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Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
1
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Nutrição
Programa de Pós - Graduação em Nutrição
Diego Felipe dos Santos Silva
ANEMIA FERROPRIVA E FATORES ASSOCIADOS EM
GESTANTES ASSISTIDAS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO
ESTADO DE PERNAMBUCO
RECIFE
2012
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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Diego Felipe dos Santos Silva
Anemia Ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Nutrição do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal
de Pernambuco, para obtenção do título de
Mestre em Nutrição.
Orientadora: Profª. Dra. Marília de Carvalho Lima
Co-orientador(a): Profª. Dra. Juliana Oliveira Souza
Recife
2012
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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DIEGO FELIPE DOS SANTOS SILVA
ANEMIA FERROPRIVA E FATORES ASSOCIADOS EM
GESTANTES ASSISTIDAS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO
ESTADO DE PERNAMBUCO
Dissertação aprovada em 17 de dezembro de 2012.
Banca examinadora
______________________________________
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Professor titular da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Campus Recife
______________________________________
Profª. Dra. Leopoldina Augusta de Souza Sequeira
Professor adjunto da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Campus Recife
______________________________________
Profª. Dra. Vanessa Sá Leal
Professor adjunto da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Campus Vitória
Recife
2012
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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Dedico este trabalho ao Deus do impossível, que opera
milagres na minha vida. Por tudo que Ele representa.
Aos meus pais e irmão por acreditarem que posso alcançar
cada novo objetivo que almejo. A Eles meu amor
incondicional.
AGRADECIMENTOS
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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AGRADECIMENTOS
A DEUS, por tudo que Ele representa para mim. Pelo dom da vida. Por renovar minha fé a
cada nova manhã, por fazer de mim um instrumento maravilhoso aos olhos Dele. A Nossa
Senhora, mãe magnífica, que me ilumina em todos os momentos cobrindo-me com seu Manto
Sagrado e ao meu anjo da guarda que sempre ao meu lado me guarda e me guia. Obrigado por
me fortalecerem nos momentos em que eu não acreditava ser capaz.
A minha mãe Conceição, pelo amor incondicional, por estar sempre ao meu lado, por
entender minhas aflições e inseguranças, e em muitos momentos com o coração mais apertado
que o meu, preocupada com o decorrer do trabalho, me passava a segurança que eu precisava
para conseguir chegar até aqui, por me fazer acreditar que sou capaz de alcançar meus
objetivos. Obrigado pelas fantásticas oportunidades que me proporcionou, dentre elas minha
educação pessoal e a oportunidade de estudar.
Ao meu pai Fernando, pelo amor e pela confiança depositada em mim, por acreditar no meu
potencial, por sempre estar de prontidão em realizar todos os esforços necessários para
concretização dos meus sonhos.
Ao meu irmão Thiago, pela amizade e amor, que sinto ser recíproco, pelo companheirismo,
por estar sempre ao meu lado me incentivando e querendo sempre ver-me crescer, pela
admiração que me têm e por quem tenho o prazer imensurável de ser irmão. Amo-os
incondicionalmente.
Aos meus familiares (tias, tios, primos, avós) pela torcida e por todas as orações, fizeram a
diferença nessa caminhada, me apoiando com simples palavras de carinho, me observando
mesmo que de longe, elevando minha autoestima com palavras de confiança, entendendo
minha ausência em alguns momentos, mas sempre almejando meu crescimento.
Aos meus amigos que sempre estavam por perto, e mesmo os que não, pelo apoio, carinho e
palavras de conforto e confiança. Por acreditarem em mim, por me proporcionarem ótimos
momentos de descontração, diversão e alegrias. E que me entusiasmam a continuar a crescer.
A Professora Marília Lima, pela orientação majestosa, por todos os ensinamentos, conselhos e
sugestões de como melhorar a cada nova correção. Pelo empenho e afinco que tem por sua
profissão, pelo olhar crítico e pela segurança transmitida em todos os momentos.
A professora Juliana Oliveira, por todos os momentos de aprendizado, por representar um
espelho de competência, determinação e juventude. Pela condução de toda orientação, por
todo empenho, capacidade e destreza para conclusão deste trabalho.
Ao professor Pedro Israel, por quem tenho profunda admiração e respeito, por todos os
ensinamentos, por toda atenção, pela competência, pela humildade e maneira particular de
conquistar cada novo orientando, pelo brilhante modo com que conduz o desenvolvimento de
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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cada pesquisa, pelo conhecimento transmitido. Por me dar a oportunidade de fazer parte da
equipe de Saúde Pública do departamento de nutrição-UFPE.
A professora Leopoldina Andrade, pelo exemplo de mulher guerreira e humilde, que contagia
a todos a sua volta, pelos abraços e por todas as palavras de carinho, pelo refúgio em diversos
momentos, pelas conversas, dicas e ensinamentos e acima de tudo por seu otimismo e
confiança.
A Professora Wylla Tatiana, pelo incentivo, por estar acompanhando o desenrolar do meu
crescimento acadêmico, por representar uma pessoa tão especial e em que posso sempre
contar. Bem como todos os professores do CAV que participaram da minha formação.
A professora Rosete Melo, pelo acolhimento, carinho e por tudo que me ensinou com
competência. A Sandra Maia por todo apoio e atenção prestada na formulação do banco de
dados. A Professora Poliana Cabral, a quem sempre busquei, sempre disposta a ajudar, nos
momentos de dúvidas, pelos conselhos, pela presteza, pela atenção dada.
A professora Vanessa Leal, por aceitar participar da banca examinadora dispondo dos seus
conhecimentos para o aperfeiçoamento deste trabalho.
A toda equipe do IMIP que participou desta pesquisa, com qual tive o prazer te trabalhar por
alguns meses.
A Rosilda Oliveira, Regina Lúcia e Luiza Andrade por estarem presentes mais de perto desde
a coleta dos dados até a digitação e montagem do banco para análise, pela convivência
maravilhosa, pelos momentos de descontração e pelo carinho.
As queridas estagiárias, Letícia e Bruna, pela grande ajuda na coleta dos dados, pelos bons
momentos de convivência e alegrias.
A Necy Nascimento e Cecília Arruda pela dedicação e forma como conduzem, tão bem, as
burocracias da pós-graduação, pela assistência e presteza com que desempenham seu trabalho.
A pós-graduação em Nutrição pelo brilhante desempenho. E a todos os professores que fazem
parte desta brilhante e competente equipe.
Aos meus colegas de turma do mestrado, os quais tenho grande estima, com certeza serão
diferenciais no mundo acadêmico.
A todas as gestantes que participaram da pesquisa.
A CAPES pelo apoio financeiro.
A todos que de alguma forma me incentivaram e acreditaram que eu conquistaria mais está
vitória.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
8
‘
Para ser grande, sê inteiro: nada teu exagera ou exclui.
Sê todo em cada coisa. Põe quanto és no mínimo que fazes.
Assim em cada lago a lua toda brilha, porque alta vive.
Fernando Pessoa
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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RESUMO
A deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais comum e difundido no mundo. Estima-se
que a anemia afeta cerca de 30% da população mundial, sendo definida como a condição em
que os níveis de hemoglobina estão abaixo dos valores normais, estabelecidos para grupos
específicos. Sua ocorrência pode ser observada em diversas populações, com maior
prevalência em países em desenvolvimento. Alguns grupos populacionais ainda apresentam
altas prevalências de anemia ferropriva, dentre esses, podem ser citadas as gestantes, que
merecem atenção especial devido à sua vulnerabilidade à carência e ao aumento significativo
de suas necessidades, que não são acompanhados por aumento suficiente no consumo ou
absorção de ferro. Desta forma, este estudo teve por objetivo determinar a frequência e os
fatores associados à anemia em gestantes, assistidas em hospital de referência do Estado de
Pernambuco. Trata-se de um estudo do tipo transversal realizado com 611 gestantes que
realizaram pré-natal no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no
período de Outubro de 2011 a Janeiro de 2012. As gestantes foram entrevistadas utilizando-
se questionário contendo informações socioeconômicas, demográficas e de assistência à saúde
e realizado avaliação antropométrica (peso e altura). As variáveis dependentes foram
concentração de hemoglobina, de ferritina e a combinação de ambas. O teste de significância
utilizado foi o qui-quadrado, adotando-se nível de significância de 5%. Das 611 gestantes
estudadas 29,9% eram anêmicas e 29,6% apresentaram nível baixo de ferritina. Ao se realizar
a combinação dos níveis de hemoglobina com ferritina observou-se que apenas, 36,1% das
gestantes anêmicas tinham ferritina baixa e das não anêmicas, 26,5%. Entre os fatores
associados estudados, a baixa escolaridade materna, raça branca e o baixo peso materno
estiveram significantemente associados com a anemia, enquanto que um maior número de
crianças menores de cinco anos no domicílio, maior número de consultas pré-natal e excesso
de peso estiveram associados aos baixos níveis de ferritina sérica. A anemia durante a
gestação foi considerada como um problema moderado de saúde pública na população
estudada. Além de fatores socioeconômicos, variáveis relacionadas à efetividade da
assistência pré-natal são determinantes dessa situação e podem ser modificados pelo setor
saúde, sendo necessário investigar outras etiologias, além da deficiência de ferro.
Palavras-chave: Anemia; Gestação; Deficiência de ferro; Prevalência. Hemoglobina;
Ferritina.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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ABSTRACT
Iron deficiency is the most common widespread nutritional disorder in the world. It is
estimated that anemia affects about 30% of the world population, defined as the condition in
which hemoglobin levels are below normal values established for specific groups. Its
occurrence can be observed in many populations, with higher prevalence in developing
countries. Some groups still present a high prevalence of iron deficiency anemia among these
may be mentioned the women who deserve special attention because of their vulnerability to
deficiencies and the significant increase in their needs, which are not accompanied by
sufficient increase in consumption or absorption iron. Therefore, this study aimed to
determine the frequency and factors associated with anemia in pregnant women, assisted at a
referral hospital in the state of Pernambuco. This is a cross-sectional study conducted with
611 pregnant women who attended prenatal care at the Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira (IMIP) from October 2011 to January 2012. The pregnant
women were interviewed using a questionnaire with information on socioeconomic,
demographic and health care as well as the assessment of anthropometric measurements
(weight and height). The dependent variables were hemoglobin and ferritin concentration and
both combination. The chi-square test was used, assuming a significance level of 5%. Among
the 611 pregnant women studied, 29.9% were anemic and 29.6% had low level of ferritin.
When combined hemoglobin with ferritin levels, it was observed that only 36.1% of the
anemic pregnant women had also low levels of ferritin and among the non-anemic, 26.5%.
Among the associated factors studied, low maternal educational level, white race and low
maternal weight were significantly associated with anemia, while a higher number of children
under five in the household, higher number of prenatal visits and maternal overweight were
associated with low levels of serum ferritin. Anemia during pregnancy was considered as a
moderate public health problem in this population. Besides socioeconomic factors, variables
related to the effectiveness of prenatal care are crucial and this situation can be changed by
actions of the health sector, being necessary to investigate other causes, besides iron
deficiency.
Key-words: Anemia; Pregnancy; Iron Deficiency; Prevalence; Hemoglobin; Ferritin.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
CAM-IMIP Centro de Atenção a Mulher – Instituto Materno infantil de Pernambuco
CDC Centers for Disease Conrol and Prevention
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CNPQ Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico
DRI Dietary reference intakes
FERS Ferritina Sérica
HB Hemoglobina
HIV/AIDS Human immunodeficiency vírus/ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
IMC Índice de Massa Corporal
IMIP Instituto materno infantil de Pernambuco
INACG International nutritional anemia consultative group
IOM Institute of Medicine
OMS Organização Mundial de Saúde
SM Salário mínimo
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
UNICEF United Nations Children's Fund
VCM Volume corpuscular médio
WHO World Health Organization
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS
Gráfico 1 Prevalência de Anemia, níveis baixo de Ferritina e a combinação da
hemoglobina com a ferritina (HBFER) em gestantes atendidas no Centro de
Atenção a Mulher - IMIP, Recife, 2011-2012
48
Tabela 1 Características socioeconômicas e demográficas segundo a distribuição de
frequências de anemia e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro
de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012
49
Tabela 2 Características da história reprodutiva segundo a distribuição de frequências
de anemia e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro de Atenção
a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012.
50
Tabela 3 Características da assistência e acesso aos serviços de saúde segundo a
distribuição de frequências de anemia e hipoferritinemia nas gestantes
atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012.
51
Tabela 4 Avaliação do estado nutricional das mulheres atendidas no Centro de
Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012.
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Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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SUMÁRIO
1 Apresentação...................................................................................................................... 14
2 Revisão da literatura............................................................................................................... 17
2.1 Anemia em gestantes................................................................................................... 17
2.2 Ajustes fisiológicos na gestação......................................................................................... 21
2.3 Fatores associados à anemia na gestação......................................................................... 23
2.3.1 Condições Socioeconômicas........................................................................................... 24
2.3.2 Consumo alimentar......................................................................................................... 26
2.3.3 Medida de Intervenção................................................................................................... 29
2.3.4 Assistência a saúde.......................................................................................................... 31
3 Metodologia.............................................................................................................................. 34
3.1 Desenho do estudo........................................................................................................... 34
3.2 Período, População e Local do estudo.............................................................................. 34
3.3 Amostra e procedimento amostral................................................................................... 35
3.4 Seleção dos participantes................................................................................................... 35
3.5 Variáveis estudadas............................................................................................................ 35
3.6 Definição e padronização das variáveis........................................................................... 36
3.7 Coleta de Dados.................................................................................................................. 38
3.8 Avaliação antropométrica................................................................................................. 38
3.9 Avaliação hematológica e bioquímica.............................................................................. 39
3.10 Processamento e análise dos dados................................................................................. 39
3.11 Aspectos éticos............................................................................................................... 40
3.12 Financiamento............................................................................................................... 40
4 Resultados................................................................................................................................ 42
4.1 Artigo original.................................................................................................................. 43
5 Considerações finais................................................................................................................ 62
Referências.................................................................................................................................. 64
Anpêndice.................................................................................................................................... 73
Anexos.......................................................................................................................................... 79
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
14
1
Apresentação
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
15
1. APRESENTAÇÃO
Deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais comum e difundido no mundo. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a anemia afeta cerca de dois bilhões de
pessoas, o que representa quase um terço da população mundial. A deficiência de ferro
acomete mais pessoas do que qualquer outra condição, constituindo um problema de saúde
pública de proporções epidêmicas (CDC, 1998; ZIMMERMAN, 2007; KHAN et al., 2010;
MILMAN, 2011; WHO, 1992, 2008, 2011).
