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Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale
CNRHP
COVS extraordinaire du 8 Mars 2010
Quel projet pour le CNRHP ?
CNRHP, un Centre de Référence• Deux objectifs de santé périnatale:
– Les incompatibilités foeto-maternelles érythrocytaire
– L’ictère néonatal • Mais une même problématique sanitaire réelle:
– Le risque de complications graves pour certains patients
– Deux pathologies concernant des professionnels de santé appartenant à des disciplines différentes mais aussi exerçant dans des cadres et lieux très différents
Nécessité d’une parfaite coordination et d’une continuité de suivi pour éviter les accidents
• Le CNRHP doit assurer la chaîne de prise en charge– pour les deux objectifs: ictère et incompatibilités
– et à deux niveaux: régional (Ile de France) et national
CNRHP: Centre de Référence
• Défini par la Circulaire ministérielle du 29 Mars 2004, DHOS/SDO/DGS n°2004-156
• Une coordination constituée de Deux Unités Fonctionnelles – Site d’implantation: Hôpital Saint-Antoine dans le bâtiment Rabah
Deutsch (800m2) – une UF clinique (responsable Dr A. Cortey), rattachée au service
Maternité, elle-même rattachée au Pôle GEO • Maternité de Référence: Saint-Antoine (+ Trousseau)
– une UF biologique (Responsable Dr A. Mailloux), rattachée directement au Pôle biologie-imagerie
• Pour assurer une permanence de réponse aux objectifs (365j/an et 24h24)
Le CNRHP après le CHP: les objectifs n’ont pas changé
les activités ont évolué• Ictère:
– Dosage de bilirubine de référence avec automatisation de la BNL – Mise en place du dosage activité G6PD sur population ciblée– Reconnaissance par la néonatologie d’Ile de France et de France (protocoles,
transferts…)– Echanges internationaux– Centralisation et permanence de l’accueil assurée en consultation (sortie de
maternité) et hospitalisation (ictères sévères) pour Ile de France sur SAT – Projets de recherche clinique sur Ile de France– Reconnaissance d’expertise pour le matériel de traitement et dépistage
• Incompatibilités– Recommandations d’Immunoprophylaxie: promotion du Kleihauer, information des
femmes, microtitrage– Reconnaissance de la maternité de référence avec activité transfusionnelle
spécialisée fœtale et néonatale: transferts in utero ( ile de France et France)– Echanges internationaux– Génotypage: augmentation de la demande , développement de nouveaux outils
(femme africaine)– Projets de recherche: STIC, Transfert des IgRh, anti-D monoclonaux….
• Dépôt de CGR CNRHP: – Dépôt d’attribution avec agrément est devenu dépôt « virtuel » au CNRHP géré en
association avec EFS SAT– Liens avec EFS SAT renforcés
-Locaux et localisation:-Deux UF dans un seul bâtiment avec surface de 800 m2 avec lien continu entre permanence clinique et le laboratoire d’urgence du CNRHP (unité géographique 10h/ jour et téléphonique la nuit)- Dépôt de CGR spécifiques « virtuel » au CNRHP géré par l’UF clinique en coordination avec l’EFS SAT et l’UF de biologie CNRHP (immuno-hématologie transfusionnelle)- Proximité de l’EFS SAT avec un site de distribution et de transformation « forts »; - Proximité de la maternité SAT:
- possibilité d’hospitalisation prioritaire des mères et des bébés - Consultation « ictère » avec prélèvement (IDE) à la maternité tous les jours
-Equipement: - Informatique de laboratoire accessible par tout le personnel des deux UF au sein du bâtiment -Transmission 365j/an sans délai par télécopie depuis l’UF clinique des résultats biologiques si besoin commentés par l’UF clinique dans tous les établissements.- A toute heure, prise de contact téléphonique par le clinicien de permanence sans délai dès résultat pathologique avec clinicien prescripteur- Pas de réseau d’information commun entre le CNRHP et la maternité- Saisie papier quotidien (au fil des informations) de tous les dossiers d’ictères sévères d’Ile de France et de toutes les incompatibilités (données mère-enfants)- Accueil à la Maternité SAT des bébés et des mamans avec fœtus ayant besoin d’actes transfusionnels spécialisés mais limite du niveau 2 A- Equipement de photothérapie large et performant: 3 intensives, 5 rampes classiques + 4 bilirubinomètres, permettant l’accueil de tout ictère sévère d’Ile de France (néonat de niveau 2 A)
