Centro Nacional de Trasplantes. - gob.mx · V. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . 27 VI. OBJETIVOS ... y de trasplante, por lo que en esta tesis se realiza la valoración histológica

Facultad de Medicina

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

Centro Nacional de Trasplantes.

DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN, ENSEÑANZA

Y COORDINACIÓN NACIONAL

“Evaluación histológica de aloinjertos de piel humana

procurada por el Banco de Piel y Tejidos del

Instituto Nacional de Rehabilitación”

TESIS

Del Diplomado para la Formacion de Coordinadores de Donación de Organos y Tejidos con Fines de Trasplantes.

Que presenta la C. a D.en C.

M a r í a S i m o n a U s t o a

México D.F 2012

Universidad Nacional Autónoma de México

Evalulación histológica de aloinjertos de piel procurada por el Banco de Piel y Tejidos del Instituto Nacional de Rehabilitación

2 María Simona Ustoa

Esta tesis fue dirigida por el siguiente cuerpo académico.

Director de Tesis

D en C Francisco Martínez Flores

Jefe de División del Banco de Piel y Tejidos.

Instituto Nacional de Rehabilitacion.

Secretaría de Salud.

Profesor Titular de Farmacologia.

Facultad de Medicina.

Universidad Nacional Autonoma de México.



Esta tesis se desarrollo en:

Banco de Piel y Tejidos

Dirección Quirúrgica

Instituto Nacional de Rehabilitación

Secretaría de Salud

Programa de Criobiótica y Bioterapéutica Molecular

Banco de Piel y de Tejidos

Dirección Quirúrgica


Secretaría de Salud



Instituciones que financiaron este proyecto de investigación:

Esta tesis deriva de los proyectos científicos financiados por el Instituto de

Ciencia y Tecnología del Distrito Federal, el Consejo Nacional de Ciencia y

Tecnología y el Instituto Nacional de Rehabilitación a través de los

proyectos:

*ICYTDF-PIFUT-08169

**CONACYT-FOSISS-2011-1- 161624

http://www.bing.com/images/search?q=imeges++concayt&view=detail&id=20DD13F2829519DA1C2561DBF15435476B461AD6&first=0

http://www.bing.com/images/search?q=imagen+icytdf&view=detail&id=3BFB59DFE9690B2313BFFE32FDF90C45681D80CB&first=0&FORM=IDFRIR



Agradecimientos:

Dr. Juan Antonio Madinaveitia Villanueva

Director Quirúrgico.

Instituto Nacional de Rehabilitación.

Secretaria de Salud

D en C Hilda Villlegas Castrejón

Departamento de Morfología Celular y Molecular


Secretaria de Salud

Dra. Erika Rivera Durón

Coordinadora de Donación.

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

“Dr. Manuel Velazco”

Secretaria de Salud

Dr. Omar Sánchez Ramírez.

Profesor Titular del Diplomado para la

Formación de Cordinadores de Donación de Órganos y Tejidos.

Dirección de Planeación, Enseñanza y Coordinación Nacional


Secretaria de Salud.

Dr. Rafael Lechuga García

Profesor Adjunto del Diplomado para la Formación de Cordinadores

de Donación de Órganos y Tejidos.

Dirección de Planeación, Enseñanza y Coordinación Nacional


Secretaria de Salud.



Soporte Académico y Técnico

Biol. R. Araceli Barrera López

Asistente de Procesamiento de Tejidos


Biol. Exp. Chiristian Lomeli Rodriguez

Técnico Asistente de Procuración



Biol. Exp. Bruno Escobedo Guevara

Técnico Asistente de Procuración



QFB. Adrian Vizcaino Dorado

Técnico Asistente de Control de Calidad



Lic. Karina Guzmán Martínez

Asistente de Difusión de Donación de Piel



Dra. Eréndira Estrada Villaseñor

Departamento de Patología.




La bondad y belleza de una vida, no termina con la muerte …

Se manitene con la donación …

Hagámos posible este sueño!

María Simona Ustoa



Abreviaciones

COFEPRIS : Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios.

CENATRA : Centro Nacional de Trasplantes.

APH : Aloijertos de Piel Humana

BPyT : Banco de Piel y Tejidos.

LGS : Ley General de Salud.

MC : Muerte Encefálica

PC : Paro cardiorespiratorio

PD : Potencial Donador

UV : Ultra Violeta

AP : Aloinjertos de piel

D1 : Donador 1

D2 : Donador 2

D3 : Donador 3



íNDICE GENERAL

I. RESUMEN . . . . . . . . . 10

II. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . 11 III. JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . 26

IV. HIPÓTESIS . . . . . . . . . 26

V. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . 27

VI. OBJETIVOS PARTICULARES . . . . . . 28

VII. MATERIAL Y MÉTODO . . . . .. . . 29

VIII. RESULTADOS . . . . . . . . 33 IX. DISCUSIÓN . . . . . . . . . 44

X. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS . . . . . 47

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . .. . . . 48



I. RESUMEN

El uso de aloinjertos de la piel humana (APH) en años recientes, ha tomado gran

importancia para el tratamiento de pacientes con quemaduras. Las propiedades

de aloinjertos de piel cadavérica, son reconocidas por su capacidad de

cicatrización, sin embargo aún es necesario realizar estudios sobre las

características de aloinjertos de piel humana recuperada. En México, el Banco de

Piel y Tejidos del INR, tiene la función de preservar tejidos con fines terapeúticos

y de trasplante, por lo que en esta tesis se realiza la valoración histológica de

aloinjertos de piel humana, recuperada en el BPyT, a partir de dos tipos de

donaciones. Los tejidos analizados tienen una lámina basal con características

consevadas y correspondientes a una piel “viva” y “sana”, lo que sugiere que esta

es una de las caracteristicas responsables de la promoción de el proceso de

repitelización en pacientes con grave daño en la piel, al ser empleadas como

cubiertas biológicas temporales.