Este distúrbio nutricional de maior expressão no mundo é mais frequente, sobretudo
nas crianças menores de cinco anos e mulheres em idade reprodutiva nos países em
desenvolvimento, além de ser a única deficiência de nutrientes, que também é
significativamente prevalente em países industrializados (WHO, 2011). Considerada por
inúmeros autores como a doença de maior ocorrência na gravidez, estima-se que
aproximadamente metade das gestantes no mundo tenha anemia por deficiência de ferro.
(BEARD, 1994; BERGMANN, 2002; WHO, 1992, 2001). Na gravidez, as necessidades de
ferro aumentam gradualmente durante a gestação devido à expansão do volume sanguíneo,
crescimento do feto, placenta e outros tecidos, bem como para compensar eventuais perdas
durante o parto. Além disso, é pequeno o número de mulheres que iniciam a gestação com
adequado estoque de ferro (CDC, 1998; FREIRE, 1998; VITOLO, 2003; MILMAN N, 2006).
O elevado número de pessoas anêmicas deve-se principalmente à etiologia relacionada
à carência de um ou mais nutrientes, sendo a deficiência no consumo ou da absorção do ferro
as causas mais comuns. Em países não industrializados, ou com poucos recursos, este é
frequentemente exacerbado por doenças infecciosas. A malária, HIV/AIDS, a ancilostomíase,
esquistossomose e outras infecções como a tuberculose são fatores particularmente
importantes que contribuem para a alta prevalência de anemia em algumas áreas (DILLON,
1943; STOLTZFUS, 1996; ASOBAYIRE, 2001; LEE AND OKAM, 2011; WHO 2011).
Estima-se uma prevalência de anemia em gestantes de 20 – 25%, nos países
desenvolvidos, e de 40 – 60% nos países em desenvolvimento (WHO, 2001). No Brasil, há
escassez de estudos com amostras representativas, porém estima-se que a anemia afete 30 a
40% das gestantes nas diversas regiões do país (BATISTA FILHO, 2003). Há uma carência
de estudos sobre a prevalência de anemia na gestação para o Estado de Pernambuco, embora
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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dois trabalhos tenham revelado frequências de 36% e 42% no momento do parto (ARRUDA,
1997; PEREIRA, 1997).
Na abrangência da saúde pública, a importância da anemia na gestação não se dá
apenas por sua magnitude, mas principalmente, pelos efeitos deletérios que ocasiona na saúde
e na qualidade de vida da gestante e do feto. Estando evidenciado nesta fase através do maior
risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade materna e perinatal, e menor
concentração de hemoglobina no recém-nascido (WHO, 2001; RASMUSSEN, 2001;
STOLTZFUS, 2003; THIAPÓ et al., 2007).
Este trabalho se insere na linha de pesquisa da Nutrição em Saúde Pública,
Caracterização e análise epidemiológica dos problemas de alimentação, saúde, nutrição e seus
determinantes da Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco e teve
a seguinte pergunta condutora: Quais os fatores associados à anemia ferropriva em gestantes
atendidas em hospital de referência de Pernambuco? Estabelecemos a hipótese de que a
anemia ferropriva em gestantes está associada primordialmente com as precárias condições
socioeconômicas e de assistência à saúde.
Para responder a este questionamento e nos embasarmos sobre o assunto realizamos
uma revisão da literatura do tipo descritivo, de base documental, centrando-se na análise e
síntese de referências encontradas na literatura, a exemplo de revistas indexadas (Scopus,
Medline, Lilacs), livros técnicos, teses e dissertações acadêmicas, publicações de órgãos
internacionais e pesquisas na internet utilizando-se as palavras chave: anemia and pregnancy,
factors associated with anemia in pregnant women.
O capítulo referente aos Métodos aborda com mais detalhes o delineamento e todo
procedimento metodológico utilizado neste do estudo. Os resultados desse estudo estão
apresentados sob a forma de um artigo original intitulado “Anemia ferropriva e fatores
associados em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de Pernambuco”
que teve como objetivo determinar a prevalência e os fatores associados à anemia e a
hipoferritinemia em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de Pernambuco.
Esse artigo será submetido para publicação na Revista de Nutrição. Por fim, apresentamos o
capítulo com as considerações finais e recomendações do estudo.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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2
Revisão da Literatura
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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2. REVISÃO DA LITERATURA
A anemia é considerada um problema de saúde pública global, pois afeta tanto países
desenvolvidos como em desenvolvimento, traz consequências na saúde humana, bem como
para o desenvolvimento social e econômico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
que a anemia afeta dois bilhões de pessoas no mundo, concentrando-se em mulheres em idade
reprodutiva (30%), gestantes (42%) e também em lactentes (48%) de países em
desenvolvimento. A África apresenta a maior prevalência de anemia entre as gestantes (56%),
seguida pela Ásia (42%), América Latina-Caribe (31%), Oceania (30%), Europa (19%) e
América do Norte (6%) (WHO, 2007, 2008).
As gestantes constituem um dos grupos mais vulneráveis à deficiência do ferro, devido
à elevada necessidade desse mineral, determinada pelo crescimento acentuado dos tecidos
para desenvolvimento do feto, da placenta e do cordão umbilical (SOUZA et al., 2002). A
OMS estima que somente 50% dos casos de anemia se devem a deficiência de ferro, no
entanto, esta proporção pode variar conforme grupo populacional, e em diferentes áreas, em
função das condições locais (WHO, 2001).
A anemia ferropriva é conceituada pelo valor da concentração de hemoglobina inferior
a valores padronizados pelas organizações internacionais considerando sexo, idade e situação
fisiológica, dentre as quais a gestação constitui o período de maior vulnerabilidade para a
doença (DEMAYER et al. 1989; STOLTZFUS, 2001; WHO, 2007). Está associada à baixa
condição socioeconômica, ao baixo nível escolar, a multiparidade e baixas reservas de ferro
(MARTINS, 1985, PIZARRO, 2003; VITOLO, 2006).
2.1 ANEMIA EM GESTANTES
A Organização Mundial de Saúde define anemia na gestação quando os níveis de
hemoglobina estão abaixo de 11g/dL, ou hematócrito abaixo de 33%, em qualquer momento
da gravidez (WHO, 2001). O Center for Disease Control and Prevention (CDC) leva em
consideração o período gestacional, ou seja, considera anemia quando os níveis de
hemoglobina são menores que 11 g/dL, ou hematócrito abaixo de 33%, no primeiro ou
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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terceiro trimestre da gravidez, ou hemoglobina abaixo de 10,5 g/dL, e hematócrito abaixo de
32%, no segundo trimestre (CDC, 1998).
Em relação à gravidade, considera-se anemia grave quando os níveis de hemoglobina
estão abaixo de 7,0 g/dl e anemia moderada quando os valores estiverem entre 7,0 e 10,0g/dl
(CDC, 1989; WHO, 2001) ou entre 7 e 9g/dL, e leve quando os níveis estão acima de 9 g/dL e
abaixo de 11g/dL (GUERRA, 1992; BECERRA, 1998; PAIVA, 2002; CASANUEVA, 2003).
A concentração da hemoglobina apresenta variações individuais e depende de
circunstâncias que nem sempre estão relacionadas com deficiências nutricionais.
Tradicionalmente tem sido usada para avaliar a anemia devido à necessidade de se estabelecer
uma definição aplicável à população com um teste sanguíneo simples (MAHOMED, 1993).
Na definição de diagnósticos clínicos individuais, a hemoglobina deveria, sempre que
possível, ser interpretada em associação com outros critérios, uma vez que a utilização de
mais de um indicador aumenta consideravelmente a especificidade do diagnóstico (COOK,
1992; WINTROBE, 1993; WHO, 2001). Rezende (2002), afirma que as modificações
fisiológicas da composição sanguínea tornam difícil o reconhecimento da condição patológica
e que o adequado diagnóstico de anemia na gestação, exige, por vezes, extensa investigação
laboratorial. Para avaliação das alterações hematimétricas que ocorrem durante a gestação,
valores de hematócrito, hemoglobina, volume corpuscular médio (VCM) e ferritina sérica têm
sido utilizados com frequência (CDC,1989). Entretanto, nas regiões com recursos de saúde
pobres ou intermediários, onde há prevalência elevada de anemia, a hemoglobina e o
hematócrito poderiam ser utilizados como testes de triagem ou até mesmo para confirmação
diagnóstica. Dentre os testes para avaliar o estoque de ferro no organismo, pode-se utilizar a
dosagem do ferro sérico, a capacidade total de fixação de ferro, a saturação da transferrina, a
protoporfirina eritrocitária e mais recentemente, o receptor de transferrina (WHO, 2001).
A ferritina é uma proteína que se localiza principalmente no fígado, mas é encontrada
em outras células do organismo e em pequenas quantidades no soro. Tem a função de
acumular ferro intracelular, a fim de proteger a célula dos efeitos tóxicos do metal livre, e só é
dosada quando está ligada ao ferro. A ferritina se eleva em reposta a processos infecciosos,
inflamatórios e traumáticos e o ferro a ela acoplado é facilmente mobilizável quando o
organismo necessita. A ferritina sérica tem sido referida como a medida mais sensível para
detectar a depleção do ferro estocado, na ausência de infecção ou inflamação, e tem sido
também um critério útil para o diagnóstico da anemia por deficiência de ferro (PUOLAKKA
et al, 1980; CARDOSO E PENTEADO, 1994; SOUZA et al., 2004).
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
20
Os valores de ferritina se elevam no primeiro trimestre e, posteriormente, sofrem
queda fisiológica de 30 a 50% no segundo trimestre, atingindo valores abaixo dos pré-
gravídicos, devido à hemodiluição e ao aumento da demanda do ferro. Mesmo assim, a
ferritina mantem sua correlação com os estoques de ferro, sendo correntemente considerado o
melhor parâmetro para inferir o grau de deficiência de ferro, e teoricamente, quando associada
à redução da hemoglobina, o diagnóstico definitivo de anemia na gravidez (BRESANI et al,
2007). Apesar de variações populacionais, estudos em indivíduos adultos saudáveis propõem
como valores normais aqueles abaixo de 12 ng/ml. Esse limite tem sido utilizado pela maioria
dos autores (PUOLAKKA et al, 1980; COOK, 1992; BLIGTH, 1999).
A anemia na gravidez afeta principalmente mulheres com menor nível
socioeconômico. No mundo, segundo os critérios da OMS, 52% das mulheres grávidas, de
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento são anêmicas em comparação com 20% de
países industrializados (WHO, 2001).
Dados da Organização Pan-Americana da Saúde evidenciam que 42% das gestantes no
Brasil seriam anêmicas (PAHO, 2003; RASMUSSEN, 2001). Estima-se, no Nordeste
brasileiro, entre 30 e 40% de anemia no ciclo gravídico (BATISTA FILHO, 2002). Até
recentemente, no Brasil não se dispunha de dados sobre a prevalência de anemia em mulheres
em idade reprodutiva. Os poucos estudos realizados na última década eram restritos a
determinadas áreas e indicavam prevalências de anemia inferiores a 22% das mulheres em
idade reprodutiva (OLINTO, 2003; SILVA, 2008). Entretanto, em 2009 o Ministério da
Saúde divulgou um inquérito de anemia de âmbito nacional, revelando que cerca de 30% das
mulheres brasileiras em idade reprodutiva e não gestantes eram anêmicas. Sendo esta uma
deficiência encontrada em vários estados do território nacional e não se limitada a acometer as
populações de mais baixa renda ou os desnutridos (BOTTONI et al, 1997).
Cortes et al. (2009) discorrem que os estudos realizados nos últimos 40 anos referentes
à prevalência de anemia na população de gestantes no Brasil são escassos e centralizados em
determinadas regiões, especialmente os estados de São Paulo e Pernambuco. As autoras
consideram que esse fato dificulta estimar com precisão a prevalência dessa carência nesse
estado fisiológico no País. No Brasil, mostrou-se que as prevalências de anemias em
gestantes, embora muito diferentes nas diversas regiões do país e nas diferentes décadas (28 a
38% na década de 70, 14 a 65% na década de oitenta e 29 a 52% na década de 90) são muito
elevadas, constituindo uma das mais importantes deficiências nutricionais (FUJIMORI,
2000).
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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A anemia causada pela deficiência de ferro é resultado do desequilíbrio entre a
quantidade do mineral biologicamente disponível e a necessidade orgânica (COOK, 1992;
BOTHWELL, 1995). Havendo ou não anemia, a deficiência de ferro, ocasiona importantes
consequências para a saúde e para o desenvolvimento humano. Pessoas anêmicas têm
capacidade de trabalho reduzida e déficit de atenção e de trabalho intelectual. Os efeitos
deletérios causados pela anemia por deficiência de ferro atingem especialmente o binômio
mãe-feto. A gestante anêmica cansa-se facilmente, pois está submetida a maior esforço
cardíaco para conservar o aporte adequado de oxigênio para a placenta e para o feto; está
menos disposta ao trabalho físico, ao rendimento mental e apresenta maiores riscos de
infecções, com redução da função imunológica, risco de pré-eclâmpsia, alterações
cardiovasculares, alterações na função da glândula tireoide, queda de cabelos,
enfraquecimento das unhas e probabilidade de maior perda sanguínea no parto (COOK, 1992;
DALLMAN, 1993, ALLEN, 1997; WHO, 2001; LOZOFF et al., 2003).
Estima-se que aproximadamente a metade das gestantes no mundo tenha anemia por
deficiência de ferro, principalmente nos países em desenvolvimento (SANTOS, 2002).
Embora a deficiência de ferro e a anemia ferropriva na gestação sejam citadas como o
problema hematológico mais comum do ciclo gestatório, a estimativa da sua prevalência a
nível populacional não é conhecida, nem mesmo nos países desenvolvidos, uma vez que a
maioria dos estudos investigou grupos restritos, com acesso a serviços de saúde, não
representando a população como um todo (SANTOS, 2002).
O estado gravídico é caracterizado por mudanças fisiológicas e metabólicas que
alteram os parâmetros bioquímicos e hematológicos maternos resultando em diminuição ou
aumento deles. Por essa razão, o desenvolvimento da gestação representa um risco
diferenciado para manifestação do estado de carência de ferro, observado mesmo entre
gestantes que iniciam a gravidez sem anemia (HITTEN, 1947). O período gestacional é o
mais crítico do ponto de vista de necessidades orgânicas de ferro, pois a elevada demanda do
mineral deve ser atendida em curto período de tempo que não excede seis meses. Sendo
assim, somente mulheres que iniciam o processo com uma boa reserva do mineral conseguem
superar esse período sem se tornar anêmicas (INACG, 1977; BEARD, 1994).
