Programa de formación en cirugía mínimamente Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007invasiva para MIR2007

Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007DUEs2007

CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica

Web: Web: http://www.uniovi.es/ceqtt

Objetivos-MétodoObjetivos-Método

Aportar información Aportar información ConocimientosConocimientos

Enseñar habilidades Enseñar habilidades DestrezasDestrezas

Innovación docenteInnovación docenteCompatible con labor Compatible con labor asistencialasistencial““Conciliable”Conciliable”No intensivoNo intensivo

3R3R

Aprendiendo en el trabajoAprendiendo en el trabajo

Relativamente desorganizadoRelativamente desorganizado Imprevisible/OportunistaImprevisible/Oportunista Consume tiempo de asistenciaConsume tiempo de asistencia CostosoCostoso Dificil ajuste a lo exigido-programaciónDificil ajuste a lo exigido-programación Impide una adecuada validación-evaluaciónImpide una adecuada validación-evaluación ““Puede poner en peligro la vida del paciente”Puede poner en peligro la vida del paciente”

SimulaciónSimulación

Se prepara un escenario que recrea la Se prepara un escenario que recrea la realidad del ambiente de trabajorealidad del ambiente de trabajo

Expone ante situaciones dificiles, Expone ante situaciones dificiles, infrecuentes, …infrecuentes, …

Permite desarrollar habilidades Permite desarrollar habilidades técnicastécnicas

Habilidades de comunicación-Habilidades de comunicación-interpersonales interpersonales

Entrenamiento en equipoEntrenamiento en equipo

Ventajas de la simulaciónVentajas de la simulación

Aprendizaje centrado en:Aprendizaje centrado en: Necesidades del alumno (no del Necesidades del alumno (no del

paciente)paciente) ““Se puede repetir”Se puede repetir” A nuestro ritmoA nuestro ritmo ““Se puede fallar-hacerlo mal”Se puede fallar-hacerlo mal”

Permite medir-evaluarPermite medir-evaluar Se puede corregir de inmediatoSe puede corregir de inmediato

¿Por qué recurrir a la ¿Por qué recurrir a la simulación?simulación?

Simuladores virtuales laparoscópicosSimuladores virtuales laparoscópicos

Simulador virtualSimulador virtual

Reachin’s Laparoscopic Trainer Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC)(B y BC)

Sim SurgerySim Surgery

MIST-VR (Classic i Procedius)MIST-VR (Classic i Procedius)

VEST (One)VEST (One)

LapSim LapSim

VLI y LSWVLI y LSW

Lap MentorLap Mentor

LS500LS500

ProMISProMIS

Short term benefits for laparoscopic colorectal resectionShort term benefits for laparoscopic colorectal resectionSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller JSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J

CochraneCochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145 Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145

Systematic review of laparoscopic versus open surgery for Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancercolorectal cancer

Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Br J Surg 2006; 93(8): 921-928Br J Surg 2006; 93(8): 921-928

Menor morbilidad Menor morbilidad Menor infección heridaMenor infección herida Menos dolorMenos dolor Requiere menos analgésicosRequiere menos analgésicos Menor Respuesta al estrés quirúrgicoMenor Respuesta al estrés quirúrgico Más precoz tolerancia digestivaMás precoz tolerancia digestiva Menos afectación de la función pulmonarMenos afectación de la función pulmonar Menos tiempo de hospitalizaciónMenos tiempo de hospitalización

Sin diferencias en recurrencias o supervivenciaSin diferencias en recurrencias o supervivencia

Especialidades endoscópicasEspecialidades endoscópicasEspecialidades endoscópicasEspecialidades endoscópicas

Cirugía General y del Aparato Cirugía General y del Aparato DigestivoDigestivo

UrologíaUrología

GinecologíaGinecología

Cirugía torácicaCirugía torácica

Cirugía pediátricaCirugía pediátrica

TraumatologíaTraumatología

ORLORL

Neurocirugía, C. Vascular, Neurocirugía, C. Vascular, Cardiaca, Maxilofacial, etcCardiaca, Maxilofacial, etc

Cirugía mínimamente invasivaCirugía mínimamente invasivaCirugía mínimamente invasivaCirugía mínimamente invasiva