Este trabajo, abre las posibilidades de estudios futuros que den certeza a las

funciones proporcionadas al cierre de heridas por quemaduras, con el uso de las

cubiertas biológicas a partir de aloinjertos de piel humana. Estudios

complementarios de histología, así como de viabilidad celular,

inmunohistoquimica, permitirán conocer el efecto terapeútico de los APH.



II. INTRODUCCIÓN

El interés de la humanidad por preservar las funciones de órganos y tejidos, que

accidentalmente se han perdido o deteriorado, data desde épocas remotas. En lo

que respecta a los trasplantes, existe la leyenda de los santos “Cosme y Damián”,

que durante el reinado de Diocleciano (284-305), estos santos se presentaron en

sueños al sacristán de la iglesia erigida en sus nombres, quien padecía una

enfermedad en la pierna derecha. En su sueño sustituyeron su pierna derecha por

la de un etíope sepultado aquel mismo día. Al despertar del sueño el sacristán

había sanado, por lo que a estos santos se les considera los patronos de los

Trasplantes 1,2,3. Hoy día en Colombia existe la Fundación Cosme y Damián,

dedicada a los trasplantes1,4

En la India, en el año 800 a.C. existió un cirujano, considerado como el primer

autor en el proceso de trasplantes. En esa época a los reos como pena les era

impuesta de amputación de naríz, por lo cual el cirujano Sushruta, realizaba

rinoplastias reconstructivas utilizando colgajos pediculados.1, 3, 4

Durante el siglo XVI, existen ya los primeros reportes de autotransplante de piel,

realizada por Gaspare Tagliocozzi, cirujano italiano que realizó sus estudios de

Medicina en la Universidad de Bologna, fue reconocido por su habilidad en la

cirugía reconstructiva al realizar autotrasplantes tomando piel del brazo, para la

reconstrucción de nariz de los soldados caídos.

Su método de rinoplastía por autotrasplante, fue importante en Italia ya que en los

años 1400 a 1500, durante la guerra, la nariz era amputada, y la cirugía realizada



por Tagliocozzi, resulto con mayor estética a diferencia del implementado por

Sushruta, en la India 1, 3, 4. Más adelante en el año 1869, se atribuye al cirujano

suizo Jacques-Louis Reverdin, el éxito del aloinjerto cutáneo humano, a partir de

piel fresca. Llegó a ser jefe de cirugía del Hospital Cantonal de Geneve, y profesor

en la Universidad de Geneva. Introdujo el método de “pinch graft” que consiste en

remover piezas delgadas de piel de un área sana del cuerpo, e implantarla a una

zona donde es necesario cubirla. Este método se conoce como el Trasplante de

Reverdín, su nombre esta asociado a la Sutura de Reverdin, como un método

especializado. 1 - 4

En la historia de la Medicina, la humanidad ha mostrado gran interés por brindar

al paciente enfermo una mejor calidad de vida, en muchos casos es necesario el

reemplazo del órgano completo, por lo que se ha desarrollado la cultura de la

donación altruista de órganos, en conjunto con técnicas de preservación y

manipulación de órganos y tejidos, llegando al tratamiento y preservación de

células con fines de trasplante. Las bases brindadas por Reverdin, a través de la

manipulacion de piel, despertó el interés de la manipulación celular.

A principios del Siglo XX, en 1914, Krebich, desarrolló el primer cultivo de

queratinocitos, a partir de alojertos de piel, logrando abrir el campo de

investigación en los procesos celulares. En 1948 Medawar realizó el primer

autotrasplante de queratinocitos, con el fin de estudiar la tolerancia inmunológica

de los tejidos trasplantados.1, 3, 5, 6

Al revisar la historia de la Medicina, podemos observar gran cantidad de

experimentos arriesgados que han fijado el antecedente para dar paso a la

Medicina del Trasplante o Trasplantología, que a mediados del siglo XX toma

mayor relevancia. Con este fin se fueron estableciendo las condiciones de

preservación de los órganos y los tejidos, se introduce el uso del frío como un



medio de conservación.1 Hacia la década de los 70´s Borel, identificó las

propiedades de la ciclosporina como inmunosupresor, lo que en el futuro serviría

para disminuir el rechazo inmune de los pacientes que requirieran el trasplante de

un órgano de otro individuo vivo o de un cadáver.

En esa misma década Rheinwald y Green, describen una técnica para cultivar

queratinocitos humanos y diez años después, en 1983, Helton utiliza la técnica de

cultivo de queratinocitos, para realizar el trasplante celular en pacientes

quemados, lo que abre un área de estudio específico, como es brindar tratamiento

celular a pacientes quemados. 7,8

Los Bancos de Tejidos

España tiene registrado el primer banco de homoinjertos óseos en el año 1952,

en el Banco de Hueso en Madrid. Con los grandes avances en la medicina de los

trasplantes, la biología celular, la inmunología y la genética, crean en España los

Bancos de Tejidos en el último cuarto del siglo XX. En México, la apertura de un

Banco de Tejidos se inicio con el tejido óseo, sin embargo pese a los intentos y

personal capacitado no prospero. En 1944, el Hospital Central Militar y el Hospital

Infantil de México, iniciaron los procesos de creación de un banco de tejidos. En

los años 50 el hospital Rubén Leñero, en la ciudad de México y el Hospital

Regional de Monterrey iniciaron actividades para la creación de un banco de

tejidos. 9 En 1997, el Hospital Central de Petróleos Mexicanos y la Universidad

Nacional Autónoma de México realizan algunos procedimientos relacionados con

el almacenamiento de tejidos, empleando los primeros estándares internacionales

disponibles. Destaca por su actividad la del Banco de Tejidos del Instituto

Nacional de Investigaciones Nucleares (ININ), en el Edo. De México, que ese

mismo año empleó la radiación gamma para la radiación de piel de cerdo, y de

otros tejidos como las membranas amnióticas, córneas y hueso. 9



En el año 2009, se inagura el primer Banco de Piel y Tejidos, (BPyT) del Instituto

Nacional de Rehabilitación (INR) de la Secretaria de Salud. El BPyT del INR,

inició con la procuración, almacenamiento y liberación para trasplante de

aloinjertos de aloinjertos de piel humana para uso terapeútico y de trasplante,

utilizando los estándares internacionales que permiten criopreservar la piel con

una calidad que provea de los beneficios de utilizar un tejido vivo, posterior al

proceso de criopreservación. Los Bancos de Tejios tienen como fin contar con

tejidos que provean de las propiedades y caracterÍsticas biológicas óptimas, para

ser utilizados como cubiertas biológicas temporales.