O avanço do trimestre gestacional aumenta o risco de anemia na gravidez, segundo os
critérios do CDC. Entre mulheres grávidas de baixa renda nos EUA, 8% são anêmicas no
primeiro trimestre, 12% no segundo e 34 % no terceiro (HEALTHY PEOPLE, 2010. US
GOVERNMENT, 2000). A gravidez normal envolve diversas modificações fisiológicas no
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
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SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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organismo materno, com destaque para as alterações nos parâmetros hematológicos. Em
gestação com um único feto, as necessidades maternas variam de 800 a 1000 mg de ferro,
sendo de 300 a 350 mg para formação da unidade fetoplacentária, além da quantidade
disponível para a expansão da massa de hemoglobina materna (GROTTO, 2008).
Durante o primeiro trimestre gestacional o volume plasmático começa a aumentar por
ação do estrógeno e da progesterona com a influência do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. A hipervolemia no organismo materno está associada ao aumento de suprimento
sanguíneo nos órgãos genitais, em especial na área uterina, cuja vascularização encontra-se
acrescida na gestação. Em geral esse aumento é da ordem de 45% a 50% dos valores da
mulher não gestante, enquanto o volume de eritrócitos eleva-se 33%, estabelecendo a
hemodiluição. Por conseguinte há diminuição da viscosidade sanguínea, o que reduz o
trabalho cardíaco. Essas adaptações se iniciam no primeiro trimestre, por volta da sexta
semana gestacional, com expansão mais rápida no segundo trimestre, estabilizando seus
níveis nas últimas semanas do ciclo gestacional (HITTEN, 1947).
Cerca de 90% da demanda total de ferro é utilizada somente no último trimestre da
gestação, assim aproximadamente 6 mg de ferro deverão ser absorvidos por dia nesse período.
No terceiro trimestre a gestante necessita de maior aporte de ferro para aumento da
hemoglobina que fará o seu transporte ao feto, compensando, assim, a perda sanguínea que
ocorre no parto. Desta forma, conclui-se que o ferro dietético, mesmo sendo somado ao
mineral de reserva, é insuficiente para suprir a necessidade do nutriente, tornando,
indispensável a suplementação (WHO, 2001).
A prevalência de anemia no primeiro trimestre gestacional é observada pelo
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (DHHS) como um indicador
importante da saúde reprodutiva entre mulheres de baixa renda, com maior prevalência em
Africanos-americanos (48,5%), seguido por índios americanos e nativos do Alasca (33,9%),
hispânicos e Latinas (30,1%), asiáticos, nativos havaianos, e outras ilhas do Pacifico (29%) e
brancos (27,5%) (HEALTHY PEOPLE, 2010. US GOVERNMENT, 2000).
2.2 AJUSTES FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
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A gestação está atrelada a ajustes fisiológicos e anatômicos que conduzem a
acentuadas mudanças no organismo materno, incluindo a composição dos elementos
figurados do sangue circulante (GUERRA, 1992; BASHIRI, 2003). Pode-se considerar a
gravidez como um estado biológico de profunda repercussão hemodinâmica, associada com a
formação da unidade feto-placenta, os quais colocam em prova os diferentes sistemas
orgânicos da mulher (GUERRA, 1992; MARQUES, 2002).
Para que o desenvolvimento do feto ocorra de forma normal e adequada, o ferro é
essencial. A maior quantidade de ferro será usada na síntese de hemoglobina, mas o seu papel
no desenvolvimento do sistema nervoso central é fundamental na síntese de enzimas do
metabolismo cerebral (MILMAN, 2006). De fato, diversos estudos mostram que a anemia
ferropriva tem consequências deletérias para a mãe e recém-nascido manifestadas pelo risco
aumentado de morbi-mortalidade materna, parto prematuro, baixo peso ao nascer e
comprometimento de funções cognitivas e comportamentais (GAMBLING, 2004; BARÓN,
2005; MILMAN, 2006).
Durante a gestação, as necessidades de ferro aumentam gradualmente devido à
expansão do volume sanguíneo, crescimento do feto, placenta e outros tecidos, bem como
para compensar eventuais perdas durante o parto. Ainda que haja aumento da absorção
intestinal de ferro e ausência da menstruação durante a gestação a maioria das mulheres não
mantém níveis adequados de reservas de ferro (CDC, 1998; WHO; 1998; MILMAN, 2006).
Alguns estudos nutricionais mostram que as quantidades de ferro absorvidas na dieta são
insuficientes para atender as necessidades fisiológicas, que se encontram elevadas durante a
gravidez, apontando a suplementação com ferro como um componente necessário para
controlar a anemia ferropriva (CDC, 1998; STOLTZUS, 1999; MILMAN, 2006). Além do
mais, é pequeno o número de mulheres que iniciam a gestação com os estoques de ferro
adequados (FREIRE, 1998; VÍTOLO, 2003). O déficit de ferro no organismo aumenta as
mortalidades infantil e materna e prejudica a produtividade (ALLEN, 2002; WHO, 2004). Em
alguns estudos foi demonstrado que, quando a gravidez ocorre em mulheres com reservas
suficientes para atender as necessidades da formação da placenta e do feto, o organismo se
mantém em equilíbrio, não ocorrendo o mesmo com aquelas que apresentam poucas reservas
de ferro, folato e vitamina B12, as quais facilmente tornam-se anêmicas (GUERRA, 1992;
MARTÍ, 2001).
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Do ponto de vista da necessidade orgânica de ferro, o período gestacional é o mais
crítico, pois a demanda total do mineral é cerca de 1000 mg, aumentando de 0,8 mg/dia no
primeiro trimestre para 6,3 mg/dia no segundo e terceiro trimestres (FUJIMORE, 2000).
Além da deficiência de ferro, as gestantes são propensas a desenvolver deficiência de
folato e vitamina B12, provavelmente devido ao aumento da demanda desses nutrientes para o
desenvolvimento fetal e de tecidos maternos. Outros fatores que contribuem para tais
deficiências são a dieta inadequada, hemodiluição fisiológica e gestacional, influências
hormonais e uso de medicamentos (SANTOS, 2007). Infecções agudas ou crônicas também
estão associadas com anemia (GREER et al., 2008). Parasitas intestinais, incluindo
ancilostomídeos, que são predominantes em muitas regiões subtropicais/tropicais,
desempenham uma das principais causas da alta prevalência de anemia em muitos países
(SMITH, 2010). Anemia causada por parasitas intestinais ocorre principalmente devido à
deficiência de ferro, mas muitas vezes está combinado com as deficiências de folato e
vitamina B12.
A influência da anemia sobre a gestação é um assunto amplamente debatido há muitos
anos (PIZARRO, 2003). Um acompanhamento preventivo visando evitar a ocorrência da
anemia na gravidez faz-se necessário. Dentre as medidas admissíveis, encontra-se um
adequado suporte nutricional às grávidas e, de forma mais específica, envolve questões
sociais. O combate à pobreza e as enormes diferenças sociais conduziriam a uma melhor
condição nutricional não só de mulheres grávidas como de toda a população (TAPIA et al,
2010).
2.3 FATORES ASSOCIADOS À ANEMIA NA GESTAÇÃO
A anemia representa um acentuado problema de saúde pública, seja pela elevada
prevalência, ou pelos seus efeitos deletérios sobre processo gravídico. A alta prevalência
dessa deficiência nutricional na gestante, além do consumo alimentar inadequado, com
alimentos de baixa biodisponibilidade de ferro, é o reflexo do aumento da demanda orgânica
do mineral, causado pelas alterações fisiológicas e anatômicas (SOUZA, 2002). Além disso,
outros fatores contribuem para o agravamento desta afecção como a ocorrência de doenças
parasitárias, determinadas pelas precárias condições de saúde e sanitárias em que vive elevada
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parcela das gestantes e seus familiares. Nesse contexto, deve-se considerar que as condições
de saneamento e moradia, além das práticas de consumo alimentar sofrem influência do
padrão de vida familiar, que, em última instância, é determinado pela situação social e
econômica da população.
2.3.1 Condições Socioecônomicas
Apesar de a anemia ferropriva não ser um problema de saúde pública restrito aos
países em desenvolvimento, é importante considerar que as condições favoráveis para o
agravamento da carência de ferro estão atreladas às condições sociais e econômicas das
classes de renda mais baixa, seja por uma alimentação quantitativa e qualitativamente
inadequada, seja pela precariedade de saneamento ambiental ou por outros indicadores que
direta ou indiretamente poderiam estar contribuindo para a sua elevada prevalência
(MARTINS et al. 1987). Indicadores socioeconômicos, como condições de moradia e posse
de bens, têm sido investigados para melhor estimar a relação entre condições de vida e
problemas de saúde (AGHO et al, 2008; OSÓRIO et al, 2004; SOUZA E ARAÚJO, 20014).
Dessa maneira, as populações que vivem em áreas rurais e na periferia dos centros
urbanos, por falta de oportunidades de emprego, baixos salários, condições precárias de
habitação, educação e saúde, são mais susceptíveis a estarem anêmicas (OSÓRIO et al.,
2001).
Leal et al, 2010, encontraram em seu estudo resultados que indicaram prevalências de
anemia acima de 46% nas crianças cujos domicílios exibiam menores escores de condições de
moradia e bens de consumo, nas duas áreas geográficas estudadas, sugerindo grave problema
de saúde pública.
Em estudo realizado por Ferreira et al. (2008), na região semiárida do Estado de
Alagoas, com uma amostra de 150 gestantes, os autores observaram que a prevalência de
anemia foi de 50%, a maioria das gestantes (68,6%) era dona de casa, 53,2% moravam na
zona rural, 67,9% possuíam renda familiar menor que um salário mínimo, 47,6% tinha apenas
até quatro anos de estudo e 43,3% não tinham acesso à rede pública de água. Esses resultados
corroboram a influência das precárias condições socioeconômicas na ocorrência da anemia na
gestação.
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Num estudo realizado com gestantes da cidade de Arequipa (Peru), observou-se que o
baixo nível socioeconômico se relacionava com uma maior frequência de anemia (BECERRA
et al.,1998). A baixa renda acarreta menor poder de aquisição de alimentos fontes de ferro de
alta biodisponibilidade (carnes, aves e peixes), itens de maior custo na cesta básica, o que,
associado à baixa adesão à suplementação de ferro, contribuiria para a elevada prevalência de
anemia entre as gestantes avaliadas.
Fabian et al. (2007) observaram ao estudar a prevalência de anemia e os fatores
associados em mulheres adultas do Rio Grande do Sul, que cerca de 40% da amostra
pertenciam à classe econômica C, 80% possuíam renda familiar per capita menor ou igual a
três salários mínimo e mais de 80% das mulheres foram consideradas como tendo a cor da
pele branca.
Orellana et al. (2011) verificaram ao estudar mulheres indígenas na Amazônia que
aquelas com um ou dois filhos anêmicos com idade entre 6 e 35 meses tiveram três vezes
mais chances de serem anêmicas, resultado semelhante foi observado em relação às mulheres
de nível econômico mais baixo.
A escolaridade dos pais pode ser considerada um fator socioeconômico importante na
determinação da anemia, tendo em vista que a maior escolaridade repercute numa maior
chance de emprego e, consequentemente, de renda, que, por sua vez, condiciona um melhor
acesso aos alimentos e assistência à saúde.
Rocha et al. (2005) em estudo sobre o estado nutricional e anemia ferropriva em
gestantes evidenciaram que a maioria delas apresentava baixa condição socioeconômica, pois
61,3% não tinham o primeiro grau completo e apenas 2,4% tinham doze ou mais anos de
estudo. Com relação à renda familiar, 77,6% disseram receber três salários mínimos ou
menos, e, dentre essas, 12,3% pertenciam a famílias que recebiam menos de um salário-
mínimo.
Arruda, 1990, em pesquisa com 710 gestantes atendidas em primeira consulta no
ambulatório de pré-natal e 386 gestantes admitidas em trabalho de parto na maternidade do
Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), verificou associação entre anemia e o
trimestre gestacional, presença de parasitas espoliadores de ferro, nível educacional e estado
nutricional. Não foi encontrada associação entre anemia e risco gestacional, número de filhos
e intervalo interpartal. Em 1997, Arruda realizou um estudo descritivo seccional na
maternidade do IMIP, avaliando 1007 gestantes atendidas em trabalho de parto, e observou
associação entre baixa escolaridade e anemia.
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2.3.2 Consumo Alimentar
O consumo alimentar humano é bastante complexo, pelo fato da alimentação envolver
tanto dimensões biológicas, como socioeconômicas, culturais e simbólicas. Dados coletados
através de inquéritos dietéticos podem sofrer interferências de diferentes fatores relacionados
a essas distintas dimensões (BERTIN et al., 2006). Sendo assim, os inquéritos alimentares não
necessariamente fornecem informações precisas, em especial nos indivíduos que estão
sujeitos a tratamentos dietéticos, os quais receberam informações sobre a alimentação
adequada para seu estado de saúde. No caso específico das gestantes, sabe-se que as
alterações do estado fisiológico e psicológico, muitas vezes podem influenciar os resultados
de estudos de análise de consumo alimentar (ACCIOLY E SAUNDERS, 2009).
Diferentes métodos têm sido utilizados para determinação de consumo alimentar de
gestantes, entre eles o recordatório de 24 horas (R24h), o registro alimentar (RA), o
questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) e a história alimentar (HA). De
modo geral, esses podem ser assim sintetizados: o R24h consiste na obtenção, através de
entrevista, de informações quantitativas dos alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas
precedentes ou no dia anterior, da primeira à última refeição do dia, caracterizando o consumo
atual; o RA é um método onde o próprio indivíduo ou responsável anota as estimativas das
porções de alimentos consumidos, seus tipos, receitas e preparações por um dia, uma semana
ou um período mais longo, caracterizando o consumo atual; o QFCA é constituído por uma
lista dos alimentos mais frequentemente consumidos ou que formam o padrão alimentar da
região, no qual se registra a frequência habitual de consumo (nunca, diária, semanal, mensal
etc.) e, finalmente, na história alimentar busca-se a obtenção de informações sobre o consumo
e hábitos alimentares do indivíduo ao longo do seu ciclo de vida, podendo cobrir o período de
um dia, uma semana, um mês ou período mais longo, possibilitando a caracterização do
consumo habitual ou usual (GIBSON, 1990; WILLETT, 1998).
Os hábitos alimentares podem ser entendidos como as preferências alimentares que
fazem parte da cultura de um povo (PHILIPPI, 2006). Em regiões mais pobres, o consumo de
alimentos de indivíduos tende a certa monotonia, limitando-se à ingestão de cereais, raízes,
tubérculos, com poucos produtos de origem animal, o que consequentemente, proporciona
menores quantidades de vitaminas e minerais diariamente nas dietas, promovendo
simultaneamente a deficiência de múltiplos micronutrientes. Por outro lado, nos países
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SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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industrializados, o consumo habitual de alimentos expõe a população à anemia, coexistindo
mundialmente a baixa disponibilidade alimentar de vitaminas e minerais (ALLEN ET AL.,
2002).