Objetivo : Objetivo : invasión mínimainvasión mínima

Compromisos :Compromisos : 1) Perdida de la sensibilidad tactil1) Perdida de la sensibilidad tactil 2) Perdida de la tri-dimensionalidad2) Perdida de la tri-dimensionalidad 3) Espacio de trabajo disminuido3) Espacio de trabajo disminuido 4) Posibilidades limitadas de 4) Posibilidades limitadas de

aspiracion/irrigacionaspiracion/irrigacion Exigencia : Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIADISECCION SIN HEMORRAGIA

Objetivo : Objetivo : invasión mínimainvasión mínima

Compromisos :Compromisos : 1) Perdida de la sensibilidad tactil1) Perdida de la sensibilidad tactil 2) Perdida de la tri-dimensionalidad2) Perdida de la tri-dimensionalidad 3) Espacio de trabajo disminuido3) Espacio de trabajo disminuido 4) Posibilidades limitadas de 4) Posibilidades limitadas de

aspiracion/irrigacionaspiracion/irrigacion Exigencia : Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIADISECCION SIN HEMORRAGIA

Fuente de luz

Monitor

Video Impresora

Sist.Foto

EquipoUlrasonidos

EndocirugíaEndocirugía

Bisturiultrasónico

Bisturieléctrico

Insuflador

Cámaras

VideoGrabador

MezcladorImagen

Cirugía clásica/ EndocirugíaCirugía clásica/ EndocirugíaCirugía clásica/ EndocirugíaCirugía clásica/ Endocirugía

CONTROL EN SUS MANOS

Tecnológico-dependienteTecnológico-dependiente Altamente instrumentalizadaAltamente instrumentalizada Todo a través de aparatosTodo a través de aparatos Sujeta a fracaso por fallo Sujeta a fracaso por fallo

técnico y no del cirujanotécnico y no del cirujano Comprobación preoperatoriaComprobación preoperatoria

InstrumentalInstrumental y aparatajey aparatajeInstrumentalInstrumental y aparatajey aparataje

EXTERNO al EXTERNO al pacientepaciente

InsufladorInsuflador Fuente de luz y cableFuente de luz y cable Equipo ópticoEquipo óptico

LaparoscopioLaparoscopio Cámara TVCámara TV MonitorMonitor Sist. documentaciónSist. documentación

Irrigación-aspiraciónIrrigación-aspiración Electrocoagulación Electrocoagulación

diseccióndisección

EN CONTACTOEN CONTACTO Aguja de insuflaciónAguja de insuflación TrócaresTrócares InstrumentalInstrumental

Pinzas, portaagujas, etcPinzas, portaagujas, etc EndosuturasEndosuturas EndobolsasEndobolsas Sistemas protección-Sistemas protección-

apertura incisión apertura incisión asistenciaasistencia

Cánulas irrigaciónCánulas irrigación Terminales de corte y Terminales de corte y

coagulacióncoagulación

Sistemas endoscópicosSistemas endoscópicosSistemas endoscópicosSistemas endoscópicos

Transmisión imagenTransmisión imagen

DistensiónDistensión IluminaciónIluminación

Bombas de perfusiónBombas de perfusión InstrumentaciónInstrumentación Transporte y almacenamientoTransporte y almacenamiento

Torre endoscópicaTorre endoscópicaTorre endoscópicaTorre endoscópica

Insuflador de CO2Insuflador de CO2Insuflador de CO2Insuflador de CO2

Neumoperitoneo Neumoperitoneo mantenidomantenido

Alto flujo (9–35 l/min)Alto flujo (9–35 l/min) ControlControl

del flujodel flujo de la P intraabdominalde la P intraabdominal Volumen consumidoVolumen consumido

CalentadorCalentador Filtro-aspirador humoFiltro-aspirador humo

HumidificadorHumidificador

Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminaciónSistemas de iluminaciónSistemas de iluminación

Fuentes de luzFuentes de luzXenón 6000ºKXenón 6000ºK

Luz solar 6400ºKLuz solar 6400ºK

Metal-Haluro 5000ºKMetal-Haluro 5000ºK

Halógena 3400ºKHalógena 3400ºK

Cables de luz Cables de luz (adaptadores)(adaptadores)