Regulación de la donación de órganos y Tejidos en México

La Ley General de Salud en su Título Décimo Cuarto, señala todo lo relacionado a

los eventos de la donación, disposición, almacenamiento y trasplante de órganos,

tejidos y células, con fines de trasplante. Este Título esta constituído por los

Capítulos I a V, donde se definen las atribuciones, funciones y procesos de

regulación de donación de los órganos y tejidos en nuestro país. La siguiente

tabla se muestran los artículos que lo constituyen:

TÍTULO DÉCIMO CUARTO

CAPÍTULO ARTÍCULOS DEFINICIÓN

I 313 - 319 Disposiciones comunes

II 320 - 329 Donación

III 330 - 342 Trasplantes

IV 343 - 345 Pérdida de la vida

V 346 - 350 Cadáver

Tabla 1. Título XIV de la Ley General de Salud.



La LGS, establece la creación de los dos órganos importantes para la vigilancia,

seguimiento y regulación de los procesos de donación: procuración, preservación

y trasplante de los órganos y tejidos, por parte de los establecimientos de salud,

como es el caso del BPyT, del INR. Constituyendo asi la Comisión Federal para la

Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), que tiene la función de regular

y vigilar los establecimientos de salud, dedicados al manejo de órganos, tejidos y

células con fines terapeúticos. Además de el Centro Nacional de Trasplantes

(CENATRA), quien tiene las funciones de realizar el registro de los receptores y

donadores, con los datos clínicos necesarios para la identificación adecuada de

cada uno de ellos, así como de verificar que los trasplantes se realicen de

conformidad con los requisitos que establece la Ley. 10

De acuerdo con la LGS, se definen dos tipos de donación, la Donación Expresa

(Artículo 322) y la Donación Tácita (Art 323). En nuestro país, un cuando está

definido en la LGS, que en ambos casos se considera al Potencial Donador como

donante, para poder disponer de sus órganos, siempre se respetara la decisión de

la familia, al momento de la petición.

La donación de órganos y tejidos en México

El proceso de aceptar la donación de los órganos y tejidos, favorece a mejorar la

calidad de vida de quien necesita un órgano o tejido. A lo largo de estos 23 años

en México se ha observado, la mejoría en la calidad de vida de pacientes

trasplantados, sin embargo, esta mejoría no depende tan sólo del órgano recibido,

sino también de los cambios que se presentan posterior al trasplante, como son la

atención médica, la nutrición, y el acompañamiento médico y familiar.

El acompañamiento médico, se brinda con la presencia del Coordinador de

Donación, durante el tiempo que tome la disposición de los tejidos del donante.



Por su parte la familia juega un papel importante para llevar a cabo el deseo del

donador, tanto en la negación como en la aceptación, los familiares autorizados

por la ley para firmar son los disponentes secundarios: él o la cónyuge, el

concubinario o la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos,

el adoptado o el adoptante; conforme a la prelación señalada. 10

Para mejorar la cultura de la donación de órganos en México, es muy importante

platicar y expresar ante la familia y amigos más cercanos, y de la manera más

clara nuestro deseo ante la donación de órganos y tejidos. En México, siempre se

ha respetado la decisión de la familia de un Potencial Donador (PD).

La donación de piel.

En la experiencia del BPyT, del INR los casos de negativa familiar para la

donación de piel, se ha observado que es por el desconocimiento del proceso de

lobtención del tejido. Por lo que es importante informar a la población sobre este

procedimiento.

Procuración de Piel

Es un procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo en condiciones estériles y en

quirófano, la región anatómica que se dispone es la espalda. El procedimiento

permite mantener en buenas condiciones al cadáver. La piel se toma en láminas

de grosor medio (0.5mm / 7.5 cm / 35 cm) ver fígura 1. Es importante señalar que

en todo momento el cuerpo del donador es tratado como un paciente vivo. Una

oportunidad de brindar tributo al donante, es através de la dignificación del

cadáver, la cual se realiza al final del procedimiento de procuración. Respecto a

la donación de piel, de acuerdo a nuestra experiencia, es notable la importancia



de realizar campañas de difusión sobre la donación de piel, para que la población

pueda tomar decisiones informadas.11

En el siguiente diagrama se muestra el procedimiento a partir de la identificación

del PD hasta la procuración de aloinjertos piel humana:

Diagrama 1. Actividad que se realiza a partir de la identificación del PD, la información

que se solicita al Coordinador de Donación y la procuración de aloinjertos de pie humana,

por el Banco de Piel y Tejidos, del INR.

Asi mismo en la figura 1 se muestran el ABC, del procedimiento de procuración de

aloinjertos de piel humana:



A. Desinfección B. Procuración C. Dignifiación del donante.

Figura 1. El ABC, de la procuración de aloinjertos de piel humana. A) Desinfección, B) -

C) Procuración: Obtención de láminas de piel de grosor medio D) Dignificación del

donante.



Tipos de donadores.