Devido às novas demandas nutricionais, as gestantes possuem muitas particularidades
em sua dieta, o estado anabólico é dinâmico e promove ajustes contínuos relacionados a
vários nutrientes (PETRAKOS et al., 2005). Barker et al. (2005) identificaram o equilíbrio de
macronutrientes de dietas maternas como um dos fatores mais importantes para o
desenvolvimento fetal.
Segundo o Institute of Medicine dos Estados Unidos, a Ingestão Dietética de
Referência (IDR) recomendada para mulheres adultas e gestantes é diferenciada. Há um
aumento na ingestão dos macronutrientes e micronutrientes, onde as necessidades de energia,
proteínas, vitamina A, C e ferro estão aumentadas nesse período (TRUMBO et al., 2001).
Na dieta, o ferro pode ser encontrado de duas formas: orgânica ou ferro hematínico e
inorgânica ou ferro não-hematínico. O hematínico é encontrado na hemoglobina e
mioglobina, proveniente das carnes em geral, as aves e peixes. O não-hematínico está
presente fundamentalmente nos vegetais, nos cereais e em outros alimentos, como composto
férrico e ferroso (WINGARD et al., 1995).
O ferro heme, altamente disponível e pouco afetado por fatores dietéticos, é absorvido
de forma distinta a do ferro não-hematínico é insolúvel em água e tem a absorção afetada pela
composição da dieta, além de outros fatores (DALLMAN; YIP; OSKI, 1994).
As necessidades de ferro não se distribuem de maneira constante durante a gestação.
Considerando-se que as necessidades fetais se iniciam no segundo trimestre, os requerimentos
maternos aumentam de 0,8 mg/dia no início da gestação até 4,4 mg/dia durante o segundo
trimestre. As necessidades do segundo e terceiro trimestres não podem ser alcançadas apenas
com o ferro dietético, a menos que a gestante inicie a gestação com uma reserva aproximada
de 500 mg, havendo assim, a necessidade da suplementação (HERCBERG; PREZIOSI;
AISSA, 2000). Já a necessidade de vitamina C aumenta 13% durante a gravidez, ou seja,
passa para 85 mg/dia (TRUMBO et al., 2001).
Vários fatores potencializam a absorção do ferro. O ácido ascórbico funciona como
agente redutor da forma férrica para a forma ferrosa e como agente quelador, na liberação do
complexo ferro-transferrina e na formação de quelato com ferro férrico em pH ácido, que se
mantêm solúvel no meio alcalino do intestino delgado. A ação do ácido ascórbico é
determinada segundo o efeito a dose ingerida (NEVES, 2002).
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Entre os alimentos de origem vegetal, destacam-se as leguminosas (feijão, grão-de-
bico, lentilha, ervilha), os cereais integrais ou enriquecidos, as nozes, as castanhas e as
hortaliças (couve, batata, brócolis, salsa). O ferro dos alimentos de origem vegetal não
apresenta tão boa absorção quanto os de origem animal. Portanto, para melhorar essa
absorção, é necessário o consumo de alimentos “estimulantes”, como carnes (de qualquer
tipo, pois contêm ferro heme) e alimentos com alto teor de vitamina C na mesma refeição
(BRAGA; PUIG, 2006). Segundo Mahan e Escott-Stump (2005), a simples ingestão de ácido
ascórbico junto à refeição constituiria uma medida eficiente para diminuir a ocorrência de
anemia, uma vez que esse elemento é importantíssimo no aproveitamento do ferro alimentar.
A relação do ferro com a vitamina A ainda não está totalmente esclarecida, pois é
complexa a interação envolvendo múltiplas vitaminas na hematopoiese. Contudo, a
constatação da coexistência de carências nutricionais de ferro e vitamina A, em populações
em situação de insegurança alimentar agravada por alta prevalência de anemia ferropriva,
estimulou investigações sobre o papel desses fatores nutricionais. É provável que a vitamina
A atue na mobilização do ferro dos estoques dos tecidos orgânicos, favorecendo a
disponibilidade do metal à hematopoiese, na síntese de hemoglobina (SEMBRA; BLOEM,
2002).
As necessidades dessa vitamina passam de 700 mg/dia para 770 mg/dia no período
gestacional. Segundo Garcia-Casal et al. (1998) a vitamina A e o betacaroteno podem formar
complexos com o ferro, aumentando sua solubilidade no lúmen intestinal, reduzindo os
efeitos inibitórios de fitatos e polifenóis na absorção do ferro.
A absorção do ferro pode ser inibida por uma série de fatores que quelam o ferro,
como carbonatos, oxalatos, fosfatos e fitatos (pão não levedado, cereais não refinados e grãos
de soja). Tomados com as refeições, o chá, o café podem reduzir a absorção do ferro em 50%
por meio da formação de compostos de ferro insolúveis com tanino (MAHAN; ESCOTT-
STUMP, 2005).
Estudos em humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir a absorção do ferro em
até 60%, tendo importantes implicações nutricionais, recomendando-se a redução do consumo
de alimentos lácteos juntos às refeições contendo ferro-heme, especialmente para indivíduos
com alto consumo destes alimentos e altos requerimentos de ferro, como os lactentes
(HALLBERG et al., 1992). De acordo com a Dietary Reference Intakes (DRI’S), o consumo
recomendado de cálcio para gestantes não se diferencia do das mulheres adultas, sendo 1000
mg/dia (IOM, 2000).
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Azevedo e Sampaio (2003) avaliaram o consumo alimentar de 99 gestantes
adolescentes na cidade de Fortaleza, Ceará. Os resultados apontaram para uma média de
ingestão calórica de 2347 Kcal e uma inadequação quanto a ingestão de micronutrientes (>
70%) em relação ao cálcio, ferro, zinco, vitamina B1 e ácido fólico, sendo o consumo médio
de ferro de 12,3 mg.
Vitolo et al. (2006) avaliaram a relação entre anemia e escolaridade, em 197 gestantes
do Rio Grande do Sul. Foi aplicado um questionário de frequência alimentar divididos em
alimentos fonte de ferro, de vitamina A, ácido fólico, vitamina C e os subprodutos da farinha
de trigo e milho enriquecidos com ferro e ácido fólico. Em média, 75% das gestantes
consumiam feijão diariamente, 89,1% pães e massas, 18% fígado pelo menos uma vez na
semana, 60% alimentos fonte de vitamina C, 70% o cálcio e uma média de 15% consumiam
alimentos fonte de vitamina A. O consumo de pão e/ou massas foi de 122,6 ± 80,38 g/dia que
contribuiu com 3,08 ± 2,02 mg de ferro.
Em estudo transversal, Wen et al. (2010) analisaram o comportamento alimentar de
409 gestantes residentes, no sudoeste de Sydney (Austrália) que estavam entre a 26ª e 36ª
semana gestacional. A avaliação foi realizada por meio de um questionário que incluiu o
consumo de legumes, frutas, água, leite, refrigerantes, carnes processadas e alimentos rápidos.
Verificou-se que apenas 7% das gestantes relataram consumo de hortaliças de acordo com a
recomendação e 13%, o consumo adequado de frutas, 21% das mães relataram beber dois
copos (200 ml) ou mais de refrigerantes por dia e 12% afirma que consomem mais de duas
refeições, ou lanches prontos.
2.3.3 Medida de Intervenção
Dentre as estratégias utilizadas para prevenção da anemia por deficiência de ferro e
deficiência de ácido fólico, aponta-se à fortificação de alimentos como a melhor abordagem
para aumentar a ingestão desses micronutrientes. Segundo a OMS, são reconhecidos quatro
tipos de fortificação. A “fortificação em massa ou universal” que consiste na adição de
micronutrientes aos alimentos consumidos pela maior parte da população, sendo regulada
pelos governos. É indicada em países onde diferentes grupos populacionais apresentam risco
elevado para desenvolvimento de anemia. A fortificação em “mercado aberto”, por iniciativa
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
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da indústria de alimentos em fortificar seus produtos, com objetivo de aumentar seus lucros.
A “fortificação direcionada”, que consiste na fortificação de alimentos consumidos por grupos
de alto risco para anemia e a “fortificação comunitária ou domiciliar”, uma abordagem
recente que está sendo explorada em países em desenvolvimento, em que são adicionados
suplementos às refeições das crianças e gestantes (ASSUNÇÃO E SANTOS, 2007).
A fortificação como um compromisso político é uma história de sucesso em diferentes
países desenvolvidos e em desenvolvimento, o que evidencia a importância de parcerias entre
o âmbito privado e o público no estabelecimento de metas para a saúde. Vários países da
América do Sul e Central instituíram a fortificação de alimentos como recurso de combate às
deficiências nutricionais. Países como Costa Rica, Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras,
México, Nicarágua, Panamá, Porto Rico, entre outros, possuem políticas de enriquecimentos
(SILVA E CAMARGO, 2007).
A fortificação universal com ferro em alimentos comumente consumidos tem sido
utilizada em muitos países por representar uma solução prática de baixo custo no combate à
carência do mineral. Farinhas de cereais são os alimentos mais comumente fortificados, mas
outros, tais como massas, arroz e vários tipos de molhos também são utilizados. A exemplo de
outros países, o Brasil desde dezembro de 2002, tornou obrigatória a fortificação das farinhas
de trigo e milho com ferro e ácido fólico. De acordo com o Ministério da Saúde (2002), é
obrigatório a adição de ferro e ácido fólico as farinhas de trigo e nas farinhas de milho pré-
embaladas na ausência do cliente e prontas para oferta ao consumidor, as destinadas ao uso
industrial, incluindo as de panificação e as farinhas adicionadas nas pré-misturas, devendo
cada 100g de farinha de trigo e de milho fornecerem no mínimo 4,2 mg de ferro e 150 mcg de
ácido fólico. (ASSUNÇÃO E SANTOS, 2007; BRASIL, 2002).
Os programas de fortificação necessitam da identificação de uma fonte de ferro
biodisponível não reativo e alimentos adequados à fortificação. A fortificação de alimentos
não substitui necessariamente a suplementação com ferro nem orientações sobre modificações
da dieta, mas, se efetiva em longo prazo, pode aumentar as reservas de ferro de uma
população (CARDOSO E PENTEADO, 1994).
Além de ser um ótimo meio para prevenir anemia e deficiência de ácido fólico, a
fortificação dos alimentos também possui boa efetividade, pois não necessita de mudanças
nos hábitos alimentares da população, sendo socialmente aceita. O enriquecimento dos
alimentos é suficiente, em um espaço de tempo relativamente curto, para controlar essa
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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deficiência, além disso, por serem pequenas doses, os riscos de efeitos colaterais e toxicidade
são mínimos (SILVA E CAMARGO, 2006).
2.3.4 Assistência à Saúde
A assistência pré-natal e ao parto devem ser eficientes no sentido de evitar e corrigir
os principais problemas relacionados à saúde e nutrição da gestante, que podem contribuir
para ocorrência do baixo peso ao nascer e a prematuridade, que por sua vez são fatores de
risco para a anemia na criança.
Considera-se, então, que a falta de uma assistência à saúde adequada, que previna a
anemia e identifique precocemente as crianças portadoras de deficiência de ferro, faz com que
esta carência não seja tratada oportunamente. Para isso, é necessário que os serviços de saúde
integrem como rotina uma assistência nutricional a gestantes e crianças, através de avaliação
do estado nutricional e atividades de educação alimentar, e, ao mesmo tempo, realize o
diagnóstico laboratorial da anemia e disponha de suplementação medicamentosa para o
tratamento (OSÓRIO, 2002).
Ferreira et al. (2008) relataram que um dos fatores associados à anemia foi o início
tardio da assistência pré-natal, fato que merece maior atenção do poder público, por exemplo,
orientando os profissionais de saúde a incentivarem as gestantes a procurarem por tais
serviços e participarem das atividades de forma adequada. Para o Ministério da Saúde do
Brasil (2005), a primeira consulta pré-natal deve ocorrer no primeiro trimestre gestacional e a
gestante deve ter pelo menos seis consultas até o final da gestação. O início tardio desse
acompanhamento aumenta os riscos de um menor número de consultas e, consequentemente,
maiores riscos de agravos à saúde da mãe e da criança.
Rocha et al. (2005) observaram em seu estudo que a maior parte das gestantes (70,9%)
iniciou o pré-natal no primeiro trimestre de gestação e apenas quatro (2,4%) no último
trimestre. Com relação à paridade, 41,7% das gestantes estavam na primeira gestação e 58,3%
eram multíparas, sendo que, dentre essas, 10,3% eram grandes multíparas (quatro filhos ou
mais).
O cuidado nutricional pré-natal tem demonstrado impacto positivo sobre os resultados
obstétricos. A identificação precoce de gestantes com inadequação no estado nutricional
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hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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permite a possibilidade de intervenção visando uma melhora do estado nutricional, tem
impacto positivo nas condições ao nascer, podendo minimizar as taxas de morbimortalidade
perinatal e neonatal (ACCIOLY ET AL., 2002; RAMAKRISHMAN, 2004).
Diversos são os fatores que contribuem para a ocorrência de frequências elevadas de
anemia durante o período gestacional, tornando-se necessários estudos mais amplos que
evidenciem eficazmente a real prevalência da anemia em gestantes e a identificação da
magnitude dos fatores associados.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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3
Metodologia
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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3. METODOLOGIA
3.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico de abordagem quantitativa. Este
estudo faz parte da pesquisa intitulada “Estado Nutricional de Gestantes: aspectos
metodológicos epidemiológicos e implicações na assistência pré-natal”, coordenada pelos
grupos de pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira e Departamento
de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco.
3.2 Período, População e Local do Estudo
O período do estudo foi de outubro de 2011 a janeiro de 2012. A população estudada
foi composta por gestantes, independente do período gestacional, assistidas no serviço de pré-
natal, usuárias do ambulatório do Centro de Assistência à Mulher do Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (CAM-IMIP).
