Upload
others
View
32
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Cerere de înscriere / Entry Form
Vă rugăm să selectați campionatul / Please select the championship
Declarație pe propria răspundere /
Nr. ConcursCar no.
CNR2B 2020, care diferă față de cele prezentate la ultima participare format electronic.In order to perform the online administrative checks, the documents provided in the 2020 CNRB, CNRVIB, CNR2B Regulations, will be transmitted by this entryform in electronic format.
să nu depășească 10 Mb.should
not exceed 10 Mb.
Doar pentru echipajele care nu sunt la prima participare.
Subsemnatul _____________________________________, participant la RALIUL PERLA HARGHITEI TESS powered by TOTAL, declar pe propria răspundere că:
față de precedenta participare în CNRB, CNRVIB sau CNR2B.
în această cerere de înscriere.
Datele de facturare trebuie obligatoriu completate!
RALLY TESS powered by TOTAL, declare on my own responsibility that: 1. No changes have been made to the documents to be submitted to the Administrative Checkscompared to the previous participation in CNRB, CNRVIB or CNR2B.
contained in this entry form.
Billing details must be completed!
Vă rugăm să trimiteți această cerere de înscriere la:Please send your entry form to: [email protected]
Detalii despre echipaj / Details of the crewCOMPETITOR
ENTRANTPILOT
DRIVERCOPILOT
CO-DRIVER
__________________________
__________________________ ____________________________________________________
__________________________ __________________________ConcurentCompetitor Name
NumeLast Name
PrenumeFirst NameData nașteriiDate of Birth
NaționalitateaNationality
Nr. telefonPhone no.
E-mailE-mail
Pilot / DriverPermis conducere sau dovada înlocuitoare
Driving license or replacement proof
Copilot / Co-DriverPermis conducere sau dovada înlocuitoare
Driving license or replacement proof
PrioritatePriority driver
FRAS FIA
__________________________ ____________________________________________________
__________________________ ____________________________________________________
__________________________ ____________________________________________________
__________________________ ____________________________________________________
__________________________ ____________________________________________________
Pilot / DriverLicența / License
Copilot / Co-DriverLicența / License
DebutantRookie
JuniorJunior
Cupa DaciaDacia Cup
Swi� CupSwi� Cup
FWD RWD
Cupe sau Trofee / Cups or Trophy
Doar pentru CNRB / Only for CNRB
Detalii despre mașina de competiție / Details of the competition car
Certi�cat de înmatriculare (talon) în care să �e inclusă și inspecția tehnică periodică (ITP)Certi�cate of registration (receipt) including the periodic technical inspection (ITP)
RCA / Car insurance
MarcaMark
ModelModel
Grupa / ClasaGroup / Class
Nr. înmatriculareRegistration no.
CilindreeC.C.
Anul fabricațieiYear of manufacture
Serie șasiuChassis no.Serie motorEngine no.
Nr. �șă omologareNomologation no.
Culoare predominantăPredominant colour
Țara înmatriculareCountry of registration
Nr. pașaport tehnicTech. Passport no.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Detalii despre mașina de recunoașteri / Details of the recconaissance car
Taxe de înscriere / Entry fees
Date de facturare / Billing data
Parc de service / Service park
Mașini de service / Service cars
CNRB Clasele: RC2, RC2N, RC3, RGT, NAT 11 și Juniori din aceste clase
CNRBClasele: RC5, NAT 12
și Juniori din aceste clase
CNRVIB CNR2B
≤ 10 Iulie 2020 ≤ 10 July 2020
400 € 260 € 250 € 140 €
600 € 390 € 375 € 210 €
50 € 50 € 50 € 30 €
11 - 13 Iulie 2020 11 - 13 July 2020Shakedown DA / YES NU / NO
MarcaMark
Selectați varianta corespunzătoare:Select the appropriate option:Doresc să preiau sistemul de monitorizare GPS pentru recunoașteri din:I would like to take over the GPS tracking system for reconnaissance from: BRAȘOV ODORHEIU SECUIESC
ModelModelNr. înmatriculareRegistration no.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
MarcaMark
ModelModelNr. înmatriculareRegistration no.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Nume ______________________________________________________________________Adresă ______________________________________________________________________
Reg. Comerț ______________________________________________________________________
Banca
în respectiva factură.
______________________________________________________________________
Alături de concurențiiService together with
Spațiu suplimentar (5 € / mp)Additional space (5 € / sqm)
______________________________________________________________________
Da / YesNu / No mp / sqm
Marca și modelulMark and model ______________________________________________________________________Dimensiune cortTent size ______________________________________________________________________
Declarație utilizare auto / Car use statement
În cazul în care automobilul de competiții nu aparține concurentului, vă rugăm să completați următoarea declarație:If the race car does not belong to the competitor, please complete the following statement:
Subsemnatul ________________________ născut la data de __________ în localitatea ________________, domiciliat în județul ________________, localitatea ________________, str. ________________________, nr. ___, bl .___, sc. ___, et. ___, ap. ___, posesor al actului de identitate seria ___, nr. _________, emis de către ________________, la data de __________, cu CNP ________________________, legitimat la Clubul Sportiv________________________, având numărul ___ de concurs emis de Federația Română de Automobilism Sportiv pentru anul 2020.Cunoscând prevederile Codului Penal privind falsul în declarații,Declar pe propria răspundere că utilizez automobilul de competiții marca ___________________________,modelul ____________________, cu seria de șasiu _______________________, cu număr de înmatriculare________________, cu acordul verbal al proprietarul acestuia, dl. / dna. ____________________________, la competiția RALIUL PERLA HARGHITEI TESS powered by TOTAL, din data de 17 - 18 Iulie 2020.De asemenea, îmi asum întreaga răsupundere, juridică și materială, în legătură cu acțiunile, taxele, cheltuielile, revendicările și reclamațiile față de eventualele pagube sau prejudicii produse automobilului de competiții sau unor terțe persoane.