Durante del proceso de donación, al momento de dar el aviso del PD, es

importante conocer el tipo de donador, es decir: a) Multiorgánico (MO) que ocurre

por Muerte encefálica (MC) o b) Por Paro cardiorespiratorio (PC), el PD, se

considera donador MO, cuando puede donar órganos blandos y tejidos. Cuando

el PD presenta Paro cardiorespiratorio, es donante de tejidos, como córneas, piel,

tejido músculo esquéltico. Además se deberá registrar la hora en que fue

diagnóstifcada la muerte que deberá corresponderse con el estudio comprobatorio

(Electro encefalograma, Doppler) y la nota médica, así como también se contará

con la hoja firmada del consentimiento informado.

En ambos casos siempre se considera la hora del último latido cardiaco, y la hora

en que se realiza la procuración de cada órgano o tejido, además de los órganos

y tejidos que la familia acepte donar, con la firma de autorización del

consentimiento informado.

A partir de la aceptación familiar, y la firma del consentimiento informado el tiempo

que tarda la procuración de cada órgano y tejido, es variable para ambos tipos de

donador. Los periodos de procuración que se requieren son prologados, puede

ser un factor que modifique las propiedades histológicas de aloinjertos de piel de

cadáver. Al momento de fallecer, se presentan altreaciones fisiológicas como la

disminución metabólica, la pérdida de la temperatura, favorece la activación del

crecimiento bacteriano, inactivando la sínteis de proteínas, metaloproteinasas así

como los factores que controlan la homeostasis del sistema tegumentario. De este

modo el factor tiempo, es uno de los retos más importanes a considerar, por lo

que es un factor variable que se ha considerado en esta tesis, ya que no existen

estudios que muestren evidencia sobre la arquitectura histológica de APH

posterior a la procuración.



Este proyecto tiene como objetivo evaluar las características histológicas de

aloinjertos de piel humana, procurada por el BPyT del INR, a partir de los dos

tipos de donantes definidos previamente, con el fin de determinar si existe algún

efecto del tiempo.

La Piel

La piel es un órgano que recubre al organismo, es el órgano de mayor tamaño,

tiene su origen embrionario en la capa ectodérmica, y la presencia de las

interacciones celulare entre ectodermo y mesodermo son importantes para

establecer su relación con otros tejidos como el músculo esquelético y el propio

sistema nervioso que también provienen del ectodermo. La piel, por ser el órgano

más grande del organismo humano, posee funciones muy importantes asi como

propiedades metabólicas desde la sínteis de vitaminascom la absorción de calcio

para los huesos, y la secreción de lágrimas, pasando por el sudor.

La piel al ser el órgano que nos brinda protección, por ser la primera barrera física

a infecciones bacterianas, también es el órgano de mayor exposición a lesiones,

donde las más comunes son las quemaduras por escaldadura. Así mismo, los

agentes químicos, que se clasifican en ácidos y básicos, o los agentes físicos,

como la electricidad y sin dejar de lado los traumatismos, son una gran diversiad

de agenes con capacidad de producir graves daños o alteraciones a la piel.

Arquitectura de la Piel

La piel esta organizada por tres regiones celulares: Epidermis, Dermis e

Hipodermis. La epidermis es la zona más superficial, la dermis es la región

intermedia y la capa que esta en contacto con los vasos sanguíneos, musculos y

nervios es la Hipodermis, considerada de gran importancia por ser quien recibe y



envía los nutrientes, hormonas, protéinas y vitaminas a través de las señales

endócrinas, parácrinas y autócrinas, a las células de la dermis y epidermis,

permitiendo la piel estar en comunicación con todo el organismo.

En la figura 2, se observa la epidermis y la dermis, que son las capas superficial e

intermedias de la piel. 12

Figura 2. Histología de piel teñida con H&E, que muéstra a la epidermis, y la base de

la dermis, región intermedia de la piel.12

Epidermis. Esta formada por cinco capas celulares, las cuales tienen

características morfológicas diferentes, que intervienen en el proceso de

diferenciación celular de los queratinocitos. La diferenciación del queratinocito,

ocurre a partir de la membrana basal, hacia la capa celular más superficial de la

epidermis. Es decir que la diferenciación queratinocito ocurre a través de los

estratos de la epidermis, su morfología y expresión en factores de crecimiento se



van modificando hasta alcanzar su grado de diferenciación a través del proceso

de queratinización. De este modo, el queratinocito proporciona la queratina a la

capa córnea. La formación de la capa córnea, es lo que brinda a piel, su

impermeabilidad bacteriana, además las funciones de: barrera física,

termorregulación y equilibrio hidrolítico aunado a la respuesta inmunológica. 13, 14

Las células migran por la epidermis, a través de sus diferentes capas celulares

como son: estrato basal, localizado sobre la membrana basal, también es llamado

estrato germinativo, ya que en esta zona es donde se considera se encuentran las

células germinales que van a migraran al estrato corneo. En el siguiente estrato

hacia la zona apical de la epidermis, se encuentra el estrato espinoso, llamado así

su morfología celular, aquí la comunicación celular es importante por la presencia

de desmosomas. La siguiente capa es el estrato granuloso, por la presencia de

granulos citoplasmaticos de queratina, que será utilizada en el proceso de

queratinización.

Por último el estrato córneo, que esta formado únicamente por el citoesqueleto,

constituído por queratina y queratinocitos muertos con alto contenido de

filamentos intermedios consitituídos por citoqueratinas. El estrato lúcido se puede

identificar únicamente en ciertas zonas anatómicas como la palma de las manos.

13,14

En la figura 3, se pueden observar los diferentes estratos de la capa más

superficial de la piel. El proceso de queratinización es el proceso de regeneración

de la piel, el cual tarda un tiempo de 2 semanas, en realizarse, que es el periódo

que se considera para utilizar APH, como cubierntas biológicas temporales, en

tratamientos a pacientes quemado.14, 15



Figura 3 Esquema representativo de la composición celular de la epidermis: a través de

los hemidesmosomas las células se comunica con la membrana basal. Las capas

celulares, se comunican entre si a través de los desmosomas .16

Las citoqueratinas son una familia de proteínas que constituyen los filamentos

intermedios de las células de todo el tejido epidérmico. Por lo que están presentes

desde el inicio de la migración celular, tienen una expresión diferencial a través de

este proceso, se han utilizado para determinar cáncer epitelial, como el de mama

o de piel. 15

Dermis. Es la capa intermedia de la piel, puede ser dividia en dos tipos papilar y

reticular. La región papilar consiste de fribroblastos como de abundante matriz

extracelular, formada por fibras de colágena tipo III. También podemos encontrar

una capa de tejido laxo formado por fibras elásticas y muchos capilares.