O IMIP é uma instituição filantrópica fundada em 1960, empenhada em atividades
integrais de assistência à saúde, nas áreas de ensino, pesquisa e extensão. Situa-se num dos
bairros mais pobres da cidade do Recife, capital do estado de Pernambuco. Voltado para o
atendimento da população carente pernambucana, ao prestar assistência integral à saúde da
criança, da mulher e do adulto, o Complexo Hospitalar do IMIP é reconhecido como uma das
estruturas hospitalares mais importantes do país, sendo centro de referência assistencial em
diversas especialidades médicas. O IMIP é pautado pela humanização no atendimento desde
a sua fundação, e dispõe de 15 comissões que atuam na qualidade dos serviços hospitalares e
na ética. Foi o primeiro hospital do Brasil a receber o título de “Hospital Amigo da Criança”,
concedido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) / UNICEF e Ministério da Saúde,
devido ao Programa de Aleitamento Materno.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
36
3.3 Amostra e Procedimento amostral
Para o dimensionamento amostral, foi utilizado o programa Statcalc do software EPI-
INFO versão 6.04, tomando-se como estimativa a prevalência de 30% de anemia em gestantes
da América Latina e Caribe, de acordo com dados publicados pela Organização Mundial de
Saúde (WHO, 2008). Para o cálculo da amostra, considerou-se um erro amostral máximo em
torno de ± 4%, com um nível de significância de 95% (1-α). Para isso seria necessário um
mínimo de 504 gestantes. Estimando as possíveis perdas em 10%, durante o período do
estudo, a amostra mínima a ser pesquisada foi de 554 gestantes.
A seleção da amostra ocorreu por demanda espontânea, ou seja, todas as gestantes
atendidas em consulta de pré-natal no ambulatório do CAM-IMIP, no período do estudo, que
preenchiam os critérios de inclusão e que aceitassem participar voluntariamente da pesquisa.
Assim a amostra final consistiu de 611 gestantes.
3.4 Seleção dos Participantes
Os critérios de inclusão adotados no estudo foram: mulheres com idade
gestacional entre 8 e 32 semanas e com idade entre 18 e 35 anos. Foram excluídas da pesquisa
as mulheres portadoras de nefropatias descompensadas, cardiopatias, psicoses, diabetes com
duração acima de 2 anos, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia e casos de incompatibilidade
sanguínea materno-fetal.
3.5 Variáveis Estudadas
As participantes responderam ao questionário (Apêndice A) com perguntas sobre
variáveis socioeconômicas (renda familiar; escolaridade materna; posse de bens domésticos);
demográficas (idade; raça; tamanho da família; número de crianças < 5 anos; ocupação; área
do domicílio); história reprodutiva (idade da menarca; paridade; ocorrência de aborto anterior;
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
37
intervalo inter-partal); dados clínicos da gestação atual (data da última menstruação; idade
gestacional); avaliação antropométrica atual (peso e altura; IMC); acesso aos serviços de
saúde (assistência pré-natal; número de consultas; início do pré-natal; uso de anti-anêmicos).
Para definir o poder aquisitivo das famílias utilizou-se a classificação da Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). O Critério da ABEP, é um instrumento de
segmentação econômica que utiliza o levantamento de características domiciliares (presença e
quantidade de alguns itens domiciliares de conforto e grau de escolaridade do chefe de
família) para diferenciar a população. O critério atribui pontos em função de cada
característica domiciliar e realiza a soma destes pontos, onde é realizada uma
correspondência entre faixas de pontuação do critério e estratos de classificação econômica,
definidos por A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E (ABEP, 2003).
3.6 Definição e padronização das variáveis
As variáveis dependentes (concentração de hemoglobina e ferritina) foram analisadas
como categóricas e as variáveis independentes foram estratificadas da seguinte forma:
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
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38
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
39
3.7 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada através de entrevista, com o preenchimento de
questionário (Apêndice A) pré-codificado e validado, contendo informações
socioeconômicas, demográficas, história reprodutiva e de assistência à saúde, além da coleta
de dados antropométricos, hematológicos e bioquímicos. Todas essas ações foram realizadas
por indivíduos treinados para este fim.
No momento da espera para consulta de pré-natal a gestante era abordada e convidada
a participar da pesquisa, em caso de concordância a mesma era conduzida por um dos
entrevistadores até uma sala reservada, climatizada, no mesmo andar do ambulatório, onde
eram apresentados os objetivos da pesquisa e esclarecida qualquer dúvida que viesse a existir.
Após esclarecimento dos objetivos da pesquisa e caso concordasse em participar, a mesma
assinava um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice B), sendo
iniciada a entrevista. As perguntas foram direcionadas de forma clara e objetiva, tendo a
gestante a consciência de que poderia desistir em qualquer momento ou deixar de responder
qualquer pergunta caso houvesse constrangimento. A entrevista durava em torno de 15
minutos. Após o término da entrevista a gestante recebia uma senha para realizar os exames
bioquímicos, bem como o dia que ela poderia realizá-lo. Estes exames ficavam disponíveis
aos pesquisadores através de acesso a internet, no ambiente virtual do laboratório.
3.8 Avaliação Antropométrica
Na aferição dos dados antropométricos (peso e estatura das gestantes), utilizou-se uma
balança digital da marca Filizola®, modelo PL-150 com antropômetro (Personal Line com
capacidade máxima de 150 kg e sensibilidade de 100 g). As gestantes foram medidas e
pesadas descalças, sem objetos nas mãos ou nos bolsos. A medida da estatura foi feita com
estadiômetro acoplada a balança, com precisão de 1 mm, a gestante era posicionada com os
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hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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pés lado a lado, encostando calcanhares, nádegas, escápulas e parte posterior da cabeça na
régua do estadiômetro (WHO, 1995).
Tanto o peso quanto a altura foram mensurados, em duplicata, segundo as técnicas
preconizadas por Lohman et al. (1991) e serviram de base para o cálculo do IMC.
O índice de massa corporal (IMC) calculado em quilogramas por metro quadrado
(kg/m2) foi utilizado para classificar o estado nutricional da gestante em relação à idade
gestacional em: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade de acordo com parâmetros
de Atalah et al (1997) publicados no Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério do Ministério
da Saúde (2006). A avaliação do estado nutricional só foi possível ser realizada em uma sub-
amostra de 112 gestantes devido a ausência da idade gestacional nas demais.
3.9 Avaliação hematológica/bioquímica
Para a coleta das amostras de sangue, solicitou-se que as gestantes comparecessem à
consulta pela manhã, em jejum de ± 12 horas. As amostras de sangue foram colhidas por
punção venosa (face interna da prega do cotovelo ou dorso da mão), com agulha hipodérmica
calibre 0,8 mm e seringas de plástico de 10,0 cc, descartáveis. Foram retirados
aproximadamente 8 ml de sangue, distribuídos igualmente em 2 tubos de ensaios devidamente
identificados com um número previamente estabelecido para cada gestante.
As concentrações de hemoglobina (Hb) foram analisadas utilizando o contador
eletrônico automatizado de células, tipo Coulter (modelo T 890), sendo consideradas
anêmicas as gestantes com Hb < 11 g/dL (WHO, 2001).
A Ferritina sérica (FerS) foi determinada pelo método de ensaio imunoenzimático
Cobas®
Core Ferritin EIA Roche®. Sendo considerados com hipoferritinemia as gestantes com
valores de FerS < 12 ng/mL (INACG, 1985).
3.10 Processamento e Análise dos Dados
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
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SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
41
A construção dos bancos de dados e a análise estatística foram realizadas no programa
EPI-INFO versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA). As informações foram digitadas em
dupla entrada, por dois diferentes digitadores. A comparação dos dois bancos foi realizada
pelo programa validate, para checar a consistência da digitação e validação das mesmas.
As variáveis dependentes (concentração de hemoglobina e ferritina) foram analisadas
como categóricas, utilizando-se o teste do qui-quadrado como teste de significância estatística
na verificação da associação com as variáveis explanatórias. Adotou-se o valor de p<0,05
como estatisticamente significante.
3.11 Aspectos Éticos
O presente estudo seguiu as determinações estabelecidas na resolução 196/1996, para
pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Saúde. Assim as informações tiveram
caráter sigiloso, preservando a identidade das pessoas avaliadas na investigação cuja adesão
foi formalizada através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) sob o número 2471-11, no dia 20 de julho
de 2011 (Anexo A).
3.12 Financiamento
O projeto foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), processo número 475868/08.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
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42
4
Resultados
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
43
4. RESULTADOS
Os resultados deste estudo estão apresentados sob a forma de artigo científico original,
conforme regulamentação do Colegiado de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco. O mesmo será enviado à Revista de Nutrição.
Anemia ferropriva e fatores associados em
gestantes assistidas em hospital de
referência do Estado de Pernambuco
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hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
44
ARTIGO ORIGINAL
Título: Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em hospital de
referência do Estado de Pernambuco
Título curto: Anemia e fatores associados em gestantes
Title: Iron deficiency anemia and associated factors in pregnant women attended in a
reference hospital in the State of Pernambuco
Short title: Anemia and associated factors in pregnant
Autores:
Diego Felipe dos Santos Silva1, Juliana Oliveira Souza
2, Pedro Israel Cabral de Lira
3, Marília
de Carvalho Lima4
1. Artigo elaborado a partir da dissertação de SILVA, D.F.S., intitulada “Anemia ferropriva e
fatores associados em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de
Pernambuco”. Programa de Pós-graduação em Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Av. Prof. Moraes Rego, 1235, Cidade
Universitária, 50670-901, Recife, PE, Brasil.
Correspondência para/Correspondence to: D.F.S. SILVA. E-mail:
[email protected], fax: (81) 2126-8473/ fone: (81) 2126-8470.
2. Doutora. Professor Adjunto do Núcleo de Nutrição da UFPE/CAV.
3. Doutor. Professor Titular do Departamento de Nutrição da UFPE
4. Doutora. Professor Adjunto do Departamento de Saúde da Criança e Adolescente da
UFPE.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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Resumo
Objetivo: determinar a frequência e os fatores associados da anemia em gestantes, assistidas
em hospital de referência do Estado de Pernambuco.
Métodos: Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico de abordagem quantitativa. A
população estudada foi composta por gestantes que realizaram pré-natal no Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, no período de outubro de 2011 a janeiro de 2012.
As gestantes foram entrevistadas através de questionário contendo informações
socioeconômicas, demográficas, história reprodutiva e de assistência à saúde, além da coleta
de dados antropométricos, hematológicos e bioquímicos.
Resultados: Foram avaliadas 611 gestantes com média da idade de 26,1±4,9 anos. Observou-
se que 29,9% das gestantes eram anêmicas e 29,6% apresentaram hipoferritinemia. Na
associação da hemoglobina e ferritina, observou-se que apenas 36,1% das gestantes anêmicas
tinham hipoferritinemia, e das não anêmicas, 26,5% também apresentavam ferritina baixa.
Entre os fatores estudados, a escolaridade, raça e o IMC estiveram associados com a anemia,
enquanto a existência de crianças menores de cinco anos no domicílio, número de consultas
pré-natal e o IMC estiveram associados aos baixos níveis de ferritina sérica.
Conclusões: Os resultados permitem afirmar ser a anemia em gestante um problema
moderado de saúde pública, sendo necessário investigar outras etiologias, além da deficiência
de ferro.
Termos de indexação: Anemia. Gestação. Deficiência de ferro.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
46
Abstract
Objective: To determine the frequency and factors associated with anemia in pregnant
women, assisted in reference hospital at state of Pernambuco.
Methods: This was a cross-sectional study, analytical of quantitative approach. The study
population consisted of pregnant women who received prenatal care at the Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira in the period october 2011 to january 2012.
The pregnant women were interviewed using a questionnaire containing informations
socioeconomic, demographic, reproductive history and health care, as well as anthropometric
data, hematological and biochemical.
Results: We evaluated 611 women with a mean age of 26.1 ± 4.9 years. It was observed that
29.9% of pregnant women were anemic and 29.6% had hipoferritinemia. In the association of
hemoglobin and ferritin was observed that only 36.1% of pregnant women were anemic and
non-anemic hipoferritinemia, 26.5% also had low ferritin. Among the factors studied, level of
education, race and IMC were associated with anemia, while the existence of children under
five years in the household, number of prenatal visits and I were associated with low levels of
serum ferritin.
Conclusions: The results affirm anemia in pregnant women be a moderate issue of public
health, it is necessary to investigate other causes, besides iron deficiency.
Indexing terms: Anemia. Gestation. Iron deficiency.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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INTRODUÇÃO
A deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais comum e difundido no mundo. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a anemia afeta cerca de dois bilhões de
pessoas, o que representa quase um terço da população mundial. A deficiência de ferro
acomete mais pessoas do que qualquer outra condição, constituindo um problema de saúde
pública de proporções epidêmicas1,2,3,4,5,6
.
Este distúrbio nutricional de maior expressão no mundo é mais frequente, sobretudo
nas crianças menores de cinco anos e mulheres em idade reprodutiva, nos países em
desenvolvimento, além de ser a única deficiência de nutrientes, que também é
significativamente prevalente em países industrializados6. Considerada por inúmeros autores
como a doença de maior ocorrência na gravidez, estima-se que aproximadamente metade das
gestantes no mundo tenha anemia por deficiência de ferro5,7,8,9
. Na gravidez, as necessidades
em ferro aumentam gradualmente durante a gestação devido à expansão do volume
sanguíneo, crescimento do feto, placenta e outros tecidos, bem como para compensar
eventuais perdas durante o parto. Além disso, é pequeno o número de mulheres que iniciam a
gestação com adequado estoque de ferro1,10-12
.
Estima-se uma prevalência de anemia em gestantes de 20 – 25% nos países
desenvolvidos, e de 40 – 60% nos países em desenvolvimento9. No Brasil, há escassez de
estudos com amostras representativas, porém estima-se que a anemia afete 30 a 40% das
gestantes nas diversas regiões do país13
. O mesmo ocorre para o Estado de Pernambuco,
embora dois trabalhos, ainda na década de 90, tenham revelado frequências de 36% e 42% no
momento do parto14,15
.
Na abrangência da saúde pública, a importância da anemia na gestação não se dá
apenas por sua magnitude, mas principalmente, pelos efeitos deletérios que ocasiona na saúde
e na qualidade de vida da gestante e do feto. Estando evidenciado nesta fase através do maior
risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade materna e perinatal, e menor
concentração de hemoglobina no recém-nascido9,16,17,18
.
Neste sentido este estudo objetivou determinar a frequência e os fatores associados à
anemia ferropriva em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de Pernambuco.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico de abordagem quantitativa. A
população estudada foi composta por gestantes, assistidas no serviço de pré-natal do Centro
de Assistência à Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
(CAM-IMIP). No período de outubro de 2011 a janeiro de 2012.
Para o dimensionamento amostral, foi utilizado o programa Statcalc do software EPI-
INFO versão 6.04, tomando-se como estimativa a prevalência de 30% de anemia em gestantes
da América Latina e Caribe, de acordo com dados publicados pela Organização Mundial de
Saúde6. Para o cálculo da amostra, considerou-se um erro amostral máximo em torno de ±
4%, com um nível de significância de 95% (1-α), um poder de estudo de 80% (1-β). Para isso
seria necessário um mínimo de 504 gestantes, entretanto, estimando as possíveis perdas em
10%, durante o período do estudo, a amostra mínima a ser pesquisada foi de 554 gestantes.