Cables de fibra ópticaCables de fibra óptica

Cables de gelCables de gel

Consejos:Trabajar con intensidad 75-100%

Control de horas de usoControl de horas de uso

Buena refrigeraciónBuena refrigeración

Evitar quemadurasEvitar quemaduras

Regulación manualRegulación manual

ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solarºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar

Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminaciónSistemas de iluminaciónSistemas de iluminación

Cable de luz de fibra ópticaCable de luz de fibra ópticaEsterilizable en autoclaveEsterilizable en autoclave

Diámetro de 3 a 5 mmDiámetro de 3 a 5 mm

Gran flexibilidadGran flexibilidad

Rotura de fibras-puntos negrosRotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gelCable de luz de gelNO esterilizable en autoclaveNO esterilizable en autoclave

Cubierta rígidaCubierta rígida

> Aumentan la temp. color> Aumentan la temp. color

Ópticas Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...) ( laparoscopio, toracoscopio, ...)Ópticas Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...) ( laparoscopio, toracoscopio, ...)

Ocular (Canal de trabajo opcional: Ocular (Canal de trabajo opcional: ToracoscopioToracoscopio))

Carcasa metálica (1-12mm)Carcasa metálica (1-12mm)

Fibra óptica -iluminaciónFibra óptica -iluminación

Lentes o fibra-imagen Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º)45º)

Cierre hermético y estanco Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)(esterilizable/desechable)

VideolaparoscopioVideolaparoscopioVideolaparoscopioVideolaparoscopio

• Excelente imagen gracias Excelente imagen gracias a montar el elemento a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en fotosensible (chip CCD) en el extremoel extremo

• Sistema todo en uno. No Sistema todo en uno. No precisa adaptadorprecisa adaptador

• AutoclavableAutoclavable 5 ,5 y 11 mm5 ,5 y 11 mm

• Excelente imagen gracias Excelente imagen gracias a montar el elemento a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en fotosensible (chip CCD) en el extremoel extremo

• Sistema todo en uno. No Sistema todo en uno. No precisa adaptadorprecisa adaptador

• AutoclavableAutoclavable 5 ,5 y 11 mm5 ,5 y 11 mm

Aguja óptica de VeressAguja óptica de VeressAguja óptica de VeressAguja óptica de Veress

Control visualControl visual

ProtectorProtector

ReutilizableReutilizable

¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia?

Procesador digital de alto contrasteProcesador digital de alto contraste

Zoom PARAFOCALZoom PARAFOCAL

Resolución > 450 líneasResolución > 450 líneas

Sensibilidad mín. 3 lux (3 Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)CCD)

Control electrónico de la Control electrónico de la luminosidadluminosidad

Cámara de TVCámara de TVCámara de TVCámara de TV

Evitar golpesEvitar golpes

Evitar esterilizaciónEvitar esterilización

Foco a 5-6 cm con endoscopioFoco a 5-6 cm con endoscopio

Memoria balance blancosMemoria balance blancos

Limpieza zapata conexiónLimpieza zapata conexión

Consejos útiles

MonitoresMonitores

Resolución 400 a 600 líneasResolución 400 a 600 líneas

Tamaño > 20”Tamaño > 20”

Ajuste del contraste - max.Ajuste del contraste - max.

2 monitores – twinvideo2 monitores – twinvideo

Homologación MDHomologación MD

Pantallas planas (LCD, TFT…)Pantallas planas (LCD, TFT…)

VideograbadorasVideograbadoras

DVDDVD

VHS <250 líneasVHS <250 líneas

S-VHS 400 líneas S-VHS 400 líneas

Betacam > 500 líneasBetacam > 500 líneas

Hi-8Hi-8

U-Matic > 330 líneasU-Matic > 330 líneas

Sistemas de documentaciónSistemas de documentaciónSistemas de documentaciónSistemas de documentación

Sistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumen

MonitorMonitor VídeoVídeo

SCB

AIDA

CODEC

DICOM 3

(Integración)

SCB

AIDA

CODEC

DICOM 3

(Integración)

Cámara

UCC

Cámara

UCC

TelemedicinaTelemedicina

ImpresoraImpresora

DVD DVD

Insuflador, luz...