La región reticular tiene paquetes de fibras delgadas constituídos, principalmente

de colágena tipo I. La gran mayoría de estos paquetes de colágena están

orientadas en forma paralela a la supeficie de la piel pero también pueden correr

de manera oblicua o casi perpendicular a la mayoría. Este arreglo celular y de

matriz extracelular provee a la piel de su particular característica elástica.13

En la figura 2 se pueden observar los surcos que se forman entre la epidermis y la

dermis, que ayudan a establecer las zonas papilares de la dermis, es decir donde

se encuentras estas papilas, así como las zonas reticulares, donde se mantiene la

matriz extracelular.

Hipodermis: Esta formada por un tejido conectivo laxo, donde las fibras de

colágena se orientan en forma paralela a la superficie de la piel, pero de una

forma contínua a las fibras de la dermis. En algunas regiones como las palams de

la mano, esta capa pemite el movimiento de la piel sobre estructuras underlying.

En esta capa podemos encontrar células adiposas cuya abundancia puede variar

de acuerdo al sexo del individuo y a su estado nutricio.13 En el 2011, realizaron

estudios para la identificación de células madre a partir de tejido adiposo del

paciente quemado, para realizar autotrasplantes de queratinocitos, al mismo

tiempo que evaluaron la potencialidad de estas células provenientes de este

tejido. 17

La piel como cubierta biológica temporal

Las cubiertas biológicas temporales son clasificadas como acelulares y celulares,

donde las acelulares son consideradas así, porque se obtienen de tejidos que son

sometidos a procedimientos de liofilización, para ser deshidratados por medio de

la sublimación, y para ser esterilizados por la radiación gamma. 9



Las cubiertas biológicas acelulares han sido utilizadas para dar atención a

pacientes con afecciones en la piel, siendo las quemaduras la causa más común.

Por lo que su uso se ha considerado como sustituto que ayude a cubrir las

funciones de la piel de manera temporal, tales como: barrera protectora, lo que

evita infecciones de la herida: mantener el equilibrio hidrolítico, previniendo así la

deshidrtación del paciente, estos factores evitan la expansión de las heridas.

Las cubiertas biológicas celulares, además de aportar las funciones antes citadas,

cuentan con la presencia de fibroblastos como su componente celular, aportado

factores de crecimiento que promueven la reepitelización celular de la herida, lo

que reduciendo el tiempo de tratamiento y de recuperación al paciente, así como

lo cual se ve reflejado en la reducción de costo del tratamiento, los tiempos

estancia hospitalaria.17, 18

Tomando en como base lo anterior, la procuración de aloinjertos de piel humana

realizada por el BPyT del INR son analizadas tomando en cuenta diferentes

tiempos de isquemia, a partir de difentes tipos de donador, con el objetivo de

determinar la organización celular y tisular de los aloinjertos los cuales son

utilizados en tratamiento a quemados utilizadas como cubiertas temporales.



IV. JUSTIFICACIÓN

Los procedimientos de la procuración, almacenamiento y liberación del aloinjertos

de piel humana, realizado en el Banco de Piel y Tejidos del INR, y donde además

de certificar la no patogenicidad del tejido donando, es importante determinar la

calidad histológica de los tejidos, lo que permitirá respaldar los protocolos de

procuración establecidos en el BP yT del INR.

Así mismo será importante conocer la histología del tejido analizadando las

diferentes varialbes con las que se expone el proceso de donación.

El análisis histológico de aloinjertos de piel humana, abre las puertas para realizar

estudios de mayor penetración estructural, además de la valoración de la

funcionalidad celular, o incluso la propia calidad celular a través de estudios de

viabilidad celular y de ultraestructura

IV. HIPÓTESIS

La recuperación del tejido con los procedimientos protocolizado en el BPyT del

INR, permitirá obtener tejidos con estructuras histológicas conservadas y con

mejor valor terapéutico, los cuales serán evaluados por tinciones de

histopatología.



V. OBJETIVO GENERAL

Evaluar la estructura histológica de aloinjertos de piel humana a partir de dos tipos

de donantes procurada por el Banco de Piel y Tejidos, INR basados en la tinción

por Hematoxilina&Eosina.

VI. OBJETIVOS PARTICULARES

1. Determinar las variables de procuración

y para cada tipo de donador:

i) Edad, ii) Género, iii) Tipo de donador, iv) Hora de muerte

v) Hora de último latido cardiaco, vi) Hora de la procuración de piel.

2. Comparar el resultado del estudio histológico

de aloinjertos de piel recuperada dos tipos de donantes:

a) Donador multiorgánico b) Donador de tejidos



VII. MATERIALES Y MÉTODOS

Para este estudio, se consideró el periódo del 2011. Los donantes fueron

clasificados por el tipo de deceso. En este periodo se obtuvieron donaciones de

tejidos, a partir de onador multiorgánico ocurrido por Muerte Encefálica (MC)

obtenidos el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNyN) y de

donadores de tejidos, por Paro cardiorespiratorio (PC) del Hospital Juárez de

México (HJM).

