanze singole ad alto rischio di PPT se cervice < 25 mm

Cerchiaggio cervicale

Conclusioni

�Nelle gravidanze gemellari con cervice corta non ci sono attualmente misure terapeutiche per ridurre il rischio di PPT

Nelle gravidanze con travaglio prematuro se la cervice è < 15 mm

Trattamento con tocolitici /bentelangiustificati

Nelle gravidanze con travaglio prematuro e cervice 15-25mm

Ripetere controllo; evtl test biochimici;ricovero consigliato

Conclusioni

�La presenza di amniotic-sludge nella gravida con cervice corta aumenta il rischio di outcome sfavorevole.

Conclusioni

….grazie!

Rust O.A et al : Am JOG 2005

…..e il funneling?

È risultato essere un fattore aggiuntivo che eleva il rischio solo se associato a cervice corta

No Funnel Funnel

PPT <37 sett

PROM

corioamnionite

34% 62% p0.0007

26% 24% p0.002

2,4% 23% p0.0002


Obstetrics outcome after treatment for cervical lesions :

meta-analysis.

Kyrgiou M et al : Lancet 2006

LLETZ 3141 1,70 (1,24-2,35)

Laser conisation 1488 1,71 (0.93-3.14)

Cold knife 28378 2.59 (1.80-3.72)conisation

Laser ablation 1583 0.87 (0.63-1.20)

N°di casi RR per PPT < 37 sett.

Autore CL:cut- off sensib VPP

Iams 25mm 37% 18%1996

Heath 15 mm 58% 52%1998

Taipale 25mm 7% 15%1998

Hassan2000 20 mm 11% 41%


Rischio di PPT < 35 settimana

Meiss et al 2003:

Conclusioni: la somministrazione di 250 mg 17HOprogesterone caproato flim /sett in gravidec con pregresso parto pretermine dalla 16-20 alla 36 sett. riducesignificativamente il rischio di parto pretermine a 37, 35 e 32 settimane in gravide ad lato rischio di parto prematuro

Da Fonseca 2003:

Conclusioni: la somministrazione serale 100mg di ovuli di progesterone naturale in garvide con pregresso parto preterminetra 24-34 settimana riduce significativamente il rischio di parto pretermine a 37°34 settimane

Gravide con pregressa conizzazione

�Il rischio di PPT nelle gravide sottoposte a conizzazione è più alto se l’altezza del cono > 10 mm.

�Management discusso


sonda

vescica

OUE

posizionare la sonda nel fornice vaginale anteriore

OUI

Tecnica

plica vescicale

Autori epoca PPT cervice Sensib VPP

Taipale eH.1998 PPT<35 sett <25mm 20% 6 %

Hassan SS 1999 PPT<32 sett <15mm 11% 47%

To M.S 2006 PPT<32 sett < 15mm - 55%

Heath VCF 1998 PPT<32 sett < 15mm 60% 13%


Documents

Cervice corta a 20 settimane diagnosi e gestione · della gravidanza Meccanismo esatto non ancora chiarito-abbassamento della concentrazione o riduzione del rapporto P/E nella placenta