Insuflador, luz...

Irrigación/aspiraciónIrrigación/aspiraciónIrrigación/aspiraciónIrrigación/aspiración

Elemento importanteElemento importante Asegurar alto flujo y Asegurar alto flujo y

PP 3000 ml/min3000 ml/min 1800 mmHg1800 mmHg

HidrodisecciónHidrodisección Cánulas 5-10 mmCánulas 5-10 mm

Elemento importanteElemento importante Asegurar alto flujo y Asegurar alto flujo y

PP 3000 ml/min3000 ml/min 1800 mmHg1800 mmHg

HidrodisecciónHidrodisección Cánulas 5-10 mmCánulas 5-10 mm

Corte y coagulaciónCorte y coagulaciónCorte y coagulaciónCorte y coagulación

MonopolarMonopolar Coagulador de Coagulador de

ArgónArgón BipolarBipolar TermocoagulaciónTermocoagulación Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico Clips y ligaduras Clips y ligaduras

(lazos)(lazos)

MonopolarMonopolar Coagulador de Coagulador de

ArgónArgón BipolarBipolar TermocoagulaciónTermocoagulación Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico Clips y ligaduras Clips y ligaduras

(lazos)(lazos)

Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+) Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde

1928 Económica

Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde

1928 Económica

Aspectos negativos Particularidades en materia

de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo

Aspectos negativos Particularidades en materia

de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo

Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)

Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso

Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...

Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso

Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...

Lesiones térmicasLesiones térmicas

Peligro: perforación disimulada!Peligro: perforación disimulada!

Corriente bipolarCorriente bipolarCorriente bipolarCorriente bipolar

Más segura que la monopolar Aplicable sólo

a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente

monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

Más segura que la monopolar Aplicable sólo

a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente

monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

LIGASURELIGASURESellado de vasos de <7 mmSellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaaplicación energíaGenerador bipolarGenerador bipolarNo se precisan ligadurasNo se precisan ligaduras

LIGASURELIGASURESellado de vasos de <7 mmSellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaaplicación energíaGenerador bipolarGenerador bipolarNo se precisan ligadurasNo se precisan ligaduras

Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónicoBisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico

Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Principio de funcionamientoPrincipio de funcionamiento

Rompe los puentes de hidrógenodentro de la célulaRompe los puentes de hidrógenodentro de la célula Desnaturalización de las

proteínasDesnaturalización de las proteínasVENTAJAS

No carbonización de los tejidosNo lesión térmica de tejidos

adyacentesNo producción de humo

No depósito carbonilla en los instrumentos

Duración de la operación reducida

Mejor visibilidad por menor sangrado

VENTAJASNo carbonización de los tejidos

No lesión térmica de tejidos adyacentes

No producción de humoNo depósito carbonilla en los

instrumentosDuración de la operación

reducidaMejor visibilidad por menor

sangrado

Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

EndosuturasEndosuturas EndosuturasEndosuturas

MECÁNICASMECÁNICAS EndoGIA/EndoGIA/

EndoCEEAEndoCEEA EndoclipsEndoclips

CONVENCIONALCONVENCIONAL Nudo Nudo

intracorpóreointracorpóreo Nudo Nudo

extracorpóreoextracorpóreo EndoStichEndoStich

MECÁNICASMECÁNICAS EndoGIA/EndoGIA/

EndoCEEAEndoCEEA EndoclipsEndoclips

CONVENCIONALCONVENCIONAL Nudo Nudo

intracorpóreointracorpóreo Nudo Nudo

extracorpóreoextracorpóreo EndoStichEndoStich

Insuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja Veress

NeumoperitoneoNeumoperitoneo Punta protegida Punta protegida

retráctilretráctil Inventariable/Inventariable/

desechabledesechable Standard 11 cmStandard 11 cm

Hasson (Tec. Hasson (Tec. Abierta)Abierta)

NeumoperitoneoNeumoperitoneo Punta protegida Punta protegida

retráctilretráctil Inventariable/Inventariable/

desechabledesechable Standard 11 cmStandard 11 cm

Hasson (Tec. Hasson (Tec. Abierta)Abierta)

TrócaresTrócaresTrócaresTrócares

Fungible/InventariableFungible/Inventariable (Autoclavable)(Autoclavable)

0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)

Válvula automáticaVálvula automática

Obturador agudoObturador agudo

Longitud 5-15 cmLongitud 5-15 cm

Fácilmente desmontableFácilmente desmontable

¿Diseño EndoTIP?¿Diseño EndoTIP?