Procuración de Aloinjertos de Piel Humana (APH) De acuerdo al convenio de colaboración que existe con el Instituto Nacional de

Rehabilitación y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel

Velasco Suárez”. El trabajo de la coordinación reportó que se identificaron 16

casos de Potenciales Donadores, donde 4 aceptaron la donación de órganos, y

sólo 2 familias aceptaron la donación de piel, los cuales provenían de un

diagnóstico de muerte por MC (Fuente: Coordinador de Donación. José Luis

López). Del mismo modo, en colaboración con el Hospital Juárez de México, se

identificó un Potencial Donador, (PD) con diagnóstico de muerte por PC. Para

realizar la disposicón de los tejidos, se debe considerar que en el protocolo de

petición de donación ocurre en tres etapas, y es importante el tiempo que tardan,

pues a partir de la identificación a la Coordinación puede llevarle hasta 5 horas el

proceso que consisten en:



Para la procuración de piel, se realizó de acuerdo al protocolo desarollado por el

BPyT del INR, el cual cumple con una procuración quirúrgica. En todo momento

el procedimento se lleva a cabo en actitud ética y digna hacia el donante.

Cumpliendo con los procedimientos adecuados para la dignificación del cadáver,

este paso final coadyuva en el duelo familiar por la pérdia del ser querido. El

siguiente diagrama 3 ilustra el proceso en general de la donación hasta el

trasplante:

I

Identificación del

Potencial

Donador

I I

Petición

I I I

Firma del consentimiento

informado



Diagrama 3. Flujo del proceso de la Donación, Procuración y Trasplante de aloinjertos

de piel humana, a partir de la identificación del Potencial Donador.

Características de los Donadores Para el análisis de los donadores procurados por el BPyT, INR , se consideraron

los siguientes datos: Hospital de origen, lugar de origen, edad, género, tipo de

donante: Multiorgánico o de Tejidos, grupo sanguíneo y serologia, órganos y

tejidos donados, hora de muerte, hora del último latido cardiáco y hora de la

procuración. Con esta información será posible evaluar el efecto del tiempo en las

propiedades de los APH.

Los potenciales donadores fueron evaluados por inspección física y de acuerdo a

los criterios establecidos por el BTyP del INR, ver Tabla 2



CRITERIOS DE INCLUSIÓN: EXCLUSIÓN.

Mayores de 18 años. (Rango de 18 a

75 años)

Hiperglucemia + Septicemia.

Hombre o mujer Infeccion o Serologia + para VIH, Sífilis,

VHB o VHC; Cáncer (Excepto tumores

Intracraneales)

Muerte Cerebral (Donador

Multiorgánico).

Causa de muerte desconocida

Muerte por parada Cardiaca. Tatuajes, perforaciones no documentados.

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión para la donación de alloinjertos de piel

humana, establecidos en el programa de donación altruista de piel.

Estudio Histológico

Con el fin de evaluar el efecto del tiempo de isquemia en los dos tipos de

donadores, se realizó un estudio histológico, que fue realizado en el

Departamenteo de Patología del INR. En este estudio se analizarón factores

tisulaes a partir de un cuadro diagnóstico, tales como: A) Edema, b) Infiltración

celular, C) Número de Capilares, D) Membrana Basal, E) Colágena, F)

Distribución de fibras, G) Grosor, H) Necrosis, I) Apoptosis, J) Indice Apoptótico K)

Cariorrexis. Se definió la siguiente puntuación numérica: 0= ausente, 1 =

Incipiente, 2 = Moderada, 3= Abundante, 4= Notable. Estos parámetros fueron

establecidos de acuerdo a parámetros observados de piel sana y de acuerdo a la

experiencia del patólogo. Las muestras fueron analizadas en un microscopio

marca Olympus.

Tinción de Hematoxilina & Eosina (H&E) Los aloinjertos de piel, fueron

procesadas para ser incluidas en parafina y teñidas con la H&E. La técnica de



H&E, tiene como fundamento la identificación de componentes ácidos y básicos, y

permite evaluar las características de la epidermis y dermis, asi como la interfase

entre la dermis e hipodermis de la piel.

Esta técnica ha permitido establecer los estándares de la consititución de la piel,

para la identificación de alteraciones en la arquitectura histológica de la piel.13,14

}



VIII. RESULTADOS

Análisis de los donadores de tejidos.

Para el análisis causistico de la población estudiada se etiquetó a los donantes

(n=3) como donador 1 = D1, donador 2 = D2 y donador 3 = D3.

Edad, género y grupo sanguíneo

La edad de la población de estudio mostró que el 66.6 %, se localiza en un rango

de los 55 a los 65 años (n= 2, D1 y D2) y el 33.4 % se localiza en el rango de 25 a

35 años de edad (n=1, D3). El 100% de la población (n=3) se encontró que

pertenece al genero femenino.

Con los datos de tipificación por grupo sanguíneo se encontró que cada donante

fue distinto, ya que D1 = O Rh+, D2 = A Rh+ y D3 = B Rh+. Aun cuando los

bancos de tejidos, no requieren la determinación de compatibilidad sangínea entre

el donante y el receptor, el conocer el grupo sanguíneo, es utilizado como un

estándar de calidad al momento de la donación de los aloinjertos de piel humana

por el BPyT del INR.

Lugar de origen y serología

La procuración de los APH, se realizó en hospitales localizados en el D, F, capital

del país, sin embargo los donantes provenían de otras entidades federativas

como fueron: D1 = Acapulco, Gro.; D2 = Edo de Mex. y D3 = Corregidora de

Querétaro, Qro.



El 100% de los aloinjertos de piel humana (n=3), mostraron resultados serológicos

negativos para los agentes patógenos que se analizan de rutina por laboratorio de

gabinete al momento de la procuración (VIH, VHA, VHB y CMV) así como el

análisis determinado por pruebas moleculares (VIH, VHA, VHB, VHC, CMV yT.

Palidum) que se realizan como parte del protocolo de certificación del tejido, en el

BPyT del INR (datos no mostrados).

En el cuadro1, se muestran los datos concentrados del análisis de los donantes:

Tiempos de isquemia:

El tiempo promedio transcurrido entre el último latido cardiáco y el proceso de

toma de láminas de piel fue de 5 horas.