A amostra final consistiu de 611 gestantes. A seleção ocorreu por demanda
espontânea, compreendendo todas as gestantes atendidas em consulta de pré-natal no
ambulatório do CAM-IMIP, que preenchiam os critérios de inclusão e que aceitassem
participar voluntariamente da pesquisa.
Os critérios de elegibilidade adotados foram: mulheres com idade gestacional entre 8 e 32
semanas e com idade de 18 a 35 anos de idade; mulheres portadoras de nefropatias
descompensadas, cardiopatias, psicoses, diabetes com duração acima de 2 anos, hipertensão
arterial, pré-eclâmpsia e casos de incompatibilidade sanguínea materno-fetal não foram
incluídas na pesquisa.
As participantes responderam ao questionário contendo perguntas sobre variáveis
socioeconômicas (renda familiar, escolaridade materna e posse de bens domésticos);
demográficas (idade, raça, tamanho da família, número de crianças < 5 anos, ocupação e área
do domicílio); história reprodutiva (idade da menarca, paridade, ocorrência de aborto anterior
e intervalo inter-partal); dados clínicos da gestação atual (data da última menstruação e idade
gestacional); avaliação antropométrica atual (peso, altura e IMC) e acesso aos serviços de
saúde (assistência pré-natal, número de consultas, início do pré-natal e uso de anti-anêmicos).
Os questionamentos foram direcionados de forma clara e objetiva, tendo a gestante a
consciência de que poderia desistir em qualquer momento ou deixar de responder qualquer
pergunta caso houvesse constrangimento, a entrevista durou em torno de 15 minutos. Após o
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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término da entrevista a gestante recebia uma senha para realizar os exames bioquímicos, bem
como o dia em que ela poderia realizá-lo. Estes exames eram disponíveis para os
pesquisadores através de acesso à internet, no ambiente virtual do laboratório.
Para aferição dos dados antropométricos (peso e estatura das pacientes), utilizou-se
uma balança digital da marca Filizola®, modelo PL-150 com antropômetro já acoplado
(Personal Line com capacidade máxima de 150,0 kg e sensibilidade de 100,0 g). As gestantes
foram medidas e pesadas descalças, em duplicata, sem objetos nas mãos ou nos bolsos. A
medida da estatura foi feita com estadiômetro, com precisão de 1 mm, a gestante era
posicionada com os pés lado a lado, encostando calcanhares, nádegas, escápulas e parte
posterior da cabeça na régua do estadiômetro19
.
Tanto o peso quanto a altura foram mensurados segundo técnicas preconizadas por
Lohman et al. (1991)20
e serviram de base para o cálculo do IMC.
O índice de massa corporal (IMC) calculado em quilogramas por metro quadrado
(kg/m2) foi utilizado para classificar o estado nutricional da gestante segundo à idade
gestacional em baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade de acordo com parâmetros
de Atalah et al (1997)21
publicados no Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério do Ministério
da Saúde (2006)22
.
Para a coleta das amostras de sangue, solicitou-se que as gestantes comparecessem à
consulta pela manhã, em jejum de ± 12 horas. As concentrações de hemoglobina (Hb) foram
analisadas utilizando o contador eletrônico automatizado de células, tipo Coulter (modelo T
890), sendo consideradas anêmicas as gestantes com Hb < 11 g/dL9. A Ferritina sérica (FerS)
foi determinada pelo método de ensaio imunoenzimático Cobas®
Core Ferritin EIA Roche®.
Sendo considerados com hipoferritinemia as gestantes com valores de FerS < 12 ng/mL23
.
A construção dos bancos de dados e a análise estatística foram realizadas no programa
EPI-INFO versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA). As informações foram digitadas em
dupla entrada, por dois diferentes digitadores. A comparação dos dois bancos foi realizada
pelo programa validate, para checar a consistência da digitação e validação das mesmas.
As variáveis dependentes (concentração de hemoglobina e ferritina) foram analisadas
como categóricas, utilizando-se o teste do qui-quadrado como teste de significância estatística
na verificação da associação com as variáveis explanatórias. Adotamos o valor de p<0,05 para
determinar as associações estatisticamente significantes.
O estudo foi pautado pelas normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos,
constantes da resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde, e foi submetido e aprovado pelo
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
50
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
(IMIP) sob o número 2471-11, no dia 20 de julho de 2011. As gestantes que concordaram em
participar receberam todas as informações sobre o estudo e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
O projeto foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), processo número 475868/08.
RESULTADOS
Das 611 gestantes entrevistadas 29,9% eram anêmicas e 29,6% apresentaram
hipoferritinemia. Ao se considerar a combinação da hemoglobina com a ferritina, observou-
se que apenas 36,1% das gestantes anêmicas tinham ferritina baixa, e dentre as não anêmicas,
26,5% também apresentavam baixos níveis de ferritina (Gráfico 1).
A amostra estudada era de baixa condição socioeconômica, com 42,4% recebendo
menos que meio salário mínimo. Segundo os critérios para classificação econômica (ABEP),
60,6% pertencia à classe C. Em relação ao tamanho da família 44,7% tinham de 3 a 4 pessoas
residindo no mesmo domicilio e 95,4% residiam na zona urbana. A média da idade das
gestantes foi de 26,1±4,9 anos.
Em relação história reprodutiva das gestantes, 64,3% tiveram a primeira menstruação
entre 12 e 14 anos. 42,7% encontravam-se na primeira gestação, 32,6% tinham apenas um
filho; 20,2% relatou ocorrência de aborto anterior e 78,5% apresentaram intervalo inter-partal
de três ou mais anos.
No que concerne às características de assistência e acesso aos serviços de saúde,
90,8% realizaram pré-natal, 71,4% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre e 75,3%
referiram 3 consultas ou menos. Com relação ao uso de antianêmicos 36,2% realizaram algum
tipo de tratamento durante a gestação.
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Gráfico 1. Prevalência de Anemia, níveis baixo de Ferritina e a combinação da hemoglobina
com a ferritina (HBFER) em gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher - IMIP,
Recife, 2011-2012
1. HBFER*= Variável referente a combinação da hemoglobina com a ferritina 2. Hb =hemoglobina 3. FerS =ferritina sérica
A tabela 1 apresenta a associação entre as variáveis socioeconômicas e demográficas
com a ocorrência de anemia e hipoferritinemia. Observa-se que gestantes com menor
escolaridade apresentaram frequência significantemente mais elevada de anemia. Quanto à
classe socioeconômica a maior ocorrência de anemia foi observada nos grupos de menor nível
socioeconômico (45,9%), embora com significância estatística limítrofe (p=0,08). Em relação
à raça, autodeclarada, as gestantes de cor branca ou negra apresentaram as maiores
prevalências quando comparadas com as de cor parda (p<0,001). Em relação à distribuição da
frequência de ferritina sérica observa-se uma frequência significantemente maior de
hipoferritinemia nas famílias com maior número de crianças menores de cinco anos (p=0,03).
Hb e FerS normais
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Tabela 1
Características socioeconômicas e demográficas segundo a distribuição de frequências de anemia e hipoferritinemia
nas gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012
VARIÁVEIS
N
Anemia
Hb <11,0 g/dL
N
Hipoferritinemia
FerS <12 ng/mL
N % p n % p
Renda
< 0,5 SM 258 77 29,8
0,73
259 85 32,8
0,32
0,5 – 1 SM 221 63 28,5 224 62 27,7
> 1 SM 123 40 32,5 128 34 26,6
Escolaridade
0 – 4 anos 28 16 57,1
0,005
28 8 28,6
0,99
5 – 8 anos 110 30 27,3 114 34 29,8
≥ 9 anos 464 134 28,9 469 139 29,6
Classe Social
A + B 200 60 30,0
0,08
201 58 28,9
0,73
C1 + C2 365 103 28,2 370 109 29,5
D + E 37 17 45,9 40 14 35,0
Idade
18 – 19 anos 47 14 29,8
0,88
49 17 34,7
0,23
20 – 24 anos 222 69 31,1 223 73 32,7
≥ 25 anos 333 97 29,1 339 91 26,8
Raça
Branca 137 56 40,9
<0,001
139 43 30,9
0,92
Parda 406 102 25,1 413 121 29,3
Negra e outras 59 22 37,3 59 17 28,8
Tamanho da família
≤2 pessoas 201 69 34,3
0,21
208 59 28,4
0,87
3 – 4 pessoas 271 73 26,9 273 82 30,0
≥ 5 pessoas 130 38 29,2 130 40 30,8
Crianças < 5 anos
≤2 crianças 446 141 31,6
0,14
453 123 27,2
0,03 ≥ 3 crianças 156 39 25,0 158 58 36,7
Ocupação
Desempregada 326 102 31,3
0,37
331 106 32,0
0,30
Empregada 96 23 24,0 98 24 24,5
Outros* 180 55 30,6 182 51 28,0
Zona domiciliar
Urbana 574 173 30,1
0,71
583 172 29,5
0,93 Rural 28 7 25,0 28 9 32,1
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Não se observou associação significante entre as variáveis da história reprodutiva
materna e a ocorrência de anemia e hipoferritinemia (Tabela 2).
Tabela 2. Características da história reprodutiva segundo a distribuição de frequências de anemia
e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-
2012.
VARIÁVEIS
N
Anemia
Hb <11,0 g/dL
N
Hipoferritinemia
FerS <12 ng/mL
N % p n % P
Idade da menarca
7 – 11 anos 131 43 32,8
0,63
134 38 28,4
0,92
12 – 14 anos 389 111 28,5 392 118 30,1
15 – 18 anos 81 25 30,9 84 25 29,8
Paridade
Nulípara 257 75 29,2
0,30
261 73 28,0
0,81
1 filho 195 55 28,2 199 60 30,2
2 filhos 86 33 38,4 86 26 30,2
≥ 3 filhos 64 17 26,6 65 22 33,8
Ocorrência de
Aborto
Sim 122 34 27,9
0,45
123 41 33,3
0,58
Não 221 73 33,0 225 66 29,3
1ªgestação 258 73 28,3 262 74 28,4
Intervalo Inter-
partal
1 ano 26 10 38,5
0,49
26 10 38,5
0,37
2 anos 44 11 25,0 46 17 37,0
≥ 3 anos 260 81 31,2 263 76 28,9
A tabela 3 mostra que as gestantes que realizaram menor número de consultas do pré-
natal apresentaram a maior prevalência de anemia, embora com significância estatística
limítrofe (p=0,09). Com relação a ferritina, as gestantes que realizaram 4 ou mais consultas de
pré-natal, apresentaram maior prevalência de ferritina baixa (p<0,001) (Tabela 3).
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Tabela 3. Características da assistência e acesso aos serviços de saúde segundo a distribuição de
frequências de anemia e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher –
IMIP, Recife, 2011-2012.
VARIÁVEIS
N
Anemia
Hb <11,0 g/dL
N
Hipoferritinemia
Fers <12 ng/mL
N % p n % P
Assistência pré-
natal
Sim 301 92 30,6 0,99
306 88 28,8 0,39
Não 31 10 32,3 31 15 48,4
Tratamento Anti-
anêmico
Sim 220 63 28,6 0,65
221 61 27,6 0,45
Não 381 117 30,7 389 120 30,8
Nº de consultas do
pré-natal
0 – 3 453 144 31,8 0,09
458 113 24,7 <0,001
≥ 4 146 35 24,0 150 66 44,0
Início do Pré-natal
1º trimestre 425 121 28,5 0,34
432 123 28,5 0,32
2º e 3º trimestres 171 56 32,7 173 57 32,9
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Tabela 4. Estado nutricional das gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP,
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Variáveis Total
(N=112)
Baixo
peso
Peso
adequado
Excesso
de peso p
ANEMIA n % n % n %
Sim 29
82
10 52,6 13 28,3 6 13,0
0,003 Não 9 47,4 33 71,7 40 87,0
FERRITINA
Normal 35
77
10 52,6 14 29,8 11 23,9
0,07 Baixa 9 47,4 33 70,2 35 76,1
HBFER*
Hb baixa e Fers baixa 14
15
21
61
4 21,1 7 15,2 3 6,5
0,006
Hb baixa e Fers normal 6 31,6 6 13,0 3 6,5
Hb normal e Fers baixa 6 31,6 7 15,2 8 17,4
Hb normal e Fers normal 3 15,8 26 56,5 32 69,6
* Variável referente à combinação da hemoglobina com a ferritina
Verifica-se na tabela 4 que 16,9% das gestantes apresentaram baixo peso em relação à
idade gestacional, 42,1% peso adequado e 41,0% excesso de peso. A maior frequência de
anemia ocorreu no grupo de baixo peso (52,6%), ao passo que a hipoferritinemia ocorreu no
grupo de excesso de peso (76,1%).
Em relação à combinação de hemoglobina e ferritina com o estado nutricional das
gestantes, foi observado que apenas na associação de hemoglobina e ferritina normais a maior
frequência de excesso de peso (69,6%), nas demais subcategorias hemoglobina baixa com
ferritina baixa ou normal e hemoglobina normal e ferritina baixa todas foram mais frequentes
no baixo peso (21,1%, 31,6% e 31,6% respectivamente) (tabela 4).
DISCUSSÃO
A anemia na gestação apresentou-se como um moderado problema de saúde pública
na população estudada, visto que alcançou o patamar de 29,9%, considerando o ponto de corte
de 11,0 g/dL. A prevalência encontrada neste estudo foi inferior ao índice considerado de
importância alarmante pela OMS (valor igual ou superior a 40%)6,9
.
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Embora o exame mais comumente utilizado para diagnosticar anemia seja a
concentração da hemoglobina, devido à simplicidade do método e baixo custo, faz-se
necessário à realização de outros parâmetros/exames bioquímicos para que se defina com
maior fidedignidade este agravo à saúde, principalmente na população de gestantes, por
apresentar particularidades fisiológicas especificas.
A ferritina é considerada um dos melhores marcadores para a avaliação do estado de
ferro corporal, pois analisa a quantidade estocada desse mineral. Porém esse teste também
possui desvantagens, pois a ferritina pode aparecer como uma proteína de fase aguda,
podendo estar aumentada devido a processo infeccioso ou inflamatório não identificado24
. No
presente estudo cerca de 29,6% das gestantes apresentaram baixos níveis de ferritina. Ao se
analisar conjuntamente as concentrações de hemoglobina com ferritina observou-se que
36,1% das gestantes anêmicas tinham ferritina baixa, e das não anêmicas 26,5% também
apresentavam baixos níveis de ferritina. Sendo que os 10,8% de anemia na amostra total
significam menos de 40% de anemia atribuível ao baixo nível de ferritina. Contudo, este
resultado pode ter sido mascarado, uma vez que aqui não foram avaliados os níveis séricos de
proteína C reativa.