InstrumentalInstrumentalInstrumentalInstrumental

Mangos-empuñaduras:

Sin fijación aisladoSin fijación aislado

Con fijación de Manhes aisladoCon fijación de Manhes aislado

Con fijación cremallera aisladoCon fijación cremallera aislado

Metálica sin fijación metálicaMetálica sin fijación metálica

Metálica con fijación de índice Metálica con fijación de índice

Instrumental Instrumental Instrumental Instrumental

Efectores:AgarreAgarre

CorteCorte

DisecciónDisección

CánulaciónCánulación

Porta-agujasPorta-agujas

Pinzas bipolaresPinzas bipolares

Instrumentación básicaInstrumentación básicaInstrumentación básicaInstrumentación básica

3 pinzas agarre atraumáticas3 pinzas agarre atraumáticas

Disector curvoDisector curvo

Tijera curvaTijera curva

Cánula irrigación-succiónCánula irrigación-succión

Aplicador de clipsAplicador de clips

Electrodo en L, J…espátula/ CauterioElectrodo en L, J…espátula/ Cauterio

ComplementosComplementosComplementosComplementos

Soportes ópticaSoportes óptica MorceladoresMorceladores Gasless Gasless

LaparoliftLaparolift Sistemas cierreSistemas cierre Protectores herida- Protectores herida-

asistenciaasistencia

Soportes ópticaSoportes óptica MorceladoresMorceladores Gasless Gasless

LaparoliftLaparolift Sistemas cierreSistemas cierre Protectores herida- Protectores herida-

asistenciaasistencia

Sistemas de cierreSistemas de cierreSistemas de cierreSistemas de cierre

Sistemas de protección-Sistemas de protección-apertura incisión de apertura incisión de

asistenciaasistencia

Extracción de vísceras con Extracción de vísceras con protección de bordes protección de bordes (metastasis/infecc)(metastasis/infecc)

Mano-asistenciaMano-asistencia

OtrosOtros

SeparadoresSeparadores Inventariable Inventariable (Diamond-(Diamond-

Flex)Flex) Desechable Desechable

Rígido (abaníco)Rígido (abaníco) Blando (neumático)Blando (neumático)

Sistemas de fijación Sistemas de fijación de mallasde mallas Reabsorbibles Reabsorbibles PariefixPariefix Irreabsorbibles Irreabsorbibles

(metálicos) (metálicos) ProtackProtack

Sistemas integrados: Sistemas integrados: OR1 (Storz)OR1 (Storz)

Sistemas integrados: Sistemas integrados: OR1 (Storz)OR1 (Storz)

Sistemas integrados Sistemas integrados EndoAlpha (Olympus)EndoAlpha (Olympus)Sistemas integrados Sistemas integrados

EndoAlpha (Olympus)EndoAlpha (Olympus)

Sistemas integrados Endosuit Sistemas integrados Endosuit (Stryker)(Stryker)

Sistemas integrados Endosuit Sistemas integrados Endosuit (Stryker)(Stryker)

Desarrollo tecnológicoDesarrollo tecnológicoDesarrollo tecnológicoDesarrollo tecnológico

ViewSite – pantalla planaViewSite – pantalla plana

Control parámetrosPresentación en monitorTelemando Pantalla táctilPor reconocimiento de voz

RobóticaRobótica

Natural Orifice TransEnteric SurgeryNatural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)(N.O.T.E.S)

www.uniovi.es/ceqttwww.uniovi.es/ceqtt

joseignacio.rodriguez@sespa.princajoseignacio.rodriguez@sespa.princast.esst.es

Servicio de Cirugía General y del Servicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoAparato Digestivo

Hospital de JarrioHospital de JarrioGracias por vuestra atención