Los donantes D1 y D3, fueron multiorgánicos, presentando Muerte encefálica

(MC) lo que representa al 66. 6 % de la población de estudio.

El D1, representa el 44.4 % de los donantes de tejidos, el cual presentó

ParoCardiorespiratorio (PC) estudiados en este periodo (2011).

La diferencia de los tiempos de isquemia, de los donadores (D1, D2 y D3) se

puede comprar y observar en la gráfica 1.

Análisis histológico Con el fin de conocer la arquitectura histológica de los APH, se realizó el análisis

con la tinción de H&E, que permite la identifiación del la estructura del tejido

epitelial, mostrando las arquitectura de las capas de la piel. El análisis se realizó

en el Departamento de Patología del INR.

Para realizar el estudió histológico, se diseñó un cuadro diagnóstico, (ver cuadro

diagnóstico 2) para lo cual se definió la siguiente puntuación: 0 = Ausente, 1 =

Incipiente, 2 = Moderado, 3 = Evidente, 4 = Abundante.



REGISTRO

BPyT-2011 Donador 1 Donador 2 Donador 3

Hospital

Procurador

Instituto Nacional de

Neurología

H. Juárez de

México

Instituto Nacional de

Neurología

Lugar de

Origen Acapulco, Gro Edo. México

Corregidora de Querétaro,

Qro.

EDAD 61 años 55 años 35 años

SEXO Femenino Femenino Femenino

Tipo de

muerte MC Paro Cardiaco MC

Hora de la

muerte 12:39 05:25 19:30

Hora de la

Procuración

de piel

15:00 7:30 04:00

Tiempo de

isquemia 2:30 h. 7: 00 h 8:30 h

Grupo

sanguíneo

“O” Rh (+) “A” Rh (+) “B” Rh (+)

Serología Negativa Negativa Negativa

Órganos y

tejidos

donados

Córneas

Piel

Córneas

Piel

Hígado

Riñones

Córneas

Piel

Cuadro 1. Carácterísticas de los donadores de APH procuda por del BPyT del INR.



Gráfica 1. Tiempo de isquemia a partir de donadores procurados en el BPyT del

INR. Los donadores D1 y D3, son multiorgánicos y el D2 es donante de tejidos.

En este caso, los parámetros de Ausente, Incipiente, Moderado, y Evidente fueron

considerados de baja puntuación, lo que sera considerado como un resultado

favorable hacia una estructura conservada y en buenas condiciones del tejido.

El parámetro de Abundante, se considerará una puntuación, relacionada a una

estructura con alteración o dañada por algún efecto fisiológico, como presencia de

necrosis o apotósis.

La puntuación definida para cada una de las características a evaluadas,

correspondientes a: edema, infiltración celular, número de capilares, membrana

basal, colágena, distribución de fibras y grosor, lo que implica su presencia en el

tejido.

0 2 4 6 8 10

Tiempo de isquemia

D 1

D 2

D 3

Tiempo en horas



Los incisos A a la G, mostraron una puntuación 3 que es igual a Presente. Lo cual

significa que el tejido mantiene las características fisiológicas esperadas para una

piel sana y viva, y que se corrroborá con los parámetros analizados de Necrosis,

Apoptósis, Indice apoptótico, Carioxinesis y que corresponden a los incisos: H a la

L, donde al análisis microscópico muestra una arquitectura tisular en condicioines

óptimas, es decir en ausencia de algún daño histológico.

Como se muestra en el cuadro de análisis histológico, desarrollado con ese fin en

el BPyT del INR:

ANÁLISIS HISTOLÓGICO DONADOR 1 DONADOR 2 DONADOR 3

A) Edema 0 0 0

B) Infiltración celular 0 0 0

C) Núm. de Capilares 5* 8* 6*

D ) Membrana Basal 3 3 3

E) Colágena 3 3 3

F) Distribución de Fibras 3 3 3

G) Grosor 1 mm 1 mm 1 mm

H) Necrosis 0 0 0

I) Apoptosis 0 0 0

J ) Indice apoptótico 0 0 0

K) Cariorrexinesis. 0 0 0

Puntuación

0 = Ausente, 1 = Incipiente, 2 = Moderado, 3 = Evidente, 4 = Abundante.

Cuadro 2. Análisis histopatológico de aloinjertos de piel obtenidos de donante

cadavérico en el BPyT del INR.



Tinción de H&E.

Al observar las muestras histológicas de los donadores, fue posible identificar las

estructuras de la piel como son la Epidermis (D1, D2 yD3) y la Dermis papilar (D1,

D2, D3) y en algunos casos la dermis reticular (D2). Se tomo registro fotográfico

de cada una de las muestras en diferentes en el aumento 20X (figuras 4, 5 y 6),

donde es posible identificar las zonas que corresponden a la epidermis y dermis

papilar y reticular. Para las observaciones a mayor a umento el registro fotográfico

fue seleccionado al azar y es representativo de las tres muestras de APH, como

se puede observar en las figuras 6 (Aumento 60X) y 7 (Aumento 100X).

Los resultados obtenidos muestran la presencia de una estructura histológica

adecuada, en condiciones óptimas y esperadas para la piel de un paciente vivo y

sano.Esta evaluación es muy importante, ya que sugiere que la piel, procurada

con los procedimientos del protocolo implementado por el BPyT, tenga una

participación importante en la síntesis y libreación de factores de crecimiento

epidérmicos, que favorezcan notablemente su función como cubiertas biológicas

temporales en pacientes quemados.

Cabe señalar que el estudio se realizó previo a todo procedimeinto de

criopreservación, lo cual sugiere que estos aloinjertos al ser procesados lograran

mantener su gran calidad histológica y posiblemente asi también su calidad

fisiológica, dando un resultado quirúrgico óptimo al momento de su

descongelaminteo y uso quirúrgico.