A escolaridade materna se destacou como um fator associado à anemia, verificando-se
no presente estudo uma relação inversamente proporcional entre este desfecho e os anos de
escolaridade sendo assim, as gestantes com menores anos de estudo apresentaram maiores
prevalências de anemia. Este achado corrobora com os resultados observados em diversos
estudos25-27
. A escolaridade é reconhecida como um importante fator relacionado aos agravos
nutricionais, pois a baixa escolaridade conduz ao menor acesso aos meios de informação, ao
adequado uso dos suplementos e deficiência na qualidade da alimentação28,29
. O maior nível
de instrução, provavelmente, repercute em maior chance de trabalho e de renda,
condicionando um melhor acesso aos alimentos e aos cuidados com a saúde.
Resultado semelhante foi observado em relação ao poder aquisitivo das famílias
observando-se uma relação inversa entre anemia e classe socioeconômica, com maior
frequência de anemia entre as gestantes da classe menos favorecida (D e E). Achado similar
foi observado no estudo realizado por Olinto et al.(2003)30
onde as prevalências de anemia
diferiram significantemente entre as classes sociais analisadas: passando de 14% nas classes
A e B para 35% nas classes D e E. Ao avaliar como a anemia infantil se relaciona com as
formas de representação social das famílias, Fujimori et al., mostraram que a frequência de
anemia foi mais elevada nas classes sociais inferiores (46,2%-classe inferior; 40,6% na
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intermediária; 13,2% na superior), porém a diferença não se mostrou estatisticamente
significante31
. Num estudo realizado com gestantes na cidade de Arequipa (Peru), observou-
se que o baixo nível socioeconômico se relacionava com uma maior frequência de anemia32
.
A baixa renda acarreta menor poder de aquisição de alimentos fontes de ferro de alta
biodisponibilidade (carnes, aves e peixes) itens de maior custo na cesta básica, o que
associado à baixa adesão à suplementação de ferro, contribuiria para a prevalência de anemia
entre as gestantes avaliadas. No Brasil, o padrão de consumo de carnes da população é
determinada pelo nível de renda, urbanização, escolaridade da mulher e composição
familiar33
.
Estudo que avaliou o perfil de consumo diário de alimentos entre famílias em situação
de insegurança alimentar mostrou que famílias nessa situação apresentam dieta monótona,
basicamente composta por alimentos energéticos que incluem apenas cereais, óleo, açúcar e
feijão e gastam cerca de 68% da renda com despesas em alimentação34
.
Quanto ao estado nutricional das gestantes as classificadas no grupo de baixo peso
apresentaram maior frequência de anemia, sendo inversamente proporcionais ao grupo de
excesso de peso. Associando-se a hemoglobina com a ferritina observamos que das gestantes
consideradas anêmicas e com hipoferritinemia, anêmicas com ferritina normal e não anêmicas
com hipoferritinemia, todas as subcategorias apresentaram maior prevalência no grupo de
baixo peso. Ao passo que as gestantes que não eram anêmicas e apresentaram ferritina
normal, apresentaram maior prevalência no grupo de excesso de peso.
Escudero V. et al. (2011)27
, observaram que mães que apresentaram baixo peso
tiveram hemoglobina baixa no primeiro e terceiro trimestre quando comparadas as de peso
normal; este feito coincide com estudos que demonstram a relação entre um bom estado
nutricional pré-gestacional com concentrações de hemoglobina adequadas para enfrentar a
gestação28,32,35
. Daí a importância de garantir uma alimentação adequada no ciclo reprodutivo
da mulher e se for necessário, a utilização de suplementos nutricionais visando que a mãe
alcance peso e estado nutricional adequado antes, durante e depois da gestação.
Quanto às características de assistência e acesso aos serviços de saúde, gestantes que
menos frequentaram as consultas de pré-natal, apresentaram maior prevalência de anemia
quando comparadas as que realizaram maior número de consultas. A assistência pré-natal
também atrela-se às condições sociais e econômicas, pois quanto mais baixo o nível
socioeconômico da cidade/região e menor a escolaridade, maior a chance de se ter uma menor
cobertura do pré-natal e ou de baixa qualidade22
. Para o Ministério da Saúde (2005)36
, a
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primeira consulta pré-natal deve ocorrer no primeiro trimestre gestacional e a gestante deve
ter pelo menos seis consultas até o final da gestação. O início tardio desse acompanhamento
aumenta os riscos de um menor número de consultas e, consequentemente, maiores riscos de
agravos à saúde da mãe e da criança.
O período de início do pré-natal, embora sem significância estatística também
influenciou a ocorrência de anemia, verificando-se neste estudo que as mulheres que
iniciaram o pré-natal mais tardiamente, 2º e 3º trimestres, apresentaram maiores frequências
de anemia quando relacionadas às gestantes que iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre.
Este achado também corrobora com os resultados obtidos por Ferreira et al. (2008)37
. O início
tardio da assistência pré-natal, é fato que merece maior atenção do poder público, por
exemplo, orientando os profissionais de saúde a incentivarem as gestantes a procurarem por
tais serviços e participarem das atividades de forma adequada37
.
A ausência de associação entre paridade e anemia pode ser explicada pela baixa
frequência de grandes multíparas neste estudo. Segundo Rosmawati et al.(2012)38
, as
gestantes consideradas grandes multíparas tenderam a apresentar uma frequência mais
elevada de anemia durante a gravidez em comparação com as primíparas e multíparas.
Salahat & Ibrahim (2012)39
, observaram em seu estudo com mulheres grávidas na Jordania,
que a prevalência de anemia foi maior entre as gestantes multíparas do que entre as
primíparas, isto é consistente com os resultados previstos por alguns autores40,41,42
. O mesmo
não foi observado em uma pesquisa entre as mulheres grávidas na Nigéria ao verificar uma
prevalência significantemente maior de anemia entre as primíparas43
.
As gestantes no presente estudo com intervalo entre as gestações de apenas um ano,
tenderam a apresentar maior prevalência de anemia. Este resultado é semelhante ao do estudo
realizado por Escudero V. et al. (2011)27
, embora este também não tenha encontrado
diferenças significativas entre a hemoglobina e o intervalo interpartal. Concentrações mais
baixas de hemoglobina também foram observadas em mulheres grávidas com períodos de
menos de 24 meses de intervalo gestacional44,45
. A base científica desses resultados é dada
pelo fato de que as mulheres com períodos curtos de gestações, não conseguem recuperar o
estado nutricional de ferro, afetado pelas exigências da gravidez e lactação antes da nova
gravidez, sendo mais suscetível a diminuição da concentração de Hb e ao risco de
morbimortalidade materno fetal32,46
.
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Uma das limitações deste estudo foi a obtenção da idade gestacional em apenas 18%
das mulheres permitindo a classificação do estado nutricional e a verificação da frequência da
anemia em relação ao trimestre gestacional em apenas uma sub-amostra de mães.
Portanto, os resultados aqui apresentados indicam que a anemia em gestantes do
hospital de referência do Estado de Pernambuco constituiu-se num problema de moderada
magnitude para saúde pública e que mesmo assim exige um longo caminho a percorrer para
que se aproximem de valores verificados em países desenvolvidos. Além de fatores
socioeconômicos, variáveis relacionadas à efetividade da assistência pré-natal são
determinantes dessa situação e podem ser manuseadas pelo setor saúde, sendo necessário
investigar outras etiologias, além da deficiência de ferro.
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5
Considerações finais
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hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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Os resultados do presente estudo demonstram que a anemia em gestantes atendidas
durante o pré-natal em hospital de referência do Estado de Pernambuco, apresentou-se como
um moderado problema de saúde pública. O que ainda assim é bastante preocupante do ponto
de vista social. Faz-se necessário a realização de estudos de base populacional, a fim de se
definirem as reais prevalências e etiologia das anemias nas populações, especificamente na
gestação.
Este trabalho também evidenciou uma maior ocorrência de anemia entre gestantes
com nível socioeconômico mais baixo, representado pela escolaridade e classe econômica,
além da raça branca, assistência pré-natal inadequada e estado nutricional inadequado, o que
reforça a importância da melhoria ao acesso aos serviços de saúde, trabalho, renda e maior
acesso a uma alimentação de qualidade.
Recomenda-se o adequado acompanhamento nas consultas de pré-natal logo no
primeiro trimestre da gestação, a fim de se manter uma boa qualidade da saúde da mulher no
período gestacional, sendo de fundamental importância uma assistência integral e constante.
Centrar esforços que possam efetivamente contribuir para a redução dos problemas carenciais,
o que pode ser obtido por meio de estimulo à aderência na suplementação medicamentosa de
ferro e de orientações que trabalhem práticas alimentares saudáveis.
Espera-se que os resultados descritos neste estudo contribuam para a conscientização dos
profissionais de saúde quanto à importância da realização de orientações, prevenção e
tratamento da anemia ferropriva reduzindo assim consideravelmente os riscos materno-fetais.
Os gestores em saúde devem estabelecer políticas públicas voltadas para a realização de
melhoria na qualidade assistencial das gestantes, reduzindo as complicações relacionadas à
sua saúde.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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hospital de referência do Estado de Pernambuco
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Apêndice
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APÊNDICE A: Questionário
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APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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Anexos
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ANEXO A: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
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ANEXO B – Instruções aos autores para publicação na revista
ISSN 1415-5273 versão
impressa ISSN 1678-9865 versão on-line
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Escopo e política
Categoria dos artigos Pesquisas envolvendo seres vivos
Registros de Ensaios Clínicos
Procedimentos editoriais
Conflito de interesse Preparo do manuscrito
Lista de checagem
Documentos
Escopo e política
A Revista de Nutrição é um periódico especializado que publica artigos que
contribuem para o estudo da Nutrição em suas diversas subáreas e interfaces. Com
periodicidade bimestral, está aberta a contribuições da comunidade científica nacional e
internacional.
Os manuscritos podem ser rejeitados sem comentários detalhados após análise
inicial, por pelo menos dois editores da Revista de Nutrição, se os artigos forem
considerados inadequados ou de prioridade científica insuficiente para publicação na
Revista.
Categoria dos artigos
A Revista aceita artigos inéditos em português, espanhol ou inglês, com título, resumo e
termos de indexação no idioma original e em inglês, nas seguintes categorias:
Original: contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas,
tendo em vista a relevância do tema, o alcance e o conhecimento gerado para a área da
pesquisa (limite máximo de 5 mil palavras).
Especial: artigos a convite sobre temas atuais (limite máximo de 6 mil palavras).
Revisão (a convite): síntese de conhecimentos disponíveis sobre determinado tema, mediante análise e interpretação de bibliografia pertinente, de modo a conter uma
análise crítica e comparativa dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances
metodológicos, permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela
linha de pesquisa (limite máximo de 6 mil palavras). Serão publicados até dois trabalhos por fascículo.
Comunicação: relato de informações sobre temas relevantes, apoiado em pesquisas
recentes, cujo mote seja subsidiar o trabalho de profissionais que atuam na área,
servindo de apresentação ou atualização sobre o tema (limite máximo de 4 mil palavras).
Nota Científica: dados inéditos parciais de uma pesquisa em andamento (limite
máximo de 4 mil palavras).
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Ensaio: trabalhos que possam trazer reflexão e discussão de assunto que gere questionamentos e hipóteses para futuras pesquisas (limite máximo de 5 mil palavras).
Seção Temática (a convite): seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos
coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual
(máximo de 10 mil palavras no total).
Categoria e a área temática do artigo: os autores devem indicar a categoria do
artigo e a área temática, a saber: alimentação e ciências sociais, avaliação nutricional,
bioquímica nutricional, dietética, educação nutricional, epidemiologia e estatística,
micronutrientes, nutrição clínica, nutrição experimental, nutrição e geriatria, nutrição materno-infantil, nutrição em produção de refeições, políticas de alimentação e nutrição
e coletiva.
Pesquisas envolvendo seres vivos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos e animais devem ser acompanhados de cópia de aprovação do parecer de um Comitê de Ética em pesquisa.
Registros de Ensaios Clínicos
Artigos com resultados de pesquisas clínicas devem apresentar um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e doIntemational Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. O número de
identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
Os autores devem indicar três possíveis revisores para o manuscrito. Opcionalmente, podem indicar três revisores para os quais não gostaria que seu trabalho fosse enviado.
Procedimentos editoriais
Autoria
A indicação dos nomes dos autores logo abaixo do título do artigo é limitada a 6. O
crédito de autoria deverá ser baseado em contribuições substanciais, tais como
concepção e desenho, ou análise e interpretação dos dados. Não se justifica a inclusão
de nomes de autores cuja contribuição não se enquadre nos critérios acima.
Os manuscritos devem conter, na página de identificação, explicitamente, a contribuição
de cada um dos autores.
Processo de julgamento dos manuscritos
Todos os outros manuscritos só iniciarão o processo de tramitação se estiverem de
acordo com as Instruções aos Autores. Caso contrário, serão devolvidos para adequação às normas, inclusão de carta ou de outros documentos eventualmente
necessários
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Recomenda-se fortemente que o(s) autor(es) busque(m) assessoria lingüística profissional (revisores e/ou tradutores certificados em língua portuguesa e inglesa) antes
de submeter(em) originais que possam conter incorreções e/ou inadequações
morfológicas, sintáticas, idiomáticas ou de estilo. Devem ainda evitar o uso da primeira
pessoa "meu estudo...", ou da primeira pessoa do plural "percebemos....", pois em texto científico o discurso deve ser impessoal, sem juízo de valor e na terceira pessoa do
singular.
Originais identificados com incorreções e/ou inadequações morfológicas ou
sintáticas serão devolvidos antes mesmo de serem submetidos à avaliação quanto ao mérito do trabalho e à conveniência de sua publicação.
Aprovados nesta fase, os manuscritos serão encaminhados aos revisores ad
hoc selecionados pelos editores. Cada manuscrito será enviado para dois revisores de
reconhecida competência na temática abordada, podendo um deles ser escolhido a partir da indicação dos autores. Em caso de desacordo, o original será enviado para uma
terceira avaliação.
Todo processo de avaliação dos manuscritos terminará na segunda e última versão.
O processo de avaliação por pares é o sistema de blind review, procedimento sigiloso
quanto à identidade tanto dos autores quanto dos revisores. Por isso os autores deverão empregar todos os meios possíveis para evitar a identificação de autoria do manuscrito.
Os pareceres dos revisores comportam três possibilidades: a) aprovação; b)
recomendação de nova análise; c) recusa. Em quaisquer desses casos, o autor será
comunicado.