Locaux et équipements
CNRHPCNRHPRESSOURCES MATERIELLES ACTUELLES
CNRHP : CNRHP : RESSOURCES HUMAINES ACTUELLES
Personnel UF Biologie
Personnel UF CliniquePersonnel non médical
- Cadre : 1- Techniciens de laboratoire : 22,7 ETP- Secrétaires : 2,5 ETP- Administratifs: 3- Agents hospitaliers : 4- Un ingénieur en biologie
Personnel médical Biologistes : 3 ETP de PH
Effectif non médical- Un cadre de pôle- IDE : 2 en 10h- Chargé de mission : 1 (médecin FFIDE) en 10h- Aide soignante:1 (10h)- Secrétaire: 0,6 ETP (administrative)
Effectif médical- Pédiatre :1 ETP de PH - Cliniciens contractuels : 2,7 ETP- un poste de PH prêté avec 10 demi journées de vacation non pourvues
Organisation:- Astreinte opérationnelle clinique 24/24 et 365j/an assurant conseils et synthèse clinique des analyses biologiques d’urgence ainsi que les actes transfusionnels spécialisés (pour 3,7ETP) ;Régulation des informations assurée par une IDE de 9h à 19h et par les techniciens de laboratoire « de nuit »- Astreinte de sécurité biologique assurée de 18h à 9 h tous les jours et les week-ends
Effectif cible défini en 2003 (annexe convention CHP-APHP): PH : 9 ETP en raison des 4 objectifs fixés et particulièrement de ceux de veille épidémiologique et de recherche, totalement dépourvus avec les effectifs actuels
• Continuer à remplir par son activité les objectifs de santé périnatale qui sont les siens
• Tenir compte des éléments forts de la situation actuelle
Le CNRHP demain
Points positifs
1. Activités cliniques (accueil, conseils, transfusions) et biologiques (analyse de référence) assurées 24h/24 et 365j/ an
2. Centralisation des informations cliniques et biologiques avec confrontation en temps réel
. un prélèvement unique reçu par l’UF de biologie du CNRHP simultanéité d’analyses à impact diagnostique et thérapeutique immédiat
. gain de temps intervention car synthèse « live »
3. Locaux dédiés et équipés pour l’activité spécifique du laboratoire (700m2)
4. Lits prioritaires d’accueil pour mère et enfants IdF sur la Maternité et néonatologie SAT
5. Lien étroit éprouvé avec EFS - SAT (plaque tournante de distribution et transformation importante en IdF),
Points négatifs
1. Insuffisance de cliniciens et de personnel non médical pour assurer l’astreinte opérationnelle 365j/an2. Un seul clinicien ayant formation pédiatrique et de transfusion pour assurer les transfusions in utero3. Limites de l’accueil possible par le niveau 2 de néonatologie et maternité4. Vétusté du bâtiment Rabah Deutsch pour une activité de laboratoire (accréditation future?)5. Pas de validation par un biologiste CNRHP le week-end.6. Temps et nombre insuffisant de personnel pour la gestion des données en continu (épidémio, recherche)
Le projet du futur CNRHP s’inscrit dans un contexte nouveau
• Changement du contexte en raison de la réorganisation du GHUEst dans lequel est intégré le CNRHP:
Fermeture de la maternité Saint-Antoine à l’horizon 2011Nouvelle organisation du pôle de biologie à l’horizon 2014
• Mais aucun changement des objectifs médicaux : – Les 2 principaux : ictères et incompatibilités foeto-maternelle
érythrocytaires– S’articulant chacun en 4 objectifs secondaires:
• Fournir une aide biologique à la décision et à la prise en charge• Donner des conseils cliniques et une aide logistique
spécialisée à la prise en charge mère et enfant• Assurer la veille sanitaire et épidémiologique• Développer des axes de recherche et participer à la formation
Objectif 1: Incompatibilités foeto-maternelles érythrocytaires
• Fournir une aide biologique à la décision et à la prise en charge
• Donner des conseils cliniques et une aide logistique spécialisée à la prise en charge mère et enfant
• Assurer une veille sanitaire et épidémiologique
• Développer des axes de recherche et participer à la formation
– Fournir une aide biologique à la décision et à la prise en charge spécialisée (365j/an):