Figura 4- Tinción con H-&E. Micrografía del Análisis Histológico de Aloinjertos de Piel

Humana procurada por el BPyT del INR. Donador 1, multiorgánico por muerte encefálica,

con 2:30 h de isquemia.



Figura 5 Tinción con H-&E. Micrografía del análisis histológico de aloinjertos de piel

humana procurada por el BPyT del INR. Donanate 2, donador de tejidos por paro

cardiorespiratorio con 7:00 h de isquemia.



Figura 6 Tinción con H-&E. Micrografía del análisis histológico de aloinjertos de piel

humana procurada por el BPyT del INR. Donante 3, multiorgánico por muerte encefálica ,

con 8:30 h de isquemia.



Figura 7. Tinción con H-&E. Micrografía de aloinjerto de piel humana procurada en el

BPyT en el INR. Aumento de 60 X. Se observa la estructura conservada de la epidermis

(E) y la demis papilar (D). También muestra la definición de los estratos celulares a partir

de la membrana basal hasta el estrato córneo.



Figura 8 Tinción con H-&E. Micrografía de histología de aloinjertos de piel humana

procurada en el BPyT del INR. Aumento 100X.Se observa la arquitectura conservada de

los queratinocitos en sus diferentes estratos:A) Dermis papilar; B) Membrana basal; C)

Estrato basal; D) Estrato espinoso; E) Estrato granuloso y F) Estrato córneo.



IX. DISCUSIÓN

La donación de tejidos, se lleva a cabo por la coordinación de donación de los

hospitales procuradores con los cuales el BPyT del INR colabora. De este modo

el Banco de Piel y Tejidos, del INR tiene establecido los protocolos de procuración

y preservación de aloinjertos de piel humana, con los estándares de que cumplen

con las norma de sanidad correspondientes.

El análisis causistico aporta información que complementa el análisis histológico

y sugiere que los procedimientos realizados durante la procuración de aloinjertos

de piel humana, muestran una arquitectura histológica que corresponde a una piel

“viva”, lo cual abre la perspectiva para realizar futuros estudios que complementen

el estado tanto fisiológico como histológico, de estos APH, uno de estos estudios

pueden ser análisis conocer como se encuentran estas células realizando análisis

de viabilidad celular.

Al analizar los periódos transcurridos entre un donador y otro, observamos que la

mayor diferencia en el tiempo de procuración fue en el D3, quien fue MO, lo cual

es consecuente con los tiempos previstos para la procuración de cada órgano. A

pesar de que el D1, se clasificó como multiorgánico por muerte encefálica, solo se

procesaron los tejidos de córnea y piel.

Por lo que el tiempo transcurrido para la procuración de aloinjertos de piel

humana, fue menor al esperado. Posiblemente solo se procuraron estos tejidos

debido a la edad del donante (61 años), lo que lo clasifica como limítrofe, aun que

son causas desconocidas.



Y por su parte el D2, aún cuando fue por paro cardiorespiratorio, la identificación

del PD, tomo un tiempo transcurrido fue mayor al esperado, debido al protocolo

establecido el Hospital procurador, (Hospital Juárez de México). Aun cuando el

certificado de defunción registro la hora de las 5:30 AM, se presentron factores

que alargaron el tiempo de isquemia como son: 1 identificacion del PD, 2.

Trámites administrativos, 3. Coordinación de Donación y 4. Traslado del equipo

procurador, motivo por el cual el tiempo fue de 7 h, contrario a lo esperado donde

el tiempo de isquemia por paro cardiorespiratorio, recomendado es de 3 horas.

El resultado observado en el cuadro diagnóstico, muestra una composición

histologíca de aloinjertos de piel humana procurada por el BPyT del INR, es

adecuada, para llevar a cabo la función de barrera protectora, con una gran

posibilidad para ser empleada con fines terapeúticos y de trasplante.

El mantenimiento de la estructura dérmica permite la interaccion de las células

vivas provenientes del aloinjerto con las células del paciente, provocando muy

posiblementes la estimulación de la producción de factores de crecimiento e

induciendo a la piel herida del paciente a la recuperación mediando su

crecimiento celular.

Por otra parte, es necesario incorporar una técnica de tinción complementaria a la

de H&E, con el fin de obtener una información más amplia de la composición

celular, así como de conocer la arquitectura del tejido.

El mantenimiento de los estándares de calidad, durante la procuración de tejidos

por el BPyT del INR, son óptimos para obtener tejidos de gran calidad celular aun

cuando los tiempos de isquemia observados puedan ser prolognados (D3) y que

se requieren para los procesos de donación y procuración de APH.



Estos hallazgos fortalecen el procedimeinto de procuración implementado por el

BPyT y contundencia al uso de los APH para ser empleados como cubiertas

biológicas temporales para tratamientos de quemados u otras necesidades

quirúrgicas.

En otros países como España, y en el Continente Asiático, la obtención de piel a

partir de donadores cadavéricos ha permitido realizar avances científicos

importantes 19,20, en donde se ha propuesto que el consentimiento informado de la

donación la piel sea solictado para dos procesos: 1) Trasplante y 2)

Investigación.20



X. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

Estos resultados son preliminares, sin embargo es posible observar una

calidad conservda en los aloinjertos de piel humana procurada por el BTyP

del INR.

Lo que hace necesario evaluar un mayor número de casos, para que el

estuido tenga validez estadísticamente significativa. Además de considerar

incluir otras técnicas histológicas que permitan validar y dar mayor

consistencia al estudio histológico.

Los resultados de esta tesis abren camino, para futuras evaluaciones en el

campo de la procuración de aloinjertos de piel cadavérica, tanto para el

conocimiento histológico, como para evaluar la calidad celular del propio

aloinjeto con fines de terapéuticos y de trasplante.



XI. REFERENCIAS BIBILIOGRÁFICAS.

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Centro Nacional de Trasplantes. - gob.mx · V. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . 27 VI. OBJETIVOS ... y de trasplante, por lo que en esta tesis se realiza la valoración histológica