Os pareceres são analisados pelos editores associados, que propõem ao Editor Científico
a aprovação ou não do manuscrito.
Manuscritos recusados, mas com possibilidade de reformulação, poderão retornar como
novo trabalho, iniciando outro processo de julgamento.
Conflito de interesse
No caso da identificação de conflito de interesse da parte dos revisores, o Comitê
Editorial encaminhará o manuscrito a outro revisor ad hoc.
Manuscritos aceitos: manuscritos aceitos poderão retornar aos autores para aprovação de eventuais alterações, no processo de editoração e normalização, de acordo com o
estilo da Revista.
Provas: serão enviadas provas tipográficas aos autores para a correção de erros de
impressão. As provas devem retornar ao Núcleo de Editoração na data estipulada. Outras mudanças no manuscrito original não serão aceitas nesta fase.
Preparo do manuscrito
Submissão de trabalhos
Serão aceitos trabalhos acompanhados de carta assinada por todos os autores, com
descrição do tipo de trabalho e da área temática, declaração de que o trabalho está
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sendo submetido apenas à Revista de Nutrição e de concordância com a cessão de direitos autorais e uma carta sobre a principal contribuição do estudo para a área.
Caso haja utilização de figuras ou tabelas publicadas em outras fontes, deve-se anexar
documento que ateste a permissão para seu uso.
Enviar os manuscritos via site <http://www.scielo.br/rn>, preparados em espaço entrelinhas 1,5, com fonte Arial 11. O arquivo deverá ser gravado em editor de texto
similar ou superior à versão 97-2003 do Word (Windows).
O texto deverá contemplar o número de palavras de acordo com a categoria do artigo.
As folhas deverão ter numeração personalizada desde a folha de rosto (que deverá apresentar o número 1). O papel deverá ser de tamanho A4, com formatação de
margens superior e inferior (no mínimo 2,5cm), esquerda e direita (no mínimo 3cm).
Os artigos devem ter, aproximadamente, 30 referências, exceto no caso de artigos de
revisão, que podem apresentar em torno de 50. Sempre que uma referência possuir o número de Digital Object Identifier (DOI), este deve ser informado.
Versão reformulada: a versão reformulada deverá ser encaminhada via
<http://www.scielo.br/rn>. O(s) autor(es) deverá(ão) enviar apenas a última versão do
trabalho.
O texto do artigo deverá empregar fonte colorida (cor azul) ou sublinhar, para todas as alterações, juntamente com uma carta ao editor, reiterando o interesse em publicar
nesta Revista e informando quais alterações foram processadas no manuscrito, na
versão reformulada. Se houver discordância quanto às recomendações dos revisores,
o(s) autor(es) deverão apresentar os argumentos que justificam sua posição. O título e o código do manuscrito deverão ser especificados.
Página de rosto:
a) título completo - deve ser conciso, evitando excesso de palavras, como "avaliação
do....", "considerações acerca de..." 'estudo exploratório....";
b) short title com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português (ou espanhol) e
inglês;
c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um.
Será aceita uma única titulação e filiação por autor. O(s) autor(es) deverá(ão), portanto, escolher, entre suas titulações e filiações institucionais, aquela que julgar(em) a mais
importante.
d) Todos os dados da titulação e da filiação deverão ser apresentados por extenso, sem
siglas.
e) Indicação dos endereços completos de todas as universidades às quais estão vinculados os autores;
f) Indicação de endereço para correspondência com o autor para a tramitação do
original, incluindo fax, telefone e endereço eletrônico;
Observação: esta deverá ser a única parte do texto com a identificação dos autores.
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Resumo: todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo no idioma original e em inglês, com um mínimo de 150 palavras e máximo de 250 palavras.
Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português,
além do abstractem inglês.
Para os artigos originais, os resumos devem ser estruturados destacando objetivos, métodos básicos adotados, informação sobre o local, população e amostragem da
pesquisa, resultados e conclusões mais relevantes, considerando os objetivos do
trabalho, e indicando formas de continuidade do estudo.
Para as demais categorias, o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com as mesmas informações.
O texto não deve conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo
seis termos de indexação, utilizando os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da
Bireme <http://decs.bvs.br>.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Revisão, Comunicação, Nota
Científica e Ensaio, os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos:
Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema,
adequada à apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, a não ser em manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.
Métodos: deve conter descrição clara e sucinta do método empregado, acompanhada
da correspondente citação bibliográfica, incluindo: procedimentos adotados; universo e
amostra; instrumentos de medida e, se aplicável, método de validação; tratamento estatístico.
Em relação à análise estatística, os autores devem demonstrar que os procedimentos
utilizados foram não somente apropriados para testar as hipóteses do estudo, mas
também corretamente interpretados. Os níveis de significância estatística (ex. p<0.05; p<0.01; p<0.001) devem ser mencionados.
Informar que a pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética credenciado junto ao Conselho
Nacional de Saúde e fornecer o número do processo.
Ao relatar experimentos com animais, indicar se as diretrizes de conselhos de pesquisa institucionais ou nacionais - ou se qualquer lei nacional relativa aos cuidados e ao uso de
animais de laboratório - foram seguidas.
Resultados: sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou
figuras, elaboradas de forma a serem auto-explicativas e com análise estatística. Evitar
repetir dados no texto.
Tabelas, quadros e figuras devem ser limitados a cinco no conjunto e numerados
consecutiva e independentemente com algarismos arábicos, de acordo com a ordem de
menção dos dados, e devem vir em folhas individuais e separadas, com indicação de sua
localização no texto. É imprescindível a informação do local e ano do estudo. A cada um se deve atribuir um título breve. Os quadros e tabelas terão as bordas laterais
abertas.
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
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O(s) autor(es) se responsabiliza(m) pela qualidade das figuras (desenhos, ilustrações, tabelas, quadros e gráficos), que deverão ser elaboradas em tamanhos de uma ou duas
colunas (7 e 15cm, respectivamente); não é permitido o formato paisagem. Figuras
digitalizadas deverão ter extensão jpeg e resolução mínima de 300 dpi.
Gráficos e desenhos deverão ser gerados em programas de desenho vetorial (Microsoft Excel, CorelDraw, Adobe Illustrator etc.), acompanhados de seus parâmetros
quantitativos, em forma de tabela e com nome de todas as variáveis.
A publicação de imagens coloridas, após avaliação da viabilidade técnica de sua
reprodução, será custeada pelo(s) autor(es). Em caso de manifestação de interesse por parte do(s) autor(es), a Revista de Nutrição providenciará um orçamento dos custos
envolvidos, que poderão variar de acordo com o número de imagens, sua distribuição
em páginas diferentes e a publicação concomitante de material em cores por parte de
outro(s) autor(es).
Uma vez apresentado ao(s) autor(es) o orçamento dos custos correspondentes ao
material de seu interesse, este(s) deverá(ão) efetuar depósito bancário. As informações
para o depósito serão fornecidas oportunamente.
Discussão: deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos à luz de
outras observações já registradas na literatura.
Conclusão: apresentar as conclusões relevantes, considerando os objetivos do trabalho,
e indicar formas de continuidade do estudo. Não serão aceitas citações
bibliográficas nesta seção.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para
o trabalho.
Anexos: deverão ser incluídos apenas quando imprescindíveis à compreensão do texto.
Caberá aos editores julgar a necessidade de sua publicação.
Abreviaturas e siglas: deverão ser utilizadas de forma padronizada, restringindo-se
apenas àquelas usadas convencionalmente ou sancionadas pelo uso, acompanhadas do
significado, por extenso, quando da primeira citação no texto. Não devem ser usadas no
título e no resumo.
Referências de acordo com o estilo Vancouver
Referências: devem ser numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que
foram mencionadas pela primeira vez no texto, conforme o estilo Vancouver.
Nas referências com dois até o limite de seis autores, citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguido de et al.
As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o Index
Medicus.
Não serão aceitas citações/referências de monografias de conclusão de curso de graduação, de trabalhos de Congressos, Simpósios, Workshops, Encontros, entre
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outros, e de textos não publicados (aulas, entre outros).
Se um trabalho não publicado, de autoria de um dos autores do manuscrito, for citado
(ou seja, um artigo in press), será necessário incluir a carta de aceitação da revista que
publicará o referido artigo.
Se dados não publicados obtidos por outros pesquisadores forem citados pelo manuscrito, será necessário incluir uma carta de autorização, do uso dos mesmos por
seus autores.
Citações bibliográficas no texto: deverão ser expostas em ordem numérica, em
algarismos arábicos, meia linha acima e após a citação, e devem constar da lista de referências. Se forem dois autores, citam-se ambos ligados pelo "&"; se forem mais de
dois, cita-se o primeiro autor, seguido da expressãoet al.
A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido
consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabilidade do autor. Todos os autores cujos trabalhos forem citados no texto deverão ser listados na
seção de Referências.
Exemplos
Artigo com mais de seis autores
Oliveira JS, Lira PIC, Veras ICL, Maia SR, Lemos MCC, Andrade SLL, et al. Estado nutricional e insegurança alimentar de adolescentes e adultos em duas localidades de
baixo índice de desenvolvimento humano. Rev Nutr. 2009; 22(4): 453-66. doi:
10.1590/S1415-52732009000400002.
Artigo com um autor
Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil:
estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de
governo. Ciênc Saúde Coletiva. 2009; 14(3):851-60. doi: 10.1590/S1413-
81232009000300020.
Artigo em suporte eletrônico
Sichieri R, Moura EC. Análise multinível das variações no índice de massa corporal entre
adultos, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública [Internet]. 2009 [acesso 2009 dez 18];
43(suppl.2):90-7. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89102009000900012&lng=pt&nrm=iso>. doi: 10.1590/S0034-89102009000900012.
Livro
Alberts B, Lewis J, Raff MC. Biologia molecular da célula. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed;
2010.
Livro em suporte eletrônico
Brasil. Alimentação saudável para pessoa idosa: um manual para o profissional da saúde
[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [acesso 2010 jan 13]. Disponível em:
<http://200.18.252.57/services/e-
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
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books/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf>.
Capítulos de livros
Aciolly E. Banco de leite. In: Aciolly E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. Unidade 4.
Capítulo de livro em suporte eletrônico
Emergency contraceptive pills (ECPs). In: World Health Organization. Medical eligibility
criteria for contraceptive use [Internet]. 4th ed. Geneva: WHO; 2009 [cited 2010 Jan
14]. Available from:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf>.
Dissertações e teses
Duran ACFL. Qualidade da dieta de adultos vivendo com HIV/AIDS e seus fatores
associados [mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2009.
Texto em formato eletrônico
Sociedade Brasileira de Nutrição Parental e Enteral [Internet]. Assuntos de interesse do
farmacêutico atuante na terapia nutricional. 2008/2009 [acesso 2010 jan 14]. Disponível
em: <http://www.sbnpe.com.br/ctdpg.php?pg=13&ct=A>.
Programa de computador
Software de avaliação nutricional. DietWin Professional [programa de computador]. Versão 2008. Porto Alegre: Brubins Comércio de Alimentos e Supergelados; 2008. Para
outros exemplos recomendamos consultar as normas do Committee of Medical Journals
Editors (Grupo Vancouver) <http://www.icmje.org>.
Lista de checagem
- Declaração de responsabilidade e transferência de direitos autorais assinada por cada
autor.
- Verificar se o texto, incluindo resumos, tabelas e referências, está reproduzido com letras fonte Arial, corpo 11 e entrelinhas 1,5 e com formatação de margens superior e
inferior (no mínimo 2,5cm), esquerda e direita (no mínimo 3cm).
- Indicação da categoria e área temática do artigo.
- Verificar se estão completas as informações de legendas das figuras e tabelas.
- Preparar página de rosto com as informações solicitadas. - Incluir o nome de agências financiadoras e o número do processo.
- Indicar se o artigo é baseado em tese/dissertação, colocando o título, o nome da
instituição, o ano de defesa.
- Incluir título do manuscrito, em português e em inglês. - Incluir título abreviado (short title), com 40 caracteres, para fins de legenda em todas
as páginas.
- Incluir resumos estruturados para trabalhos submetidos na categoria de originais e
narrativos para manuscritos submetidos nas demais categorias, com um mínimo de 150 palavras e máximo de 250 palavras nos dois idiomas, português e inglês, ou em
espanhol, nos casos em que se aplique, com termos de indexação
- Verificar se as referências estão normalizadas segundo estilo Vancouver, ordenadas na
Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em
hospital de referência do Estado de Pernambuco
SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.
90
ordem em que foram mencionadas pela primeira vez no texto, e se todas estão citadas no texto.
- Incluir permissão de editores para reprodução de figuras ou tabelas publicadas.
- Cópia do parecer do Comitê de Ética em pesquisa.
Documentos
Declaração de responsabilidade e transferência de direitos autorais
Cada autor deve ler e assinar os documentos (1) Declaração de Responsabilidade e (2)
Transferência de Direitos Autorais, nos quais constarão:
- Título do manuscrito:
- Nome por extenso dos autores (na mesma ordem em que aparecem no manuscrito).
- Autor responsável pelas negociações:
1. Declaração de responsabilidade: todas as pessoas relacionadas como autoras devem
assinar declarações de responsabilidade nos termos abaixo:
- "Certifico que participei da concepção do trabalho para tornar pública minha
responsabilidade pelo seu conteúdo, que não omiti quaisquer ligações ou acordos de
financiamento entre os autores e companhias que possam ter interesse na publicação
deste artigo";
- "Certifico que o manuscrito é original e que o trabalho, em parte ou na íntegra, ou
qualquer outro trabalho com conteúdo substancialmente similar, de minha autoria, não
foi enviado a outra Revista e não o será, enquanto sua publicação estiver sendo
considerada pela Revista de Nutrição, quer seja no formato impresso ou no eletrônico".
2. Transferência de Direitos Autorais: "Declaro que, em caso de aceitação do artigo, a
Revista de Nutrição passa a ter os direitos autorais a ele referentes, que se tornarão
propriedade exclusiva da Revista, vedado a qualquer reprodução, total ou parcial, em
qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e, se obtida, farei constar o competente
agradecimento à Revista".
Assinatura do(s) autores(s) Data __ / __ / __
Justificativa do artigo
Destaco que a principal contribuição do estudo para a área em que se insere é a seguinte: __________________________________
(Escreva um parágrafo justificando porque a revista deve publicar o seu artigo,
destacando a sua relevância científica, a sua contribuição para as discussões na área em
que se insere, o(s) ponto(s) que caracteriza(m) a sua originalidade e o conseqüente potencial de ser citado)
Dada a competência na área do estudo, indico o nome dos seguintes pesquisadores
(três) que podem atuar como revisores do manuscrito. Declaro igualmente não haver
qualquer conflito de interesses para esta indicação.