• Immuno-hématologie de référence avec conseils personnalisés : RAI, dosages pondéraux et titrage et une Immuno-hématologie transfusionnelle
• Génétique des groupes sanguins (autorisation établissement SAT et agrément Dr Mailloux)
• Commentaires biologiques des résultats permettant une orientation vers équipes obstétricales spécialisées des différentes régions dans la surveillance actes transfusionnels ante-natals
– Donner des conseils cliniques et une aide logistique à la prise en charge spécialisée (365j/an):
• Accueil et suivi obstétrical spécialisé dans la surveillance actes transfusionnels ante-natals:
– Niveau Ile de France: maternité de référence et national• Prise en charge néonatale et un suivi spécialisés des nouveau-nés de
mère immunisés– photothérapie exsanguinotransfusion Nnés– Consultation et évaluation du devenir– Mais aussi national
• Consultations d’information aux femmes imunisées d’Ile de France
Objectif 1 : Incompatibilités foeto-maternelles 1.a: Activités de diagnostic et suivi « Femmes immunisées »
Incompatibilités foeto-maternelles:femmes immunisées
du bilan immuno-hématologique de référence de la grossesse à la prise en charge néonatale
Obstétriciens publics et privésFrance
(sauf Lille, PACA, Bordeaux)
Femmes immuniséesRAI, titrage, dosage
Conseils de prise en chargeBiologiste CNRHP
Suivi obstétrical Ile de France Suivi Hors Ile de France
Autres maternités d’ile de France
Maternité de référence
Actes transfusionnels du fetusLocal ou CNRHP
EFS conservant CGR CNRHPDépôt virtuel
Immunohématologie trasfusionnelle
Prise en charge néonatalehospitalisation
Conseils cliniques nouveau-né
Choix de CGR via EFS ou CNRHP
Actes trasfusionnel pour fetus
Exsanguino-transfusion nné Photothérapie intensive
Immunohématologie transfusionnelel
Choix de CGR et demande de compatibilisation
Choix de CGRet demande de compatibilisation
Prise en charge néonataleLocal ou CNRHP
Activités CNRHP assurées 24/24UF biologie (secteur urgence) et UF clinique (astreinte opérationnelle)
Réalisé secteur ante-natalet biologie moléculaire5j/7
Registre des immunisations sévères
transfert
– Fournir une aide biologique à la décision et à la prise en charge spécialisée (365j/an):
• Bilan Immuno-hématologique de prévention Rhésus et prescription des IgRh
• Génétique des groupes sanguins (autorisation établissement SAT et agrément Dr Mailloux)
– Donner des conseils cliniques et une aide logistique à la prise en charge spécialisée (365j/an):
• Conseils cliniques en direct si résultat pathologiques des examens de prévention
• Consultations d’information des femmes nouvellement immunisées
Objectif 1 : Incompatibilités foeto-maternelles 1.b: Activités liées au diagnostic
et suivi « Immuno-prophylaxie rhésus »
Incompatibilités foeto-maternelles:Prévention Rhésus
du bilan immuno-hématologique à l’accouchement à l’injection d’IgRH
Prélèvements et demande d’analyses de
prévention rhésus
Bilan mères et enfants Kleihauer isolé
Conseils biologiquesPrescriptions
et conseils cliniques Conseil biologique
Registre nouvelles immunisations
Ile de France Consultation-conseil
Activités assurées 24h/24 et 365j/anSecteur urgence et astreinte opérationnellePour 44 établissements d’Ile de France
Objectif 1:Incompatibilités foeto-maternelles
1.C: Autres problématiques et activités
– Assurer une veille sanitaire et épidémiologique :• registre des femmes immunisées (immunisations sévères) • Registre: nouvelles immunisations en Ile de France
– Développer des axes de Recherche :• Optimisation diagnostique et thérapeutique des incompatibilités avec l’aide de
la génétique des groupes sanguins et de nouvelles techniques d’immunologie
et participer à la formation:• Participation des Dr Mailloux et Cortey à la formation médicale continue
(ESF, DES, INTS, staff inter ou intra-hospitalier, transmission de protocoles), congrès nationaux et internationaux,
Objectif médical 2: Ictère néonatal
• Fournir une aide biologique à la décision et à la prise en charge
• Donner des conseils cliniques et une aide logistique spécialisée à la prise en charge mère et enfant