Prin transmiterea acestor documente, declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile Codului Penal cu privire la falsul în declarații, că documentele anexate sunt conform cu originalul. Orice schimbare a valabilității acestordocumente va � comunicată organizatorului în cel mai scurt timp (mai ales suspendarea permisului de conducere).By submitting these documents, I declare on my own responsibility, knowing the provisions of the Criminal Code with regarding the false statements, that the attached documents are in accordance with the original. Any change in the validity of thesedocuments will be communicated to the organizer as soon as possible (especially the suspension of the driving license).
Conform Regulamentului 2016/679/UE privind protecția datelor cu caracter personal, avem rugămintea de a vă exprima ACORDUL PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL de către FRAS și organizator. Datele personale colectate sunt prelucrate exclusiv în scopul derulării acestui eveniment și vor � gestionate de către organizator în conformitate cu politica Federației Române de Automobilism Sportiv.According to Regulation 2016/679 / EU on the protection of personal data, we are requested to express to you the AGREEMENT REGARDING THE PROCESSING OF PERSONAL DATA by FRAS and organizing. �e personal data collected are processed exclusively for the purpose of this event and will be managed by the organizer in accordance with the policy of the Romanian Sports Motoring Federation. Prin bifarea acestei căsuțe, ne angajăm să respectăm prescripțiile Codului Sportiv Internațional FIA, ale Regulamentelor Federației Române de Automobilism Sportiv și ale Regulamentului Particular al RALIULUI PERLA HARGHITEI TESS powered by TOTAL.By checking this box, we undertake to comply with the requirements of the FIA International Sports Code, of the Regulations of the Romanian Sports Motoring Federation and of the Particular Regulation of PERLA HARGHITEI RALLY TESS powered by TOTAL.
Nume și prenume
________________________
Telefon contact
________________________
Data
________________________
Timp pontare CO VTI(T.C. scrutineering)
Nr. concurs(Competition number)
Nr. crt(No.)
Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații
(Observations)Nr. crt(No.)
Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații
(Observations)
1 Aspect general(General view) 1 Centuri siguranță
(Seatbelts)
2 Inscripționare auto(Mandatory labeling elements) 2 Scaune
(Car seats)
3 Sistem iluminare(Lighting) 3 Extinctor automat
(Automatic fire extinguisher)
4 Conformitate tehnică(Technical compliance)
4 Extinctor manual(Manual fire extinguisher)
5 Sigilare componente(Sealing components) 5 Rollbar
(homologation FIA/FRAS)
6 Cârlige remorcare(Towing marks) 6 Cuttere centuri
(Cutters for seatbelts)
7 Fixări suplimentare(Supplementary fixing) 7 Intrerupător general
(Electrical main switch)
8 Fișă omologare FIA(FIA homologation form) 8
9 Pașaport tehnic FRAS(FRAS technical passport) 9
10 Greutate(Weight) 10
Nr. crt(No.)
Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații
(Observations)Nr. crt(No.)
Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații
(Observations)
1 Combinezon(Overall) 1 Combinezon
(Overall)
2 Bluză(Top underwear) 2 Bluză
(Top underwear)
3 Pantaloni(Pants) 3 Pantaloni
(Pants)
4 Cagulă(Balaclava) 4 Cagulă
(Balaclava)
5 Șosete(Socks) 5 Șosete
(Socks)
6 Cască(Helmet) 6 Cască
(Helmet)
7 FHR 7 FHR
8 Încălțăminte(Boots) 8 Încălțăminte
(Boots)
9 Mănuși pilot(Gloves) 9
Data:(Date)
Verificare POST 1(Checks step 1)
Şef verificare tehnică(Chef of scrutineering)
Verificare POST 2(Checks step 2)
………………………….pag. 1/1
FIŞĂ DE VERIFICARE TEHNICĂ INIŢIALĂ(INITIAL SCRUTINEERING CHART)
Timp intrare CO VTI(T.C. scrutineering IN)
Clasa(Class)
Pilot : (Driver)Marca : (Make)
Tipul : (Model)
Campionatul Național de RaliuriBetano
RALIUL PERLA HARGHITEI TESSPOWERED BY TOTAL
…………………………………..
Comisar tehnic,(Scrutineer)
Serie caroserie : (VIN number)
POST 1 - Identificare autovehicul / verificare tehnică(Step 1 - Vehicle identification / technical checks)
POST 2 - Elemente securitate autovehicul(Step 2 - Security features - vehicle)
Observații generale:(General observations)
…………………………………..
POST 2 - Echipamente echipaj(Step 2 - Safety equipment)
Comisar tehnic,(Scrutineer)
© Comisia tehnica FRAS, ver. 1.4/2015