• Assurer une veille sanitaire et épidémiologique
• Développer des axes de recherche et participer à la formation
– Fournir une aide biologique à la décision et à la prise en charge spécialisée (365j/an; Ile de France) sur un prélèvement unique :
• Dosage des différentes formes de bilirubine • Immuno-hématologie (groupe Rh Kell et coombs direct±transfusionnelle) • G6PD: Dépistage quotidien et rapide
– Donner des conseils cliniques et une aide logistique à la prise en charge spécialisée (365j/an) :
• Indications thérapeutiques personnalisées dans ictères sévères (Ide F) à partir de la biologie de référence transmises en direct
• Conseils sur appels téléphoniques (France et IdF) faxés:5/j• Suivi en consultation des ictères « après sortie de maternité »• Accueil en Hospitalisation sur SAT (transfert ou post-consultation): 9/mois • « Traitement des ictères sévères »: , équipement de photothérapie, exsanguino-transfusions
Objectif 2: Ictère néonatal
2.a: Diagnostic et suivi
Ictère néonatal: Activités des deux UF Du prélèvement (UF biologie) à la transmission des résultats au clinicien demandeur (UF clinique)
Unités de Néonalogie et MaternitésIle de france
Prélèvement Nné (1 ml sur héparine sèche)
Dasage de référence: Bili+BNLGroupe ABO, RhD,
Coombs direct
IDE de régulation (9-19h) ou technicien (19h-9h)
Receuiel des données cliniquesSaisie sur fiche individuelle
Registre des ictères sévères d’Ile de france
EFS détenant les CGR CNRHP (dépôt virtuel)
Medecin UF cliniqueAstreinte opérationnelle 365j/an et 24/24
Contact téléphonique pour conseils, transfert
Hospitalisationconsultation
Exsanguino-transfusion
Transmission résultats par télécopie
Sélection de CGr et demande de compatibilisation de CGR
Dosage de G6PD (selon info cliniques)
Immuno-hématologie transfusionnelle
Activités CNRHP assurées 24/24UF biologie (secteur urgence) et UF clinique (astreinte opérationnelle)
Objectif médical 2: Ictère néonatal
2.b: Autres activités
– Assurer la veille sanitaire et épidémiologique
•« Ictères sévères et ictères nucléaires » (exhaustivité régionale via biologie?)• Suivi de développement
– Développer la Recherche
. Evaluation du matériel :photothérapie, bilirubinométrie
-et participer à la Formation:
- protocole de dépistage et de traitements (site SFN) - participation enseignement ESF, DES, congrès nationaux et
internationaux
CNRHP DemainCNRHP DemainRESSOURCES HUMAINES
Personnel UF Biologie Personnel UF Clinique
Personnel non médical- Cadre :1- Techniciens de laboratoire: 22,7 ETP- secrétaires: 2,5 ETP- administratifs: 3- Agents hospitaliers :4- Un ingénieur en biologie
Personnel Médical Biologistes: 3 ETP de PH
Effectif non médical:- Un cadre- IDE:6 -Aide soignante:1-Secrétaire: 1 ETP -TEC:1 et une IDE de recherche clinique
Effectif médical:- 5 ETP de PH de formation pédiatrique dont 3 avec formation transfusionnelle
CNRHP DemainCNRHP DemainRESSOURCES MATERIELLES Propres à chaque UF (1)
UF Biologie
1. Locaux : surface de 400 m2 pour l’ensemble des activités spécialisées de laboratoire et 100m² de bureau
• Secteur iso-immunsiations :4 postes de travail, 1 diluteur tecan : 60m²• Secteur dosages pondéraux : 2 postes de travail un automate Elisa, 4 auto-
analyseurs : 40m²• Secteur des Kleihauer : cytomètre de flux, 1 poste de travail : 20m²• Secteur sérologies : 2 postes de travail : 40m²• Secteur bilirubine : 1 automate de biochimie , 1 poste de travail : 15m²• Secteur prénatal : 1 automate IH, 2 postes de travail : 50m²• Plateau de biologie moléculaire pour activité de génotypage de groupe
sanguin en liaison directe avec les autres secteurs du CNRHP (même prélèvement) 2 postes de travail : 100m²
• Bureaux : 3 PH, 1 cadre, secrétariat, interne, salle de réunion : 100m²• Réserves et stockage (zones froides) : 75m²
2. Réception avec gestion centralisée du pré-analytique
3. Activité 24h/24 : liaison directe avec un laboratoire d’urgence pour la nuit (20h-8h)
4. Proximité d’une distribution de CGR
CNRHP DemainCNRHP DemainRESSOURCES MATERIELLES Propres à chaque UF (2)
UF Clinique
1. Maternité avec néonatologie de niveau 3 respectant la priorité d’accueil des nouveau nés ayant une maladie hémolytique ou un ictère sévère mais aussi des femmes avec fœtus nécessitant un thérapeutique transfusionnelle
2. Laboratoire d’urgence local (site de prise en charge néonatale) 24h/24 assurant de façon couplée sur un même prélèvement: bilirubine et BNL, groupe sanguin phéno Rh Kell, test de Coombs direct
3. Proximité d’une EFS permettant transformation et distribution de CGR et sélection de CGR spécifiques pour le dépôt « virtuel » du CNRHP
4. Délai des actes transfusionnels spécialisés<2h assuré 24h/24 avec sécurisation par test de compatibilisation fait UF Biologie CNRHP
5. Un box de consultation spécifique avec salle de prélèvement ouvert 6j/76. Deux lits d’hôpital de jour équipés pour transfusion et photothérapie intensive
ouverts 6j/77. 4 bureaux doubles équipés en informatique et téléphonie (bureautique + logiciel
de biologie):1. permanence médicale tous les jours: 1 médecin+1 IDE ou AS; 2. responsable UF + secrétaire;3. un pour 2 médecins; 4. un TEC + une IDE de recherche clinique
8. Equipement téléphonique et de transport pour astreintes opérationnelles9. Une Pièce d’archivage
CNRHP DemainCNRHP DemainRESSOURCES MATERIELLES
Permettant d’assurer la permanence de la
COORDINATION CLINICO-BIOLOGIQUE
1. Biologie d’urgence proche de l’activité clinique et transfusionnelle périnatale spécialisée de référence de la région
2. Réseau informatique commun aux deux UF
3. Informatisation de l’ensemble du dossier biologique et clinique (scanners)
4. Accès SGL par UF clinique
5. Réunions clinico-biologiques CNRHP:1. Mensuelle pour ictères sévères , 2. hebdomadaire pour les immunisations3. Vidéo-conférences avec Ile de France et France
6. Intégration « dossiers CNRHP » au staff antenatal hebdomadaire du site accueil clinique
Le CNRHP de demain : Résultats attendus • Continuer d’assurer
– la permanence de conseils et de diagnostic– Le maintien d’une démarche diagnostique et thérapeutique dans le respect de la spécificité
de l’immuno-hématologie mère enfant– La sécurité, la qualité et la disponibilité sans délai des actes transfusionnels spécialisés
fœtaux et néonataux
En s’appuyant sur la cohésion clinico-biologique du CNRHP et des liens étroitsavec un site EFS de proximité assurant les transformations mais aussi une maternité et d’une unité de néonatologie de référence (centralisation et priorité)
• Améliorer – l’offre d’accueil des mères et des enfants en hospitalisation et en consultation
• consultation de référence « ictère » pour Paris permettant le suivi et le traitement si besoin (hôpital de jour) des Nnés « sorties précoces » en augmentation probable
• Appuyer l’activité clinique spécialisée sur un niveau 3 de néonatologie
– Les prises en charge (incompatibilités) grâce à au développement de nouvelles techniques explorations et de collaborations en biologie spécialisée
– La sécurisation et la qualité des registres – l’activité de recherche
Le CNRHP de demain: Les objectifs médicaux ne changent pas
• Les ictères et incompatibilités foeto-maternelles érythrocytaires restent des problématiques de santé publique importantes et reconnues à l’échelon national et international. Mais les demandes de résultats à long terme se précisent pour les nombreux développements diagnostiques et thérapeutiques récents à évaluer thérapeutiques ante-natales (transfusion fœtales) et post-natales ( photothérapie avec LED) ……
• Le contexte local (GHUEst) change mais par ailleurs la demande des professionnels évolue au niveau national et régional:
– Ciblage des examens adressés par l’Ile de France• Ictère: Temps de réponse raccourci, exhaustivité???• Prévention: kleihauer isolé
– « Sorties précoces » de Maternité des nouveau-nés– Maternité de référence des incompatibilités en « concurrence » avec les réseaux
obstétricaux de suivi en Ile de France– Maillage du territoire pour les laboratoires avec autorisation pour le génotypage des
groupes sanguins
Le projet présenté pour le CNRHP de demain devrait permettre de répondre aux objectifs médicaux définis
qui restent au cœur des activités développées